Gällivare kommun Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 216 Beslutad av Socialnämnden 217-2-16 2 Datum och ansvarig för innehållet 217-2-2 Eva Johansson Saadio Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 213-11-19)
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 3-4 2. Övergripande mål och strategier 5 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5-6 4. Struktur för uppföljning/utvärdering 6-7 4.1 Uppföljning genom egenkontroll 6-7 4.2 Riskanalys 8 4.3 lex Maria 8 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som 8-9 genomförts för ökad patientsäkerhet 6. Samverkan för att förebygga vårdskador 1 7. Sammanställning och analys resultat 11-24 8. Måluppfyllelse 25 9. Övergripande mål och strategier för kommande år 26 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 211:9 7 kap. 3 2
1. Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för Gällivare Kommun baseras på Socialförvaltningens kvalitetsledningssystem, statistik från verksamhetssystemet, nationella kvalitetsregister, egenkontroller samt journalgranskning. Alla inlämnade uppgifter har inte varit överensstämmande vilket visar på ett utvecklingsbehov inom detta område. Gällivare kommun har redovisat en patientsäkerhetsberättelse sedan år 211. Bedömda utvecklingsområden har under alla år varit i stort sett samma områden. Förvaltningen har arbetat och gjort vissa framsteg men inte fullt ut lyckats nå de uppsatta målen. Bl.a. har antal fallolyckor och läkemedelsavvikelser minskat år 214 men ökade igen under år 215. Ökning som skedde 215 inom vård- och omsorgsboende har stävjats men har 216 ökat på hemvården. Antalet allvarliga skador i samband med fallolyckor som ökade föregående år har dock minskat. Avseende år 216 vill jag, som Medicinskt ansvarig sjuksköterska, lyfta primärt tre områden som jag ser jag allvarligt på. Det är det stora problemet med att rekrytera sjuksköterskor främst inom hemsjukvården, läkemedelsavvikelser främst gällande iordningställande av dosetter samt de fortsatta bristerna i informationsöverföring mellan vårdgivarna. Problem med att rekrytera sjuksköterskor har drabbat både landstinget och kommunen. Inom kommunen har det visat sig både inom vård-och omsorg och hemsjukvård. Sommaren med brist på kontinuitet bland sjuksköterskor ledde tillsammans med brist på säkra rutiner till ett flertal avvikelser i läkemedelshanteringen på en enhet. Situationen inom hemsjukvården med icke tillsatta tjänster påverkar många delar av hälso-och sjukvården. Allvarligast är läkemedelshanteringen där behov finns att få fler brukare överförda till APO-DOS(färdiga påsar från apoteket). Avvikelser vid iordningställande av dosetter har ökat kraftigt. Riskbedömningar fall, undernäring och trycksår med åtgärder påverkas och registrering i kvalitetsregistret har inte påbörjats. Läkemedelsgenomgångar har inte utförts på alla hemsjukvårdspatienter. Detta påverkas inte bara av sjuksköterskesituationen utan även av läkarnas möjlighet att medverka. Inom förvaltningen har man genomfört 293 läkemedelsgenomgångar är registrerade på vårdoch omsorgsboenden (motsvarar 9 %) och endast ett fåtal dvs. 3 inom hemsjukvård (motsvarar 2 %). 3
Brister i informationsöverföringen mellan vårdgivarna, kommun och landsting framkommer i avvikelsehanteringen. Flera av avvikelserna visar brister i efterföljande av rutiner och brist på kunskap kring den andra vårdgivaren verksamhet. Avvikelserna visar också på kommunikationsbrister mellan personal hos de båda vårdgivarna. Det finns brister i informationsöverföring åt båda håll som måste åtgärdas. I övrigt vill jag framföra att den palliativa vården fortfarande uppnår god kvalitet även om indikatorerna i Palliativa registret försämrats något. Med ett strukturerat arbetssätt bör resultaten framledes förbättras avsevärt. En Lex Maria anmälan är gjord under 216. Anmälan gällde en fallolycka Att antibiotika behandlade infektioner har minskat. Att mätningarna av nattfasta och måltidsordning inte har redovisats av alla. En del av de som redovisats visar på förbättringsmöjligheter både vad gäller nattfasta och måltidsordning. Under hösten har kosten på vård-och omsorgsboenden ändrats till A-kost. (Allmän kost för sjuka) Detta för att undvika undernäring hos personer som inte orkar äta stora portioner. Kompetenshöjning av personal har skett inom olika områden under året och planeras in strategiskt utifrån ett års hjul. Arbete har pågått under året inför införande av ICF ( Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) inom Hälso-och sjukvården. Kommer att införas våren 217 och innebär ett nytt sätt att dokumentera men även ett mer person centrerat arbetssätt. Sammanfattningsvis kan man konstatera att förvaltningen endast delvis uppnått de uppsatta målen för 216. Av 9 mål som avser medborgare är 8 delvis uppfyllda och en ej uppfylld (minskning av läkemedelsavvikelser). Av 4 mål som avser medarbetaer är samtliga delvis uppfyllda. Detta medför att förvaltningen även fortsättningsvis måste arbeta mot dessa mål för att bibehålla och utveckla en god och säker vård. Framtidens utmaningar är kompetensbristen vilket medför att förvaltningen måste ha beredskap att möta medarbetarnas behov av språkutveckling och den ständiga bristen är kvalificerad personal b la sjuksköterskor. 4
2. Övergripande mål och strategier Socialnämndens mål för hälso- och sjukvården är god och säker vård Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet är att vårdskador inte ska uppkomma i verksamheterna Strategin är att identifiera omfattning och typ av avvikelser (negativa händelser och risk för negativa händelser)genom aktivt riskförebyggande arbetssätt och systematiskt förbättringsarbete samt att utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Socialnämnden är vårdgivare och har ett hälso- och sjukvårdsansvar som omfattar ansvar för undersökning, vård och behandling, rehabilitering, habilitering samt hjälpmedel i vård och omsorgsboenden, dagliga verksamheter samt korttidsvård inom äldreomsorg samt hemsjukvård. Ansvaret sträcker sig till sjuksköterskenivå Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det finnas en verksamhetschef och en Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS). Socialnämnden som vårdgivare har enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (21:659) en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Inom Gällivare kommuns socialtjänst är förvaltningschef verksamhetschef för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen för alla verksamheter. Kommunens Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) har ansvar för kvalitet och säkerhet i samtliga verksamheter. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter samt sjukgymnaster är organiserade i en egen enhet med personalansvarig chef. Enhetschefer för hälso- och sjukvårdspersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt enhetschefer och personal inom vård och omsorgsboenden, dagliga verksamheter, korttidsvård inom äldreomsorg samt hemsjukvård har alla ansvar för att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enhetschefer ansvarar för att arbeta systematiskt med kvalitetsarbete på sin enhet med personal vilket innebär att avvikelser, synpunkter och klagomål ska utredas, åtgärdas och följas upp systematiskt i verksamheten. All personal har en skyldighet att rapportera in händelser och risker i verksamheten som orsakat eller kunnat orsaka en vårdskada, dessa ska analyseras och åtgärdas inom verksamheterna. 5
MAS rutiner och riktlinjer ska vara vägledande i verksamheternas arbete och en viktig del av ledningssystem för kvalitet. I Gällivare kommun är MAS utrednings- och anmälningsansvarig för Lex Maria. Gällivare kommun har strukturerad samverkan med olika brukarråd exempelvis minoritetsråd, funktionshinderråd men saknar strukturerad samverkan med patienter och anhöriga vilket är ett utvecklingsområde. 4. Struktur för uppföljning/utvärdering Två gånger per år, vid delårsrapport och årsredovisning, redovisas arbetet med avvikelser, klagomål och synpunkter, riskanalyser, egenkontroll. Lex Sarah och lex Maria till socialnämnden utifrån kvalitetsledningssystemet. Samtliga chefer gör sammanställning och analys på blankett Sammanställning till delårsrapport och årsredovisning. Sammanställningen för enhetschefs verksamhetsområde lämnas till avdelningschef, som sammanställer sitt totala ansvarsområde. En gång per år upprättas patientsäkerhetsberättelse som beskriver verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår. En gång per år upprättas kvalitetsberättelse som beskriver det verksamhetsövergripande kvalitetsarbetet under föregående kalenderår. Nationella nyckeltal används som underlag för förbättringsarbete. Handlingsplaner upprättas utifrån resultat och analys 4.1 Uppföljning genom egenkontroll Avvikelsehanteringsprocessen Omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna handlägger avvikelserna i det akutaskedet. Rehabiliteringspersonal, enhetschef och MAS tar del av avvikelserna i verksamhetssystemet. MAS ska kontaktas vid allvarliga händelser för utredning om eventuell Lex Maria anmälan. Enhetschefer ska tillsammans med HSL personal utreda avvikelserna och vidta långsiktiga åtgärder utifrån resultat. På APT ska sjuksköterskor och enhetschefer redovisa avvikelser och övrig statistik för all personal. Nationella kvalitetsregister Resultat från registreringar används i enheternas egenkontroll och analyseras och redovisas till ledningen via delårsbokslut och i Patientsäkerhetsberättelse Senior Alert: I den vårdpreventiva processen ingår att göra riskbedömningar och att sätta in åtgärder för patienter som bedöms riskera att: falla få liggsår minska i vikt på grund av undernäring få försämrad hälsa i munnen drabbas av blåsdysfunktion/inkontinens 6
De fem områdena hänger samman. Den person som har problem med munhälsa, äter mindre, får i sig mindre näring och därmed ådrar sig ökad skörhet och riskerar falla. Blir han eller hon sedan sängliggande kan tryckssår bli följden. Palliativa Registret: Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Vårdpersonal besvarar en enkät med cirka 3 frågor som handlar om hur vården varit sista veckan i livet. Sedan använder personalen resultatet för att se vilken kvalitet som vården håller och vad som behöver förbättras. När förbättringar görs kan man använda resultat från Svenska palliativregistret för uppföljning. BPSD registret: Syftar till att genom tvärprofessionella vårdåtgärder minska förekomsten och allvarlighetsgraden av BPSD (beteende och psykiska symtom vid demens) och det lidande som detta innebär och att genom detta öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Att arbeta med BPSD-registret och en bra struktur i omvårdnadsarbetet kan bidra till: Ökad livskvalité för personen med demenssjukdom Implementering av de nationella riktlinjerna Personcentrerad omvårdnad & ett gemensamt språk för personalen Teamarbete och tydliga mål Kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar Att tydliggöra vårdtyngden och bidra till en verksamhetsutveckling Minska behovet av bland annat antipsykotiska läkemedel Lokala uppföljningar Antal antibiotika behandlade infektioner ska registreras månadsvis och användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien. Försök har visat att sjukvården kan halvera antalet vårdrelaterade infektioner bland patienterna genom att se till att de basala hygienrutinerna följs. Ett stort antibiotikaanvändande kan leda till utvecklande av multiresistenta bakterier som är svåra att behandla med antibiotika. Inom SÄBO och gruppboende ska alla antibiotikabehandlade infektioner registreras i utarbetad mall. Vilka som är vårdrelaterade är svårt att avgöra därför benämns allt som antibiotika behandlade infektioner. Vinterkräksjuka bland brukare och personal registreras och ska användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien samt redovisas till ledningen i Patientsäkerhetsberättelsen. Måltidsordning och nattfasta mäts en gång per år och används i enheternas egenkontroll av verksamheten. Journalgranskning. Ett sätt att bland annat upptäcka vårdskador som inte är inrapporterade. Journalgransking sker löpande vid avvikelse genomgång samt vid utredningar. Läkemedelsanvändande på enheterna. Sjuksköterskorna redovisar läkemedelsanvändandet för sin enhet. 7
4.2 Riskanalys Syftet med en riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete, som syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Vid inflyttning till ett boende och hemtjänst ska Sol/LSS/HSL tillsammans bedöma risker förbrukaren och vidta åtgärder efter detta. Enhetschef ansvarar för att kalla övriga till planeringsmöte. Alla professioner ska ha ett riskförebyggande tankesätt och uppmärksamma risker. Det innebär att arbetet med riskanalyser ska vara en del i det dagliga arbetet. Under 216 har följande riskanalyser upprättats: Riskanalys och handlingsplan är upprättad inför sommaren Riskanalyser är upprättade kring hemsjukvård Riskanalys misstänkt utbrott av skabb inom kommunal vård- och omsorg 4.3 Lex Maria Lex Maria är det vardagliga namnet på anmälningsskyldigheten som följer av 3 kap 5 Patientsäkerhetslagen. Anmälningsskyldigheten innebär att en vårdgivare har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. En fallolycka är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5.1 Avvikelsehantering All personal rapporterar in avvikelser i verksamhetssystemet VIVA. Arbetet med ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet där avvikelsehantering, klagomål och synpunkter, egenkontroll och riskanalys ingår har fortsatt med bland annat utbildningar inom området. 5.2 Läkemedelsgenomgångar utförs på ett strukturerat sätt inom SÄBO men är ett utvecklingsområde inom hemsjukvården. 5.3 Vårdhygien Införande av arbetskläder har skett succesivt sedan 214 men är ännu inte infört på alla enheter men arbete pågår. 8
5.4 Rutiner och riktlinjer All personal har tillgång till rutiner och riktlinjer för hälso- och sjukvård på Intranätet. 5.5 Projektet Remo Age har utvecklat arbetet för att nyttja mer den tillgängliga digitala tekniken till att upprätta samordnad individuell plan (SIP). Det innebär att exempelvis läkaren, sjukgymnasten osv. kan delta digitalt på mötet i hemmet. 5.6 Samverkan Kontinuerliga träffar med versamhetschefer på hälsocentralerna har genomförts. En träff med medicinskt ledningsansvariga läkare på hälsocentralerna är genomförd. 5.7 Kompetenshöjande åtgärder Demenskörkort: Demenssjuksköterskan har haft fortsatta utbildningar för vård och omsorgspersonal/hsl personal i demenssjukdomar. Demenskörkortet innebär att personalen utbildas vid sex tillfällen. Utbildningen avslutas med ett skriftligt prov. Under år 216 utbildades 36 personer. BPSD registret: Demenssköterskan har utbildat personal inom socialförvaltningen i användandet av BPSD register och arbetssätt. Delar av hemtjänst samt hemsjukvården kvarstår. Under 216 utbildades 24 personer. Munhälsa: Utbildning kring munhälsa anordnades vid tre tillfällen. Folktandvården utbildade 23 personal under två dagar. Dag 3 ställdes in på grund av avsaknad av deltagare. Basal grundläggandeutbildning i ergonomi och förflyttningsteknik: Ca 63 personal från Hemvården har genomgått utbildning vid två tillfällen. Tryckavlastande madrasser: I utbildningen deltog 2 sjuksköterskor. ICF för HSL,Sol samt LSS: 66 Hälso-och sjukvårdspersonal, enhetschefer och pedagoger deltog. Utbildning kring den nya kosten: Personal på alla enheter har utbildats i den nya kosten under hösten. Webb Utbildning Jobba säkert med läkemedel innan delgering: Endast fåtal av ordinarie personal saknar denna utbildning. Samtliga sommarvikarie erbjöds denna utbildning (ca 2 personer). Webbutbildning Palliativ vård. 18 deltagare. Endast hälften har fullföljt utbildningen. 9
6. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan kommun och landsting sker på olika nivåer. Länsnivå: Norrbottens kommuner och landstinget samverkar regionalt och har gemensamma riktlinjer för samverkan. Gemensamma överenskommelser är framtagna inom flera områden. Norrbottens kommuner och Norrbottens läns landsting samverkar kring bland annat Bättre Liv för sjuka äldre. Lokalnivå: Samverkansgrupp Gällivare Närsjukvård och Gällivare kommun där närsjukvårdschef, förvaltningschef, MAS samt verksamhetschefer från sjukvård och kommun deltar. 5 träffar har ägt rum år 216. Psykisk ohälsa och missbruk 9 samverkans träffar har ägt rum 216 Norrbus (Barn och unga) 2 samverkans träffar på lokalnivå har ägt rum 216, 1 på länsnivå Meddix grupp: Enhetschefer från sjukvården och kommunen tillsammans med MAS samverkar för att säkra informationsöverföring och användandet av verktyget Meddix. Verktyget Meddix används för gemensam planering och informationsöverföring kring patienter både vid utskrivning från sjukhuset och vid samordnad individuell planering i ordinärt boende. 5 träffar har ägt rum år 216. Vårdhygien: Landstingets Vårdhygien (läkare och hygiensköterskor) är tillgängliga i form av råd och stöd samt utbildning av kommunal personal. Under 216 har samverkan skett genom råd och stöd. Palliativvård: Landstingets Palliativa rådgivningsteam bestående av sjuksköterskor och en läkare ger råd, stöd och utbildningar för kommunal personal vid behov. 1
7. Sammanställning av resultat med analys Samordnad individuell plan upprättas tillsammans med brukare om det finns behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård där samordning bör genomföras. 52 stycken samordnade individuella planer (SIP) är upprättade år 216 vilket är en minsking jmf med 215 då 76 SIP upprättades. Det är fortfarande problem med upprättande av dessa. Verktyget Meddix används och upplevs som svårt att arbeta i. Behov finns av fortsatta utbildningar under kommande år. Det nya verktyget Life-Care kommer inte att börja användas förrän januari 218 då den nya lagstiftningen om Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård träder i kraft. Den positiva utvecklingen visar att många planeringsmöten sker i individens hem med hjälp av digitalt verktyg. Palliativa registret De flesta indikatorer i registret har försämrats sedan föregående år. Endast lindrad från smärta, ångest och rosslig andning har förbättrats men når inte målvärdet. Brukare som avlider på sjukhuset registreras av landstinget. Det är svårt att få fram det exakta antalet som avlidit på boendena vilket gör att det inte går att bedöma om alla som avlidit inom kommunens ansvarsområde registrerats. Landstingets Palliativa rådgivningsteam har signalerat oro då registreringarna minskat i hela länet. Antal Registrerade 16 14 12 1 8 6 4 2 Antal Registrerade 85 avlidna inom kommunala boenden och hemsjukvård är registrerade enligt Palliativa registret år 216. 8 fler än föregående år. 78stycken är registrerade inom särskilda boenden och 7 stycken inom hemsjukvården.71 är registrerade som väntade dödsfall, 11 oväntade och 3 som vet ej. Wassarahem har högt antal avlidna. Många personer som kommer dit från sjukhuset är i palliativt skede. 11
Gällivare i jämförelse med övriga kommuner i länet. Bilden ovan visar kvaliteten på den palliativa vården utifrån 12 fastställda kriterier: Målvärdet är 1 på alla utom Avliden utan trycksår och Mänsklig närvaro i dödsögonblicket som har målvärde 9. Resultat: Eftersamtal erbjudes 52,1 Läkarinformation till patienten 7,4 Uppfyllt önskemål om dödsplats 13,6 Munhälsa bedömd 66,2 Avliden utan trycksår 87,3 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 85,9 Utförd validerad smärtskattning 29,6 Lindrad från smärta 93, Lindrad från illamående 85,5 Lindrad från ångest 84,5 Lindrad från rosslighet 73,2 Läkarinformation till närstående 73,2 12
Resultat utifrån Socialstyrelsens indikatorer. Endast indikatoren Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ångest har ökat något. De övriga resultaten har försämrats sedan föregående år. Den pallitiva vården inom kommunens ansvarsområde bedöms trots indikatorerna vara av god kvalitet. Behov finns dock av att utbilda sjuksköterskorna i användandet av registret och utveckling av den egna verksamheten utifrån siffrorna. Detta förväntas leda till att målvärden för indikatorerna förbättras avsevärt. 13
Senior alert 3 riskbedömningar är registrerade i Senior Alert under året. Samma siffra för föregående år var 227 stycken. Alla registreringarna är gjorda på vård-och omsorgsboenden. Antalet personer som riskbedömts är 221 stycken. Detta kan jämföras med 149 personer som riskbedömdes under förgående år. Riskbedömningar för inkontinens har inte påbörjats, inte heller registreringar inom handikappomsorgen. Utbildningsbehov finns. Riskbedömningar 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 215 216 Liksom tidigare år har brukarna störst risk för fall och undernäring. 8 % av riskbedömningarna visar risk för fall, 54 % risk för undernäring. Riskbedömningar där ingen risk konstaterats är fortsatt låg. 24 riskbedömningar (9 %) uppvisar ingen risk. Fall 3 25 2 15 215 1 216 5 Antal riskbedömningar Risk för fall Planerade förebyggande åtgärder 84 % av riskbedömningarna som uppvisar risk för fall har planerade förebyggande åtgärder. 14
Undernäring 3 25 2 15 215 1 216 5 Antal riskbedömningar Risk för undernäring Planerade förebyggande åtgärder 84 % av riskbedömningarna som uppvisar risk för undernäring har planerade förebyggande åtgärder Trycksår 3 25 2 15 215 1 216 5 Antal riskbedömningar Risk för trycksår Planerade förebyggande åtgärder 26 % av riskbedömningarna visar risk för trycksår, 83 % av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Munhälsa 35 % av riskbedömningarna visar risk för ohälsa i munnen.57 % av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Användandet av Inkontinens delen i Senior Alert har inte påbörjats inom förvaltningen. Senior Alert genomförs endast inom vård- och omsorgsboenden och korttidsenheten. Det finns planering för att införa detta inom samtliga delar av förvaltningen. 15
BPSD registret 46 personer är skattade i BPSD registret år 216 vilket är färre jmf med år 215 då 65 personer skattades i registret. Andelen personer i registret som har olämpliga läkemedel har ökat igen och ligger högre än i Riket och länet. Antalet personer som fått läkemedels översyn har minskat enligt registreringen. Antal personer med Alzheimers sjukdom som har symtomlindrande demensläkemedel är lägre än riket men högre än övriga länet. Behov finns av djupare analys av siffrorna. Andelen personer med olämpliga läkemedel 6% 5% 4% 3% 2% Riket Norrbottenslän Gällivare 1% % 214 215 216 Andel personer som fått en läkemedelsöversyn 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 214 215 216 Riket Norrbottenslän Gällivare 16
Andelen personer med Alzheimers sjukdom som har symtomlindrande demensläkemedel 6% 5% 4% 3% 2% Riket Norrbottenslän Gällivare 1% % 214 215 216 Lokala uppföljningar Läkemedels användande Redovisat läkemedelsanvändande kan inte redovisas här då siffrorna inte är tillförlitliga. Under år 217 bör en djupare genomgång med analys genomföras. Vårdhygien och förekomst av antibiotika behandlade infektioner Det finns fortfarande brister i resultat redovisningen då vissa enheter endast lämnat in en del av årsredovisning och vissa inte alls klarat av att lämna in någon redovisning. De enheter som redovisat visar minskning av antibiotika behandlingar. Bedömningen i år blir trots avsaknad av en del enheter att antibiotikabehandlade infektioner minskar.155 antibiotika behandlade infektioner är inregistrerade. En enhet har redovisat två fall av sepsis-blodförgiftning. Blodförgiftning är en allvarlig men ovanlig infektion som innebär att bakterier kommit in i blodet. Liksom tidigare är den mest vanliga antibiotikabehandlade infektion urinvägsinfektion. Även den visar tendenser att var på nedgång. Arbetskläder har ännu inte införts i alla verksamheter. Fortsatt införande pågår och ska vara slutfört under 217. 17
Antal antibiotika behandlade infektioner 18 175 17 165 16 155 15 145 14 135 År 213 År 214 ÅR 215 År 216 Antal antibiotika behandlade infektioner Bilden visar ett minskande antal infektioner. Art av infektion 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Antal Bilden visar att det som tidigare är vanligast med behandling av urinvägsinfektioner. Vinterkräksjuka Ingen enhet har inlämnat redovisning av vinterkräksjuka för år 216. Därmed kan inte denna del analyseras eller resultatredovisas. 18
Avvikelser inom hälso-och sjukvården redovisas som fallolyckor och hälso-och sjukvårds-avvikelser Fallolyckor Inrapporterade fallolyckor ökade kraftigt under 215,till 93 stycken, de flesta inom avdelningen för vård-och omsorg. 132 fallolyckor har rapporterats in under år 216 vilket fortfarande är en ökning. Fallolyckorna inom avdelningen för vård-och omsorg har minskat något medan de har ökat inom Hemvården. Avdelningen för funktionshindrade ligger tämligen konstant. Som tidigare har de flesta fall inte lett till skador. Allvarliga skador (frakturer) har minskat. I Skrubbsår, sårskador etc. ingår händelser som lett till sjukhusbesök och läkarkontakter. Antal fallolyckor år 214-216 12 1 8 6 Antal 4 2 År 214 År 215 År 216 Konsekvenser för brukarna 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Inga synliga skador Skrubbsår, sårskador etc. Frakturer Antal Inga Synliga skador 815 stycken, Skrubbsår, sårskador, blåmärken-28 stycken Frakturer 9 stycken: 6 lårbensbrott, 1 handled, 1 överarm, 1 båda fotlederna 19
Fallolyckor fördelade på respektive område- Avdelning vård-och omsorg, Avdelning funktionshindrade samt Hemvård. Fallolyckor inom avdelning vård -och omsorg 6 5 4 3 2 1 Antal 718 händelser fördelat på 551 inga synliga skador, 161 skrubbsår, sårskada etc. Frakturer-3 lårbensbrott, 1 handled, 1 överarm, 1 båda fotlederna Enheterna arbetar med aktivering och utbildning för att minska antalet fall b la har gångträning på en enhet har redan resulterat i färre fall. Fallolyckor inom avdelning funktionshinder 4 35 3 25 2 15 1 5 Antal 44 händelser är fördelat på: 36 Inga synliga skador och 8 Skrubbsår, sårskada etc Många av fallen är fördelade på ett fåtal brukare. Handlingsplaner är upprättade. Inom detta område sker en del av fallen utomhus vilket ibland kan vara svårt att åtgärda. 2
Fallolyckor inom Hemvården 25 2 15 1 5 Antal 27 händelser fördelade på: 228 Inga synliga skador och 39 Skrubbsår, sårskador etc. Frakturer- 3 lårbensbrott. Inom området finns behov av att påbörja arbetet med att tillämpariskbedömningar och teamsamverkan på ett strukturerat sätt. Hälso-och sjukvårdsavvikelser 666 avvikelser är inrapporterade i verksamhetssystemet och ett antal har in kommit som pappersavvikelser. Av ovanstående avvikelser är huvuddelen, 611 stycken, läkemedelshändelser. Avdelning Vård-och omsorg samt Hemvård är de största områdena och har också de flesta avvikelserna. Avdelningen för funktionshindrade ligger tämligen konstant över åren. Liksom tidigare år är den vanligaste avvikelsen utebliven dos. Allvarligt är att ett stort antal avvikelser handlar om feldelade dosetter. Sjuksköterskesituationen inom hemsjukvården samt sjuksköterske- situationen under sommaren ses som orsaker till händelserna. Händelserna har lett till ändringar av rutiner och översyn av lokaler. All personal med delegering har genomgått webbaserad läkemedelsutbildning. Försvunna läkemedel har lett till ändrat arbetsätt samt polisanmälan på en enhet. Brister i informationsöverföring från landstinget har lett till ett antal avvikelser i läkemedelshanteringen. Samverkan pågår kontinuerligt för att säkra denna. Alla inrapporterade händelser har inte drabbat brukarna. Även exempelvis en feldelad dosett som uppmärksammas av en undersköterska och åtgärdas av sjuksköterska inrapporteras och ingår i avvikelserna. Detta gäller också händelser där brukaren inte vill ha sitt läkemedel eller inte är hemma när hemtjänsten kommer för att överlämna läkemedel. 21
Av inrapporterade händelser är brister vid iordningställande av dosetter, händelser med förskrivningar som inte förlängs, blodförtunnande läkemedel, händelser med insulin, fördröjning av byte av smärtplåster samt försvunna läkemedel att anses som allvarligaste händelserna. Ingen händelse är anmäld enligt Lex Maria. Övriga avvikelser är förhållandevis låga Ex. på händelser som ingår i hälso-och sjukvårdsavvikelser är ex. omvårdnadshändelser, personal som inte kunnat komma i kontakt med sjuksköterska etc. Hälso-och sjukvårdsavvikelser år 216 7 6 5 4 3 2 1 Antal 611 stycken läkemedelshändelser, 33 stycken Annan hälso-och sjukvårdshändelse 5 stycken bristande rehabilitering, 11 stycken Brister i Informationsöverföring 6 stycken Med tekniska produkter 22
Avvikelser inom Avdelning vård-och omsorg Hälso-och sjukvårdsavvikelser Vård-och omsorg 3 25 2 15 1 5 Antal 279 stycken läkemedelshändelser är inrapporterade under året. Avvikelserna ökade kraftigt år 215 men har nu minskat något. 19 stycken Annan hälso-och sjukvårdsavvikelse, 3 Bristande rehabilitering och 2 Medicintekniskprodukt är inrapporterat. Arbete med hantering av avvikelser är under utveckling. Avvikelser inom Avdelning funktionshindrade Hälso-och sjukvårdsavvikelser Avdelning funktionshinder 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Antal 45 läkemedelshändelser 2 Annan hälso-och sjukvårdsavvikelse och 1 Bristande rehabilitering är inrapporterade. Avvikelserna ligger tämligen konstant över åren. Arbetet med att åtgärda avvikelser sker kontinuerligt. 23
Avvikelser inom Hemvården Hälso- och sjukvårdsavvikelser Hemvården 3 25 2 15 1 5 Antal Inrapporterade läkemedelshändelser har ökat kraftigt från 65 år 215 till 287 år 216. Avdelning Hemvård har rapporterat in 59 avvikelser som brister i iordningställande av dosetter. Arbetet fortsätter med att säkerställa läkemedelshanteringen samt struktur på hemsjukvården.12 avvikelser är registrerade som annan hälso-och sjukvårdsavvikelse, 1 bristande rehablitering, 11 informationsöverföring och 4 medicintekniska produkter. Måltidsordning och nattfasta mäts två gånger per år och används i enheternas egenkontroll av verksamheten. Nattfasta bör inte överskrida 11 timmar för äldre personer. Enhetscheferna ska upprätta handlingsplaner utifrån sina resultat. Enheterna har kommit olika långt i detta arbete. Måltidsordningen som är tagen av socialnämnden i samband med kostpolicyn är inte känd på alla enheter. Journalgranskning. Journalgranskning är utförd av MAS vid händelseutredningar samt vid genomgång av hälsooch sjukvårds avvikelser samt fallolyckor. Avvikelser mellan vårdgivare 9 avvikelser har inkommit från annan vårdgivare. Avvikelserna berör i huvudsak vårdplaneringar och informationsöverföringar. 19 avvikelser är registrerade och skickade till annan vårdgivare. Huvuddelen handlar om informationsöverföring. Ett antal handlar om uteblivna/ brister i vårdplaneringar. De flesta av avvikelserna är upprättade av hemsjukvården vilket är förklarligt då det finns brister i informationsöverföring till den kommunala sjuksköterskan. Trots bra samverkan är detta ett problem som varit svårt att rätta till. 24
8. Måluppfyllelse år 216 Perspektiv medborgare Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och åtgärd utifrån händelser. Målet är att minska antal fallolyckor, minska antal allvarliga skador genom att alla med bedömda risker har åtgärdsplan upprättad i samverkan mellan professionerna, att alla enheter börjar använda sig av kvalitetsregistret Senior Alert att minska risken för undernäring genom utbildning, arbete med nattfasta och måltidsordning att alla får en god vård och omsorg vid livets slut, målet är att Socialstyrelsens indikatorer förbättras.indikatorerna har inte förbättrats men bedömningen är att vården vid livets slut är av god kvalitet att alla personer med demens får en BPSD skattning med eventuell åtgärdsplan och uppföljning att minska antal läkemedelsavvikelser, målet är rätt läkemedel till rätt patient vid rätt tidpunkt genom arbetsfördelning och strukturering av utbildningar och delegeringar att hemsjukvården struktureras så att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen tillgodoses genom att roller och ansvar klargörs mellan landsting och kommunen att informationsöverföringen mellan landstinget och kommunen säkerställs öka följsamheten till basala hygienrutiner Perspektiv medarbetare Socialförvaltningens strategiska arbete fortsätter enligt uppdragen. Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt kompetens. Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång till kompetent personalen 25
9. Övergripande mål och strategier för år 217 Perspektiv medborgare Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och åtgärd utifrån händelser. Målet var att minska antal fallolyckor, minska antal allvarliga skador genom att alla med bedömda risker har åtgärdsplan upprättad i samverkan mellan professionerna, att alla enheter börjar använda sig av kvalitetsregistret Senior Alert att minska risken för undernäring genom utbildning, arbete med nattfasta och måltidsordning att alla får en god vård och omsorg vid livets slut, målet är att Socialstyrelsens indikatorer förbättras. Indikatorerna har inte förbättrats men bedömningen är att vården vid livets slut är av god kvalitet att alla personer med demens får en BPSD skattning med eventuell åtgärdsplan och uppföljning att minska antal läkemedelsavvikelser, målet är rätt läkemedel till rätt patient vid rätt tidpunkt genom arbetsfördelning och strukturering av utbildningar och delegeringar att hemsjukvården struktureras så att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen tillgodoses genom att roller och ansvar klargörs mellan landsting och kommunen att informationsöverföringen mellan landstinget och kommunen säkerställs öka följsamheten till basala hygienrutiner Perspektiv medarbetare Socialförvaltningens strategiska arbete fortsätter enligt uppdragen. Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt kompetens. Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång till kompetent personalen 26