Trombocythämmande läkemedel vid akut hjärtinfarkt.

Trombocythämmande läkemedel vid akut hjärtinfarkt. Effekter av tidig eller sen Abciximab administrering. Författare: Pernilla Järnhäll, Maria Olsson Handledare: Jonas Wihlborg Litteraturstudie Januari 2008 Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för hälsa, vård och samhälle Avdelningen för omvårdnad Box 157, 221 00 LUND

Trombocythämmande läkemedel vid akut hjärtinfarkt. Effekter av tidig eller sen Abciximab administrering. Författare: Pernilla Järnhäll, Maria Olsson Handledare: Jonas Wihlborg Litteraturstudie Januari 2008 Abstrakt Bakgrund: Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2007, ska patienter med akut hjärtinfarkt behandlas med direkt-pci trots en fördröjningstid på < 90 minuter och att samtidigt behandla patienten med Abciximab reducerar förekomsten av reinfarkt eller död. Enligt Kamber-Skånes behandlingsriktlinjer ska Abciximab administreras prehospitalt på hjärtinfarktpatienter som ska till PCI-lab. Syfte: Att undersöka om Abciximab, administrerat tidigt eller sent i sjukdomsförloppet, påverkar Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI-flödet) i det infarktrelaterade kranskärlet vid coronarangio. Metod: En litteraturstudie av fyra vetenskapliga artiklar från PubMed. Resultat: Granskningen visade att tidig administrering av Abciximabbolusdos gav en signifikant skillnad i TIMI-flödet i det infarktrelaterade kranskärlet och att betydligt fler i tidig grupp (TG) än i sen grupp (SG) hade TIMI 3 flöde initialt vid coronarangiografin medans betydligt färre i TG än i SG hade TIMI 0-1 flöde initialt. Slutsats: Abciximab har en viktig roll i behandlingen av hjärtinfarktpatienter i samband med direkt-pci och att tidig administrering påverkar patientens blodflöde till hjärtmuskeln positivt. Nyckelord Abciximab, TIMI-flöde, acute myocardial infraction och PCI Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsa, vård och samhälle Medicinska fakulteten Lunds universitet, Box 157, 221 00 LUND

Innehållsförteckning Innehållsförteckning...1 Introduktion...2 Bakgrund...2 Hjärtinfarkt och dess behandling...2 RIKS-HIA...2 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård...3 PCI = percutan coronar intervention...3 Thrombolysis in Myocardial Infarction = TIMI-flödet...4 Antitrombotiska läkemedel i samband med PCI...4 KAMBER-Skånes Prehospitala HjärtAkutVård i Skåne = PHAVIS...5 Behandlingsriktlinjer KAMBER-Skåne...5 Syfte...5 Metod...6 Sökschema...6 Resultat...7 Diskussion...11 Metoddiskussion...11 Diskussion av framtaget resultat...11 Slutsats...13 Referenser...14 Bilaga 1 (2)...16

Introduktion I kurs AMS 212 ingår ett fördjupningsarbete på 5 poäng, HT 2007-VT 2008. Det skall leda till fördjupade kunskaper inom ett för ambulanssjukvården relevant område. För att uppnå detta mål görs en litteraturstudie. I uppgiften ingår också att granska andra kursdeltagares arbete samt redovisa och försvara vår egen litteraturstudie. Redovisning av resultatet kommer även att ske på Kambers forskningsdag. Bakgrund Hjärtinfarkt och dess behandling Den vanligaste enskilda dödsorsaken hos både män och kvinnor är akut hjärtinfarkt (Wallentin, 2005). Oftast är orsaken till hjärtinfarkt är rupturerat plack i ett kranskärl där en trombos bildas och täpper till blodflödet i kranskärlet. När blodflödet stoppas leder detta till ischemi i den del av hjärtmuskeln som det tilltäppta kranskärlet försörjer. Kvarstår ischemin dör hjärtmuskelceller och komplikationer i form av nedsatt pumpkraft i hjärtat och arytmier kan tillstöta. För att undvika detta behövs ett snabbt omhändertagande med diagnostik och medicinsk behandling som går ut på att upphäva ischemin, minska risken för nya tromber, minska myokardiets syrgasbehov, smärtlindring, minska risken för komplikationer som hjärtsvikt och arytmier samt att farmakologiskt med trombolys eller mekaniskt med percutan coronar intervention (PCI) återställa blodflödet till hjärtmuskeln (Socialstyrelsen, 2007). RIKS-HIA I Sverige finns RIKS-HIA som är ett Nationellt Kvalitetsregister som omfattar akut hjärtsjukvård med fokus på vård vid akut kranskärlssjukdom. I detta register, 2006, var 71 av 73 sjukhus med och registrerade alla patienter som läggs in på hjärtintensivavdelning (HIA) för misstanke om akut kranskärlssjukdom, totalt 58 410 vårdtillfällen. Av dessa patienter hade 33 % (19 478) akut hjärtinfarkt. Under dessa 12 år som RIKS-HIA registret funnits ses en minskning i insjuknandet i ST-höjningsinfarkt (STEMI) från 45 % till 31 % medans andelen 2

patienter med vänstergrenblock (LBBB) är oförändrad. Den patientgruppen som har ökat är icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) från 46 % till 61 % dvs. de patienterna som har en mycket tät kransskärlsförträngning med blodproppsbildning utan att helt täppa till kranskärlet. Enligt RIKS-HIA (2006) är det fortfarande stora och små variationer i Sverige med clopidogrel (Plavix ) och Abciximab administrering vid behandling av akut ST-höjningsinfarkt (STEMI) i samband med direkt-pci. Stora skillnader vid STEMI behandling ses i regioner, landsting och sjukhus när det gäller val av revaskulariseringsmetod med direkt-pci eller trombolys. Anledningarna är bl.a. geografiska skillnader med långa transportavstånd till PCI-lab samt tillgång till PCI 24 timmar om dygnet 365 dagar/år som t.ex. i Norrland och på Gotland. Under perioden 1997-2002 utvecklades den prehospitala möjligheten till EKG diagnostik och trombolys i hemmet eller i ambulansen. Prehospital trombolys har sedan minskar från 9 % 2002 till 2.8 % 2006 beroende på nya nationella riktlinjer om direkt-pci vid STEMI och/eller LBBB (RIKS-HIA årsrapport, 2006). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2007) är slutsatsen att behandling med direkt-pci jämfört med trombolys givet på sjukhus, minskar risken för reinfarkt, stroke och dödlighet. Detta gäller trots att patienten måste transporteras till ett sjukhus med tillgång till PCI med fördröjningstid på < 90 minuter. Att i samband med direkt-pci behandla patienten med Glukoprotein IIb/IIIa-hämmare, (Abciximab, Reopro ) reduceras förekomsten av reinfarkt eller död. Prehospital trombolys kan vara ett alternativ till direkt-pci vid kort tid från symtomdebut eller långa transportsträckor (Socialstyrelsen, 2007). Widimskýt et al. (2002) gjorde en studie, PRAGUE-2, om lång transporttid till PCI-lab jämfört med omedelbar trombolys vid akut hjärtinfarkt. Studien stoppades i förväg av etiska skäl eftersom den visade en 30-dagars mortalitet på 15.3 % i trombolysgruppen jämfört med 6 % i PCI gruppen hos de patienterna med smärtdebut > 3 timmar (P=0.02). PCI = percutan coronar intervention PCI kom 1977 och första ingreppet i Sverige utfördes 1979 och 2006 utfördes ca 19000 PCI och ca 37000 coronarangiografier i Sverige. Via a. femoralis eller a. radialis förs en kateter 3

upp i bukaorta till aortabågen och fram till mynningen på kranskärlen. Via katetern sprutas kontrast och en anatomisk kartläggning av kranskärlen framträder samt en bild av kranskärlssjukdomens utbredning med stenoser, deras svårighetsgrad och behandlingsmöjlighet. Efter att stenosen visualiserats läggs en smal ledare, via katetern, långt ut i kranskärlet och förbi stenosen. På ledaren träs en ballong som placeras i stenosen, ballongen blåses upp och förträngningen pressas ut i kärlväggen som då buktar ut. För att undvika intimaskada, ärrbildning och återfjädring av förträngningen finns sedan 1987 en teknik med att applicera en endoluminal kärlprotes, en stent av rostfritt stål, med hjälp av en ballong som är täckt med en sammanpressad stent. Stentballongen placerats där förträngningen satt och blåses upp. Den uppblåsta ballongen vidgar stenten som därmed pressas ut i kärlväggen och håller kärlet utspänt (Wallentin, 2005). Thrombolysis in Myocardial Infarction = TIMI-flödet Vid coronarangiografin kan man även mäta Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMIflödet) i kranskärlet som bedöms enligt en skala från 0-3, där 0 = Avsaknad av flöde, 1 = Partiell penetration av kontrast genom obstruktionen men ofullständig distal fyllnad, 2 = Öppetstående kärl och kontrastfyllnad av hela distala kärlet men med fördröjd fyllnad eller ursköljning och 3 = Normalt flöde (Wallentin, 2005). Antitrombotiska läkemedel i samband med PCI För att minska tromboemboliska komplikationer i samband med PCI och akuthjärtinfarkt kombineras olika antitrombotiska medel såsom acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel (Plavix ) och Abciximab (Reopro ) (Wallentin, 2005). ASA reducerar irreversibelt trombocyternas aggregationsbenägenhet genom att minska frisättningen av tromboxan-a2 och klopidogrel blockerar irreversibelt trombocytens ADP-receptor och hämmar därigenom trombocytaggregationen. Abciximab blockerar bindningen av fibrinogen, von Willebrandfaktorn och andra adhesiva molekyler till GP IIb/IIIa-receptorn som finns på ytan av trombocyten och därmed inhiberas trombocytaggregationen, dessa tre läkemedlen har tillsammans en synergistisk effekt. Inj Reopro 5ml flaska, 2mg/ml, kostar 3 405,50 kronor styck och det används tre eller fyra flaskor per patient (FASS, 2006). 4

KAMBER-Skånes Prehospitala HjärtAkutVård i Skåne = PHAVIS Enligt PHAVIS, 2004, ska alla patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt eller andra symtom som inger misstanke om akut hjärtinfarkt såsom andnöd, blodtrycksfall eller oklar medvetandesänkning, kopplas upp på 12-avledningsEKG i ambulansen. EKG skickas till HIA för bedömning och därmed slutlig transportdestination. Planeras transport direkt till PCI-lab tar mottagande PCI-instans över patient- och ordinationsansvar vilket innebär att medicinska åtgärder ordineras av kardiolog vid tolkande enhet. Behandlingsriktlinjer KAMBER-Skåne Enligt Region Skånes nya prehospitala behandlingsriktlinjer (01.03.2007) ska patienter i ambulans med akut hjärtinfarkt, som har transpordestination direkt till PCI-lab, få ytterliggare prehospital (redan fått ASA) antitrombotisk behandling med T. Plavix, 75 mg, 8 st och injektion Abciximabbolus (Reopro ) enligt ordination av kardiolog vid tolkande enhet. Vid ordination av injektion Abciximabbolus ska aktuellt ambulansteam begära utlarmning av lämpligt prehospitalt akutteam (PHAT) som medför Abciximab och möter upp ambulansen på väg till PCI-lab. PHAT ska vid framkomst till ambulans kontrollera kontraindikationer samt ansvara för administreringen av Abciximabbolus. Vid dags datum är PHAVIS fortfarande ej uppdaterat enligt dessa riktlinjer. Utifrån detta är det av intresse för oss som blivande specialistsjuksköterskor i ambulanssjukvården att undersöka om det påverkar patientens sjukdomsförlopp med Abciximabbolus i tidigt eller sent skede. Tidigt menar vi där Abciximabbolus administreras innan avtransport till sjukhus med PCI möjlighet eller på respektive sjukhus akutrum och i sent skede då Abciximabbolus administreras efter att coronarangion är genomförd och beslut tagits om att PCI ska utföras. Syfte Undersöka om Abciximabbolus, administrerat tidigt eller sent i sjukdomsförloppet, påverkar TIMI-flödet i det infarktrelaterade kranskärlet vid coronarangio. 5

Metod Artikelsökningen utfördes i PubMed, först utan begränsning, men efter fjärde sökningen med följande begränsning: added to PubMed in the last 3 years, published in the last 3 years, only items with abstracts, Humans, English, All Adult: 19+ years. Mesh-termer som använts är Abciximab och myocardial infarction. När vi sökte så läste vi igenom artiklarnas abstrakt för att avgöra om artikeln motsvarade studiens syfte dvs. vetenskaplig med innehåll av introduktion, metod, resultat samt slutsats. Av 13 artiklar ansågs 10 stycken kunna vara relevanta till vårt syfte. Dessa 10 lästes igenom och fyra valdes ut eftersom de svarade på vår frågeställning. I de artiklar som vi valde bort användes Abciximab jämfört med andra antitrombotiska medel i samband med direkt-pci eller så gjordes det ingen jämförelse mellan tidig och sen administrering av Abciximab eller någon mätning av TIMI-flödet. Sökschema Databas PubMed Sökord Antal träffar Granskade artiklar Urval 1 Urval 2 Valda artiklar # 1 Abciximab and acute myocard 1 1 0 0 infarction # 2 Abciximab 1860 0 0 0 # 3 Abciximab and PCI 289 0 0 0 # 4 Abciximab and PCI in acute 153 0 0 0 myocardial infarction # 5 Abciximab and PCI in acute myocardial infraction 57 13 10 4 6

Resultat Tre av fyra studier visade att tidig administrering av Abciximab bolusdos gav en signifikant skillnad i TIMI-flödet i det infarktrelaterade kranskärlet utom Gabriel et al. som visade skillnad men ej signifikans. Betydligt fler i TG än i SG hade TIMI 3 flöde initialt vid coronarangiografin och betydligt fler i SG än i TG hade TIMI 0-1 flöde initialt. Bellandi et al och Maioli et al. visade på bättre vänsterkammarfunktion i TG än SG vid en månaders uppföljning. Att hjärtinfarktens storlek minskade i TG jämfört med SG visade Bellandi et al. I Beeres et al. sågs en signifikant ökning av akuta koronara syndrom (ACS) i den SG vid sex månaders uppföljning. Ingen av studierna visade någon större skillnad i mortalitet mellan TG och SG men trenden visar fördel TG. I Beeres et al. (2005) inkluderades 446 konsekutiva patienter med akut myocard infarkt (AMI), som behandlades med PCI, i en kvantitativ randomiserad studie. Studien pågick mellan första maj 1999 till första mars 2002 och i studien utvärderades effekten av tidig initiering av Abciximabbolus jämfört med Abciximabbolus på PCI-lab. Detta skedde med angiografiskt mätning av TIMI-flödet i det infarkt relaterade kranskärlet samt uppföljning av major adverse cardiac events (MACE) t.ex. död, reinfarkt eller revaskularisering vid en och sex månader. Patienterna delades upp i två grupper beroende på när de fick Abciximabbolus. Tidig grupp(tg) bestod av 138 patienter med en ålder på 59.2 ± 13 där 76 % var män och Abciximabbolus gavs innan transport till PCI-lab. Sen grupp(sg) bestod av 308 patienter med en ålder på 59.6 ± 11 där 70 % var män och Abciximabbolus initierades på PCI-lab precis innan PCI. Förseningen av Abciximabadministreringen i den SG var 45 ± 15 min relaterat till transporttiden till PCI-lab. Denna tid var samma för administrering av Abciximabbolus i den TG. Inklusionskriterier var framväggsinfarkt med ST-lyft > 2mm i två intilliggande ekgavledningar, V2-V6, med symtom inom 6 timmar eller AMI med cardiogen chock. Exklusionskriterier var patienter som initialt behandlats med trombolys. Aktuell medicinering för de inkluderade patienterna var injektion Abciximabbolus 0.25 mg/kg i.v följt av infusion 0,125 ug/kg/min i 12 timmar. Vid start av PCI fick patienterna injektion Heparin bolus 70 IU/kg. Efter proceduren fick alla patienter en laddningsdos med 240 mg acetylsalicylsyra (ASA) och 300 mg Clopidogrel (Plavix) eller 500 mg Ticlopidine. Ett av de två sistnämnda preparaten ordinerades i 4 veckor efter PCI medans ASA sattes in på obestämd tid. 7

Initialt vid coronarangiografin hade 65 % i TG och 81 % i SG TIMI 0-1 flöde i det infarktrelaterade kranskärlet (P=< 0,001) och TIMI 3 flöde hade 17 % i TG mot 8 % i SG (P=< 0,006). Slutligt TIMI 3 flöde, efter PCI, i det infarkt relaterade kranskärlet hade 90% i TG och 83% i SG (P=< 0.05). Ingen signifikant skillnad i dödlighet mellan grupperna vid en och sex månaders uppföljning men akuta koronara syndrom var efter sex månader, signifikant högre i SG (P = 0.04) (Ibid). I Bellandi et al.(2006) inkluderades 55 konsekutiva patienter med förstagångs AMI, som behandlades med PCI, i en kvantitativ randomiserad studie. Studien pågick mellan juni 2003 till januari 2004 och i studien jämfördes effekten av abciximab administrerat på akutrummet (TG) eller på PCI-lab (SG). Detta skedde bl.a. med angiografiskt mätning av TIMI-flödet i det infarkt relaterade kranskärlet, scintigrafiskt med myocardperfusion och vänsterkammarfunktion. Patienterna delades in i TG av 27 patienter med en ålder på 62.7 ± 11.5 där 81.5 % var män och Abciximabbolus gavs på akutrummet. SG bestod av 28 patienter med en ålder på 63.8 ± 11 där 78.6% var män och Abciximabbolus gavs på PCI-lab precis innan PCI. Inklusionskriterier var förstagångs hjärtinfarkt med ST- lyft > 1 mm i två intilliggande ekg- avledningar med smärtdebut inom sex timmar. Exklusionskriterier var tidigare AMI, PCI, CABG (Coronary artery by-pass grafting), LBBB, blödningsbenägen, fått trombolys, okontrollerad hypertoni, nyligen opererad eller haft stroke, oral antikoagulantia eller kontraindikationer mot läkemedel som ges vid PCI. Aktuell medicinering för de randomiserade patienterna var injektion Abciximabbolus 0.25 mg/kg följt av infusion 0,125 ug/kg/min i 12 timmar antingen i akutrummet eller på hjärtröntgen. I den TG fick patienterna sin injektion Abciximabbolus på en median tid av 46 minuter, räckvidd 30-84 minuter före PCI. Tiden från att anlända till sjukhus och få sin Abciximabbolus var i den TG 32 ± 14 minuter jämfört med 55 ± 34 i den SG (P=0.002). Alla patienter genomgick scintigrafi inom sex timmar efter PCI och fick därför en injektion av technetium-99 m sestamibi, ett radioaktivt ämne, omedelbart innan coronarangiografin. Ny scintigrafi gjordes efter sju respektive 30 dagar. Alla patienter fick injektion Heparin 70U/kg tillsammans med 250 mg Aspirin i.v på akutrummet. På PCI-lab eftersträvades en activated clotting time (ACT) på 200 sekunder med tillägg av Heparin. Omedelbart efter PCI fick patienterna en laddningsdos med 300 mg clopidogrel och en 24-timmars infusion med heparin, 7U/kg/tim, startades. Rutinmässigt behandlades patienterna med 100 mg Aspirin dagligen på obestämd tid och Clopidogrel 75 mg/dag minst en månad. 8

Initialt vid coronarangiografin hade 59 % i TG och 75 % i SG TIMI 0-1 flöde i det infarktrelaterade kranskärlet. TIMI 3 flödet hade 37 % i TG jämfört med 11 % i SG (P=0,048). Slutligt TIMI 3 flöde, efter PCI, var 96.3 % i TG och 85.7 % i SG (P=0.037). Scintigrafiskt var vänsterkammarfunktionen snarlik i bägge grupperna innan PCI men efter en månad sågs en signifikant bättre vänsterkammarfunktion i den TG (P=0.005). Myocardperfusionen visade att den slutliga hjärtinfarktstorleken var mindre i den TG och det var ingen skillnad i mortalitet mellan grupperna (Ibid). I Maioli et al. (2007) inkluderades 210 konsekutiva patienter med förstagångs AMI, som behandlades med PCI, till en kvantitativ randomiserad studie. Studien pågick från juni 2003 till mars 2006 och i studien jämfördes effekten av Abciximabadministrering på akutrummet (TG) eller på PCI-lab (SG). Detta skedde med angiografiskt mätning av TIMI-flödet i det infarkt relaterade kranskärlet, kontroll av vänsterkammarfunktionen med EKO (ekokardiografi) och MACE. Patienterna delades in i två grupper varav TG bestod av 105 patienter med en ålder på 64 ± 10 och 76 % män där Abciximabbolus administreras på akutrummet. Den SG bestod av 105 patienter med en ålder på 66 ± 12 där 74 % var män och Abciximabbolus gavs på PCI-lab precis innan PCI. Inklusionskriterier var förstagångs hjärtinfarkt med ST- lyft > 1 mm i två intilliggande ekg- avledningar, oavsett ålder, med smärtdebut inom 12 timmar. Exklusionskriterier var tidigare AMI, PCI, CABG, LBBB, ökad blödningsbenägenhet, tidigare trombolys, okontrollerad hypertoni, nyligen opererad eller haft stroke, oral antikoagulantia eller kontraindikationer mot läkemedel som ges vid PCI. Randomiserade patienter fick Abciximabbolus, 0.25 mg/kg, följt av en 12-timmars infusion med 0,125 ug/kg/min antingen på akutrummet eller på PCI-lab precis innan PCI start. Mediantiden från start av Abciximabbolus till ballong (PCI) var i TG 55 minuter, räckvidd 46-72 minuter, och i SG 14 minuter, range 11-18 (P=0.001). Efter randomisering fick alla patienter en bolus Heparin, 70U/kg, och 250 mg Aspirin i.v på akutrummet. ACT på 200 sekunder vid PCI uppnås med tillägg av extra Heparin. Efter PCI startades en 24-timmars infusion med heparin, 7U/kg/tim, och patienterna fick en laddningsdos med 300 mg clopidogrel. Rutinmässigt behandlades patienterna med 100 mg Aspirin dagligen på obestämd tid och Clopidogrel 75 mg/dag minst en månad. Angiografiskt hade 60 % i TG jämfört med 84 % i SG TIMI 0-1 flöde i det infarktrelaterade kranskärlet och TIMI 3 flöde hade 24 % i TG mot 10 % i SG (P=0.01). Post-PCI var TIMI 3 9

flödet 92 % i bägge grupperna. Vänsterkammarfunktionen skiljde sig inte åt i grupperna före PCI men vid en månads uppföljning visade att TG hade bättre EF (ejektionsfraktion) än SG. Nio patienter dog inom en månad, tre i den TG och sex i den SG (Ibid). I Gabriel et al. (2006) inkluderades 80 konsekutiva patienter med AMI, som behandlades med PCI, till en kvantitativ, dubbelblind, randomiserad studie. Studien pågick från augusti 2001 till september 2002 och i studien undersöktes effekten av Abciximab administrerat på akutrummet (TG) eller på PCI-lab (SG). Detta skedde med angiografiskt mätning av TIMIflödet i det infarkt relaterade kranskärlet och MACE inom 30 dagar. Patienterna delades in i två grupper varav TG bestod av 36 patienter med en ålder på 60 ± 12 och 65 % män där Abciximabbolus administreras på akutrummet. Den SG bestod av 38 patienter med en ålder på 63 ± 16 där 79 % var män och Abciximabbolus gavs på PCI-lab precis innan PCI. Inklusionskriterier var AMI med ST- lyft > 1 mm i två intilliggande ekg-avledningar, smärtdebut < 12 timmar och lämplig för angiografisk utvärdering. Exklusionskriterier var smärtdebut > 12 timmar, fått trombolys, cardiogen chock eller känd blödningssjukdom. Efter randomisering fick båda patientgrupperna en bolus Heparin med 5000 U och 250 mg Aspirin på akutrummet. Randomiserade patienter fick placebo eller Abciximabbolus, 0.25 mg/kg, antingen på akutrummet eller på PCI-lab, följt av en 12-timmars infusion med 0,125 ug/kg/min inom 30 min efter PCI start. Tiden mellan Abciximabbolus eller placebo på akutrummet till Abciximabbolus eller placebo innan PCI hade ett medelvärde på 53 minuter i TG och 52 i SG. Eftersom detta var en dubbelblindstudie fick alla patienter på PCI-lab ytterliggare en Abciximabbolus eller placebo innan PCI startade. På PCI-lab eftersträvades ett ACT > 250 sekunder med ev. extra Heparin. Efter PCI fick patienterna antingen en laddningsdos med 300 mg clopidogrel, följt av 75 mg/dag i 24 dagar eller ticlopidine 500 mg följt av 250mg/dag i 26 dagar. Angiografiskt hade 70 % i TG jämfört med 73 % i SG TIMI 0-1 flöde i det infarktrelaterade kranskärlet och TIMI 3 flöde hade 11 % i TG mot 8 % i SG. Resultatet är ej signifikant men visar fördel TG. Slutligt TIMI 3 flöde hade 89 % i TG jämfört med 76 % i SG (P=0.08) (Ibid). 10

Diskussion Metoddiskussion Om arbetet skulle ha varit större kunde mer specifik information inhämtats angående administrering av Abciximab prehospitalt via befintligt dokumentationssystem i ambulanserna. Relaterat till syftet är litteraturstudie ett bra verktyg att fördjupa sina kunskaper inom valt område med tillgång till relevanta artiklar. Fler databaser användes ej eftersom vi fann relevant material i PubMed. Det är klart att om vi gjort ett större arbete skulle vi ha använt fler databaser och fler kombinationer av sökord. Diskussion av framtaget resultat Sammanfattningsvis sågs att tidig administrering av Abciximabbolus dos gav ett signifikant bättre flöde i det infarktrelaterade kranskärlet vid coronarangion vilket vi nog förväntade. Sedan kan det diskuteras om detta har någon betydelse för patienten i framtiden men Maioli et al. (2007) visar att patienterna i TG, vid en månaders uppföljning, har bättre vänsterkammarfunktion vilket i sig minskar risken för hjärtsvikt, komplikationer med murala tromber och arytmier (Persson, 2003). Även om det inte var någon signifikant skillnad i mortalitet så visade trenden på ökad överlevnad i TG i tre av artiklarna. En annan positiv effekt av att ha ett TIMI 3 flöde i det infarktrelaterade kranskärlet vid coronarangion är som Beeres et al., Bellandi et al. och Maioli et al. beskriver nämligen att stenosen visualiseras lättare, enklare att mäta stenoslängden, bedöma svårighetsgraden med engagerade sidogrenar, bättre stentplacering samt att operatören kan direktstenta dvs. behöver ej blåsa med ballong innan stenten sättes. Allt detta sparar tid för operatören med kortare procedurtid (Bellandi et al.) och ger därmed mindre stråldos samt mindre kontrastmängd till patienten. Abciximabbolus i tidigt skede minskar inte signifikant risken för att dö men det finns kanske andra fördelar att titta på såsom minskad risk för strålskador och kontrastinducerade njurskador. En skillnad från idag i jämförelse med de granskade studierna är att patienterna fick klopidogrel efter PCI och inte före PCI vilket vi i Skåne ger (KAMBER-Skånes behandlingsriktlinjer). Forskning inom vård och behandling av hjärtinfarktpatienter sker och måste fortskrida eftersom förändringar 11

kommer i princip varje år och de nya måste utvärderas. Vi ser fram emot nya resultat som redan är på gång från en studie som heter FINESSE men som ännu ej är publicerad. Enligt Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret (SCAAR) från 1/1-07 till 22/11-07 har 528 patienter kommit till PCI-lab i Lund med diagnosen STEMI. Av dessa hade 26 % (128) patienter fått Abciximabbolus innan de kom till PCI-lab (SCAAR). Administreringen har troligtvis skett på akutrummet, annat sjukhus eller på HIA. Enligt en av PHAT-läkarna i Lund har ingen hjärtinfarktpatient i deras upptagningsområde fått Abciximabbolus i ambulansen sedan detta infördes i behandlingsriktlinjerna 2007-03-01. Att endast 128 patienter fått Abciximabbolus, innan ankomst till PCI-lab, kan möjligtvis orsakas av de korta avstånden till akutsjukhusen i Skåne, brist på tillgång av Abciximab prehospitalt samt information om möjligheten att ordinerar detta prehospitalt. Abciximab måste förvaras i kylskåp, vilket inte finns i vare sig ambulans eller PHAT-bil, inte heller på akutmottagningen i Lund finns Abciximab utan PHAT-teamet måste hämta Abciximab på HIA innan de kör till utlarmad enhet. Abciximab är en kostsam behandling ca 10000-13000 kronor per behandling, samt vid administrering skall ett speciellt filter användas (förf.anm.). Det finns flera studier bl.a. Feldman et al. 2007 som visar att ett annat läkemedel som heter Bivalirudin (Angiox ) som är en reversibel trombinhämmare kan användas istället för Abciximab, eller i kombination med Abciximab, i samband med akut hjärtinfarkt och PCI utan att öka risken för död, hjärtinfarkt eller stroke. Bivalirudin är billigare med en kostnad på 4000-8000 kr. per patient mot 10000-13000 kr. med Abciximab, lätt att administrera, ger mindre blödningskomplikationer (Watson et.al, 2007) samt behöver ej förvaras i kylskåp. Bivalirudin kan tyvärr ej administreras i ambulansen eftersom bolusdosen ska efterföljas av omedelbar infusion (FASS 2006). Om behandlingsriktlinjerna och PHAVIS revideras och Bivalirudin anammas eller likvärdigt läkemedel behöver vi kanske inte tänka så mycket kring logistiken av Abciximab administreringen idag. I annat fall är det vår önskan att logistiken och spridning av information kring Abciximabordination och möjlighet till administrering prehospitalt kanske bör ses över. 12

Slutsats Denna litteraturstudie visar på positiva effekter med att administrera Abciximabbolus i tidigt skede såsom tidigt förbättrat TIMI-flöde vilket ger hjärtmuskelns en snabbare chans att återhämta sig och därmed minska hjärtinfarktens storlek. Sammanfattning visar också en bättre vänsterkammarfunktion, trend mot bättre överlevnad och kortare procedurtid eftersom det är lättare för operatören att se stenosen vid så bra flöde som möjligt i kranskärlet. 13

Referenser Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund. Studentlitteratur. Beeres, S., Oemrawsingh, V., Warda, H.M., Bechan, R., Atsma, D.E., Jukema, J.W., van der Wall, E.E. and Schalij, M.J. (2005). Early Administration of Abciximab in Patients Whit Acute Myocardial Infarctions improves Angiographic and Clinical outcome After Primary Angioplasty. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 65, 478-483. Bellandi, F., Maioli, M., Leoncini, M., Toso, A. and Dabizzi, R.P. (2006). Early Abciximab administration in acute myocardial infarction treated with primary coronary intervention. International Journal of Cardiology, 108, 36-42. FASS (2006) Läkemedelsindustriföreningen, LIF. Stockholm. Mohn Media, Gütersloh, Tyskland, 2006. Feldman, DN., Wong, SC., Gade, CL., Gidseg, DS., Bergman, G., Minutello, RM. (2007). Impact of bivalirudin on outcomes after percutaneous coronary revascularization with drugeluting stents. American Heart Journal, Oct; 54(4), 695-701. Gabriel, H.M., Olivieira, J.A., Canas da Silva, P., Marques da Costa,J. and Correia da Cunha, J.A. (2006). Early Administration of Abciximab Bolus in the Emergency Department Improves Angiographic Outcome After Primary PCI as Assessed by TIMI Frame Count (ERAMI trial). Catheterization and Cardiovascular Interventions, 68, 218-224. KAMBER-Skåne. PHAVIS Prehospital HjärtAkutVård I Skåne (Rev 2004-03-09) [WWW document]. URL http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=43707 Maioli, M. Bellandi, F., Leocini, M., Toso, A. and Dabizzi, R.P. (2007). Randomized Early Versus Late Abciximab in Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Coronary Intervention (RELAx-AMI Trial). Journal of the American College of Cardiology, 49:1517-24 Persson, S. (2003) Kardiologi-hjärtsjukdomar hos vuxna, (5:e uppl.). Studentlitteratur, Lund. Narayana, Denmark. PubMed, A service of the U.S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health. [WWW document]. URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ RIKS-HIA. (2006). Nationellt Kvalitetsregister som omfattar akut hjärtsjukvård med fokus på vård vid akut kranskärlssjukdom. (Sidan uppdaterad: 2007-12-17) [WWW document]. URL http://www.ucr.uu.se/rikshia/ SCAAR (2006). Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret (Sidan uppdaterad: 2007-09-07) [WWW document]. URL. http://www.ucr.uu.se/scaar/ 14

Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Det medicinska och hälsoekonomiska faktadokumentet för kranskärlssjukdom, preliminär version. [WWW document]. URL http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/2455a7b8-2bf4-422d-927e- 96545CC0A3EE/8343/200710216.pdf Wallentin, L. (red.). (2005). Akut kranskärlssjukdom, (3:dje uppl.). Liber AB Stockholm. Elander Gummessons, Falköping 2005. Watson, K. Seybert, AL., Saul, MI., Lee, JS., Kane-Gill, SL. (2007). Comparison of patient outcomes with bivalirudin versus unfractionated heparin in percutaneous coronary intervention. Pharmacotherapy, May;27(5), 647-56. Widimskýt, P., Budĕšinský, T., Voráč, D., Groch, L., Želizko, M., Ascherman, M., Branny, M., Štásek, J., Formánek, P. (2003). Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. European Heart Journal, 24, 94-104. 15

Bilaga 1 (2) Artikel Syfte Metod Population Resultat 1. Early Administration of Abciximab in Patients Whit Acute Myocardial Infarctions improves Angiographic and Clinical outcome After Primary Angioplasty Beeres, S., Oemrawsingh, V., Warda, H.M., Bechan, R., Atsma, D.E., Jukema, J.W., van der Wall, E.E. and Schalij, M.J.. Catheterization and Cardiovascular Interventions 65:478-483 (2005) Utvärdera effekten av tidig administrering av Abciximab jämfört med Abciximab på PCI-lab. Angiografiskt med TIMI flödet och kliniskt, MACE, med uppföljning en och sex månader. Alla konsekutiva patienter med AMI mellan 1 maj 1999 till 1 mars 2002 inkluderades i en kvantitativ randomiserad studie. Patienterna delades upp i två grupper beroende på när de fick Abciximab bolus dos. Tidig grupp (TG) med Abciximab bolus given innan transport till PCI-lab. Sen grupp (SG) där Abciximab initieras på PCI-lab precis innan interventionen. Inklusionskriterier: Framväggsinfarkt med symtom inom 6 timmar eller AMI med cardiogen chock. Exklusionskriterier: Patienter som initialt behandlats med trombolys. Totalt 446 patienter inkluderades. TG: 138 patienter varav 76 % män och en total ålder på 59.2 ± 13. SG: 308 patienter varav 70 % män och en total ålder på 59.6 ± 11. Angiografiskt: Initialt hade 65 % i TG och 81 % i SG TIMI 0-1 flöde (P = < 0,001). TIMI 3 flöde hade 17 % i TG mot 8 % i SG (P=< 0,006). Slutligt TIMI 3 flöde i det aktuella coronarkärlet var i TG 90 % mot 83 % i SG ( p = 0.05). Kliniskt: Ingen större skillnad i dödlighet mellan grupperna vid en och sex månaders uppföljning men ACS var, efter 6 mån, signifikant högre i SG (P = 0.04).

2. Early Abciximab administration in acute myocardial infarction treated with primary coronary intervention. Bellandi, F., Maioli, M., Leoncini, M., Toso, A. and Dabizzi, R.P. International Journal of Cardiology 108 (2006) 36-42 Jämföra effekten av Abciximab administrerat på akutrummet eller på PCI-lab. Angiografiskt med TIMI flöde och scintigrafiskt med myocardperfusion och vänsterkammar funktion. Från juni 2003 till januari 2004 inkluderades konsekutiva patienter med första gångs AMI till en kvantitativ randomiserad studie. Patienterna delades in i TG med Abciximab bolus given på akutrummet och SG där Abciximab bolus ges på PCI-lab precis innan intervention. Inklusionskriterier: ST- lyft > 1 mm i två intilliggande ekg avledningar, oavsett ålder, med symtom inom 6 timmar. Exklusionskriterier: Tidigare AMI, PCI, CABG, LBBB, blödningsbenägen, fått trombolys, okontrollerad HT, nyligen opererad eller haft stroke, oral antikoagulantia eller kontraindikationer mot läkemedel som ges vid PCI. Totalt 55 patienter inkluderades. TG: 27 patienter varav 22 män och en total ålder på 62.7 ± 11.5. SG: 28 patienter varav 22 män och en total ålder på 63.8 ± 11. Angiografiskt: Initialt hade 59 % i TG och 75 % i SG TIMI 0-1 flöde. TIMI 3 flöde hade 37 % I TG jämfört med 11 % i SG (p = 0,048). Slutligt TIMI 3 flöde i det aktuella coronarkärlet var i TG 96 % mot 85 % i SG ( P = 0,037). Scintigrafiskt: VK funktionen var snarlik innan PCI men var bättre efter 1 mån i den TG (P = 0,005). Myocardperfusionen visade att den slutliga hjärtinfarkt storleken var mindre i den TG. Ingen skillnad i mortalitet mellan grupperna. 3. Randomized Early Versus Late Abciximab in Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Coronary Intervention (RELAx-AMI Trial). Maioli, M. Bellandi, F., Leocini, M., Toso, A. and Dabizzi, R.P. Journal of the American College of Cardiology (2007) 49:1517-24 Jämför effekten av Abciximab administrerat på akutrummet eller på PCI-lab. Angiografiskt med TIMI flödet och vänsterkammar funktion med EKO. Från juni 2003 till mars 2006 inkluderades konsekutiva patienter med förstagångs infarkt till en kvantitativ randomiserad studie. Inklusionskriterier: ST- lyft > 1 mm i två intilliggande ekg avledningar, oavsett ålder, med symtom inom 12 timmar. Exklusionskriterier: Tidigare AMI, PCI, CABG, LBBB, blödningsbenägen, fått trombolys, okontrollerad HT, nyligen opererad eller haft stroke, oral antikoagulantia eller kontraindikationer mot läkemedel som ges vid PCI. De randomiserade patienterna delades i två grupper. TG med Abciximab bolus given på akutrummet och SG där bolus Abciximab ges på PCI-lab precis innan PCI. Totalt 210 patienter inkluderades med 105 patienter i vardera gruppen. TG bestod av 76 % män med en total ålder på 64 ± 10. SG bestod av 74 % män med en total ålder av 66 ± 12. Angiografiskt: Initialt hade 60 % i TG jämfört med 84 % i SG TIMI 0-1 flöde i det aktuella coronarkärlet. TIMI 3 flöde hade 24 % i TG mot 10 % i SG (p = 0,01). Slutligt TIMI 3 flöde var 92 % i respektive grupp. Vä-kammarfunktionen var den samma i bägge grupperna innan PCI men var signifikant bättre vid en månads uppföljning i TG.

4. Early Administration of Abciximab Bolus in the Emergency Department Improves Angiographic Outcome After Primary PCI as Assessed by TIMI Frame Count (ERAMI trial). Gabriel, H.M., Olivieira, J.A., Canas da Silva, P., Marques da Costa,J. and Correia da Cunha, J.A. Catheterization and Cardiovascular Interventions 68:218-224 (2006) Undersöker effekten av tidig administrering av Abciximab på akutrummet med sen administrering av Abciximab på PCI-lab. Angiografiskt med TIMI flödet. Från augusti 2001 till september 2002 inkluderades konsekutiva patienter med hjärtinfarkt till en kvantitativ randomiserad studie. Patienterna delades upp i två grupper där TG fick Abciximab bolus på akutrummet och SG på PCI-lab innan PCI. Detta var en dubbelblind studie så ingen visste om patienten fått bolus Abciximab på akutrummet eller på PCIlab. Inklusionskriterier: ST-lyft > 1 mm i två intilliggande avledningar, smärtdebut < 12 timmar och lämplig för angiografisk utvärdering. Exklusionskriterier: smärtdebut > 12 timmar, fått trombolys, cardiogen chock eller känd blödningssjukdom. Av totalt 147 screenade patienter inkluderades 80 st. Efter visst bortfall återstod 36 patienter i TG med en ålder på 60 ± 12 varav 65 % män. SG bestod av 38 patienter med en ålder på 63 ± 16 och 79 % män. Angiografiskt: Initialt hade 70 % i den TG jämfört med 73 % i SG TIMI 0.1 flöde i det aktuella kranskärlet. TIMI 3 flöde hade 11 % jämfört med 8 % i SG. Slutligt TIMI 3 flöde, efter PCI, hade 89 % i TG mot 76 % i SG (P=0.08).