Vårdutvecklingsplan och kvalitetesindikatorer Prevention och behandling av undernäring bland patienter i hemsjukvården December 2007 Reviderad Mars 2009
FÖRFATTARE Lena Törnkvist, distriktssköterska, med dr, vårdutvecklingschef, Centrum för allmänmedicin Sonja Modin, Spec i allmänmedicin, husläkare, doktorand med inriktning hemsjukvård, Centrum för allmänmedicin Ann Ödlund Olin, sjuksköterska, med dr, vårdutvecklingsledare,omvårdnadsenheten,karolinska Universitetssjukhuset Marianne Pegelow Haglund,distriktssköterska, vårdutvecklingsledare,centrum för allmänmedicin Karin Pilåker von Zelowitz, leg dietist, vårdutvecklingsledare,centrum för allmänmedicin Malin Printzell, leg dietist, vårdutvecklingsledare, Centrum för allmänmedicin Liisa Samuelsson, Distriktssköterska, vårdutvecklingsledare, Centrum för allmänmedicin REFERENSPERSONER Kerstin Gustafsson, distriktssköterska, Gröndals Vårdcentral Gerd Faxén-Irving, med dr. dietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Åsa von Berens, leg. Dietist, reagera klinikerna, FPU-ledare Centrum för Allmänmedicin Ann Ödlund Olin, sjuksköterska, med dr, vårdutvecklingsledare,omvårdnadsenheten,karolinska Universitetssjukhuset
Innehållsförteckning Innehållsförteckning.3 Sammanfattning...4 Bakgrund...5 Mål... 6 Struktur förutsättningar för att uppnå målet...6 Tydlig ansvarsfördelning... 6 Kunskap och färdighet...7 Hjälpmedel... 8 Samarbete... 9 Riktlinjer för journalföring...10 Förslag på strukturindikatorer...10 Process - arbetssätt för att uppnå målet...11 Förslag på processindikatorer... 12 Resultat vad vi vill uppnå 12 Förslag på resultatindikatorer...13 Översikt 14 Förslag på litteratur 15 Referenser...16 Bilaga 1. Bedömnings- och åtgärdslista Bilaga 2. Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan Bilaga 3. Individuell kostplan Bilaga 4. Omvårdnadsordination Bilaga 5. Informationsfolder Bilaga 6. Lathund vid kostbehandling av undernäring Bilaga 7. Självskattningsskala
Sammanfattning Vårdutvecklingsplanen skall fungera som ett stöd för dig som distriktssköterska eller husläkare i arbetet med patienter inskrivna i hemsjukvården. Målsättningen är att öka välbefinnande och hälsa hos patienter med risk för undernäring och patienter som är undernärda. Patienternas näringstillförsel bör anpassas till behov och sjukdomstillstånd. För att uppnå ett sådant mål krävs kunskap och färdighet, relevanta hjälpmedel som nutritionsbedömningsinstrumentet Mini Nutritional Assessment (MNA), åtgärdsprogram, riktlinjer för journalföring samt samarbete mellan distriktssköterska, husläkare, dietist, hemtjänst och närstående. Samtliga hemsjukvårdspatienter ska nutritionsbedömas 1 gång/år och patienter som bedöms vara undernärda eller i riskzon för undernäring ska nutritionsbedömas var 3:e månad. Distriktssköterskan: Gör tillsammans med patient och/eller närstående en bedömning med hjälp av MNA och använder identifierade riskfaktorer som underlag för dialog och upprättande av vårdplan. Samarbetar med husläkare, dietist samt övriga berörda då patienten bedömts ha risk för undernäring eller är undernärd. Vidtar adekvata åtgärder (Bilaga 1) Följer upp nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder Journalför identifierade riskfaktorer för undernäring, MNA-poäng, vård och behandling samt uppföljning. Gör ny MNA bedömning minst 1 gång per år hos samtliga hemsjukvårdspatienter och var 3:e månad hos patient med risk för undernäring alternativt undernärda. Se ovan Husläkaren: Observerar eventuella tecken på undernäring och riskfaktorer som kan leda till undernäring vid undersökning av patienter. Deltar i utredning av faktorer som kan bidra till undernäring Vidtar medicinska åtgärder för att förebygga undernäring och minska de problem som lett till eller uppstått som följd av undernäring Deltar i vårdplanering mellan hemsjukvård och hemtjänst när åtgärder för att förebygga eller behandla undernäring planeras Genomför tillsammans med distriktssköterskan läkemedelsgenomgångar då misstanke finns om att läkemedel kan bidra till problemen med undernäring Samarbetar med distriktssköterskan angående nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Remitterar vid behov till dietist Journalför diagnoskod, undersökning, utredning och vidtagna åtgärder så att utvecklingen kan följas via sammanställningar från den elektroniska journalen 4
Bakgrund Undernäring har visats vara lättare att förebygga än att behandla (1), varför det är viktigt att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen och snabbt vidta åtgärder där undernäring är ett faktum. Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation. Utdrag ur Socialstyrelsens rapport 2000:11 (2) Enligt livsmedelsverkets råd (3) och Stockholms läns landstings regionala vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring (4) ska en initial nutritionsbedömning omfatta riskfaktorerna: ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt. Dessa parametrar ingår i bedömningsinstrumentet Mini Nutritional Assessment (MNA). Vid fynd som talar för undernäring (det vill säga fynd av en eller flera av riskfaktorerna; viktförlust, ätsvårigheter och undervikt) ska en medicinsk- och omvårdnadsmässig orsaksbedömning göras (4-6). I de flesta fall kan undernäringen inte förklaras av enbart en orsak utan oftast är den ett resultat av flera samverkande medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorer. Ät- och näringsproblem är vanligt bland sjuka individer, särskilt hos äldre. I olika studier påvisas att en stor grupp av de äldre i eget boende ligger i riskzon för undernäring, 47-62% och att 0-5% lider av manifest undernäring (7-10). Ett projekt riktat mot distriktssköterskor i hemsjukvården genomfördes 2007-2008 vid Centrum för allmänmedicin (CeFAM) i Stockholm. Projektet leddes av ett nutritionsteam bestående av distriktssköterska, dietist och husläkare. Syftet var att ge distriktssköterskorna stöd, utbildning och rutiner för att identifiera och behandla patienter med undernäring och risk för undernäring. Under projektets gång fick fyra hemsjukvårdenheter som deltog regelbundna besök av nutritionsteamet och utbildning i undernäringsproblematik, MNAbedömning och journalföring. Kontakt skapades via projektledarna med bland annat biståndsbedömare och hemtjänst. Med hjälp av MNA nutritionsbedömdes 202 patienter. Av dessa bedömdes 20 patienter vara undernärda och 35 i riskzon för att utveckla undernäring. Ett åtgärdsprogram sattes in och en ny MNA bedömning gjordes efter 3 månader på 41 av de 55 patienter som identifierats som riskpatienter. Av dessa bedömdes nu 11 välnärda, 23 i riskzon och 7 undernärda. Bortfallet på 14 patienter berodde på att patienterna hade avlidit, flyttat eller var inlagda på sjukhus. Detta projekt talar för att undernäring eller risk för undernäring är vanligt förekommande i hemsjukvården. Det talar också för att ett strukturerat arbetssätt kombinerat med stöd från ett nutritionsteam ger resultat såväl i ökade kunskaper hos distriktssköterskorna som i förbättrat nutritionsstatus hos patienterna och förbättrat samarbete med hemtjänst (11). Undernäring leder bland annat till muskelsvaghet, nedsatt funktionsförmåga, risk för utveckling av trycksår. Risken för infektioner och komplikationer i samband med operationer ökar. Undernäring är inte bara förenat med nedsatt välbefinnande utan leder också till stora kostnader för vården (12). Vårdtiderna inom akutsjukvården är idag mycket korta. Detta drabbar särskilt den växande grupp sjuka och undernärda äldre som idag vårdas i hemmet av primärvården. Nutritionsarbetet är ett teamarbete där distriktssköterskan, husläkaren och dietisten utifrån sin specifika kompetens bedömer, utreder, sätter in åtgärder och utvärderar resultatet av behandlingen. För genomförande krävs samarbete med patienten, närstående och/eller hemtjänst. 5
Mål Ökat välbefinnande, livskvalitet och hälsa hos patienter inskrivna i hemsjukvård genom att minska andelen patienter som är undernärda eller i riskzon för undernäring. Struktur förutsättningar för att uppnå målet För att uppnå målet krävs att vissa förutsättningar finns på arbetsplatsen vilket benämns struktur. I denna vårdutvecklingsplan har ansvarsfördelning, kunskap och färdighet, praktiska hjälpmedel, ett upprättat samarbete samt riktlinjer för journalföring lyfts fram. Framgångsfaktorer för arbete med undernäring är att: nutritionsbehandling betraktas och hanteras med samma tyngd som all medicinsk vård och behandling nutritionsarbetet bedrivs tvärprofessionellt all berörd personal har kunskap om nutritionsbehandling och lämpliga åtgärder vid ätproblem det finns tillgång till en dietist rutiner för bedömning av näringstillstånd, utredning, behandling, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering finns på berörda vårdenheter det finns en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning som rör nutritionsbedömning och behandling Tydlig ansvarsfördelning Distriktssköterskan har omvårdnadsansvar när det gäller patientens näringstillstånd. Detta kan bland annat innebära att identifiera patienter med undernäring eller i riskzon för undernäring samt deras problem med mat- och vätskeintag. I ansvarsområdet ingår vidare rådgivning, förskrivning av vissa läkemedel, stöd och uppföljning vid olika former av nutritionsbehandling, journalföring samt överrapportering till nästa vårdgivare. Husläkaren har det medicinska ansvaret när det gäller patientens näringstillstånd vilket bland annat innebär att identifiera och bedöma patienter med undernäring eller i riskzon för undernäring och delta i utredning, behandling och samverkan. Husläkaren ansvarar för patientens läkemedel som ofta kan bidra till nutritionsproblem och ansvarar för att förskriva näringsprodukter. Dietisten har ansvar för den individuella nutritionsbehandlingen av patienter utifrån remiss och i samråd med läkare och distriktssköterska. Individuell nutritionsbehandling inkluderar utredning, ordination, genomförande och uppföljning. Dietisten fungerar som konsult i nutritionsfrågor. I ansvarsområdet ingår undervisning och information till vårdpersonal samt att i samarbete utforma rutiner och riktlinjer för nutritionsbehandling. 6
Kunskap och färdighet Distriktssköterskan Distriktssköterskan behöver i sin kontakt med hemsjukvårdspatienterna ha kunskap och färdighet i att genomföra bedömningar, åtgärder, uppföljning och journalföring enligt vårdutvecklingsplanen. Utvecklingsansvarig distriktssköterska med ansvar för hemsjukvård Idag är det vanligt med utvecklingsansvariga distriktssköterskor inom områden som till exempel diabetes, astma, inkontinens och sårvård. Att ge en distriktssköterska utvecklingsansvar inom området vård i hemmet vilket bland annat skulle inkludera området nutrition och undernäring kan vara ett sätt att förbättra omvårdnaden för dessa patienter och bidra till en lärande organisation. Denna person bör ha adekvat utbildning inom ämnesområdet nutrition. Funktions- och ansvarsbeskrivning: Att ansvara för att samtliga berörda medarbetare på vårdcentralen har kännedom om vårdutvecklingsplanen, kunskap i nutritionsbedömning (MNA) och de åtgärder man bör sätta in då risk för undernäring/undernäring har identifierats Att bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen Att utveckla samarbetet med dietist och husläkare Att introducera nyanställd personal och studenter i rutiner kring nutritionsbedömning och behandling. Att föra fortlöpande dialog med verksamhetschefen i ämnet Att delta i utbildningstillfällen och nätverksträffar Att arbeta för gemensamma riktlinjer för dokumentation på arbetsplatsen Husläkaren Husläkaren som deltar i vården av patienter inskrivna i hemsjukvården behöver vara medveten om hur vanligt det är med undernäring och risk för undernäring samt vara insatt i medicinska orsaker till undernäring till exempel olika sjukdomar och läkemedelspåverkan som är vanliga hos den äldre patienter. Husläkarna behöver också vara insatta i de problem och risker som uppstår till följd av undernäring och behärska olika former av beslutsstöd till exempel MNA, kunskap om upphandlade näringsprodukter i SLL. De behöver vara delaktiga i hur arbetet med dessa frågor är organiserat på den egna mottagningen. Vidare behövs nätverk, expertstöd som till exempel dietist och kunskap om var olika former av utredningar kan genomföras. Dietisten Dietisternas riksförbund (2008) beskriver dietisternas yrkeskompetens enligt följande: Nutritionsbehandling utgör en viktig del av den totala medicinska behandlingen vid både akuta och kroniska sjukdomar. Dietisten har specifik kunskap för att utreda och behandla tillstånd som klassificeras med nutritionsdiagnos. Denna yrkeskompetens skiljer dietisten från övriga hälso- och sjukvårdsutövare. Dietisten bör med sin specifika kompetens inom nutritionsområdet finnas med i teamet kring hemsjukvårdspatienterna. Där kan dietisten bidra med nutritionskunskap och ökad medvetenhet. 7
Dietisten bistår med individuell nutritionsbedömning och nutritionsbehandling. Genom kunskap om kost och nutritionsbehandling vid olika sjukdomstillstånd kan dietisten anpassa behandlingen specifikt för varje individ. Vidare har dietisten kunskap om olika livsmedel och specialprodukter och har ansvar för förskrivning av näringsprodukter som till exempel kosttillägg och enteral nutrition. En dietist kan undervisa personal och fungera som en kunskapsresurs och konsult i nutritionsfrågor och även utarbeta rutiner och riktlinjer för nutritionsbehandling i samarbete med vårdpersonal. En försvårande omständighet är dock att det finns få dietister anställda inom Stockholms läns landsting och fördelningen av tjänster är ojämn över länet. Därför kan tillgången till dietist i vissa områden vara begränsad vilket är synd då behovet är stort. Hjälpmedel 1. Nutritionsbedömningsinstrumentet Mini Nutritional Assessment MNA MNA är ett evidensbaserat instrument som översatts till svenska förhållanden och testats i Sverige. Det är särskilt anpassat för bedömning av näringstillståndet hos äldre personer (>70år) och bidrar till att identifiera patienter med risk för undernäring eller med undernäring. MNA består av totalt 18 poängviktade frågor som omfattar till exempel Body Mass Index (BMI) och en allmän bedömning i frågor om läkemedel och rörlighet. Det ingår även en kostanamnes vilken innefattar frågor om antal mål mat per dag, livsmedelsval och behov av hjälp vid måltid samt individens subjektiva bedömning av hälsa och näringstillstånd (13). Instrumentet liksom en handledning till hur en nutritionsbedömning med MNA genomförs finns att hämta dels på www.cefam.se och dels på www.vardalinstitutet.net, under rubriken tematiskt rum, näring och ätande, speciella näringsbehov, screeninginstrument. För att göra en MNA bedömning behövs bland annat våg, måttband, tumstock och BMI-tabell. 2. Självskattningsskala Distriktssköterskan kan genom att ställa frågor få patientens subjektiva upplevelse om hur patienten ser på sitt hälsotillstånd och sin ät- och matsituation. Detta kan i sin tur föranleda åtgärder och uppföljning eller beslut om att avstå från åtgärder. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Är det 1 mycket dåligt 2 dåligt 3 någorlunda 4 gott 5 mycket gott Hur bedömer du att det fungerar med mat och måltider? Är du Mycket Mycket missnöjd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nöjd Oförmögen att svara (bilaga 7) Poängen dokumenteras under sökordet nutrition. 8
3. Bedömnings- och åtgärdslista Då en patient har identifierats som undernärd eller i riskzon för undernäring via MNAbedömning kan bedömnings- och åtgärdslistan användas som hjälp för en grundligare bedömning av problemen och ge stöd vid val av lämpliga åtgärder för behandlingen (bilaga 1). Handledning till bedömnings- och åtgärdslistan (bilaga 2). 4. Skriftligt informationsmaterial Individuell kostplan På kostplanen noteras de åtgärder som patienten själv eller hemtjänst kan utföra t ex endast köpa standardprodukter. Denna kan sättas på kylskåpet hemma hos patienten och användas som ett enkelt kommunikationshjälpmedel mellan distriktssköterska och patient/närstående/hemtjänst (bilaga 3). Omvårdnadsordination Denna ordination kan göras av distriktssköterskan efter genomförd nutritionsbedömning. Den skickas till biståndsbedömare för bedömning av ändrat behov av stöd i måltidssituationen eller gruppsamordnare för att påtala ett specifikt behov hos patienten i mat eller måltidssituation (bilaga 4) Informationsfolder Foldrar som kan användas i rådgivning till patient närstående och/eller hemtjänst (bilaga 5). 5. Hjälpmedel vid kostbehandling av undernäring Lathund vid kostbehandling av undernäring Lathunden är tänkt som en hjälp vid insättande av åtgärder för att öka energi och näringsintaget hos patienten, i första hand genom råd kring tätare måltidsordning och berikning av den vanliga maten och i andra hand genom förskrivning av näringsprodukter (Bilaga 6). Förteckning över upphandlade näringsprodukter i SLL Näringsprodukter SLL980 för hemsjukvård är en förteckning över upphandlade näringsprodukter i SLL och regler kring ansökan om landstingsbidrag. www.uppdragsguiden.sll.se 6. Informationsmaterial om läkemedel Litteratur över interaktion mellan läkemedel och föda. Läkemedelsboken 2007/2008 används vid läkemedelsgenomgång (se litteraturlista). Samarbete Det är viktigt att utveckla rutiner för samverkan kring patienter med hemsjukvård inom mottagningen samt med dietist, biståndsbedömare och hemtjänstorganisationer i området. Ett upprättat kontaktnät med externa aktörer är av vikt för optimal vård. Riktlinjer för journalföring Journalföringen i den elektroniska patientjournalen kan kvalitetssäkras genom enhetliga och tydliga sökord. Det blir då möjligt att göra uppföljande mätningar och se förbättringar. 9
Distriktssköterska Poängen från MNAbedömningen (där det skall framgår om det är initial eller slutlig bedömning som avses), självskattningsskalan samt BMI journalförs enligt Prim VIPS i omvårdnadsstatus under sökordet nutrition. Alternativt förs dessa data in i laboratorielistan. En vårdplan innehållande omvårdnadsdiagnos/problembeskrivning, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärd/ordinationer upprättas. I omvårdnadsåtgärder journalförs nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder under alternativt: medverkan, information/undervisning eller skötsel. En åtgärdskod med namnet MNA kan skapas och användas vid varje tillfälle då distriktssköterskan gör en MNA bedömning på patienten. Husläkare Husläkaren använder sig av diagnos för Näringsbristtillstånd (E63P) respektive Andra symtom och sjukdomstecken som har samband med födo- och vätskeintag (R638P) i sin journalföring samt journalför i samband med det Anamnes, Status samt Bedömning/åtgärd i journalen enligt de riktlinjer som gäller på vårdcentralen. Förslag på Strukturindikatorer (mått) Indikatorer som ska mäta struktur kan ofta besvaras med ja eller nej. För att uppnå målet i vården med hemsjukvårdspatienter med undernäringstillstånd har nedanstående indikatorer valts ut. Hur ser det ut för dig/din arbetsplats när det gäller nedanstående? Finns det en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning som rör nutritionsbedömning och behandling? Finns kunskap och färdighet för att arbeta med undernäring? Finns det av verksamhetschefen fastställda rutiner för nutritionsbedömning och behandling? Finns hjälpmedel tillgängliga? Finns det ett upprättat samarbete mellan distriktssköterska, husläkare, dietist och hemtjänst när det gäller undernäring i hemsjukvården? Finns riktlinjer för journalföring av MNApoäng (för initial och slutlig bedömning) identifierade riskfaktorer, behandling och åtgärder vid undernäring så att dessa tydligt går att få som utdata ur journalsystemet? Finns riktlinjer för journalföring av åtgärdskod för MNA och diagnoskoder för undernäring (E63P) respektive problem relaterade till födo- och vätskeintag (R638P). Process arbetssätt för att uppnå målet 10
Bedömning För att identifiera patienter med undernäring eller risk för undernäring bör alla patienter med hemsjukvård MNA bedömas av distriktssköterskan vid inskrivning i hemsjukvården och sedan regelbundet minst en gång per år men oftare då misstanke om undernäring uppstår. Läkaren bör dessutom minst årligen göra en bedömning av om det finns tecken på undernäring och om det finns riskfaktorer och funktionsproblem som kan leda till nutritionsproblem eller uppstå som följd av nutritionsproblem. Det innebär också att utreda, behandla eller remittera för utredning och behandling rörande detta. Målet med MNA bedömningen och utredningen är att i ett tidigt stadium identifiera dem som är i riskzon för undernäring eller är undernärda för att kunna vidta åtgärder. Den första delen av MNA kallas initial bedömning och omfattar de sex första frågorna (A-F). Den initiala delen kan maximalt ge 14 poäng. Vid en poängsumma på 12-14 poäng anses patienten inte vara i riskzon för undernäring och MNA bedömningen avslutas. Vid en poängsumma på 11 poäng eller lägre finns bedöms patienten som undernärd och bedömningen behöver kompletteras med ytterligare frågor. I dessa fall skall den andra delen, kallad slutlig bedömning, genomföras. Om den totala summan av initial och slutlig bedömning är 24 poäng eller mer anses ingen risk föreligga. Vid 17-23.5 poäng föreligger en risk för undernäring och om summan är mindre än 17 poäng är bedöms patienten som undernärd. Om distriktssköterskans MNA bedömning eller läkarens bedömning visar på risk för undernäring respektive undernäring behöver man göra en bedömning av orsakerna för att kunna vidta rätt åtgärder. Initialt bör distriktssköterska och husläkare i samråd planera en utredning. Ur ett omvårdnadsperspektiv görs en fördjupad bedömning som bör omfatta förmåga att klara ätandet, munstatus, upplevelse av att äta, matvanor, mentalt status och mag-tarmfunktion. Till sin hjälp har distriktssköterskan Bedömnings- och åtgärdslistan och handledningen som tagits fram i ett projekt på CeFAM (11). Mental status kan bedömas med Mini Mental Test (14). Denna går att hitta på www.vardalsinstitutet.net, tematiskt rum under rubriken Leva med demens. Ätförmågan kan bedömas genom att patienten observeras vid en måltid (15). Upplevelse av att äta och mat- och kostvanor kan bedömas med hjälp av samtal med patient eller deras närstående. Husläkaren bör värdera om patientens läkemedelsbehandling kan bidra till nutritionsproblemen. Gemensamt bör en läkemedelsgenomgång göras eftersom de här patienterna ofta har ett flertal mediciner vilket kan påverka förmågan att äta negativt. Åtgärder MNA bedömningen och den medicinska utredningen utgör grund för planering och genomförande av nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Distriktssköterskan använder bedömnings- och åtgärdslistan som ett hjälpmedel och husläkaren vidtar medicinska åtgärder utifrån sin profession. Samarbete En fortlöpande kommunikation med biståndsbedömare, gruppsamordnare och hemtjänstpersonal är av stort värde för patientens omvårdnad. Eftersom både närstående och hemtjänsten kan vara inblandad i patienternas vård och omsorg ska vårdplanering ske tillsammans. Husläkaren bör vara delaktig så att den medicinska kompetensen är representerad då åtgärder planeras och värderas. Det bör även finnas ett etablerat alt måste upprätta ett samarbete med dietist. Beroende på patientens problematik kan även logoped, 11
arbetsterapeut, sjukgymnast, tandläkare och tandhygienist vid behov behöva inkluderas i vården kring patienten. Det är viktigt att patientens nutritionsstatus inte glöms bort i överrapportering till andra vårdgivare. Vårdplan och dokumentation Genom att upprätta en vårdplan kan patientens status och effekt av insatt behandling lättare följas upp. Journalföring sker fortlöpande enligt riktlinjerna. Uppföljning Ny MNA bedömning bör göras var 3:e månad hos patient med risk för undernäring respektive undernäring. Uppföljning bör inkludera viktförändring, näringsstatus och patientens subjektiva upplevelse. En uppföljning behöver göras av distriktssköterska eller husläkare för att utvärdera effekten av behandling och åtgärd av de problem som är identifierade. Därefter revideras vid behov vårdplanen i samverkan med berörda. Förslag på processindikatorer Hur ser det ut på din arbetsplats bland patienter inskrivna i hemsjukvården när det gäller nedanstående (svar anges i procent)? Andel av patienterna som fått en MNA bedömning under året Andel av dem med risk för undernäring respektive undernäring o som fått en förnyad MNA-bedömning inom 3 månader o där en vårdplan tagits fram o där vårdplanering skett i samverkan o där dietist varit inkopplad Andel av patienter där distriktssköterskan angett MNA som åtgärdskod Andel av patienterna där husläkarna ställt diagnosen Näringsbristtillstånd (E63P) eller Andra symtom eller sjukdomstecken som har samband med födo- och vätskeintag (R638P). Andel av dem med risk för undernäring respektive undernäring där husläkaren ställt diagnosen E63P alternativt R638P Resultat vad vi vill uppnå Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa (2). För patienten eftersträvas god livskvalitet och ett näringsintag som tillgodoser patientens energi och näringsbehov. Vid undervikt eftersträvas viktuppgång eller viktstabilitet. Ett förbättrat näringsintag kan ge färre komplikationer och möjlighet till rehabilitering. I de fall patienten, trots tecken på undernäring, är nöjd med sin situation måste han/hon naturligtvis kunna avstå från åtgärder. 12
Förslag på resultatindikatorer Det är svårt att hitta enkla resultatmått som är relevanta och möjliga att följa upp i klinisk praxis. Detta på grund av att undernäringen oftast är sjukdomsrelaterad och orsakerna multifaktoriella Hur ser det ut bland dina alternativt arbetsplatsens patienter inskrivna i hemsjukvården när det gäller nedanstående (svar anges i procent)? Andel patienter med MNApoäng < 17 respektive MNApoäng 17-23,5 av samtliga hemsjukvårdspatienter Andel underviktiga patienter (BMI <22 för patienter >70 år) som bibehåller eller ökar sin vikt Andel patienter med ökad eller bibehållen MNApoäng i relation till antalet som vid föregående bedömning haft MNA poäng 23,5. Andel patienter som uppgett minst 8 på självskattningsskalan om sin ät-och matsituation Översikt vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer Mål: Ökat välbefinnande och hälsa hos patienter inskrivna i hemsjukvård genom minskning av andelen patienter som är undernärda eller i riskzon för undernäring 13
Struktur (vad som behövs) Process (vad du måste göra) Resultat (Vad som ska uppnås) Tydlig ansvarsfördelning Kunskap och färdighet Adekvat kunskap och färdighet Relevant fortbildning i nutrition Rutiner för identifiering, bedömning och åtgärder samt samverkan Hjälpmedel Bedömningsinstrumentet MNA med handledning Våg, måttband, mätsticka och BMI tabell Självskattningsskala Bedömnings- och åtgärdslista med handledning Skriftligt informationsmaterial Hjälpmedel vid kostbehandling av undernäring Informationsmaterial om läkemedels påverkan på näringsintag Samarbete Upprättat samarbete mellan distriktssköterska, husläkare, dietist och hemtjänst Riktlinjer för journalföring Elektronisk patientjournal med inlagda sökord relaterade till undernäring Registrering av åtgärdskod för MNA i omvårdnadsjournalen och diagnoskod i läkarjournalen Distriktssköterskor Identifiera riskpatienter genom MNA. Använd identifierade riskfaktorer som underlag för en fördjupad bedömning Samarbeta med husläkare och vid behov med dietist och övriga berörda. Upprätta en vårdplan. Vidta åtgärder Följ upp nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Journalför.. Husläkare Sök efter tecken på undernäring och riskfaktorer som kan leda till undernäring i samband med årlig undersökning Utred eventuella medicinska orsaker Samarbeta med distriktssköterska, dietist och övriga berörda och delta i vårdplanering Vidta adekvata medicinska åtgärder Genomför vid behov läkemedelsgenomgång tillsammans med distriktssköterska Journalför Patienter Hög andel patienter som skattar sin hälsa högt Hög andel patienter som är nöjda med sin ät-och matsituation Näringstillförseln är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov De negativa effekterna av sjukdom eller behandling som kan påverka näringstillståndet är minimerade. Lägre andel patienter med undernäring eller risk för undernäring i hemsjukvården Bibehållen eller ökad vikt hos underviktiga patienter Bibehållet eller förbättrat näringstillstånd (förbättrad MNApoäng) hos individer med undernäring eller risk för undernäring Strukturindikatorer (mått ja/nej) Finns det en av verksamhetschefen fastställd ansvarsfördelning som rör nutritionsbedömning och behandling? Har du kunskap och färdighet för att arbeta med undernäring? Finns det av verksamhetschefen fastställda rutiner för nutritionsbedömning och behandling Finns hjälpmedel tillgängliga för vård och behandling av undernäring? Finns det ett upprättat samarbete mellan distriktssköterska, husläkare, dietist och hemtjänst? Finns riktlinjer för journalföring av MNApoäng, identifierade riskfaktorer, behandling och åtgärder så att dessa tydligt går att få som utdata ur journalsystemet? Finns riktlinjer för journalföring av åtgärdskod för MNA och diagnoskoder (E63P) respektive (R638P). Processindikatorer (mått %) Andel patienter som fått en MNA bedömning under året. Andel av dem med risk för undernäring respektive undernäring o som fått en förnyad MNA bedömning inom 3 månader o där vårdplanering o skett där dietist varit inkopplad i ärendet Andel patienter där distriktssköterska upprättat en vårdplan använt åtgärdskod MNA Andel patienter där husläkaren ställt diagnosen E63P, R638P Resultatindikatorer (mått %) Andel patienter som skattar sin hälsa som god eller mycket god Andel patienter som är nöjda respektive mycket nöjda med sin ät- och matsituation dvs minst 8 poäng på självskattningsskalan Andel patienter i hemsjukvården med MNA < 17 respektive MNA 17-23,5 av samtliga hemsjukvårdspatienter Andel underviktiga patienter som bibehåller eller ökar sin vikt Andel patienter med ökad eller bibehållen MNA poäng i relation till antalet som vid föregående mätning haft MNA < 23,5. Förslag på lämplig litteratur Mat och kostbehandling för äldre, Livsmedelsverket, 2001 14
Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket, 2003 Svårigheter att äta Albert Westergren red., Studentlitteratur, 2003 Skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, SWESPEN, 2006.www.swespen.se Regionalt vårdprogram med inriktning undernäring, SLL, 2005. www.hsn.sll.se/mpa Näringsproblem i vård och omsorg prevention och behandling. Socialstyrelsen, 2000 Praktisk geriatrik, Lars Olof Wahlund, LIBER 2006 Äldre och läkemedel, Johan Fastbom, LIBER 2006 Läkemedelsboken 2007/2008. Interaktioner mellan läkemedel och föda. P. Hartvig. Apoteket 2007 Skriften Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg 15
Referenser 1. Larsson J, Unosson M, Ek AC, Nilsson L, Thorslund L. Effect of dietary supplementation on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients - a randomised study. Clinical Nutrition. 1990; 9:179-184. 2. Socialstyrelsen (2000): Näringsproblem I vård och omsorg, prevention och behandling. SoS-rapport 2 000:11. Stockholm 3. Andersen, M. (red) Mat och kostbehandling för äldre - problem och möjligheter. Uppsala: Livsmedelsverket 2001 4. Ödlund Olin A, Karlsson M, Lönnberg H. Regionalt vårdprogram Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting. FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling 2005 (www.hsn.sll.se/mpa). 5. SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Dietisternas riksförbund, Nutritionsnätet för sjuksköterskor och Svensk Förening för Klinisk Nutrition, Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. 2006 (www.swespen.se). 6. Christensson L, Ödlund Olin A, Unosson M. Kvalitetsindikatorer för prevention av undernäring. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Idvall E red. Svensk sjuksköterskeförening, Gothia förlag, 2007. 7. Thorslund S, Toss G, Nilsson I, Schenk H, Symreng T, Zetterqvist H. Prevalence of protein energy malnutrition in a large population of elderly at home. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 1990; 8:243-248. 8. Saletti A, Johansson L, Cederholm T. Mini Nutritional Assessment in elderly subjects receiving home nursing care. Journal of Human Nutrition and Dietetics 1999; 12: 381-387. 9. Soini H, Routasalo P, Lagström H. Nutritional status in cognitively intact older people receiving home care services - a pilot study. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2005; vol 9 (4): 249-253 10. Soini H, Routasalo P, Lagström H. Characteristics of the Mini-Nutritional Assessment in elderly homecare patients. European Journal of Clinical Nutrition. 2004;58:64-70 11. Pilåker von Zelowitz K, Pegelow Haglund M, Modin S, Ödlund Olin A, Faxén Irving G, Törnkvist L. Distriktssköterskors prevention och behandling av undernäring bland äldre i basal hemsjukvård: Effekten av samarbete med ett nutritionsteam. Stockholms läns landsting. Centrum för allmänmedicin (2008) 12. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition 2003; 22: 235-239. 13. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly. The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutrition Research Reviews. 1996; 54, Suppl:S59-S65. 14. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research. 1975; 12 (3): 189-98. 15. Westergren A. Svårigheter att äta. Bedömning av ätandet - enligt Westergren. Studentlitteratur, 2003, sid 172. 16
Centrum för allmänmedicin Vi är Sveriges största utvecklings-,utbildningsoch forskningscentrum inom allmänmedicin och bland de största i Europa. Vi arbetar för att göra en bra primärvård bättre. Verksamheten ar ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Läs mer om vår verksamhet på www.cefam.se 17