Nackgrupp, ett samarbetsprojekt mellan arbetsterapeut och sjukgymnast i primärvård.

Nackgrupp, ett samarbetsprojekt mellan arbetsterapeut och sjukgymnast i primärvård. En litteraturstudie för att finna utvärderingsinstrument lämpade för patientundervisning i grupp. Författare: Berit Axelsson, leg arbetsterapeut Sinikka Luukkanen, leg sjukgymnast Öppenvårdsrehab Skövde Projektredovisning 2003:3 Handledare: Agneta Brander-Nilsson, leg sjukgymnast Öppenvårdsrehab Skövde

Sammanfattning Med två års erfarenhet av nackgrupp, gemensamt bedriven av arbetsterapeut och sjukgymnast kände vi behov av att kunna utvärdera vårt arbete. Vi har försökt finna ett eller flera självskattningsinstrument som är lätt och snabbt att genomföra och administrera. Instrumentet skall vara validitets- och reliabilitetstestat samt svenskt eller i svensk översättning. Metod: Sökning i databaser, i tidigare gjorda sammanställningar, genom att söka igenom material från olika kurser och genom personliga kontakter. Resultat: Vi har granskat 14 instrument genom att läsa artiklar och granska formulären. Kontakter har också tagits med forskare som använt några av instrumenten i Sverige. Flera instrument kan vara användbara till nackgruppen, men några har uppenbara brister då de inte är tillräckligt väl utvärderade, manual saknas eller översättningen har brister. The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome Questionnaire (DASH) är det instrument som lämpar sig bäst för vår verksamhet. Det är enkelt i sitt utförande och frågorna tar upp funktion, symtom, smärta etc. Instrumentet är under fortsatt utveckling. Vi efterlyser vidare studier och sammanställningar av mätinstrument för både arbetsterapi och sjukgymnastik.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING/ BAKGRUND 1 1.1 Nackgrupp- patienturval 1 1.2 Nackgrupp- målsättning 1 1.3 Nackgrupp- uppläggning och planering 1 1.4 Nackgrupp- utvärdering 2 2 SYFTE 3 3 FRÅGESTÄLLNING 3 4 METOD 3 4.1 Litteratursöknig 3 4.2 Inklusionskriterier 4 4.3 Urval och sammanställning 4 5 RESULTAT 4 5.1 Sammanställning 5 5.2 The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome questionnaire (DASH) 7 5.3 The Neck Disability Index (NDI) 7 5.4 Förväntad betydelse 7 6 DISKUSSION 7 7 SLUTSATS 9 Bilaga 1-2

1 Inledning/ Bakgrund Av de patienter som söker vår mottagning på Öppenvårdsrehab i Skövde, är det en betydande grupp som har belastningsrelaterade problem från nacke, axlar och övre extremiteter. Många i denna grupp har behov av åtgärder både från arbetsterapeut och sjukgymnast. Som ett led i behandlingen arbetar både arbetsterapeuter och sjukgymnaster med ergonomisk rådgivning och patientinformation inom sina respektive kompetensområden. Vi har känt ett behov av ett utvecklat och fördjupat samarbete mellan våra yrkeskategorier för denna patientgrupp. Detta resulterade att vi startade en gemensam nackgrupp under våren 2000. 1.1 Nackgrupp- patienturval Målgruppen är personer i åldern 19-65 år med arbetsrelaterade besvär från nacke, axlar och övre extremiteter. De skall ha haft sina besvär under minst tre månader, varaktigt eller intermittent. För att kunna tillgodogöra sig informationen skall de kunna tala och förstå svenska. Patienterna skall vara motiverade och intresserade av att ta del av den information som kommer att delges i nackgruppen. Urval görs från de patienter som har remiss till eller själva söker antingen arbetsterapeut eller sjukgymnast på primärvårdens Öppenvårdsrehab. Den akuta smärtbehandlingen skall vara avslutad innan patienten börjar i nackgruppen. 1.2 Nackgrupp- målsättning Våra intentioner med nackgruppen är: Att nå samordnade arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska insatser. Att kunna delge patienterna en mer fördjupad och strukturerad information jämfört med den de kan få vid individuella besök. Att göra patientundervisningen mer rationell. Att gruppen som metod skall ha en individstödjande och terapeutisk effekt. Att ge patienterna kunskap och verktyg för egenvård och för att själva kunna förebygga sina besvär. I WHO s International Classification of Function, Disability and Health (ICF), klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa 2002 (översatt till svenska), beskrivs funktionshinder som ett samlingsbegrepp för funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, aktivitetsbegränsningar eller som delaktighetsinskränkningar. ICF inkluderar även omgivningsfaktorer som interagerar med alla dessa begrepp. Nackgruppen innehåller information och/eller intervention som ingår i samtliga områden som omfattas av ICF. Den svenska versionen av ICF finns då detta skrivs endast att ladda ner som PDF-fil från socialstyrelsens hemsida. Det finns en fullständig och en kortversion (1). 1.3 Nackgrupp- uppläggning och planering I nackgruppen har vi maximerat antalet patienter till tio per grupp. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten har gjort en individuell bedömning av varje patient och informerat om syftet med gruppen före start. Vi har haft fem träffar per gruppomgång, en och en halv timma per gång. För att få tid att praktisera och reflektera över det som gåtts igenom, 1

har gruppen träffats varannan vecka. En utvärderingsblankett med öppna frågor om innehåll och uppläggning av kursen har kunnat lämnas anonymt av gruppdeltagarna. En månad efter avslutad grupp har vi gjort en individuell uppföljning av varje patient. Med hänsyn till patientunderlag och övrig planering på mottagningen, har det visat sig vara lämpligt att ha en nackgrupp per halvår. Innehållet i nackgruppen anpassas delvis efter de behov som finns hos gruppdeltagarna. Efter hand har vi gjort justeringar av innehåll och schema, beroende på de erfarenheter vi gjort och de utvärderingar som tidigare gruppdeltagare lämnat. Varje grupptillfälle består av en teoretisk och en praktisk del. I de teoretiska avsnitten behandlas bl a anatomi, muskellära, smärta, sjukdomslära, ergonomi och arbetsfysiologi. De praktiska momenten innehåller gymnastik (theraband- matt- och pausgymnastik), kroppskännedoms- och avspänningsövningar samt tillämpad ergonomi. Med EMGbiofeedback visas skillnader i belastning vid olika arbetsställningar. Vi diskuterar bra och dåliga arbetsställningar i stående och sittande och ger tips om viloställningar. Energibesparande arbetsmetoder demonstreras, vi informerar om metoder och utrustning för egenvård och ger tips om bra hjälpmedel och arbetsredskap samt inköpsställen. Tanken är att patienterna skall få ett utbud av praktiska råd, tips och förslag och att de sedan själva skall kunna välja det som passar dem bäst. De skall också få kunskaper och insikt som förväntas leda till förbättrad förmåga att möta de krav som man ställs inför. 1.4 Nackgrupp- utvärdering Under vårt arbete med nackgruppen har vi använt följande metoder för att bedöma patienterna. Vid den inledande bedömningen har sjukgymnasten gjort mätning av nackens rörlighet med Myrinmätare och av axlarnas rörlighet med goniometer. Armstyrkan har mätts genom att patienten har fått hålla en enkilos hantel i vardera utsträckt arm och benstyrkan har värderats genom knäböjningar och tåhävningar. Hållningen har inspekterats på sedvanligt sätt. Patienten har fyllt i en smärtteckning och gjort en smärtskattning med Visuell Analog Skala (VAS) (2). Arbetsterapeuten har mätt handstyrkan med Grippit handkraftmätare (3) och gjort en intervju om svårigheter i ADL, med utgångspunkt från den svenska översättningen av Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (4) som grundar sig på den teoretiska modellen för arbetsterapi "Canadian Modell of Occupational Performance" (CMOP) (5). Den information som kommer fram vid dessa bedömningar är av värde för planering av behandlingen men att göra uppföljning med samma mätningar är tidsödande och de ger inte svar på om patienterna tillgodogjort sig innehållet i nackgruppen. Vi har haft svårt att hitta ett lämpligt sätt att utvärdera behandlingseffekten av nackgruppen. De bedömningsinstrument, som vi känner till, och som används av arbetsterapeuter, är ofta utformade för intervju eller observation. Detta är tidsödande. De är också oftast avsedda för personer med stora svårigheter med personlig ADL, t ex ADL-taxonomin (6), och ej relevanta för nackgruppens deltagare. De ger inte heller svar på om det finns sociala eller psykologiska begränsningar (7). Traditionellt undersöker sjukgymnaster styrka, rörlighet och smärta vilket inte alltid är korrelerat till patientens förmåga att utföra dagliga sysslor, eller till förmågan att hantera smärta (7). Inom sjukgymnastkåren har det under senare år fått ökat genomslag, att fokus flyttas mer till vardagsfunktion. Förbättrad förmåga är ju målet med rehabiliteringen, vilket ibland uppnås genom att träna rörlighet, styrka etc. Ändrade arbetsmetoder, kompenserande tekniker och 2

minskade krav på sig själv kan också vara ett sätt att förbättra sin upplevda förmåga. Begreppet coping som bl a finns beskrivet av Stefansen K (8) används allt oftare inom rehabilitering och patientundervisning. Coping kan beskrivas som en persons förmåga till, eller de strategier som används för, att klara av yttre och inre krav som hotar att överstiga en persons resurser. 2 Syfte Syftet med den här studien är att finna svenskspråkiga självskattningsinstrument som är valida, reliabla, lätta att använda och som motsvarar de interventioner som görs i nackgruppen. 3 Frågeställning Finns det självskattningsinstrument som mäter följande funktioner: aktivitetsförmåga, smärtupplevelse, sociala funktioner, copingstrategier och som uppfyller de i metoden uppställda kriterierna? 4 Metod 4.1 Litteratursöknig Databaserna Pedro, SweMed+, PubMed, SBU, Libris, Cochrane Library, Karolinska Institutets Bibliotek och Socialstyrelsen genomsöktes med sökorden: Neck och back, pain, rehabilitation, assessment, behavioural, questionnaire, measure. Först sökte vi efter, och läste artiklar om nack-, rygg- och smärtrehabilitering. I dessa artiklar omnämns instrument som använts i de utförda studierna. Vi valde studier som utförts i Sverige, eftersom vi sökt efter instrument som finns på svenska och som är publicerade efter 1990. Via hemsidorna för Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) har vi hittat sammanställningar av instrument för arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Sjukgymnasterna i Skaraborg har i FUSK-projektet (Fysioterapeutiska Utvärderingsinstrument för Systematisk andvändning i Klinisk vardag) (9) gjort en sammanställning av mätinstrument. Reformgruppen (Reumatologisk Fysioterapi Och Riktlinjer för Mätmetoder) (10) har gjort en sammanställning av instrument avsedda att användas för patienter med reumatiska sjukdomar. Genom diskussioner med vår handledare, kollegor och andra sakkunniga har vi fått tips om olika instrument. Vi har sökt genom material från kurser som vi gått. 3

4.2 Inklusionskriterier Det instrument vi sökt skall vara: Snabbt att utföra Enkelt att beräkna Testat med avseende på reliabilitet och validitet I vetenskapliga artiklar eller annan litteratur belagt att det är användbart för personer med nack- axel- och armsmärta. Svenskt eller översatt till svenska. 4.3 Urval och sammanställning De instrument som vi fann genom litteratursökningen, studerades sedan närmare med avseende på de kriterier som preciserats ovan. Vi sökte artiklar om utvärdering av instrumenten och kontaktade svenska forskare som använt några av dem. Vi granskade frågeformulären och manualerna till de olika instrumenten. En sammanställning och en jämförelse gjordes utifrån hur väl instrumenten motsvarar de uppställda kriterierna enligt frågeställningen. 5 Resultat Vi fann ett stort antal instrument avsedda för mätning av smärta, funktion och coping. Många av dessa är utformade för att användas vid malign sjukdom eller akuta tillstånd. Dessa uteslöts. Det återstod 19 instrument som vi granskade. Av dessa uteslöt vi fem som inte fyllde kriterierna. Ett av de återstående är inte i egentlig mening ett självskattningsinstrument, eftersom det förutsätter medverkan av terapeut vid administreringen. Vi valde ändå att titta närmare på detta eftersom det är kort, snabbt att genomföra och är patientspecifikt. Det finns inte ett enda instrument som mäter alla de funktioner som vi är intresserade av. Av de mätinstrument, som vi hittade, var det två stycken som vi ansåg vara mest intressanta, och de presenteras närmare i avsnitten 5.2 och 5.3. 4

5.1 Sammanställning Instrumentets namn Mäter Testat med avseende på validitet och reliabilitet Ungerfärlig tidsåtgång för patienten / administreringstid Anmärkning Lämpligt för nackgrupp CSQ Coping Strategies Questionnaire (11, 12) DASH The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome questionnaire (13) Copingstrategier vid smärta. Ja med tveksamt resultat för validitet. Aktivitetsförmåga med hänsyn till övre extremitet. Sömn. Smärta och symtom. Självförtroende. Umgänge. 15 min/ 15 min Har inte funnit något annat svensk instrument, som mäter copingstrategier vid smärta. Otydligt vilka påståenden som är pos och neg. Två delfrågor tas inte med i poängberäkningen. Ja 10-15 min/ 5 min Är under utveckling. Separata frågor finns om arbete och sport- eller musikutövande. Ja FABQ Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (14, 15) Rädsla och undvikandebeteende. Ej hittat någon artikel. Instrumentet har använts i flera studier. 5 min/ 5 min Manual saknas, Några frågor utelämnas i poängberäkningen. Delskalor: arbete och fysisk aktivitet. HADS The Hospital Anxiety and Depression Scale (16) Oro och depression. Ja Ett fåtal falskt positiva och negativa resultat. 10-15 min/ 15 min Kan användas som komplement vid misstanke om psykiska besvär. Avsett som screeningsinstrument vid allmänmedicinska kliniker. NDI Neck Disability Index (17) Aktivitetsförmåga. Sömn. Smärtintensitet. Huvudvärk (frekvens). Koncentration. Ja 10-15 min/ 10 min Manual saknas. Ursprungligen gjort för whiplashpatienter. Utvecklat från Oswestry. Ja PSFS Patient Specifik Funktionell Skala (18-21) ADL-aktiviteter som är viktiga för patienten och som han/hon har svårigheter att klara. Ja Ca 15 min sammanlagt för patient och personal Förutsätter medverkan av terapeut vid ifyllandet. Ej självskattning PDI Pain Diasability Index (22, 23) Hur smärta påverkar en persons förmåga att utföra normala funktioner inom sju områden. Ja 10-15 min/ 10 min Lämplig vid långvarig smärta. Sista frågan som handlar om livsuppehållande funktoner känns tveksam.

Instrumentets namn Mäter Testat med avseende på validitet och reliabilitet Ungerfärlig tidsåtgång för patienten / administreringstid Anmärkning Lämpligt för nackgrupp QOLS The Quality of Life Scale (24) Livskvalitet. Patientens tillfredsställelse med den aktuella funktionsnivån. Ja 5 min/ 5 min Livskvalitet är mer korrelerat till mental än till fysisk hälsa. Utformat för att användas till patienter med kronisk benign smärta. Tar inte upp några ADL-funktioner. Fråga 6 konstigt formulerad. SES Self Efficiacy Scale (25) Hur säker en person är på sin förmåga att utföra aktiviteter trots smärta. Ej hittat någon artikel. 10 min/ 5 min Manual saknas. Personen förväntas svara även angående aktiviteter som den inte utför. Ja TSK The Tampa Scale for Kinesiophobia (26) Rädsla för rörelse och ökad smärta. Ja 10-15 min/ 5 min Manual saknas och det krävs för poängberäkning. En del av frågorna och formuleringarna är konstiga. Tveksamt Ja SF-12 (27) Fysisk och social funktion, fysiska och emotionella roller, kroppssmärta, allmän och mental hälsa, vitalitet. Ja 2 min/ 10 min En förkortad variant av SF-36. Mycket använt i forskning och som jämförelse med andra instrument Lämpligt till utvärdering av grupper, (>500 personer) ej för enskilda patienter. SF-36 (27, 28) Fysisk och social funktion, fysiska och emotionella roller, kroppssmärta, allmän och mental hälsa, vitalitet. Ja 10 min/ 20 min Mycket använt i forskning och som jämförelse med andra instrument. Kräver manual för att beräkna resultat. Antalet svarsalternativ varierar mellan 2-6 i frågorna. VAS Visuell Analog Scale (29, 30) Smärtintensitet. Behandlingseffekt. Ja 1 min/ 1 min Finns lodrät och vågrät variant. Kan andvändas i samband med faktorer, som framkallar eller förändrar smärta. Ja NPRS Numeric Pain Rating Scale (30) Smärtintensitet. Behandlingseffekt. Ja 1 min/ 1min Liknar VAS men är numerisk. Kan användas vid telefonintervju. 11 skalsteg Ja

5.2 The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome questionnaire (DASH) DASH är utvecklat i USA för att mäta symtom och problem i övre extremiteten och är ett regionspecifikt instrument. Det har översatts och en kulturell anpassning till svenska förhållanden har gjorts. Frågorna tar upp aktivitetshinder, socialt umgänge, värk, stickningar, svaghet, stelhet, sömn och självförtroende. Det finns fyra frågor om arbete samt fyra frågor som man fyller i om man utövar någon idrott eller spelar något musikinstrument. Frågorna om arbete och idrott/musik är ej obligatoriska. Skalan är femgradig. Utvärdering, översättning och kulturell anpassning har gjorts på ett noggrant sätt och instrumentet vidareutvecklas. Blanketten och instruktion om poängberäkning kan laddas ner och skrivas ut från Internet (31). Se bilaga 1. Vi har bestämt oss för att prova DASH eftersom vi tycker att det är det mest heltäckande instrumentet. 5.3 The Neck Disability Index (NDI) NDI är framtaget för att användas till whiplashpatienter och är en modifierad version av the Oswestry Low Back Pain Index (Oswestry) (32). Det tar upp tio ämnesområden, t ex smärtintensitet, olika aktiviteter, huvudvärk, koncentration, sömn och fritid. Skalan är sexgradig. Se bilaga 2. NDI är ett regionspecifikt instrument, avsett för nackbesvär men kan vara användbart även vid belastningsrelaterade besvär. Poängberäkningen görs på samma sätt som för Oswestry. NDI har vid utvärdering ansetts ha en hög reliabilitet och internal consistency som betyder internt sammanhang. Det är lämpligt för uppföljning av grupper. 5.4 Förväntad betydelse Vi förväntar oss, att med hjälp av ett eller flera av de utvalda utvärderingsinstrumenten, snabbare och lättare kunna utvärdera resultat av nackgruppen. Tidsåtgången och antalet besök bör kunna minskas, vilket skulle öka effektiviteten. Vi hoppas även att våra kollegor kommer att ha nytta av vår studie i deras dagliga verksamhet. 6 Diskussion Det finns ett stort och svåröverskådligt antal instrument och skattningsskalor som används för bedömning och utvärdering av smärta och rehabilitering (33). Nya instrument konstrueras i syfte att användas för en speciell studie. Vi har sett att kvaliteten i utvärderingen av dessa instrument skiftar. Trots att de inte alltid har fått tillfredsställande resultat vad gäller tillförlitlighet, har de ändå använts i ett flertal studier. Vi ifrågasätter vetenskapligheten i ett sådant förfarande. Vid sökningen i databaserna upptäckte vi att det fanns många synonymer för instrument såsom frågeformulär, index och självskattning varför sökorden fick justeras. Det fanns svårigheter att hitta artiklar om nackrehabilitering varför sökordet rygg fick inkluderas. 7

Vid översättning av instrument har man också gått olika noggrant till väga. Ett exempel där mycket arbete lagts ner på en språklig granskning och kulturell anpassning är DASH (13). Man kan också behöva tänka på att det kan finnas personliga skillnader inom ett land, beroende på var man bor eller vilka sociala förhållanden man lever under. Det finns inte utförliga manualer till alla instrument. T ex bör man veta hur man skall handskas vid poängberäkning då det finns obesvarade frågor. Ibland har vi reagerat på formuleringar och ordval i instruktionerna och i frågorna. Det gör att vi kan känna tveksamhet till att använda vissa instrument. Instrumenten kan delas in i olika kategorier. Globala livskvalitetsindex (34) är avsedda att användas till de flesta sjukdomar och diagnoser. Regionala, diagnosspecifika eller domänspecifika instrument används till diagnoser eller problem i olika kroppsdelar eller problemområden. Vid användning av patientspecifika instrument får patienten själv ange vilka problem som är mest angelägna att åtgärda. Dessa skall kunna användas oavsett diagnos eller funktionshinder. Ett exempel är Patient Specifik Funktionell Skala (18-21). Vid val av instrument bör man vara medveten om att det finns golv- och takeffekter. Om instrumentet ger högsta eller lägsta poäng i många av delfrågorna, kommer man inte att upptäcka förbättringar eller försämringar. Det är också viktigt att ett instrument är tillräckligt känsligt för förändringar För att bedöma om det är lämpligt att patienten deltar i nackgruppen anser vi fortfarande att det behövs en inledande individuell bedömning och anamnesupptagning. Informationen på remisserna är oftast allt för knapphändig för att man skall kunna göra en sådan bedömning utan att först träffa patienten. Vi har inte funnit att något eller några instrument skulle kunna ersätta en individuell inledande bedömning. Däremot kan det ersätta ett individuellt besök för utvärdering efter avslutad behandlingsperiod. Eftersom vårt syfte är att få en långsiktig förbättring bör en sådan utvärdering troligtvis göras inom tre till sex månader efter avslutad nackgrupp. I flera studier har man kommit fram till att kognitiv beteendeterapi är en bra metod vid omhändertagandet av kroniska smärtpatienter (35, 36). Om man väljer att arbeta efter detta förhållningssätt i ett team måste all berörd personal utbildas i metoden. Under det här arbetets gång har vi båda tagit våra första stapplande steg inom den vetenskapliga världen. Det var till en början svårt och tidsödande att lära sig att söka information i databaser. Att läsa vetenskapliga artiklar, speciellt på engelska har varit nyttigt och lärorikt men svårt och det har tagit mycket tid. Vi tror att vi kommer att få nytta av den erfarenhet som detta arbete har medfört i vårt fortsatta kliniska arbete. I efterhand har vi upptäckt att vi skulle ha varit mer systematiska och noggrannare dokumenterat sökvägarna vid sökning i databaserna. 8

7 Slutsats I det kliniska arbetet är det viktigt både för terapeuten och patienten att kunna påvisa resultat av behandlingen. Kravet ökar också från arbetsgivare och andra uppdragsgivare att man skall kunna visa upp resultat av sin verksamhet. I en allt mer konkurrensutsatt vårdverksamhet blir detta allt mer aktuellt. För att lättare hitta lämpliga instrument för bedömning och utvärdering ser vi att det finns behov av att mera görs för att kartlägga befintliga instrument och att de görs mer lätt tillgängliga för användning i den kliniska vardagen. Man kan ha olika infallsvinklar i sådana kartläggningar t ex yrkesspecifikt, diagnosinriktat etc. 9

Referenslista 1. Socialstyrelsen http://www.sos.se/epc/klassifi/icf.htm 2002 2. Nisell R, Lundeberg T. Smärta och inflammation. Fysiologi och terapi vid smärttillstånd i rörelseorganen. Studentlitteratur, 1999: 68. 3. Nordenskiöld UM, Grimby G. Grip force in patients with rheumatoid arthritis and fibromyalgia and in healthy subjects. A study with the Grippit instrument. Scand J Rheumatol 1993;22: 14-19. 4. Law M, Baptiste S, Carswell A, AcColl MA, Polatajko H, Pollock N. Canadian Occupational Performance Measure, Svensk version. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 1998. 5. Townsend E, et al. Enabling occupation, an occupational therapy perspective. Canadian Association of Occupational Therapists, 1997. 6. ADL-taxonomin. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2001. 7. Richard A. Measuring the functional status of patientens with low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 1988; 69: 1044-1053. 8. Stefansen K. Copingstrategier hos reumatiker - en kvalitativ studie. Nordisk Fysioterapi, 2001; 5: 165-172. 9. Fysioterapeutiska Utvärderingsinstrument för Systematisk andvändning i Klinisk vardag. Ett länsövergripande kvalitetsprojekt för sjukgymnaster inom Primärvården Skaraborg, 2002. Projektansvarig Jonas Edvardsson, jonas.edvardsson@vgregion.se 10. Reumatologisk Fysioterapi Och Riktlinjer för Mätmetoder. Sektionen för reumatologi, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, 1999. 11. Rosenstiel AK, Keefe F J. The use of coping strategies in chronic low back pain patients: Relationship to patient chraracteristics and current adjustment. Pain 1983; 17: 33-44. 12. Jensen IB, Linton S. Coping Strategies Questionnaire (CSQ) reliability of the Swedish version of the CSQ. Scand J of Beh Ther 1993; 22: 139-145. 13. Atroshi I, Gummesson C, Andersson B, Dahlgren E, Johansson A, The Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome questionnaire, Reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients, Acta Orthop Scand 2000; 71(6): 613-618. 14. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52: 157-168. 15. Linton ST, Buer N, Vlaeyen J, Hellsing A-L. Are fear-avoidance beliefs related to the inception of an episode of back pain? A prospective study. Psychology and Health 2000; 14: 1051-1059. 16. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370. 17. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: A study of reliability and validity. J of Manipul Physiol Ther 1991; 14(7): 409-415. 18. Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: A report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada Fall 1995; 47(4): 258-263. 10

19. Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Binkley JM, et al. The Patient-Specific Functional Scale: Measurement properties in patients with knee dysfunction. Phys Ther 1997; 77(8): 820-829. 20. Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. The Patient-Specific Functional Scale: Validation of its use in persons with neck dysfunction. JOSPT 1998; 27(5): 331-338. 21. Pietrobon R, Coeytaux RR, Carey TS et al. Standard scales for measument of functional outcome for cervical pain or dysfunction: A systematic review. Spine 2002; 27(5);515-22. 22. Tait RC, Pollard A, Margolis RB, Duckro PN, Krause SJ. The Pain Disability Index: Psychometric and validity data. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 438-441. 23. Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The Pain Disability Index: Psychometric properties. Pain 1990; 40: 171-182. 24. Chibnall JT, Tait RC. The quality of life scale: A preliminary study with chronic pain patients. Psychology and Health 1990;4: 283-292. 25. Altmaier EM, Rusell DW, Kao CF, Lehmann TR, Weinstein JN. Role of selfefficacay in rehabilitation outcome among chronic low back pain patients. Journal of Counseling Psychology 1993; 40(3): 335-339. 26. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62: 363-372. 27. Riddle DL, Lee KT, Stratford PW. Use of SF-36 and SF-12 health status measures. A quantitive comparison for groups versus individual patients. Medical care 2001; 39(8): 867-878. 28. Söderman P, Malchau H. Validity and reliability of Swedish WOMAC osteoarthritis index A self-administered disease-specific questionnaire (WOMAC) versus generic instruments (SF-36 and NHP). Acta Orthop Scand 2000; 71(1): 39-46. 29. Huskisson EC. Measurement of Pain. The Lancet 1974; 9: 1127-1131. 30. Basmajian J. Physical rehabilitation outcome measures. Canadian Physiotherapy Association 1995. 31. Institute for Work and Health. http://www.iwh.on.ca/pages/research/dash-manual.htm 32. Fairbank JC. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980; 56(8): 271-273. 33. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. II. Problems in the selection of relevant questionnaire items for classification of pain and evaluation and prediction of therapeutic effects. Pain 1984; 19: 173-184. 34. Grimby G, Fugl-Meyer AR. Väldefinierad modell krav vid utvärdering av rehabilitering. Läkartidningen 1988; 85(25): 2266-2269. 35. Linton SJ, Ryberg M. A cognitive-behavioral group intervention as prevention for persistent neck and back pain in a non-patient population: a randomized controlled trial. Pain 2001; 90: 83-90. 36. Turner JA. Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine 1996; 21(24): 2851-2859. 11

FoU-enheten Primärvårdens kansli Regionens Hus, 542 87 Mariestad Tfn: 0501-623 88, fax: 0501-623 50