Kallelse. Hälso- och sjukvårdsnämnden. 16 november 2016

Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden 16 november 2016

Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum 2016-11-16 Sekreterare Elin Gottfridsson Kallelse HSN 2016/399 Kallelse till hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 16 november 2016, klockan 09.00 12.00 Konferensrum: Bornholm (1339), Visborg Föredragningslista Förslag på justerare: Kurt Broberg (C) Ärende 1 Muntlig rapport från sjukvårdschefen 2 Muntlig rapport från hälso- och sjukvårdsdirektören 3 Internremiss. Internationell strategi för 2017-2020 HSN 2016/453 4 Medborgarförslag. Flytta trygghetspunkten vid Romas äldreboende till f d Roma vårdcentrals lokaler och uppgradera den till en ordinär distriktssköterskemottagning HSN 2016/350 5 Medborgarförslag. Bolagisering av folktandvården HSN 2016/224 6 Remiss Ds 2016:29 Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård HSN 2016/420 7 Krav- och kvalitetsbok för primärvården 2017 HSN 2016/426 8 Barnpeng inom tandvården HSN 2016/426 9 Månadsrapport oktober HSN 2016/9 10 Intern budgetfördelning inför 2017 HSN 2016/10 Kommentar Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Underlag skickas ut senast fredag 2016-11-11 (utskickat 2016-11-10) 11 Säkra förutsättningar för intern/extern kommunikation i lokaler HSN 2016/481 12 Mångbesökare i primärvården egenregi HSN 2013/444 13 Information på nämndsammanträdet: Verksamheten informerar: onkologen HSN 2016/138 14 Informations- och anmälningsärenden Informations- och anmälningsärenden finns i särskild pärm på sammanträdet. Bilaga Bilaga Bilaga 15 Övriga frågor Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum 2016-11-16 Kallelse HSN 2016/399 Stefaan De Maecker Ordförande 2 (2)

Leif Ohlsson Kvalitetsstrateg Tjänsteskrivelse HSN 2016/453 12 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Internationell strategi för 2017-2020 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner och lämnar nedanstående yttrande som svar på remiss Bakgrund I februari 2016 beslutade regionstyrelsen om en översyn av s Internationella strategi. Arbetet har nu verkställts och samtal och diskussioner har förts såväl internt som externt med relevanta aktörer. Den nya strategin har ett tydligare fokus på förutsättningar, arbetssätt och framgångsfaktorer än profilområden. Strategin syftar till att lyfta in omvärldsbevakning och eventuell externfinansiering via projekt som ett horisontellt perspektiv inom samtliga förvaltningar och nämnder med tydlig årlig återrapportering. Allt arbete ska ligga i linje med verksamheten och alltid ha till syfte att vara verksamhetsutvecklande. Den framtagna strategin bedöms uppfylla kraven på delaktighet inom Region Gotland genom det interna förvaltningsövergripande nätverket för internationella frågor såväl som genom det externa nätverket för internationella frågor. Även ett flertag av regionråden har intervjuats under processen. Regionstyrelsen bedömer att det nya arbetssättet som föreslås i strategin behöver en tydlig förankring i samtliga nämnder för att kunna implementeras på ett tillfredställande sätt och därför föreslås arbetet inledas med en internremiss. Regionstyrelsen (RS 2016/540, 211) godkände remissversionen av internationell strategi för 2017 2022 och remitterade förslaget till samtliga nämnder. Beredning På grund av kort remisstid har förslaget inte kunnat beredas genom att samla in synpunkter från verksamheterna. Remissförslaget har tagits upp för diskussion i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och nedanstående synpunkter har sin 1 (3) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/453 utgångspunkt från dessa diskussioner. Förvaltningen har också varit representerade i det internt förvaltningsövergripande nätverket inom och varit delaktiga i framtagningsprocessen. Synpunkter Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ställer sig i stort positiv till den framtagna strategin som ger ett klargörande av förutsättningar, roller och ansvar, arbetssätt samt vikten av omvärldsbevakning och betydelsen av eventuell extern finansiering av projekt. En viktig aspekt är också att det ska finnas en klar koppling mellan verksamhetens uppdrag och att arbetet skall syfta till att vara verksamhetsutvecklande. För att skapa förutsättningar för en kunskapsbaserad och effektiv vård arbetar idag de olika professionerna och tjänstmän inom förvaltningens verksamheter med ett brett spektra av internationella kontakter, nätverk, intresseföreningar, SKL och genom universitet och högskolor. Oftast sker de internationella kontakterna på individnivå. Att främja ett internationellt utbyte för en långsiktig och hållbar samhällsutveckling och tillväxt på Gotland och att utveckla s verksamheter ser förvaltningen som en naturlig del av verksamhetens uppdrag och arbetssätt. I stort är detta idag en integrerad del av verksamheten. Den framtagna strategin ger ett bra stöd för den fortsatta utvecklingen av internationalisering, men förvaltningen ser inte behovet av att målbilden årligen ska brytas ner och konkretiseras per nämnd där aktiviteter ska redovisas i nämndernas verksamhetsplaner. I förekommande fall och som en naturlig del av förvaltningens prioriterade arbete ska målet dock konkretiseras och läggas in den årliga verksamhetsplanen. Förvaltningen ställer sig bakom de framgångsfaktorer som strategin lyfter fram och ser de som viktiga delar i det fortsatta implementeringsarbetet. Avseende uppföljning och utvärdering har förvaltningen samma ståndpunkt som ovan där målbilden ska brytas ner och konkretiseras i verksamhetsplaner. Hälsooch sjukvårdsförvaltningen ser i stället en skrivning som att det är de relevanta och pågående prioriterade arbeten som genomförts under verksamhetsåret och som har koppling till internationell samverkan som ska utvärderas och följas upp samt redovisas i nämndens verksamhetsberättelser. Om ett projekt genomförs inom regionen, inkluderat de med internationell koppling, är det också obligatoriskt att använda s projektmodell som ger klara direktiv avseende ansvar, struktur, mål och uppföljning. Beslutsunderlag Remissversion Internationell strategi för 2017 2020 Tjänsteskrivelse 12 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 2 (3)

Tjänsteskrivelse HSN 2016/453 Skickas till Regionstyrelsen Maria Pettersson Ledningskontoret 3 (3)

Fastställd av Välj ett objekt Framtagen av Välj ett objekt Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Gäller 2017-2020 Ärendenr RS 2016/540 Version [1.0] Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post regiongotland@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 Gotland påverkas alltmer av omvärlden. Den ökade globaliseringen och regionernas ökade betydelse i Europa innebär att, med ansvar för regional utveckling och tillväxt, har en viktig roll att fylla internationellt som företrädare för Gotland och därmed säkerställa att regionens intressen och internationella samarbetsmöjligheter tillvaratas. Gotland har lång erfarenhet av att arbeta internationellt. Redan under tidigt 1990-tal engagerade sig Gotland i flera europeiska nätverk med koppling till strategisk utveckling i ö- relaterade frågor samt Östersjöfrågor. När det kommer till EU-finansierade projekt har Gotland drivit och deltagit i flertalet projekt. Gotland har även en lång tradition av att driva utomeuropeiska projekt i bland annat Tanzania och Ukraina. Detta har framför allt gjorts via finansiering från Internationellt centrum för lokal demokrati (ICLD). Förutsättningar Ett framgångsrikt internationellt samarbete kräver fortlöpande kompetensutveckling, såväl bland förtroendevalda som bland tjänstepersoner. Språkkunskaper, kunskaper om det europeiska samarbetets verktyg och möjligheter, kunskaper om samhällsförhållanden och kultur i andra regioner, kompetens i projektledning och projektarbete i samband med internationellt samarbete är några exempel på kunskapsområden som kan stärka och utveckla Gotlands roll på den internationella arenan. De rådande ekonomiska förutsättningarna inom medför stor arbetsbelastning på de olika förvaltningarna. Detta får dock inte lägga hinder i vägen för ett strategiskt fortsatt utvecklingsarbete. Även om arbetet med till exempel EU-projekt kan ses som tidskrävande är det, om kärverksamheten får stå i fokus, en investering för framtiden som utvecklar medarbetarna och organisationen samtidigt som det kan tillföra externa medel. Syfte Syftet med den internationella strategin är att klargöra hur regionens internationella arbete ska bidra till att uppnå de strategiska mål som finns i det regionala utvecklingsprogrammet Vision Gotland 2025 1, vilket är s övergripande styrdokument för hur Gotland vill möta framtidens utmaningar tillsammans med näringslivet, myndigheter, civilsamhället, akademi och andra aktörer. Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Strategin syftar även till att tydliggöra hur regionens samtliga nämnder och förvaltningar i större utsträckning kan integrera det internationella arbetet i sina verksamheter för att kunna förstärka, förbättra och förnya Gotland. Mål De övergripande målen för s internationella strategi är: att främja internationellt utbyte för en långsiktigt hållbar samhällsutveckling och tillväxt på Gotland, samt 1 Kommer att ersättas av en Regional utvecklingsstrategi (RUS) under 2018. 2 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 att utveckla s verksamheter. Internationalisering ska vara integrerat i s samtliga verksamheter. Det innebär att internationellt arbete inte är ett avgränsat sakområde, utan ett ansvar för alla nämnder och förvaltningar där sakkunskap finns. Goda kontakter med nationella myndigheter och nätverk ökar möjligheterna till framgång i det internationella arbetet. Genom att sträva mot de uppsatta målen ska s internationella arbete leda till: ökad internationell samverkan mellan olika aktörer som ger en tydlig nytta för den egna verksamheten och gotlänningarna, en ökad extern finansiering genom olika samarbetsprojekt, en ökad kompetens inom, men även hos andra aktörer på Gotland, genom erfarenhets- och kunskapsutbyte, en ökad kulturell förståelse mellan människor med olika bakgrund, en tydligare roll och profil för i nationella och internationella sammanhang. s behov och långsiktig nytta ska styra engagemang och deltagande i det internationella arbetet. Målen ska brytas ner och konkretiseras per nämnd, och aktiviteter redovisas i nämndernas verksamhetsplaner. Till stöd för arbetet finns ett nätverk som utgörs av förvaltningarnas utsedda internationella kontaktpersoner. Prioriteringar Europa 2020-strategin är EU:s övergripande strategi för tillväxt, jobb och välstånd 2. Den regionala utvecklingen är en central fråga i Europa 2020-strategin och samtliga regionala tillväxtstrategier ska ta hänsyn till strategin. Även alla EU:s fonder och program syftar till att uppfylla målen i Europa 2020-strategin och det är därför logiskt att s internationella insatser tar sin utgångspunkt i Europa 2020-strategin. Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Under de kommande åren är det viktigt att vågar prioritera utifrån mervärde, nytta och resurser inför medverkan i projekt och nätverk och för andra åtaganden i med koppling till det internationella arbetet. finns representerat i flera nationella nätverk och beredningar, bland annat inom Sveriges kommuner och Landsting (SKL). Dessa medlemskap är viktigt att nyttja aktivt för kunskapsinhämtning och påverkansarbete. För att optimera medlemskapen i internationella nätverk kommer, utifrån relevans och resurser, aktivt arbeta med medlemskapen i Conference of Peripheral Maritime Regions (CPMR) 3, Union of the Baltic Cities (UBC), Organization of World Heritage Cities (OWHC) samt Stockholmregionens Europakontor. s engagemang i Hansan är fortsatt en prioriterad uppgift. Det fortsatta Hansarbetet, liksom engagemanget i övriga prioriterade nätverk och projekt, ska eftersträva synergieffekter dem emellan. Vänortsamarbetet bör fokusera på strategisk verksamhetsutveckling. Med Gotlands geografiska läge är det naturligt att samarbeten i Östersjöregionen är av stor vikt. Samtidigt är det viktigt att sakfrågan i förstahand styr arbetet och inte geografin. 2 http://ec.europa.eu/europe2020/index_sv.htm 3 Se bilaga för mer information om s nätverk. 3 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 Arbetssätt s internationella arbete ska vara ett verktyg till att nå de mål och inriktningar som är fastställda i regionens styrdokument. Arbetet ska präglas av nyfikenhet och samtidigt vara målinriktat, såväl vid studiebesök och konferenser som vid medverkan i projekt. Resultat och erfarenheter från projekt, resor och konferenser ska dokumenteras, spridas och delas med kollegor på hemmaplan. Nya kontakter och möjliga projektidéer ska följas upp. Genom att arbeta på detta sätt blir Gotland en relevant, attraktiv och kunnig samarbetspartner som samtidigt bidrar till ökad förståelse för mervärdet av internationella relationer på Gotland. För att skapa förutsättningar för engagemang i nätverk och andra utvecklingsaktiviteter avsätts centralt medel med syftet att stimulera förvaltningarna att arbeta med internationella aktiviteter 4. Framgångsfaktorer För att ska uppnå målen med det internationella arbetet krävs: - Tydliga prioriteringar som utgår från s strategiska styrdokument och som har tydlig koppling till ordinarie verksamhet och dess behov. - Långsiktighet, uthållighet och aktivt engagemang nya kontakter och relationer tar tid att bygga upp och resultat kan därför inte alltid ses direkt. - Att aktivt ska identifiera möjligheterna för delfinansiering av verksamhetsutveckling via externfinansiering som ligger väl i linje med styrdokument och utvecklingsmål. - Tydlig styrning och uppföljning från såväl den politiska ledningen som förvaltningsledningarna för ett hållbart och långsiktigt internationellt arbete. - Att s aktivt och strategiskt använder sig av medlemskapen i nationella och internationella nätverk för påverkansarbete, kunskapsutveckling och nya perspektiv för både politiker och tjänstepersoner. Medverkan ska värderas utifrån relevans, mervärde, kostnad och arbetstid/restid. Deltagandet ska kontinuerlig utvärderas, följas upp och redovisas. Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Ett internationellt perspektiv är viktigt för den verksamhetsutveckling som kontinuerligt behövs för att förbättra, anpassa eller förändra regionens verksamheter för att möta omvärldsförändringar och för att nå uppsatta mål. Viktiga förutsättningar för verksamhetsutveckling skapas genom ett internationellt fokus, där personella och finansiella resurser avsätts för att få tillgång till extern projektfinansiering, omvärldsinformation, kompetens och idéer. 4 arbetar med att jämställdhetsintegrera samtliga styrdokument och verksamheter vilket även gäller det internationella arbetet. I tillsättning av uppdrag, arbetsgrupper, fördelning av stimulansmedel etc. är det därför centralt att ta i beaktande om en jämn könsfördelning, fördelning av ålder, erfarenheter, boendeort med mera. 4 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 GENOMFÖRANDE ansvar och arbetsfördelning Politikerorganisation Regionfullmäktige har det övergripande ansvaret för att strategin följs. Rapportering av det internationella arbetet görs årligen till regionfullmäktige i samband med årsredovisningen. Regionstyrelsen leder och samordnar det övergripande internationella arbetet och ansvarar även för de långsiktiga relationerna med vänorterna och de internationella nätverken. Regionstyrelsen fattar beslut om val av politiska företrädare till internationella uppdrag, både vad gäller styrelseposter och permanent deltagande i kommittéer och arbetsgrupper. Rapportering av det internationella arbetet görs årligen till regionstyrelsen i samband med årsredovisningen. De beslutar även om eventuell revidering av strategin. Nämnderna ansvarar för att det internationella perspektivet integreras i verksamheten och att möjligheter till extern medfinansiering undersöks, samt de samarbeten och nätverk som är ämnesspecifika utifrån deras uppdrag. Tjänstemannaorganisation Koncernledningsgruppen (KLG) agerar styr/avstämningsgrupp för koncernövergripande frågor och prioriteringar. Förvaltningscheferna ansvarar för och bevakar den internationella utvecklingen inom sina respektive områden, samt för att undersöka möjligheten till extern medfinansiering för beslutad verksamhetsutveckling. Förvaltningschefen ansvarar också för att utse en internationell kontaktperson till det interna internationella nätverket. EU-samordnaren har i uppdrag att hålla sig ajour med EU-agendan och utveckling som påverkar och Gotland i stort. EU-samordnaren är övergripande kontaktperson för s internationella nätverk och stödjer förvaltningar i deras nätverksaktiviteter. Vidare ska samordnaren bistå s samtliga verksamheter med aktuell information om utbildningsmöjligheter i EU-relaterade frågor, omvärldsbevakning samt projektstöd. Primär kontakt med förvaltningarna sker genom det interna internationella nätverket som EU-samordnare är sammankallande av. Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Förvaltningarnas internationella kontaktpersoner företräder den egna förvaltningen i det internationella nätverket. Kontaktpersonen ska, med stöd av EU-samordnaren, ansvara för informations- och kunskapsförmedling med syftet att stimulera förvaltningens internationella arbete. Tillsammans bildar kontaktpersonerna ett nätverk som träffas regelbundet för kunskaps- och informationsutbyte. Uppföljning och utvärdering Varje förvaltning ansvarar för att det internationella arbetet beskrivs, rapporteras och utvärderas i nämndens verksamhetsberättelse. Redovisningen ska innehålla: - Pågående EU-projekt och andra internationella projekt. - Övrigt internationellt arbete. - Verksamhetsrelaterade effekter och resultat av det internationella arbetet. - Där det är möjligt ska rapportering ske med könsuppdelad statistik. 5 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 För att tydliggöra det internationella arbetet och visa på resultat ska årligen en sammanställning med goda exempel göras. Detta görs av EU-samordnaren i samarbete med förvaltningarnas internationella kontaktpersoner. För den regiongemensamma utvärderingen ansvarar regionstyrelsen. Syftet är att det arbetssätt som tillämpas för det internationella arbetet blir mer resultat- och kunskapsinriktat. Fokus läggs på ett ökat lärande i verksamheterna. Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] 6 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 Bilaga 1 - Förteckning över s internationella nätverk Stockholmsregionens Europakontor är medlemmar av Stockholmregionens Europaförening som äger Stockholmregionens Europakontor. Stockholmregionens Europakontor har sin bas i Bryssel och verksamheten syftar till att hålla Stockholmsregionen ajour med EU-agendan samt profilera regionen i Bryssel. har en styrelseplats i Stockholmregionens Europaförening och kan på så sätt vara med och påverka utvecklingen av organisationen. Hemsida: http://www.stockholmregion.org Årlig medlemsavgift: 200 000 kr Conference of Peripheral Maritime Regions of Europe (CPMR) Nätverket består av cirka 120 regioner från 28 länder och har till syfte att påverka EU så att EU:s politik främjar en balanserad territoriell utveckling. Gotland har varit medlem i CPMR sedan tidigt 1990-tal och är idag medlemmar i två av nätverkets sex arbetsgrupper: Island Commission som arbetar med ö-frågor och Baltic Sea Commission som arbetar med Östersjörelaterade frågor. För Gotland är det viktigt att vara aktiva inom detta nätverk för regionala utvecklingsfrågor där vi kan möta andra regioner med liknande utmaningar. Hemsida CPMR: www.cpmr.org Hemsida Baltic Sea Commission: http://www.balticseacommission.eu/ Hemsida Island Commission: http://www.islandscommission.org/en/ Årliga medlemsavgift:13 372 euro (CPMR 7180 euro, Baltic Sea Commission 1600 euro (kostnaden kommer öka) Island Commission 4592 euro) Union of the Baltic Cities (UBC) UBC är ett nätverk med cirka 100 medlämsstäder från länder i Östersjöområdet. Huvudsyften är att främja samarbete och utbyte av erfarenheter mellan städerna och här kan Region gotlands kommunaluppdrag få input i sitt arbete samt hitta partners till eventuella projekt. Arbetet är uppdelat i sju arbetsgrupper. Nätverket gjorde ett omtag under 2015 då man slog ihop arbetsgrupper, lanserade en ny hemsida och ändrade inriktning i nätverket och la mer fokus på projektsamarbete och erfarenhetsutbyt. Sekretariatet är placerat i Gdansk. Hemsida: www.ubc.net Årlig medlemsavgift: 1200 euro Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] Organization of World Heritage Cities (OWHC) Ett nätverk för städer som finns med på FN:s världsarvslista; platser värda att bevara för framtiden. OWHC samarbetar framför allt i frågor kring de särskilt anpassade utvecklingsinsatser som kan behövas i världsarvsstäderna under ledning av städernas borgmästare. Sekretariatet ligger i Quebec. Inom OWHC finns en särskild grupp för de nordeuropeiska världsarvsstäderna med ett regionalt sekretariat för nordvästra Europa och Nordamerika i Regensburg. Hemsida: http://www.ovpm.org/ Årlig medlemsavgift: 2700 euro Hansan Hansan är ett nätverk med 185 medlemsstäder i 16 länder. En stad är årligen värd för Hansedagen, där 75-120 städer årligen deltar på Hansemarknaden, med kulturgrupper och konstnärer samt på interna möten och seminarier för att främja utbyte mellan städerna. Det finns också en ideell förening som ansvarar för Hansan som en av Europarådet certifierad Cultural Route. Därutöver finns Hansa Business som vänder sig inte bara till städer utan till 7 (8)

Remissversion Internationell strategi för 2017-2020 enskilda företag för att främja handel mellan städerna. Sekretariatet ligger i Lübeck. Gotland innehar platsen som vice ordförande både i nätverket och i föreningen. Gotland står värd för Hansadagarna år 2025. Hemsida: www.hanse.org Årlig medlemsavgift: Ingen medlemsavgift. (Varje organisation täcker sina egna kostnader för deltagande i olika aktiviteter, årlig kostnad för web-medverkan, 50 euro). B7 Baltic Islands Gotland var med och bildade nätverket B7 1989. Nätverket har haft en stor betydelse för Gotland i Östersjöfrågor och i EU-policy arbetet men har under senare år haft lägre aktivitetsgrad med fokus på konst- idrotts och ungdomsutbyten. Hemsida: http://www.b7.org/ Årlig medlemsavgift:1000 euro Nordiskt Nätverk för Vuxnas lärande (NVL). Nordiskt nätverk för vuxnas lärande som Vox, nasjonalt fagorgan for kompetansepolitikk, administrerar på uppdrag av Nordiska Ministerrådet (NMR). Inom NVL finns det ett nordiskt ö- nätverk där Bornholm, Gotland och Åland deltar. Nätverket fokuserar på särskilda utmaningar och möjligheter inom glesbygden, just nu och framöver är integrationsfrågor prioriterad ur olika perspektiv. Hemsida: http://nvl.org/ Årlig medlemsavgift: Arbetstid (övriga kostnader står NMR för). Internationellt Centrum för Lokal Demokrati (ICLD) ICLD arbetar med fattigdomsbekämpning genom lokal demokratiutveckling. Med fokus på individens fri- och rättigheter syftar ICLD:s program till att stärka lokala och regionala politiskt styrda organ, decentraliseringsprocesser, lokalt självstyre och medborgardeltagande i den svenska regeringens prioriterade samarbetsländer. SKL är ICLDs huvudman. Lunds Universitet, och SKL utgör ICLD:s styrelse. Hemsida: www.icld.se Sveriges kommuner och landsting (SKL) Medlemsorganisation för alla Sveriges kommuner, landsting och regioner som har till uppgift att stötta och bidra med verksamhetsutveckling och fungerar som ett nätverk för kunskapsutbyte och samordning. SKL ger service och professionell rådgivning inom alla de frågor som kommuner, landsting och regioner är verksamma inom. är aktiva inom flera nätverk och beredningar som drivs av SKL både på tjänstepersonnivå och politikernivå. Hemsida: www.skl.se Ärendenr RS 2016/540 Datum [Beslut/Publiceringsdatum] 8 (8)

Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/350 11 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Medborgarförslag. Flytta trygghetspunkten vid Romas äldreboende till f d Roma vårdcentrals lokaler och uppgradera den till en ordinär distriktssköterskemottagning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden avslår medborgarförslaget i enlighet med av förvaltningen framförda skäl. Sammanfattning Mats Englund har föreslagit att trygghetspunkten i Roma skall flyttas från nuvarande lokaler i Roma äldreboende till f d vårdcentralen samt utökas till distriktssköterskemottagning, eventuellt kompletterat med BVC, fysioterapi eller annan verksamhet. Bedömning Möjligheten att bedriva provtagning och enklare omläggning/injektioner på platser som saknar vårdcentral förutsätter av ekonomiska skäl samnyttjande av personal och lokaler inom särskilda boenden. Samarbetet förutsätter att mottagningstider förläggs anpassat till tider på dagen när undersköterskor och sjuksköterskor på SÄBO kan frigöras utan att lämna lokalerna. Trygghetspunkternas lokaler kan också utnyttjas för andra ändamål under annan tid än TP-mottagning vilket är en fördel. Förläggning av trygghetspunkt till andra lokaler skulle medföra väsentligt högre kostnader och svårigheter med bemanningen. Det kan tilläggas att inga negativa reaktioner har rests från de boende över inslaget av besökande under en eller två förmiddagar per vecka, utan detta har enligt personalen upplevts som enbart positivt. Mottagningar bemannade med ensamtjänstgörande distriktssköterska uppfyller inte krav varken på medicinsk säkerhet eller arbetsmiljö och är därför inte aktuella att 1 (2) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/350 återinföras. Förutsättningar för att efter en flyttning komplettera mottagningen enligt förslagsställarens förslag föreligger inte i nuläget. Mot denna bakgrund föreslås Hälso- och sjukvårdsnämnden avslå medborgarförslaget Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 11 oktober 2016 Medborgarförslag från Mats Englund daterat 28 april 2016 RFs beslut 160 att överlämna ärendet till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionfullmäktige Mats Englund, förslagsställare 2 (2)

Region Gotland MEDBORGARFORSLAG Till Regionfullmäktige i 621 81 VISBY Änr 2016-04-28 Förslaget Skriv här kortfattat vad du anser att regionfullmäktige skall besluta om. Texta tydligt. REGION GOTLAND M r _/ /J $ ' iszsj - K rv ; /\ &»*h.-a >^ f ofl <t gw Kl O f J D* jfr lo L 3 /er Motivering Skriv här varför du anser att regionfullmäktige bör fatta det beslut som du ovan föreslagit. Räcker inte utrymmet fortsätter du på ett eller flera fristående ark som fogas till detta. Texta tydligt. färt A^ res Kvc (2 u t ^' i^. Information om behandling av personuppgifter För att kunna fullgöra uppgiften att handlägga ditt medborgarfbrslag kommer dina personuppgifter att lagras och registreras i diarium inom. Om du samtycker härtill, kan ditt namn komma att publiceras på internet i protokoll, kallelser och handlingar som behandlar detta medborgarfbrslag. Jag samtycker till internetpublicering (x] Jag samtycker inte till internetpublicering l l Förslagsställare m. m. Du kan inte vara anonym utan det måste gå att utreda om du är folkbokförd på Gotland. Ofullständiga uppgifter kan leda till att ditt förslag inte kan behandlas som ett medborgarförslag. Datum Namnteckning ^ Adress Postadress Namnförtydligande H A-T3 >^c /Y E-postadress Vun Js*, - blankett för medborgarförslag 2011-03-01 Sidan 1 av 2

Välkommen med ditt medborgarförslag Alla som bor - är folkbokförda - på Gotland kan lämna medborgarförslag. Regionfullmäktige fattar beslut om medborgarförslag som är av större vikt för regionen. Övriga medborgarförslag kan fullmäktige överlämna till regionstyrelsen eller andra nämnder att fatta beslut om. Särskild blankett ska skriftligen undertecknas och skickas in. Allmän information Den som är folkbokförd på Gotland, far sedan halvårsskiftet 2004, väcka förslag i fullmäktige, s.k. medborgarförslag. Detta gäller såväl barn och ungdomar som personer med utländsk bakgrund som inte har kommunal rösträtt. Denna förslagsrätt tillkommer endast folkbokförda, inte föreningar, företag eller liknande. Begreppet medborgarförslag används för att skilja förslaget från de motioner som lämnas av fullmäktiges ledamöter. Ett medborgarförslag kan bara behandlas av fullmäktige om det ligger inom fullmäktiges befogenhetsområde. "Fullmäktige beslutar i frågor av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen", t.ex. val av ledamöter i nämnder och ansvarsfrihet för dem, budget, skatt, mål och riktlinjer samt taxor. Medborgarförslag som rör myndighetsutövning och enskilda personer behandlas inte av fullmäktige. Fullmäktige beslutar inte heller i nämndernas löpande förvaltningsfrågor t.ex. gatubelysning, parkeringsfrågor, hastighetsbegränsningar, renhållning, äldrevård o.s.v. Om ett sådant medborgarförslag ställs kan det av regionfullmäktige överlämnas till regionstyrelsen eller berörd nämnd att självständigt fatta beslut om. Endast ett förslag kan lämnas per medborgarförslag. Önskar du lämna flera förslag, skall ny blankett användas. För att styrka att förslagsställaren är folkbokförd på Gotland ska medborgarförslaget vara skriftligt, egenhändigt undertecknat av en eller flera personer, ha namn förtydligande och adress. Förslaget ska skrivas på den särskilda blankett som finns på s hemsida. Denna finns även att hämta i receptionen på Rådhuset, Visborgsallén 19 i Visby, att beställas per tel. 26 96 40 eller 26 93 18. Blanketten kan sedan lämnas på samma ställe, eller vid ett av regionfullmäktiges sammanträden. Blanketten på s hemsida kan fyllas i elektroniskt, men måste skrivas ut, undertecknas och lämnas in. Postadressen är: Regionfullmäktige,, 621 81 Visby. Vad händer med medborgarförslaget När förslaget kommer in till regionfullmäktige blir det en allmän handling och diarieförs. Förslaget bereds av regionfullmäktiges presidium som på nästkommande sammanträde föreslår regionfullmäktige om de ska behandla ärendet själva eller om detta ska överlämnas till regionstyrelse eller berörd nämnd. Vid överlämnandet ansvarar berörd nämnd och fattar eget beslut. Förslagsställaren kommer att underrättas om när medborgarförslaget kommer att tas upp för beslut. Förslagsställaren har inte någon yttranderätt i regionfullmäktige, regionstyrelsen eller i någon av s nämnder. Inkomna medborgarförslag bör beredas inom ett år och samma regler gäller som för motioner. Två gånger per år redovisas i regionfullmäktige de förslag som inte blivit avslutade.

Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/224 17 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Medborgarförslag. Bolagisering av folktandvården Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden avslår medborgarförslaget. Sammanfattning Medborgarförslaget innebär att ett aktiebolag skall bildas för att överta verksamheten inom Folktandvården på Gotland. Förvaltningen föreslår att medborgarförslaget avslås. Ärendebeskrivning Medborgarförslaget innebär att ett aktiebolag skall bildas för att överta verksamheten inom Folktandvården på Gotland. Förslagsställaren menar att en rad positiva konsekvenser kan uppnås i form av t ex bättre ekonomiskt utfall och nöjdare medarbetare. Bedömning Förvaltningen instämmer i att aktiebolagsformen ger vissa fördelar, särskilt för verksamheter med tydliga uppdrag och där intäkterna utgör en stor del av ekonomin och därmed incitamentet. Inrättande av ett aktiebolag innebär dock en mycket omfattande process med överföring av anställningar, fördelning av tillgångar i form av utrustning och skulder t ex i form av pensionsskuld. De med denna process förenade kostnaderna innebär att flera år av positivt resultat krävs innan man når break-even. Det förefaller också som de eventuella fördelarna framförallt uppnås internt, inte nödvändigtvis i form av patientnytta. Pågående utredning om indelning av landet i färre regioner kan innebära att frågan om ändrad organisation för folktandvården åter aktualiseras. Ett rimligt utfall i ett sådant läge är att folktandvården på Gotland inordnas i det aktiebolag som idag ansvarar för 1 (2) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/224 folktandvård inom Stockholms läns landsting. Mot ovanstående bakgrund avstyrker förvaltningen medborgarförslaget. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 17 oktober 2016 Medborgarförslag från Peter Åberg RFs beslut om överlämnande till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionfullmäktige Peter Åberg, förslagsställare 2 (2)

Region Gotland MEDBORGARFÖRSLAG Till Regionfullmäktige i 621 81 VISBY Änr 2016-03- 2 1 Förslaget Skriv här kortfattat vad du anser att regionfullmäktige skall besluta om. Texta tydligt. Bolagisering av Folktandvården Se bifogad bilaga REGION GOTLAND Motivering Skriv här varför du anser att regionfullmäktige bör fatta det beslut som du ovan föreslagit. Räcker inte utrymmet fortsätter du på ett eller flera fristående ark som fogas till detta. Texta tydligt. Se bifogad bilaga Information om behandling av personuppgifter För att kunna fullgöra uppgiften att handlägga ditt medborgarförslag kommer dina personuppgifter att lagras och registreras i diarium inom. Om du samtycker härtill, kan ditt namn komma att publiceras på internet i protokoll, kallelser och handlingar som behandlar detta medborgarförslag. Jag samtycker till internetpublicering fx] Jag samtycker inte till internetpublicering l Förslagsställare m.m. Du kan inte vara anonym utan det måste gå att utreda om du är folkbokförd på Gotland. Ofullständiga uppgifter kan leda till att ditt förslag inte kan behandlas som ett medborgarförslag. Datum Napfnteckaing fl 2016-03-17 Namnförtydligande \ Peter Åberg Gnisvärdsvägen 13 622 65 Gotlands Tofta kakkir@gmail.com Adress Postadress E-postadress - blankett för medborgarförslag 2011-03-01 Sidan 1 av 2

Till Gnisvärd 2016 03 17 Regionfullmäktige i 62181 VISBY Sparförslag för Bolagisera Folktandvården till "Folktandvården AB" Inledning Idag har ett flertal Landsting/Regioner bolagiserat sin Folktandvård med framgång ( Stockholm - 2000). Det finns idag ingen anledning att ska driva Folktandvården i nuvarande form. Däremot finns all anledning se en bolagisering som både ett sparförslag för Regionen liksom fördelar för Folktandvården och dess personal. Regionen har även fortsättningsvis kontrollen över Folktandvården AB med detta förslag. Vad jag föreslår är att Folktandvården blir ett av Regionen helägt aktiebolag. Varför då detta? Bakgrund l Folktandvården bildades 1938 efter ett riksdagsbeslut för att tand om barn o så småningom de mindre bemedlade i samhället, l dag är detta inte aktuellt då det som bekant finns en tandvårdsförsäkring och fri barntandvård ( Landstingssubventionerad). Tandvården kan utföras av både Folktandvård och andra aktörer. Folktandvården Gotland ingår idag i Hälso o Sjukvården. Folktandvården ska enligt ovan finansieras nästan helt av patienter och Försäkringskassa (Staten). En mycket liten del av Folktandvårdens specialisttandvård ska ses som sjukvård, nämligen en del av den käkkirurgiska verksamheten. ( Trauman, ortognat kirurgi etc) och därmed finansieras som sjukvård av Regionen. Detta är väl reglerat av statliga beslut och gäller sedan många år. Övriga patientgrupper! Led i sjukdomsbehandling, nödvändig tandvård med ev någon mer grupp) där patienten betalar besöksavgift som i sjukvård ska Regionen finansiera, behandlingen ska prövas i Regionens Beställarenhet och därefter utföras av privat vårdgivare eller Folktandvård. Likaså är barntandvården redan idag reglerad med "tandpeng" per barn som utbetalas av Regionen oavsett vården utförs av privat vårdgivare eller Folktandvård.

Dvs ekonomiskt/finansiellt är det bara en liten del av den käkkirurgiska verksamheten som ska tillhöra sjukvården och därmed finansieras som sådan. Hela övriga Folktandvården ska finansieras via tandvårdsförsäkring, patientavgifter och i vissa specifika fall via Beställarenheten på lika villkor som den privata vården. Därmed finns ingen anledning att Folktandvården drivs direkt av inom Hälso o Sjukvårdförvaltningen. Med hänvisning till punkt l ska all verksamhet inom "Folktandvården AB" finansieras av dess intäkter. Personalärenden inkl anställningar, annonseringar, löner, inhyrda konsulter o dess kostnader, kurser, personalvård, sammanträden, lokaler enl marknadsanpassad hyra, investeringar i utrustningar, pensioner mm. Ett rimligt avkastningskrav ställs på Folktandvården AB, tex 7%. Del av vinst utöver detta kan fördelas till Folktandvården AB:s personal vid årets slut. Vinsten går till ägarna, dvs. s politiker har full insikt l Folktandvården AB via Regionens 100 % ägande. De valda i Folktandvården AB:s styrelse får förståelse för kostnaderna/intäkter och kommer marknadsanpassa patienttaxan så den täcker alla kostnader för "Bolaget". Taxan kommer dock som nu tas av Regionfullmäktige. 5 s Beställarenhet för tandvård ska finnas kvar inom Regionen. Fördelar Regionen får en inkomstkälla Bättre och enklare kontroll av Regionens pengar när Folktandvården AB får en egen ekonomi. Bara mindre del av Käkkirurgin ska finansieras direkt av Regionen. Folktandvården AB övriga intäkter ska fås från patienter, försäkringskassa och Beställarenheten, dvs likställas med andra vårdgivare. Folktandvården AB:s taxa kommer att anpassas till en nivå som krävs för att finansiera verksamheten och ge en viss avkastning. Personalen inom FTV AB får morötter i form av ta del av vinst utöver 7 %, löner kan marknadsanpassas enklare. Kurser/utbilding för alla anställda. Större möjligheter påverka sin vardag. Administrationen som sköts av Regionen minskar. Folktandvården AB ska sköta sin egen administration alternativt hyra in tjänster för detta. Mer konkurrensneutralt mot nuvarande annan tandvård.

Regionen har kontroll över Folktandvården AB Möjligheter att fondera vinster till kommande år? Få en likviditet i Folktandvården AB alt vinst gå in till sjukvården? Nackdelar Inledningsvis krävs en genomlysning av vad som helt ska finansieras av Regionen. ( Del av käkkirurgin) Kanske man helt enkelt för över en liten del av käkkirurgin til! ÖNH block, dvs trauman och vissa andra ingrepp som ska ses som sjukvård och där man redan idag har vinst av samarbete. Då det endast kan röra sig om mindre del av käkkirurg tjänst går det lösa på flera sätt. Slutord Jag skulle gärna vara med och delge av mina idéer och erfarenheter i en ev kommande diskussionsgrupp eller liknande då detta känns både genomförbart och spännande Förslaget ska ses som en positiv input för att förändra till det bättre både för personal och för Regionens ansträngda ekonomi. Jag har skrivit relativt detaljerat men naturligtvis finns flera frågeställningar som måste diskuteras. Vid datorn Peter Åberg G n is värds vägen 13 622 65 Gotlands Tofta

Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/420 17 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Remiss Ds 2016:29 Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden inom överlämnar hälso- och sjukvårdsförvaltningens förslag till svar som sitt eget yttrande. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden inom instämmer i utredningens förslag med tillägget att paragraf 2j bör omfatta även andra finansieringsformer än privata sjukförsäkringar. Ärendebeskrivning Utredningen har i uppdrag att föreslå lagstiftning som förhindrar att verksamheter som bedriver offentligt finansierad hälso- och sjukvård även tar emot patienter vars vård betalas av privata sjukförsäkringar och därvid tillämpar en annan prioritering än den som anges i hälso- och sjukvårdslagen. Bakgrund I utredningen redovisas att antalet personer i Sverige som omfattas av privat sjukförsäkring ökat kraftigt under senare år. Samtidigt har andelen offentligt finansierad hälso- och sjukvård som utförs av verksamheter i enskild regi också ökat. Det antas att detta förhållande medför en risk att utförare som arbetar med offentlig finansiering även tar emot försäkringspatienter och tillämpar en annan prioritering av dessas vård. 1 (2) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/420 Bedömning Förvaltningen instämmer i departementsskrivelsens motiveringar och förslag till komplettering av hälso- och sjukvårdslagen. Utöver de upptagna exemplen på inslag av finansiering genom privata sjukförsäkringar förekommer inom vissa delar av den hälso- och sjukvård som bedrivs i enskild regi att verksamhet bedrivs både som offentligt finansierad och med annan finansiering. Även dessa fall borde omfattas av den föreslagna lagstiftningen. Finansiering via privat sjukförsäkring bör i lagförslaget därför ersättas av annan finansiering än offentlig. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 17 oktober 2016 Promemoria från Socialdepartementet privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård DS 2016:29 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Socialdepartementet 2 (2)

Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/426 9 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Krav- och kvalitetsbok för primärvården 2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att fastställa förslaget till Kravoch kvalitetsbok för 2017 Sammanfattning Förvaltningen har upprättat förslag till Krav- och kvalitetsbok för primärvården för 2017 med förslag till innehållsmässiga uppdateringar och förslag till ändrade ersättningar. Ärendebeskrivning Krav- och kvalitetsboken utgör förfrågningsunderlag för den primärvård som landsting och regioner enligt lag skall bedriva i enlighet med lagen om vårdvalssystem LOV. Föreliggande förslag innehåller vad beträffar primärvårdens uppdrag inga större förändringar. Primärvården planeras ges möjlighet till remittering till smärtteam som avses inrättas under 2017. Inget kostnadsansvar åläggs primärvården. Texten har aktualiserats och uppdaterats redaktionellt. Ny text har markerats med gul färgöverstrykning, utgående text med genomstrykning. Avsnittet om listningsregler har förtydligats avseende möjlighet att lista även på team där ordinarie läkare saknas. Anslutning till Journalen Via Nätet har formulerats som ett krav även på vårdenheter i enskild regi. En större översyn har gjorts avseende de ekonomiska ersättningarna vilket framgår nedan. Som underlag för förståelsen av förändringar ingår en beskrivning av 1 (5) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/426 nuvarande ersättningsregler. I avsnittet mål och mått har antalet uppföljningsparametrar minskats och uppdaterats. Ersättningar 2016 Individersättning Utgår med 1570 kronor per listningspoäng. Poängtalet beräknas utifrån den listades ålder: 0 6 0.9 7 44 0.5 45 64 0.8 65 74 1.6 75 79 2.5 80 w 3.7 För personer i särskilt boende utgår ersättning med 5,0 listningspoäng oavsett ålder. Vårdcentraler i enskild regi ersätts med ett tillägg på 228 kronor på grund av att de står för kostnader för hyra och städ mm som egenregin har som fri nyttighet. Besöksersättning Besöksersättning utgår med 80 kronor för besök öga-mot-öga oavsett yrkeskategori. Telefonrådgivning ersätts med 60 kronor. Ersättning utgår för fördjupad läkemedelsgenomgång med 200 kr. Ersättning utgår för laboratorieprovtagning för annan vårdenhets räkning med 60 kronor. Täckningsgradsbonus Täckningsgraden beräknas som en vårdcentrals andel av besöken på akutmottagningen och primärvårdsjouren jämfört med vårdcentralens andel av samtliga listningspoäng. Om en vårdcentral har en lägre andel av besöken än deras listningsandel utgår en bonus med skillnaden mellan andelarna gånger två gånger den aktuella individersättningen för månaden, dock högst upp till 5%. Exempelvis: om en vårdcentral har 14% av de listade men endast 13% av besöken på AKM/PVJOUR utgår 2% av individersättningsbeloppet. Aktuellt läge i augusti 2016 var Andel av besök Andel av LP Över/ under Belopp 1570 TG månad Att erhålla Hansahälsan 0,15 0,13-0,018 1 079 597 0 Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen 0,03 0,03 0,003 246 425 1 652 Klinte 0,06 0,07 0,010 528 959 10 573 Slite/Fårösund 0,07 0,10 0,030 798 541 39 927 Visby Norr 0,21 0,19-0,018 1 553 921 0 Wisby Söder 0,20 0,18-0,021 1 467 518 0 Vårdcentralen Hemse 0,14 0,15 0,007 1 209 777 17 598 Vårdcentralen Visborg 0,13 0,14 0,007 1 127 011 15 072 Summa 1,00 1,00 0,00 8 011 749 84 822 Care Need Index Care Need Index är ett index som syftar till att identifiera vissa grupper av personer som kan antas ha ett vårdbehov som samvarierar med socio-ekonomisk bakgrund. Följande faktorer ingår i beräkningen: Ålder över 65 år och ensamboende Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa (ej EU), Asien, Afrika och Sydamerika) Arbetslös eller i åtgärd 16 64 år Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 2 (5)

Tjänsteskrivelse HSN 2016/426 Person 1 år eller äldre som flyttat in i området Lågutbildad 25 64 år Ålder yngre än 5 år Utifrån den listade personkretsen inom respektive vårdcentral beräknas ett genomsnittligt index som för hela Gotland är 1,00. Ersättning utgår till vårdcentraler som har ett högre index än 1,00 med 50 kronor gånger antalet listningspoäng gånger indexet. Nuläget är följande: Vårdcentral Listningspoäng CNI-faktor Ersättning/år Visborg 8628,1 0,761 0 Hansahälsan 8233,4 0,889 0 Slite 6094,6 1,022 304730 Visby Norr 11885,2 1,004 594260 Wisby söder 11203,7 0,991 0 Klintehamn 4048,2 1,001 202410 Hemse 9240,9 0,999 0 Summa 59334,1 1,000 1101400 Bonus för telefontillgänglighet Vårdcentral som under en månad uppnår en telefontillgänglighet definierad som antal samtal från unika nummer som kommit fram under samma dag dividerat med totala antalet samtal från unika nummer som överstiger 95% erhåller en bonus med 20 000 kronor. Övriga ersättningar Ersättning med 500 000 kr/år utgår för uppdraget att svara för läkarinsatser vid korttidsenheten i Visby. Uppdraget som studierektor för ST i PV ersätts från beställaren. Båda dessa uppdrag kan skötas av antingen egenregin eller en vårdcentral i enskild regi. Till vårdcentraler i enskild regi utgår följande extra ersättningar Momskompensation 5% Ersättning för OH-kostnader som egenregin har som fri nyttighet 1,5% Förändringar av ekonomiska ersättningar 2017 Intäkter Inom intäktsområdet görs en ombudgetering mellan utomlänsintäkter respektive patientavgifter som en anpassning till faktiskt utfall. Detta föranleder ingen ramförändring. Däremot föreslås i regeringens budgetproposition för 2017 patienter 85 år och äldre få avgiftsfrihet för öppenvård. Den årliga intäkten inom primärvården från dessa patienter är totalt 978 tkr varav 704 på egenregins vårdcentraler och 274 tkr hos de privata. Budgeten har justerats med dessa belopp. Landsting och regioner kompenseras enligt budgetpropositionen kompenseras för bortfallet. Care Need index Beträffande CNI finns ett uttalat önskemål att öka andelen ersättning som baseras på CNI. Utifrån dessa förutsättningar föresås att krontalsbelopp ett höjs från 50 kronor till 80 kronor. Ersättning utges även fortsättningsvis endast till vårdcentraler med CNI över 1,00. Detta innebär enligt nuvarande underlag att tre vårdcentraler får ersättning, som mest med 950 tkr, som minst med 303 tkr. 3 (5)

Tjänsteskrivelse HSN 2016/426 Hemsjukvård Patienter i hemsjukvård ersätts idag, liksom alla andra i eget boende enbart utifrån åldersberäknad listningspoäng. Från verksamheten framhålls att läkaransvaret för hemsjukvårdspatienter numera kan jämföras med ansvaret för personer boende i SÄBO. En höjd ersättning för dessa patienter införs genom att de registreras i ListOn på liknande sätt som sker för boende på SÄBO. Genom detta behåller patienten sin listning på vårdcentral och läkare. Samtidigt erhålls en förbättrad uppföljning både för vårdcentralen, beställaren och nämnden. Den höjda ersättningen föreslås utgå i form av ett beloppsbestämt tillägg med samma belopp som för 1,0 listningspoäng för varje hemsjukvårdspatient. Effekten är att en listad 80-åring med hemsjukvård ersätts med 4,7 poäng istället för 3,7, en 75-åring med 3,5 poäng istället för 2,5 osv. I regionen finns cirka 400 personer med hemsjukvård. Kostnaden är cirka 628 tkr. Korttidsboende Läkarinsatserna vid korttidsboendet i Visby uppräknas från 500 till 670 tkr per år. Individersättning Individersättningen höjs från 1570 kronor till 1600 kronor för 1,0 listningspoäng. Besöksersättning Besöksersättningen för telefonrådgivning av läkare höjs från 60 kronor till 80 kronor. Täckningsgrad Täckningsgradsersättningen innebär ett ekonomiskt tillskott till vårdcentraler vars listade tas om hand mer på vårdcentraler och i mindre utsträckning behöver uppsöka akutmottagningen eller primärvårdsjouren. För att ytterligare stödja dessa vårdcentraler föreslås ersättningen höjas från 2 procent av individersättningen per procent akutsjukvården underutnyttjas till 4 procent. Högst 6 procent av individersättningen utges. Andra framkomna äskanden och synpunkter Från såväl egenregin som de privata har framförts att ärenden som initieras av patienten själv via Mina Vårdkontakter och som inte innefattar någon direkt patientkontakt borde omfattas av besöksersättning. MVK-ärenden klassificeras i följande grupper Av- /omboka tid Beställa tid Begära intyg Beställa journalkopia Av VC definierad egen ärendetyp Fråga sjuksköterskan Förlänga sjukskrivning Förnya recept Förnya hjälpmedel Kontakta mig Rådgivning 4 (5)

Tjänsteskrivelse HSN 2016/426 I augusti 2016 redovisades 781 avslutade MVK-kontakter för alla vårdcentraler och alla ärendetyper. Den stora skillnaden i innehållet i kontakterna gör att det för närvarande inte bedöms rimligt att införa en besöksersättning för dessa. Bedömning Förslagna förändringar av formuleringar i uppdraget liksom förslag till ändringar i ersättningarna syftar till att understödja utveckling av arbetssätt och lämna rättvis ersättning till enheter som utför uppdraget i enlighet med de övergripande målen. Mot denna bakgrund fördelas utökade medel utifrån faktorerna Care Need Index, Täckningsgrad samt inför en höjd individersättning för hemsjukvårdspatienter. Beslutsunderlag Krav- och kvalitetsbok för primärvården 2017 Tjänsteskrivelse 2016-11-09 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Primärvårdschef Hans Brandström Praktikertjänst Avonova Publiceras på Vårdvalswebben 5 (5)

Ärendenr HSN 2016/426 Beslutad HSN ÅÅÅÅ-MM- DD 1 (58) Krav- och kvalitetsbok för primärvård på Gotland 2017 Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Postgiro 18 97 50-3 Org. nr. 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

- Datum 2016-10-26 2 (58) Innehållsförteckning 1. Inledning... 7 1.1 Värdegrund... 7 2. Vårdval i primärvården... 7 2.1 Lagen om valfrihetssystem LOV(2008:962)... 8 2.2 Befolkningens val... 8 2.3 Målgrupper och listning... 9 2.4 Regler för listning... 9 3. Allmänna villkor... 10 3.1 Allmänt... 10 3.2 Lagar, förordningar och regelverk... 11 3.3 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete... 11 3.4 Regionalt utvecklings- och förbättringsarbete... 12 3.5 Uppföljning... 12 3.6 Sekretess... 13 3.7 Tillgänglighet och mottagningstider... 13 3.8 Lokaler... 14 3.9 Utrustning... 14 3.10 Ledning... 14 3.11 Bemanning och kompetens... 15 3.12 Verksamhetsförlagd utbildning... 15 3.13 Jourverksamhet inklusive läkare i beredskap... 16 3.14 Sommarmottagning... 16 3.15 Sjukresor... 16 3.16 E-frikort... 16 3.17 Tolk... 16 3.18 Katastrof och beredskap... 16 4. Beskrivning av uppdrag... 17 4.1 Medicinskt åtagande... 17 4.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser... 18

- Datum 2016-10-26 3 (58) 4.3 Samverkan... 18 4.4 Primär och sekundärprevention... 19 4.4.1 Tobak... 19 4.4.2 Riskbruk, skadligt bruk och/eller beroende... 19 4.4.3 Fysisk aktivitet... 20 4.4.4 Ohälsosamma matvanor... 20 4.4.5 Diabetes... 20 4.4.6 Astma/KOL... 20 4.4.7 Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och stroke... 20 4.4.8 Urininkontinens... 21 4.4.9 Medicinsk fotvård... 21 4.4.10 Trygghetspunkter... 21 4.4.11 Läkemedel... 21 4.5 Smittskydd och vårdhygien... 21 4.6 Barnhälsovård... 22 4.7 Psykisk ohälsa... 22 4.8 Rehabiliteringsåtagande... 22 4.8.1 Rehabiliteringskoordinator... 22 4.9 Vårdplanering... 23 4.10 Läkarinsatser inom hemsjukvård... 23 4.11 Läkarinsatser i särskilt boende... 23 4.12 Ordination av tjänster/artiklar hjälpmedel... 23 4.13 Laboratorieanalyser... 24 4.14 Övergripande överenskommelser... 24 5. Tilläggsuppdrag... 24 5.1 Sökbara tilläggsuppdrag... 24 5.1.1 Läkarinsatser vid korttidsboende... 24 5.1.2 Studierektor för ST i PV... 24 5.2 Regionövergripande tilläggsuppdrag till egenregin... 25 5.2.1 Barnhälsovård... 25 5.2.1.1 Hälsoundersökningar... 26

- Datum 2016-10-26 4 (58) 5.2.1.2 Hälsoupplysning... 26 5.2.1.3 Vaccinationer... 26 5.2.1.4 Hembesök... 26 5.2.1.5 Föräldragruppverksamhet... 27 5.2.1.6 Individuellt stöd... 27 5.2.1.7 Hälsovård i förskola... 27 5.2.1.8 Hälsosamtal riktat till föräldrar... 27 5.2.1.9 Samarbete... 28 5.2.1.10 Samverkan... 28 5.2.2. Personal... 28 5.2.2.1. BHV-sjuksköterska... 28 5.2.2.2 Läkare... 29 5.2.2.3 Psykolog... 29 5.2.2.4 Fortbildning... 29 5.2.2.5 Lokaler... 29 5.2.3.1 Dokumentation... 30 5.2.3.2 Uppföljning och kvalitetsutveckling... 30 5.2.3.3 Kvalitetskriterier... 30 5.2.3.3.1 Hälsoövervakning... 31 5.2.3.3.2 Screeningsundersökningar... 31 5.2.3.3.3 Hembesök... 31 5.2.3.3.4 Föräldrautbildning... 31 5.2.3.3.5 Hälsosamtal Föräldrar... 31 5.2.3.3.6 Amning... 32 5.2.3.3.7 Vaccinationer... 32 5.2.3.3.8 Prevention av övervikt/fetma... 32 5.2.3.3.9 Hälsovård i förskola... 32 6. Ersättningsmodell... 32 6.1 Ersättning för befolkningsansvar exkl tilläggsåtaganden... 32 6.2 Ersättningsnivåer 2017... 33 6.3 Ersättning för besök... 33

- Datum 2016-10-26 5 (58) 6.3.1 Läkarbesök... 33 6.3.2 Besök hos distriktssköterska/beteendevetare... 34 6.3.3 Provtagning för annans räkning... 34 6.4 Ersättning för läkarinsatser i korttidsboende... 34 6.5 Ersättning för studierektorskap för ST-läkare inom primärvård... 34 6.6 Momskompensation till privat vårdenhet... 34 6.7 Kompensation för overheadkostnader... 34 6.8 Ersättning för högt Care Need Index... 35 6.9 Täckningsgrad... 36 6.10 Ersättning för hög telefontillgänglighet... 36 6.11 Ersättningsmodellens delar... 36 6.12 Fördelning av kostnadsansvar... 37 7. Informationsförsörjning och IT-stöd... 38 7.1 Tjänstegrupper inom IT... 40 7.11 Skall... 40 7.12 Kan... 41 7.13 Kan inte... 41 7.2 Information och marknadsföring... 41 8. Auktorisering... 42 8.1 Ekonomisk stabilitet... 42 8.2 Kontroll av Vårdenheten... 42 8.3 Kontroll av registrering... 43 8.4 Försäkran om verksamhetens bedrivande... 44 8.5 Ansvarig för vårdenheten... 44 8.6 Avtal/överenskommelse... 44 8.7 Återkallande av auktorisation... 45 8.8 Försäkringar, ansvar och åligganden... 45 8.9 Ansökan och besked om auktorisering... 46 9 Kontrakt med privata vårdgivare... 47 10 Mål och mått för uppföljning... 53

- Datum 2016-10-26 6 (58)

- Datum 2016-10-26 7 (58) 1. Inledning Krav- och kvalitetsbok för primärvården är förfrågningsunderlaget enligt Lagen om valfrihetssystem, LOV (2008:962). Förfrågningsunderlaget har utformats med en tydlig ambition att ge ersättning för patientsäkerhet, kvalitet och måluppfyllelse när det gäller tjänstens utförande och med mindre fokus på prestation i form av antal genomförda besök. Ersättningssystemet kommer successivt att förändras och utvecklas i takt med att kraven på uppföljning i form av nationella kvalitetsindikatorer förtydligas. Syftet är att öka medborgarnas förtroende för primärvård genom att stärka patienternas valfrihet, ställning och inflytande i vården att styra mot kvalitet i såväl medicinska insatser som tillgänglighet, service och bemötande att möta framtida utveckling 1.1 Värdegrund Begreppet primärvård definieras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 som den del av den öppna vården som, utan avgränsning ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusets tekniska och medicinska resurser eller annan särskild kompetens. Målen för primärvårdens utveckling är att erbjuda en god och jämlik vård och behandling för hela befolkningen oavsett kön, ålder, ekonomiska förutsättningar, funktionsnedsättning, etnicitet, religion och sexuell läggning. Verksamheten ska bedrivas utifrån de angivna kraven i Hälso- och sjukvårdslagen, om en för alla människor god vård, med respekt för allas lika värde och med respekt för den enskildes värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde. 2. Vårdval i primärvården

- Datum 2016-10-26 8 (58) Landsting och regioner är sedan 2010 skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården. Syftet är att öka patientens valmöjlighet samt att underlätta för nya vårdenheter att med offentlig ersättning etablera sig i primärvård. Från 2015 får möjligheten att lista sig hos en vårdgivare inte begränsas till de inom länet folkbokförda. Uppdraget beskrivs i form av grundåtagande och tilläggsåtaganden. Vissa tilläggsåtaganden kan upprätthållas av antingen vårdenhet i enskild regi eller egenregin medan andra är förbehållna egenregin, såsom barnhälsovård. Ersättningen följer patientens val. som sjukvårdshuvudman ansvarar för att tillhandahålla de tjänster som omfattar vårdval Gotland, samt för att säkerställa att vårdenheter som åtar sig uppdrag, utför detta på ett sätt så att befolkningens vårdbehov tillgodoses på medicinskt kvalitativt bästa sätt. 2.1 Lagen om valfrihetssystem LOV(2008:962) Lag om valfrihetssystem (LOV) är ett alternativ till Lagen om offentlig upphandling, LOU (2007:1 091) och kan tillämpas på handikapp- och äldreomsorg, samt hälso- och sjukvårdstjänster. LOV medger stor lokal anpassning av primärvården och medför att landsting och regioner själva kan fatta beslut om vilka krav som ska ställas på vårdenheter som vill etablera sig inom vårdvalssystemet. Nya vårdaktörer erbjuds inom ramen för uppdragsgivarens formulering, stor frihetsgrad i utförande och genomförande. 2.2 Befolkningens val Primärvården ska vara bas för all hälso- och sjukvård på Gotland. Gotlänningen eller en person folkbokförd i annat län ska fritt kunna välja vårdenhet som uppfyller villkoren i krav och kvalitetsboken för primärvården och som tecknat avtal om att bedriva verksamhet inom ramen för Region Gotlands vårdval. I landsting och kommuner är den eller de nämnder som avses i 10 och 22 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vårdgivarens representant. Enskild hälsooch sjukvård kan antingen bedrivas av juridisk person (t.ex. bolag, förening eller stiftelse) eller av en enskild yrkesutövare. Med Vårdgivare avses i detta dokument uppdragsgivaren,, Hälso- och sjukvårdsnämnden. Med Vårdenhet avses utförare (vårdcentral) som enligt 1 kap. 3 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (privata eller egenregi) bedriver hälso- och sjukvård för uppdragsgivarens räkning.

- Datum 2016-10-26 9 (58) Uppdrag och ersättning ska vara lika för alla vårdenheter oavsett driftsform och alla vårdenheter ska, oavsett regi, efter genomgången godkännandeprocess behandlas lika. 2.3 Målgrupper och listning Målet är att alla bosatta på Gotland ska kunna välja en fast namngiven läkarkontakt eller, när detta inte är möjligt, aktivt lista sig vid ett definierat vårdteam eller på vårdenheten generellt. Detta val ska utgöra patientens förstahandsval vid behov av vård och/eller behandling. Den som är folkbokförd i Sverige har obegränsad rätt att välja vårdenhet och att byta till annan auktoriserad enhet som har giltigt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden. Undantag från detta kan förekomma om nämnden beviljat en enhet tak för listning. Vårdenheten ansvarar för listade patienters behov av primärvård och ska för dessa erbjuda medicinskt motiverad hälso- och sjukvårdsinsats som inte kan anstå, samt när medicinskt motiverat behov föreligger, göra hembesök. Åtagandet omfattar akut sjukvård för övriga folkbokförda på Gotland, i övriga landet och utomlands, personer med skyddade personuppgifter, samt asylsökande och gömda som tillfälligt bor eller vistas på Gotland. Nyinflyttade och vårdnadshavare till nyfödda informeras av hälso- och sjukvårdsförvaltningen om valmöjlighet, samt uppmanas att välja. På Gotland folkbokförda olistade personers första besök på vårdcentral får registreras som listningsval. Om inget annat val gjorts listas nyfödda på samma enhet som vårdnadshavaren. Listade med funktionsnedsättning pga. sjukdom eller skada ska erbjudas undersökning, utredning, behandling och vid behov vård enligt rehabiliteringsplan. Den upprättas i samverkan med individen och andra samarbetspartners i överensstämmelse med gällande lagstiftning, instruktioner, nationella riktlinjer och övriga kravspecifikationer för fysioterapeut och/eller arbetsterapeut. 2.4 Regler för listning Vårdenheten har inte rätt att neka någon att lista sig eller att sätta tak för antal listade. En heltidsarbetande läkare beräknas som regel kunna ansvara för 1850 poäng. Antal listningspoäng per heltidsarbetande läkare ska inte överstiga 2350.

- Datum 2016-10-26 10 (58) Listning på nyanställd läkare får göras från och med dennes tillträdesdatum. Listning på läkare kan kvarstå under frånvaro (sjukdom, tjänstledighet), så länge anställningen består. Vårdenheten bör informera berörda. Listning kan ske på ST-läkare i allmänmedicin inledningsvis med högst 925 poäng med möjlighet att successivt öka till full lista. Listning dokumenteras genom en särskild blankett för varje person som skickas till/lämnas på önskad vårdenhet. Vårdenheten ansvarar för att registrera patientuppgifterna i IT-systemet ListOn, samt för att skriftlig bekräftelse där det framgår vilken läkare man listats på, skickas till patienten. Listningen gäller formellt från den dag patienten registrerats i det elektroniska systemet. Original av vårdvalsblanketten ska sparas på enheten i två år. Uppdragsgivaren har rätt att gå igenom vårdvalsblanketterna. Listning på enbart vårdenhet kan göras om patienten så önskar eller om det av något skäl saknas förutsättningar för att lista sig hos vald läkare. Så snart patient som är listad enbart på en vårdenhet kan erbjudas och önskar listning till enskild läkare ska den person som har längst listningstid erbjudas listning först. För vårdenhet som läkare med team som nått listningstak (2350 poäng) och där man inte kan ta emot fler patienter, till följd av exempelvis brist på lokaler, personal- eller av arbetsmiljömässiga skäl inte kan garantera medicinsk säkerhet kan hälso- och sjukvårdsnämnden besluta om begränsning av listningsutrymme. Personer med skyddad identitet registreras men kan inte spåras i listningssystemet. Enskild person som så önskar kan efter skriftlig anmälan till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stå utanför listningssystemet. 3. Allmänna villkor 3.1 Allmänt Målstyrningen i sker enligt balanserat styrkort. Syftet är att säkerställa att fler perspektiv än det traditionellt ekonomiska tas med i bedömningen av vad som är värdeskapande för regionen. För varje mandatperiod fastställs ett koncernstyrkort med mål och prioriteringar som ska styra regionens verksamhet mot visionen. Övergripande mål för all hälso- och sjukvård på Gotland är att uppnå en så god hälsa som möjligt för hela

- Datum 2016-10-26 11 (58) befolkningen. Den som söker vård ska få den rådgivning vård och behandling som bedöms som relevant och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtliga vårdenheter som har avtal med ska utan avgränsningar vad gäller fysiska och psykiska sjukdomar, ålder eller patientgrupp efter professionell bedömning, svara för sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, sekundär prevention och rehabilitering som inte kräver sjukhusets medicinska eller tekniska resurser, eller annan särskild kompetens som anges i detta dokument. Vårdenheterna ska erbjuda adekvata utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsalternativ och ska bedrivas i nära samarbete mellan olika personalkategorier såväl inom som utanför enheten. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synsätt ska integreras i all vård och behandling. Se även under avsnitt 4.2. Delar av uppdraget kan utföras vid annan utbudspunkt exempelvis vid filialmottagning, förutsatt att teamsamverkan och helhetsansvar för patienten upprätthålls. 3.2 Lagar, förordningar och regelverk Vårdenhet med gällande vårdavtal ansvarar för att samtlig personal med patientkontakter har kunskap om tillgänglighet och vårdgarantin och att information om övriga patienträttigheter finns tillgängligt för alla. Vårdenheten ska följa tillämpliga lagar, Socialstyrelsens allmänna råd samt riktlinjer och föreskrifter som utfärdats av statliga och kommunala myndigheter och verk och som under avtalets giltighetstid är eller blir tillämpliga på utförandet. Vårdenheten ska vid varje tidpunkt bedriva sin verksamhet så att den inte innebär åsidosättande av lag eller annat som strider mot vad som är allmänt godtaget inom kollektivavtalsområdet. All personal omfattas av yttrande- och meddelarfrihet enligt tryckfrihetsförordningen, TF. 1 kap. 1 3 stycket. 3.3 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ledningssystemet ska användas för att planera, leda, styra och följa upp verksamheten. Vårdenheten ska följa Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 som från 1 januari 2012 ersatt SOSFS 2005:12. Föreskriften är vägledande för en

- Datum 2016-10-26 12 (58) kunskapsbaserad, ändamålsenlig och patientfokuserad hälso- och sjukvård. Den nya föreskriften ställer tydliga krav på att verksamheten fortlöpande förbättras genom riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser. Det ska genom processer säkerställas att samverkan sker med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. Vårdenheten är enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt ska arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Skyldigheten att anmäla i enlighet med Lex Maria bör särskilt beaktas. 3.4 Regionalt utvecklings- och förbättringsarbete Vårdenheten ska delta i s utvecklings- och förbättringsarbete inom området. Detta kan ske genom deltagande i utvecklingsgrupper, läkemedelskommitté eller liknande. Särskild ersättning för deltagande kan utgå (se avsnitt 6). 3.5 Uppföljning har i egenskap av vårdgivare och huvudman för hälso- och sjukvården skyldighet att följa upp att den verksamhet som bedrivs på vårdenheterna överensstämmer med uppdrag att leverantörens säkerhets- och kontrollsystem är tillräckliga att verksamheten i övrigt bedrivs på ett tillfredställande sätt Vårdgivaren ska utveckla verksamhetsregistrering på ett sådant sätt att det är möjligt att följa tillgänglighet, patientflöden, diagnoser och resultat av behandlingsinsatser. Även uppföljning av vårdens kvalitet och effektivitet ska genomföras i samverkan mellan vårdgivaren och vårdenheten. Uppföljningsdata kommer fortlöpande att utvecklas i takt med att ny evidens och teknik som stödjer införande och uppföljning av nya indikatorer föreskrivs. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-22 Vårdenheten är skyldig att till uppdragsgivaren leverera underlag för uppföljning i form av månads- delårs- och årsrapportering och verksamhetsberättelse enligt s riktlinjer underlag för att betala rätt ersättning till leverantören enligt fastställd ersättningsmodell

- Datum 2016-10-26 13 (58) statistik och uppföljningsunderlag som efterfrågas av myndigheter och organisationer. Förutom standardiserad uppföljning enligt avsnitt 10 Mål och mått för uppföljning, ska uppföljning i dialogform ske minst en gång per år, efter inlämnande av verksamhetsberättelse, årsredovisning och patientsäkerhetsberättelse. Vid dessa möten ska från vårdgivarens sida medverka minst verksamhetschef. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Gotland är sammankallande. äger utan särskilt medgivande tillgång till alla uppgifter med undantag för enligt lag sekretessbelagd information och har rätt att såväl använda och publicera resultaten och/eller att kräva att vårdenheten själv offentliggör enhetens resultat. Publicering/redovisning ska ske vid den tidpunkt och på det sätt som uppdragsgivaren fastställer och i de system eller i sammanhang som anvisar. och vårdenheten ska ha ett ömsesidigt informations- och samrådsansvar beträffande verksamhetsförändringar som påverkar tillgänglighet och annan service mot allmänhet och patienter. Vårdenheten ska vara representerad på informationsmöten som eller annan på deras uppdrag kallar till. 3.6 Sekretess Offentlighets- och sekretesslagen och Patientsäkerhetslagen ska följas All personal omfattas av tystnadsplikt. Undantag från sekretess gäller för barn, enligt 14 kap. 1 Socialtjänstlagen, Anmälan om missförhållanden. Regler om informationssäkerhet i Patientdatalagen beträffande bland annat samtycke och spärrning ska följas 3.7 Tillgänglighet och mottagningstider Vårdenheten ska tillhandahålla läkarbemannad mottagning minst 40 timmar per vecka. Mottagningen ska vara tillgänglig samma dag som kontakt tas antingen genom telefonkontakt, besök på mottagning eller efter bedömning vid hembesök. Övrig tid på dygnet, samt helger ska jour- och beredskapsverksamhet i samverkansområdet upprätthållas i enlighet med lokala beslut. Förordning om väntetider i vården När vårdenheten är stängd ska information om öppettider samt hänvisning till alternativa vårdgivare och/eller till sjukvårdsrådgivning meddelas via

- Datum 2016-10-26 14 (58) telefonsvarare. Vårdenheten ansvarar för att det finns lättillgänglig och lättförståelig information om öppettider och tidsbeställning. Vården ska ske utifrån patientens förutsättningar. Vid vård i hemmet ska patient och närståendes integritet och hemmiljö särskilt beaktas och respekteras. Vårdgivaren ska samverka med sjukvårdsrådgivningen i frågor som gäller tillgänglighet, medicinska prioriteringar och egenvårdsråd. 3.8 Lokaler Vårdenhetens lokaler ska vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser och vara utrustade så att medicinska och andra krav för att tillgodose barns och vuxnas behov av en god och säker miljö, integritet och ostördhet, samt ha god tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning. Vårdenheten ska vara tillgänglig med allmänna kommunikationsmedel och ha tillgång till parkering i närheten. 3.9 Utrustning All utrustning ska uppfylla vedertagna normer, standarder och krav på tillförlitlighet, prestanda och kvalitet. Kvalitetskontroller ska utföras kontinuerligt. 3.10 Ledning Verksamhetschefen ska uppfylla de krav som ställs i författningar och i hälsooch sjukvårdslagen. Namn på verksamhetschef ska meddelas hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Verksamhetschefen ansvarar för: att inom ramen för vårdgivarens ledningssystem formulera mätbara mål och för att dessa mål uppnås att enhetens medarbetare har rätt kompetens och giltig legitimation för sitt uppdrag att medarbetarna fortlöpande får relevant fort- och vidareutbildning, samt deltar i utbildningar som anordnas av inom exempelvis medicinska åtgärder, läkemedelsanvändning, triage, försäkringsmedicin, etik, nya medicinska vårdprogram och riktlinjer att årlig uppföljning och kvalitetsgranskning enligt krav och kvalitetsboken genomförs att upprätta årlig patientsäkerhetsberättelse

- Datum 2016-10-26 15 (58) 3.11 Bemanning och kompetens Bemanningen och kompetens ska vara av den omfattning som krävs för att tillhandahålla en god och säker vård. Vårdenheten ska vara bemannad med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin, men kan kompletteras med läkare med annan lämplig specialistkompetens. Vårdenheten bör bestå av minst tre vårdteam. För att säkerställa uppdrag och tillgänglighet ska varje vårdenhet ha tillgång till: läkare med specialistutbildning i allmänmedicin distriktssköterska med kompetens i inkontinensvård beteendevetare (psykolog, socionom) distriktssköterska med utbildning i tobaksavvänjning, riskbruk av alkohol, matvanor och fysisk aktivitet läkare och distriktssköterska med vidareutbildning i diabetologi läkare och distriktssköterska med vidareutbildning inom astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom läkare och distriktssköterska med specialistutbildning inom hjärtsvikt psykolog, socionom, sjuksköterska eller motsvarande med utbildning i kognitiv terapi levnadsvanekoordinator 3.12 Verksamhetsförlagd utbildning Vårdenheten ska tillhandahålla handlednings och praktikplatser för sjuksköterske- och läkarstuderande. AT- läkare: Vårdenheten ska på begäran ta emot och handleda AT-läkare enligt föreskrifter från Socialstyrelsen och i enlighet med s rutiner och krav. Mottagande enhet ersätts med 100 procent av lönekostnaden för AT-läkare som erhållit av HSF godkänd placering. ST-läkare:Vårdenheten ska på begäran ta emot och handleda ST-läkare enligt av HSF årligen i samverkan mellan egenregin och privata vårdcentraler upprättad planering, enligt gällande föreskrifter från Socialstyrelsen och i enlighet med s rutiner och krav. ST-läkare anställs av

- Datum 2016-10-26 16 (58) respektive vårdcentral och enheten kompenseras i efterskott utifrån faktisk lönekostnad inklusive sociala avgifter. Sjuksköterskor: Enligt samarbetsavtal mellan och Uppsala universitet om samverkan rörande verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor. Vårdenheten ska på begäran ta emot och handleda sjuksköterskor under utbildning. 3.13 Jourverksamhet inklusive läkare i beredskap Läkare ska delta i den av s organiserade primärvårdsjouren. AT-läkare och ST-läkares deltagande i primärvårdsjour (jourkompensation) ersätts av vårdenheten. 3.14 Sommarmottagning För att klara tillströmningen av turister i Visby-området under sommaren förstärks primärvården med en särskild sommarmottagning inom egenregin som finansieras av utomlänsintäkter som genereras av dessa sjukvårdsbesök. För besök av turister på de privata vårdcentralerna utgår förhöjd besöksersättning förutom om de listat sig på vårdcentralen. I det senare fallet utgår individersättning och normal besöksersättning. 3.15 Sjukresor Vårdcentralen ska ha kännedom om och följa regler för sjukresor och vara patienten behjälplig med att ordna sjukresor samt informera om gällande regler. 3.16 E-frikort Vårdcentralen ska ha kännedom om och följa regler för högkostnadsskydd och registrera erlagda patientavgifter i anvisat IT-system. 3.17 Tolk Vårdenheten ansvarar för kostnader i samband med anlitande av språktolk. Vårdgivaren är skyldig att följa språklagen (2009:600) om att skydda och främja nationella minoritetsspråk och tillhandahålla tolk för patienter som inte förstår eller kan uttrycka sig på svenska språket. ansvarar för tolkservice i form av teckenspråkstolk, vuxendövtolk till döva, dövblinda och hörselskadade personer. Vårdenheten rekvirerar vid behov tolkservice genom hälso- och sjukvårdsförvaltningens tolkcentral. 3.18 Katastrof och beredskap

- Datum 2016-10-26 17 (58) I åtagandet ingår katastrofberedskap, deltagande i övningar samt arbete med pandemiplan. I ansvaret ligger att vårdenheten kan öppna och fungera som kompletterande mottagningsenhet dygnet runt vid stor olycka, katastrof eller extraordinär händelse. Detta gäller även inför och vid allvarliga händelser enligt avtalet. Larmlista och enkel instruktion ska finnas. 4. Beskrivning av uppdrag 4.1 Medicinskt åtagande Åtagandet utgår från den allmänmedicinska kompetensen och omfattar planerad och akut hälso- och sjukvård i form av utredning, diagnostik, behandling, rådgivning och uppföljning. Arbetet ska organiseras i arbetslag/team runt patienten. Vid behov av resurser med annan yrkeskompetens än den som vårdenheten kan erbjuda ska patienten remitteras. Vid akut sjukdom ska patienter efter bedömning erbjudas undersökning, behandling och vid behov vård alla tider på dygnet på mottagning eller i hemmet. Uppdraget omfattar akut sjukvård för alla som vänder sig till eller befinner sig i vårdenhetens närhet och där tillståndet kräver omedelbar medicinsk bedömning och omhändertagande. Äldre patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka, samt personer med funktionsnedsättning ska särskilt beaktas så att deras behov av hälso- och sjukvård tillgänglighet och kontinuitet tillgodoses. Enhetens läkare ska när patientens medicinska tillstånd så kräver, utföra hembesök. Detta gäller framförallt prioriterade patientgrupper med multipel eller komplex sjukdomsbild samt för icke-autonoma individer. Vårdenheten ansvarar för att patienter med kroniska tillstånd får råd, stöd, behandling och utbildning i egenvård, individuellt och/eller i grupp. För patienter med långvarig smärta planeras en enhet inrättas under 2017. Inrättandet sker som ett samarbete och samfinansiering mellan sjukvårdens olika delar. Primärvården skall samarbete med enheten men åläggs inte ett finansieringsansvar. Vårdenheten ska erbjuda vaccinationer enligt nationellt vaccinationsprogram och till riskgrupper enligt s riktlinjer.

- Datum 2016-10-26 18 (58) Vårdenheten ska vid behov utfärda intyg för att styrka hälsa, sjukdom, skada eller funktionshinder/nedsättning för listade patienter. Möjlighet till elektronisk kommunikation av intyg skall utnyttjas. Vårdenheten ska följa Socialstyrelsens beslutsstöd/rekommendationer som vägledning för sjukskrivning. I ansvaret ingår ansvar för utfärdande av dödsintyg samt utfärdande av intyg för tvångsvård inom psykiatrin. 4.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Vårdenheten ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, såväl primär- som sekundärpreventivt för att tidigt upptäcka riskmoment. Vårdenheten ska i mötet med patienter på ett respektfullt sätt ta upp frågor där samband mellan patientens upplevda hälsa och levnadsvanor kan finnas. Arbetet ska utgå från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor som successivt kommer att införas. Uppdraget ska utföras i överensstämmelse med åtagandet inom det nationella nätverket för hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) som är anslutet till. I verksamhetsplaner och verksamhetsberättelser ska finnas ett särskilt avsnitt där det individinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande folkhälsoarbetet behandlas. Vårdenheten ska medverka i befolkningsinriktade hälsofrämjande insatser utifrån s folkhälsopolitiska program. 4.3 Samverkan Samverkan kring enskilda patienters behov av hälso- och sjukvård ingår i uppdraget. Vårdenheten ska i samverkan med vårdgrannar, myndigheter, organisationer och patient- och anhörigföreningar medverka till en väl sammanhållen rehabiliterings- eller sjukskrivningsprocess omkring individen. I samverkan med berörda enheter och myndigheter ska vårdenheten delta i utformandet av utrednings, behandlings- och rehabiliteringsplaner, där undersökningar, diagnos, behandling och rehabilitering genomförs i en sammanhållen vårdprocess. Vid behov av annan kompetens eller resurs än den som kan erbjudas vid den egna enheten ska arbetet koordineras så att patient och närstående upplever vården som en helhet.

- Datum 2016-10-26 19 (58) Vid behov av inskrivning i slutenvård och inför utskrivning ska hälso- och sjukvårdens rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering följas. Läkare vid vårdenheten skall medverka vid vårdplanering och godkännande/ justering av vårdplan. Målvärden för oplanerad återinskrivning och för undvikbar slutenvård återfinns i avsnitt 8. 4.4 Primär och sekundärprevention Vårdenheten ska erbjuda patienter förebyggande åtgärder och det ska ingå som en del i patientmötet. All personal vid enheten ska erbjuda förebyggande åtgärder. Vårdenheten ska erbjuda patienter information och åtgärder i syfte att stödja individen att ta eget ansvar för sin hälsa och bidra till att utveckla en icke medikamentell behandling av hälsoproblem. s riktlinjer ska följas. Uppföljning görs via socialstyrelsens nationella indikatorer för God vård i primärvården. 4.4.1 Tobak Patienter med tobaksbruk ska rekommenderas tobaksstopp oavsett om tobaksrelaterad sjukdom konstaterats eller inte. Arbetet ska ske enligt lokal rutin. Evidensbaserade metoder inför rökstopp, samt rökslutarstöd för den närmaste tiden efter rökstopp ska kunna erbjudas. Tobaksstopp är särskilt viktigt inför operationer. Rutinen i broschyren fri från tobak i samband med operation http://www.gotland.se/71610 skall följas. Tobaksbruk och åtgärdskod journalförs. Uppföljning av kvalitetsmått för rådgivande samtal om tobak samt andel tobaksfria patienter på vårdcentralsnivå ska ske årligen. 4.4.2 Riskbruk, skadligt bruk och/eller beroende Landsting och regioner föreslås enligt den statliga utredningen att patienter med vanligt förekommande missbruks- och beroendetillstånd främst vad gäller alkohol, normalt ska kunna erbjudas behandling inom primärvården. Till behandling räknas exempelvis läkemedelsbehandling och psykosocial behandling av alkoholberoende.

- Datum 2016-10-26 20 (58) Uppdraget omfattar tidig identifiering, kort rådgivning/motiverande samtal omkring sambandet alkohol och hälsa som syftar till minskad alkoholkonsumtion. Stöd och behandling av lindriga former av alkoholabstinens samt behandling av somatiska åkommor, relaterade till missbruk/beroende som inte kräver specialistvård ska ges. Om behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst föreligger ska individuell plan upprättas enligt lag HSL 3 f. Vid konstaterat beroende som kräver specialiserad vård ska patienten remitteras till socialförvaltningens alkohol- och drogrådgivning. Vårdenheten ska kunna erbjuda förebyggande läkemedelsbehandling mot alkoholmissbruk. 4.4.3 Fysisk aktivitet All legitimerad personal inom primärvården ska arbeta enligt FAR/FYSS och förskriva FAR. Fysiskt inaktiva patienter ska erbjudas rådgivning samt erbjudas FAR-recept. 4.4.4 Ohälsosamma matvanor Patienter med övervikt eller fetma i kombination med ogynnsamma matvanor ska informeras om sambandet mellan övervikt och ökad risk för sjukdom, samt ska erbjudas rådgivning, utredning och behandling anpassad till övriga riskfaktorer och sjukdomstillstånd. 4.4.5 Diabetes Mål för behandling och kontroll är att minska andelen komplikationer. Arbetet ska utföras i enlighet med nationellt och lokalt vårdprogram för diabetes. Samtliga patienter med diabetesdiagnos ska rapporteras till Nationella Diabetesregistret (NDR) via länk från journalsystemet. 4.4.6 Astma/KOL Patienter med astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom ska utbildas i inhalationsteknik och självkontroll enligt nationellt och lokalt vårdprogram. Spirometri ska utföras frikostigt i diagnostiskt och differentialdiagnostiskt syfte. Omprövning av diagnos ska göras och vid behov ska terapikontroll införas. 4.4.7 Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och stroke

- Datum 2016-10-26 21 (58) Arbetet ska ske enligt lokalt och nationellt vårdprogram. Vid behov ska patienten erbjudas stöd och hjälp till förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Uppföljning och intern granskning årligen i Rikssvikt. 4.4.8 Urininkontinens Lokala och nationella vårdprogram ska följas. 4.4.9 Medicinsk fotvård Fotsjukvård ska ske samordnat med annan vård, stöd, behandling och rehabilitering som patienten har behov av. Fotsjukvård ska erbjudas nedan angivna patientgrupper enligt lokalt vårdprogram för diabetes typ II genom remittering till kontrakterade fotvårdsterapeuter eller till vid vårdcentralen anställd fotvårdare (se även under tilläggsåtagande). Patienter med diabetes typ I och II med befintlig eller begynnande komplikation i riskgrupp 2 och ytliga och läkta sår på foten i riskgrupp 3 enligt Nationella diabetesregistret. 4.4.10 Trygghetspunkter För att öka tillgängligheten och minska behovet för vissa patienter av långa och/eller frekventa resor till sin vårdcentral har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inrättat Trygghetspunkter på följande orter: Fårösund Katthammarsvik Romakloster Burgsvik Trygghetspunkterna finns på äldreboenden och bemannas av undersköterska och sjuksköterska från respektive boende. På Trygghetspunkten kan utföras provtagning, såromläggning, suturtagning och injektionsbehandling. All vård sker efter remiss och bokning från patientens vårdcentral. Vårdcentraler förutsätts remittera/boka framförallt patienter med lång resväg och frekvent besöksbehov till Trygghetspunkt. Vårdcentralerna ansvarar gemensamt för att delta i utvecklingen av verksamheten. Verksamheten är anslagsfinansierad varför ingen ersättning uttages av vårdcentralen för besöken. 4.4.11 Läkemedel Vårdenheten skall följa Läkemedelskommitténs rekommendationer om förordade läkemedel vid receptförskrivning. Läkemedelsgenomgångar ska genomföras enligt Socialstyrelsens föreskrift och lokal instruktion. Fördjupad läkemedelsgenomgång ersätts enligt avsnitt 6. 4.5 Smittskydd och vårdhygien

- Datum 2016-10-26 22 (58) Vårdgivaren ska följa och tillämpa lagar, förordningar samt nationella och regionala riktlinjer avseende smittskydd och vårdhygien, samt tillhandahålla smittskyddsinsatser i form av information, provtagning och behandling. Rapportering skall ske via SmiNet. Vårdenhetens medarbetare ska delta i regelbundet återkommande uppföljningar av vårdhygienisk standard. Listade ska efter bedömning erbjudas smittskydd enligt gällande lagstiftning i Smittskyddslagen. 4.6 Barnhälsovård Barnhälsovården på Gotland är utformad som ett tilläggsåtagande som organisatoriskt bärs av en av egenregins vårdcentraler. Beträffande uppdraget se under Tilläggsåtagande och under avsnitt 6 Ersättningar. 4.7 Psykisk ohälsa Primärvården ska stå för första linjens vård och behandling till vuxna patienter med psykisk ohälsa, psykiska funktionsnedsättningar, eller psykisk sjukdom som inte kräver specialistsjukvård. Åtagandet omfattar bedömning, rådgivning och behandling av lätta till medelsvåra depressioner, ångestsyndrom, stressrelaterade tillstånd och olika psykosomatiska tillstånd. Vårdenheten ska erbjuda evidensbaserad psykiatrisk behandling. Insatserna ska ha karaktär av korttidsbehandling. Vårdenheten ska i teamsamverkan motivera och inspirera till bearbetning av psykosociala faktorer samt genomföra förebyggande behandling av sjukdom som inte kräver annan specialistinstans. Regionala överenskommelser om samverkan mellan primärvård, specialistpsykiatri och övriga aktörer, liksom aktuella vårdprogram och nationella riktlinjer ska följas. I uppdraget ingår att utföra undersökningar för vårdintyg enligt 4, Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1 128). Vårdgivaren ska särskilt uppmärksamma och samverka kring psykisk ohälsa hos unga vuxna. 4.8 Rehabiliteringsåtagande Vårdgivaren ska följa nationella och regionala riktlinjer och föreskrifter för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Samtliga läkare ska ha god kunskap om försäkringsmedicin. 4.8.1 Rehabiliteringskoordinator

- Datum 2016-10-26 23 (58) Sjukskrivningsreglerna i den av regeringen fastställda rehabiliteringskedjan ställer krav på tidiga insatser för att underlätta återgång i arbete. Vårdgivaren ska aktivt samarbeta och ha kontakt med andra vårdgivare och samhällsaktörer som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och regionen i de fall patientens behov kräver det. Ansvaret åligger enhetens verksamhetschef men uppgiften kan delegeras till en rehabiliteringskoordinator. 4.9 Vårdplanering För patienter som är beroende av vårdresurser från primärvård, sjukhus och äldreomsorg ska vårdplanering med skriftlig dokumentation ligga till grund för all vård, behandling och rehabilitering oavsett om vården utförs vid sjukhus, mottagning, i eget eller särskilt boende. Vid vårdplaneringen ska samtliga kompetenser delta som bedöms nödvändiga för fortsatt vård. Vårdplaneringen ska ske tillsammans med patient och/eller närstående, såvida inte särskilda hinder föreligger. Vårdplanen ska aktualiseras minst en gång per år samt vid förändringar som motiverar detta. Ansvarsövertagande av läkemedelshantering ska beslutas av patientansvarig läkare i samråd med omvårdnadsansvarig sjuksköterska för personer i särskilt boende eller bostad med särskild service. Patientansvarig läkare är skyldig att informera patienten, att dokumentera samt att följa upp beslutet. 4.10 Läkarinsatser inom hemsjukvård Ansvaret för sammanhållen hemsjukvård åligger socialnämnden. Hemsjukvård av distriktsläkare ska erbjudas för listade patienter oavsett boendeform för hemsjukvårdspatienter. Som hemsjukvårdspatient räknas listad som är registrerad som mottagare av hemsjukvård på nivå 1 eller 2 1. Beträffande ersättning se avsnitt 6. 4.11 Läkarinsatser i särskilt boende Läkarinsatser i särskilt boende och för LSS-patienter med särskilt boendestöd. regleras av överenskommelse med Socialnämnden. För sjuksköterskeinsatser i särskilt boende ansvarar Socialnämnden. 4.12 Ordination av tjänster/artiklar hjälpmedel 1 Enligt SKL indelas hemsjukvården i tre nivåer: Basal hemsjukvård innefattar nivå 1 och 2, avancerad hemsjukvård innefattar nivå 3. Nivå 1innefattar enklare hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska. Medverkan av läkare krävs i regel inte. Nivå 2 innebär regelbunden hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska som kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas. Nivå 3 avser specialiserad sjukvård i hemmet som kräver insatser dygnet runt av ett mångprofessionellt team och beskrivs ofta som sjukhusets säng i patientens hem.

- Datum 2016-10-26 24 (58) Vårdenheten ska efter bedömning och i enlighet med aktuellt vårdprogram erbjuda listade patienter hjälpmedelsförskrivning enligt s regelverk och gällande hjälpmedelsförteckning. Kostnadsansvaret för inkontinenshjälpmedel som ordineras av personal inom den specialiserade vården bärs av den ordinerande enheten. 4.13 Laboratorieanalyser Vårdenheter i egen regi anvisas att använda laboratorierna inom LaboratorieMedicinsktCentrumGotland (LMCG). Vårdenheter i enskild regi erbjuds att använda laboratorierna till samma internprislista och med samma förutsättningar som egenregin beträffande provtransport. 4.14 Övergripande överenskommelser Övergripande överenskommelser mellan socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden ska följas. 5. Tilläggsuppdrag Avtal om andra tilläggsåtaganden än nedan nämnda kan överenskommas. Innehåll och ersättning regleras då i separata överenskommelser med annan uppdragsgivare. Exempel på detta kan vara hälsoundersökningar på begäran av enskild patient och konsultläkaruppdrag åt HVB-hem. 5.1 Sökbara tilläggsuppdrag 5.1.1 Läkarinsatser vid korttidsboende Vid vistelse på korttidsboende ska den enskilde få nödvändiga medicinska insatser tillgodosedda. Överenskommelse om formerna finns mellan HSN och SON. Läkaransvaret är ett tilläggsåtagande som bärs av en vårdenhet för korttidsplatserna i Visby. Tilläggsåtagandet överenskoms som ett tillsvidareuppdrag med ett års uppsägningstid. Ersättning utgår enligt avsnitt 6. För korttidsplatser vid övriga särskilda boenden ansvarar den läkare som ansvarar för SÄBO:t. 5.1.2 Studierektor för ST i PV Uppgiften beskrivs i följande dokument http://docpoint.gotland.se/document/document.aspx?documentnumber=5 310

- Datum 2016-10-26 25 (58) Uppgiften kan utföras av en utsedd person inom egenregi eller privat vårdcentral. Ansvarig för uppgiften utses av hälso- och sjukvårdsdirektör i samråd med övergripande studierektor för AT- och ST-utbildning. Uppgiftens omfattning beräknas till 20 procent av en heltidstjänst och ersätts från beställaren via intern bokföringsorder (vid egenregi) eller mot faktura (vid privat regi). 5.2 Regionövergripande tilläggsuppdrag till egenregin 5.2.1 Barnhälsovård Primärvården på Gotland ska aktivt erbjuda ett program för barnhälsovård med hälsoövervakning och med regelbunden sjuksköterskekontakt till alla barn i åldern 0-6 år. Ansvaret för läkarinsatserna vilar på Barn- och Ungdomsmedicin, Visby lasarett. Verksamheten ska bedrivas enligt det lokala program som finns för barnhälsovården på Gotland, utarbetat av Centrala BHV-enheten. Det lokala programmet ska i sin tur följa Barnkonventionen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt Nationella vägledningar som Rikshandboken och nationell Vägledning för barnhälsovården. I praktiken finns basen och bakgrunden i det nationella vägledningsdokumentet, med detaljerade instruktioner i Rikshandboken. Ev lokala rutiner för anpassning till lokala förhållanden tillhandahålls av centrala BHV-enheten. Mål: Barnhälsovårdens mål är att främja barns hälsa, trygghet och utveckling. Detta övergripande mål kan uppnås genom: att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap att upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn att uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle att identifiera barn som far illa och att i samarbete med andra vårdgivare och myndigheter se till att de får den hjälp de behöver att barnhälsovården har en helhetssyn på familjens hälsa att barnhälsovården ska bygga på ett psykosocialt förhållningssätt att den ska vara lättillgänglig och ge kontinuitet i mötet mellan personal och barn/föräldrar att insatserna ska vara tidiga att besöken ska vara frivilliga och avgiftsfria

- Datum 2016-10-26 26 (58) att barnhälsovårdens insatser har en kvalitet som väl motsvarar de kvalitetsnivåer som anges nationellt av Socialstyrelsen Målen konkretiseras i: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL,SFS 1982:763) Patientlag (2014:821) Rikshandboken SoS Vägledning för barnhälsovården Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn (HSLF-FS 2015:6) SoS föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) 5.2.1.1 Hälsoundersökningar Hälsoundersökningar hos såväl BHV-ssk som läkare ska erbjudas enligt aktuellt program, såväl generellt som riktat vid behov. Dessa inbegriper undersökning och bedömning av tillväxt, psykomotorisk utveckling, syn och hörsel. 5.2.1.2 Hälsoupplysning Ämnesområden som ska ingå i BHV:s hälsoupplysning berör barns utveckling inklusive språkutveckling och behov, amning, rökning, alkohol och andra droger, familjerelationer, kostfrågor, tandhälsa, fysisk aktivitet, barnolycksfallsprofylax och allergiprevention. 5.2.1.3 Vaccinationer Vaccinationer av barnen ska erbjudas föräldrarna enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn (HSLF-FS 2015:6) 5.2.1.4 Hembesök Alla nyblivna föräldrar ska erbjudas hembesök av BHV-sjuksköterskan inom en vecka efter hemkomsten från BB/neonatalavdelning. Även föräldrar till adoptivbarn ska erbjudas hembesök efter hemkomsten.

- Datum 2016-10-26 27 (58) Alla nyinflyttade barnfamiljer bör erbjudas hembesök. Vid 8 månaders ålder ingår ett hembesök i barnhälsovårdsprogrammet. Detta ska erbjudas alla föräldrar. Tyngdpunkten i besöket är samtal med föräldern/föräldrarna om barnets hälsa och utveckling samt föräldrarollen, barnsäkerhet och familjens vardagsliv. BVC-sjuksköterskan ska även i övrigt då det finns behov av extra stödinsatser erbjuda hembesök om det bedöms lämpligt. 5.2.1.5 Föräldragruppverksamhet Föräldrastöd i grupp utgör en central uppgift i BHV-sjuksköterskans arbete. Alla nyblivna förstagångsföräldrar ska aktivt erbjudas att delta i föräldragruppsverksamhet. Även flerbarnsföräldrar bör om möjligt erbjudas att delta. Målsättningen är att arbeta för en kontinuitet med MHV s föräldragrupper. 5.2.1.6 Individuellt stöd Det generella programmet ska kompletteras med såväl individuellt som behovsinriktade insatser till barn och familjer med särskilda behov, vilket kan förändras över tid och gälla olika områden. 5.2.1.7 Hälsovård i förskola Barnhälsovården är rådgivande i hälsofrågor på förskolorna. BHV-sjuksköterskan ska delta som en central person i lokala så kallade Förskoleteam, med deltagande från förskolerektorer, förskolepersonal och resursteam, som ska mötas regelbundet i samverkansfrågor på allmän nivå, men också i specifika ärenden. BHV-sjuksköterskan bör också om möjligt göra regelbundna besök på alla typer av förskolor i området. Eventuella hälsorisker rapporteras till lämplig instans inom regionen. 5.2.1.8 Hälsosamtal riktat till föräldrar Samtal enligt metoden Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ska erbjudas alla nyförlösta mödrar som screening för postpartumdepression, med lämplig uppföljning utefter resultat. Ännu finns inte tillräckliga erfarenheter för att också rekommendera det för fäder, men det kan vara lämpligt att ha ett samtal kring frågorna i EPDS också med pappan/partnern vid tecken på psykisk ohälsa eller problem i parrelationen. Liksom all verksamhet på BHV är även denna avgiftsfri.

- Datum 2016-10-26 28 (58) Avgiftsfria individuella levnadsvanesamtal, i enlighet med Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, ska erbjudas alla nyblivna föräldrar. Samtalen genomförs lämpligen ca 7-8 månader efter förlossningen. 5.2.1.9 Samarbete För att minska sårbarheten för små BHV-enheter med en ensamarbetande sjuksköterska bör ett organiserat samarbete finns mellan minst två dylika BHVenheter. 5.2.1.10 Samverkan Varje BHV ska vid behov samverka med mödrahälsovård, BB, barn- och ungdomssjukvård, tandhälsovård, habilitering, psykiatri, förskola, barn- och elevhälsa och socialtjänst. Dessutom ska man med anledning av aktuella screeningundersökningar vid behov samverka med logopedmottagning, öron/näsa/hals-sjukvård och ögonsjukvård. 5.2.2. Personal 5.2.2.1. BHV-sjuksköterska Sjuksköterska som arbetar med barnhälsovård ska ha vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård för barn och ungdom (barnsjuksköterska) eller öppen hälso- och sjukvård (distriktssköterska), eller motsvarande utbildning. För att bibehålla kompetens och färdighet i arbetet med barn, särskilt med nyfödda, bör sjuksköterskan arbeta med barnhälsovård i så stor utsträckning som möjligt och eftersträva att detta uppgår till minst 50 % av heltidstjänst. I nu gällande riktlinjer (Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom barnhälsovården 2015) rekommenderas att barnantalet för en heltid i ett normalområde ska vara ca 55 nyfödda barn per år. Om det är BHVsjuksköterskan som genomför levnadsvanesamtal med föräldrarna ska detta bastal (enligt lokal överenskommelse i ) sänkas. Detta skedde genom resursförstärkning till BHV som motsvarar att bastalet sänks till 50 nyfödda barn per år. Dessutom bör man överväga att justera bastalet i områden med hög vårdtyngd och/eller mycket långa resavstånd till hembesök. Arbetet ska organiseras så att största möjliga kontinuitet erhålles i kontakterna mellan barnfamiljer och BHV-personal. Hög tillgänglighet ska eftersträvas både för telefonkontakter och för mottagningstider.

- Datum 2016-10-26 29 (58) Har BHV-sjuksköterskan andra arbetsuppgifter än BHV måste tydlig avgränsning finnas fastställd. Sjuksköterskan ska ha tid avsatt för samverkan med läkare, psykolog, socialtjänst och barnomsorg samt för egen fortbildning. BHV-sjuksköterska ska vara tillgänglig per telefon eller vid mottagning varje vardag i veckan. 5.2.2.2 Läkare Läkare som tjänstgör inom barnhälsovård ska vara specialistkompetent i allmänmedicin eller barnmedicin. Läkare under specialistutbildning kan ha BHV om det finns adekvat handledning. För att underlätta möjligheterna att upprätthålla kompetensen bör följande gälla som riktmärken: För läkare gäller (Nationell målbeskrivning för läkartjänstgöring på BHV 2014) 4 timmar/arbetsvecka för 60 nyfödda per år, samt att varje läkare som har BHV ej bör ha ansvar för mindre än ca 25 nyfödda/år. Barnläkarmedverkan ska förekomma vid alla BHV i form av konsultmottagning, där ordinarie BHV-team medverkar. 5.2.2.3 Psykolog Alla BHV ska ha tillgång till och skall använda sig av central Mödra- /Barnhälsovårdspsykolog. Psykologens arbetsuppgifter är konsultation till övrig BHV-personal samt direkta barn-/föräldrakontakter i form av utrednings- och behandlingsarbete. Konsultation ska avse såväl föräldragruppsarbete som enskilda ärenden och vara en del av utvecklingen av barnhälsovårdens psykosociala kompetens. Psykologen ska ha tillgång till för arbetet lämplig lokal på BHV eller i mycket nära anslutning till denna. 5.2.2.4 Fortbildning BHV-personal ska kontinuerligt genomgå fortbildning och kompetensutveckling. Verksamhetschefen vid vårdcentralen har ansvar för att BHV-personalen har erforderlig kompetens och vid behov deltar i den fortbildning som erfordras. Centrala BHV-enhetens gemensamma BHV-träffar bör vara prioriterade. 5.2.2.5 Lokaler Lokalerna ska vara lämpliga för späda och små barn. Planering och utrustning ska vara så att smittspridning kan förebyggas. Det ska även finnas plats för att

- Datum 2016-10-26 30 (58) bedriva individuella samtal och föräldragruppsverksamhet. Lokalerna ska vara utrustade för att kunna genomföra hälsoundersökningar. Vad som mer i detalj avses med lämpliga lokaler specificeras i Rikshandboken (länk). 5.2.3.1 Dokumentation Barnhälsovårdsjournalen ska föras enligt Socialstyrelsens Anvisningar och kommentarer till journal inom barnhälsovård 2000-01. Varje anteckning i journalen signeras av ansvarig läkare, sjuksköterska eller annan som gör journalanteckning. Lokala riktlinjer för dokumentation BHV-journal i dataform ska följas. Signeringar i ev pappersjournal ska namnförtydligas. 5.2.3.2 Uppföljning och kvalitetsutveckling Centrala Barnhälsovårdsenheten ansvarar för information och samordning, handledning och utbildning av personalen inom barnhälsovården, utveckling, uppföljning och redovisning av verksamheten i regionen samt övrigt stöd som behövs för att säkerställa en god barnhälsovård. Barnhälsovårdsenheten i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen består av barnhälsovårdsöverläkare, samordnande sjuksköterska och psykolog. Se länk. Varje BHV-enhet skall vid varje årsskifte stå för lokal statistik-insamling från sin verksamhet för att lämna till BHV-enheten för sammanställning och vidare bearbetning. Detta rör sig såväl om nationellt efterfrågad statistik till myndigheter och kvalitetsregister som om regional statistik för verksamhetsuppföljning. Verksamheten ska utvärderas och revideras årligen. Barnhälsovårdsenheten sammanställer barnavårdscentralernas statistik för analys och redovisning. Återrapportering sker till såväl personal som till enhetschef BVC, primärvårdschef samt verksamhetschef för barn- och ungdomsmedicin. Förhållanden som medför att vissa kvalitetsmål ej kan uppnås anmäls till BHVenheten. Föräldrars inställning och tillfredsställelse med den barnhälsovård som erbjuds är ett viktigt resultatmått och kan inhämtas t.ex. genom enkät, antingen via nationella verktyg eller med fördel samordnat i regionen via centrala BHVenheten. 5.2.3.3 Kvalitetskriterier

- Datum 2016-10-26 31 (58) De kvalitetskriterier som rekommenderas är framtagna utifrån hur barnhälsovården fungerar i landet och bör ses som en realistisk ambitionsnivå. Följande kvalitetskriterier rekommenderas fr o m 2015. 5.2.3.3.1 Hälsoövervakning BHV:s läkare eller sjuksköterska har undersökt 99 % av barnen under det första och det andra levnadsåret. 5.2.3.3.2 Screeningsundersökningar Kommunikationsscreening har utförts före 11 månaders ålder på 98 % av barnen. Synprövning har utförts på 98 % av barnen före fyllda 5 år. Hörselprövning har utförts på 98 % av barnen före fyllda 5 år Talscreening och utvecklingsbedömning av 2 ½-åringar har utförts på 98 % av barnen före fyllda 2 år 8 månader. Fyraårsundersökning har utförts på 98 % av barnen senast 3 månader efter barnets årsdag. 5.2.3.3.3 Hembesök Minst 90 % av förstagångsföräldrarna får ett första hembesök och 80 % av samtliga nyblivna föräldrar. Minst 80 % får ett hembesök vid 8 månaders ålder. 5.2.3.3.4 Föräldrautbildning Alla förstagångsföräldrar erbjuds att delta i föräldrautbildning som innehåller minst 5 grupptillfällen. Minst 70 % av förstagångsföräldrarna har deltagit i sådan grupp. 5.2.3.3.5 Hälsosamtal Föräldrar Alla nyblivna föräldrar ska informeras om tobaksrökens och alkoholens skadeverkningar. Anteckning om föräldrarnas rökvanor ska finnas i alla journaler. Noteringen ska ske vid 0-4 veckors ålder och vid 8 månaders ålder. Levnadsvanesamtal ska erbjudas alla nyblivna föräldrar ca 7-8 månader efter förlossningen. EPDS-screening ska erbjudas alla nyförlösta mödrar. 90 % av mödrarna bör ha genomgått detta.

- Datum 2016-10-26 32 (58) 5.2.3.3.6 Amning 90 % av 2-månaders barn ammas helt 80 % av 4- månaders barn ammas helt 80 % av 6-månaders barn ammas helt eller delvis (WHO:s mål år 2000 är att 80 % av barnen ammas helt vid 4 månaders ålder) 5.2.3.3.7 Vaccinationer I berörda åldersgrupper ska: 99 % av barnen ska vara vaccinerade med DTP- (difteri/tetanus/pertussis), polio, Hib- (Haemophilus Influenzae typb )och Pneumokock-vaccin, 96 % av barnen är vaccinerade med MPR-(mässling/påssjuka/röda hund) vaccin. Samtliga barn i riskgrupper för tuberkulos och hepatit B ska vara vaccinerade för detta innan ett års ålder. 5.2.3.3.8 Prevention av övervikt/fetma Hälsosamtal med inriktning på kost och fysisk aktivitet ska erbjudas alla inskrivna barn med föräldrar vid hälsobesöken på BHV. BMI ska vara registrerat hos minst 98 % av regionens 4-åringar. 5.2.3.3.9 Hälsovård i förskola Förskoleteam ska finnas i alla områden och möte bör ske varje termin. 6. Ersättningsmodell 6.1 Ersättning för befolkningsansvar exkl tilläggsåtaganden Ersättning utgår i form av individersättning samt ersättning för besök. Förutsättningarna för vårdenheternas ersättning ska vara så lika som möjligt oavsett driftsform. Individersättningen bygger på åldersrelaterat viktsystem. Åldersgrupp boende) 0 6 0.9 7 44 0.5 45 64 0.8 65 74 1.6 Vikt/individ (undantaget boende i särskilt

- Datum 2016-10-26 33 (58) 75 79 2.5 80 w 3.7 För läkarinsatser i särskilt boende utgår ersättning med 5,0 listningspoäng per individ. För personer inskrivna i hemsjukvård utgår en förhöjd ersättning motsvarande 1,0 listningspoäng i respektive åldersgrupp. Ersättning utgår för personer som vid den månatliga ersättningsberäkningen är registrerade som hemsjukvårdspatienter. 6.2 Ersättningsnivåer 2017 Individersättningen är 1600 (2016 1570 kr) kronor per listningspoäng. Privata utförare ersätts för lokal- och lokalvårdskostnader genom ett tillägg till individersättningen med 234 kronor. Ersättningen för olika typer av besök framgår av bilaga Ersättningar och taxor 2017. Ersättningsnivån för kommande år bestäms i budgetarbetet. 6.3 Ersättning för besök Målsättningen för Gotlands modell är att relationen mellan individersättning och besöksersättning ska vara cirka 90 procent/10 procent. Besöksersättningens storlek framgår nedan. 6.3.1 Läkarbesök Vårdenheten ersätts med 80 kronor per läkarbesök inklusive besök i hemmet eller på SÄBO. Läkarbesök av patient som är listad vid annan enhet på Gotland som söker för akut sjukdom ersätts med 400 kronor från den vårdenhet patienten är listad. Detta gäller även patienter som besöker primärvårdsjouren eller sommarmottagningen. Läkarbesök för patient som inte är folkbokförd eller listad på Gotland ersätts med 900 kronor. Läkarbesök för asylsökande ersätts med 1800 kronor Besöksersättningarna gäller samtliga frikortsgrundande besök, d v s även patienter med frikort. Telefonrådgivning av läkare ersätts med 80 kronor.

- Datum 2016-10-26 34 (58) 6.3.2 Besök hos distriktssköterska/beteendevetare Vårdenheten ersätts för besök av listade patienter på mottagningen med 80 kronor. Detta gäller även vårdplanering och besök på BHV. Sjukvårdande behandlingsbesök pga. akut sjukdom för person som är listad på annan enhet på Gotland ersätts med 200 kronor från den enhet där patienten är listad. Sjukvårdande behandling av patient som inte är folkbokförd eller listad på Gotland ersätts med 400 kronor. 6.3.3 Provtagning för annans räkning Vid provtagning för annan vårdenhets räkning får remittenten faktureras samma belopp som vid provtagning för sjukhusets räkning (se ekonomihandboken). 6.3.4 Läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelgenomgång ersätts med 200 kronor. För ersättning krävs att besöket kodats med åtgärdskod XV016, varigenom det blir sökbart i QlikView. 6.4 Ersättning för läkarinsatser i korttidsboende Tilläggsuppdraget att ansvara för läkarinsatser i korttidsboendet i Visby ersätts med 670 000 kronor per år och kan utföras av antingen vårdcentral i egen regi eller enskild vårdenhet. Uppdragsplanering görs inför varje kalenderår. 6.5 Ersättning för studierektorskap för ST-läkare inom primärvård Tilläggsuppdraget omfattar 0,2 årsarbetare vilket belastar budgeten för ST i primärvård. Uppdraget kan utföras av antingen anställd vid vårdcentral i egen regi eller vid vårdcentral i enskild regi. 6.6 Momskompensation till privat vårdenhet Som kompensation för utebliven möjlighet att göra avdrag för ingående moms, lämnas en särskild ersättning motsvarande 5 procent på individersättningen till privata vårdenheter. 6.7 Kompensation för overheadkostnader Vårdcentraler i enskild regi erhåller kompensation för overheadkostnader som egenregin inte debiteras för med 1,5 procent på individ- och besöksersättning.

- Datum 2016-10-26 35 (58) 6.8 Ersättning för högt Care Need Index Beräkningen av Care Need Index sker utifrån följande variabler med angivna vikter. Variabler Vikt Register Ålder över 65 år och ensamboende 6,15 RTB Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa (ej EU), Asien, Afrika och Sydamerika) 5,72 RTB Arbetslös eller i åtgärd 16 64 år 5,13 STATIV Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 4,19 RTB Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19 RTB Lågutbildad 25 64 år 3,97 STATIV Ålder yngre än 5 år 3,23 RTB Vårdcentraler vars genomsnittliga CNI-värde överstiger 1,0 tilldelas en ersättning avsedd att stimulera förebyggande arbete med 80 kronor multiplicerat med summan av listningspoäng och det genomsnittliga CNIvärdet

- Datum 2016-10-26 36 (58) Beräkningen görs halvårsvis men betalas ut månadsvis. Vårdcentralen skall i verksamhetsberättelse ange hur ersättningen använts. 6.9 Täckningsgrad Täckningsgrad speglar i vilken omfattning en vårdcentrals listade i större eller mindre utsträckning får sitt vårdbehov täckt på vårdcentralen. Syftet är att ersättningssystemet ska stimulera att så mycket som möjligt görs av vårdcentralen, inom medicinskt önskvärda gränser. Mål för täckningsgrad är att patienten i så hög utsträckning som möjligt skall få hjälp även med akut sjukdom på sin vårdcentral och inte annat än i nödvändiga fall besöka akutmottagningen. Täckningsgradsbonusen beräknas genom att vårdenhetens andel av de listade individernas besök på Visby lasaretts akutmottagning och primärvårdsjourmottagningen jämförs med vårdenhetens andel av alla listade individer. Om vårdenhetens listade besöker akutmottagning och primärjourmottagning i lägre utsträckning än vad som kan förväntas av vårdenhetens andel av alla listade utgår en bonus med skillnaden mellan andelarna multiplicerat med 4 (fyra) multiplicerat med enhetens individersättning för månaden, dock högst med 6 (sex) procent. Ersättning utgår endast som positivt bonus, inga negativa belopp faktureras. Ersättningen beräknas månadsvis. Vaccinationer som inte ingår i hälso- och sjukvårdsåtagandet och som betalas helt av patienten är undantaget från beräkningen. 6.10 Ersättning för hög telefontillgänglighet Det nationella målet för telefontillgänglighet är att en patient skall komma i kontakt med sin vårdcentral samma dag, antingen direkt eller genom att bli uppringd. Man mäter det totala antalet telefonsamtal och hur stor andel av dessa som besvaras samma dag. Resultaten presenteras i form av måluppfyllelse i procent. För Gotland gäller att en ekonomisk bonus på 20 000 kronor utbetalas till vårdcentral som under en månad uppnår en telefontillgänglighet som är 95 procent eller högre. Vårdenheten ansvarar för att data ur telefonsystem såsom FlexiTid tas ut och rapporteras till beställaren senast påföljande månad. 6.11 Ersättningsmodellens delar Ersättningsmodellens delar Beräkningsunderlag Ersättningsnivå 2017 Individersättning Åldersviktad listningspoäng totalt kr

- Datum 2016-10-26 37 (58) Besöksersättning egenregi (besöksersättning till enheter i enskild regi nettoberäknas mot patientavgifter och uppgår till cirka 5 miljoner kronor ytterligare) Ers täckningsgrad Ers för högt CNI cirka 63000 poäng 2 Listades besöksandel på AKM/PVjour jämförd med enhetens andel av alla listade Beräknas av SCB på listade personer för ett halvår i taget Helhetsåtagande 13 895 000 kr 2 530 000 kr 1 762 000kr Läkaransvar korttidsboendet i 670 000 kr Visby Studierektor för samtliga STläkare Helhetsåtagande Motsvarande 20% av i primärvård en heltidstjänst Läkemedelsgenomgångar Åtgärdskodade besök ur 200 000 kr TakeCare Utvecklingsarbete Timredovisning 200 000 kr Momskompensation till VC i 5% på listnings- och 1 500 000 kr enskild regi besöksersättning OH-ersättning till VC i 1,5% på listnings- och 535 000 kr enskild regi besöksersättning 6.12 Fördelning av kostnadsansvar Kostnadstyp Bekostas av Inkontinenshjälpmedel, förskrivna av enheten. Kvalificerade inkontinenshjälpmedel förskrivs och bekostas av sjukhusets öppenvård. Vårdenhet Laboratorieanalyser Fyslabundersökningar Patientnära sjukvårdsmaterial Vårdenhet Vårdenhet Vårdenhet 2 Poängantalet är beräknat utifrån antalet faktiska listningspoäng på VC och BHV, dvs olistade ingår inte

- Datum 2016-10-26 38 (58) Säsongsinfluensavaccinering riskgrupper Hyra, städning, internpost inom, externa porton och transporter Vaccin betalas av beställarenheten Fri nyttighet för egenregin, privata Vårdenhet kompenseras med fast belopp per listningspoäng, för 2017 234 kronor Barnläkarinsatser i BHV Rehabkoordinator Barn- och ungdomskliniken tillhandahåller läkare kostnadsfritt till den enhet inom primärvårdens egenregi som upprätthåller detta tilläggsuppdrag Finansieras via statsbidrag Lönekostnader AT-läkare Lönekostnader ST-läkare Läkemedel förskrivna på recept. Vissa injektionspreparat får förskrivas på recept för administrering på vårdcentral. Rekvisitionsläkemedel utan undantag Röntgen på Visby lasarett Licenskostnader Take Care privata vårdcentraler Restlicenser Medidoc (alla) SITHS-kort Fri nyttighet (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen betalar) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ersätter vårdcentralen med 100 procent av faktiskt utbetald bruttolön med pålägg för RGs påläggsprocent för sociala avgifter för av förvaltningen godkända placerade Fri nyttighet, betalas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen Läkemedel som administreras på vårdenheten beställs från den av HSN kontrakterade läkemedelsleverantören och bekostas av vårdenheten Fri nyttighet Vårdenhet Fri nyttighet (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen betalar) Privata vårdenheter ansvarar själv för anskaffning och att registrering sker i SLLs Ek-katalog/HSA-katalogen 7. Informationsförsörjning och IT-stöd Utgångspunkt för allt IT-stöd är att detta i första hand är ett verktyg i arbetet för att tillgodose patientens behov av god och säker vård.

- Datum 2016-10-26 39 (58) Målet är att med patientsäkerhet som utgångspunkt ha en sammanhållen journalföring inom den gotländska hälso- och sjukvården, oavsett offentlig eller privat utförare. Dessutom finns anledning att ha, så långt möjligt, gemensamma system för kassahantering, verksamhetsuppföljning, kvalitetssäkring. För att patienter ska erbjudas bra och säker hälso- och sjukvård är det av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdspersonalen har korrekt medicinsk information om patienten. Denna information behöver vara tillgänglig oavsett organisationsform. Tillgängligheten regleras i ett flertal författningar: Patientdatalag (PDL), Personuppgiftslag (PUL), samt tillämpningsanvisningar med flera. Utgångspunkten för lagstiftningen är att hantering av personuppgifter inom hälso- och sjukvård ska underlättas samtidigt som patientsäkerhet och patientens egen möjlighet till medverkan ska stärkas. Lagen är utformad med syfte att underlätta utbyte av information mellan vårdgivare och mellan patient och vårdgivare, men alltid med skyddet för patientens integritet som första prioritet. Enligt lagstiftning kan, med specifikt angivna förutsättningar, vårdgivare ges direktåtkomst till annan vårdgivares vårddokumentation i ett system innebärande sammanhållen journalföring. Hälso- och sjukvården på Gotland har omfattande samarbete med Stockholm läns landsting kring vårdadministrativa frågor. Vi har gemensamt vårdadministrativt IT-system (TakeCare), och via det systemet sammanhållen journalföring. Samtliga vårdgivare inom vårdvalsmodellen ska, för att tillmötesgå kraven på sammanhållen journal, ha det journalsystem som anges av beställaren. Under 2017 kommer Gotland att ansluta sig till den nationella strukturen för Journalen Via Nätet som möjliggör för patienten själv att via säker inloggning ta del av sin journal. Vårdgivare anslutna till Vårdval Gotland skall ansluta sig till denna tjänst. För att klara önskemålen om sammanhållen journalföring kombinerat med starkt skydd för patientens integritet krävs att olika säkerhetsfunktioner beaktas och samordnas lokalt, regionalt och nationellt. För att kunna hantera att både den privata vårdgivarens/entreprenörens verksamhet och s verksamheter skyddas är det viktigt att tydliggöra följande förutsättningar för informationssäkerhet: 1. Parterna företräder olika juridiska personer.

- Datum 2016-10-26 40 (58) 2. Varje organisation bedömer och ansvarar för sin egen säkerhet. Detta kan innefatta t.ex. inre skydd, IT-säkerhet, patientskydd mm. 3. För att varje part ska kunna ansvara för sin verksamhet krävs att det finns en tydlig gränsdragning mellan de privata entreprenörerna och. 4. Hur åtkomst till IT-system som anvisas av regionen ska ske kommer att regleras i riktlinjer. Inriktningen är att tillträde för privata vårdenheter till system som finns inom ges via Region Gotlands datanät. I de fall där systemet inte finns inom Region Gotland anvisas entreprenörerna att gå direkt mot den part som ansvarar för IT-systemet. I dessa fall banar väg för den privata entreprenören och assisterar i dialogen med den levererande parten. 5. Kommunallagen begränsar regionens möjligheter att ge support och leverera tjänster till privata utförare. I nedanstående avsnitt beskrivs tjänsterna under rubrikerna skall, kan eller kan inte. 7.1 Tjänstegrupper inom IT 7.11 Skall Alla vårdenheter, privata eller enskilda skall använda dessa tjänster. Tjänsterna, med undantag för licensavgifter för TC tillhandahålls avgiftsfritt från Ehälsa/MIT-enheten inom HSF Journalsystemet TakeCare Aktuella påbjudna journalmallar Funktion i TC för intygshantering till Försäkringskassan Anslutning till Journalen Via Nätet Web-applikationen Porten som ger access till flera interna system hos RG Listningssystemet ListOn System för elektronisk hantering av högkostnadsskydd IT-systemet DocPoint som ger access till styrdokument

- Datum 2016-10-26 41 (58) 7.12 Kan Dessa tjänster ingår i Ehälsa/MITenhetens uppdrag visavi egenregins vårdenheter men kan på begäran av enskild vårdenhet tillhandahållas mot ersättning Uttag av uppgifter till nationell nivå ur datalager som laddas från TakeCare avseende Väntetider i vården och Standardiserade vårdförlopp. 7.13 Kan inte Dessa tjänster ingår i Ehälsa/MIT-enhetens uppdrag visavi egenregins vårdenheter men erbjuds inte till vårdenheter i enskild regi Licensavgifter för TakeCare och övriga primärvårdssystem Lokal systemförvaltning TakeCare Tillhandahållande av SITHS-kort Koppling till Mina vårdkontakter Med utgångspunkt från målsättning att ha sammanhållen journalföring och ovanstående informationssäkerhetsriktlinjer regleras utformning av tekniska, administrativa och ekonomiska förutsättningar i särskild IT-bilaga som fastställs senare. 7.2 Information och marknadsföring informerar invånarna om utbud av godkända vårdenheter samt kontaktuppgifter, öppettider, adress och telefonnummer. Vårdenheten ansvarar för att tydligt visa att den är godkänd av Region Gotland. Vårdenheten ansvarar för att lämna aktuella uppgifter avseende listningsbara läkare, öppettider, telefinnummer mm till för publicering. Vårdenheten ska informera om sin verksamhet till invånare, patienter, samverkansparter och andra intressenter.

- Datum 2016-10-26 42 (58) Allt informationsmaterial inklusive kallelser, annonser m.m. ska förses med vårdvalssymbol. Vårdenheten ansvarar för att marknadsföring är saklig och följer intentionerna i förfrågningsunderlaget samt i övrigt följer god marknadsföringsetisk sed. 8. Auktorisering För att få auktorisering krävs att en vårdgivare uppfyller s auktoriseringskrav. En vårdgivare har möjlighet att söka auktorisation för en eller flera vårdenheter med möjlighet till filialverksamhet. Auktorisering krävs även för offentligt drivna vårdcentraler. Auktoriseringsbeslutet bygger på en granskning av den dokumentation som skickas in tillsammans med ansökan, och på den försäkran som vårdgivaren ger om att följa hälso- och sjukvårdsnämndens krav och förutsättningar. Hälsooch sjukvårdsnämnden beslutar. För att bli en del av Vårdval Gotland krävs en överenskommelse med Region Gotland. Sådan tecknas i ett andra steg, efter att auktoriseringen skett. Reglerna för auktorisering gäller i tillämpliga delar. Förutsatt att man uppfyller kraven kommer en vårdöverenskommelse att tecknas. Ansökan görs med blanketten Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland. Grundläggande auktoriseringskrav är att vårdenheten kan ta på sig ett åtagande gentemot invånarna enligt Krav och kvalitetsbok för primärvården på Gotland. 8.1 Ekonomisk stabilitet Vårdenheten ska ha en sådan stabil ekonomisk bas att ett långsiktigt åtagande gentemot de invånare som väljer vårdenheten kan upprätthållas. kräver en soliditet (eget kapital/totala kapitalet) som inte understiger 15 procent. Likviditeten bör överstiga 1,0. För varje vårdenhet tecknas ett avtal med där parterna reglerar uppdraget. 8.2 Kontroll av Vårdenheten

- Datum 2016-10-26 43 (58) Vårdenheten ska uteslutas från auktorisering om vårdgivaren eller företrädare för denne: är dömd enligt en dom som har vunnit laga kraft för sådan brottslighet som anges i lag (2008:962) om valfrihetssystem 7 1. Vårdenheten kan uteslutas från auktoriseringen om denne är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. av Socialstyrelsen eller av allmän förvaltningsdomstol genom laga kraft vunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals fullgörande. Vårdenheten intygar genom att ansökan undertecknas av behörig företrädare för vårdenheten, att förhållanden under denna punkt inte föreligger vid ansökan om auktorisation. 8.3 Kontroll av registrering Vårdenheten ska vara: registrerad i aktiebolags-, handels- eller föreningsregistret registrerad för redovisning av innehållen preliminär A-skatt och arbetsgivaravgifter, och fri från skulder för svenska skatter och sociala avgifter. Vårdenheten ska styrka förhållandena under denna punkt genom att till anbudet bifoga av skattemyndigheten ifylld blankett SKV 4820, Begäran/Svar Offentliga uppgifter, vilken kan hämtas på www.skatteverket.se. Eftersom blanketten endast är tillämpbar i Sverige ska utländsk anbudsgivare skicka in motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar, samt kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket). SKV 4820 ska inte vara daterad tidigare än en månad före datum före ansökan. gör en finansiell helhetsbedömning, bland annat genom att inhämta kreditupplysning.

- Datum 2016-10-26 44 (58) Vårdenheten ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla fastställda årsredovisningar inklusive undertecknade revisionsberättelser alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Vårdenheten ska på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Ansökan kan även lämnas av fysisk person eller annan juridisk person. Av ansökan ska framgå nuläge, förutsättningar och tidplan för att juridisk person/vårdenhet ska kunna etableras. Ekonomisk plan för vårdenhetens kommande verksamhet ska bifogas ansökan. Planen ska vara intygad av revisor/bank. Den ekonomiska bedömningen kan grundas på kontakt med revisorer och/eller bank. Juridisk person/vårdgivare ska vara fastställd vid avtalstecknande. Vårdenheten ska vid samma tillfälle inneha F-skattsedel och uppvisa registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket. Vårdenheten ska i tillämpliga delar använda överenskommelserna om samverkansformer (angående information, utbildning, mm) mellan läkemedelsföretag respektive medicintekniska företag och medarbetare i den offentliga hälso- och sjukvården enligt Sveriges kommuner och landstings rekommendationer. 8.4 Försäkran om verksamhetens bedrivande Vårdenheten ska göra troligt att man kan uppfylla förutsättningarna i detta dokument och leva upp till avtalet. 8.5 Ansvarig för vårdenheten Vårdenheten ska skriftligen i ansökan om auktorisering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Region Gotlands fastställda krav i förfrågningsunderlaget. Vid byte av verksamhetschef ska vårdenheten skriftligen informera Region Gotland om detta, före förändring. 8.6 Avtal/överenskommelse Innan verksamhet påbörjas ska vårdenheten ingå ett avtal eller överenskommelse med, med ett avtal/överenskommelse för varje vårdenhet som auktoriseras och som vårdenheten avser att driva.

- Datum 2016-10-26 45 (58) Vårdenheten ska därmed åta sig att följa de krav och villkor för verksamheten som fastställts. äger rätt att genom politiskt beslut ändra villkoren i Krav och kvalitetsbok för primärvården, inkluderat ekonomiska förutsättningar. Sådan ändring sker i regel en gång per år. Om beslutar om ändring i Krav och kvalitetsbok för primärvården, ska skriftligen informera vårdenheten om ändringarna. Om vårdenheten inte accepterar villkoren, ska vårdenheten inom sextio (60) dagar från den tidpunkt när meddelande om ändringar avsänts skriftligen meddela att man inte accepterar de ändrade villkoren. Om sådant meddelande inte mottagits av inom angiven tidsfrist blir vårdenheten bunden av de ändrade villkoren. Om vårdenheten meddelar att man inte accepterar ändrade villkor upphör avtalet att gälla sex (6) månader efter utgången av 60- dagarsfristen. Under återstående avtalstid gäller åtagandet i Krav och kvalitetsboken sin fulla lydelse före ändringar, inklusive ersättningsnivåer. 8.7 Återkallande av auktorisation Vårdgivaren är medveten om att kan återkalla auktorisationen för en vårdenhet om denna inte uppfyller villkoren. har rätt att återkalla auktorisationen om avtalet avseende den aktuella vårdenheten sagts upp. Efter att godkänt auktorisering av vårdenhet har vårdgivaren sex (6) månader på sig att teckna avtal. I det fall ett avtal ej tecknats inom sex (6) månader äger rätt att återkalla auktoriseringen. 8.8 Försäkringar, ansvar och åligganden Försäkring som täcker skador enligt patientskadelagen tecknas av Region Gotland. Vårdenheten är skyldig att utan kostnad tillhandahålla intyg, utredningar och analyser som Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag behöver för handläggning av patientskadefall. Vårdenheten har fullt ansvar för sitt åtagande enligt förfrågningsunderlaget och för all skada och alla förluster som kan komma att orsakas av åtagandet. Vårdenheten åtar sig att teckna och vidmakthålla ansvars- och företagsförsäkringar efter vedertagna normer, som håller skadelös vid eventuell skada.

- Datum 2016-10-26 46 (58) Vårdenhetens ansvar begränsas inte till de belopp som omfattas av de försäkringar som vårdenheten tecknat. Vårdenheten ska fullgöra samtliga åligganden avseende inbetalning av socialförsäkringsavgifter, skatter och avgifter. 8.9 Ansökan och besked om auktorisering Blanketten Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland finns som bilaga 3. Ansökan med bilagor skickas till: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 621 81 Visby Kopia på den kompletta ansökan med bilagor ska även bifogas på elektroniskt medium. Besked om auktorisering lämnas inom tre månader efter att ansökan ankomststämplats hos kommunen.

- Datum 2016-10-26 47 (58) 9 Kontrakt med privata vårdgivare 1 Parter Detta kontrakt har träffats mellan, org nr 212000-0803 och (namn och org nr) nedan kallad Leverantören. Parterna utser var sin kontaktperson med ansvar för åtagandet. När part byter kontaktperson eller kontaktuppgifter meddelas detta skriftligen den andra parten. kontaktperson: Namn Rolf Forsman, Titel beställarchef Tel: 0498-268023 Fax: 0498-203558 E-post: rolf.forsman@gotland.se Leverantörens kontaktperson: Namn Titel Tfn: Fax: e-post: Meddelanden i anledning av åtagandet skickas till respektive parts kontaktperson med post, e-post eller telefax.

- Datum 2016-10-26 48 (58) 2 Förutsättningar Detta kontrakt reglerar Leverantörens bedrivande av vårdcentral Vårdcentralens namn: Adress: Leverantören ska tillhandahålla en god och säker vård på lika villkor oavsett patientens kön, ålder, funktionsnedsättning, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskildes värdighet. Verksamheten ska präglas av hög etisk medvetenhet. Leverantören åtar sig att bedriva verksamhet vid vårdcentralen enligt innehållet i senast av hälso- och sjukvårdsnämnden fastställd Krav- och kvalitetsbok för primärvården Gotland. Politiska beslut har rätt att, genom politiskt beslut ändra villkoren i krav- och kvalitetsboken samt de ekonomiska förutsättningarna. Sådan ändring sker i regel en gång per år. Så snart har fattat beslut om ändring av villkoren i krav- och kvalitetsboken informerar skriftligen Leverantören om dessa ändringar. Om Leverantören inte vill bli bunden av de ändrade villkoren, ska Leverantören inom 60 dagar från den tidpunkt meddelandet om ändringar avsänts skriftligen meddela att ändrade villkor inte accepteras. Om sådant meddelande inte mottagits av inom angiven tidsfrist blir Leverantören bunden av de ändrade villkoren. Om Leverantören meddelar att Leverantören inte accepterar de ändrade villkoren upphör Kontraktet att gälla 6 månader efter utgången av 60-dagarsfristen. Under återstående kontraktstiden gäller förfrågningsunderlaget i sin lydelse före senast gjorda ändringar. Kontraktet är bindande endast under förutsättning att det undertecknats av båda parterna. 3 Kontraktstid Kontraktet och dess åtagande gäller perioden från 1 januari 2017 till och med 31 december 2019. Avtalet kan sägas upp av endera parten med 12 månaders uppsägningstid.

- Datum 2016-10-26 49 (58) 4 Omförhandling Förhandling kan skriftligen begäras av part vid väsentliga förändringar av sakförhållanden som ligger till grund för detta kontrakt, eller om villkoren i detta kontrakt inte har blivit uppfyllda. Omförhandling ska inledas inom tre månader efter framställan därom. Påkallande av omförhandling befriar inte part från skyldighet att fullgöra sina förpliktelser enligt detta kontrakt intill dess att nya kontrakt har slutits. Omförhandling kan påkallas av om kontraktets omfattning och inriktning till följd av planering av större förändringar i vårdens struktur. 5 Ändringar och tillägg Ändringar i och tillägg i detta kontrakt ska för att gälla vara skriftliga och undertecknade av behöriga företrädare för båda parter. 6 Överlåtelse av kontrakt och ändrade ägarförhållanden Part får inte helt eller delvis överlåta eller pantsätta sina rättigheter och/eller skyldigheter enligt detta kontrakt utan den andra partens skriftliga godkännande. Väsentlig förändring av ägarförhållanden hos Leverantören eller hos eventuellt moderbolag till Leverantören ska utan dröjsmål skriftligt anmälas till Region Gotland. äger därvid rätt att pröva om förutsättningar enligt 2 i detta kontrakt är uppfyllt och i annat fall säga upp kontraktet. Kontraktet ska i sådant fall skriftligt sägas upp med minst nittio dagars uppsägningstid, senast nittio dagar efter det att fått vetskap om ändrade ägarförhållanden. 7 Förtida upphörande har rätt att säga upp detta kontrakt till förtida upphörande om Leverantören i väsentligt hänseende brister i sina åligganden och rättelse inte sker inom 30 dagar efter skriftlig erinran. har därutöver rätt att säga upp kontraktet om Leverantören: är i konkurs eller i likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud, är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande

- Datum 2016-10-26 50 (58) Socialstyrelsen eller allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudit Leverantörens verksamhet enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta kontrakts fullgörande före eller efter kontraktstecknandet underlåtit att lämna uppgifter om företaget som är av väsentlig betydelse för kontraktets tillkomst och/eller dess fortsatta giltighet, har rätt att trettio dagar efter skriftligt meddelande till Leverantören säga upp hela eller delar av kontraktet om Leverantören: inte fullgör sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området eller som enligt lag eller kollektivkontrakt åvilar arbetsgivare/uppdragstagare om Leverantören vid utförandet av uppdraget agerar på sätt som allvarligt rubbar förtroendet för eller Leverantören och Leverantören inte upphör med det och vidtar rättelse inom 30 dagar efter skriftlig anmodan från har en verksamhetschef eller annan person i ledande ställning vid mottagningen som enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroende för Leverantörens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja kontraktet och Leverantören inte vidtar erforderliga åtgärder för att skilja vederbörande från uppdrag som berör detta kontrakt. Leverantören har rätt att säga upp detta kontrakt till omedelbart upphörande om är i dröjsmål med betalning och inte erlägger betalning till Leverantören senast trettio (30) dagar efter skriftlig begäran därom. Dröjsmål med betalning omfattar ej åtgärder enligt 5 i detta kontrakt. Förtida uppsägning av kontraktet ska vara skriftlig. har rätt att återkalla godkännandet för en vårdenhet om kontraktet avseende den aktuella vårdenheten har sagts upp enligt denna paragraf.

- Datum 2016-10-26 51 (58) 8 Tvist Tvist om detta kontrakts tillkomst, tolkning, tillämpning eller giltighet, samt ur kontraktet härflytande rättsförhållanden, ska avgöras enligt gällande svensk rätt i svensk domstol. 9 Befrielsegrunder (force majeure) Vardera parten befrias från sina åtaganden om parts fullgörande försenas, förhindras eller blir oskäligt betungande pga. Någon oförutsägbar händelse som parterna inte kan råda över (force majeure). Part är dock skyldig att i första hand vidta åtgärder för att mildra och/eller minska skadan. Såsom force majeure anses bland annat följande omständigheter om de hindrar fullgörandet av kontraktet eller del därav: Krig eller krigsliknande tillstånd, eldsvåda, arbetskonflikt samt beslut av överordnad myndighet eller regering. Den part som önskar åberopa sådan omständighet ska omedelbart skriftligen underrätta den andra parten om uppkomsten därav. Så snart force majeure upphört, ska part underrätta den andra parten härom samt ange när fullgörandet av de åtaganden som har försenats pga. Force majeure beräknas ske. 10 Meddelarfrihet Leverantören förbinder sig att tillförsäkra sina anställda meddelarfrihet enligt följande. Leverantören får inte ålägga sina anställda en sådan tystnads- eller lojalitetsplikt som inskränker deras möjligheter att lämna uppgifter till massmedia om allvarliga missförhållanden, som är av allmänt intresse, i verksamheten. Leverantören förbinder sig att inte efterforska källan till en uppgift i massmedia av nyssnämnt slag. 11 Arbetsgivaransvar Leverantören svarar för löner, sociala avgifter och andra kontraktsenliga och lagstadgade kostnader för sig och sin personal. Leverantören är ensam arbetsgivare för den egna personalen och är ensam bärare av arbetsgivaransvar i förhållande till denna personal. Leverantören ska vid varje tidpunkt bedriva sin verksamhet så att den inte innebär åsidosättande av lag eller annat som strider mot vad som är allmänt godtaget inom kollektivavtalsområdet. 12 Tolkningsordning I de fall det förekommer motstridiga uppgifter i krav- och kvalitetsboken med dess bilagor, ska de tolkas i följande ordning:

- Datum 2016-10-26 52 (58) 1. skriftliga ändringar och tillägg till detta kontrakt 2. skriftligt och undertecknat kontrakt 3. skriftlig och undertecknad ansökan 4. krav- och kvalitetsboken och bilagor 13 Fakturering och betalningsvillkor Ersättningen till vårdcentralerna i Vårdval Gotland kommer att beräknas elektroniskt varje månad i ett av s för ändamålet framtaget ITstöd. Detta kräver leverans av data från leverantörerna enligt av Region Gotland fastställd specifikation och tidsplan. Reglering av andra ekonomiska mellanhavanden mellan parterna kommer att samordnas med ersättningsberäkningen. Ekonomisk reglering sker månadsvis i efterskott. Om någon del i ersättningen inte kan hanteras enligt ovan kan fakturering vara aktuell. Sådan förutsätter godkännande av på förhand. Betalning sker därefter 30 dagar efter ankomstregistrerad faktura. Order-, expeditions- eller faktureringsavgifter godkänns inte. Vid eventuell dröjsmålsränta tillämpas svensk räntelag. 14 Undertecknande Detta kontrakt är upprättat i två likalydande exemplar, varav parterna tagit var sitt original. Kontraktet undertecknas utav behörig firmatecknare eller i kraft av ställningsfullmakt. (behörig firmatecknare) Leverantören Datum och ort Namn Titel

Ärendenr HSN 2016/426 Beslutad HSN ÅÅÅÅ-MM- DD 53 (58) 10 Mål och mått för uppföljning Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Diagnoskodning av läkarbesök. Antal diagnoskodade läkarbesök/totala antalet läkarbesök. Andel diabetespatienter som är registrerade i NDR. Journalsystem Årligen. Mer än 80 %. Bokslut. Deltagande i NDR NDR. Årligen. 100 % av listade Bokslut. diabetiker. Deltagande i Senior Alert Antal registreringar Senior alert Årligen Öka jämfört med Bokslut föregående år. Måluppfyllelse diabetiker. Andel med HbA1c < 70 NDR. Årligen. 90% Bokslut. mmol/ml Måluppfyllelse diabetiker. Användande av rekommenderad blodtrycksmedicin. NDR. Årligen. Öka jämfört med föregående år. Bokslut. Måluppfyllelse diabetiker. Användande av rekommenderad blodlipidsänkare. NDR. Årligen. Öka jämfört med föregående år. Bokslut. Besöksadress Visborgsallén 19 Bankgiro 339-8328 Postadress SE-621 81 Visby Postgiro 18 97 50-3 Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl Org. nr. 212000-0803 E-post regiongotland@gotland.se Webbplats www.gotland.se

- Datum 2016-10-26 54 (58) Måluppfyllelse diabetiker. Uppföljning av att patienterna varit på ögonbottenundersökning. NDR. Årligen. Öka jämfört med föregående år. Barnhälsovård. Se avsnitt 4.6 barnhälsovård. Årligen. Se avsnitt 4.6 barnhälsovård. Bokslut. Redovisas enligt instruktioner från Barnhälsovårdsteamet. Uppföljning tobak. Ohälsosamma matvanor Antal patienter (eller anhörig) som har fått frågan om tobaksbruk/samtliga besökande patienter. Antal patienter (eller anhörig) som har fått frågan om kostvanor/samtliga besökande patienter. QlikView Årligen. Antalet skall öka jämfört med föregående år QlikView Årligen Antalet skall öka jämfört med föregående år Bokslut. Bokslut. Riskbruk alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Antal patienter (eller anhörig) som har fått frågan om alkoholbruk/samtliga besökande patienter. Antal patienter (eller anhörig) som har fått frågan om motionsvanor/samtliga besökande patienter. QlikView Årligen Antalet skall öka jämfört med föregående år QlikView Årligen Antalet skall öka jämfört med föregående år Bokslut. Bokslut.

- Datum 2016-10-26 55 (58) Spirometri. Åtgärd för att öka fysisk aktivitet. Kompetensutveckling bl. a fortbildningsdagar. Antal utförda spirometrier/antal listade tobaksanvändare. Antal journalförda FARrecept/Antal totala recept. Journalsystem Årligen. Öka jämfört med föregående år Journalsystem Årligen. Antalet FAR-recept ska öka jämfört med föregående år Bokslut. Bokslut. Ange former och omfattning. - Årligen. - Bokslut. Säker hälso- och sjukvård Innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Avvikelsehantering. Läkemedelsgenomgång Enligt riktlinjer för redovisning av avvikelser (Antal,typ,orsak,åtgärder). Andel patienter som fått läkemedelsgenomgång Avvikelsesystem. Årligen - I vårdcentralens verksamhetsberättelse QlikView Månatligen 100 % enligt socialstyrelsens rekommendationer Händelseanalys. Antal utförda händelseanalyser. Avvikelsesystem. Årligen - Bokslut.

- Datum 2016-10-26 56 (58) Händelseanalys. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Vårdskador. Redovisa resultat av genomförda händelseanalyser. (Resultat= redovisa åtgärdsförslag och vidtagna åtgärder). Regelbunden mätning. Antalet vårdskador/antalet patientbesök. - Månatligen - Bokslut. Stickprov av hygienombud. Årligen. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler ska följas till 100 %. Avvikelsesystem. Årligen. Antalet vårdskador ska minska i förhållande till antal patientbesök. Bokslut. Bokslut. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Patienter ska uppleva att bemötandet är respektfullt och professionellt. Patienter är delaktiga i planeringen av sin egen vård. Patienterna ska känna sig informerade om sitt hälsotillstånd och metoder för undersökning och Patientupplevad kvalitet Patientupplevad kvalitet Patientupplevad kvalitet Nationell patientenkät. Nationell patientenkät. Nationell patientenkät. Vartannat år. Vartannat år. Vartannat år. Motsvarar minst det nationella resultatet i patientenkäten. Motsvarar minst det nationella resultatet i patientenkäten. Motsvarar minst det nationella resultatet i patientenkäten. Efter genomförd enkät samt i bokslut. Efter genomförd enkät samt i bokslut. Efter genomförd enkät samt i bokslut.

- Datum 2016-10-26 57 (58) behandling. Effektiv hälso- och sjukvård Avser att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Övergripande vårdöverenskommelse SOF- HSF. Oplanerad återinskrivning i slutenvård Följs upp enligt respektive överenskommelse. Antal oplanerat återinskrivna inom 30 dagar - Årligen. Respektive överenskommelse. Kvalitetsportalen Delårsboksl ut Bokslut. Redovisas av arbetsgrupp SOF-HSF. Jämlik hälso- och sjukvård Innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Hälso- och sjukvård inom rimlig tid Innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av. Beskrivning Mätetal Metod/källa Frekvens Mål Form för redovisning Verksamhetens patienter upplever att sjukvården är tillgänglig. Alla patienter erbjuds vård enligt vårdgarantins tidsgränser (0,7). P g a ny leverantör är mätetalet ännu ej känt Andel patienter som erbjuds vård enligt vårdgarantins tidsgränser (0,7). Nationell patientenkät. Flexitid, (egen regi) (0). Väntetider i vården Vartannat år. Månadsvis. Mätning vår och Motsvarar minst det nationella resultatet i patientenkäten. Alla patienter erbjuds vård enligt vårdgarantins tidsgränser (0,7). Efter genomförd enkät samt i bokslut. Väntetider i vården. Bokslut.

- Datum 2016-10-26 58 (58) (7). höst.

Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2016/426 1 (2) Handlingstyp Missiv Datum 8 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Barnpeng inom tandvården Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att: Upphäva nämndens tidigare beslut om att barnpengen 0-2 år är 25 procent av barnpengen för 3-19 år Fastställa barnpengen enligt förvaltningens förslag till 331 kronor per barn 0-2 år och 1113 kronor per barn 3-21 år. Förändra kompensation för dold moms till 5 procent Barnpengen räknas upp årligen med LPIK för oktober föregående år Uppföljning av kostnadsutvecklingen av barntandvård ska ske efter 3 år, efter verksamhetsåret 2019. Bakgrund Då tandvård för barn 0-19 år (21 år from 2017) är avgiftsfri för patienten ersätts utövaren istället med en barnpeng som betalas ut från tandvårdsenheten. From 2001-01-01 är tandvård för alla barn 0-19 år konkurrensutsatt och utförs av såväl egenregins folktandvård som av privattandläkare. Tidigare har självkostnadspris beräknats av förvaltningen och sedan har överenskommelse gjorts mellan tandvårdsenheten och utförarna. Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde 2015-06-10 83 barnpengen 0-2 år till att vara 25 procent av barnpengen för 3-21 år. Privata aktörer kompenseras med 5 procent för dold moms och 3 procent för fria nyttigheter. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

2 (2) Bedömning Bedömningen är, att i likhet med andra ersättningar till konkurrensutsatt verksamhet, är det lämpligt att hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer även barnpengen 3-21 år, inte enbart barnpengen 0-2 år i samband med att fördelning av internbudget beslutas inför nästkommande budgetår. För att säkerställa att kostnadsutvecklingen för egenregins barntandvård inte överstiger den indexuppräkning som barnpengen uppräknats med, ska uppföljning av kostnaden för egenregins barntandvård ske efter tre år, dvs efter verksamhetsåret 2019. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2016/426 1 (3) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 4 november 2016 Barnpeng inom tandvården Bakgrund Tandvård till barn och unga i åldern 0-21 år är avgiftsfri för patienterna. Utförarna, såväl i egenregi som i privat regi ersätts istället med en så kallad barnpeng. Ersättningen administreras på Gotland från tandvårdsenheten som organisatoriskt är skild från tandvården och organiserad inom området konkurrensutsatta vårdtjänster. Barntandvården är en konkurrensutsatt verksamhet. Barnpengen har två olika nivåer. En för barnen 0-2 år och en för barnen 3-21 år. Då barnen 0-2 år tidigare hanterades inom egenregin beräknades ingen barnpeng utan de små barnen ingick i folktandvårdens uppdrag. Barnpengen gällande 3-19 år (from 2017 21 år), har under åren fastställts genom ett avtal mellan tandvårdsenheten och privattandläkarna och egenregins folktandvård. Det har helt varit tjänstemän som beslutat om nivån på barnpengen. Någon politiskt beslut angående barnpengen har inte förelegat under senare år. Inför budgetåret 2015 då även tandvård till barn i ålder 0-2 år blev en konkurrensutsatt verksamhet fastställde hälso- och sjukvårdsnämnden barnpengen 0-2 år till 25 procent av barnpengen 3-19 år. Hantering av beslut kring barnpeng 3-19 år har således skilt sig från hantering av beslut gällande exempelvis ersättning till den konkurrensutsatta vården i primärvården där hälso- och sjukvårdsnämnden årligen fastställer ersättningsnivåerna i samband med fastställandet av internbudgeten för nästkommande år. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

2 (3) Inför varje år har noggranna beräkningar gjorts för att beräkna självkostnaden för kostnaden för barntandvården och sedan har diskussioner förts med främst privattandläkarnas företrädare. Hanteringen har under åren varit administrativt omfattande. Ett administrativt enklare och mer förutsägbart sätt för tandvård inom såväl egenregi som privattandläkare är att Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar om beloppet för barnpeng i två olika nivåer och att from budget 2018 indexeras barnpengen upp med LPIK i oktober föregående år. Förändring av momskompensation I nuläget kompenseras privata aktörer för så kallad dold moms med 6 procent. Detta beroende på att ersättningen för dold mervärdesskatt utgår till kommuner och landsting enligt schablon och uppgår som huvudregel till 6 procent. Nivån på den procentsats som ges enligt huvudregeln med 6 procent har varit densamma sedan 1991 och baseras på en mervärdesskattesats på 25 procent och ett antagande om att 30 procent av aktörernas kostnader uppkommer på grund av inköp av mervärdesskattepliktiga varor och tjänster. Under 2015 har en utredning gjorts gällande en översyn av ersättning till kommuner och landsting för så kallad dold mervärdesskatt (SOU 2015:93). I utredningen är beräkningen att kommuner och landsting är något överkompenserade i systemet. Dvs kostnaderna för inköp av mervärdesskattepliktiga varor och tjänster är inte längre 30 procent, utan lägre. Beräknad andel ingående skatt inom huvudområdet sjukvård uppgår till 4,7 procent för landstingen. Andelen ingående skatt bland inom sjukvårdsområdet skiljer sig åt. Beräknad andel ingående skatt inom tandvård generellt uppgår till 5,3 procent. Detta indikerar således att 6 procent är en överkompensation. Vid beräkning av tandvård till barn, är andelen ingående skatt lägre då kostnader för inköp av mervärdesskattepliktiga varor och tjänster förekommer i ringa omfattning I den beräkningsmodell som använts för att beräkna barnpengen totalt är andelen personalkostnader (icke skattepliktiga) 78 procent. I de resterande 22 procenten som betecknas som övriga kostnader ingår såväl icke skattepliktiga

3 (3) kostnader, exempelvis internhyra, samt kostnader med olika nivåer på skattesatsen. Detta förhållande gör att den dolda momsen inom verksamheten uppgår till maximalt 4,4 procent. Konsekvens för de privata aktörerna som tillhandahåller barntandvård är att barnpengen för barn 0-2 år sänks med 3 kronor per barn jämfört med om momskompensationen fortsatt på 6 procent förslag och barnpeng för barn 3-21 år blir sänkningen 12 kronor per barn. Baserat på antal barn som idag handläggs av privat folktandvård på Gotland ger detta en ekonomisk konsekvens på ca 100 kronor för barn mellan 0-2 år och 12000-13000 kronor för barn och unga mellan 3-21 år. Ersättningen till privata vårdcentraler på Gotland är 5 procents kompensation för dold moms. Bedömning Bedömningen som förvaltningen gör är att genom att det likt övriga konkurrensutsatt verksamhet bör vara Hälso- och sjukvårdsnämnden som fastställer barnpengen, såväl den som gäller åldern 0-2 år och den del som gäller 3-21 (inför 2017) år. Fastställandet av barnpengen påverkar den budget som ska fördelas till tandvårdsenheten och det är därför nödvändigt att processen är intimt kopplad till internbudgetprocessen. Inför budget 2017 har förvaltningen återigen gjort en noggrann beräkning av barnpengen och föreslår en barnpeng för 0-2 år på 331 kronor och för 3-21 år 1113 kronor. Till privata tandläkare blir ersättningen 359 kronor för 0-2 år och 1203 kronor för barn 3-21 år. Privata tandläkare kompenseras för fria nyttigheter med 3 procent och momskompensation 5 procent. I och med att hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer barnpengen kan ersättningen i samband med internbudgetfördelning inför kommande år räknas upp med LPIK istället för att nya beräkningar av barnpengen ska ske årligen. Detta skulle minska det administrativa arbetet och ge en större förutsägbarhet för både egenregins verksamheter som för privattandläkarna. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

Visby 2016-11-01 Privattandläkarna Gotland vill härmed lämna följande kommentarer till Hälso- och sjukvårdsförvaltningens (HSF) förslag till beslut om Barnpeng inom tandvården för Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Barnpengens beräkningsgrund En kort historisk tillbakablick på barnpengen inom tandvården på Gotland: Det underlag som utgjorde grunden för barnpengen när barntandvården konkurrensutsattes 2001 var ganska godtycklig. Detta enades HSF och Privattandläkarna om 2010 varför förvaltningen utarbetade ett beräkningssätt som bygger på faktiska kostnader för Folktandvårdens barntandvård under ett år. 2011 var det första året med en tillförlitlig barnpeng. Kostnaderna för perioden september t o m augusti året därpå utgör underlag för nästkommande års barnpeng för Privattandvården. En eftersläpning men som accepteras av Privattandläkarna eftersom siffrorna bygger på faktiska kostnader och på hög transparens från Folktandvården. Ett faktum som ska vara stolt över att ha utarbetat och avtalat fram med Privattandläkarna. Det kan vi säga med bakgrund av den rapport som stadskontoret på regeringens uppdrag avlämnade 2011-06-28 med rubriken Uppföljning av landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården (bilaga 1) där men just efterlyser en förbättring i landstingens redovisning av folktandvårdens kostnader. En uppföljande rapport med samma rubrik med datum 2014-12-11 (bilaga 2) visade att förbättringar gjorts men mycket återstår i redovisningen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kan sträcka på sig! Privattandläkarna Gotland reagerar därför med bestörtning när samma förvaltning förslår att nämnden ska besluta om att barnpengen ska räknas upp årligen med LPIK. Vi ska alltså ta ett stort steg tillbaka i den transparens som statskontoret efterlyser i sina rapporter. Skälet till en återgången med ett godtyckligt underlag är enligt HSF att detta skulle minska det administrativa arbetet och ge en större förutsägbarhet för både egenregins verksamheter som för privattandläkarna. Privattandläkarna Gotland vänder sig mot de argumenten. Hälso- och sjukvårdens devis är att beslut ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Att fatta ett beslut ska stå på reell grund och det gör barnpengens beräkning sedan 2010. Det har t ex inneburit att de år Folktandvården Gotland har effektiviserat sin barntandvård har barnpengen till Privattandvården sjunkit. Något som vi accepterat eftersom vi avtalat fram ett tillförlitlig beräkningsunderlag. Förutsägbarheten får inte vara ett skäl till att barnpengen räknas upp med LPIK. Den privata tandvården arbetar på en marknad av osäkerhet vilket är villkoren i en konkurrensutsatt värld. Det ska gälla också folktandvården. Förändring av momskompensationen HSF föreslår att momskompensationen ska förändras fr o m 2017 års barnpeng. En sänkning från 6 till 5%. Som motivation för det hänvisar man till den utredning som gjorts Översyn av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt (SOU2015:93). Det är så sant att utredningen föreslår detta men lagen har inte ändrats än och så länge lagen gäller kompenseras kommunerna och landstingen, enligt LEMK, med 6% vilket vi privata utövare ska erhålla kompensation för. Privattandläkarna Gotland föreslår därför Hälso- och sjukvårdsnämnden följande förslag till beslut: Upphäva nämndens tidigare beslut om att barnpengen 0-2 år är 25 procent av barnpengen för 3-19 år Fastställa barnpengen enligt förvaltningens förslag till 331 kronor per barn 0-2 år och 1113 kronor per barn 3-21 år. Bibehålla kompensation för dold moms till 6 procent till dess att lagen ändrats Barnpengen för 2018 beräknas enligt samma beräkningsmodell som tidigare För Privattandläkarna Gotland Peter Stade, ordförande peter.stade@ptj.se Jöran Wallingatan 6 Kronhagsvägen 25 621 45 Visby 624 62 Fårösund 0498b21 39 04 0498a22 17 17

Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2016/9 1 (8) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 9 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ekonomisk månadsrapport efter oktober månad Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens månadsrapport. Alla siffror inom parentes är redovisad efter september månad och där det finns tre siffror gäller det september, augusti, juli, med september först. Ekonomiskt resultat Ekonomiskt resultat för perioden är 69,8 miljoner, (-66,5-61- 58,7) Ekonomisk utveckling för perioden januari-oktober 2016 jämfört med samma period 2015 Nettokostnadsutveckling: 2,3 procent, (2,8; 2,6; 3,2) Extern kostnadsutveckling 3,7 procent, (4,1; 4,7; 5,0) Extern intäktsutveckling: 10,1 procent, (10,3; 13,7; 15,9) Personalkostnadsutveckling: 1,14 procent, (1,2; 1,5; 1,5) Arbetskraftskostnader: 3,15 procent, (3,21; 3,95; 3,55) Kostnadsutveckling utomlänsvård: -3,35 procent, (0; 0; 3,6) Kostnadsutveckling förskrivna läkemedel: 12,9 procent, (14,8; 13,6; 14,7) Kostnadsutveckling rekvisitionsläkemedel: 16,7 procent, (15,7; 14,7; 14,8) Kostnadsutveckling hyrpersonal: 37,1 procent, (37,7; 45,7; 49,8) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress 621 81 Visby Telefon 0498-26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Webbplats www.gotland.se Org nr 212000-0803

Ärendenr HSN 2016/9 2 (8) Nettokostnadsutveckling enskilda månader: Oktober -1,2 % (lägre nettokostnader än i oktober 2015) September: 4,0 % Augusti: 1,9 % (lägre nettokostnader än augusti 2015) Juli: - 3,6 % (lägre nettokostnader än juli 2015) 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Ackumulerad Utveckling i % Nettokostnadsutveckling Extern kostnadsutveckling 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Extern ackumulerad kostnadsutveckling 2014 2015 2016 Den externa kostnadsutvecklingen är den viktigaste utvecklingen att följa. Den externa kostnadsutvecklingen fortsätter att vara avtagande och är den lägsta för perioden vid jämförelse med de tre senaste åren. Under 2015 var den externa kostnadsutvecklingen uppåtgående från början på sommaren, medan den varit avtagande från början på sommaren 2016.

Ärendenr HSN 2016/9 3 (8) Utveckling av arbetskraftskostnader, ackumulerad 12,00% Arbetskraftskostnadsutveckling 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 2013 2014 2015 2016 0,00% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 10,00% Personalkostnadsutveckling 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 2013 2014 2015 2016 0,00% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec

Ärendenr HSN 2016/9 4 (8) Månadslöner Timlöner Övertid, mertid Schabloners läkare Kontant ersättning Jour och beredskap Sjuklöner kort Sjuklöner lång Hyrpersonal Konsulter Utfall jan-okt Utfall jan-okt Utveckling 2016 2015 331 438 332 310 0 % 35 776 33 675 6,2 % 7 149 6 180 15,7 % 7 324 7 261 0,9 % 22 053 22 681-2,8 % 5 625 5 148 9,3 % 3 057 2 578 18,6 % 56 435 41 148 37,1 % 11 304 13 853-18,4 % Kostnadsutvecklingen av arbetskraftskostnader och personalkostnader avtar, ökningstakten minskar. En låg kostnadsutveckling är positivt för ekonomin. Dessvärre är det kostnadsutvecklingen för egen anställd personal som har den lägsta ökningstakten, ackumulerat till och med oktober på 1,14 procent. Önskvärt vore att det istället var en kraftig minskning av hyrpersonalkostnader som gjorde att kostnadsutvecklingen avtar. Det sker en kontinuerlig minskning av utvecklingen av arbetskraftskostnaden, men den är avstannande. Hyrpersonalkostnader 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Månadsvis kostnad för hyrpersonal totalt 2016 2015

Ärendenr HSN 2016/9 5 (8) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0-1000 Månadsvis kostnad för hyrpersonal läkare 2015 2016 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Månadsvis kostnad för hyrpersonal ej läkare 2015 2016 Den begränsning som är införd gällande hyrsjuksköterskor har en tydlig effekt även om det efter perioden fortfarande är högre kostnader 2016 än 2015 även för hyrsjuksköterskor. Den största ökningen jämfört med 2015 fanns under månaderna mars och april samt augusti. Behovet av hyrsjuksköterskor har varit betydligt högre under 2016 än 2015

Ärendenr HSN 2016/9 6 (8) Periodavvikelse och nettokostnadsutveckling per område Tkr Period budget 2016 Period utfall 2016 Avvikelse Period utfall 2015 % föränd Förvaltningsledning 169 942 163 735 6 207 152 890 7,1 % Konkurrensutsatta 183 001 180 078 2 923 175 348 vårdtjänster 2,7 % Läkemedel 17 238 26 792-9 554 23 593 13,6 % Sjukvård 780 076 849 158-69 082 840 117 1,1 % Tandvård 3 897 4 193-296 3 927 6,8 % HSF Totalt 1 154 154 1 223 9-69 802 1 195 875 2,3 % Tkr Period budget 2016 Period utfall 2016 Avvikelse % avvikels Period utfall 2015 % föränd Sjukvårdsledning -4 275-7 776 3 501-3 657 113 % Ro öppen/dagvård 83 154 92 170-9 016-10,8 % 81 438 13,2 % Ro Hab/rehab 64 099 65 289-1 190-1,9 % 65 706-0,6 % Ro Service/diagn. 125 891 133 652-7 761-6,2 % 132 086 1,2 % Ro Slutenvård 108 355 120 937-12 582-11,6 % 117 632 2,8 % Vo Med/oper. 250 957 280 716-29 759-11,9 % 272 512 3,0 % Barn/ungdomsmed. 39 031 39 027 4 0,0 % 37 418 4,3 % Obstetrik/gyn 48 430 52 319-3 889-8,0 % 50 075 4,5 % Psykiatri 64 931 66 040-1 109-1,7 % 70 981-7,0 % Primärvård -498 6 784-7 282 15 925-57,4% HSF Totalt 780 076 849 158-69 082-8,9% 840 117 1,1 % Sjukvårdsorganisationen har en fortsatt låg nettokostnadsutveckling. Detta trots att det är här som all hyrpersonal med den höga kostnadsutvecklingen finns. Till del beror detta på ökade intäkter, men även utan de ökade intäkterna, främst för asylsökanden, så är kostnadsutvecklingen relativt låg. Det som inom sjukvårdsorganisationen har den största kostnadsutvecklingen är rekvisitionsläkemedel. Rekvisitionsläkemedel återfinns främst inom verksamhetsområdet medicinska/opererande specialiteter, där ingår också den onkologiska verksamheten. Den höga kostnadsutvecklingen inom Ro öppen/dagvård har flera orsaker. Dels fördes kostnadsansvaret för inkontinensmedel som förskrivs av uroterapeuter över till resursområdet, från primärvården inför 2016. Inkontinenshjälpmedlen förklarar däremot inte den

Ärendenr HSN 2016/9 7 (8) stora budgetdifferensen då tillskott i budget gjordes för inkontinenshjälpmedlen. Utöver det är det främst inom öppenvården som resurser tillförts för att möjliggöra arbetet med standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården. Även inom öppenvården har behovet av hyrpersonal ökat kraftigt jämfört med tidigare, främst på akutmottagningen. Den höga kostnadsutvecklingen på förvaltningsledning beror främst på den höga kostnadsutvecklingen för den rättspsykiatriska vården. Tandvårdens kostnadsutveckling blir något missvisande då tandvården har en låg nettokostnad eftersom folktandvården i stort sett ska finansiera verksamheten med patientavgifter. En liten del av tandvårdens verksamhet är anslagsfinansierad och vid små tal blir procentsatsen något missvisande. Periodens avvikelse och utveckling av utomlänsvårdskostnader För första gången under 2016 är den ackumulerade kostnadsutvecklingen för utomlänsvården negativ. Det betyder att vi till och med oktober har lägre kostnader för utomlänsvården än för samma period 2015. Utomlänsvården har fortfarande en betydligt högre kostnad än vad som är budgeterat. Avvikelsen för perioden minus 13,3 miljoner. Verksamheterna arbetar med att minska kostnaderna enligt den framtagna handlingsplanen för utomlänsvården. Kostnaden för den rättspsykiatriska vården har ökat med 7 miljoner vilket motsvarar 66 procent jämfört med samma period 2015. Periodens avvikelse och utveckling av läkemedelskostnader Läkemedelskostnaderna fortsätter att ha en kraftig kostnadsutveckling. Enligt statistik från SKL har Gotland en ackumulerad kostnadsutveckling för förmånsläkemedel på 10,4 procent till och med september. Motsvarande siffra för hela riket är 9,0 procent. Det råder en stor variation mellan landstingen. Landtinget med lägsta procentuella ökningen, Västernorrland har 4,7 procents utveckling och landstinget med högsta procentuella ökningen, Sörmland, har 15,2 procent. För första gången under 2016 visar Gotland en negativ kostnadsutveckling för förmånsläkemedel en enskild månad med 1,8 procent lägre kostnader för förmånsläkemedel för september månad. För receptförskrivna läkemedel har Gotland en kostnad per invånare som är något lägre än riksgenomsnittet. Avvikelsen för perioden gällande rekvisitionsläkemedel är minus 6 835 Tkr och avvikelsen för förskrivna läkemedel är 21 510 Tkr. Den stora negativa avvikelsen för förskrivna läkemedel uppvägs något av en positiv avvikelse när det gäller statsbidraget för läkemedel på 7 343 Tkr.

Ärendenr HSN 2016/9 8 (8) Helårsprognos 2016 Helårsprognosen för 2016 kvarstår på 80 miljoner. Ett helårsresultat på 80 miljoner innebär en nettokostnadsutveckling för hälso- och sjukvården på 1,8 procent för 2016. Efter oktober är nettokostnadsutvecklingen för verksamheten som ovan angivit 2,3 procent. Detta innebär att den nedåtgående trend som nu syns på framförallt den externa kostnadsutvecklingen måste fortsätta och bli än mer nedåtgående för att 80 miljoner ska bli 2016 års resultat. Ett stort arbete pågår inom förvaltningen för att åstadkomma en fortsatt minskande ökningstakt av nettokostnaderna. Verksamhetsuppföljning Påminner på detta sätt även om den verksamhetsuppföljning som finns på internet. http://www.gotland.se/hsfstatistik Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82 Hälso- o sjukvårdsförv Patientavgifter -89 058-74 238-66 171-8 067-70 073-84 016 Utomlänsintäkter -50 086-44 244-47 089 2 845-47 902-53 874 Bidrag -165 062-110 269-136 497 26 228-104 699-166 010 Interna ersättningsmodeller -98 589-81 841-96 449 14 608-82 241-100 962 Övriga intäkter externa -19 055-15 320-18 836 3 516-19 996-27 327 Övriga intäkter interna -63 738-53 391-58 105 4 714-47 318-58 078 Summa intäkter -485 588-379 303-423 147 43 844-372 229-490 269 Köpt verksamhet 232 795 181 819 190 546-8 727 191 817 249 907 Interna ersättningsmodeller 117 816 97 848 112 538-14 690 89 820 110 201 Personalkostnader 885 147 732 953 718 882 14 071 709 848 847 258 Hyrpersonal 56 435-56 435 41 148 53 327 Konsulter 13 097 10 797 11 304-507 10 866 13 853 Utbildning & resor 11 996 9 931 10 225-294 7 819 9 450 Läkemedel 191 805 145 939 173 865-27 926 154 333 207 983 Livsmedel 10 051 8 313 8 145 168 8 504 10 134 Tvätt 5 975 4 954 5 694-740 5 148 6 431 Sjukvårdsartiklar 47 607 39 400 39 773-373 40 358 49 699 Labtjänster 50 321 41 827 48 665-6 838 44 507 55 273 Hjälpmedel 23 664 19 627 25 625-5 998 22 495 29 215 Tele & IT kostnader 24 312 20 066 20 788-722 21 385 27 145 Lokalkostnader 134 645 112 460 115 865-3 405 116 667 139 686 Inventarier & material 12 275 9 724 10 431-707 11 032 13 355 Patientresor 40 942 32 675 36 444-3 769 35 413 44 121 Övriga tjänster 50 148 41 894 37 923 3 971 32 871 44 146 Kapitalkostnader 25 318 21 159 21 159 21 705 25 971 Finansiella poster 2 534 2 071 2 798-727 2 368 2 482 Sem-löneskuld 2 500 1 795 Summa kostnader 1 882 948 1 533 457 1 647 103-113 646 1 568 104 1 941 431 Netto 1 397 360 1 154 154 1 223 956-69 802 1 195 875 1 451 162 Sida 1

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 820 Förvaltningsledning Patientavgifter -24 200-20 166-18 679-1 487-19 362-23 864 Utomlänsintäkter -98 98-43 -43 Bidrag -13 433-6 819-23 033 16 214-7 771-16 529 Interna ersättningsmodeller -31-33 Övriga intäkter externa -4 473-3 629-3 730 101-3 370-5 288 Övriga intäkter interna -2 035-1 700-1 677-23 -1 695-2 035 Summa intäkter -44 141-32 314-47 218 14 904-32 271-47 791 Köpt verksamhet 17 080 14 016 19 777-5 761 12 474 16 831 Interna ersättningsmodeller 5 000 3 962 13 156-9 194 819 2 356 Personalkostnader 50 714 37 977 34 913 3 064 35 008 43 652 Konsulter 808 673 450 223 452 650 Utbildning & resor 3 588 3 006 2 245 761 1 856 2 393 Läkemedel 25 19 43-24 13 17 Livsmedel 50 43 69-26 73 90 Tvätt 2 300 1 920 2 669-749 2 173 2 694 Sjukvårdsartiklar 805 663 317 346 418 480 Labtjänster 1 136 950 1 075-125 937 1 154 Hjälpmedel 20 20 278-258 47 54 Tele & IT kostnader 9 170 7 609 6 728 881 7 968 10 393 Lokalkostnader 107 053 89 188 89 018 170 89 718 107 783 Inventarier & material 1 208 980 1 023-43 1 002 1 279 Patientresor 150 116 1 179-1 063 5 223 Övriga tjänster 39 515 33 342 29 659 3 683 24 482 33 499 Kapitalkostnader 7 768 6 492 6 492 6 220 7 444 Finansiella poster 1 533 1 280 1 860-580 1 495 1 508 Sem-löneskuld 2 500 1 795 Summa kostnader 250 423 202 256 210 953-8 697 185 161 234 296 Netto 206 282 169 942 163 735 6 207 152 890 186 505 Sida 2

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821 Konkurrens. vårdtjänster Patientavgifter -13 050-11 301-8 905-2 396-9 554-11 208 Utomlänsintäkter -12 334-11 510-13 444 1 934-13 011-14 520 Bidrag -280 280 Interna ersättningsmodeller -2 295 2 295-18 -321 Övriga intäkter externa -150-123 -140 17-546 -713 Övriga intäkter interna -731 731-5 -220 Summa intäkter -25 534-22 934-25 794 2 860-23 134-26 982 Köpt verksamhet 92 700 69 977 68 161 1 816 65 531 87 900 Interna ersättningsmodeller 112 816 93 886 95 966-2 080 88 996 107 840 Personalkostnader 1 683 1 344 938 406 1 060 1 314 Utbildning & resor 100 75 33 42 36 63 Läkemedel 2 238 1 769 1 380 389 1 659 2 147 Sjukvårdsartiklar 37 28 27 1 12 20 Labtjänster 230 189 89 100 186 224 Hjälpmedel 2-2 4 4 Tele & IT kostnader 696 562 388 174 527 643 Lokalkostnader 10 388 8 648 8 807-159 10 069 12 076 Inventarier & material 71 56 161-105 75 154 Patientresor 32 000 25 596 26 458-862 26 004 31 957 Övriga tjänster 3 505 2 815 2 452 363 2 919 3 845 Kapitalkostnader 1 151 961 961 1 370 1 639 Finansiella poster 40 29 51-22 35 35 Summa kostnader 257 655 205 935 205 873 62 198 482 249 861 Netto 232 121 183 001 180 078 2 923 175 348 222 879 Sida 3

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 822 Läkemedel Bidrag -136 687-91 116-98 459 7 343-90 455-137 242 Övriga intäkter externa -530 530-1 590-2 226 Summa intäkter -136 687-91 116-98 989 7 873-92 046-139 468 Personalkostnader 1 139 878 682 196 844 1 093 Konsulter 50 40 21 19 28 28 Utbildning & resor 80 63 46 17 40 42 Läkemedel 143 000 107 243 128 983-21 740 114 546 156 038 Livsmedel 30 20 15 5 19 29 Sjukvårdsartiklar -4 064 4 064 99 104 Tele & IT kostnader 28 30 22 8 23 28 Inventarier & material 20 10 4 6 16 16 Övriga tjänster 80 70 71-1 23 23 Finansiella poster Summa kostnader 144 427 108 354 125 781-17 427 115 639 157 402 Netto 7 740 17 238 26 792-9 554 23 593 17 934 Sida 4

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 823 Sjukvård Patientavgifter -1 114 1 114-2 069-2 258 Utomlänsintäkter -37 752-32 734-33 548 814-34 848-39 311 Bidrag -14 942-12 334-14 710 2 376-6 462-12 227 Interna ersättningsmodeller -88 571-73 498-85 535 12 037-73 172-89 754 Övriga intäkter externa -13 777-11 042-14 041 2 999-14 048-18 569 Övriga intäkter interna -61 703-51 691-55 697 4 006-45 617-55 824 Summa intäkter -216 745-181 299-204 644 23 345-176 215-217 943 Köpt verksamhet 122 765 97 623 102 312-4 689 113 098 144 576 Interna ersättningsmodeller 3 416-3 416 Personalkostnader 782 559 651 928 645 346 6 582 635 196 756 333 Hyrpersonal 56 435-56 435 41 144 53 323 Konsulter 11 784 9 720 10 272-552 10 004 12 720 Utbildning & resor 7 583 6 267 7 475-1 208 5 583 6 573 Läkemedel 46 205 36 642 43 270-6 628 37 919 49 538 Livsmedel 9 873 8 179 8 006 173 8 352 9 943 Tvätt 3 583 2 959 2 943 16 2 913 3 656 Sjukvårdsartiklar 43 040 35 720 40 669-4 949 37 006 45 549 Labtjänster 44 805 37 365 44 989-7 624 40 316 49 729 Hjälpmedel 23 644 19 607 25 336-5 729 22 422 29 125 Tele & IT kostnader 13 296 10 961 12 787-1 826 12 008 15 025 Lokalkostnader 13 505 11 544 14 993-3 449 13 817 16 148 Inventarier & material 9 986 7 922 8 357-435 9 014 10 708 Patientresor 8 792 6 963 8 806-1 843 9 402 11 937 Övriga tjänster 6 768 5 455 5 626-171 5 304 6 642 Kapitalkostnader 14 492 12 115 12 115 12 301 14 717 Finansiella poster 526 405 649-244 534 608 Summa kostnader 1 163 206 961 375 1 053 802-92 428 1 016 332 1 236 850 Netto 946 461 780 076 849 158-69 082 840 117 1 018 907 Sida 5

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 824 Tandvård Patientavgifter -51 808-42 771-37 473-5 298-39 088-46 687 Bidrag -15 15-11 -12 Interna ersättningsmodeller -10 018-8 343-8 618 275-9 020-10 854 Övriga intäkter externa -655-526 -394-132 -443-532 Summa intäkter -62 481-51 640-46 501-5 139-48 562-58 085 Köpt verksamhet 250 203 296-93 714 600 Interna ersättningsmodeller 5 5 Personalkostnader 49 052 40 826 37 002 3 824 37 739 44 865 Hyrpersonal 4 4 Konsulter 455 364 560-196 382 454 Utbildning & resor 645 520 426 94 303 378 Läkemedel 337 266 190 76 197 244 Livsmedel 98 71 54 17 60 72 Tvätt 92 75 82-7 62 81 Sjukvårdsartiklar 3 725 2 989 2 823 166 2 823 3 545 Labtjänster 4 150 3 323 2 511 812 3 068 4 166 Hjälpmedel 10-10 22 32 Tele & IT kostnader 1 122 904 862 42 859 1 055 Lokalkostnader 3 699 3 080 3 047 33 3 063 3 680 Inventarier & material 990 756 886-130 925 1 198 Patientresor 1-1 2 4 Övriga tjänster 280 212 115 97 143 137 Kapitalkostnader 1 906 1 591 1 591 1 814 2 170 Finansiella poster 435 357 239 118 305 331 Summa kostnader 67 236 55 537 50 694 4 843 52 490 63 022 Netto 4 755 3 897 4 193-296 3 927 4 937 Sida 6

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82300 Sjukvård ledning Patientavgifter -1 104 1 104-2 061-2 247 Utomlänsintäkter -37 752-32 734-33 535 801-34 736-39 199 Bidrag -12 000-10 003-9 508-495 -2 081-5 190 Interna ersättningsmodeller -72 72-663 -1 734 Övriga intäkter externa -200-170 -1 248 1 078-1 070-1 134 Övriga intäkter interna -89 89 Summa intäkter -49 952-42 907-45 557 2 650-40 611-49 505 Köpt verksamhet 10 000 12 019 9 464 2 555 10 208 11 495 Interna ersättningsmodeller -12 12 Personalkostnader 23 168 19 056 18 379 677 16 523 19 997 Konsulter 130 109 26 83 439 427 Utbildning & resor 700 590 471 119 425 474 Läkemedel 1 1 Livsmedel 30 20 24-4 30 32 Sjukvårdsartiklar Labtjänster 231-231 221 254 Hjälpmedel 3-3 1 1 Tele & IT kostnader 188 151 327-176 145 177 Lokalkostnader 122-122 16 17 Inventarier & material 50 40 34 6 42 45 Patientresor 8 000 6 332 8 116-1 784 8 645 11 031 Övriga tjänster 150 118 266-148 29 81 Finansiella poster 250 197 330-133 229 230 Summa kostnader 42 666 38 632 37 780 852 36 954 44 261 Netto -7 286-4 275-7 776 3 501-3 657-5 244 Sida 1

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82301 Öppen- & dagvård Patientavgifter Bidrag -50-40 -177 137-268 -362 Interna ersättningsmodeller -733 733 Övriga intäkter externa -3 270-2 515-2 549 34-3 140-4 194 Övriga intäkter interna -5 440-5 091-5 850 759-5 019-6 021 Summa intäkter -8 760-7 646-9 309 1 663-8 427-10 576 Köpt verksamhet 1 Personalkostnader 81 911 68 448 70 478-2 030 67 604 80 543 Hyrpersonal 3 572-3 572 565 1 108 Konsulter 42 10 182-172 42 80 Utbildning & resor 692 583 554 29 256 307 Läkemedel 807 631 966-335 1 092 1 345 Livsmedel 203 170 140 30 140 167 Tvätt 280 216 260-44 236 293 Sjukvårdsartiklar 4 229 3 508 4 724-1 216 3 860 4 710 Labtjänster 4 828 4 086 5 069-983 4 864 5 825 Hjälpmedel 2 785 2 316 2 841-525 180 229 Tele & IT kostnader 2 203 1 817 2 023-206 1 901 2 487 Lokalkostnader 6 025 5 350 6 773-1 423 5 591 6 383 Inventarier & material 1 883 1 477 1 408 69 1 672 1 983 Patientresor 7-7 6 8 Övriga tjänster 270 211 465-254 242 226 Kapitalkostnader 2 240 1 872 1 872 1 461 1 748 Finansiella poster 135 105 144-39 152 182 Summa kostnader 108 533 90 800 101 479-10 679 89 865 107 625 Netto 99 773 83 154 92 170-9 016 81 438 97 049 Sida 2

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82302 Habilitering/Rehabiliter Patientavgifter Utomlänsintäkter -83-83 Bidrag -1 559-1 181-1 212 31-1 169-1 560 Interna ersättningsmodeller -160 160 Övriga intäkter externa -2 227-1 687-1 942 255-1 956-2 833 Övriga intäkter interna -1 752-1 456-1 532 76-1 683-2 082 Summa intäkter -5 538-4 324-4 846 522-4 891-6 557 Personalkostnader 62 869 52 024 50 027 1 997 50 773 60 822 Konsulter 1 228 972 1 169-197 974 1 192 Utbildning & resor 612 503 761-258 484 550 Läkemedel 2 100 1 750 1 894-144 1 990 2 529 Livsmedel 111 70 55 15 73 88 Tvätt 64 50 51-1 59 79 Sjukvårdsartiklar 275 213 250-37 221 292 Labtjänster Hjälpmedel 9 775 8 096 11 292-3 196 11 115 13 639 Tele & IT kostnader 1 097 895 977-82 924 1 175 Lokalkostnader 3 307 2 740 2 671 69 2 743 3 304 Inventarier & material 877 698 559 139 645 740 Patientresor 88 70 64 6 62 77 Övriga tjänster 132 100 121-21 163 129 Kapitalkostnader 290 242 242 369 441 Finansiella poster 1-1 1 1 Summa kostnader 82 825 68 423 70 135-1 712 70 596 85 058 Netto 77 287 64 099 65 289-1 190 65 706 78 501 Sida 3

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82303 Service/Diagnostik Utomlänsintäkter -13 13 Bidrag -58 58-65 -65 Interna ersättningsmodeller -75 75 Övriga intäkter externa -3 880-3 243-3 548 305-3 180-3 883 Övriga intäkter interna -38 334-31 671-33 400 1 729-31 119-37 669 Summa intäkter -42 214-34 914-37 094 2 180-34 364-41 617 Köpt verksamhet 35-35 7 10 Personalkostnader 140 286 117 127 122 224-5 097 119 143 141 217 Hyrpersonal 193-193 468 475 Konsulter 1 274 1 063 1 082-19 1 701 1 944 Utbildning & resor 1 635 1 348 1 419-71 1 150 1 362 Läkemedel 4 446 3 523 4 445-922 4 010 5 533 Livsmedel 461 390 363 27 352 419 Tvätt 1 005 840 835 5 847 1 054 Sjukvårdsartiklar 19 163 15 912 18 354-2 442 16 502 20 559 Labtjänster 2 871 2 396 2 360 36 2 301 2 756 Hjälpmedel 100 80 81-1 72 91 Tele & IT kostnader 4 979 4 121 4 784-663 4 488 5 606 Lokalkostnader 2 623 2 185 2 374-189 2 311 2 713 Inventarier & material 2 715 2 205 2 957-752 3 024 3 578 Övriga tjänster 3 510 2 916 2 538 378 2 909 3 399 Kapitalkostnader 8 014 6 699 6 699 7 147 8 550 Finansiella poster 3-3 17 22 Summa kostnader 193 082 160 805 170 746-9 942 166 450 199 288 Netto 150 868 125 891 133 652-7 762 132 086 157 671 Sida 4

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82304 Slutenvård Patientavgifter -4 4 Bidrag -133-110 -127 17-286 -334 Övriga intäkter externa -3 000-2 433-2 121-312 -2 503-2 918 Övriga intäkter interna -322-270 -69-201 -88 Summa intäkter -3 455-2 813-2 321-492 -2 789-3 341 Köpt verksamhet 9 9 Personalkostnader 115 316 97 182 90 096 7 086 94 293 111 601 Hyrpersonal 17 710-17 710 10 813 14 899 Konsulter 21-21 13 13 Utbildning & resor 749 633 270 363 193 200 Läkemedel 218 162 152 10 531 596 Livsmedel 7 020 5 846 5 848-2 6 090 7 262 Tvätt 1 616 1 340 1 339 1 1 296 1 635 Sjukvårdsartiklar 3 726 3 083 3 578-495 3 050 3 702 Labtjänster 10-10 10 10 Hjälpmedel 675 553 440 113 455 552 Tele & IT kostnader 817 663 709-46 690 842 Lokalkostnader 349 313 1 421-1 108 1 459 1 644 Inventarier & material 1 195 943 826 117 927 1 095 Patientresor 64 53 66-13 101 122 Övriga tjänster 140 90 438-348 157 561 Kapitalkostnader 367 307 307 328 392 Finansiella poster 28-28 6 6 Summa kostnader 132 252 111 168 123 258-12 090 120 422 145 142 Netto 128 797 108 355 120 937-12 582 117 632 141 801 Sida 5

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82305 Med. & Oper.specialiteter Patientavgifter -4 4-3 -4 Utomlänsintäkter -22-22 Bidrag -400-330 -260-70 -201-362 Interna ersättningsmodeller -2 075 2 075 Övriga intäkter externa -1 277 1 277-1 250-1 492 Övriga intäkter interna -300 300-541 -650 Summa intäkter -400-330 -3 917 3 587-2 018-2 530 Köpt verksamhet 96 065 72 942 77 445-4 503 86 717 113 752 Personalkostnader 126 519 104 340 110 874-6 534 105 357 125 360 Hyrpersonal 6 922-6 922 5 392 6 224 Konsulter 6 581 5 476 5 876-400 4 846 6 657 Utbildning & resor 1 510 1 241 2 057-816 1 400 1 761 Läkemedel 34 669 27 465 32 968-5 503 27 446 35 828 Livsmedel 14 14-14 21 21 Sjukvårdsartiklar 11 602 9 659 10 266-607 10 128 12 207 Labtjänster 23 062 19 192 25 044-5 852 21 014 26 171 Hjälpmedel 8 520 7 090 9 406-2 316 7 856 11 183 Tele & IT kostnader 912 761 752 9 863 1 047 Lokalkostnader 389 310 452-142 489 637 Inventarier & material 746 552 444 108 616 661 Patientresor 245 190 102 88 216 271 Övriga tjänster 1 923 1 524 1 425 99 1 249 1 778 Kapitalkostnader 651 545 545 875 1 046 Finansiella poster 9 43-43 46 65 Summa kostnader 313 417 251 287 284 632-33 345 274 530 344 669 Netto 313 017 250 957 280 716-29 758 272 512 342 139 Sida 6

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82307 Barn- & ungdomsmedicin Bidrag -87 87-74 -86 Interna ersättningsmodeller -1 261 1 261 Övriga intäkter externa -50-50 -153 103-146 -166 Summa intäkter -50-50 -1 501 1 451-220 -252 Köpt verksamhet 9 160 6 946 6 992-46 7 009 7 494 Personalkostnader 32 879 27 338 26 086 1 252 26 340 31 654 Hyrpersonal 2 033-2 033 88 Konsulter 530 417 303 114 245 299 Utbildning & resor 280 209 331-122 325 362 Läkemedel 805 633 637-4 581 712 Livsmedel 220 170 150 20 140 171 Tvätt 100 80 75 5 74 98 Sjukvårdsartiklar 480 386 449-63 337 459 Labtjänster 2 008 1 673 2 085-412 1 591 1 949 Hjälpmedel 100 73 21 52 37 40 Tele & IT kostnader 309 253 231 22 212 268 Lokalkostnader 102 80 166-86 42 65 Inventarier & material 405 293 353-60 276 344 Patientresor 215 168 223-55 125 141 Övriga tjänster 85 60 87-27 86 73 Kapitalkostnader 362 302 302 219 262 Finansiella poster 2 2-2 Summa kostnader 48 042 39 081 40 528-1 447 37 638 44 479 Netto 47 992 39 031 39 027 4 37 418 44 228 Sida 7

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82308 Obstetrik/Gynekologi Utomlänsintäkter -3-3 Bidrag -382 382-28 -85 Interna ersättningsmodeller -1 638 1 638 Övriga intäkter externa -140-111 -145 34-116 -156 Övriga intäkter interna -920-770 -864 94-863 -1 014 Summa intäkter -1 060-881 -3 030 2 149-1 009-1 257 Köpt verksamhet 4 400 3 337 5 357-2 020 4 405 5 883 Personalkostnader 45 462 38 113 37 193 920 36 935 44 185 Hyrpersonal 4 466-4 466 1 332 1 590 Konsulter 259 220 206 14 550 562 Utbildning & resor 324 260 587-327 176 181 Läkemedel 886 676 741-65 778 940 Livsmedel 661 540 522 18 526 620 Tvätt 190 160 114 46 126 152 Sjukvårdsartiklar 1 235 1 019 1 085-66 913 1 152 Labtjänster 3 800 3 163 2 884 279 3 311 3 967 Hjälpmedel 78 63 83-20 85 102 Tele & IT kostnader 607 496 701-205 630 798 Lokalkostnader 200 153 248-95 256 301 Inventarier & material 457 372 399-27 334 438 Patientresor 28-28 6 9 Övriga tjänster 88 60 47 13 55 55 Kapitalkostnader 812 679 679 657 786 Finansiella poster 7-7 11 13 Summa kostnader 59 459 49 311 55 349-6 038 51 084 61 733 Netto 58 399 48 430 52 319-3 889 50 075 60 476 Sida 8

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82309 Psykiatri Patientavgifter -1 1-5 -6 Bidrag -800-670 -2 208 1 538-1 972-3 774 Interna ersättningsmodeller -907 907 Övriga intäkter externa -625-520 -1 014 494-449 -1 435 Övriga intäkter interna -17 17-15 Summa intäkter -1 425-1 190-4 148 2 958-2 426-5 230 Köpt verksamhet 3 140 2 379 3 016-637 4 744 5 930 Personalkostnader 68 827 57 880 57 574 306 56 376 67 216 Hyrpersonal 3 130-3 130 5 427 6 727 Konsulter 1 020 850 764 86 834 1 134 Utbildning & resor 456 380 616-236 736 851 Läkemedel 274 218 139 79 269 330 Livsmedel 1 062 890 831 59 906 1 075 Tvätt 80 70 79-9 67 88 Sjukvårdsartiklar 75 60 36 24 49 55 Labtjänster 980 813 772 41 863 1 190 Hjälpmedel 20 20 15 5 13 15 Tele & IT kostnader 641 523 936-413 785 997 Lokalkostnader 105 90 151-61 210 265 Inventarier & material 418 330 481-151 559 709 Patientresor 20 20 53-33 72 74 Övriga tjänster 165 130 125 5 250 230 Kapitalkostnader 1 757 1 468 1 468 1 245 1 491 Finansiella poster 2-2 3 5 Summa kostnader 79 040 66 121 70 188-4 067 73 407 88 380 Netto 77 615 64 931 66 040-1 109 70 981 83 150 Sida 9

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 82310 Primärvård Patientavgifter -1-1 Utomlänsintäkter -4-4 Bidrag -689 689-317 -410 Interna ersättningsmodeller -88 571-73 498-78 613 5 115-72 509-88 020 Övriga intäkter externa -385-313 -44-269 -237-358 Övriga intäkter interna -14 935-12 433-13 576 1 143-6 392-8 285 Summa intäkter -103 891-86 244-92 921 6 677-79 460-97 078 Köpt verksamhet 1-1 2 Interna ersättningsmodeller 3 429-3 429 Personalkostnader 85 322 70 420 62 413 8 007 61 852 73 738 Hyrpersonal 18 408-18 408 17 147 22 213 Konsulter 720 603 644-41 359 412 Utbildning & resor 625 520 408 112 437 525 Läkemedel 2 000 1 584 1 327 257 1 220 1 723 Livsmedel 91 83 59 24 76 88 Tvätt 248 203 190 13 208 257 Sjukvårdsartiklar 2 255 1 880 1 928-48 1 946 2 414 Labtjänster 7 256 6 042 6 535-493 6 141 7 608 Hjälpmedel 1 591 1 316 1 155 161 2 609 3 272 Tele & IT kostnader 1 543 1 281 1 348-67 1 370 1 629 Lokalkostnader 405 323 616-293 700 819 Inventarier & material 1 240 1 012 898 114 919 1 116 Patientresor 160 130 147-17 167 204 Övriga tjänster 305 246 114 132 165 109 Finansiella poster 130 103 88 15 70 84 Summa kostnader 103 891 85 746 99 705-13 959 95 385 116 214 Netto -498 6 784-7 282 15 925 19 136 Sida 10

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821001 Privata specialister Patientavgifter 5-5 4-2 Utomlänsintäkter -401-333 -185-148 -267-428 Interna ersättningsmodeller -4 4 Övriga intäkter externa -1 1-8 -8 Summa intäkter -401-333 -185-148 -271-437 Köpt verksamhet 8 791 6 772 5 838 934 6 420 8 271 Interna ersättningsmodeller -1 1 Labtjänster 230 189 77 112 186 224 Inventarier & material 5 19-19 32 35 Övriga tjänster 5 11 Summa kostnader 9 026 6 961 5 933 1 028 6 643 8 540 Netto 8 625 6 628 5 748 880 6 372 8 102 Sida 1

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821002 Njursjukvård privat regi Patientavgifter -58 58-36 -36 Utomlänsintäkter -600-540 -776 236-857 -993 Summa intäkter -600-540 -834 294-893 -1 029 Köpt verksamhet 16 000 11 999 12 650-651 12 104 16 195 Läkemedel 2 000 1 587 1 195 392 1 442 1 739 Sjukvårdsartiklar 2 1 1 Labtjänster 12-12 Tele & IT kostnader 1 12 Lokalkostnader 2 2 Inventarier & material 81-81 23 Övriga tjänster 300 237 130 107 189 267 Summa kostnader 18 303 13 823 14 067-244 13 737 18 238 Netto 17 703 13 283 13 234 49 12 844 17 209 Sida 2

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821003 Primärvårdsbeställare Patientavgifter -12 950-11 218-8 745-2 473-9 115-10 732 Utomlänsintäkter -5 333-5 051-6 737 1 686-6 133-6 695 Bidrag -280 280 Interna ersättningsmodeller -2 291 2 291-18 -321 Övriga intäkter externa -150-123 -88-35 -435-591 Summa intäkter -18 433-16 392-18 141 1 749-15 701-18 339 Köpt verksamhet 31 660 23 755 22 931 824 21 793 29 344 Interna ersättningsmodeller 96 574 80 350 82 528-2 178 75 283 91 349 Personalkostnader 1 015 800 322 478 499 603 Utbildning & resor 5-5 Läkemedel 238 182 184-2 217 408 Sjukvårdsartiklar 5 8-8 5 6 Labtjänster Hjälpmedel 4 4 Tele & IT kostnader 175 142 23 119 169 169 Lokalkostnader 10 388 8 648 8 807-159 10 062 12 064 Inventarier & material 11 11 Övriga tjänster 282-282 286 341 Kapitalkostnader 935 781 781 1 166 1 395 Finansiella poster 40 29 32-3 22 22 Summa kostnader 141 030 114 687 115 903-1 216 109 518 135 719 Netto 122 597 98 295 97 762 533 93 817 117 380 Sida 3

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821004 Köpt ambulansverksamhet Patientavgifter -100-83 -106 23-129 -162 Utomlänsintäkter -6 000-5 586-5 746 160-5 754-6 404 Övriga intäkter externa -51 51-103 -95 Övriga intäkter interna -731 731-5 -220 Summa intäkter -6 100-5 669-6 634 965-5 991-6 881 Köpt verksamhet 30 826 23 118 22 962 156 21 337 28 803 Utbildning & resor 75 66 18 48 25 49 Sjukvårdsartiklar 30 28 19 9 5 12 Hjälpmedel 2-2 Tele & IT kostnader 393 328 305 23 298 378 Lokalkostnader 6 6 Inventarier & material 51 38 61-23 32 85 Patientresor 32 000 25 596 26 458-862 26 004 31 957 Övriga tjänster 3 200 2 578 2 040 538 2 436 3 227 Kapitalkostnader 212 177 177 200 240 Finansiella poster 19-19 12 12 Summa kostnader 66 787 51 929 52 060-131 50 356 64 768 Netto 60 687 46 260 45 426 834 44 364 57 887 Sida 4

Uppföljning aug 2016 Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2015 Bokslut 2015 821005 Tandvårdsenhet Patientavgifter -277-277 Övriga intäkter externa -18 Summa intäkter -277-296 Köpt verksamhet 2 423 2 020 1 424 596 1 486 2 204 Interna ersättningsmodeller 16 242 13 536 13 438 98 13 712 16 491 Personalkostnader 668 544 616-72 561 711 Utbildning & resor 25 9 10-1 11 14 Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader 52 33 60-27 59 83 Lokalkostnader 4 Inventarier & material 15 18 1 17 Övriga tjänster 5 2 Summa kostnader 19 430 16 160 15 549 611 15 832 19 508 Netto 19 430 16 160 15 549 611 15 555 19 212 821006 Sjukvårdsrådgivning Köpt verksamhet 3 000 2 313 2 357-44 2 391 3 083 Tele & IT kostnader 75 59 59 1 2 Kapitalkostnader 5 4 4 4 5 Summa kostnader 3 080 2 376 2 361 15 2 396 3 089 Netto 3 080 2 376 2 361 15 2 396 3 089 Sida 5

Yvonne Skovshoved, ekonomischef Ärendenr HSN 2016/10 1 (2) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 3 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Fördelning av internbudget 2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar: Att fastställa internbudgetfördelningen och investeringsram för 2017på organisationsnivå enligt bifogat förslag till fördelning. Att godkänna förvaltningens förslag på särskilda specifikationer enligt tjänsteskrivelse. Att låta Hälso- och sjukvårdsdirektör i samråd med nämndens ordförande disponera den föreslagna bufferten på 10 miljoner. Att ge förvaltningen i uppdrag att redovisa handlingsplan för att minska kostnaderna för hyrläkare. Redovisas på nämndens marsmöte. Att ge förvaltningen i uppdrag att redovisa handlingsplan för att minska kostnaderna för laboratorieprover. Sammanfattning I regionstyrelsens förslag till budget 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden, en ökad ram med 121,3 miljoner inför budgetåret 2017. Delar av den ökade budgetramen är direkt kopplade till kostnadsökningar, såsom löneökningsmedel, indexuppräkning av externa avtal, patientförsäkring mm. Den resursfördelningsmodell som använts har tidigare ökat på budgetramen med 16 miljoner. Inför 2017 höjdes denna till 35 miljoner. Andra delar av förstärkningen av budgetramen är ett reellt tillskott i budgeten. Budgetramen inför 2017 medger en nettokostnadsökning på 2,8 procent jämfört med prognos 2016. Med de redan kända kostnadsökningar och intäktsminskningar som inträffar under 2017 är det nödvändigt att sänka kostnaderna inom andra områden för att nå en budget i balans. I den handlingsplan som redovisats för regionstyrelsen har hälso- och sjukvården specificerat besparing enligt följande: Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress 621 81 Visby Telefon 0498-26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Webbplats www.gotland.se Org nr 212000-0803

Ärendenr HSN 2016/10 2 (2) Sänkt kostnad för utomlänsvård jämfört med 2016 års nivå 5 miljoner. Minskat behov av vårdplatser leder till minskning 7-8 vårdplatser leder till en nettobesparing på 5 miljoner. Växling från hyrpersonal till egen anställd personal ska leda till en nettobesparing på 10 miljoner. Sänkt kostnad inom övriga kostnadsposter på 5 miljoner. Strategierna för att nå en hållbar ekonomi är bland annat att fortsätta arbetet enligt Struktur 2015 med bland annat äldresjukvårdsteam, att omfördela medel till förmån för primärvården, att öka antalet AT-läkare samt att göra smärtteamet till en permanent del av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2016/10 1 (14) Handlingstyp Beslutsärende Datum 3 november 2016 Förslag till internbudgetfördelning 2017 Förutsättningar inför 2017 Budgettilldelning från Regionstyrelsen 2017 Budget 2016 (Tkr) 1 397 360 Resursfördelningsmodell 35 000 Ramtillskott 55 000 Ramtillskott 3 000 Kompensation för externa avtal 5 059 Personalkostnadskompensation (2,6 %) 23 130 Komp mammografi 2017 600 Komp avgiftsfri öppenvård > 85 år 1 200 Komp höjd ålder avgiftsfri tandvård 1 600 Komp höjd hyra psykiatrilokal 2 500 Komp höjd avgift LÖF 2 700 Budgeteffekt internräntesänkning - 1 672 Minskade lokalkostnader - 6 628 Justering gemensamma tjänster visborg - 197 Nettobudget att fördela 1 518 652 Budgetramsförändringar: Förändring av resursfördelningsmodell från tidigare år 16 miljoner till 35 miljoner 2017. Baseras på SKL prognos i ekonomirapport oktober 2015 på 2,5 procents nettokostnadsutveckling. 55 miljoner i ramtillskott i samband med Regionstyrelsens beslut efter budgetavstämningen i oktober 2016. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

2 (14) 3 miljoner i ramtillskott i samband med Regionfullmäktiges budgetbeslut i juni 2016. 5,0 miljoner för kompensation för prisökningar inom externa avtal. 23,1 miljoner i budgettilldelning av löneökningsmedel för 2017 års lönerevision. Motsvarar ca 2,6 procent av budgeterad personalkostnad. Dessa budgeteras inom förvaltningsledningen för att sedan fördelas ut till verksamheterna i samband med lönerevisionen. 0,6 miljoner i kompensation för avgiftsfri mammografi. 0,6 miljoner kompenserades under 2016 och resterande 0,6 miljoner i budgetbeslutet inför 2017. 1,2 miljoner i kompensation för avgiftsfri öppenvård för personer 85 år och äldre. Beräknad intäktsminskning är ca 1,8 miljoner. 1,6 miljoner i kompensation för höjd åldersgräns för avgiftsfri tandvård till barn och unga till 21 år istället för som tidigare 19 år. Beräknad intäktsminskning stämmer i nuläget överens med de 1,6 miljonerna som kompenserats. 2,5 miljoner i kompensation i ökad hyreskostnad i samband med att nya psykiatribyggnaden färdigställs. 2,7 miljoner i kompensation för höjd avgift till LÖF, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Premien höjdes redan hösten 2015 med 2 miljoner som också blev premien 2016. Det har nämnden inte kompenserats för. Preliminär premie inför 2017 är en ytterligare höjning med 0,7 miljoner. Budgetavdrag med 1,7 miljoner pga sänkt internränta. Avdraget motsvaras av sänkta kostnader. Budgetavdrag med 6,6 miljoner för sänkt internhyra. Avdraget motsvaras av minskade kostnader. Budgetavdrag med 0,2 miljoner för omdisponeringar av gemensamma tjänster på Visborg. Avdraget motsvaras av minskade kostnader. Påverkan på budget av statliga satsningar I nedanstående förslag till internbudgetförslag är statliga satsningar budgeterat enligt följande: Professionsmiljarden 5,8 miljoner. Ytterligare 1 miljon budgeteras för bland annat förlossningsvård, psykiatrisatsning mm. Satsning gällande korta väntetider inom cancersjukvården, SVF, har 2 miljoner budgeterats som intäkt. Motsvarande kostnader har budgeterats inom verksamheten.

3 (14) För sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin är budget i dagsläget inte färdigfördelad men kommer att budgeteras så att intäkter och kostnader för satsningarna blir 0. Statsbidraget för glasögon till barn på 0,7 miljoner som varit ett riktat statsbidrag till hälso- och sjukvården som bär kostnaderna för glasögonbidragen har under hösten övergått till att istället bli ett generellt statsbidrag. Hälso- och sjukvården förlorar på det viset statsbidraget för glasögon men har idag fortfarande kostnaden. Strategiska satsningar inför 2017 Fortsatt satsning på primärvården All nationell jämförelse visar, och har under många år visat, att Gotland är ett av de landsting/regioner som satsar minst pengar per invånare på primärvård. I alla nationella jämförelser är det den faktiska kostnaden som redovisas och inte den budgeterade. Satsningen på primärvården görs genom 5 olika förändringar Indexuppräkning med 2,5 procent generellt för ersättningarna till primärvården motsvarar 3,3 miljoner. Höjd ersättning som baseras på CNI (Care Need Index) från 1 miljon till 2 miljoner, dvs ökning med 1 miljon. Höjd ersättning för omhändertagande av hemsjukvårdspatienter 0,6 miljoner. Höjd ersättning till vårdcentraler som har en lägre andel besök på akutmottagningen än andel listade patienter. Ökningen motsvarar 1,4 miljoner. Höjd ersättning till vårdcentral som bemannar korttidsenheten i Visby med 0,170 miljoner. För att inrätta ett smärtteam som en ordinarie del av verksamheten som inte finansieras av statsbidrag inom rehabiliteringsgarantin krävs finansiering på ca 2,7 miljoner, se nedan. Primärvårdens del av finansieringen uppgår till ca 0,8 miljoner. Istället för att minska beställarens ersättning med dessa medel bekostas primärvårdens del av centralt avsatta medel. Detta innebär ytterligare en satsning på primärvården genom ett bättre omhändertagande av patienter som till stor del annars skulle besökt primärvården. Viss omfördelning har gjorts mellan individersättning för att göra besöksersättningen oberoende av om det är ett fysiskt besök eller ett telefonbesök.

4 (14) Ersättningarna till primärvården blir med dessa förändringar: Individersättning 1600 till egenregi och 1834 till privata vårdcentraler. I ersättning till privata ingår kompensation för lokalkostnader och kapitalkostnader som för egenregin betalas av beställaren, kompensation för fria nyttigheter 1,5 procent och kompensation för dold moms 5 procent. Besöksersättning 80 kronor för fysiska besök, alla personalkategorier. Besöksersättning 80 kronor för telefonrådgivning av läkare. 80 kronor per listningspoäng när CNI>1,0. 4 procent av individersättningen per procent enligt täckningsgradsmodellen, dock max 6 procent. Ökat och jämnare fördelat intag av AT-läkare Då rekrytering är en av förvaltningens viktigaste åtgärder för att minska på överkostnader som uppstår i samband med bristande bemanning görs en satsning på fler AT-läkare. Inför 2017 planeras anställning av fyra AT-läkare vid fyra tillfällen per år istället för som tidigare 5 AT-läkare vid två tillfällen per år. Detta ger ett ökat och jämnare flöde av AT-läkare i de olika verksamheterna och ett minskat behov av underläkarvikarier. Budgetförändringen jämfört med 2016 är enbart 0,5 miljoner. Detta för att trots den tidigare modellen för anställning av AT-läkare var 2016 ett år med många AT-läkare i tjänst då 5 stycken hade förskjutit sin utbildningstjänst några månader framåt, över på 2016 av olika anledningar. Satsning på fler ST-läkare Fortsatt satsning på ST-läkare. Förvaltningen planerar för totalt 52,25 tjänster som fördelar sig på 36,25 inom specialistvården och 16 tjänster inom primärvården. I praktiken är det fler ST-läkare anställda eftersom planeringen grundas på den tid som ST-läkarna är på Visby lasarett, alternativt randar sig på fastlandet med finansiering från sjukvården på Gotland. Flera ST-läkare är också på fastlandet och gör sidoutbildningar och som bekostas av det mottagande sjukhuset, denna tid är inte inräknad i budget. Planeringen bygger på 68 individer. Satsningen ger en ökad budgetram med 2,9 miljoner jämfört med budget 2016. Utbildning av specialistsjuksköterskor Satsningen på att ge studielön till sjuksköterskor som vidareutbildar sig till specialistsjuksköterskor fortsätter i samma nivå som tidigare. Totalt finns 1,9 miljoner budgeterat för studielön för sjuksköterskor som utbildar sig till specialistsjuksköterskor och resor för dessa.

5 (14) Satsning på äldresjukvårdsteam För ett bättre omhändertagande av multisjuka patienter i instabilt läge, oftast äldre, har en förstärkning genom en mer avancerad hemsjukvård initierats. Verksamheten startade i ett pilotprojekt i maj 2016 och startade upp som en permanent del av verksamheten efter sommaren. Verksamheten bemannas med 2 heltidstjänster sjuksköterskor fördelat på 3 personer och en läkare på ca 0,6-0,75 procent tjänst.. Totalt är äldresjukvårdsteamet budgeterat med ca 2 miljoner. Satsningen ska leda till att fler patienter ska slippa åka akut in till sjukhuset när hälsan sviktar och eventuellt bli inlagda på sjukhusets slutenvårdsavdelningar utan istället kunna vara kvar hemma med hjälp av en mer intensiv vård i hemmet under en kortare period. Teamet har nära samarbete med hemsjukvårdens medarbetare. Satsning på smärtteam Ett smärtteam har funnits tidigare för att ge patienter med smärtproblematik ett bättre omhändertagande. Tidigare har smärtteamet finansierats till stor del av statliga stimulansmedel genom främst sjukskrivningsmiljarden. Totala kostnaden för teamet är 2,7 miljoner. Teamet finansieras genom omfördelning av budgetmedel från de verksamheter som annars står för vården för dessa patienter. Bedömningen är att finansieringen fördelas från verksamheterna hab/rehab, psykiatrin, och medicinska och kirurgiska verksamheten samt primärvården. Primärvårdens del av finansieringen finansieras istället från centrala medel som beskrivits ovan. Fortsatt satsning på Rätt Använd Kompetens En fortsatt satsning på Rätt Använd Kompetens, RAK pågår inom hela verksamheten. Utvecklingen av vårdnära service till framförallt slutenvården pågår. Satsningen ska finansieras genom växling av medel för andra personalkategorier, i nuläget är det främst en växling från överkostnader i form av hyrsjuksköterskor. En budgetförstärkning med 1,5 miljon är avsatt för att finansiera delar av vårdnära service. Buffert I förslaget till budgetfördelning finns en buffert på 10 miljoner för oförutsedda händelser under 2017. Bufferten är budgeterad på förvaltningsledningen. Bufferten disponeras av hälso- och sjukvårdsdirektören i samråd med nämndens ordförande. Detta ska ge möjlighet att ha en beredskap för oförutsedda händelser under året. Handlingsplanen enligt uppdrag inför budgetavstämningen Den handlingsplan som hälso- och sjukvårdsnämnden lämnat in inför budgetavstämningen i oktober, innehöll förutom en begäran om tilläggsanslag

6 (14) på 55 miljoner också definierade besparingar som ska realiseras under 2017 på 25 miljoner. Besparingarna som redovisades var: Utomlänsvård enligt handlingsplan för utomlänsvård 5 miljoner Minska antalet vårdplatser med 7-8 platser, nettobesparing 5 miljoner Minskning av överkostnader för hyrpersonal, nettobesparing 10 miljoner. Övriga besparingar på materialkostnader 5 miljoner. Strategier för att nå de ekonomiska målen De strategier som hälso- och sjukvården har för att nå de ekonomiska målen är att: Arbeta för en stabil och ändamålsenlig bemanning Fortsatt arbete för att öka patientsäkerheten Arbeta för minskat behov av vårdkonsumtion i såväl öppen som slutenvård Kostnadssänkande åtgärder inom läkemedelsområdet Kostnadssänkande åtgärder inom utomlänsvården enligt handlingsplan Ökad produktivitet och effektivitet En stor del av de åtgärder som ger ovanstående effekter står beskrivna i såväl Struktur 2015 och den åtgärdslista som är framtagen. Fördelning av budget mellan verksamheterna De förändringar i budgettilldelningen från Regionfullmäktige som består av kompensation och avdrag som motsvaras av tillkommande kostnader, minskade kostnader eller minskade intäkter, budgeteras på den verksamhet där förändringen kommer att uppstå. De medel i form av ramtillskott har fördelats dels på satsningar som beskrivits ovan men också på områden där budgeten är i behov av att kompenseras jämfört med budget 2016. Detta gäller exempelvis såväl utomlänsvården som läkemedelskostnader. Alla budgetsiffror beskriver nettobudget. I tabellen redogörs för rullande 12, R12, vilket motsvarar kostnaden 12 månader tillbaka vilket är ett bra jämförelsemått.

7 (14) HSF Budget 2016 R 12 2016 Budget 2017 % jmfr R12 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Förvaltnings- 206 282 195 740 226 734 15,8 % 20 452 9,9 % ledning Konkurrensuts. 235 301 227 298 244 534 7,6 % 9 232 3,9 % vårdtjänster Läkemedel* 7 740 22 213 22 240 0,1 % 14 500 287 % Sjukvård 943 281 1 030 120 1 019 943-1,0 % 76 662 8,1 % Tandvård* 4 755 5 460 5 202-4,7 % 446 9,4 % Total budget 1 397 360 1 480 832 1 518 652 2,6 % 121 292 8,7 % * Såväl läkemedel som tandvård i tabellen ovan finansieras till stor del av intäkter varför nettobudgeten blir förhållandevis låg och procentsatserna något missvisande. Sjukvården Budget 2016 R12 Budget 2017 % jmfr R12 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Sjukvården -7 286-5 095 3 988 11 274 ledning* Öppen/dagv. 99 773 106 565 105 784-0,7 % 6 011 6,0 % Hab/rehab 77 287 77 930 82 342 5,7 % 5 055 6,5 % Service/diagn. 150 598 158 927 162 788 2,4 % 12 190 8,1 % Slutenvård 128 797 144 867 135 182-6,7 % 6 385 5,0 % Opererande och medicinska spec 309 877 348 666 339 301-2,7 % 29 424 9,5 % Barn o 47 742 45 750 46 379 1,4 % -1 363-2,9 % ungdomsmed. Obstetrik/gynek 58 129 62 150 60 125-3,3 % 1 996 3,4 % ologi Psykiatri 78 365 79 073 84 054 6,3 % 5 689 7,3 % Primärvård 0 11 289 0 Total budget 943 281 1 030 120 1 019 943-1,0 % 76 662 8,1 % * ett minustecken framför beloppet betyder att det är större intäkter än kostnader budgeterat/i utfallet. Ju högre belopp ju mer intäkter i förhållande till kostnaderna.

8 (14) Konkurrensutsatt vårdtjänster Budget 2016 R12 2016 Budget 2017 % jmfr R12 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Privata vårdgivare 8 625 7 390 9 705 31,3% 1 080 12,5% Njursjukvård privat 17 703 17 467 18 393 5,3% 690 3,9 % regi Primärvård 125 777 121 463 130 791 7,7% 5 014 4,0 % Ambulanstransp. 60 687 59 279 62 421 5,3% 1 734 2,9 % (land och luft) Tandvårdsenhet 19 430 18 641 20 944 12,4% 1 514 7,8 % Sjukvårdsrådgivning 3 080 3 059 3 079 0,7% -1 0,0 % Total budget 235 301 227 298 244 534 7,58 % 9 232 3,92 % Förändringar jämfört med budget 2016 Förvaltningsledning Skillnad jämfört med budget för förvaltningsledningen är: Återställande av buffert till 10 miljoner. Minskad budget för hyra ca 5,6miljoner. Utökad kostnad för LÖF 0,7 miljoner jämfört med 2016. Utökad budget för ehälsa/mit, 1,7 miljoner. Främst systemkostnader. Minskad budget projektledare struktur 2015 0,6 miljon Väntetider i cancervården, inlagt statsbidrag med 2 miljoner. Kostnader budgeteras i verksamheterna. Budget för den rättspsykiatriska vården ökat med 7 miljoner och är nu 19 miljoner. Ekonomiadministration, tillskott för minskade patientavgifter. Dels som kompensation för avgiftsfri öppenvård för personer >85 år inom specialistvården och dels som kompensation för en tidigare för hög budget för patientavgifter. Initialt under året budgeteras kompensation för löneökningar under 2017 på förvaltningsledning. Budgeten fördelas sedan ut på verksamheterna.

9 (14) Konkurrensutsatta vårdtjänster Kompensation för externa avtal 5 miljoner. Kompensation för avgiftsfri öppenvård för personer >85 år inom primärvården, ca 1 miljon. Minskad budget för hyror hos beställaren 0,5 miljoner. Utökad budget för köp av primärvård med 6,5 miljoner. Kompensation till tandvårdsenheten för fri tandvård till barn och unga upp till 21 år ca 1,5 miljoner. Återställd budget för privatpraktiserade läkare som drogs ner under 2016, ca 0,9 miljoner. Läkemedel Utökad budget för statsbidrag läkemedel 11 miljoner till samma nivå som utfall 2016. Utökad budget för förskrivna läkemedel 25 miljoner. Nettot av dessa två förändringar blir således en utökning av budget med 14 miljoner vilket motsvarar 2016 års prognos. Inget utrymme för ökade kostnader utan att statsbidraget också ökar. Sjukvården Utökad budgetram inom samtliga områden Flera av de satsningar som beskrivits ovan, tillför budgetmedel till sjukvården på olika sätt. Egenregis primärvård har en intäkts/kostnadsbudget, nettobudget, som alltid slutar på 0. Satsningen på primärvården framgår på beställarsidan. Utomlänsvården har höjts till 165 miljoner, en ökning med 21,5 miljoner För mycket dyra utomlänsvårdtillfällen, >1,25 miljoner, avsätts en pott på 8 miljoner. Tandvården Största delen av tandvårdens intäkter kommer från patientavgifter. Endast en liten del, ca 5 miljoner, finansieras med en budgetram. Tandvården får för 2017 en utökad budgetram med 0,446 miljoner som är en ökning av budgetramen till mun- och käkcentrum. Övriga specifikationer Nedan anges en rad specifikationer av såväl särskilda uppdrag som bör förtydligas i internbudgetfördelningen och särskilda kostnadsposter som också förtydligas i förslaget till fördelning.

10 (14) Barnpengen Ersättning till folktandvårdskliniker för behandlingsansvaret för barn. Ersättningen delas upp i barnpeng för barn 0-2 år och barnpeng för barn och unga 3-21 år. Barnpengen beslutas i särskilt nämndbeslut och stämmer överens med den budget som tandvårdsenheten fått sig tilldelad för barnpengen. Hälsofrämjande Hälso- och sjukvård Utifrån Vision 2025 och det folkhälsopolitiska programmet är hälsofrämjande sjukvård och demokratifrågor viktiga områden att arbeta med. Primärvården arbetar med sjukdomsförebyggande metoder enligt nationella riktlinjer och arbete pågår med implementering i den specialiserade vården. Till det fortsatta arbetet med sjukdomsförebyggande metoder och utvecklingen av hälsofrämjande insatser har budgeterats 5,3 miljoner. Även inför 2017 avsätts 0,1 miljoner för att utveckla arbetet med levnadsvanor kopplat till psykisk ohälsa och kroniska sjukdomar med särskilt fokus på jämlik hälsa. Utveckling av arbetet med rökfri operation pågår där även alkoholkonsumtion inkluderas och fokus blir att patienten ska vara stark inför operation. Under 2017 kommer hälso- och sjukvården ingå i ett gemensamt projekt tillsammans med Gotlands idrottsförbund där fokus ligger på FaR (fysisk aktivitet på recept) och på att utveckla fler möjligheter att träna med recept främst på landsbygden. 0,6 miljoner kronor är budgeterat för kompensation av en tjänst inom ungdomsmottagningen. 0,1 miljoner är avsatta för medlemsavgift för Hälsofrämjande sjukvårdsnätverk samt utbildning och resor för detta ändamål. 0,1 miljoner är avsatta för utvecklande av IT-funktioner kopplade till det hälsofrämjande arbetet.

11 (14) Utomlänsvård Verksamhet (TKR) Budget 2016 R12 Budget 2017 % jmfr R12 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Förvaltningsledning/ 12 150 20 089 19 150-4,7 % 7 000 57,6 % Rättspsykiatrisk vård Sjukvård ledning/ Akut 17 800 23 238 26 550 14,3 % 8 750 49,2 % sjukvård/buffert Opererande/medicinska 96 460 106 086 101 494-4,3 % 5 034 5,2 % spec. Barn o ungdomsmed 9 340 7 749 7 456-3,8 % -1 884-20,2 % Obstetrik/gynekol. 4 400 6 728 6 000-10,8 % 1 600 36,4 % Psykiatri 3 100 4 173 4 000-4,1 % 900 29,0 % Tandvård 250 307 350 14,0 % 100 40,0 % Summa 143 500 168 370 165 000-2,0 % 21 500 15,0 % Utomlänsvårdens har höjts med 21,5 miljoner till 165 miljoner. Prognosen för 2016 är ca 170 miljoner. Enligt handlingsplanen är besparingen på utomlänsvården beräknad till 5 miljoner. På försök under 2017 kommer en pott på ca 8 miljoner avsättas till vårdtillfällen som överstiger 1,250 miljoner. När verksamheterna har kostnader för sådana vårdtillfällen kommer budget att omföras från potten till verksamheten. Detta för att verksamheterna inte ska påverkas av sådana vårdtillfällen som kan variera stort år från år, vilken verksamhet som drabbas av höga kostnader. Utomlänsintäkter Utomlänsintäkter (TKR) Budget 2016 Prognos 2016 Budget 2017 % jmfr progn. 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Privata aktörer samt 12 334 12 754 15 196 19,2 % 2 862 23,2 % primärvård Specialistvård 37 752 43 000 41 000-4,7% 3 248 8,6 % Summa 50 086 55 754 56 196 0,8% 6 110 12,2 % Samverkansnämnden beslutar om Gotlands DRG-priser, som används för debitering av andra landsting för vård av utomlänspatienter, i november 2016.

12 (14) Tkr Läkemedel Budget 2016 Prognos 2016 Budget 2017 % jmfr progn. 2016 Tkr jmfr budg. 2016 % jmfr budget 2016 Statsbidrag läkemedel 136 687 147 689 147 689 0,0% 11 002 8,0% Receptförskrivna läkemedel mm * 143 000 168 550 168 507 0,0% 25 507 17,8% Rekvisitionsläkemed. 48 805 56 020 55 033-1,7 % 6 493 12,8 % Totalt läkemedel 55 118 76 901 75 851-1,3% 20 998 37,6 % Statsbidraget för förmånsläkemedel höjt och osäkert för 2017 I dagsläget finns inget beslut kring statsbidraget för förmånsläkemedel för 2017. Beslutet om statsbidraget 2016 som kom innan sommaren 2016 innebar en höjning av statsbidraget för förmånsläkemedel med 13 miljoner jämfört med statsbidraget 2015. Budgeten för statsbidraget 2017 är densamma som det beslutade bidraget för 2016. Budgeten för kostnaden för receptförskrivna läkemedel har höjts med 25 miljoner. Receptförskrivna läkemedel har ökat kraftigt under 2016. Budgeten sätts till motsvarande belopp som prognosen för 2016. Detta innebär att det inte finns utrymme för kostnadsökningar inom läkemedelsområdet utan att det också blir en ökning av statsbidraget. För att det ska vara möjligt med 0 i ökning av nettokostnader för läkemedel krävs minskade läkemedelskostnader inom andra områden än de områden som sannolikt kommer att öka kostnader även 2017. Områden där kostnaderna prognostiseras ökas under 2017 är framförallt kostnaderna för Hepatit-C läkemedel och läkemedel inom cancerområdet. Intäkter för sjukvård till asylsökande Intäkt från migrationsverket för sjukvård till asylsökande är budgeterad till 5 miljoner. 5 miljoner motsvarar schablonintäkt för ca 300 asylsökande. Bedömningen är att antalet asylsökande på Gotland kommer att minska under 2017, enligt den information som finns tillgänglig i nuläget.

13 (14) Kostnad för laboratorieanalyser Under 2016 har en ökning av laboratorieanalyser uppkommit. Efter oktober månad är ökningen jämfört med samma period 2015 9,3 procent vilket motsvarar 4,1 miljoner. En delförklaring av detta är att fler provtagningar görs enligt standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården. Övriga tänkbara förklaringar är ökat antal patienter, ökat antal prover per patient även utanför standardiserade vårdförlopp, ökat antal av mer kostsamma provtagningar eller prisökningar. I budgetförslaget är budgeten för laboratorieprover höjd jämfört med 2016 men däremot inte höjd så att den når samma nivå som prognosen 2016. En utredning behöver göras för att fastställa orsaken till den kraftiga kostnadsökningen och ta fram åtgärder för att minska kostnaderna för laboratorieundersökningar 2017.

14 (14) Fördelning av investeringsbudget För 2017 har Hälso- och sjukvårdsnämnden tilldelats 27, 6 miljoner i investeringsbudget. Dessa fördelar sig enligt följande: Pott för utrustning 15 000 Pott för inventarier i lokaler 3 000 IT-investeringar 1 000 Lokalinvesteringar 8 600 Totalt investeringar 27 600 Pott för utrustning på 15 miljoner används för återanskaffning av befintlig utrustning som behövs bytas ut och för anskaffning av ny utrustning. Ianspråktagande av potten prioriteras utifrån behov. Akuta behov som uppstår kan göra att omprioriteringar behövs löpande under året. Några av de större investeringarna under 2017 är en magnetisk resonanstomograf (MR), ett multidisciplinärt laboratoriesystem och dental unitar till tandvården. Flera stora projekt som ska rymmas inom potten gör att prioriteringsarbetet för resterande behov blir allt mer viktigt. Lokalinvesteringar för 2017 avser Pott för mindre ombyggnader 2 000 Psykiatri, ombyggnad, tillägg. 1 600 AMV gyn/bb/förlossning 5 000 Totalt Lokalinvesteringar 8 600 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

Gunnar Ramstedt Chefsläkare Tjänsteskrivelse HSN 2016/481 19 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Säkra förutsättningar för intern/extern videokommunikation i lokaler Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens rapport om ITlösningar i sjukvården och stödjer förvaltningens fortsatta arbete. Ärendebeskrivning Detta är en uppföljande rapport av vad beslutspunkt 23 i Struktur 2015 har lett fram till. Beslutet löd: Använda IT-lösningar i betydligt större utsträckning än idag, både nationellt och på Gotland, med en plan för successivt införande i själva vården. Utvecklingen förutsätter regional samverkan IT. Återredovisas till nämnden i mars 2015. Bedömning Telemedicin ger möjlighet till konsensusbeslut, patientdelaktighet, kunskapsspridning och kompetenshöjning. Det är ett hjälpmedel på flera nivåer. Inledande och uppföljande öppenvårdskontakter som idag genomförs på fastlandssjukhus bör istället i så stor utsträckning som möjligt genomföras på Gotland. Likaså kan utbildning och kompetensutveckling kvalitetsförbättras och effektiviseras genom en bredare användning av telemedicin. Utökad verksamhet medför både behov av investeringar, förvaltning av installerade system samt support av webbmötestjänster. Bakgrund Beslutet har lett vidare till arbete inom två områden; process för införande av nya ITlösningar i vården respektive utveckling av videokommunikation som arbetsverktyg ( Vård på distans ). 1 (3) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2016/481 Vid hälso- och sjukvårdsnämndens möte 160325 (HSN 34) presenterades en process för införande av IT-lösningar i vården. Modellen innebär att en verksamhet lyfter behov av ny lösning, som sedan analyseras tillsammans med ehälsa/mit. Diskussionen leder fram till en förstudie och därefter val av produkt (inom ramen för upphandling när så erfordras). Därefter kan ett införandeprojekt starta. När den nya IT-lösningen är på plats övergår arbetet till förvaltning av systemet. Status i arbetet med vård på distans avrapporterades vid nämndens möte 160420 (HSN 216). Upplägg för specialistinskrivningsmottagning (SPIMO), vårdplanering, rehabiliterande behandling, IT-stöd till patienters egen övervakning av sin sjukdom samt möten och utbildningar via videolänk presenterades. Fortsatt arbete med videokommunikation Vård på distans syftar till att förbättra vården genom att skapa tillgång till rätt medicinsk expertis trots geografiska avstånd. Det sker genom olika informations- och kommunikationstekniska lösningar. Videokommunikation dominerar, men även telefoni, journalsystem, och andra applikationer kan användas för överföring. Val av kommunikationskanal beror på vilken typ av informationsutbyte som man önskar åstadkomma. Telemedicin omfattar, förutom tekniken, även arbetssätt; t.ex. rutiner för vad man ska göra under mötet, hur man bokar och kopplar upp, hur mötet registreras, vem som dokumenterar vad mm. Det är viktigt att denna del av en telemedicinsk lösning utformas i detalj och att alla deltagande parter är överens. Följande telemedicinska lösningar används idag: Multidisciplinära ronder mellan sjukvårdsinstitutioner på fastlandet och Gotland har hållits i mer än femton år. Sedan 2010 används videokommunikation inom ERCP-verksamheten på Gotland (undersökning och behandling av gallvägar), där läkare på Gotland guidas av expert på Karolinska. Det senaste användningsområdet är specialistinskrivningsmottagning ( SPIMO ), där patient och sjuksköterska och eller läkare på Gotland med hjälp av videolänk möter läkare på Karolinska för att planera inför operation, utan att patienten behöver resa till Karolinska. Samarbeten på detta sätt med andra sjukhus är under utveckling, närmast med handkirurgin på Södersjukhuset. Logopedbehandling på distans inom Gotland sker med patient placerad i studio på Hemse vårdcentral (sjukgymnastiken) och behandlare i studio på Korpenområdet. Allt fler möten för tjänstemän och sjukvårdspersonal sker på distans, både inom Gotland och gentemot andra samarbetspartners på fastlandet. Idag finns bokningsbara mötesrum med videokonferensutrustning i Opalen och Safir på Visby lasarett, Kolibri på Korpen och Åland på Visborg. Icke bokningsbara mötesrum finns på Visby Lasarett finns på Kirurgmottagningen, Barnmottagningen, Röntgen och Hemse vårdcentral. 2 (3)

Tjänsteskrivelse HSN 2016/481 Det finns flera olika tekniska lösningar med fullgod säkerhet. Videokonferensutrustning ger bäst teknisk kvalitet. Jabber, en programvara för videokommunikation i en enskild dator ger något sämre videokvalitet men i övrigt god funktionalitet förutom att antalet personer framför kameran begränsas. Skype för företag är ett liknande program som möjliggör deltagande i mötet även för personer utan särskild programvara. Här är videokvaliteten ytterligare något sämre. För alla lösningar gäller att ett möte kan arrangeras mellan två parter (t.ex. videokonferens till videokonferens eller videokonferens till Jabber) eller mellan flera parter via s.k. virtuella mötesrum. Den 30 september arrangerades en videoworkshop mellan Gotland Karolinska, som en del av KarGo -samarbetet. Syftet var att inspirera till ökad kommunikation via länk på olika sätt. Åtta deltagare som tillsammans representerade nio olika verksamheter deltog. Efter en kort introduktion av tekniken och en redogörelse hur SPIMO fungerar på kirurgmottagningen fick alla deltagare pröva själva. Målet är att minst 5 verksamheter kommer igång med SPIMO inom två månader (tom 30/11) och gärna annan, ny verksamhet också. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 19 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Gunnar Ramstedt, chefläkare/it-strateg 3 (3)

Marie Berglund Projektledare Struktur 2015 Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 17 oktober 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Mångbesökare i primärvården egenregi Förslag till beslut Godkänna rapporten och stödja förvaltningens fortsatta arbete. Uppdra åt förvaltningen att under 2017 återredovisa hur de identifierade aktiviteterna omhändertagits och effekterna av dessa. Sammanfattning I tidigare utredning om flerbesökare (april 2016) visade analysen att det finns en särskild mångbesökarproblematik inom primärvården. Mångbesökare i primärvård återfinns även bland flerbesökare i specialiserad öppenvård och bland mångbesökare på akutmottagningen på lasarettet. Eftersom primärvården är första linjens sjukvård är det sannolikt att tidig identifiering och ett strukturerat omhändertagande av mångbesökare i primärvård ger positiva effekter i andra verksamheter inom hälsooch sjukvården. Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare och därmed har utredningen i delar avsett att testa kriterier för identifiering av mångbesökare i primärvården på Gotland. Det har genomförts med månatliga statistikuttag som underlag. Kriteriet för uttagen var tre eller flera läkarbesök på vårdcentral i egenregi per månad, under perioden mars- maj 2016. Testet visar att tre eller flera läkarbesök per månad fungerar som övergripande kriterium men behöver kompletteras med underkriterier för att uppnå precision i uttagen. Underkriterierna bör utformas utifrån vanligast förekommande besöksdiagnoser hos de individer som identifierades som mångbesökare. Kriterietestet på Gotland bekräftar det som Forum för välfärd såg i sin utredning Integrerad vård; att mångbesökare är inte en homogengrupp. Forum för välfärd 1 (9) Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 rekommenderar i sin rapport att mångbesökare delas in i fyra olika subgrupper med olika rekommendationer för omhändertagande. Modellen skapar förutsättningar för ett differentierat omhändertagande avseende vårdnivå och vilka vårdprofessioner som deltar i omhändertagandet av mångbesökare. Nästa steg i arbetet för primärvården egenregi är att fastställa underkriterier och utforma arbetssätt utifrån Forum för välvårds modell för gruppering och rekommenderat omhändertagande av mångbesökare i primärvård. Ärendebeskrivning I tidigare utredning om flerbesökare (återredovisades till nämnden i april 2016) visade analysen att det finns en särskild mångbesökarproblematik inom primärvårdens verksamhetsområde. Det bedömdes därför vara värdefullt att i det fortsatta arbetet även inkludera mångbesökare i primärvård. Flerbesökare och mångbesökare skiljer sig åt på så sätt att mångbesökare har många besök på samma enhet, medans flerbesökare har många besök på flera enheter. Utredningen visade också att mångbesökare med huvuddelen av sina vårdkontakter inom primärvården även tenderar till att söka vårdkontakter utanför primärvårdens verksamhetsområde. Utifrån målsättningen att primärvården utgör första linjens sjukvård är det rimligt att primärvården utvecklar strukturerade arbetssätt för att identifiera och omhänderta mångbesökare. Sannolikt skulle det ge positiva effekter även i andra verksamheter inom hälso- och sjukvården. De olika besöksmönstren gör att det är lämpligt att hantera flerbesökare respektive mångbesökare i skilda processer men med koppling till varandra samt med gruppen mångbesökare på akutmottagningen. Målgrupperna skiljer framförallt sig åt avseende strukturer för identifiering, kopplingen är naturlig när det gäller åtgärder för att möta behoven. Under denna utredning har fokus varit sätt att identifiera mångbesökare. Närmare analys av andelen mångbesökare som förekommer samtidigt i primärvård, specialiserad öppenvård och på Akutmottagningen har därför inte genomförts. Definition mångbesökare Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare. Flera nationella rapporter, bl.a. Vårdanalys - VIP i vården och Integrerad vård (Forum för välfärd)och Vårdanalys rapport om VIP i vården för kroniskt sjuka menar att nyckeln till framgång med att förbättra omhändertagandet och minska vårdkonsumtionen hos mångbesökare är att kunna identifiera dem. Trots detta saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för identifiering. Forum för välfärd (FV) i samarbetet med Stockholm läns landsting har genomfört en granskning av patienter med >7 läkarbesök per år i primärvård. Resultatet visar att mångbesökare inte en homogen grupp utan kan delas in i olika subgrupper med olika behov. FV menar att det är viktigt att nivåstrukturera vårdinsatserna för mångbesökare både när det gäller vårdnivå, åtgärder och vilka kompetenser som 2 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 deltar i omhändertagandet av mångbesökare. Enligt rekommendationerna från FV kan mångbesökare delas in i följande subgrupper: Mångbesökare med: A: En kronisk sjukdom Exempelvis infektioner Rekommenderat omhändertagande för mångbesökare Enkla vägar att konsultera somatiska eller psykiatriska specialister alternativt för patienten att träffa dessa i sin närmiljö på vårdcentralen. B: Flera kroniska sjukdomar Övergripande bedömning och sammanställd vårdplan av multiprofessionellt och multidisciplinärt team C: Icke- kroniska övergående sjukdomar Fortsatt omhändertagande i primärvården, vid behandlingssvikt eller recidiv second opinion för ny bedömning D: Avsaknad av tydlig medicinsk diagnos Fortsatt omhändertagande i primärvården. Automatiserad second opinion för att säkerställa att patienterna snabbt kan få den behandling och omvårdnad de behöver antingen i vårdcentralens egen regi eller hos annan remissinstans exempelvis, arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist etc. Fyra grupper av primärvårdens mångbesökare som har olika behov av omhändertagande (Integrerad vårdpilot, 2014). Mångbesökare i primärvård Kriterietest Under mars- maj 2016 har månatliga statistikuttag gjorts av patienter med minst tre läkarbesök per månad inom primärvårdens samtliga vårdcentraler i egenregi. I uttaget ingick diagnossättning samt besökstyp för varje besök. Delar av materialet genomgick en fördjupad analys med journalgranskningar till syfte att säkerställa att kriterierna för uttagen var relevanta. 110 patienter hade minst tre besök till primärvården per månad under marsmaj 2016. Efter närmare granskning sorterades 48 individer bort. Läkarbesöken för dessa individer bedömdes vara kopplade till en sjukdomsbild där antalet besök bedömdes rimligt. Efter detta återstod 62 patienter (56 %) där diagnoserna som satts i samband med besöken inte på ett tydligt sätt är sammankopplade eller återspeglar vad som kan vara ett naturligt vårdförlopp. Granskningen av statistikuttagen visar att tre läkarbesök per månad i primärvård kan anses funktionellt som övergripande kriterium. För att öka precisionen i datatuttagen, skydda patienternas integritet och minska mängden data att hantera är det lämpligt att i nästa steg ta fram kompletterande underkriterier utöver minst tre läkarbesök per månad inom primärvårdens samtliga vårdcentraler i egenregi. Bedömningen är att utgångspunkten bör vara gruppering utifrån vanligaste förekommande 3 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 diagnoser och där besöken inte har en tydlig koppling eller faller inom ramen för förväntat vårdförlopp. Grupper utifrån kluster av vanliga diagnoser i kriterietestet: o Den vanligast förekommande gruppen är diagnoser inom infektionssjukdomar. 16 % av diagnoserna var inom gruppen infektionssjukdomar. Där ingår bl.a. urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektion, öroninflammation, hud- och halsinfektion jmf Forum för Välfärd grupp C. o 35 % av diagnoserna kunde relateras till psykisk ohälsa eller smärta jmf Forum för Välfärd grupp A-D. o 25 % av diagnoserna inbegrep en eller flera kroniska sjukdomar(kol, diabetes, hjärtsjukdom, hypertoni, reumatisk sjukdom), jmf Forum för Välfärd grupp A-B. o Diagnoser som förekom hos individerna vid endast ett tillfälle, bedöms i sammanhanget kunna grupperas som en egen grupp; övrigt, vilken utgjorde 13 %. Här återfinns vitaminbrist, anemi, yrsel, ospecificerad hjärtarytmi, prostatabesvär, fetma, tobaksbruk. Diagnoserna inom övrigt sågs förkomma i kombination med andra diagnoser enligt diagrammet i fig.2. Stor grupp patienter med skiftande icke kroniska diagnoser som inte passar in i. (jmf Forum för Välfärd gruppindelning) o Oklar diagnos Fig. 2 Vanligast förekommande diagnoser hos patienter med minst tre läkarbesök per månad i primärvården under mars - maj 2016. 4 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 I de delar av materialet som genomgått journalgranskning finns indikationer på att förekomsten av andra vårdkontakter, än läkarbesök, också är hög exempel på detta är återkommande kontakter via telefon, både till sjuksköterska och till läkare. De flesta telefonkontakter sker oplanerat via vårdcentralernas öppna telefontid. Det kan bero på att patienten uppmanats att ta ny kontakt vid utebliven förbättring men i en del fall handlar telefonkontakten om att patienten söker på nytt för annan åkomma utan koppling till den föregående vårdkontakten. Detta skulle behöva undersökas närmare för att se i vilken omfattning det förkommer. Skulle detta vara ett återkommande mönster hos en del mångbesökare så kan det finnas skäl att hitta proaktiva arbetssätt, exempelvis inplanerade uppföljningskontakter via telefon, för att möta patientens vårdbehov. Fördelen med att kunna arbeta proaktivt med den grupp av mångbesökare som tar många kontakter är att vårdkontakten kan styras om från det oplanerade flödet till det planerade flödet Kriterietestet bekräftar tidigare bild av att antalet mångbesökare (avseende läkarbesök) är relativt få men att det sammanlagda antalet besök är många. Testet visar också att vårdcentralerna på landsbygden har en högre andel mångbesökare i relation till antal listade än vårdcentralerna i Visby. Exempel: under perioden utgjorde mångbesökarna vid Hemse VC 0,35 % av patienterna motsvarande siffra för Wisby Söder är 0,10 %. Mångbesökare (MB) Antal patienter med minst 3 läkarbesök mars- maj 2016 Antal Besök (MB) marsmaj 2016 Antal listade i genomsnitt 2016 (uttag delår2) Totalt antal individer som haft läkarbesök under mars- maj 2016 Andel mångbesökare i relation till antal listade Andel mångbesökare i relation till det totalt antal individer som sökt vård under marsmaj 2016 Andel besök för MB relaterat till det totala antalet besök marsmaj 2016 VC Hemse 26 88 7 434 2289 0,35 % 0,1% 2,8 % Utb. enhet Klinte 4 16 3 410 796 0,12 % 0,5 % 1,6 % VC Slite 15 49 4 769 1354 0, 31 % 0,1 % 2,7% VC Visby Norr 14 51 11 042 2389 0,13 % 0,5% 1,7% VC Wisby Söder 12 38 11 840 2986 0,10 % 0,4% 1,1% Totalt 71 242 9841 5 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 Vid granskning av hur besökstyperna fördelar sig syns att de flesta besöken är registrerade som nybesök (66 %). Siffrorna indikerar att en stor andel av mångbesökarna inte går kontinuerligt till sin vårdcentral som en följd av en specifik grundsjukdom utan istället söker kontinuerligt för nya åkommor eller för tillstånd med oklar diagnos(se figur nedan). Slutsatsen förutsätter att korrekt besökstyp registrerats. Att undersöka om rätt besökstyp registrerats ingick inte i granskningen, bedömningen är dock att riktigheten i registreringarna är tillräckliga för att slutsatsen ska vara relevant. Detta bör betyda att mångbesökarnas nybesök i viss utsträckning kan styras till det planerade flödet förutsatt att mångbesökare identifieras. Fördelning av besökstyper mars -maj 2016 Hembesök Nybesök enskilt Återbesök enskilt Totalt Andel nybesök Andel återbesök VC Hemse 5 49 34 88 56 % 39 % VC Klinte 5 11 16 31 % 69 % VC Slite 39 10 49 80 % 20 % VC Visby Norr 38 13 51 75 % 25 % VC Wisby Söder 29 9 38 76 % 24 % Totalt 5 160 77 242 66 % 32 % 6 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 Slutsatser och reflektioner Det saknas nationellt vedertagna metoder/modeller för att identifiera mångbesökare och därför behöver primärvården fastställa lokala kriterier. Testet visar att kriteriet individer med tre läkarbesök eller fler per månad fungerar som övergripande kriterium men att detta behöver kompletteras med ytterligare underkriterier. Kriterietestet kan då användas men behöver sannolikt förfinas ytterligare. Som vid alla kontroller ska kontrollnytta vägas mot eventuella nackdelar. I detta fall bör patientintegritet såväl som resurseffektivitet utgöra grund för hur arbetssätten ska utformas. Det är därmed viktigt att kriterierna uppnår hög precision. Mot bakgrund av denna komplexitet samtidigt med behovet av att i ett relativt tidigt skede identifiera dessa individer är det i dagsläget inte möjligt att fullt ut använda befintliga IT-system. De system som finns är väl anpassade för kriterieuttag, men för det begränsade urvalet som återstår behövs manuell bedömning. Primärvården på Gotland behöver därmed utveckla en egen metod som är funktionell med utgångspunkt från hanterbar mängd data, patientintegritet och precision. För att höja kvalitén och förenkla utvärderingen tidsmässigt är det intressant att följa arbetet med SKL s 82 kvalitetsindikatorer i Primärvårdskvalitet.se för att se om valet av kriterier för identifiering av mångbesökare kan förfinas. Primärvårdskvalitet.se tar in journaldata och levererar presentationer kontinuerligt vilket medger långsiktig uppföljning med nationella referenser. Kriterietestet i primärvården på Gotland bekräftar resultatet från FV integrerade vårdpilot att mångbesökare inte är en homogen grupp utan kan delas upp i liknade subgrupper som FV rekommenderar och att omhändertagandet för de olika grupperna bör se olika ut. Subgruppen med oklar diagnos bör ev. hanteras som en egengrupp alt. ingå i grupp D. Utgångspunkten för det fortsatta arbetet bör därmed vara att fastställa underkriterier utifrån FV s föreslagna subgrupper; A. Mångbesökare med en kronisk sjukdom B. Mångbesökare med två eller flera kroniska sjukdomar C. Mångbesökare icke-kroniska övergående sjukdomar D. Avsaknad av tydlig medicinsk diagnos Forum för välfärd (FV) rekommenderar olika typer av insatser för omhändertagande av mångbesökare exempelvis ökad integrering mellan primärvård och specialiserad vård när de gäller de kroniskt sjuka. Vidare rekommenderar FV att omhändertagandet av de mångbesökare som har större delen av sina vårdkontakter koncentrerade till primärvården i större utsträckning inkluderar andra vårdprofessioner än läkarprofessionen. I Hallands landsting har man sedan 2013 arbetat med att utveckla omhändertagandet av mångbesökare. Arbetssätt för omhändertagandet bygger på att skapa förtroende 7 (9)

Tjänsteskrivelse HSN 2013/444 mellan vårdgivare och vårdtagare, att vården initierar kontakt; exempelvis återkommande telefonsamtal till patienten för uppföljning och fånga behov, individuella vårdplaner och ett coachande förhållningssätt med fokus på att förse patienten med kunskap för att förstå sjukdomsbild, kunna tolka kroppssignaler samt verktyg för egenvård. Primärvården på Gotland har kommit en god bit på väg när det gäller exempelvis omhändertagande av psykisk ohälsa. Genom sitt arbete med att förkorta processen för patienter med psykisk ohälsa har primärvården redan påbörjat arbetet med ett differentierat omhändertagande. I princip har primärvården inrättat ett snabb-spår genom att nivåstrukturera omhändertagandet och använda rätt kompetens i olika led Ide fall där strukturer saknas behöver arbetssätten anpassas så att vården tillgodoser behoven hos de olika grupperna av mångbesökare. Egenregins arbete med att öka kontinuitet vid bokning och uppföljning för att höja kvalitet och patientnöjdhet kan antas ha stor betydelse för ett bättre och mer rationellt omhändertagande av mångbesökare. Mot bakgrund av det som framkommit under utredningen bör det fortsatta arbetet inriktas på att gruppera mångbesökare i primärvården enligt modellen från Forum för välfärd efter att de identifierats genom datauttag av patienter med >3 läkarbesök/ månad. För varje subgrupp behöver primärvården titta närmare på specifika behov hos respektive subgrupp har och hur strukturer och arbetssätt behöver vara utformade för att möta behoven för respektive subgrupp. Grupp A identifiera behov utforma arbetssätt utforma arbetssätt Grupp D identifiera behov Mång besökare Grupp B identifiera behov utforma arbetssätt utforma arbetssätt Grupp C identifiera behov 8 (9)