Maria Zetterqvist leg psykolog/leg psykoterapeut/med dr
Slutet av 90-talet. Ökat i omfattning? Svårbegripligt och svårbehandlat problem. Ökad bevakning av media liksom på nätet. Sverige: Vad vet vi om flickor som skär sig? (Socialstyrelsen, 2004) Erfarenheter av negativt bemötande Senaste decenniet fullkomlig explosion av självskadeforskning Vissa frågetecken och kontroverser kvarstår: Definition? Suicidavsikt? DSM? Behandling? I Sverige politisk satsning: Nationella självskadeprojektet.
1800-talet fallstudier i den medicinska litteraturen 1938 gjordes den första klassificeringen (Menninger, 1938) 1960-talet vetenskapliga rapporter i psykiatriska tidskrifter In the past several years wrist slashers have become the new chronic patients in mental hospitals The difficulty in treating wrist slashers demands closer attention to the causes and possible means of therapy (Graff & Mallin, 1967 - American Journal of Psychiatry)
Började betraktas som ett symptom på borderline personlighetsstörning DSM-III (APA, 1980) 1980-talet börjar diskussioner föras huruvida självskadebeteende ska utgöra en egen diagnos Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture and psychiatry (Favazza, 1987)
Deliberate self-harm (DSH) En handling med icke dödlig utgång där en individ avsiktligt initierar beteenden, såsom att skära sig eller svälja en substans, med avsikten att orsaka sig själv skada.
Nonsuicidal self-injury (NSSI) En direkt, avsiktlig skada av kroppsvävnad som utförs utan självmordsavsikt, t.ex. genom att avsiktligt skära, bränna, slå, sudda huden.
Stor variation Beror på mätmetod och definition Checklista högre prevalens än enskild fråga Ungdomar: 13-25%, klinik: 40-61% Vuxna: 4-6%, klinik: 19-25% Könsskillnader?
Sverige: ungdomar: checklista 34-42% någon gång provat vs 17% enskild fråga. Sverige: ungdomar BUP: 74% flickor; 44% pojkar Sverige: vuxna VUP: 44% kvinnor; 32% män Av de som skadat sig hade: - 91% s-tankar - 52% s-försök - 1/3 uppgav att behandlarna inte visste (Muehlenkamp et al., 2012; Odelius & Ramklint, 2014; Swannell et al., 2014; Whitlock et al., 2006; Zetterqvist et al., 2013)
Visst stöd för ökning. Prevalensen har inte ökat under de senaste fem åren (2008-2012), stabilisering? Sverige: Ökning av inläggningar m a a avsiktlig självskada sedan 1990 (minskat något under 2009 och 2010). MEN när metodologiska faktorer beaktades fann man ingen ökning över tid: research methodology has developed over time to generate increasingly higher estimates (p. 22). (Muehlenkamp et al., 2012; Socialstyrelsen, 2013; Swannell et al., 2014)
12-14 års ålder En stor longitudinell studie avseende naturalförloppet visade på en avsevärd minskning av självskadebeteende under sena tonåren och i ung vuxen ålder (Moran et al., 2012). De som fortsatte med självskadebeteendet rapporterade högre frekvens och fler metoder med potentiellt dödlig utgång (Andrews et al., 2013).
Rational för egen nonsuicidal self-injury diagnos: Missvisade som enbart kriterium på borderline personlighetsstörning: Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar. Särskilja från självmordsförsök Behov av behandlingsforskning På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna inför publiceringen i maj 2013, ingår det istället i Sektion III: Tillstånd som behöver studeras ytterligare.
Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en affektreglerande funktion. Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så är det ofta på kort sikt ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Självskadebeteende föregås av ex ilska, ångest, frustration, ledsenhet, ensamhet, skam och negativa känslor gentemot sig själv vilket självskadebeteendet reglerar (Chapman et al., 2006; Klonsky, 2007)
Affektreglering: få stopp på jobbiga känslor, hjälper mig att fly obehagliga känslor, minska ohanterlig spänning Att straffa sig själv: jag tycker inte om mig själv, att straffa mig för något jag gjort, straffa mig för att jag har positiva känslor Självskadebeteende kan också vara ett sätt att känna något överhuvudtaget hos individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor Att generera känslor/anti-dissociation: att slippa känna mig tom, att känna något även om det är smärta
Anti-suicid: få stop på suicidtankar, att hindra mig från att agera på suicidtankar Kontroll: få kontroll i en situation, att få kontroll i en situation där ingen kan påverka mig Sensation-seeking : att ge en känsla av spänning
Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det inte ovanligt att sociala funktioner rapporteras. Självskadebeteendet syftar också till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få hjälp/en reaktion från omgivningen el minska krav. Att få en reaktion från någon även om det är en negativ reaktion, att undvika skola, jobb eller andra aktiviteter, att få hjälp, att få mer uppmärksamhet från föräldrar och vänner
Tidigare kommunikationsförsök har inte uppmärksammats, varför intensiteten trappas upp. Kombination av svårigheter med kommunikation, problemlösning och bristande gensvar. Även interpersonella funktioner behöver således tas på allvar och inte avfärdas med att individen bara vill ha uppmärksamhet. (Hagen et al., 2008; Nock, 2008)
Kompis identifikation och självskadebeteende är ett fenomen som belysts hos ungdomar. Finns stöd för att sociala faktorer, såsom peer identification är av betydelse, särskilt hos redan sårbara individen: att känna sig delaktig i en grupp. Studier i normalpopulationer av ungdomar har visat att ungdomars självskadebeteende kunde prediceras av bästa kompisens självskadebeteende, främst hos flickor och yngre ungdomar. (Jarvi et al., 2013, Prinstein et al., 2009; Prinstein et al., 2010; You, Lin, & Leung, 2013) 18
Beroende? Bestraffning? Jmfr självverifikation (Swann et al., 1990) Distraktion? Blod? Negativ affekt minskar efter smärtupplevelse (Bresin et al., 2010; Franklin et al., 2010) Individer med självskadebeteende står ut med smärta längre tid och har högre smärttröskel Prediceras av höga nivåer av självkritik (Hooley et al., 2010). Smärtuthållighet minskade efter en kognitiv intervention som syftade till att öka självvärdet ( self-worth ).
Functional Assessment of Self-Mutilation (FASM; Lloyd et al., 1997) Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Klonsky & Glenn, 2009)
Of all disturbing behaviors, self-mutilation is the most difficult for clinicians to understand and treat. Most of us have a much greater immediate empathy for a patient s depression or anxiety, and even for violent impulses and psychotic thinking, than we do for the relief some patients feel when they hurt and scar themselves. The typical clinician (myself included) treating a patient who self-mutilates is often left feeling some combination of helpless, horrified, guilty, furious, betrayed, disgusted and sad. (Frances, 1987, p. 316)
Dokument: Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende Stor utbildningssatsning för bemötande bland personal i psykiatrin. http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/nyheteraktiviteter/nyhetsarkiv/2014-12-22-ny-nationell-vagledning.html
Känslomässigt påfrestande Skapar frustration Många känner både empati och antipati Svårt att förbli icke-dömande trots empati Erfarenhet och utbildningsnivå oviktigt Specifik utbildning om självskadebeteende ger mindre antipati (Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende, 2014) 2015-02-01
När 176 av studiens 179 respondenter valde att ta ställning till påståendet Jag upplever att jag fick bra behandling för mitt självskadebeteende blev den genomsnittliga skattningen 3,21 på en skala mellan 0 och 10, där 0 motsvarar instämmer inte alls och 10 motsvarar instämmer fullständigt. Vidare skattas både negativa attityder och fördomar hos vårdpersonal högt, och en betydande andel av respondenterna anser sig ha varit utsatta för kränkningar i vården. (Eriksson & Åkerman, 2012)
Lyssna till personen och ställ frågor i syfte att försöka förstå dennes upplevelser. Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation. Vara medveten om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippad med självskadebeteende. Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt. (Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende, 2014)
Begränsad Omfattande Adekvat kompetens för adekvat behandling Lindrig problematik, t ex visst självskadebeteende utan andra tecken på psykisk ohälsa Allvarlig problematik, t ex återkommande suicidförsök tillsammans annan allvarlig psykisk ohälsa Funktioner, t ex: Reglera ned känsla Reglera upp känsla Sociala funktioner ALTERNATIV STRATEGI
DBT Mehlum et al. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53, 1082-1091. MBT Rossouw & Fonagy (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 1304-1313.
DBT, MBT: omfattande, utgår från BPD, inte alltid genomförbart i klinik. Finns behov av mer fokuserade och mindre tidskrävande behandlingar för ungdomar med självskadebeteende. Saknas f n evidens för specifika psykologiska behandlingar för självskadebeteende hos ungdomar. The Cutting Down Program (CDP); 8-12 sessioner; pågående RCT Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescents (ERITA) 2015-02-01
Gemensamt: psykoedukation monitorering av självskada och sinnesstämning fokuserar på självskadebeteende och färdigheter utforskar självskadebeteendets funktion ersättning av alternativa (funktionellt ekvivalenta) beteenden Kommunikation och problemlösning interpersonella färdigheter öka emotionell medvetenhet och uttryck, emotionsreglering krisplan 2015-02-01
Tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuit Empatiskt undersökande där patientens upplevelser giltigförklaras Medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens tillstånd (Lundh, 2014)
The signs of self-injury program (SOSI) Det första skolbaserade preventionsprogrammet för icke suicidal självskada. 5 skolor i USA (n = 274; m =16) Mål: (a) öka kunskap, (b) förbättra attityder, förmåga att hjälpa andra studenter/kamrater till hjälp, (c) öka hjälpsökande beteenden, och (d) minska icke suicidal självskada bland ungdomar. Resultat: -inga iatrogena effekter -ökad kunskap -förändrade hjälpsökande attityder (Muehlenkamp et al., 2010)
Patient- och närstående information finns att hämta via internet, exempelvis på: http://www.umo.se http://www.1177.se http://www.shedo.se http://www.snorkel.se (Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende, 2014)
maria.zetterqvist@liu.se maria.zetterqvist@regionostergotland.se