Patientsäkerhetsberättelse

00 Dnr AL 27-2016 Patientsäkerhetsberättelse 2015 Alingsås lasarett 2016-01-21 Per Wiger Chefläkare Alingsås lasarett www.vgregion.se/al

1 (26) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Riskanalys... 6 Händelseanalys... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Hantering av klagomål och synpunkter... 7 Sammanställning och analys... 8 Samverkan med patienter och närstående... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 9 Akutprocessen... 9 Basala hygien- och klädrutiner... 9 Enskildas klagomål... 10 Fallolyckor... 10 Höftfrakturer... 10 Händelseanalyser... 10 Infektionsverktyg... 10 Kateteranvändning... 11 Kvalitetsseminarium... 11 LEAN-arbete... 11 och patientsäkerhet... 12 Markörbaserad journalgranskning (MJG)... 12 MedControl... 13 Närsjukvårdsteam... 13 Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag... 13 Patientnämnden... 13 Patientsäkerhetskulturmätningen... 13 Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds)... 14 Riktlinjer för klagomålshantering... 14 STRAMA arbete... 14 Styrgrupp för dokumentation... 14 Säker kirurgi... 14 Säker traumavård... 14 Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB (AL-TiB)... 15 Trycksår... 15 Vårdrelaterade infektioner VRI... 15 Öppna anslagstavlor... 15 Överbeläggningar och utlokaliserade patienter... 15 Redovisning av resultat och analys... 16 Akutprocessen akutmottagningen... 16 Basala hygien- och klädrutiner... 17 Enskildas klagomål... 17 Fallolyckor... 17 Händelseanalyser... 18 Höftfrakturer... 18 Lex Maria anmälan... 19 Läkemedelsgenomgång och utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse 19 Läkemedelsrelaterade avvikelser... 19 Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT... 19 MedControl... 20 Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag... 21 Patientnämnden... 21 Riskanalyser... 22 Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2015 (AL-TiB)... 22 Trycksår... 23 Vårdrelaterade infektioner VRI... 23 Överbeläggningar och utlokaliserade patienter... 24 Övergripande mål och strategier för kommande år... 25 Utveckling av kvalitet och patientsäkerhetsarbetet... 25

2 (26) Sammanfattning Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. För råd och stöd till sjukhusledningen i patientsäkerhetsarbetet finns bland annat Kvalitetsråd, Läkemedelsråd, Säkerhets- och beredskapsråd och delaktighet i lokal STRAMA-grupp i samarbete med Södra Älvsborgs Sjukhus. Under hösten 2015 har Kvalitets- och patientsäkerhetsrådet och Kompetensutvecklingsrådet slagits samman. Uppdragsbeskrivning för det nya rådet, som benämns Kvalitetsrådet, har formulerats. Syftet med sammanslagningen är att effektivisera och kompetenshöja arbetet. Patientmedverkan har genomförts. Sedan hösten 2015 sitter två invånarrepresentanter med i rådet. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet och patientsäkerhetsarbetet finns chefläkare, utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEANfilosofin som modell för verksamhetsutveckling. Chefläkaren och utvecklingschefen sitter med i sjukhusets ledningsgrupp. Vid varje möte, två gånger per månad, finns patientsäkerhet med på mötesagendan. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta i alla verksamheter. En gång per kvartal redovisas resultat för sjukhusets styrelse. All personal har hösten/vintern 2014/2015 fått utbildning i den nya patientlagen som trädde i kraft 1/1 2015. Nyanställda får utbildning i patientsäkerhet. Mål och strategi för Alingsås lasarett 2015 har varit att öka alla medarbetares medvetenhet om ökad patientsäkerhet. En till två gånger per termin är chefläkaren ute på sjukhusets samtliga APT för att informera kring resultat av olika patientsäkerhetsaktiviteter. Patientsäkerhetsronder genomför minst två gånger/termin, då sjukhusdirektör, chefläkare och utvecklingschef diskuterar patientsäkerhet med personalen på en enhet/avdelning. Åtgärdsförslag följs upp med återbesök efter 6-12 månader. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats huvudsakligen genom avvikelsehanteringssystemet MedControl. Under 2015 har patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanterats via sjukhusövergripande riktlinjer samt avvikelseregistrering i MedControl. Utredning och återkoppling sker i linjeorganisationen och via chefläkare. De viktigaste resultaten som har uppnåtts kopplat till måluppfyllelse och patientsäkerhet under 2015 är; vårdrelaterade infektioner ligger acceptabelt lågt, trycksår har minskat, vårdgarantier hålls inom de flesta områden, antalet klagomål har minskat och antalet ärenden hos patientnämnden har sjunkit. Regionens mål för vårdrelaterade infektioner är 7 procent och lokalt på Alingsås lasarett 5,0 procent. Sjukhuset har som enda förvaltning i regionen gjort mätningar månadsvis. 2015 års medelvärde blev 4,8 procent. I och med införandet av det nationella dataprogrammet, Infektionsverktyget, kommer samtliga förvaltningar kunna ta ut statistik kontinuerligt. 2011, 2012, 2013, 2014 och 2015 kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Statistiken bygger i huvudsak på procentuell protesöverlevnad under 15 år. Alingsås lasarett har under 2015 blivit omnämnd av Riksstroke The Swedish Stroke Register för God strokevård.

3 (26) Övergripande mål och strategier Alingsås lasarett arbetar utifrån det hälsofrämjande perspektivet samt den vision, verksamhetsidé och värdegrund som antagits i Regionstyrelsens handlingsplan för God Vård. Alingsås lasarett utarbetar varje år en verksamhetsplan som beskriver sjukhusets övergripande mål och framgångsfaktorer samt hur dessa ska följas upp. Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN som modell för verksamhetsutveckling. Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar brister och som uppmuntrar till förbättringar, kreativitet och nytänkande. På Alingsås lasarett ska det vara en styrka att lyfta fram svagheterna i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation och fokusera på utveckling av system/organisation i arbetet med ständiga förbättringar. Som ett led i detta ska patientsäkerhetsronder kontinuerligt genomföras på sjukhusets samtliga enheter. Sjukhusdirektör, chefläkare, utvecklingschef, berörd verksamhetschef, avdelningschef, sjuksköterska, undersköterska och medicinsk sekreterare deltar i patientsäkerhetsronderna. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I SOSFS 2011:9 ställer Socialstyrelsen krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen är skyldig att säkerställa att det finns ett system som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetscheferna är skyldiga att styra verksamheten utifrån detta. Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. I det medicinska ledningsansvaret ligger att förbättra patientsäkerheten. Det är en stående punkt på agendan när sjukhusets ledningsgrupp träffas. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta för sjukhusledning och styrelse samt på klinikernas APT. För råd och stöd till sjukhusledningen finns bland annat Kvalitetsråd, Säkerhets- och beredskapsråd och Läkemedelsråd. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet finns chefläkare, utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, vårdhygiensjuksköterska samt studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Alingsås lasarett samarbetar med den lokala Stramaenheten och vårdhygien på Södra Älvsborgs Sjukhus.

4 (26) Den nya Patentlagen trädde i kraft 1/1-2015. Under hösten/vintern 2014/2015 har sjukhusledning och samtliga klinikledningar fått föreläsningar kring detta. Fortsatt spridning till alla medarbetare har följt linjeorganisationen på sjukhuset. Struktur för uppföljning/utvärdering När oönskad händelse har inträffat ska detta skyndsamt rapporteras i systemet för avvikelsehantering, MedControl. Om händelsen bedöms som allvarlig (kategori 3 enligt MedControl) ska en händelseanalys initieras av berörd verksamhetschef och chefläkare ska informeras. Ledningen för Alingsås lasarett ska ta del av den erfarenhet som patienter och närstående har efter en oönskad händelse och utnyttja erfarenheten till att förbättra vården. En riktlinje för omhändertagande av klagomål från patient och närstående finns upprättad. Klagomål från patienter registreras i MedControl. Det finns rutiner för; att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar att identifiera, analysera och bedöma risk och sårbarhet i verksamheten att identifiera, dokumentera och rapportera händelser och tillbud att sammanställa och återföra erfarenheter och resultat, positiva som negativa, till medarbetarna och andra berörda att ta till vara klagomål från patienter, närstående och medarbetare och använda dessa erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet att sammanställa Enskildas klagomål från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder sker bland annat på sjukhusets olika vårdavdelningar, mottagningar och på operation för att gå igenom och följa upp de faktorer, enligt checklista, som kan bidra till ökad risk för vårdskada. Uppföljning av åtgärdsförslagen görs efter sex till tolv månader. Vårdskador följs även upp via markörbaserad journalgranskning (MJG). Återkoppling av resultatet görs med verksamhetschefer, sjukhusledning och styrelse. Trycksår registreras kontinuerligt. Inskrivna riskpatienter bedöms dagligen. Sedan 2013 finns ett inrättat sjukhusövergripande uppdrag på 10 procent av en heltidstjänst. Uppdraget innefattar preventivt arbete, utveckling av registreringen digitalt i Melior samt insamlande av data för de nationella mätningarna.

5 (26) Uppföljning genom egenkontroll Egenkontrollen är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Detta följs genom; jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister jämförelser av verksamhetens resultat, dels med öppna jämförelser och dels med resultat för andra verksamheter en gång per termin genomför regionen kvalitetscontrolling, där egenkontrollen följs upp på webbapplikationen Kvartalen från Registercenter i VGR kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR. jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, inte minst genom att fortsätta journalgranskningen enligt markörbaserad journalgranskning (MJG) undersökning om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet genom att arbeta med resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen kontinuerlig analys av avvikelser, patientnämndsärenden och enskildas klagomål från IVO att genomföra patientsäkerhetsronder på alla enheter nationell mätning av patientupplevd kvalitet att Alingsås lasarett genomför en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. att kontinuerligt kontrollera och följa upp registreringen av riskpatienter för trycksår att kontinuerligt mäta antal och grad av trycksår i Melior och via markörbaserad journalgranskning (MJG) att kontrollera följsamhet till basala hygien- och klädrutiner att sjukhuset deltar i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygien- och klädrutiner att följa upp Patientsäkerhetskulturmätning som gjorts under 2013 och 2015 att patientupplevd kvalitet registreras att antibiotikaförskrivning registreras i Infektionsverktyget och följs upp registrering av överbeläggningar och utlokalisering av patienter varje dygn med rapportering en gång/månad till SKL registrering och rapportering av fallolyckor årlig kontroll och uppföljning av livsmedelshygien av miljöskyddsinspektör kontinuerligt bevaka att sjukhuset lever upp till uppsatta mål i den av regionen godkända Patientsäkerhetsplan 2015

6 (26) Samverkan för att förebygga vårdskador Alingsås lasarett använder det webbaserade systemet KLARA SVPL som är baserat på den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Alingsås lasarett har ett gott samarbete med primärvården och berörda kommuner. I samarbetet ingår framtagande av gemensamma riktlinjer och rutiner för att öka patientsäkerheten i hela vårdkedjan. Under 2015 har sjuksköterskor på varje avdelning vidareutbildats kring samordnad vårdplanering. Under 2015 har ett mobilt närsjukvårdsteam inrättats vid Alingsås lasarett. Under 2015 har arbetet fortsatt att öka antalet vårdplaneringar med berörda kommuner via videokonferens för att effektivisera arbetet Alingsås lasarett har arbetsgrupper i Närvårdssamverkan mellan sjukhuset och berörda kommuner där avvikelser analyseras och åtgärdsförslag arbetas fram. Riskanalys Ledningsgruppen har beslutat att en risk- och konsekvensanalys ska genomföras vid varje större förändring av verksamheten. Rutin och mall finns framtagen för detta. Utvärdering av analysen görs innan förändringen genomförs. Säkerhetssamordnare på sjukhuset är övergripande ansvarig för risk- och konsekvensanalyserna. Händelseanalys Alingsås lasarett bedriver en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Då en händelse inträffat där en allvarlig vårdskada har inträffat eller kunnat inträffa, ska en händelseanalys göras. Syftet med händelseanalys är att systematiskt identifiera och bedöma orsaker och bakomliggande orsaker till risk, tillbud och negativa händelser. Ansvarig för att detta görs är verksamhetschefen vid den enhet där händelsen inträffat. Begäran om händelseanalys skickas till chefläkare för ställningstagande till lex Maria och utredning. Tre läkare och sju sjuksköterskor ingår i gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser. Patient, närstående och berörd personal involveras när en händelseanalys genomförs. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Nationella webbaserade analysprogrammet Nitha infördes under 2013 på Alingsås lasarett. Dataprogrammet utgår från Socialstyrelsens Risk & Händelseanalys för dokumentation av händelseanalyser. Det nationella registret skapar möjlighet att följa statistik kring vårdskador och risk för vårdskador samt sprida kunskap både lokalt och nationellt. I lärande syfte läggs en sammanfattning av avidentifierade händelseanalyser ut på Alingsås lasaretts interna hemsida sedan sommaren 2013. Alingsås lasarett har ett samarbete med regionala patientsäkerhetsenheten för hjälp med kvalitetsgranskning av händelseanalyser.

7 (26) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Alingsås lasarett uppmuntrar medarbetarna att använda MedControl för att rapportera avvikelser i förbättrande syfte. Kontinuerlig information ges via arbetsplatsträffar angående skyldighet och vikten av avvikelseregistrering. Återkoppling kring avvikelser ansvarar respektive linjechef för. Vid allvarlig risk för vårdskada eller allvarlig inträffad vårdskada, enligt MedControl graderat till risk 3, ansvarar chefläkaren för att anmälan enligt lex Maria görs till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg). Till varje lex Maria anmälan bifogas en händelseanalys. Återkoppling av åtgärdsförslag från händelseanalyser delges medarbetare via bland annat arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående har rätt att uttrycka sina åsikter, och det ska vara enkelt och smidigt att lämna sina synpunkter och klagomål. Var och en som vänder sig till lasarettet med synpunkter eller klagomål ska bemötas vänligt och respektfullt. Klagomålshantering är en process där sjukhuset kan föra dialog, om möjligt ställa till rätta, och se vad verksamheten kan lära för att bli bättre på det vi gör. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Ett klagomål, rätt hanterat, kan förändra en negativ inställning hos patient/närstående till något positivt och utvecklande. Sjukhuset får på detta vis ett underlag för ett förbättringsarbete. På Alingsås lasarett ska det också finnas ett öppet klimat för personal att framföra klagomål och synpunkter för att förbättra arbetsmiljön och patientsäkerheten. Alla klagomål som kommer till Alingsås lasarett via e-post eller brev vidarebefordras till avvikelsesamordnaren för inskanning och fortsatt handläggning av ärendet. Patient/närstående ska informeras om att klagomålet dokumenteras i avvikelsesystemet MedControl. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hen kan vända sig.

Sammanställning och analys Varje avvikelse och klagomål hanteras av berörd avdelningschef eller verksamhetschef. Åtgärdsförslag ges. Vid varje delårsrapport görs en sammanställning och uppföljning av avvikelserna på sjukhuset. 8 (26) Patientsäkerhetskulturmätningen på Alingsås lasarett 2013 och 2015 visade att medarbetarna tyckte att de får ett bristande stöd från ledningen i patientsäkerhetsarbetet. Återföring och kommunikation kring avvikelser brister. För att öka förtroendet för ledningens patientsäkerhetsarbete finns ett förslag på en ny organisation för hantering och återkoppling av avvikelser. En pilot kring nytt arbetssätt avslutades på hösten 2015. Fortsatt arbete kring detta pågår. Antalet händelseanalyser och lex Maria ärenden har varit oförändrat i förhållande till 2014. Detta kan dock vara en tillfällighet, eftersom siffrorna är låga för Alingsås lasarett. 2010 2013 har antalet ärenden hos patientnämnden varit relativt konstant. 2014 ökade antalet med cirka 35 procent. Under 2015 har antalet ärenden hos patientnämnden återgått till tidigare nivåer. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående har möjlighet att påverka vården genom att lämna synpunkter på vården, behandling och bemötande. Under hösten 2015 har två invånarrepresentanter blivit ordinarie medlemmar i Alingsås lasaretts Kvalitetsråd. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag och ges möjlighet att lämna synpunkter på rapporten. Patient och närstående uppmanas att lämna synpunkter på vård, behandling och bemötande med mera. God information ges till patienten före en behandling där fler behandlingsalternativ presenteras. Vid ett planerat ingrepp t.ex. höft eller knä plastik får patienten en folder med dag för dag information om händelser och förväntat resultat. Vi arbetar för att patienten ska vara delaktig i sin vård och behandling. Som ett led i detta genomförs patientskolor för diabetes, hjärtinfarkt, reumatisk sjukdom och artros. Fysisk aktivitet på recept (FAR konceptet) används i samarbete med Närhälsan och sjukgymnaster Information kring rökstopp inför operation kommer att fortsätta under 2016. Kirurg- och ortopedkliniken har i samarbete med anestesikliniken arbetat fram en hälsodeklaration som skickas ut till alla patienter som kommer på ett förstabesök. Detta ligger till grund för att förbättra dialogen mellan patient och vårdgivare i mötet. Målet för 2016 är att fortsätta öka patienternas delaktighet i vården bland annat genom att ytterligare öka utskrivningsinformationen efter avslutat vårdtillfälle. Ett ökat antal mallar för utskrivningsinformation har skapats.

9 (26) Sedan hösten 2013 genomförs ett större arbete för att öka antalet läkemedelsberättelser som ges till patienten i samband med utskrivningssamtalet. En hög följsamhet kring detta har funnits på medicinkliniken sedan flera år. Det pågående arbetet har under 2015 haft hög fokus på kirurg- och ortopedkliniken. Ovan arbete samt arbetet med att öka utskrivningsinformation till patienterna vann andra priset på sjukhusets Kvalitetsseminarium 2014. Båda arbeten har fortsatt under 2015. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Alingsås lasarett har enats kring en värdegrund som värnar om alla människors lika värde. Värdegrunden ska utgöra stöd för dialogen i alla sammanhang och vara synlig i alla styrdokument. En översyn av innehåll i informationsmaterialet i sjukhusets olika väntrum har genomförts. Sjukhusledningen deltar varje år i den nationella patientsäkerhetskonferensen. Sjukhuset registrerar och följer fortlöpande vårdens resultat i relevanta kvalitetsregister. På webbapplikationen Kvartalen från Registercenter i VGR kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR. Akutprocessen Under perioden september 2014 till april 2015 pågick projektet Akutprocessen på akutmottagningen. Efter april 2015 permanentades det nya arbetssättet. Akutprocessen innebär större resurser till tidig triagering (bedömning) och att personalen arbetar i team vilket gör att beslutsvägarna går fortare. För patienten innebär det bättre kontinuitet med färre vårdpersonal under besöket. Kortare tid till triagering innebär också att patienterna inte sitter lika länge obedömda i väntrummet. Adekvata åtgärder kan göras tidigare och personalen säkerställer att de sjukaste får vård först. I VGR har beslut fattats att det inom samtliga akutmottagningar ska finnas omsorgskoordinatorer. Under 2015 har denna funktion byggts upp. Arbetet har bestått i att identifiera de mest sjuka äldre samt mångsökare på akutmottagningen för att i samverkan med kommun och primärvård hjälpa dessa patienter att få vård på rätt vårdnivå. Insatser på flera olika nivåer har initierats och i 30 tal fall har inläggning i slutenvård kunnat undvikas. Basala hygien- och klädrutiner Nationell punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är en stor uppgift för hygienombuden. PPM mätningar (punkt prevalens mätningar) har genomförts både på hösten och våren 2015. Resultaten rapporterades till SKL för den nationella punktprevalensmätningen av basala hygien- och klädrutiner. Hand Check en indikator på handdesinfektion, inköptes i 2014 för patientsäkerhetsmedel och används på enheterna och på utbildningar för att se hur väl man gör en riktig handdesinfektion. Alingsås lasarett har en 40 procent tjänst för sjukhusövergripande hygiensamordnande uppdrag.

10 (26) Enskildas klagomål IVO (Inspektion för Vård och Omsorg) tar emot anmälan med klagomål mot hälso- och sjukvård. Vid enskildas klagomål begär IVO ut journaluppgifter och svar på om händelsen är känd och hanterad i ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete, d.v.s. hanterad i avvikelsehanteringssystemet MedControl. Frågan om händelsen har medfört eller kunnat medföra en vårdskada ska även besvaras. Fallolyckor Sjukhuset fortsätter det förebyggande arbetet med att identifiera riskpatienter för fallolyckor. På patienter med fallrisk görs en bedömning vid inskrivningen som journaldokumenteras. Adekvata individuella förebyggande åtgärder sätts in. Alla fallolyckor ska registreras i avvikelsehanteringssystemet MedControl. Höftfrakturer Regionens måltal är att 75 procent av patienterna ska opereras inom 24 timmar. Under 2015 har antalet patienter med modern blodförtunnande medicinering ökat kraftigt. Koagulationscenter på Sahlgrenska sjukhuset har här varit vägledande med rekommendation att vänta tre dygn innan operation för att minska risken för svår blödning under operation. Regionens måltal har blivit svårare att nå på grund av detta. Händelseanalyser Under 2015 har gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser ökat med två läkare och därmed ingår tre läkare och sju sjuksköterskor i gruppen. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Under hösten 2015 har Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, gjort en stor uppföljande granskning av tre lex Maria ärenden från 2014. I samtliga fall har beslut kommit från IVO efter granskning innebärande att IVO har godkänt föreslagna åtgärdsförslag och avslutat ärendena. Under hösten 2015 har regionens patientsäkerhetsenhet utbildat samtliga verksamhetschefer på Alingsås lasarett i händelseanalysarbete. Infektionsverktyg Infektionsverktyget har införts i patientjournalen sedan 2014 som ett led i att minska antibiotikaförskrivningen och vårdrelaterade infektioner, stärka indikationerna kring ordination av antibiotika samt kunna följa statistik och följsamhet av vårdprogram för infektionssjukdomar. Under tiden som infektionsverktyget är under utveckling fortsätter den manuella månatliga punktprevalensmättningen på Alingsås lasarett.

11 (26) Kateteranvändning I samband med punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad har det noterats att kateteranvändningen är hög på sjukhuset. Analys av 2013, 2014 och 2015 års siffror har visat högre användning av urinvägskatetrar på några avdelningar. Detta har presenterats för verksamhetsledningarna samt avdelningschefer. Under 2015 har arbetet att minska kateteranvändningen intensifierats. Arbetet kommer att fortsätta under 2016 och siffrorna kommer att följas noggrant. Kvalitetsseminarium Varje år genomförs ett kvalitetsseminarium på Alingsås lasarett. Syftet är att sprida kunskap samt motivera och inspirera till förbättringsarbete. Första-, andra- och tredje kvalitetspris för väl genomfört kvalitetsarbete delas ut i samband med kvalitetsseminariet i november månad. Under seminariet pågår även en postertävling med innehåll som stärker patientsäkerheten. 2015 inrättades även bästa poster som patienter/samhällsmedborgare röstat fram. Första kvalitetspriset 2015 tilldelades: Nytt arbetssätt ger ökad tillgänglighet på logopedmottagningen Ett kreativt nytänkande som innebär ett smart sätt att arbeta utanför invanda ramar. Flexibel och effektivare kompetensutnyttjande och bokning som har givit mindre väntan för patienterna. Resursutnyttjande som bidragit till ökad tillgänglighet och kompetensutnyttjande. Andrapriset tilldelades: ESAS - Systematik och struktur för god palliativ vård Stor patientnytta genom enkla medel, där kontinuerlig skattning och utvärdering bidrar till bättre vård. Kommunikationsverktyg där patientens delaktighet förstärks. En ömtålig triad, patienten, team/avdelning och sjuksköterska i hemsjukvård, som bygger på samverkan och ömsesidig tillit. Tredjepriset tilldelades: Test av nytt arbetssätt på akutmottagningen - Akutprocessen Kraftsamling och teamwork har lett till en ökad patientsäkerhet genom snabbare omhändertagande av obedömda patienter. Trots en ökad patienttillströmning har goda resultat uppnåtts. Samarbete över gränser och mellan professioner har lett till en förbättrad arbetsmiljö. Posterpriset, både det som medarbetare och patienter röstat fram, gick till arbetet med omsorgskoordinatorer på akutmottagningen. Postern hade titeln Omsorgskoordinatorn - Någon som har tid att lyssna. LEAN-arbete På sjukhuset bedrivs verksamhetsutveckling utifrån LEAN filosofin. Verksamhetsutvecklare finns kopplad till varje klinik som metodstöd och på många av sjukhusets avdelningar finns också förbättringsledare som arbetar i det dagliga förbättringsarbetet. Under hösten har en tvådagars utbildning i författningskunskap med utgångspunkt LEAN filosofin hållits för alla avdelningschefer för att stärka det verksamhetsnära förbättringsarbetet. En medarbetare på Alingsås lasarett ingår i ett forskningsprojekt kring LEAN i sjukvården som ska leda fram till en doktorsavhandling och representanter från ledningsgruppen ingår i ett VINNOVA projekt som syftar till att skapa lärande utifrån detta tidigare nämnda forskningsprojekt.

12 (26) Läkemedel, utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse och patientsäkerhet En ny riktlinje kring utlämning av läkemedel i samband med utskrivning introducerades under året. Syftet var bland annat att så väl märkning av påsarna med läkemedel som informationen till patienterna om läkemedlen skulle bli bättre. Riktlinjen är en del i ett förbättringsarbete med bakgrund i avvikelser relaterat till ämnet. Andel enkla läkemedelsgenomgångar och andel patienter som erhållit utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse har följts under året. Det finns fortfarande förbättringspotential till kommande år. När det gäller rationell antibiotikaanvändning i enlighet med STRAMA s filosofi så har det under året hållits en föreläsning för läkare kring afebril UVI och antibiotikaval samt användningsområden för Infektionsverktyget. Personal från lasarettet har deltagit i STRAMA s fortbildningsdagar. Målsättningen är att förbättra siffrorna vad gäller kinolonanvändning vid afebril UVI under 2016 då det framför allt är vid denna indikation som lasarettet avviker negativt i en regional jämförelse. För övrig så har lasarettet en god antibiotikaprofil i linje med aktuella riktlinjer. Utbildning/kompetensutveckling inom läkemedelsområdet har anordnats av apotekare för såväl patienter inom ramen för Hjärtskolan som för personal, t.ex. inom ramen för förstärkt yrkesintroduktion för nyutexaminerade sjuksköterskor. Lokala sjukhusapoteket har även bistått vårdenheterna på lasarettet med kunskap och praktiska råd kring läkemedelshantering bland annat säker hantering av antibiotika. Lasarettets läkemedelsråd har fortlöpande under året tagit upp frågor som rör läkemedel och patientsäkerhet. Frågorna har bland annat berört kunskapsluckor kring dosexpedition och IT-systemet Pascal, säker antibiotikaanvändning och hur kännedomen om patienters läkemedelslista ska förbättras. Regionens målsättning enligt de regionala medicinska riktlinjerna är att alla patienter som läggs in ska få en enkel läkemedelsgenomgång och att alla patienter vid utskrivning från sjukhuset ska få utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. Under 2015 genomfördes även att alla patienter som lämnar akutmottagningen får utskrivningsinformation av läkaren. Här dokumenteras diagnos och var patienten i första hand ska vända sig vid eventuella komplikationer eller behov av uppföljning. Markörbaserad journalgranskning (MJG) Markörbaserad journalgranskning genomförs och rapporteras enligt SKL:s riktlinjer. Varje månad granskas totalt 20 journaler från medicin-, kirurg- och ortopedkliniken. Journalerna är slumpvis utvalda. Granskning sker på sjukhusnivå utifrån nationell överenskommelse. Granskningsteamet består av tre sjuksköterskor och tre läkare men granskningen av journaler görs av sjuksköterskorna. Därefter sker en avstämning med ansvarig läkare för kirurg- och ortopedkliniken alternativt medicinkliniken för att identifiera vilka triggrar som ligger till grund för vårdskador. När vårdskadorna är identifierade så görs en kategorisering av allvarlighetsgrad, en bedömning om

13 (26) vårdskadan var undvikbar eller inte samt vilken skadetyp skadan hör till. Denna bedömning görs av medicinsk ledningsansvarig samt verksamhetschef på respektive klinik tillsammans med läkare i granskningsteamet. Läkare från granskningsteamet ansvarar för att informationen skrivs in i ett gemensamt dokument. Sjuksköterskorna i teamet rapporterar in vårdskadorna i avvikelsesystemet MedControl samt rapporterar kontinuerligt till SKL. MedControl Under 2015 har samtliga avvikelser registrerats i MedControl, Västra Götalandsregionens webbaserade system för att registrera och hantera alla typer av avvikelser och klagomål. Under året har utbildning genomförts hur man registrerar avvikelser i systemet. I samband med utbildningen diskuteras värdet av att registrera avvikelser och klagomål för att förhindra vårdskador och fokusera på patientsäkerheten. Under året har avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada följts upp och arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador har intensifierats. Närsjukvårdsteam Under hösten 2015 har ett mobilt närsjukvårdsteam bildats vid Alingsås lasarett. Syftet är en närvårdssamverkan i Södra Älvsborg. Genom att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting kan de mest sjuka äldres behov sättas i centrum. Målet är långsiktighet, hållbar struktur, hög tillgänglighet, sammanhållen och trygg vård med ökad kvalitet samt minska undvikbar slutenvård. Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Årsvis lämnar Patientförsäkringen LÖF ut siffror över anmälningar från Sveriges samtliga sjukhus och olika kliniker. Dessa resultat presenteras för sjukhusledning och sjukhusstyrelse. Patientnämnden Chefläkare har kvartalsvis avstämningsmöte med patientnämnden för att få återkoppling kring klagomål och bristfällig information till patient eller närstående. Patientnämnden återkopplar även direkt till verksamhetschef i de fall där patienten så önskar. Patientsäkerhetskulturmätningen Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes under hösten 2015. Föregående undersökning gjordes hösten 2013. Medarbetarenkäten som kom direkt före patientsäkerhetskulturmätningen 2015 hade en hel del tekniska problem som kan ha bidragit till att svarsfrekvens på patientsäkerhetskulturmätningen 2015 jämfört med 2013 blev lägre. På grund av den låga svarsfrekvensen har beslut fattats att endast titta på resultaten på sjukhusövergripande nivå. Resultaten får vara en indikator för vilka områden inom patientsäkerhetsområdet sjukhuset bör fokusera på.

14 (26) Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen dialog samt öppet diskutera de avvikelser som sker på sjukhuset. Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder genomförs på sjukhusets enheter. Närvarande är medicinsk sekreterare, undersköterska, sjuksköterska, avdelningschef, verksamhetschef, utvecklingschef, chefläkare och sjukhusdirektör. I dialog lyfts faktorer enligt checklista som kan påverka patientsäkerhet och bidra till minskad risk för vårdskada. Uppföljningsmöten med diskussion kring åtgärdsförslag genomförs regelbundet. Arbetet med patientsäkerhetsronder kommer att fortsätta under 2016. Riktlinjer för klagomålshantering Sjukhusövergripande riktlinje finns för hantering av klagomål från patient eller närstående. Via registrering i MedControl skickas ärendet vidare till berörd verksamhet för senare återkoppling till patient eller närstående. STRAMA arbete Arbetet med att följa nationella riktlinjer för antibiotikaanvändning har intensifierats under 2015. Statistik kring val av lämpligt antibiotikum presenteras regelbundet. Alingsås lasarett är del av Södra Älvsborgs Sjukhus lokala STRAMA-grupp och deltar i deras möten. Frågor kring antibiotikaförskrivning belyses även lokalt i Kvalitetsrådet samt i Läkemedelsrådet på Alingsås lasarett. Representanter från Alingsås deltar även vid Regionala STRAMA möten två gånger/termin. Styrgrupp för dokumentation Styrgruppen för dokumentation i journal för alla berörda professioner startades under våren 2012. Syftet är att dubbeldokumentation ska undvikas. Journalen ska bli mer överskådlig. Patienten/närstående ska slippa svara på samma frågor från flera olika yrkeskategorier. Arbetet kommer att fortsätta under 2016. Säker kirurgi WHO:s checklista för säker kirurgi används konsekvent för att förbättra kommunikationen hos operationslaget och bidrar till att alla säkerhetsåtgärder genomförs vid varje operation. En uppdatering och lokal anpassning av checklistan har gjorts för att passa in i den lokala verksamheten. Checklistan förbättrar patientsäkerheten. En arbetsgrupp ansvarar för checklistan och följer upp avvikelserna en gång i kvartalet. Återkoppling ges med åtgärdsförslag. Säker traumavård LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) driver ett nationellt frivilligt projekt kring säker traumavård. Syftet med projektet är att minska morbiditet och mortalitet vid trauma. Genom självvärdering, revision och förbättringsarbete arbetar projektet för en förbättrad kvalitet och säkerhet i svensk traumasjukvård. Projektet genomförs i samarbete med ett femtontal nationella föreningar bl.a. svensk anestesiologisk-, kirurgisk- och ortopedisk förening.

15 (26) Under hösten 2015 har Alingsås lasarett genomgått LÖF:s inspektion av traumaverksamheten vid Alingsås lasarett. Utvärdering och åtgärdsplan är upprättad. Planerad uppföljning kommer att ske under våren/sommaren 2016 Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB (AL-TiB) Funktionen tjänsteman i beredskap (AL-TiB) har under året fungerat väl. Under 2015 har gruppen delvis bytts ut. För närvarande ingår fem fasta medlemmar. Trycksår Sjukhuset deltar i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår. Sjukhusets sårbehandlingsgrupp har tagit fram tydliga rutiner för hud- och riskbedömningar. En uppdaterad handlingsplan för att förebygga trycksår är utarbetad under 2015. I syfte att intensifiera arbetet har Alingsås lasarett satsat medel och beskrivit ett uppdrag vilket möjliggör att en resurs, motsvarande 10 procent av en heltid, kan arbeta med att implementera de av SKL beskrivna åtgärderna för att förebygga trycksår, samordna uppföljning samt ansvara för att nödvändig utbildning på sjukhuset genomförs. Från mars 2015 dokumenteras hudinspektion och trycksår digitalt i journalen för riskpatienter. Vårdrelaterade infektioner VRI Under 2015 har arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner fortsatt. Användningen av urinvägskatetrar har minskat under 2015 efter en ökning senaste åren. Upprepade återkopplingar till verksamhetschefer och avdelningsföreståndare har gjort att kateteranvändningen har sjunkit under 2015. Som enda sjukhuset i VGR utförs en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. Regionen har ett mål att VRI talet ska vara under 7 procent. Lokalt har Alingsås lasarett satt målet till 5 procent 2015. Öppna anslagstavlor Regelbunden uppföljning och redovisning av verksamheternas resultat och patientsäkerhetsarbete presenteras för patienter, besökare och personal på öppna anslagstavlor. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 sker månadsvis rapportering till SKL angående överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Även sjukhusledning och styrelse informeras regelbundet.

16 (26) Redovisning av resultat och analys För femte året i rad kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Bedömningen görs bland annat utifrån 15 års överlevnad av protesen. Alingsås lasarett har av styrgruppen för Riksstroke fått ett hedersomnämnande för sin goda strokevård Akutprocessen akutmottagningen Test av nytt arbetssätt Akutprocessen - infördes på akutmottagningen hösten 2014. Målet har bl.a. varit att korta tiden till triagering (TTT) d.v.s. att patienterna sitter kortare tid obedömda i väntrummet. Adekvata åtgärder kan göras tidigare och personalen kan säkerställa att de sjukaste får vård först. IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) har i samband med inspektioner av akutmottagningar i hela Sverige framför allt granskat tid till triagering (TTT). TTT = Tid Till Triagering (bedömning) Regionen redovisar endast tid till första träff med läkare (TTL), där måltalet för regionen är att 100 procent ska träffa läkare inom 60 minuter. Under 2015 träffade 44 procent läkare inom 60 minuter på Alingsås lasarett. För VGR var siffran 38 procent. För total genomloppstid på akuten (TVT) är måltalet för VGR 100 procent inom fyra timmar. Under 2015 var 68 procent färdigbehandlade inom fyra timmar på Alingsås lasarett. För regionen var siffran 61 procent. I det nya arbetssätten på akutmottagningen på Alingsås lasarett, Akutprocessen, har ingått ett ökat sekreterarstöd i triage (tidiga bedömningen). Under andra halvåret 2015 har det funnits ett antal vakanser bland medicinska sekreterare, vilket avspeglar sig i försämrade siffror i tabellerna ovan och nedan.

17 (26) Basala hygien- och klädrutiner 2015 års nationella punktprevalensmätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genomfördes i mars och oktober 2015. Under 2014 genomfördes endast en punktprevalensmätning. Följsamheten i alla sju stegen var 72 procent 2014, 65 procent och 62 procent 2015. Det nationella måltalet för basala hygien-och klädrutiner är minst 72 procent. Från och med hösten 2015 har Alingsås lasarett anställt en sjukhusövergripande hygiensamordnare på 40 procent. Fokus kommer att bl.a. ligga på ökad information till avdelningschefer samt mer undervisning till nyanställda på sjukhuset. Enskildas klagomål Under 2014 anmäldes 21 enskildas klagomål mot Alingsås lasarett. 2015 var antalet 15 st. Fördröjning från anmälan till färdigt beslut på IVO (Inspektionen för vård och omsorg) är idag 12-24 månader. 2015 har Alingsås lasarett fått ett beslut med riktad kritik mot vårdgivare från IVO. En handlingsplan har därefter upprättas med ansvarig verksamhetschef. Fallolyckor Antalet registrerade fallolyckor eller fallolyckor som kunnat inträffa har minskat senaste året enligt tabellen nedan. Även mer långsiktig trend från 2012 styrker nedgången samtidigt som totala antalet avvikelser i MedControl har ökat med 15 procent senaste året. Detta ökar signifikansen för framgångsrikt arbete kring fallprevention.

18 (26) I MedControl registrerade fallolyckor eller kunnat inträffa fallolyckor för perioden 2011-2015 på Alingsås lasarett Händelseanalyser Under 2015 genomfördes fem händelseanalyser. I en av dessa har åtgärdsförslagen följts upp sex månader efter avslutad händelseanalys. Resterande händelseanalyser kommer att följas upp under första hälften av 2016. Fördelningen av händelseanalyser mellan klinikerna 2015 var: Röntgenavdelningen 1 st. Kirurgkliniken 1 st. Ortopedkliniken 1 st. Medicinkliniken 2 st. Systematiskt utvecklingsarbete fortsätter kring händelseanalyser. Numera läggs alla kvalitetsgranskade händelseanalyser ut i den nationella kunskapsbanken Nitha (Nationellt IT-stöd för Händelseanalyser) för ett ökat lärande. Händelseanalyser publiceras även på sjukhusets interna hemsida av samma skäl. Höftfrakturer Under 2015 opererades 127 höftfrakturer på Alingsås lasarett. Regionens måltal är att 75 procent av patienterna ska opereras inom 24 timmar. 2014 opererades 89 procent inom 24 timmar på sjukhuset. Under 2015 har antalet patienter med modern blodförtunnande medicinering ökat kraftigt. Koagulationscenter på Sahlgrenska sjukhuset har varit vägledande med rekommendation att vänta tre dygn innan operation för att minska risken för stor blödning under operation. Under perioden 150501-151231 var det 12 patienter som fick vänta tre dygn på operation p.g.a. blodförtunnande medicin. Under 2015 opererades 71,6 procent av höftfrakturerna inom 24 timmar. Om dessa 12 patienter, som blev fördröjda till operation p.g.a. blodförtunnande medicin, hade blivit opererade inom 24 timmar hade siffran varit 81 procent. På regionnivå kommer under vintern 2015/2016 nya medicinska riktlinjer för att stödja möjligheterna till tidigare operation.

19 (26) Lex Maria anmälan Tre lex Maria anmälningar är gjorda under 2015. Fördelningen av lex Maria 2015 var: Kirurgkliniken 1 st. Medicinkliniken 2 st. Läkemedelsgenomgång och utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse Enkel läkemedelsgenomgång har genomförts i 51 procent på medicinkliniken och i 54 procent på kirurg/ortopedkliniken. Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse har genomförts i 74 procent på medicinkliniken och i 54 procent på kirurg-/ortopedkliniken. Siffrorna har sjunkit under 2015. Under 2013-2014 pågick ett projekt på sjukhuset kring utskrivningsinformation och läkemedelsberättelse. Efter att projektet avslutades har tyvärr siffrorna sjunkit. Antalet färdiga journalmallar har dock ökat under 2015 och ambitionen för 2016 är att öka procentsiffran för givna utskrivningsinformationer. Läkemedelsrelaterade avvikelser Löpande utsökningar har genomförts på alla läkemedelsrelaterade avvikelser i MedControl, som registrerats under 2015. 110 registrerade avvikelser har identifierats efter genomläsning och bedömning, vilket är en ökning med över 50 procent mot fjolåret. Tyvärr föreligger det med största sannolikhet fortfarande en betydande underrapportering av avvikelser kring läkemedel. Det är sannolikt att många mer eller mindre allvarliga avvikelser aldrig upptäcks. Majoriteten av de rapporterade avvikelserna är kopplade till ordinationer, och de enskilt vanligaste problemen är ofullständig läkemedelslista, felaktiga ordinationer på operationsdag och ordinationer som ej förlängts. Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT Markörbaserad journalgranskning genomförs kontinuerligt för att upptäcka vårdskador eller risk för vårdskador i slutenvården. Efter avslutat vårdtillfälle granskas 20 stycken slumpvis utvalda journaler varje månad på hela sjukhuset. Resultatet sammanställs och redovisas för respektive klinikledning samt för sjukhusets ledningsgrupp. För de vårdskador som upptäckts skrivs avvikelser i MedControl. Antalet vårdskador var totalt för hela sjukhuset 17 procent 2011, 9 procent 2012, 2,5 procent 2013 och 5 procent för 2014. Vid årsskiftet 2015/2016 hade journalgranskning gjorts för perioden januari-augusti 2015. 10 procent av patienterna hade drabbats av vårdskador. Underlaget är litet när endast åtta månader är granskade. Få vårdskador kan öka procentsiffran kraftigt. Majoriteten av hittade vårdskador är vårdrelaterade infektioner.

20 (26) MedControl I verksamhetsplanen finns ett mål att avvikelseregistreringen ska öka. Antalet registrerade avvikelser 2015 är 1051, vilket är en ökning med 15 procent från 910 avvikelser 2014. Ett kontinuerligt arbete pågår för att öka återkopplingen efter avvikelseregistrering. Patientklagomål som registrerats i MedControl under 2015 var totalt 55 ärenden. Majoriteten av klagomålen gällde bemötande. Samtliga klagomål följs upp i första hand i linjeorganisationen och på chefläkarnivå.

21 (26) Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Underrapportering i anmälningar till LÖF är välkänt nationellt. I det kontinuerliga patientsäkerhetsarbetet ingår att öka antalet anmälningar för att hjälpa patienter till skälig ersättning vid allvarlig vårdskada. Under 2015 inkom till LÖF 44 stycken anmälningar (skadeår 2007 tom 2015) från Alingsås lasarett. Januari 2016 är 12 godkända (ersatta), 13 icke-godkända (ej ersatta), och 19 under utredning/handläggning, d.v.s. slutligt beslut finns inte. Att notera är att det föreligger en eftersläpning för 2015 års anmälningar. Anmälningarna kommer ofta in till LÖF 6-9 månader efter händelse. Anmälningsår Skadedatum Antal Ersatta Ej ersatta Ej avgjorda (per 7/1-16) 2013 1969-2013 55 28 26 1 2014 2007-2014 51 21 27 3 2015 2007-2015 44 12 13 19 Total 1969-2015 150 61 66 23 Patientnämnden Antalet ärenden har varit mycket konstant sedan 2010 med undantag för 2014 då det var en relativt kraftig ökning, v.g. se tabell nedan. Fördelningen mellan klinikerna har varit relativt konstant. Den kraftiga ökningen 2014 grundade sig delvis i en del medicinska bekymmer kring primärvårdens jourcentral på Alingsås lasarett. Sedan 1/1 2016 har jourcentralen flyttat från Alingsås lasarett till Närhälsan, Sörhaga vårdcentral. Trots den kraftiga ökningen av patientkontakter på Alingsås lasarett sedan 2010 har antalet ärenden hos Patientnämnden varit relativt konstant. På akutmottagningen har besöksantalet ökat med cirka 40 procent sedan 2010.

22 (26) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 18 18 11 4 Patientsäkerhetskulturmätningen Patientsäkerhetskulturmätningen hösten 2015 hade en svarsfrekvensen på 46 procent. Den låga svarsfrekvensen kan delvis bero på att medarbetarenkäten kom direkt före patientkulturmätningen och dessutom hade medarbetarenkäten en del tekniska problem. Eftersom svarsfrekvensen är låg, kommer endast resultaten på sjukhusövergripande nivå att tolkas ingående och svaren kommer att användas som en indikator för vilka områden inom patientsäkerhetsområdet Alingsås lasarett behöver fokusera på. Tre områden framkommer; vår benägenhet att rapportera händelser, hur vår återkoppling ser ut kring de avvikelser som skrivs, hur vi kan utvecklas som lärande organisation och bli ännu bättre på att lära av de händelser som skett. Riskanalyser Tre riskanalyser genomfördes under 2015. Analyserna har handlat om; till- och ombyggnationen av Alingsås lasarett, nattöppen medicinakutmottagning och IPtelefoni. Brister och risker har lyfts men även förslag på åtgärder har tagits fram. Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2015 (AL-TiB) Nedan följer en redovisning över händelser där AL-TiB har kontaktats: TIB-händelser 2012 2013 2014 2015 Datortomografi/Röntgen 5 7 7 10 Presskontakt 25 7 6 4 Problem telefoni 15 5 22 27 Vårdplatsinventering 8 34 19 27 Extraordinära händelser 2 6 5 6 IS/IT 24 4 6 5 Övriga händelser 15 12 12 22 Summa 94 75 77 101 Problem med IP-telefoni och vårdplatsbrist har varit främsta orsaken till det ökade antalet sökningar under 2015. Under rubriken övriga händelser ligger bland annat den ökade flyktingströmmen och ett ökat antal rapporter från Securitas. Ärenden kring flyktingströmmen har i första hand varit informationsärenden.

23 (26) Under 2015 har Alingsås lasarett gått upp i stabsläge vid två tillfällen. Vid båda tillfällena har orsaken varit vårdplatsbrist. Trycksår Punktprevalensmätningen i mars 2015 visade att 19,8 procent av patienterna hade ett eller flera trycksår. Siffran har under 2015 stigit från 2014 som var 17,7 procent. Dock måste det beaktas att punktprevalensmätning är ett enskilt undersökningstillfälle under 2015. Förhållandet mellan antalet kategori 1 och 2 trycksår har varit relativt konstant senaste åren. Endast ett kategori 3 sår och två kategori 4 sår noterades 2015. Vid punktprevalensmätningen i mars 2015 var 49,5 procent 80 år eller äldre. Alingsås lasarett hade den äldsta populationen i VGR vid mätningen. Vid mätningen noterades att 100 procent av riskpatienterna hade förebyggande/behandlande trycksårsmadrass. Regionens mål är 85 procent. På patienter över 70 år dokumenterades hudbedömning inom 24 timmar på 82 procent av alla patienter. Under 2015 har ett intensivt arbete pågått att förebygga trycksår. Som ett alternativ till punktprevalensmätningen vid ett enskilt tillfälle har kontinuerliga medelvärden tagits fram ur markörbaserad journalgranskning på Alingsås lasarett. 20 journaler har slumpvis valts ut varje månad (240 journaler under året). Totalt har 25 trycksår uppkommit under perioden januari t.o.m. december 2015. 13 trycksår var ej utläkta vid utskrivning. Medelvärdet för andel trycksår som uppstått under vårdtiden är i 10,4 procent under 2015. Vårdrelaterade infektioner VRI Regionens måltal 2015 var 7 procent och lokalt för Alingsås lasarett 5,0 procent. Medelvärdet för sjukhuset 2015 var 4,8 procent och 5,7 procent 2014. För 2016 kommer måltalet att sänkas till 4,5 procent lokalt och på regional nivå till 6 procent. Andelen patienter med urinvägskateter, KAD, har minskat från 20,5 procent 2014 till 19,3 procent 2015. Arbetet med att minska kateteranvändningen fortsätter under 2016. Sedan drygt ett år används nationella Infektionsverktyget på sjukhuset för att registrera vårdrelaterade infektioner, samhällsförvärvade infektioner och antibiotika förskrivningen. Parallellt med denna registrering fortsätter sjukhuset under 2016 med tidigare mätmetod för vårdrelaterade infektioner och kateteranvändning på sjukhuset, enligt tabell nedan.

24 (26) Tabell. Vårdrelaterade infektioner (VRI) och KAD-användning (urinvägskateter) på Alingsås lasarett 2012-2015 Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 har rapportering gjorts till SKL och regionen angående överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Statistiken för utlokaliserade patienter på Alingsås lasarett redovisas inte här, då värdena är svårtolkade. På Alingsås lasarett är det en gemensam klinik för ortopedi och kirurgi. Utlokaliserade patienter går därför inte att få fram inom dessa två specialiteter. I början av 2015 ökade vårdplatserna till 114 stycket på sjukhuset på grund av höga överbeläggningssiffror enligt tabellen nedan. Under hösten 2015 har beläggningssiffrorna sjunkit, dock uppnår ingen förvaltning regionens mål på 90 procent beläggning. Under senhösten 2015 har vårdplatser fått minskats till 106 på grund av sjuksköterskebrist.