Magisteruppsats 15 hp Hur personer med diabetes upplever besöket hos ögonsjuksköterskan inför ett körkortsintyg Författare:Elin Fransson Handledare: Kristina Schildmeijer Examinator: Peter Gierow Termin: VT17 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ85E
Abstrakt Bakgrund: Ögonsjuksköterskan möter i arbetet personer med diabetes som ska utföra körkortsintyg, hur dessa kontroller ska utföras är reglerat av Transportstyrelsen. Forskning om hur personer med diabetes upplever dessa besök är begränsad. Syfte: Att belysa patienter med diabetes upplevelse av det besök som sker hos ögonsjuksköterskan inför ett körkortsintyg. Metod: En kvalitativ metod användes med strategiskt urval. Nio personer med diabetes tackade ja till deltagande. Datainsamling skedde genom semistrukturerade intervjuer, för analys av data användes kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Deltagarna upplevde inte besöket som något oroande, det upplevdes positivt att få utföra undersökningarna och gav trygghet. I intervjuerna framkom även en negativ inställning till körkortsintygen men deltagarna accepterade att utföra dem. Att inte alla människor är föreskrivna att utföra dessa undersökningar sågs som orättvist. Körkortet betydde mycket för deltagarna och att genomföra undersökningarna kunde ge en känsla av press. Analysen av resultatet gav fyra kategorier, upplever inte oro, upplevelse av viss motvilja, inte lika för alla och autonomi. Konklusion: Deltagarna upplevde inte oro för besöken men en press att klara av undersökningarna fanns. Att ögonsjuksköterskan gav tydlig information om undersökningarna underlättade. För ögonsjuksköterskan innebär resultatet att reflektera över hur information ges till patienten och att tillräckligt med tid finns för utförandet av undersökningarna. Nyckelord: diabetes, upplevelse, körkortsintyg i
Abstract Background: In the clinical work the opthalmic nurse meets persons with diabetes that are about to perform a license certificate. There is limited research about how people with diabetes experience these appointments. Aim: To illustrate experiences of patients with diabetes at the appointment at the opthalmic nurse before a license certificate. Method: A qualitative method was used with a strategic sample. Nine persons with diabetes accepted to take part. Data collection was made by semistructured interviews and for analysis qualitative content analysis was used. Results: The participants did not find the appoinment to be worrying, it was experienced positive to have the possibiliy to take the tests och gave them a sense of security. In the interviews it also appeard a negative attitude towards the license certificate but the participants accepted to perform them. It was seen as unfair that not all people are required to do these tests. The driving license meant a lot for the participants and to perform the tests could give a feeling of pressure. The analysis of the result presented four categories, do not feel worried, experience of a certain reluctance, not the same for everybody and autonomy. Conclusion: The participants did not experience any worry for the appointment but a pressure to pass the tests existed. It helped that the ophtalmic nurse gave clear information about the tests. For the ophtalmic nurse the results implies to give reflection about how information is given to the patient and that enough time is available for the performance of the tests. Keywords: diabetes, experience, license certificate Tack Ett stort tack till handledare Kristina Schildmeijer för alla synpunkter och goda råd under arbetes gång vilket har hjälpt mig framåt med utvecklingen av uppsatsen. Tack till min arbetsplats för möjligheten att utföra studien där och till mina kollegor som gett mycket uppmuntran. Tack till min familj som har visat stort tålamod under arbetet. ii
Innehållsförteckning 1 Inledning 1 2 Bakgrund...1 2.1 Transportstyrelsens regler...1 2.1.1. Makulaödem...2 2.1.2 Proliferativ retinopati 2 2.1.3 Ögonsjuksköterskans roll vid körkortsintyg..2 2.2 Utveckling av diabetesretinopati.2 2.3 Andra okulära diagnosers påverkan på körförmågan.3 2.4 Diabetes och upplevd livskvalitet...4 2.5 Bemötande i arbete med patienter...4 2.6 Omvårdnadsteoretisk bakgrund..5 3 Problemformulering.6 4 Syfte 6 5 Frågeställningar 6 6 Metod.7 6.1 Design.7 6.2 Urval...7 6.3 Genomförande....7 6.4 Datainsamling.8 6.5 Deltagare...9 6.6 Analys...9 7 Etiska frågeställningar...11 8 Resultat 11 8.1 Upplever inte oro..12 8.2 Upplevelse av viss motvilja..13 8.3 Inte lika för alla.14 8.4 Autonomi..15 9 Diskussion 16 9.1 Metoddiskussion...16 9.2 Resultatdiskussion 19 9.3 Slutsats..23 9.4 Kliniska implikationer..23 Referenser...24 Bilagor Bilaga A Ansökan om studie..... I Bilaga B Informationsbrev till patienterna...ii Bilaga C Frågeguide...III iii
1 Inledning I sitt arbete möter ögonsjuksköterskan personer med diabetes som kommer till ögonmottagningen för att utföra de undersökningar som ingår vid körkortsintyg, vilka har utformats av Transportstyrelsen. Anledningen till att studien har utförts är att författaren arbetar på en ögonmottagning och därför träffar personer med diabetes som ska utföra körkortsundersökningarna. Kunskapen om hur patienten upplever att komma på dessa besök är begränsad, därför finns ett intresse hos författaren att undersöka detta. 2 Bakgrund Avsnittet om bakgrund har delats upp i flera underrubriker, de belyser Transportstyrelsens regler, tidigare forskning om diabetiker och livskvalitet, diabetesretinopati, bemötande och hur personer med andra okulära diagnoser upplever synförändringar som kan associeras till livskvalitet och bilkörning. Sist i bakgrunden finns ett avsnitt med den teoretiska referensramen. 2.1 Transportstyrelsens regler Transportstyrelsen har krav på intyg av diabetikers synfunktion för körkortsintyg. Detta gäller om patienten fått sin diagnos efter 40 års ålder eller om sjukdomen har varat i mer än 5 år. Intyg om patientens synfunktion kan skrivas av en ögonläkare eller en läkare som sköter diabetesbehandlingen. Om synnedsättningarna är av betydelse för innehav av körkortet krävs att intyget är skrivet av ögonläkare. Enligt Transportstyrelsen gäller det vid följande, proliferativ retinopati, signifikant makulaödem, om laserbehandling utförts på grund av retinopati eller om det finns annan ögonsjukdom och om det saknas ögonbottenfoto. Transportstyrelsen har en särskild blankett till diabetesintyg, intyget ska innehålla uppgifter gällande patientens synskärpa, dubbelseende och synfältsundersökning enligt följande. Läkaren ska i det intyget svara på frågan om Donders metod har visat ett normalt synfält (1). Donders metod, eller konfrontationstest som det även benämns, innebär en synfältsundersökning utan utrustning. Det utförs genom att en undersökare testar yttergränser på en patients synfält med hjälp av handrörelser då undersökare och patient sitter mitt emot varandra (2). En bedömning ska även göras om det behöver göras en mer noggrann synfältsundersökning än Donders, då ska patienten utföra undersökning av synfältet i en perimeter, en synfältsapparat. Läkaren ska även undersöka om patienten upplever dubbelseende. 1
Synundersökning kan göras av läkaren själv eller om synundersökning gjorts hos en optiker kan läkaren bifoga det (1). De patienter med synnedsättningar som har relevans för körkortet behöver få intyget skrivet av en ögonläkare. Det är patienter som har proliferativ retinopati, som har behandlats med laser för retinopati, patienter med signifikant makulaödem eller som även har andra ögonsjukdomar, det gäller också om det inte finns något ögonbottenfoto. Ögonläkare har också en blankett för att skriva körkortsintyg men inte en särskild blankett för diabetiker. Enligt Transportstyrelsen finns vissa krav på vilka undersökningar som ska göras inför ett körkortsintyg (1). 2.1.1 Makulaödem Makula är en fördjupning som är belägen i bakre delen av ögonbotten, den är nödvändig för ett skarpt seende. I makula finns störst mängd tappar, dvs. synceller. Makulaödem kan vara diffust och orsakas av läckage från kapillärer, det kan även vara lokalt och orsakas av mikroaneurysm. Behandling av makulaödem sker med intravitreala injektioner för att minska svullnad, laserbehandling kan även ges (3). 2.1.2 Proliferativ retinopati Proliferativ retinopati innebär en kärlnybildning i ögat. Det sker som kroppens reaktion på att retina (näthinnan) har blivit ischemisk, nya blodkärl bildas då för att motverka bristen på syre i vävnaden. Blodkärlen är sköra och blöder lätt, vid proliferativ retinopati växer blodkärlen in i glaskroppen och ger upphov till blödningar. Det kan även ske en växt av fibrös vävnad som i sin tur kan orsaka näthinneavlossning. För personer med insulinbehandlad diabetes är proliferativ retinopati den största orsaken till synnedsättning. Det kan behandlas med laser för att förhindra fortsatt kärlväxt (4). 2.1.3 Ögonsjuksköterskans roll vid körkortsintyg Ett vanligt tillvägagångssätt för ögonsjuksköterskan vid ett körkortsintyg är att patienten gör en synkontroll utan korrektion monokulärt, ett öga i taget, och sedan binokulärt med båda ögonen. Därefeter undersöks synen monokulärt med eventuell korrektion och binokulärt med eventuell korrektion. Ögonsjuksköterskan undersöker motilitet av ögonen och förekomst av eventuell diplopi, dubbelseende. Synfältsundersökning görs i en synfältsapparat monokulärt och sedan binokulärt. 2
2.2 Utveckling av diabetesretinopati I en global rapport från WHO gjordes en uppskattning att år 2014 hade 422 miljoner människor diabetes, majoriteten av dem har diabetes typ 2. Den globala prevalensen av vuxna med diabetes har nästan fördubblats sedan 1980 (5). I Sverige finns Nationella Diabetesregistret, NDR, som för statistik över diabetiker i Sverige, de komplikationer som kan uppstå och följer behandlingsresultat. Registret är frivilligt vilket innebär att uppgifterna kan tas bort om önskemål finns, patienter kan även tacka nej till registrering. Enligt NDR har 411 284 personer med diabetes registrerats under de senaste 12 månadernas. Enligt statistik från 2016 finns rapporterade uppgifter om att antal patienter med diabetesretinopati var ca 408 000, den siffran har ökat de senaste åren (6). Under slutet av 1990-talet gjordes en studie i Skaraborgs region med syftet att undersöka prognosen av patienter med diabetes och vilka följder det ger. Man ville undersöka förekomsten av diabetesretinopati och hur det påverkar synen under 10 år framåt. Studiegruppen bestod av patienter från Skaraborgs Diabetes Register. Resultatet visade att högre nivåer av HbA1c associerades med utveckling av retinopati. Risken för retinopati ökade även med ökat BMI hos deltagarna (7). Ett liknande samband mellan HbA1c och utveckling av diabetesretinopati sågs i en amerikansk studie där ökning av HbA1c hade samband med ökad risk för utveckling av proliferativ diabetesretinopati, även andra diabeteskomplikationer ökade risken för utveckling av proliferativ diabetesretinopati (8). För att utvärdera frekvensen av screening för retinopati med eventuellt synhotande följder undersöktes det i en engelsk studie, med ca 13 månaders mellanrum om en utveckling hade skett från lätt icke-proliferativ retinopati till synhotande retinopati (9). Icke-proliferativ diabetesretinopati innebär en tidig form av sjukdomen som kanske inte ger symtom och att den är ett förstadium till den proliferativa formen som också är allvarligare (10). 2.3 Andra okulära diagnosers påverkan på körförmågan I studier om andra okulära diagnoser och dess påverkan på bilkörning har det setts liknande resultat som för diabetesretionopati. Glen och Crabb (11) utförde en studie med personer diagnosticerade med glaukom. Det framkom i den studien att när deltagare tvingats sluta köra bil gav det känslor av besvikelse på grund av förlust av självständighet. Ett liknande resultat visades i Berger s studie (12); deltagarna som inte längre kunde köra bil saknade den möjligheten, det gav dem en känsla av frihet. Deltagarna i studierna undvek att be andra om hjälp för att åka någonstans, bad inte om 3
skjuts, för att inte vara till en belastning för andra. Studierna visade även att egna beslut togs för att avsluta bilkörning relaterat till försämrad syn eller att deltagarna anpassade bilkörningen till tillfällen då de kände sig bekväma med att köra (11, 12). 2.4 Diabetes och upplevd livskvalitet SBU beskriver i sin ordlista livskvalitet som en subjektiv värdering av en persons liv och att det kan mätas genom intervjuer med hjälp av framtagna formulär (13). Forskning har gjorts för att undersöka hur personer med diabetes och diabetesretinopati upplever sin livskvalitet och hur den påverkas av sjukdomen. Forskning visar att diabetesretinopati ger en negativ påverkan på hur en person upplever sig kunna sköta aktiviteter i vardagen (14-16). Det ger även emotionell påverkan med rädsla eller andra känslor, för att förlora synen relaterat till diabetesretinopati (15, 17). I en studie av Coyne et al. (16) upplevdes synförlust olika, för en del det värsta som kunde hända, medan det för andra bara upplevdes som ännu en komplikation till diabetes. Något som visar sig i studierna är diabetesretinopatins påverkan på bilkörning, och hur det i sin tur påverkar upplevd livskvalitet. Försämrad syn har associerats till lägre uppskattad livskvalitet vad gäller bilkörning (14). En studie som undersökte just hur dagliga aktiviteter påverkas visade att bilkörning var den mest påverkade aktiviteten, att inte kunna köra bil längre upplevdes hemskt (16). Samma studie visade att upphörande av bilkörning gav ett ökat beroende av andra människor vilket upplevdes besvärligt för deltagarna (16). Fenwick et al s (15) studie visade att den minskade självständigheten har visat sig ge påverkan på det sociala livet genom att t.ex. inte ha förmågan att själv köra någonstans när som helst. Studien visade även att det fanns en oro för att en återkallelse av körkortet skulle kunna leda till en ökad isolering eller påverkan på arbetet (15). Ett återkallande av körkortet kan även ge konsekvenser för fler än den drabbade, t.ex. en familj. För en del individer är möjligheten att köra bil viktigt i arbetet och när de förutsättningarna ändras kan det ge ekonomiska följder (17). Men det har även visat sig att trots att förlust av körkortet kan upplevas negativt på grund av den inverkan det ger ur flera perspektiv, behöver det inte ge påverkan på livskvaliteten (18). Forskning visar även att diabetesretinopatin ger en ökad insikt att ta kontrollen över sjukdomen och att ta hand om sig själv (18). 4
2.5 Bemötande i arbete med patienter I det engelska språket är det svårt att hitta ett ord som överensstämmer med den svenska betydelsen av bemötande, det beskrivs även i litteraturen att det är svårt att hitta vetenskapligt stöd i ämnet, beskrivning av ordet bemötande är komplext, det innebär bland annat hur vi kommunicerar med varandra och ger information (19). En studie av McCabe (20) visar att både den verbala och den icke-verbala kommunikationen från sjuksköterskan är viktig för patientens upplevelse. När sjuksköterskan och patienten möts för första gången skapar man sig en bild av varandra och vad som ska ske. Enligt Sandberg (21) finns två vägar för sjuksköterskan i det mötet, att se hela människan och den situation hen befinner sig i, vilket kallas patientcentrerad vård. Den andra vägen är att se patientens behov ur medicinsk och omvårdnadsmässig synvinkel och att undvika människan. Det kallas uppgiftscentrerad vård, kommunikationen koncentreras då på de medicinska problem patienten har (19). Forskning har visat att när sjuksköterskor har en uppgiftscentrerad vård kan patienten känna att uppgiften är viktigare än patienten (20). En svensk studie med distriktsköterskor visade att viktiga aspekter i mötet med patienterna var att fokusera på dem, att visa intresse och uppmärksamhet, att se patienten som unik. Sådant som kunde ge lägre kvalité i mötet med patienterna var stress och tidsbrist. Grundläggande för en tillitsfull relation till patienten var ett bra första möte, ett första intryck är svårt att ändra (22). 2.6 Omvårdnadsteoretisk bakgrund Som omvårdnadsteoretisk bakgrund valdes Jean Watsons omvårdnadsteori, den valdes därför att den lyfter fram bemötande i mötet mellan sjuksköterska och patient. Enligt Jean Watson är grunden i omvårdnad en mellanmänsklig relation. Den relationen ger en omsorg om den andra personens subjektiva upplevelse och livsvärld. I Watsons teori har sjuksköterskan fokus på omvårdnad och helhet, inte på sjukdom och patologi. Omvårdnad innebär en handling och ett val av både sjuksköterskan och patienten. I det mötet har de möjlighet att bestämma hur mötet ska gå till och hur de ska vara. Den mellanmänskliga relationen påverkas av sjuksköterskans medvetande och avsikt med omvårdnaden, när sjuksköterskan får kunskap om patientens upplevelse. Det innebär enligt Watsons teori att det centrala är det unika i en person och det unika i ett möte (23). Enligt Watson är omvårdnad uppbyggt av värderingar som är humanistiska och osjälviska, att agera enligt dem ger kompetent vård. I den mellanmänskliga relationen 5
ska hela personen respekteras och dennes roll i världen, sjuksköterskan ska försöka se personen bakom patienten (24). När Jean Watsons teori utvecklades formulerades tio omvårdnadsfaktorer som står för kärnan i teorin. Med tiden har de förändrats till tio processer, vilka benämns Caritas processes på engelska. Några av dem beskrivs här. Sjuksköterskan ska utveckla en hjälpande och tillitsfull relation, enligt Watson innebär det att autentiskt lyssna, vara medveten om andras svårigheter och vara närvarande för patienten. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att uttrycka känslor som är positiva och negativa, att bli medveten om sina känslor gör det lättare att acceptera dem. När sjuksköterskan lyssnar på patienten i en sådan situation utan att döma utvecklas tillit. Sjuksköterskan ska engagera sig i undervisande och lärande, sådant som har betydelse för lärandet är dess innehåll och hur redo patienten för att ta emot information. En viktig del i lärandeprocessen är att det ska utföras inom patientens referensram och att sjuksköterskan hjälper patienten att få kontroll (25). 3 Problemformulering I sitt dagliga arbete möter ögonsjuksköterskan personer med diabetes som ska utföra synundersökningar inför körkortsintyg. Resultatet som erhålls från undersökningarna visar patienternas synförmåga men det ger inte någon information om patientens upplevelse av att utföra undersökningarna. Det är brist på forskning inom ämnet. Att få kunskap om ämnet är viktigt både för ögonsjuksköterskan och patienterna. Om erfarenheter och upplevelser från patienterna inte lyfts fram finns det inte möjlighet till förändringar eller förbättringar inom området. Informationen från patienterna kan vara ett stöd i ögonsjuksköterskans möte med patienterna och ge en inblick i deras upplevelse. Ett professionellt bemötande mot patienter är viktigt i alla möten mellan patient och vårdgivare, och att kunna få information om patienternas upplevelser är till nytta för ögonsjuksköterskan. Med kunskap om patienternas upplevelser kan ögonsjuksköterskan lättare sätta sig in i patienternas situation. 4 Syfte Att belysa patienter med diabetes upplevelse av det besök som sker hos ögonsjuksköterskan inför ett körkortsintyg. 6
5 Frågeställningar Påverkas patienterna på något sätt av att undersökningarna utförs för att bedöma deras synförmåga för att köra bil? Kan ögonsjuksköterskan bemötande hjälpa patienten att känna sig lugn under besöket? I så fall, på vilket sätt? 6 Metod 6.1 Design Arbetet har utförts med en kvalitativ induktiv ansats för att få ökad kunskap om patienters upplevelse av besöket hos ögonsköterskan. Genom det arbetssättet kan patienterna med egna ord berätta om upplevelser och tankar. Induktiv ansats innebär enligt Forsberg och Wengström (26) att författaren samlar in data för det område som ska studeras, genom det materialet arbetas nya begrepp och teorier fram. Kvalitativ data samlas in genom exempelvis samtal med de deltagare som ska studeras, enligt Polit och Beck är det lämpligt med kvalitativ ansats när kunskap om ett ämne är begränsad (27). 6.2 Urval Inklusionskriterier för deltagande var att personerna hade diabetes och att de även hade utfört undersökningar inför körkortsintyg. Ett annat kriterium var att författaren inte hade träffat personen innan, detta för att få ett neutralt möte under intervjun. Urvalet var strategiskt, vilket innebär att deltagare väljs med syfte att de ska kunna besvara fenomenet och därmed kunna svara på syftet (28). 6.3 Genomförande En skriftlig ansökan om tillstånd att utföra studien lämnades till verksamhetschefen på en ögonmottagning i östra Götaland, undertecknad har även denna klinik som arbetsplats. Muntlig information gavs även till verksamhetschefen, ansökan lästes igenom och godkändes. För att kunna söka efter deltagare till studien behövdes även tillstånd från verksamhetschefen att få tillgång till patienters journaler, tillstånd skrevs och undertecknades av samma verksamhetschef. På kliniken används datajournal Cosmic. För att hitta deltagare söktes i mottagningens tidbok över vilka slags undersökningar patienterna är bokade till, detta gjordes i början av januari 2017. 7
Intervjuerna planerades att utföras under februari och mars 2017. För att öka möjligheten att hitta patienter utökades sökningen en tid tillbaka, med bokningar från september 2016 och fram till mars 2017. Det gjordes sökningar efter deltagare som varit bokade till ögonsjuksköterska, sjuksköterska men även till mottagningens optiker på grund av svårigheter att hitta tillräckligt antal deltagare. Undersökningarna som utförs inför körkortsintyg sker enligt Transportstyrelsens föreskrifter och är samma oavsett om det är ögonsjuksköterska eller optiker som utför dem. Målet var att intervjua 8-10 patienter. 6.4 Datainsamling Ett informationsbrev skickades till 18 patienter, i brevet beskrevs studien kort, de informerades om att deltagande var frivilligt, att personuppgifter skulle avidentifieras och att deltagarna hade möjlighet att välja plats för intervjun. I brevet stod även att undertecknad skulle kontakta patienten på telefon efter en tid för att höra om de var intresserade av att delta. Anteckningar fördes om vilka patienter som hade fått informationsbrevet, de anteckningarna förvarades inlåsta på ögonmottagningen. Ett par veckor efter att breven skickats ut började författaren att ringa till patienterna, det gjordes under flera veckor för att hitta tillräckligt många som ville delta. Varje samtal startades med frågan om patienten hade läst igenom brevet och om intresse fanns för att delta, det förklarades åter att deltagande var frivilligt. De patienter som hade frågor om syftet eller något annat fick dessa besvarade. Några patienter avböjde direkt till att delta, och då avslutades samtalet. Nio patienter samtyckte till att delta i studien. Tidpunkt för intervjuerna anpassades efter vilka möjligheter patienterna hade, även plats anpassades så långt som möjligt efter vad som kändes bekvämt för patienten men även för vad som var lämpligt för en intervju. Ögonmottagningen fanns som utgångspunkt för intervjuerna men en del patienter hade långt att åka, eller ville av annan anledning intervjuas på annan plats, därför var det viktigt att patienterna fick möjligheten att välja den plats som skulle fungera praktiskt för dem. De informerades även om att det fanns möjlighet att utföra intervjun via telefon. Enligt Henricsson väljs ofta plats för intervju i samråd med patienten och intervjuaren bör anpassa sig till situationen och lägga fokus på intervjun (28). Patienterna fick information om att intervjuerna skulle spelas in på en diktafon. När intervjuerna utfördes informerades åter patienterna om att personuppgifter inte skulle finns med i intervjuerna och att deltagande var frivilligt. En patient valde att intervjun skulle utföras på ett kafé, två patienter ville intervjuas i sina hem, två patienter 8
valde att komma till ögonmottagningen och fyra patienter ville intervjuas via telefon. Telefonintervjuerna utfördes på ögonmottagningen, för att få så bra ljudkvalitet som möjligt sattes telefonerna på högtalarfunktion, patienterna informerades om att intervjun utfördes i ett stängt rum och att ingen annan än intervjuaren fanns i rummet. Intervjuerna skedde med semistrukturerade frågor där patienterna uppmanades att berätta om sina upplevelser. Semistrukturerade intervjuer innebär att intervjuaren förbereder med frågor om ämnet som ska utforskas, målet är att få deltagaren att berätta fritt med egna ord (27). Under intervjuerna kunde sedan följdfrågor ställas som t.ex. Vad blev det av det sen då? Har du något annat som du skulle vilja lägga till? Varje intervju spelades in på diktafon och transkriberades sedan, det skedde efterhand som intervjuerna utfördes. Innan intervjuerna startades fick patienterna fylla i en kort enkät där de skulle uppskatta hur många gånger de varit med om att utföra körkortsintyg. För att kunna träffa deltagarna på annan plats än i sjukhusmiljön behövde författaren ha med sig deltagares adress eller telefonnummer. Dessa uppgifter skrevs in i författarens mobil och raderades direkt efter intervjun för att ingen obehörig skulle kunna komma åt uppgifterna. Detta i enlighet med att vara aktsam med personuppgifter (28). 6.5 Deltagare Av deltagarna var tre kvinnor och sex män. Ålder delades in i grupper i enkäten där deltagarna fick uppge t.ex. 41-50 år med ett åldersspann mellan 30-70 års ålder. Se bilaga III. Av deltagarna var sex personer yrkesarbetande, en pensionär, två arbetade deltid och var pensionärer på deltid. Antalet år som deltagarna haft diagnosen diabetes var mellan 14-56 år. I enkäten skulle patienterna uppskatta hur många gånger de varit med om göra körkortsbedömningar. 6.6 Analys Analys av intervjuerna utfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Graneheim (29). Kvalitativ innehållsanalys innebär att texter analyseras genom tolkning. Analysen inriktar sig mot att visa på variationer genom att urskilja textens olikheter och likheter, dessa delas upp i kategorier och teman. Lundman och Graneheim menar att varje text har ett manifest innehåll som visar på den uppenbara innebörden i texten, det beskrivs i analysen i form av kategorier (29). Intervjuerna transkriberades efter hand som de utfördes och utfördes så långt som möjligt ordagrant. Efter varje transkribering lyssnade författaren igenom intervjun och läste samtidigt texten för att 9
inget skulle saknas. När alla intervjuer var transkriberade lästes de igenom upprepade gånger för att få en bild av innehållet. För att få överskådlig bild av analysen skapades en tabell där analysen kunde sättas in, i tabellen fanns kolumner för meningsenhet, kondenserad meningsenhet, kod, underkategori och kategori. Text som belyste deltagarnas upplevelser eller gav viktig information plockades ut och sattes i kolumnen meningsenhet. Meningsenheterna kortades ner genom kondensering för att få en bättre överblick av innehållet. För att i nästa steg kunna formulera koder lästes meningsenheterna och de kondenserade meningsenheterna igenom flera gånger för att förstå sammanhanget. Koderna formulerades om till underkategorier och till sist sammanfördes underkategorierna till kategorier. Författaren gick igenom analysen flera gånger för att kontrollera att det som slutligen blev kategorier belyste deltagarnas upplevelse, och att koderna och underkategorierna hörde samman genom sitt innehåll och därför kunde utformas till kategorier. Efter analysen kunde fyra kategorier presenteras. Exempel på analysprocessen ges nedan. 10
Exempel på analysförfarande Meningsenhet det är en trygghet också, att få komma och göra de här undersökningarna. För jag menar då vet jag att jag får ha körkort, för jag ser bra (1) det är irriterande att jag måste gå och kolla över huvud taget (4) det skulle väl egentligen va allmänt och alla egentligen, tycker jag (5) Ja, men det är ju klart att man tänker på det. Blir man av med det så får jag ju ändra allting i livet (3) Kondenserad meningsenhet Undersökning en ger en trygghet i att jag får köra Irritation över undersökningarna Det skulle kontrolleras på fler människor, allmänt och alla Blir man av med det, ändra allting i livet Kod Underkategori Kategori Bekräftelse att Trygghet Upplever inte oro jag får köra bil Irriterande Motvillighet Upplevelse av viss motvilja Borde gälla alla Ojämlikt Inte lika för alla Utan körkort Självständighet Autonomi skulle tillvaron förändras 11
7 Etiska frågeställningar Inför studien gjordes en etisk egengranskning, det bedömdes i samråd med handledare att vara tillräckligt för den här typen av studie. För att göra en etisk egengranskning utgick författaren från de Forskningsetiska principerna hämtade från http://www.codex.vr.se/texts/hsfr De etiska principerna är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Enligt informationskravet ska deltagarna bli informerade om studien, detta gjordes genom ett brev. För att de tillfrågade personerna skulle kunna delta behövdes deras samtycke, deltagarna fick frågan om samtycke vid två tillfällen för att säkerställa detta, vid telefonsamtalet och sedan innan intervjun. Det har varit viktigt för författaren under hela processen att det genom arbetet inte ska gå att identifiera deltagare eller var studien utförts. För att studien skulle hållas så konfidentiell som möjligt har de skriftliga uppgifterna om deltagarnas adressuppgifter och telefonnummer hållits inlåsta på den ögonmottagning där författaren arbetar, intervjuerna avidentifierades. Författaren har även valt att inte ange i texten vid vilken ögonmottagning studien ägt rum för att minska risken för identifiering. Enligt nyttjandekravet används endast materialet från intervjuerna till denna studie (30). 8 Resultat I resultatet redovisas personer med diabetes upplevelse av ett besök hos ögonsköterskan inför körkortsintyg. Resultatet redovisas i de fyra kategorier som framkom av analysen med citat från intervjuerna. Dessa var: upplever inte oro, upplevelse av viss motvilja, inte lika för alla och autonomi. Med autonomi menas här deltagarnas upplevelse av att som enskild individ möta svårigheter eller problem av olika slag, gentemot en myndighet, att inte kunna påverka sitt resultat av undersökningen och körkortets betydelse. I den enkät som deltagarna fyllde i innan intervjun gav de en uppskattning över antal utförda körkortsintyg, det minsta antal som angavs var 4 gånger. 12
8.1 Upplever inte oro Flera av deltagarna uttryckte på olika sätt positiva tankar och erfarenheter av att göra undersökningarna. Det beskrevs som en trygghet att få utföra undersökningarna och upplevdes som en bekräftelse på att synen är godkänd för att få behålla körkortet. det är en trygghet också, att få komma och göra de här undersökningarna. För jag menar då vet jag att jag får ha körkort, för jag ser bra. (Deltagare 1) Jag tycker det är väldigt bra att man får gå och kolla det här, med körkortet (Deltagare 9) Tryggheten berörde inte bara vetskapen om att få ha körkortet kvar utan även att få en undersökning över ögonens hälsotillstånd. Några av deltagarna uttryckte sin medveten om att det kan ske förändringar i ögonen relaterat till komplikationer av diabetes men även att ögonen kan bli påverkade av laserbehandlingar deltagarna fått. Det upplevdes därför som en vinst med undersökningen, att kunna upptäcka problem i tid, de påpekade att de kanske inte själva märker av om det sker några förändringar i ögonen. det är ju positivt tycker jag, jag menar det är ju det, liksom gör man inte det och det händer någonting så då kan det ju va försent istället. (Deltagare 7) Ja, men man får ju klarhet i om det börjar bli sämre och då får en ju åtgärda på ena eller andra sättet. (Deltagare 8) Besöket upplevdes som det minst besvärliga inom ögonsjukvården, då det är en synkontroll som ska göras och oftast inte involverar pupillvidgande droppar. En deltagare berättade om hur viktigt det är att få information av ögonsjuksköterskan om vilka undersökningar som kommer utföras under besöket och hur de ska gå till. Deltagaren uppskattade att tydliga förklaringar ges om vad som ska ske, det bidrog till att deltagaren kände sig lugnare. Deltagaren hade själv sagt till en ögonsjuksköterska vid synfältsundersökningen att hon behövde förklara varför undersökningen skulle göras, vad den skulle vara till för. 13
och så framförallt värdesätter jag när man är här att de talar om för en här och inte bara säger att, vi ska gå och titta här, vi ska gå och göra det och det. Utan tala om vad vi ska göra med den maskinen t.ex., då blir man lugnare tycker jag (Deltagare 9) Deltagaren menade att då finns även kännedom om hur undersökningen går till inför nästa tillfälle. Någon oro för själva besöket eller inför undersökningarna som utförs framkom inte av intervjuerna. man vet väl att det kan ju komma nånting va, men det är ingenting att gå och oroa sig för utan man försöker och sköta sig så att man får ha bra så att det inte ska hända några komplikationer, det är väl så (Deltagare 6) När deltagarna åkte på besöket fanns det i tankarna att de upplevde sig ha bra syn och att de upplevde att de hade bra kontroll över sin diabetes och därför kände de sig lugna. Deltagarna berättade om att det känns som en rutin eller en vana att utföra undersökningarna, det bidrog till att de kände sig lugna och insatta i att träffa ögonsjuksköterskan för att utföra undersökningarna. nu har det blivit en vana, nu vet man att plötsligt kommer den där lappen från Transportstyrelsen (Deltagare 1) Deltagarna hade utfört undersökningarna under flera år och kände sig väl förtrogna med proceduren med kallelse från Transportstyrelsen, bokning av undersökning och utförande av densamma. 8.2 Upplevelse av viss motvilja Det var endast ett fåtal av deltagarna som uttryckte någon form av negativ känsla mot att komma på de här besöken och utföra undersökningarna. De motsatte sig inte helt till att komma på besöken, utan accepterade att de enligt Transportstyrelsens förskrifter ska göra undersökningarna och hade tydliga åsikter om att synen måste vara bra för att människor ska kunna köra fordon. Undersökningarna beskrevs även som ett nödvändigt ont. De negativa känslorna speglades även i att behöva ta ledigt från arbetet för att åka till ögonmottagningen, särskilt om patienten hade ett längre besök inplanerat i samband med körkortsintyget t.ex. till läkare och att då pupillvidgande droppar behövde tas. Vid 14
vissa besök fick deltagarna pupillvidgande droppar om foton skulle tas i samband med körkortsintyget. Det upplevdes som jobbigt att ta ledigt från arbetet några timmar eller mer innan synen blev tillräckligt bra för de skulle kunna utföra sitt arbete igen. men jag hade ju hellre sluppit dem (Deltagare 2) irriterande att jag måste gå och kolla överhuvudtaget, eftersom jag vet att det inte har ändrat sig direkt nåt som gör att jag inte borde få körkortet igen. (Deltagare 4) 8.3 Inte lika för alla Något som framkom i en del av intervjuerna var en upplevelse bland deltagarna att det finns något orättvist över varför undersökningarna går till. Några deltagare upplevde att det inte är lika för alla, de upplevde att de som diabetiker måste undersökas när det gäller synskärpa för körkortet men andra människor med andra diagnoser i samhället eller äldre personer behöver inte undersökas alls. Det framkom åsikter om att alla borde testas när man har nått en viss ålder. antingen så testar man ju allihopa då eller så testar man ju ingen va (Deltagare 3) det skulle väl egentligen va allmänt och alla egentligen, tycker jag. När de kommer upp i en viss ålder tycker jag det (Deltagare 5) Deltagarna jämförde sina erfarenheter med andra diabetiker om hur och när de gjort sina undersökningar. De hade erfarenheter av att personer med diabetes i deras närhet, släktingar eller vänner, inte behövt utföra körkortsintyg. De reagerade på det och tyckte det var märkligt att det inte är lika för alla diabetiker. De gjorde även jämförelser av sin synskärpa med den anhöriges eller vilken typ av behandling de fick vilket gjorde dem mer konfunderade över varför det inte är likdana kontroller för alla. han har ju körkort men han har aldrig varit på nån sån här undersökning (Deltagare 5) Deltagarna funderade på vad Transportstyrelsen går efter när det gäller undersökningarna, om det har betydelse när de diagnosticerades med diabetes och i så fall och det skedde innan eller efter att de tagit körkort. 15
8. 4 Autonomi Även om de flesta av deltagarna inte uttryckte någon stark oro för att inte få behålla sitt körkort var det tydligt att körkortet var viktigt för deltagarna. Tanken på en förlust av körkortet fanns ändå där. En viktig aspekt av körkortets betydelse hade att göra med deltagarnas försörjning och möjligheter till arbete. Man känner sig ju lättad för det är ju ändå lite oroligt, nu jobbar jag så att jag måste ha bil också i jobbet och då känns det ännu mer om man verkligen kommer få det godkänt eller inte. (Deltagare 4) För deltagarna var körkortet mycket viktigt när det gäller att kunna arbeta, om det inte fanns tillgång till egen bil kunde det bli svårt att sköta arbetet, därför blev det ännu viktigare att klara av undersökningarna. Det behövde däremot inte utlösa oro för besöket i sig. Deltagarna tänkte inte så mycket på hur det skulle kunna bli i framtiden angående körkortet men berättade att det fanns tankar om att tillvaron behöver förändras mycket om körkortet skulle återkallas. Körkortets betydelse hade inte bara med arbete att göra utan upplevdes som viktigt för individens självständighet, flera av deltagare upplevde att de är beroende av körkortet för att de är bosatta på landet eller för att kunna transportera sig någonstans. utan körkort får jag ju knappast nåt jobb heller då, för det är ju, det blir en liten press på det, det blir det ju, absolut. (Deltagare 3) det är ju att hur dant det skulle kännas om det skulle va nåt sånt att de säger att från och med nu så får du inte köra bil eller nåt. Det är som att sparka av benet lite, tycker jag (Deltagare 9) Deltagarna tog upp att det någon gång kan bli aktuellt att sluta köra bil. De var medvetna om att synen kan bli så kraftigt försämrad att de inte längre bör köra bil. Det var dock ingenting som tog upp deras tankar i nuläget. är det så att jag börjar och bli halvblind då bör jag ju inte köra bil (Deltagare 8) 16
Under intervjuerna kom flera av deltagarna in på tankar om Transportstyrelsen även om det inte fanns någon fråga i intervjuerna som rörde det. De flesta av deltagarna upplevde inte några problem i kontakten med Transportstyrelsen, det kunde t.ex. röra sig om att be om uppskov av inlämning av intyg. Deltagarna upplevde att det kan vara svårt när man har med en myndighet att göra, att det blir strikta rutiner. Det fanns erfarenhet av att kommunikationen och bemötandet från Transportstyrelsen hade upplevts mindre bra, det resulterade i irritation från deltagarens sida. Under intervjuerna berättades det om ett tillfälle när Transportstyrelsen hade anmärkningar på ett av testerna som utförts. Det små anmärkningar det handlade om, det var inte någon risk för att körkortet skulle återkallas, men kontakt togs ändå med Transportstyrelsen för att få en förklaring om anmärkningarna, svaret blev endast att det fanns möjlighet att skicka ett brev för att överklaga beslutet. Det upplevdes vara irriterande att inte få prata med någon vid telefonsamtalet för att få svar på sina frågor. Att beslutet från Transportstyrelsen tas av en läkare på samma myndighet genererade irritation, det upplevdes som att läkaren på ögonmottagningen inte har något inflytande i frågan. Transportstyrelsen är väldigt fyrkantiga, jag upplever dem så. (Deltagare 5) det är däruppe (Transportstyrelsen) de bestämmer, en person som jag inte har träffat (Deltagare 9) Att inte kunna göra så mycket för att påverka sitt resultat var något som kom fram i intervjuerna, deltagarna menade att det går bara att göra sitt bästa och sen hoppas på ett bra resultat. De upplevde att det inte går att göra mer när man är på undersökningarna. Eftersom resultatet av undersökningen speglar verkligheten av deltagarnas synförmåga var det ingenting de kunde ha någon inverkan på för att förbättra. 9 Diskussion 9.1 Metoddiskussion I metoddiskussionen diskuteras utförandet av studien utifrån begreppen trovärdighet och pålitlighet (28). En svårighet inför sökning efter material till bakgrunden var den begränsade forskningen om ämnet sen tidigare. Studier om personer med diabetes upplevelse av undersökningar inför körkortsintyg har inte kunnat hittas. Därför utökades 17
litteratursökningen till upplevelsen av livskvalitet vid diabetes och diabetesretinopati. Det söktes även artiklar om andra okulära diagnoser och påverkan av körförmågan eller hur livskvalitet upplevs. I bakgrunden ska det finnas tidigare forskning som är relevant för problemområdet (28). Trots svårigheter att hitta forskning om ämnet upplevde författaren att det var relevant att utföra studien, särskilt med tanke på att få ny kunskap om problemområdet. För att få kunskap om deltagarnas upplevelser och erfarenheter valdes en kvalitativ metod då det är en lämplig metod för detta. Enligt Polit och Beck har deltagare i en kvalitativ studie första-hands information om det ämne som ska undersökas (27). Att utföra studien genom intervjuer upplevdes därför passande för att få information från patienterna själv om hur de upplever fenomenet. En begränsning i sökandet efter deltagare var att den mottagning där deltagare söktes, är ganska liten och att antalet körkortsbedömningar därför inte blir så många under den period när studien skulle utföras. Därför gjordes sökning efter deltagare en tid tillbaka, från september 2016 till mars 2017. Det skulle kunna ses som en nackdel att det gått en tid sedan deltagarna var hos ögonsjuksköterskan för att göra ett körkortsintyg och inte skulle ha besöket färskt i minnet, men vid intervjuerna upplevdes det inte vara något problem. Det var viktigt att deltagarna hade läst igenom informationsbrevet om studien innan samtycke till deltagande gjordes. Enligt Henricsson krävs minst tre saker av en deltagare för ett informerat samtycke, att de är informerade om studien, att de förstår informationen och kan ta beslut och att deltagande är frivilligt (28). En patient hade inte fått informationsbrevet som skickats men ville efter muntlig information ändå delta. För att ge den patienten samma chans till information som de andra patienterna bestämdes att ett nytt brev skulle skickas. Författaren skulle sedan ringa åter efter någon vecka innan eventuell intervju bokades in. Innan beslut om deltagande tas ska de tillfrågade få all information som behövs för att kunna ta beslut om de vill delta eller inte, det ska vara kortfattad och lättförståelig information på högst en A4-sida (28). När det gäller urval av deltagare var det 6 män och 3 kvinnor som deltog. När studien planerades fanns det inte något mål med en jämn könsfördelning därför upplevdes fördelningen av män och kvinnor i gruppen som acceptabel. En förhoppning fanns att hitta deltagare i olika åldrar och gärna både yrkesverksamma och pensionärer. Det var endast en av deltagarna som var pensionär på heltid och två av deltagarna var det på deltid. Deltagarna var i 30-70 års ålder. Det hade varit intressant att intervjua en ännu äldre deltagare för att höra om upplevelserna är samma eller om det skiljer sig åt men så 18
blev inte fallet. Strategiskt urval användes, författaren väljer då ut deltagare baserat på vilka som kan ge mest information (27). Det var givna kriterier för att kunna delta och det upplevdes som ett bra sätt att hitta deltagare på. En svaghet i utförandet av arbetet var författarens brist på erfarenhet av att intervjua. Det var första gången författaren av arbetet gjorde en intervjustudie. Det upplevdes därför som en svårighet att utföra intervjuerna, att inte ha erfarenhet av vad man kan vänta sig under en intervju eller på vilket sätt följdfrågor kan formuleras beroende på vad deltagaren säger. Bristen på erfarenhet gjorde även att det av misstag ibland ställdes ledande frågor. Det fanns ytterligare en fråga som ställdes vid intervjuer tre till och med nio, den har missats att skrivas med i intervjuguiden. Det var om deltagarna upplevde besöket inför körkortsintyget som något positivt eller negativt. Det kan naturligtvis diskuteras om det ses som en ledande fråga eller inte. Polit och Beck (27) anser att det kan vara lämpligt att göra en provintervju med en stand-in, för att öva på intervjun. Författaren kunde ha blivit hjälp av att utföra en intervju på det sättet för att känna sig mer bekväm i situationen att intervjua. När intervjuerna utfördes försökte författaren att sprida ut dem över flera veckor, dels för att få tid mellan intervjuerna för att hinna transkribera men även för att kunna reflektera över innehållet och hur intervjuerna utfördes. Intervjuerna upplevdes som en läroprocess men det var ändå svårt att intervjua en del deltagare beroende på hur mycket de ville berätta. Fyra av intervjuerna utfördes som telefonintervjuer, tre av dem utfördes sent på eftermiddagar efter arbetstid för att passa deltagare men även författaren. Telefonintervjuerna utfördes på författarens arbetsplats, då fanns möjlighet att kunna intervjua i lugn miljö utan störande moment runtomkring. En svaghet kan vara att intervjua efter en arbetsdag då författaren upplevde att koncentrationen under intervjun kunde bli störd av tankar på arbetsdagen. Enligt Polit och Beck (27) är det viktigt att platsen för intervjun kan ge avskildhet och är lämplig för inspelning, och att platsen kan väljas av deltagaren. En av intervjuerna tog plats på ett kafé, deltagaren valde själv var intervjun skulle utföras. Innan intervjun kände författaren viss oro för att avskildhet och störande moment skulle kunna påverka intervjun, men tidpunkten på dagen gjorde att endast ett fåtal människor fanns på plats. Författaren kunde därigenom även välja en avskild yta att utföra intervjun på. Att göra ljudinspelning av intervjuerna upplevdes som en bra metod för att få med all information som deltagarna kunde ge, det gjordes med hjälp av en diktafon för att få så bra ljudkvalitet som möjligt. Intervjuer som endast antecknas kan medföra att fakta kan förloras och antecknandet i sig kan distrahera intervjuaren (27). 19
Författaren använde kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Graneheim (29). Som analys var det ett lämpligt val då den fokuserar på att visa på variationer och likheter i ett material. Det som författaren ville visa var deltagarnas upplevelser och känslor vilket går att få fram genom att se på textens manifesta innehåll. En brist i analysen kan vara författaren inte är van att arbeta med analysmetoden vilket kan ha påverkat resultatet av studien. Författaren har genom sitt arbete en del erfarenhet av att möta personer med diabetes som ska utföra körkortsintyg, författaren har även genom samtal med kollegor om ämnet fått en bild av patienternas upplevelser. Denna förförståelse fick författaren under arbetets gång sätta åt sidan för att inte låta det påverka analysen av deltagarnas berättelser. Författaren bör redovisa egna erfarenheter som kan inverka på analysen i ett arbete (26). För att undvika påverkan på insamling av data och tolkningen av den var det viktigt att författaren inte hade träffat deltagarna innan intervjun, varken i vården eller personligt. Enligt Polit och Beck (27) är reflexivitet det förlopp i en studie när författaren gör en uppskattning av egna värderingar som kan påverka studien. 9.2 Resultatdiskussion En sammanfattning av resultatet visar både positiva och negativa upplevelser av besöket och att utföra undersökningarna. Körkortet betydde mycket för deltagarna och att utföra undersökningarna gav deltagarna trygghet. Johansson et al (31) har i sin studie undersökt diabetikers erfarenheter och strategier för att lära sig leva med sjukdomen. Studien handlar om lärande, att lära känna sitt eget tillstånd och att rädsla för komplikationer kan motivera till nödvändiga förändringar. I Johansson et al s (31) studie beskrivs det att fakta om sjukdomen och dess konsekvenser kan vara skrämmande, men i denna studie upplevde författaren att några av deltagarna genom sin medvetenhet om komplikationer hade motivationen att sköta sin sjukdom för att undvika dessa. Deltagarna upplevde en trygghet med undersökningarna. Det innebar för dem att få veta hur synen fungerade, om det skett utveckling av retinopatin och om tidigare laserbehandlingar påverkat synen. Forskning av personer med diabetesretinopati har visat upplevelse av stress och rädsla över förändringar som kan ske med synen (15, 17). En del av deltagarna i författarens studie har i samband med besök hos ögonsjuksköterska för körkortsintyg även haft besök inbokat till läkare för undersökning, i de fallen har de har därför fått svar på t.ex. ögonbottenfoton. 20
I författarens studie framkom betydelsen av att ha ett körkort eller att få kunna köra bil. Det var viktigt för deltagarna och hade särskild betydelse för deras arbetssituation. I tidigare forskning har det framkommit liknande resultat med rädsla för att förlust av körkort kan leda till svårigheter att arbeta, isolering och minskad självständighet (15). En deltagare sa att det visserligen fanns en anhörig med körkort som kunde sköta bilkörningen men deltagaren ville också kunna köra bil själv. I Fenwick et al s (15) studie berättade deltagare liknande, att utan körkortet blev de beroende av andra för att kunna transportera sig någonstans, det sågs som en del av livskvaliteten att kunna köra bil. Även Glen och Crabb (11) visade i sin studie om personer med glaukom att självständigheten påverkas av att inte kunna köra själv och att det besvärade deltagarna i studien att behöva be andra personer köra dem, även om det var personer i familjen. I författarens arbete var det en av deltagarna som uttryckte sig starkt om eventuell förlust av körkortet, deltagaren menade att det skulle vara som att att sparka av benet lite (Deltagare 9). En deltagare i Glen och Crabb s studie uttrycker sig som att det är försvagande för en man att förlora körkortet (11). De flesta av deltagarna i författarens studie berättade att de inte hade så stor oro över en eventuell förlust av körkortet. I Devenney och O Neill s (17) studie studerades personer med diabetes och diabetesretinopati med synförlust. I den studien visade resultatet att en milstolpe i deras diabetesretinopati var att behöva avsluta sin bilkörning. I författarens studie var det inte någon av deltagarna som uppgav att de hade så försämrad syn att det fanns risk för återkallelse av körkort eller att de någon gång varit nära en återkallelse. Det är något som kan ha påverkat resultatet, men eftersom studien syftade till att få kunskap deltagarnas upplevelser finns det ingen information om deras synskärpa eller hur deras synfält fungerar. I studien var det ett par deltagare som nämnde tanken på att behöva avsluta bilkörning på grund av att synen blivit kraftigt försämrad men för dem handlade det om längre fram i tiden. Deltagarna uttryckte sig dock om det som ett beslut som var självklart, om synen skulle bli mycket försämrad så skulle man inte längre köra bil enligt dem. I en studie av Keeffe et al (32), undersöktes varför äldre personer väljer att sluta köra bil. Den näst vanligaste orsaken var att synen blivit försämrad och den vanligaste orsaken andra hälsoproblem. I Glen och Crabb s (11) studie minskade deltagare sin bilkörning eller slutade helt när de insåg sin begränsning av synen, det kändes säkrare för dem att sluta köra. Några av deltagarna i studien påpekade att undersökningar inför körkortsintyg borde vara lika för alla, det upplevdes som icke likvärdigt att de som diabetiker skulle 21