Förbättrad hantering vid evakuering från tåg



Relevanta dokument
Granskningsrapport. Projektredovisning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset fördjupad granskning

NU-SJUKVÅRDEN. EN ÖVERGRIPANDE RISKBEDÖMNING ANVÄNDBAR UR SÅVÄL REVISIONS- SOM LEDNINGSPERSPEKTIV Granskning ur ett ledningsperspektiv

Sammanfattande redovisning av rådslag/konferens om Folkbildningens framsyn

Vänersborgs kommun. Fördjupad granskning av Samhällsbyggnadsnämnden

A.Uppgifter om stödmottagare. B.Uppgifter om kontaktpersonen. C.Sammanfattning av projektet. C.1.Projektet genomfördes under perioden

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

1(5) & nt s. MrLJösÄKRtNG INNENALLER. MILJöPOLICY. och. ARBETSMILJöPOLIGY. K:\Mallar

Företagens ekonomi Tillbakaräkning i SNI2007 NV0109

1 Etnicitet i rekryteringssammanhang -En jämförelse mellan privat och offentlig sektor

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

A.Uppgifter om stödmottagare. B.Uppgifter om kontaktpersonen. C.Sammanfattning av projektet. C.1.Projektet genomfördes under perioden

MIS årsmöte 14:e april

Kunskapskatalogen. Allt arbetsmiljöarbete. En sund arbetsmiljö. hos chefen! Coca-Cola arbetsmiljöutbildar sina chefer. Sid 4

Kartläggning av brandrisker

Upp gifter. c. Finns det fler faktorer som gör att saker inte faller på samma sätt i Nairobi som i Sverige.

A.Uppgifter om stödmottagare. B.Uppgifter om kontaktpersonen. C.Sammanfattning av projektet. C.1.Projektet genomfördes under perioden

Boverket. Energideklarat LL_. IOfl DekLid: Byggnadens ägare - Kontaktuppgifter. Byggnadens ägare - Övriga

LE2 INVESTERINGSKALKYLERING

Information om personalutskottets arbete

r r r r Innehållsförteckning Mål att sträva mot - Ur kursplanerna i matematik Namn: Datum: Klass:

Ta ett nytt grepp om verksamheten

ing. Hösten 2013 konsoliderades även en del nya flöden in till Göteborg. Flytten av delar av lagerverksamheten

Temperaturmätning med resistansgivare

Att leda förändring. Vad orsakar en förändring? Exempel:

Bättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län -

Vi kan printlösningar

Scenario 1: Vi får bidrag och ca 10 kommuner. Scenario 2: Vi får bidrag och ca 20 kommune r

Föräldrabarometer 2013

Portfoliouppgift i engelska år 7 Ht 2014 TIMELINE This is me!

Portfoliouppgift i engelska år 7 Ht 2017 TIMELINE This is me!

FRIIs Kvalitetskod Antagen av FRIIs årsmöte

Analys av mätdata för beräkning av noggrannhet i fordonsklassificering och hastighetsregistrering. Rapport 01

Finansiell ekonomi Föreläsning 2

Tvillingcirklar. Christer Bergsten Linköpings universitet. Figur 1. Två fall av en öppen arbelos. given med diametern BC.

För att bestämma virialkoefficienterna måste man först beräkna gasens partitionsfunktion då. ɛ k : gasens energitillstånd.

Kommunens revisorer. Vänersborgs Kommun. Verkställighet av Kommunfullmäktiges beslut. Göteborg ERNST & YOUNG AB Vilhelm Rundquist

Mölndals Stad. Ensamkommande flyktingbarn i Mölndal fördjupad granskning av rutiner för intäktskontroll samt genomlysning ur ett barnperspektiv

Finansiell ekonomi Föreläsning 3

Fördjupningsrapport om simuleringar av bombkurvan med Bolins och Eriksson matematisk modell

Den geocentriska världsbilden

Statsupplåning. prognos och analys 2004:1. Statens lånebehov. Finansiering. Aktuellt. Marknadsinformation

Strategier vid generationsskifte - Ekonomiska implikationer för olika intressenter

Särskild utbildning för vuxna

^Boverket. Energideklaration. Byggnadens agare - Kontaktuppgifter. Bostadsrattsforeningen Olofsborg. dj Sundbyberg. Mariagatan 4 B

A.Uppgifter om stödmottagare. B.Uppgifter om kontaktpersonen. C.Sammanfattning av projektet. C.1.Projektet genomfördes under perioden

... !rlt{; I Å L. Sammanfattning av energideklaration Operan

Bilaga 2. Diarienummer: :251. Dokumentdatum: Dnr: :251

Antogs KS

Revisionsrapport 2008 Genomförd på uppdrag av revisorerna November Mölndals stad. Granskning av VA-underhåll

find your space find your space Plantronics Bluetooth -headset Upplev friheten Vår/sommar 07

tl Frakka ab - vårt arbete i programmet Energivision (2 rapporter per ED) Energideklarationsarbetet HSB:s Brf Kuberna i Stockholm Stockholm

BILDFYSIK. Laborationsinstruktioner LABORATIONSINSTRUKTIONER. Fysik för D INNEHÅLL. Laborationsregler sid 3. Experimentell metodik sid 5

Jämtlands räddningstjänstförbund

Bibel ordet. sommarprogram. Nr: 25. Detta nummer innehåller: Pastorns penna. På G, från styrelsen. Högst personligt. Presentation: Hela människan

E-handel Ur ett geografiskt konsumentperspektiv

Begrepp: Processen för miljökonsekvensbeskrivningsarbetet. Bedömning om en detaljplan innebär betydande miljöpåverkan

ll Frakka ab - vårt arbete i programmet Energivision (2 rapporter per ED) Energideklarationsarbetet HSB:s Brf Kuberna i Stockholm Stockholm

Ditt nya drömboende finns här. I Nykvarn. 72 toppmoderna hyresrätter 1-4 rum och kök i kv. Karaffen.

REDOVISNINGSUPPGIFT I MEKANIK

En debatt på

xtillväxt- och regionplaneförvaltningen

Tentamen i Energilagringsteknik 7,5 hp

Arbetsmiljöuppföljning IFO-FH område: Bistånd och service

1 Två stationära lösningar i cylindergeometri

Anvisningar för ämnesansvariga vid LTV-fakulteten

Gravitation och planetrörelse: Keplers 3 lagar

TMV166 Linjär algebra för M. Datorlaboration 4: Geometriska transformationer och plottning av figurer

GÖTEBORGS UNIVERSITET

Rutin för källsortering vid Campus Valla, LiU

Matematisk statistik Kurskod HF1012 Skrivtid: 8:15-12:15 Lärare och examinator : Armin Halilovic

FÖRBERED UNDERLAG FÖR BEDÖMNING SÅ HÄR

Protokoll Sammanträdesdatum Beslut Psykiatrinämnden beslutade utse Hans-Jörgen Wahlhed (s) att jämte ordföranden justera protokollet

Offentlig eller privat sjukvård?

Protokoll Styrelsemöte, 13:e april 2011 kl:17.15

Relationsalgebra. Relationsalgebra består av en mängd operatorer som tar en eller två relationer som input och producerar en ny relation som resultat.

Manhour analys EASA STI #17214

Ängsbacken Välkommen hem till en modern bullerby

Projekt sent anmälda barn

Exportmentorserbjudandet!

r - -- ~YGGFORSKNINGSRADET Kantor med naturlig kyla r-, Ans lags rapport All:l996 Eje Sandberg Per Wickman I :.

CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018

Support Manual HoistLocatel Electronic Locks

Angående kapacitans och induktans i luftledningar

Transmissionsegenskaper av material i frekvensområdet GHz och möjligheter att se igenom

UPPGIFT 1. F E. v =100m/s F B. v =100m/s B = 0,10 mt d = 0,10 m. F B = q. v. B F E = q. E

Flervariabelanalys I2 Vintern Översikt föreläsningar läsvecka 3

Enklare att leva klimatsmart

Hela denna bilaga är en annons från AR Media International

Tillsammans med Film i Västerbottens togs konceptet fram kring festivalen.

ENERGIDEKLARATION. 160 kwh/m2 och år. Krav vid uppförande av. ny byggnad [jan 2012]: Radon mätning: Inte utförd. Har lämnats

Vi börjar med att dela upp konen i ett antal skivor enligt figuren. Tvärsnittsareorna är då cirklar.

I ett område utan elektriska laddningar satisfierar potentialen Laplace ekvation. 2 V(r) = 0

LEDNINGAR TILL PROBLEM I KAPITEL 8. Vi antar först att den givna bromsande kraften F = kx är den enda kraft som påverkar rörelsen och därmed också O

2012 Tid: läsningar. Uppgift. 1. (3p) (1p) 2. (3p) B = och. då A. Uppgift. 3. (3p) Beräkna a) dx. (1p) x 6x + 8. b) x c) ln. (1p) (1p)

DOKUMENTATIONSRAPPORT 1992

Arbetsmiljöuppföljning IFO-FH enhet: Barn- och familjeenheten

Tertialrapport Tertial för Skarpnäcks stadsdelsnämnd

sluten, ej enkel Sammanhängande område

Storhet SI enhet Kortversion. Längd 1 meter 1 m

SVENSK STANDARD SS-EN ISO 19108:2005/AC:2015

Transkript:

Föbättad hanteing vid evakueing fån tåg Kommunikation och samvekan mellan inblandade aktöe Rappot oktobe 2012 Föfattae: Saa Petteson Macus Avidsson Lena Kecklund

Föbättad hanteing vid evakueing fån tåg Kommunikation och samvekan mellan inblandade aktöe Föfattae: Saa Petteson Macus Avidsson Lena Kecklund

MTO Säkehet ä ett etag som utifån ett systempespektiv på abetsmiljö och säkehet, det vill säga samspelet mellan Människa (M) Teknik (T) Oganisation (O) tillämpa specifik beteendevetenskaplig kunskap och metodik att bätta abetsmiljö, säkehet, hälsa och kvalitet. Med MTO-metodik omsätts kvalificead analys och kompetens i paktiska hantebaa lösninga som ä långsiktigt hållbaa och ge meväde i veksamheten. Fö me se vå hemsida www.mto.se

Sammanfattning Detta pojekt utgö en fotsättning på tidigae FUD-pojekt dä poblem- och bättingsomåden utifån ett MTO-pespektiv vid evakueing fån tåg ha belysts. I tidigae pojekt ha ett antal poblemomåden identifieades gällande bl.a. oganisation, utine, samt och kommunikation vid evakueingssituatione. Poblem gällande kommunikation identifieades såväl mellan tågledning och pesonal på tåget, som mellan ae och tågväd samt mellan pesonal på tåget och esenäe. Att det kan ta lång tid tills beslut fattas om evakueing elle tills en evakueing påböjas ha också visat sig vaa ett poblem. Slutsatse fån dessa tidigae studie va bl.a. att tåg som bli stillastående unde en länge tid alltid innebä isk att esenäe inlede en spontanevakueing. Att kommunikation och samvekan fungea vid sådana hä situatione ä avgöande att en evakueing ska kunna genomas på ett säket sätt. Pojektets syfte ha vait att katlägga kommunikation och samvekan mellan de etag och oganisatione som ä inblandade vid en evakueing. Iniktningen ha vait att tydliggöa de viktigaste faktoena och kommunikationsvägana att kunna etablea ett effektivt beslutsfattande och en välfungeande samvekan och på så sätt ebygga att situatione med iske och skado uppstå. Baseat på esultaten ha syftet vidae vait att fomulea ett antal ekommendatione och åtgädsslag att bätta och effektivisea evakueingspocessen. Fö att katlägga samvekan, ansvasdelning och kommunikation mellan aktöena samt att identifiea iske och möjliga bättinga inom dessa omåden, genomdes uppgiftsanalyse tillsammans med olika aktöe som ä inblandade vid en evakueingssituation. Avsikten va att göa en analys öve hela kommunikations- och samvekanspocessen fån det att tågstopp intäffat till dess att en evakueing påböjats elle situationen ha lösts på ett annat sätt. Med utgångspunkt i efaenhetena fån de tidigae FUD-pojekten, annan foskning inom omådet, samt esultaten fån uppgiftsanalysena, identifieades kitiska faktoe att uppnå en välfungeande samvekan, en effektiv kommunikation och ett ändamålsenligt beslutsfattande. Däefte hölls en wokshop tillsammans med flea olika aktöe i syfte att tillsammans diskutea och ge slag på hu dessa kitiska faktoe kan bättas. Resultatet fån denna wokshop syftade till att utgöa undelag som kan leda till konketa bättingsåtgäde. Baseat på esultaten ha fya övegipande poblemomåden identifieats inom omådena och kommunikation, Tidsaspekte, Beslutsfattande samt Planeing och beedskap: och kommunikation: En viktig utsättning att åstadkomma en snabb, effektiv och säke evakueing ä att tydliga beslut fattas så tidigt som möjligt om hu situationen ska hanteas, samt att pesonalen på tåget ha klaa och tydliga besked om detta och om vilka tidsama som gälle. I det initiala skedet saknas dock ofta om felet, samt en pognos. Detta med att det ä svåt att ge koekt och tydlig till passageae vilket anses öka isken spontanevakueing. Bist på kan beo på flea sake men ha ofta sin osak i bistande kommunikation och stuktue söveing. Resultaten visa t.ex. på poblem aktöena att kommunicea intent och extent och det uppges ofta vaa svåt att nå fam till tafikledning, ombodpesonal och jänvägsetagens diftcente. Det också ä hållandevis vanligt med

tekniska poblem på utopsutustningen vilket skapa svåighete att nå ut med till passageae. Tidsaspekte: Ett bistande sundelag skapa också svåighet att fatta välgundade beslut i ätt tid om att initiea en evakueingspocess elle inte. Att beslutet om att evakuea elle ej ofta da ut på tiden ha ofta sina osake i ett bistande beslutsundelag dä inga tilllitliga pognose finns om nä poblemen som osakat tågstoppet väntas vaa löst. En svåande omständighet ä att det idag saknas officiella tidsgänse nä beslut om att evakuea elle inte ska ha fattats. Det finns inte helle tidsgänse inom hu lång tid en evakueing ska vaa vekställd. Anda moment som bida till att pocessen da ut på tiden omfatta, felsökning, skyddsjodning och att få fam esättningstafik. Beslutet om att initiea evakueingspocessen kan många gånge tas tidigae än vad som i allmänhet gös idag. Beslutsfattande: Bist på elevanta beslutsstöd samt knapphändig pognosundelag liksom bist på tydliga tidsgänse nä en evakueing ska ha initieats skapa också otydlighete och bida till en svåad beslutspocess som bygge på många osäkehete. Det ä dä svåt att ta ett välgundat beslut. Att evakuea ä en sto och komplex pocess som kan innebäa iske, ta tid och käva esuse. Det ä också ett svåt abetsmoment de få pesone som ä på plats. Det ä dä en svå avvägning om och nä beslutet om evakueing ska tas, och det upplevs ofta som ett komplext och obekvämt beslut. Det åde också oklahet om vem som bä ansvaet att fatta beslut om evakueing aen elle tafikledningen. Planeing och beedskap evakueing: Beedskapen i fom av plane och fädiga avtal etc. att hantea alla dela av en evakueing skulle kunna vaa bätte hos flea aktöe. Det finns också ett behov av täning och utbildning av evakueingssituatione att vaa bätte beed. Två pesone, tågväd och ae, upplevs också vaa lite att hantea evakueing fån ett fullsatt tåg. Baseat på esultat, analys och slutsatse fån detta foskningspojekt eslås Tafikveket att hantea följande ekommendatione att bätta samvekan, kommunikation och beslutsfattande vid evakueingssituatione: Tafikveket bö initiea en pocess samveka målet att utveckla aktösövegipande iktlinje de aktöe som ä involveade i evakueingspocessen Tydliga tidsgänse bö fomuleas och beslutas i samvekan öve aktösgänsena att definiea efte hu lång tid beslut om evakueing ska ha fattas. Fötydliga och kommunicea ansvashållanden som ska gälla att fatta beslut om evakueing. Utfoma anpassade och gemensamma beslutsstöd som kan ge stöd i beslutspocessen i samband med evakueinga Katlägg behov av utbildning, täning och övning av olika evakueingsscenaie, samt implementea dessa. Se öve vilka möjlighet som finns att öka beedskapen och utfoma plane att hantea komplexa evakueingssituatione. Skapa pocesse systematisk och egelbunden efaenhetsåteing mellan aktöena liksom systematik uppföljning av evakueingshändelse Skapa utsättninga, beedskap och utine att tillgodose behov av pesonella esuse på plats i samband med evakueinga.

Summay This poject is a continuation of pevious FUD pojects whee poblems and aeas fo impovement fom a MTO pespective on evacuation of tains have been highlighted. In pevious pojects, a numbe of poblem aeas wee identified among othes oganisation, pocedues including and communication duing evacuation situations. Issues egading communication wee identified both between taffic management and staff on the tain, and between dives and tain attendant and between staff on the tain and passenges. The duation until the decision is made to evacuate o until an evacuation commence has also poven to be a poblem. The conclusion fom these pevious studies wee among othes that tains that become immobile fo a long peiod always involve a isk that passenges initiate a spontaneous evacuation. In these situations, communication and inteaction is cucial fo an evacuation to be caied out safely. The poject's aim was to map the communication and inteaction between the companies and oganisations involved in an evacuation. The focus was to claify the key elements and lines of communication in ode to establish an effective decision-making and an effective inteaction and thus pevent situations of isk and damage. Based on the esults, the aim has also been to define a set of ecommendations and poposed actions to impove and steamline the evacuation pocess. To identify inteaction, accountability and communication between stakeholdes and to identify isks and possible impovements in these aeas, data analyses wee conducted with vaious stakeholdes involved in an evacuation situation. The intention was to make an analysis of the communication and inteaction pocess fom the tain stop occued until an evacuation commenced o the situation had been esolved in a diffeent way. Based on the expeience gained fom pevious FUD pojects, othe eseach in the field and the esults of data analyses, citical factos wee identified fo achieving effective inteaction, effective communication and effective decision-making. Theeafte, a wokshop was held in conjunction with vaious stakeholdes to discuss and give suggestions on how these citical factos can be impoved. The esult fom this wokshop was to povide a basis that could lead to concete impovements. Based on the esults, fou geneal poblem aeas wee identified in the aeas of and Communications, Timing, Decision-making and Planning and Pepaedness: and Communication: An impotant peequisite fo poviding a fast, efficient and safe evacuation is that clea decisions ae taken as ealy as possible on how the situation should be handled including that the staff on the tain have clea egading this and the time fame that applies. In the initial stage, howeve, thee is often lack of about the eo and the pognosis. This means that it is difficult to povide accuate and clea to passenges, which is consideed to incease the isk of a spontaneous evacuation. Lack of may be due to seveal things, but it is often caused by lack of communication and stuctues fo. The esults demonstate poblems fo opeatos to communicate intenally and extenally, and it is often epoted to be difficult to each taffic management, tain staff and ailway companies opeations cente. It is also elatively common with technical poblems with egads to load speake equipment which ceates difficulties in eaching out with to passenges.

Timing: A lack of also ceates difficulty to make well-founded decisions at the ight time to initiate an evacuation pocess o not. That the decision to evacuate o not often takes long time is often due to lack of decision-making wee no eliable pognosis is available fo when poblems that caused the stoppage ae expected to be solved. A complicating facto is that thee ae cuently no official time limits fo when decisions must be taken to evacuate o not. No ae thee time limits on the amount of time an evacuation must be completed within. Othe elements that contibute to that the pocess takes long time ae due to toubleshooting, potective eathing and to obtain eplacement tanspot sevice. The decision to initiate the evacuation pocess can often be taken ealie than it is geneally done today. Decision making: Lack of elevant decision-making and scace pognosisdocumentation and lack of clea time fames fo when an evacuation should have been initiated also ceates confusion and contibutes to impaied decision-making based on many uncetainties. It is theefoe difficult to make a well-founded decision. To evacuate is a vast and complex pocess that may involve isks, takes time and esouces. It is also a difficult task fo the few people that ae on site. It is a difficult balancing act if and when the decision to evacuate should be taken, and it is often peceived as a complex and uncomfotable decision. Thee is also confusion about who is esponsible to make a decision about evacuation - dive o taffic management. Planning and Pepaedness fo evacuation: With egads to pepaedness in the fom of plans and completed contacts etc. to manage all aspects of an evacuation stakeholdes could impove. Thee is also a need fo taining and education egading evacuation situations to be bette pepaed. Two pesons, tain attendant and dive, ae also peceived as being insufficient to handle the evacuation of a cowded tain. Based on the esults, analysis and conclusions fom this eseach, the Swedish Tanspot Administation is suggested to addess the following ecommendations to impove inteaction, communication and decision-making on evacuation situations: The Swedish Tanspot Administation should initiate an inteaction pocess with the goal of developing oveall guidelines fo the stakeholdes involved in the evacuation pocess. Clea time limits should be defined and ageed upon in collaboation with and acoss stakeholdes boundaies to define the length of time a decision to evacuate should be made. Claify and communicate esponsibilities that should apply when deciding on evacuating. Design custom and common decision-making pocesses that can povide suppot in decision-making elated to evacuations. Identify education needs, taining and pactice of vaious evacuation scenaios and implement these. Review the oppotunities available to enhance pepaedness and develop plans to handle complex evacuation situations. Ceate pocesses fo systematic and egula feedback of expeiences between stakeholdes and systematic monitoing of evacuation events. Ceate peequisites, pepaedness and pocedues to meet the needs of human esouces on site in connection with the evacuations.

Odlista Evakueing Oganisead evakueing Spontanevakueing Tafikledningen Tågledae (TL) Tågklaeae (Tkl) Ombodansvaig Opeativ Chef (OC) OPL Lokaltågklaeae Fjätågklaeae Eldiftledae (EDL) Avspäning Infastuktuvaltae Jänvägsetag (JVF) Tanspotledae (TpL) innebä att esande måste lämna tåget oplaneat på en annan plats än vid plattfom (JvSFS 2008:7 bilaga 6) innebä att esande lämna tåget efte beslut av aen (JvSFS 2008:7 bilaga 6) innebä att esande lämna tåget och gå ut i spåomådet utan medgivande fån aen (JvSFS 2008:7 bilaga 6) den utpekade funktion hos infastuktuvaltaen som svaa den opeativa tafikledningen (JvSFS 2008:7 bilaga 1) peson som övegipande övevaka tafikveksamhetena på huvudspå (JvSFS 2008:7 bilaga 1) peson som övevaka och lede tafikveksamhetena på huvudspå och säskilt angivna sidospå (JvSFS 2008:7 bilaga 1) peson som på ett esandetåg ha det övegipande ansvaet de esande (JvSFS 2008:7 bilaga 1) Opeativ chef på en diftledningscental. Opeativ ledning tågklaeae som tjänstgö på den bevakade diftplats som han elle hon ä tågklaeae (JvSFS 2008:7 bilaga 1) tågklaeae som tjänstgö på en annan plats än de bevakade diftplatse som han elle hon ä tågklaeae (JvSFS 2008:7 bilaga 1) peson som övevaka och manövea anodninga elsöjning av tafiken (JvSFS 2008:7 bilaga 1) åtgäd som uts av tågklaeaen att hinda att ett tåg tillåts på en bevakningsstäcka elle på ett spåomåde på en bevakad diftplats (JvSFS 2008:7 bilaga 1) den som valta jänvägsinfastuktu och dive anläggninga som hö till infastuktuen (Jänvägslag (2004:519)) den som med stöd av licens elle säskilt tillstånd tillhandahålle dagkaft och ut jänvägstafik (Jänvägslag (2004:519)) peson som hos jänvägsetagets diftledning som samodna, övevaka och lede etagets tåg och esuse Diftcente-Tågväd (DCT) Resus på jänvägsetagets (Stockholmståg) diftcente som ge stöd och till tågväd

Innehållsteckning 1 Inledning... 10 1.1 Bakgund... 10 1.1.1 Identifieade poblem- och bättingsomåden gällande evakueing fån tåg. 10 1.1.2 Aktöe vid en evakueing... 11 1.1.3 Styande egelvek evakueing fån tåg... 12 1.2 Pojektets syfte... 14 1.3 Avgänsninga... 14 1.4 Metod och genomande... 14 1.5 Läsanvisninga... 15 2 Litteatustudie... 16 3 Uppgiftsanalyse med tafikledning och jänvägsetag... 20 3.1 Metod... 20 3.2 Resultat... 22 3.3 A-tain... 23 3.3.1 Scenaio a: Fel på tåget... 26 3.3.2 Scenaio b: Fel på infastuktuen... 34 3.4 Stockholmståg... 38 3.4.1 Scenaio a: Fel på tåget... 40 3.4.2 Scenaio b: Fel på infastuktuen... 46 3.5 Tafikledningen i Stockholm... 51 3.5.1 Scenaio a: Fel på tåget... 53 3.5.2 Scenaio b: Fel på infastuktuen... 55 3.6 Sammanfattande esultat fån uppgiftsanalysena... 58 4 Wokshop Bätte hanteing av evakueing fån tåg... 61 4.1 Aktösövegipande iktlinje... 61 4.2 Beslutsstöd... 63 4.3 Beedskapsplan... 64 5 Slutsatse och ekommendatione... 65 Refeense... 67 Bilaga 1a och 1b: Uppgiftsanalys, tabell uppgiftskav, A-tain Bilaga 2a och 2b: Uppgiftsanalys tabell uppgiftskav, Stockholmståg Bilaga 3a och 3b: Uppgiftsanalys tabell uppgiftskav, Tafikledningen Stockholm

1 Inledning 1.1 Bakgund 1.1.1 Identifieade poblem- och bättingsomåden gällande evakueing fån tåg Detta pojekt utgö en fotsättning på tidigae FUD-pojekt dä bl.a. litteatusammanställning och enkätstudie genomts att katlägga poblem- och bättingsomåden utifån ett MTO-pespektiv vid evakueing fån tåg (Kecklund m.fl. 2006, Kecklund m.fl. 2008, Petteson m.fl. 2009). Resultaten fån tidigae pojekt pekade på ett antal poblemomåden gällande bl.a. oganisation, utine, samt och kommunikation vid evakueingssituatione. Poblem gällande kommunikation ha identifieats såväl mellan tågledning och pesonal på tåget, som mellan ae och tågväd samt mellan pesonal på tåget och esenäe. Att det kan ta lång tid tills beslut fattas om evakueing elle tills en evakueing påböjas ha också visat sig vaa ett poblem. Slutsatse fån dessa tidigae studie va bl.a. att tåg som bli stillastående unde en länge tid alltid innebä isk att esenäe inlede en spontanevakueing. Tydlig och koekt till esenäe ä en viktig utsättning att dessa ska agea på ett säket sätt och att undvika att spontanevakueinga intäffa. En utsättning att ändamålsenlig ska kunna ges till esenäena i en evakueingssituation ä att tydliga beslut fattas så tidigt som möjligt om hu situationen ska hanteas, samt att pesonalen på tåget ha kla och tydlig om detta och om vilka tidsama som gälle. Att kommunikation och samvekan fungea vid sådana hä situatione ä avgöande att en evakueing ska kunna genomas på ett säket sätt. Föbättad samvekan samt tydligande av kommunikations- och beslutsväga mellan beöda etag och oganisatione skulle kunna meda bättinga på en ad omåden: Ökade utsättninga snabbae beslut och bätte pioiteinga vid tågstopp Minskade väntetide esenäe Ökade utsättninga att ge bätte och snabbae till esenäe vid evakueinga Bätte utsättninga att också ge esenäe som stå och vänta på sitt tåg aktuell och elevant Ökad säkehet och minskade iske spontanevakueinga Bätte utsättninga att ebygga att situatione med iske och skado uppstå 10

1.1.2 Aktöe vid en evakueing Utgången av en evakueing ä beoende av ett antal olika system dä olika funktione och befattningshavae samveka. En väl fungeande samvekan ä en utsättning att beslut om eventuell evakueing ska kunna fattas så snabbt som möjligt och evakueingen ska kunna genomas så säket som möjligt tågets esenäe. Med beslut att evakuea avses i denna appot, om inget annat anges, beslutet att initiea pocessen att beeda och planea en evakueing och inte beslutet att vekställa själva evakueingen. Beöda aktöe vid en evakueingssituation ä utom ae och tågväd samt de esenäe som befinne sig på tåget, även tågklaeae och tågledae på Tafikvekets diftledningscental. Vid nediven kontaktledning bli även ban- och eldiftledae involveade i att lösa situationen. Vid evakueingssituatione ä det många aktöe som ä involveade. Ett beslut om evakueing, elle att lösa situationen på ett annat sätt, käve samvekan mellan ett fletal aktöe och befattningshavae, se figu 1 nedan. Figu 1. Figu öve kontaktväga och samvekan mellan olika aktöe som ä involveade vid en evakueing. Pilana epesentea de kontaktväga som finns mellan aktöena i samband med en evakueingssituation. 11

1.1.3 Styande egelvek evakueing fån tåg Den svenska jänvägen stys i gunden av jänvägslagen (2004:519). I jänvägsodningen (2004:526) ha eglena utvecklats och Tanspotstyelsen ha bemyndigats att detaljeglea omådet genom eskifte. nom Jänvägsstyelsens tafikeskifte JvSFS 2008:7, ha Jänvägsstyelsen i bilaga 6 Faa och olycka utfädat en detaljegleing om evakueing. Till denna bilaga finns också blankett 28 Checklista vid evakueing fån tåg (i TSFS 201:1) att fyllas i genom samåd mellan ae och tågklaeae. Utöve dessa eskifte ha jänvägsetagen och tafikledningen i vissa fall intena instuktione hu evakueing ska hanteas. Dessutom finns ett beslut inom Tafikledningen fån 2010-09-07 (Evakueing, komplement till JTF 28 Checklista vid evakueing fån tåg). Dokumentet ha tagits fam att ge DLCpesonalen stöd i samband med evakueinga. JvSFS 2008:7 bilaga 6 Faa och olycka Tanspotstyelsens tafikeskifte, JTF, eglea tafiken på det svenska jänvägsnätet. JvSFS 2008:7 bilaga 6 Faa och olycka innehålle egle som sty loppet vid en evakueing. Jänvägsetagets egna säkehetsbestämmelse ska ange hu evakueing ska genomas. Övegipande ansvaig vid en evakueing ä aen, men jänvägsetagens säkehetsbestämmelse kan ange att annan funktion än aen ansvaa vissa uppgifte. Texten och figuena nedan beskive de dela av eskiften som beö kommunikation och samvekan mellan olika aktöe. In en oganisead evakueing ska aen kontakta tågklaeaen att samåda om evakueingen och få medgivande till den. Som stöd vid ett sådant samåd ska aen och tågklaeaen använda sig av en checklista. Efte samådet besluta aen om att evakueing ska ske. Om aen inte få kontakt med tågklaeaen få tåget endast evakueas vid akut faa. (Numen i punktsatsena nedan ä elateade till figu 2 och 3). n samåde med tågklaeaen om va, nä och hu tågsettet ska evakueas (1). Tågklaeaen samåde med eldiftledaen i de fall kontaktledningen ä nediven (2a). Tågklaeaedela aen att evakueingen kan böja (3). n ansvaa att de esande meddelas om hu evakueingen ska gå till (4). dela tågklaeaen att evakueingen ä avslutad (5). Om aen bedöme att tafik ä möjlig på spå som inte beös av evakueingen ska tågklaeaen odege beöd tafik om en stösta tillåten hastighet på 40 kmtim (6). Om kontaktledningen ä nediven ska tågklaeaen innan hage evakueing samåda med eldiftledaen (2a) och få klatecken att eldiftledaen i samåd med aen (2b) ha gjot bedömningen att evakueingen kan utas säket. 12

1 3 Tågklaeae 6 Annan beöd tafik på spået 5 4 2b 2a Resande Eldiftledae Figu 2. Samvekan och kommunikation mellan olika aktöe vid en oganisead evakueing, enligt JvSFS 2008:7 bilaga 6 Faa och olycka. Spontanevakueing innebä att esande lämna tåget och gå ut i spåomådet utan medgivande fån aen. n ska dä söka hinda spontanevakueing genom att uppmana de esande att stanna kva i tåget och ge esande (7) Om det ändå uppstå en spontanevakueing ska aen kontakta tågklaeaen (8), samt kontakta tafikledningen elle samhällets äddningstjänst (9) om han inte få kontakt med tågklaeaen. Tågklaeaedela aen att avspäningen ha utts (10). En spontanevakueing avslutas på samma sätt som en oganisead evakueing. 8 10 Tågklaeae 7 9 Tafikledning Resande Räddningstjänst Figu 3. Samvekan och kommunikation mellan olika aktöe vid en spontanevakueing, enligt JvSFS 2008:7 bilaga 6 Faa och olycka. En spontanevakueing avslutas som en oganisead evakueing. 13

1.2 Pojektets syfte Pojektets syfte ha vait att katlägga kommunikation och samvekan mellan de etag och oganisatione som ä inblandade vid en evakueing. Iniktningen ha vait att tydliggöa de viktigaste faktoena och kommunikationsvägana att kunna etablea ett effektivt beslutsfattande och en välfungeande samvekan och på så sätt ebygga att situatione med iske och skado uppstå. Studiens övegipande fågeställninga ha vait: Hu ske samvekan och kommunikation mellan iblandade aktöe? Vilka poblemomåden, biste och kitiska faktoe kan identifieas i evakueingspocessen och på vilket sätt bida de till att svåa hanteing och beslutsfattande i en evakueingssituation? Vilka behov och utsättninga kan identifieas att undelätta och effektivisea samvekan, kommunikation, beslutsfattande och hanteing av evakueingspocessen? Baseat på esultaten ha syftet vidae vait att fomulea ett antal ekommendatione och åtgädsslag att bätta och effektivisea evakueingspocessen. 1.3 Avgänsninga Detta foskningspojekt fokusea på kommunikationsväga och samvekan mellan inblandande oganisatione och etag i evakueingssituatione, d.v.s. i det opeativa skedet. Pojektet omfatta således tiden fån det att ett tåg bli stillastående till dess att en evakueing påböjas elle situationen ha lösts på ett annat sätt t.ex. genom att ett esevlok används att flytta bot ett stillastående tåg. Evakueing kan behöva ske såväl i situatione med ett omedelbat hot, t.ex. band elle ökutveckling, som i situatione dä det saknas ett initialt hot. Sådana situatione kan vaa t.ex. nediven kontaktledning, lokfel elle dä det av annan anledning blivit stopp i tafiken. I detta pojekt fokuseas på evakueingssituatione dä det inte finns någon omedelba faa esenäena. Fö att få en hanteba omfattning på pojektet ha det avgänsats till att enbat omfatta Stockolmsomådet. Således ha endast aktöe som ä veksamma i Stockholmsomådet medvekat i datainsamling. 1.4 Metod och genomande Pojektet ta sin utgångspunkt i esultat fån ett tidigae FUD-pojektet som finansieades av Banveket, Evakueing fån tåg, dä bl.a. kommunikation och mellan olika aktöe samt med esenäe utpekades som bättingsomåden (Kecklund m.fl., 2006 och Petteson m.fl., 2009). En kompletteande litteatustudie ha gjots inom amen detta FUD-pojekt inom omådena säkehets- och iskkommunikation. 14

I syfte att katlägga samvekan, ansvasdelning och kommunikation mellan aktöena samt att identifiea iske och möjliga bättinga inom dessa omåden, genomdes uppgiftsanalyse tillsammans med olika aktöe som ä inblandade vid en evakueingssituation. Avsikten va att göa en analys öve hela kommunikations- och samvekanspocessen fån det att tågstopp intäffat till dess att en evakueing påböjats elle situationen ha lösts på ett annat sätt. Med utgångspunkt i efaenhetena fån de tidigae FUD-pojekten, annan foskning inom omådet, samt esultaten fån uppgiftsanalysena, identifieades kitiska faktoe att uppnå en välfungeande samvekan, en effektiv kommunikation och ett ändamålsenligt beslutsfattande. Däefte ha en wokshop hållits tillsammans med flea olika aktöe i syfte att tillsammans diskutea och ge slag på hu dessa kitiska faktoe kan bättas. Resultatet fån denna wokshop syftade till att utgöa undelag som kan leda till konketa bättingsåtgäde. Utifån de samlade esultaten och slutsatsena fån evaande och tidigae pojekt ha däefte ekommendatione bättad samvekan, kommunikation och beslutsfattande tagits fam. 1.5 Läsanvisninga I de följande te kapitlen edovisas esultaten fån pojektets olika dela; litteatustudie (kapitel 2), uppgiftsanalyse (kapitel 3), samt wokshop (kapitel 4). I kapitel 5 edovisas slutsatse fån pojektet och ekommendatione till bättingsåtgäde. I bilaga 1-3 edovisas tabelle öve uppgiftskav fån uppgiftsanalysena vaje medvekande aktö. 15

2 Litteatustudie Som en del i pojektet ha en omfattande litteatusökning genomts. Resultaten fån foskningen sett fån pojektets avgänsninga måste anses mycket begänsad. Sökningen geneeade inga esultat avseende atikla elle appote som behandla beslutspocesse, kommunikation och samvekan vid tågstopp utan omedelba faa esenäena. Dock finns elativt många abeten som behandla dessa aspekte i kissituatione och unde äddningsinsatse och faktiska evakueingssituatione. Evakueing i geneella teme ha vait emål många studie. Foskningen ha till sto del innebuit studie av den tid det ta människo att flytta sig, men ha på senae å också bedivits king människos beteende vid evakueing och hu utymningspocessen kan modelleas (Fantzich, 2001). Studie ha bedivits om evakueing fån byggnade och tunnla (t.ex. Poulx 2005, Fantzich 2006), och i viss mån även king evakueing fån olika tanspotmedel (t.ex. Rutgesson m.fl. 2003, Albetsson m.fl. 2006). Studie specifikt om tågevakueing ha bedivits i elativt begänsad omfattning, dock ha evakueing fån tåg tidigae studeats u ett MTO-pespektiv (samspelet mellan människan, tekniken och oganisationen) att katlägga poblem- och bättingsomåden vid evakueing (Kecklund m.fl., 2006 och Petteson m.fl. 2009). Med evakueing menas ofta nödutymning av t.ex. en byggnad vid band elle ökutveckling. Evakueing fån tåg kan behöva genomas inte baa i fall dä det utbutit en hotande band, utan även om det ha intäffat en olycka med tåget elle i fall dä tåget av någon anledning väntas bli stående unde en länge tid. En viktig skillnad mellan evakueing fån byggnade och evakueing fån tåg ä att omådet utan tåget ä enat med stoa iske. Dels innebä en eventuell nediven kontaktledning att det finns högspänningsledninga i spåomådet, och dels innebä bipasseande tåg en sto faa de evakueande. Tanspotstyelsens eskift JvSFS 2008:7 bilaga 6 Faa och olycka definiea evakueing som att esande måste lämna tåget oplaneat på en annan plats än vid en plattfom. Oganisead evakueing innebä att esande lämna tåget efte beslut av aen. Spontanevakueing innebä att esande lämna tåget och gå ut i spåomådet utagivande fån aen. Evakueing fån tåg kan också beskivas utifån två dimensione; gad av hot och gad av kontoll. Enligt Kecklund m.fl. (2006) kan evakueinga delas in i fya olika type; oganisead evakueing, oganisead nödevakueing, spontan evakueing och spontan nödevakueing. Gad av hot innebä i detta sammanhang i vilken utstäckning det åde en sådan situation att pesone som befinne sig på tåget behöve ta sig ut. Gad av hot vaiea fån situation till situation. En hög gad av hot kan eligga t.ex. om ett tåg böja binna elle om det ä ökutveckling i tåget. I en situation dä en kontaktledning ha ivits ne elle dä det ha intäffat ett fodonsfel och tåget bli stillastående ä gaden av hot ofta liten eftesom pesonena då inte ä utsatta någon diekt faa så länge de befinne sig på tåget. Med kontoll menas i detta sammanhang att evakueingen ha egåtts av samådbeslut mellan ombodansvaig och tågledae samt att skyddsåtgäde ha vidtagits av pesonal. Om esenäe påböja en spontan evakueing ska pesonalen i stösta möjliga mån ta kontollen öve situationen och genoma en oganisead evakueing. Att befinna sig i ett osäkat spåomåde ä enat med livsfaa, dels eftesom det kan komma annan tafik på öviga spå och dels att det kan finnas stakstömsledninga utan tåget i fall dä kontaktledningen ha ivits ne. 16

Det säkaste sättet att tömma ett tåg på esenäe ä då tåget kan ta sig till plattfom och esenäena kan ta sig ut på vanligt sätt (Galea och Gwynne, 2000). Paxis inom jänvägsbanschen ä att man, om detta inte ä möjligt, söke genoma en evakueing genom att esenäena tas öve till ett annat tåg som kö upp jämsides med det tåg som ska evakueas. Detta innebä nomalt att esenäena ta sig ne på banvallen och klive akt upp på det tåget. Ibland innebä evakueing fån tåg att esenäena behöve ta sig bot fån spåomådet till fots. Den svåaste evakueingssituationen uppstå då ett tåg ha kollideat och vält, och som väas av om det i samband med detta uppstå en band på tåget. Tidigae studie ha visat att det finns ett antal svåighete nä det gälle att hantea evakueinga fån tåg (Petteson m.fl. 2009). Enkätstudie med ombodpesonal och passageae visade bl.a. på biste nä det gälle utine och kommunikation; Ombodpesonal upplevde att det i ca 8 % av evakueingana fanns biste i kommunikationen mellan ombodpesonalen. Som osake till detta angavs bl.a. att telefonena, intenadion elle högtalasystemen vait u funktion, men även tidsbist och upptagen telefonlinje. I 15 % av evakueingana upplevde ombodpesonalen att det fanns biste i kommunikatione inblandade (t.ex. ae, tanspotledae m.m.). Osake ä bl.a. att det vait oklaa elle inga besked, elle att det va upptaget på kommunikationslinjena. Vid 22 % av evakueingana uppgav ombodpesonalen att det fanns biste i kommunikationen mellan ombodpesonal och esenäe. Ett poblem som upplevdes som stot både av ombodpesonal och av passageae va att det i många fall ta lång tid innan ett beslut fattas om evakueing, och det fanns en kla uppfattning hos många av ombodpesonalen att tiden tills evakueing kan genomas ofta ä betydligt länge än den bode vaa. Ca 15 % av ombodpesonalen upplevde att utinena evakueing fungea minde ba elle dåligt. En minde andel av pesonalen upplevde också att ansvasdelningen mellan olika inblandade pesonalguppe ä otydlig. En tidigae gjod genomgång av ett antal nationella och intenationella olycko sammanfattade en ad biste i samband med evakueingana kopplat till oganisation och kommunikation (Kecklund m.fl. 2006). Bl.a. konstateades följande; Ansvasdelningen ha inte fungeat mellan de olika aktöena vilket givit dubbla budskap. Checklistona ha inte fyllts i elle öveensstämme inte mellan olika aktöe som vait inblandade i loppet. Det fanns biste i kommunikationen vid hög abetsbelastning, det fanns inte tid att kommunicea med va. Det intena kommunikationssystemet fungeade inte vilket svåade evakueingen. Det fanns biste i tågadiosystemet vid kommunikationen mellan tåget och DLC. Det fanns biste i eskifte gällande abetsodning och villkoen inten kommunikation på DLC. av olika tåg och olika tågopeatösetag blev inte infomeade om att en evakueing av ett tåg skulle ske. 17

Etablead teminologi kommunikation mellan DLC och äddningstjänsten saknades. Anda efaenhete fån evakueinga av tåg I den obeoende utedning som gjots av haveiet i tågtunneln unde Engelska kanalen den 18-19 decembe 2009 då fem Euostatåg blev stående unde många timma med omfattande evakueinga som följd finns flea efaenhete att hämta som kan ha betydelse den typ av situatione som detta pojekt ä iniktat mot. Utedningen lyfte fam flea biste och bättingsomåden bland annat öande kommunikation, samvekan och shanteing. Man peka t ex på vikten av att ha ett effektivt samband och goda kommunikationskanale mellan infastuktuvaltaens tafikledning (Euotunnel Rail Contol Cente) och jänvägsetagets diftscente (Euosta Rail Opeation Cente). Fö att hantea situationen så effektivt som möjligt måste alla beslut som fattas beakta både infastuktuvaltaens och jänvägsetagets synpunkte och pespektiv. Fö att effektivisea ett gemensamt beslutsfattande ekommendea utedningen att den telefonlinje som fanns vid tiden händelsen esätts av en videolänk som kan aktiveas vid stöe stöninga. Vidae peka utedningen på vikten av att infomea passageana unde hela loppet. Vid evakueing till ett annat tåg finns behov av att implementea och täna på evakueingspocessen dä passageana infomeas om hu evakueingen komme att gå till att säkeställa att alla ä insatta i pocessen. Man konstatea också att pocessen shanteing via aen både till passageana på tåget och till tafikledningen inte ä tilllitlig då aen ofta ä upptagen med t ex felsökning. Utedningen eslå som en ekommendation att en specifik peson på tafikledningen tilldelas ansva att hantea passagea via bindelse med tågväden (Tain Manage). Tågväden ges då möjlighet att kommunicea om situationen på tåget till diftledningen samt säkeställa att fån diftledningen kommuniceas ut till passageana. Utedningen eslå också att Euosta bö se öve möjlighetena att använda altenativa kommunikationskanale att se passageana med löpande. Hä nämns mobiltelefone och e-mail men också sociala nätvek som Facebook och Twitte. En annan ekommendation ö ombodpesonalens beedskap att hantea situationen ombod på tågen. Hä eslås att ombodpesonalen ges täning i stesshanteing liknande den som ges till flygpesonal och den ska också omfatta utbildning i hu man på bästa sätt hantea och bemöte passageae unde stöe stöninga att infomea och lugna. Utedningen peka också på biste i stömsöjning dä ventilationssystem och nödbelysning inte ä tilläcklig. Man mena att möjlighetena att öppna ett antal döa unde övevakning av ombodpesonal också måste ses öve. Beslutspocesse, kommunikation och samvekan Beslutspocessen vid en evakueingssituation kan beskivas i teme av en komplex pocess med flea olika aktöe inblandade och med vaieande utsättninga. Sekvense och 18

skeenden i dessa pocesse kaaktäiseas av att hållanden och utsättninga ändas och att samma mönste sällan elle aldig uppepa sig (Kauffman, 1993). Pocessena påvekas till sto del av kontext, specifika situationsvaiable och extena faktoe (Lewin, 1992; ll-mann, 1994). En viktig konsekvens av detta ä att pocessena ofta ä behäftade med ett stot mått av osäkehet vilket påveka beslutsfattande och handlingsväga (Comfot, 1994; Axelod och Cohen, 1999). Osäkeheten ha ofta sin gund i bistfällig som beö det opeativa skeendet. Ett effektivt beslutsfattande i en evakueingssituation ä dä beoende av koekt och elevant, men också samvekan och kommunikation. Det ä känt att just beoendet av samvekan och kommunikation ofta skapa poblem vid stöe händelse. Det finns flea fall i litteatuen som beskive hu biste i samvekan mellan opeativa enhete unde t ex äddningsaktione ha bidagit till ineffektiva insatse (Waugh & Steib, 2006). Vid ett tågstopp behövs att flea olika aktöe samveka och kommunicea att optimea beslutspocessena. Inteaktionen och sflödena mellan aktöena ä alltså av avgöande betydelse möjligheten att fatta infomeade beslut (Kapucu, 2006). Det ä viktigt att ätt nå ätt aktö vid ätt tidpunkt. Om någon aktö i systemet inte ta till sig och dela med sig av viktig få det effekte hela systemet och möjlighetena att effektivt lösa situationen på ett så optimalt sätt som möjligt. Det ä dä viktigt att det finns en koodinead kommunikationspocess som säkeställe att alla aktöe hela tiden ä uppdateade på systemets status Ett annat poblem som kan påveka samvekan vid en evakueingssituation ä att olika aktöe i systemet kan ha olika och motstidiga mål samt att insatsena inte leds fån en unik ledningscental (Aedo, Díaz, Caoll, Convetino & Rosson, 2009). Vid ett tågstopp ä som tidigae nämnt flea aktöe inblandade. Tafikvekets diftsledning, jänvägsetagets diftscente och pesonalen ombod på tåget kan ha olika pioiteinga. Detta innebä att en evakueingssituation inte alltid kan betaktas som en gemensam samabets- och beslutspocess utan snaae som en kommunikations- och samabetspocess mellan obeoende aktöe. 19

3 Uppgiftsanalyse med tafikledning och jänvägsetag Som en del i pojektet ha te uppgiftsanalyse genomts med olika aktöe som ä inblandade i en evakueingssituation i syfte att katlägga samvekan, ansvasdelning och kommunikation mellan aktöena samt att identifiea iske och möjliga bättinga inom dessa omåden. Avsikten ha vait att göa en analys av hela kommunikations- och samvekanspocessen fån det att tågstopp intäffa till dess att evakueing påböjas elle situationen lösts på annat sätt. Syftet med uppgiftsanalysena ha vait att på ett systematiskt sätt identifiea och analysea abetsuppgifte och abetsflöden, kommunikationsväga och samvekan samt eventuella poblem och biste i den befintliga abetspocessen. 3.1 Metod Vid en uppgiftsanalys katläggs abetspocessen utifån deltaganas beskivninga av abetsuppgifte, utsättninga, kommunikationsbehov och samvekan, eventuella poblem i uppgiftena etc. Resultatet bli en stuktuead sammanställning av abetsuppgiftena och dess elatione i fom av ett s.k. hieakiskt uppgiftsdiagam samt en sammanställning i tabellfom öve vaje delabetsuppgifts utsättninga, kav, svåighete, samvekanskav etc. Nedan beskivs ett geneellt koncept genomande av uppgiftsanalyse. Det exakta genomandet pojektet anpassas till den hands som finns tillgänglig och mål och syfte med analysen. I abetsmöten identifieas vaje uppgift med hjälp av deltaganas efaenhete. Finns det instuktione ochelle en tidigae uppgiftslista kan dessa användas som undelag. Riskanalyse, tillbuds- och olycksappote, obsevatione och intevjue kan också användas. Uppgiftsanalysen gös uppifån och ne. Föst definieas målet med. Däefte identifieas olika deluppgifte som måste göas att uta. Uppgiften kan epesenteas som en hieaki av steg. Stegen epesentea på en övegipande nivå hu abetet skall göas. 20

Figu 4. Exempel på uppgiftstäd (fån uppgiftsanalys med Stockholmståg, fel på tåget, se avsnitt 3.4 Stockholmståg. Tkl=tågklaeae, Tpl=tanspotledae, TV=tågväd). Vidae beskivs nä och i vilken odning sekvensen skall utas. Detta kan vaa beoende av olika aspekte som t.ex. abetsbelastning elle ändinga i anläggningens status. Uppgiften byts ne efte behov. Syftet med analysen definiea hu detaljead analysen ska vaa. Nä de olika abetsuppgiftena ha identifieats och beskivits, analyseas vaje abetsuppgift sig i en analystabell. Detta innebä att vaje abetsuppgift ha analyseats vilka guppe som beös, vilka kav som finns på samodningövelämningkommunikationsamvekan som finns med, möjliga fel som kan intäffa, svåighete i, abetsbelastningstessesuse m.m., samt vilken och instuktione man ha. 21

Figu 5. Exempel på analystabell (fån uppgiftsanalys med Stockholmståg, fel på tåget). 3.2 Resultat Uppgiftsanalyse genomdes tillsammans med jänvägsetagen Stockholmståg (två ae, två tågväda, en tanspotledae deltog) och A-tain (två ae, två tågväda deltog), samt med Tafikledningen i Stockholm (en tågklaeaetågledae, en eldiftledae deltog) unde mas till maj 2011. Deltagana i uppgiftsanalysena hade fleåig efaenhet av sina ykesolle, samt efaenhet av tågevakueing. Nedan edovisas esultat fån de uppgiftsanalyse som ha genomts med pesonal fån A- tain, Stockholmståg och Tafikledningen i Stockholm. I samtliga fall delades evakueingssituationen upp i två huvudsakliga scenaie; a) fel på tåget espektive b) fel på infastuktuen (t.ex. nediven kontaktledning, annat tågs påköning, stopp i tafiken etc.), eftesom dessa innebä att situationen hanteas olika både av jänvägsetag och av tafikledning. Fö vaje scenaio visas ett uppgiftstäd som beskive pesonalens huvuduppgifte och deluppgifte. Däefte beskivs uppgiftena med fokus på Kav på samodning, samvekan och kommunikation samt Svåighete i och fel som kan intäffa. Vid Tafikvekets tafikledningscental ä tågklaeae (Tkl), tågledae (Tl), i vissa fall ban- och eldiftledae, ssamodnae samt opeativ chef (OC) inblandade vid händelse av en evakueingssituation. På jänvägsetagen ä utom ae och tågväd ombod på tåget även det intena diftcentet en viktig aktö. På diftcente finns bl.a. tanspotledae (Tpl) som sköte kontaktena med aen, samt DCT (Diftcente-Tågväda) som ä tågvädens kontakt. 22

3.3 A-tain A-tain opeea Alanda Expess på den så kallade Alandabanan mellan Stockholms Cental och Alanda flygplats. Spåmiljön omfatta omådet king Stockholms cental i nodlig iktning samt vissa näbelägna tätbebyggda ote. En del av spåstäckningen gå på egen bana utan tätbebyggt omåde. I anslutning till Alanda flygplats gå spået genom tunnel unde flygplatsen. Det innebä att evakueing kan bli aktuell dels i högintensiv tafikmiljö samt i tunnel. Eftesom A-tains tåg enbat kös på en begänsad och hållandevis kot stäcka med många tue ske de flesta evakueinga fån ett tåg till ett annat. Evakueing till buss via spåomådet ekomme också men mea sällan. I uppgiftsanalysen deltog två tågväda med 10 espektive 5 ås efaenhet av yket, samt två ae med 11 espektive 13 ås efaenhet av att abeta som ae. Samtliga deltagae hade vait med om mellan två och sex evakueinga. Det övegipande målet med abetsuppgiftena uttycktes av deltagana som att få esenäe fån A till B snabbt, smidigt och säket. 23

Scenaio a: Fel på tåget A-Tain Tågväd 0. Få esenäe fån A till B snabbt, smidigt och säket 1. Få felindikeing 2. Inledande felsökning 3a.* Födjupad felsökning (ca 10 minute) 3b.* Passageasevice och tillsyn 3a.1 n kontakta TpL info om planeing och om tips och åd 3a.2 n genom teste och åtgäde 3b.1* Inten samveka ae 3b.2* Info till passageae 3b.3 Räkna passageae och meddela antal till ae 3a.1.1 I vissa fall kontakt med depå och teknike 3a.2.1* Inten samveka TV 3a.2.2 Felåtgäd (Slut) Vid stoppande fel -> 4. 3b.2.1 Gå unt i tåget 3b.2.2 Vid behov utse nyckelpesone (esenäe) hjälp 2.1 Vid ej stoppande fel: åtgäd diekt (Slut) Vid stoppande fel -> 2.2 2.2 n kontakta Tkl 2.3* Info till tågväd 2.4* Info till passageae 2.1.1 I vissa fall kontakt med tågväd åtgäd av fel 2.2.1 I vissa fall samåd med Tkl om åtgäde unde nämsta min. 2.3.1 Tågväd kontakta ae om ingen info efte 2 min Tkl=tågklaeae, TV=tågväd 2.3, 2,4* Odningen mellan uppgiftena kan vaiea fån gång till gång 3a, 3b* s och TVs uppgifte genoms till viss del paallellt 3a.2.1*, 3b.1 Samveka TV och ae ske löpande 24 3.2b* Odningen mellan uppgiftena kan vaiea fån gång till gång

0. Få esenäe fån A till B snabbt, smidigt och säket 4a. : Föbeedelse evakueing 4b. TV: Föbeedelse evakueing Tågväd 4b.1 Info till esenäe om att evakueing ska ske (kan också göas av aen) 4b.2 Samåd med ae om paktiska ting 4b.3 Ibland kontakt med TpL om situation och status 4b.4 Kontakt med hjälpande tåg 4b.5 Föflyttning av passageae 4b.6 Föbeeda utustning evakueing 4b.7 Öppna döa efte klatecken fån ae att evakueing statas (4a.11) 4b.8 Fästa och hissa ne stega 4b.9 noma evakueing 4a.1 Beslut om evakueing 4a.2 Info till TpL om tidsuppskattning (antal passageae etc) 4a.3 Info till Tkl med begäan om evakueing 4a.4 Kontakt med TpL om planeing, till vad evakueing ska ske etc. 4a.5 Samåd med tågväd om paktiska ting 4a.6 Ev. info till passageae 4a.7 Föbeede checklista 4a.2.1 Info till tågväd 4a.7.1 Teoetiskt planea evakueing och planea avstämning med Tkl 4a.8 Info fån TpL elle Tkl om hjälpande tåg 4a.9 Samåd med hjälpande tåg 4a.10 Fylle i checklista i samåd med Tkl (utmynna i tillstånd att evak) 4a.11 Info till tågväd och hjälpande tåg om att evakueing påböjas 4a.12 Avsluta evakueing till Tkl Tkl=tågklaeae, Tpl=tanspotledae, TV=tågväd 25 4a, 4b* s och TVs uppgifte genoms till viss del paallellt

3.3.1 Scenaio a: Fel på tåget Huvuduppgift 1. Få felindikeing Kav på samodning, samvekan och kommunikation Felindikeing kan fås på olika sätt, och komma fån olika håll. Exempelvis kan felindikeing ges genom felvaning, lampo, att tåget stanna, esenä meddela via nödtalenhet, tågväden meddela aen, telefonsamtal utifån, ett annat tåg som obseveat något och meddelat TpL elle Tkl. Detta innebä samvekan och kommunikation mellan ae, tågväd, passageae, TpL Tkl, samt annat tåg etc. Huvuduppgift 2. Inledande felsökning Följande moment ingå i denna huvuduppgift: Vid ej stoppande fel: n gö åtgäd diekt I vissa fall ta aen kontakt med tågväden åtgäd av fel Vid stoppande fel: n kontakta Tkl I vissa fall samåde ae Tkl om åtgäde unde de nämsta minutena. n infomea tågväden Tågväden kontakta aen om ingen givits efte ca 2 minute n ge till passageae Kav på samodning, samvekan och kommunikation Om det ä ett enkelt fel åtgädas det av aen elle tågväden diekt. Feletstoppet behöve då inte meddelas till Tkl. I vissa fall ta aen kontakt med tågväden att få hjälp av denne med enklae åtgäde i dela av tåget. Om felet inte kan avhjälpas diekt ta aen kontakt med Tkl att meddela att tåget stå stilla, att felsökning pågå och att denne åtekomme med nämae besked om situationen inom kot (vanligen 5-10 min). I vissa fall ske ett samåd mellan aen och Tkl om åtgäde unde den nämsta minuten. Tkl kan t.ex. vilja ta tillbaka tågvägen att kunna släppa fam annan tafik. Om felsökning behöve ske utan tåget måste intilliggande spå stängas av. n kontakta tågväden och infomea om situationen. Om aen inte meddelat tågväden efte att tåget ha vait stående i ca två minute ta tågväden istället kontakt med aen att höa sig om situationen. Fö att snabbt få ut till passageana kan aen ge en kot inledande via högtalana, automatiskt elle via talat meddelande. n gö ofta detta att figöa lite tid uppgifte som, t.ex. felsökning. Detta kan i vissa fall vaa den sta en som nå tågväden. 26

Svåighete i och fel som kan intäffa Alla type av felindikeinga skapa en visst mått av stess, säskilt då ombodpesonalen ha bist på efaenhet fån likande situatione. Som hjälpmedel kommunikation finns Mobisi ( kommunikation mellan tågae och diftledning), mobiltelefon och komadio. En svåighet ligge i att komma fam till Tkl, dels p.g.a. poblem med kommunikationsutustningen (t.ex. felkoppling av Mobisi, dålig mobiltäckning etc.) och dels p.g.a. att det kan vaa telefonkö att nå fam till Tkl, vilket skapa stess. Det ä ganska vanligt med poblem med utustningen kommunikation mellan ae och tågväd, t.ex. fel på utopsutustningen, dålig mobiltäckning elle dåliga batteie. Det skapa stess om man inte få kontakt med va och det ä båttom. Huvuduppgift 3a. Födjupad felsökning (ae) Följande moment ingå i denna huvuduppgift aen (som till viss del ske paallellt med huvuduppgift 3b, tågvädens passageasevice och tillsyn): Kontakta TpL om planeing, och om tips och åd I vissa fall kontakt med depå och teknike noma teste och åtgäde Samveka intent med tågväden Vid felåtgäd: Slut. Vid stoppande fel: Föbeedelse evakueing (enligt nedan) Kav på samodning, samvekan och kommunikation I initialskedet finns ett stot mått av osäkehet då omfattningen av felet ännu ä oklat. En indikeing om ett litet fel kan i vissa fall visa sig vaa ett stot fel. n ta kontakt med TpL att infomea om att tåget stå stilla och vilken felsökning som vidtagits, samt att få tips och åd och åtekoppling på om något bisetts i felsökningen. Det kan t.ex. öa sig om ett individfel på det specifika tåget som TpL känne till. I vissa fall bedöme TpL att tågteknikenadepån kan hjälpa till att lösa felet, och be dem kontakta aen. En djupad felsökning pågå ungefä mellan minut 2 och 7 fån tågstopp (felsökning ska enligt Handhavandeboken ske i max 10 minute). n genom teste och åtgäde i elle utan tåget beoende på felindikeing. Unde felsökningen samveka aen emellanåt med tågväden, att ömsesidigt utbyta och stöd. Om man i och med den djupade felsökningen ha hittat och åtgädat felet, kan esan åteupptas till slutdestinationen. Svåighete i och fel som kan intäffa En svåighet och stessfakto ä att veta nä man ska sätta punkt felsökningen. Tidsuppfattningen ä svå. Ofta flyte minde tid än aen uppfatta, och det känns som om felsökningen pågått väldigt länge. n kan känna tidspess och uppleva att man lägge tid på sådant som inte lede någonstans. 27

Dålig mobiltäckning vid kommunikatione TpL ä en annan svåighet, liksom poblem i den intena kommunikatione tågväden, t.ex. p.g.a. missstånd, bist på efaenhet elle fel på kommunikationsutustning. Detta skapa stess. Huvuduppgift 3b. Passageasevice och tillsyn (tågväd) Följande moment ingå i denna huvuduppgift tågväden (som till viss del ske paallellt med huvuduppgift 3a, aens djupade felsökning): Samveka intent med ae Infomea passageae Gå unt i tåget Vid behov utse nyckelpesone (passageae) till hjälp Räkna passageae och meddela antal till ae Kav på samodning, samvekan och kommunikation Tågväden samveka med aen, genom att de ge va ömsesidig och stöd. Tågväden infomea också passageae om situationen, tidspespektiv etc., med hjälp av högtalae elle genom att gå unt och infomea passageana diekt i tåget. Tågväden ä dä i stot behov av fån ae och TpL. Det ä viktigt att hela tiden ge till passageana, dock bö man vaa siktig med att delge osäke och obekäftad som senae måste ändas eftesom detta skapa iitation bland passageana och kan utgöa en källa spontanevakueing. Om det finns besväliga passageae på tåget utse tågväden nyckelpesone u passageaskaan som få hjälpa till, och på så sätt minska abetsbödan tågväden. Svåighete i och fel som kan intäffa En svåighet tågväden ä att behålla lugnet och hantea en hög abetsbelastning då situationen ofta ä pessad samt att klaa att medla sig på flea spåk. Det ä ofta me stess nä man ä på väg till Alanda flygplats än i motsatt iktning, eftesom många då ha ett flyg att passa. Vid enkelbemanning svåas abetet tågväden. Om tåget ä fullsatt och fullt med bagage kan det vaa svåt att ta sig fam att infomea passageana. Huvuduppgift 4a. Föbeedelse evakueing (ae) Följande moment ingå i denna huvuduppgift aen (som till viss del ske paallellt med huvuduppgift 4b, tågvädens beedelse): Besluta om evakueing Infomea TpL om tidsuppskattning, antal passageae etc. Infomea tågväden till Tkl med begäan om evakueing Kontakt med TpL om planeing, till vad evakueing ska ske etc. 28