Metodrådet Stockholms Läns Landsting - Gotland Utlåtande avseende nominerad fråga för HTA 2011-01-31 Thermablate -behandling av rikliga menstruationsblödningar Mats Bergström, överläkare, Kvinnokliniken, Södersjukhuset Katarina Englund, med. dr, överläkare, Kvinnokliniken Södersjukhuset Miriam Mints, docent, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Metodrådet SLL-Gotland Ansvarig: Elisabeth Persson, docent. 1
Utlåtande avseende nominerad fråga för HTA-rapport Thermablate -behandling av rikliga menstruationsblödningar Ställd fråga: Är poliklinisk behandling med Thermablate av kvinnor med avslutad familjebildning och rikliga menstruationsblödningar lika bra eller bättre än sedvanlig behandling med Thermachoice avseende blödningsmönster, smärtor under eller efter behandling, komplikationer och patientnöjdhet? Frågeställare: Överläkarna Mats Bergström och Katarina Englund, Kvinnokliniken, Södersjukhuset i samråd med Specialitetsrådet för Reproduktion. Sammanfattande utlåtande: Vid litteratursökning har inga kontrollerade studier jämförande Thermablate och Thermachoice identifierats. De observationsstudier som finns angående Thermablate är generellt av låg kvalitet och evidens för att besvara ställd fråga saknas. Mer forskning efterlyses. Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har i februari 2011 beslutat att behandling med Thermablate endast skall göras inom ramen för en observationsstudie med protokoll som möjliggör utvärdering 2
Bakgrund: Rikliga menstruationsblödningar förekommer hos tio procent av västerländska kvinnor. En stor andel av besök och åtgärder inom gynekologisk verksamhet förorsakas av blödningsproblem och rikliga mensblödningar är den vanligaste orsaken till järnbristanemi hos kvinnor. Myom och polyper i livmodern är vanliga orsaker men upp till 80 procent av dem som söker har inte någon anatomiskt definierad patologi. Nuvarande handläggning hos kvinnor med avslutad familjebildning: Medicinsk behandling med läkemedel i olika former är förstahandsbehandling. När sådan inte fungerar finns olika kirurgiska alternativ. Borttagande av livmodern ger garanterad blödningsfrihet men innebär relativt hög risk för komplikationer varför enklare metoder utvecklats såsom borttagande av del av livmoderslemhinnan med olika metoder (ablationer och resektioner). Resektion är att föredra om det finns anatomiska förändringar i livmodern. Transcervikal resektion av endometriet hör till första generationens teknik och utförs manuellt under hysteroskopisk överblick med bipolär eller monopolär diatermi. Inlärningstid för operatören är relativt lång. Tekniken ses som en gold standard för kirurgisk endometriebehandling. Intrauterina ballongmetoder som utvecklats under senare år hör till andra generationens teknik för endometrieablation och utförs blint (utan hysteroskopi) och mer automatiserat. Principen de bygger på är att en uppvärmd vätska cirkulerar i en ballong som ligger an mot endometriet. På så sätt destrueras det under en behandlingstid av 2-10 minuter. Inlärningstiden är kortare och behandlingen kan utföras i lokal anestesi. Thermachoice är den teknik som är mest använd inom SLL. Thermablate är en nyare metod som använder varmare vätska varvid behandlingstiden blir betydligt kortare. I en systematisk Cochrane-review (Lethaby & Hickey, 2009) jämfördes andra generationens tekniker med den första. Där redovisas data som talar för lika bra behandlingsresultat med de två generationernas tekniker men med färre allvarliga komplikationer med de automatiserade blinda metoderna inom andra generationen. Mer tekniska problem förkom dock med dem. Etablerade ballongmetoder såsom värmemetoderna Cavaterm, Menotreat och Thermachoice samt mikrovågsmetoden Novasure ingick i rapporten. Thermablate som är en relativt ny metod ingick inte. Omkring 200 endometrieingrepp utförs årligen inom SLL varav majoriteten inom dagkirurgisk vård. Handläggning vid Metodrådet: En HTA-grupp utsågs av Specialitetsrådet för Reproduktion med frågeställarna Mats Bergström och Katarina Lindahl, båda vid Södersjukhuset samt docent Miriam Mints på Karolinska Universitetssjukhuset. Gruppen har träffats vid tre tillfällen under hösten 2010. En systematisk litteratursökning har gjorts avseende endometriedestruktion med Thermablate och Thermachoice enligt PICO. Litteraturen har granskats. Resurspersoner från Metodrådet har varit docent Elisabeth Persson, med. dr May Blom och bibliotekarierna Natalia Berg från Karolinska Universitetssjukhuset och Erika Wiberg från Danderyds sjukhus. Med. dr Susanne Allander från SBU har introducerat gruppen i metodiken för litteraturgranskning. 3
PICO P = Kvinnor med avslutad familjebildning och före menopaus I = Thermablate office procedure C = Thermachoice enligt rutin O = Blödningsmönster; nöjd patient >1 år; VAS under och efter behandling; typ av bedövning; fall med reoperationer och intraop. komplikationer; postop. infektioner. Resultat av litteratursökningen Litteratursökningen identifierade 6 publicerade artiklar varav en Cochrane-review jämförande first and second generation metoder för endometriedestruktion, som dock inte inkluderade Thermablate. Den användes därför enbart som bakgrundslitteratur. Av de fem återstående artiklarna som studerat Thermablate var tre prospektiva observationsstudier och två retrospektiva. Patienturvalet var generellt dåligt beskrivet. Kontrollgrupp saknades i samtliga studier. De har samtliga bedömts vara av låg kvalitet då uppföljning varit oklar och bortfall stort. Studerade artiklar: Author, year Study design Result Comments Karamanidis, D., P. Nicolaou, et al. (2009). Mangeshikar, P. S., A. Kapur, et al. (2003). Prasad, P. and M. C. Powell (2008). " Vestermark, V. and O. Fall (2010). Yackel, D. and G. Vilos (2004). Prospektiv obs. studie utan kontrollgrupp. Oklart rekryteringsförfarande. 72 kvinnor. Ålder 35-51 år. Uppföljning e 3, 6, 12 och 24 mån. Retrospektiv observationstudie av 16 kviinnor.24-48 år Uppföljn. e 2 v., 3 och 6 månader. Ej kontrollgrupp. Prospektiv observationsstudie Ej kontrollgrupp. 70 kvinnor Enlät f. smärtregistrering och acceptabilitet för metoden. Retrospektiv studie. 114 pts följda minst 6 månader plus 2 pts med 2 behandlingar.ålder 31-57 år. Observationsstudie utan kontrollgrupp. 54 pts på 10 olika enheter. 33-54 år, 6 mån follow-up av 49. 13 pts följdes inte upp alls Trend mot minskade blödningar under två år enbart 17 pts följda 2 år. Menopaus? Ökande dysmenorré e 3 mån. Inga perop. kompl Inga peroperativa komplikationer. 15/16 förbättrades betr. blödn. Alla procedurer genomfördes utan problem. Annan uppföljning ej gjord. Komplikationer v beh. föranledde avbrott pga smärtor, brännskador i vagaina hos 2, vasovagal attack hos 6, postop smärta hos 1 teknikproblem hos 2. 20 hysterektomi- oklart när. 30% beh i office procedure. Inga per eller postop komplikationer. 77% nöjda. 3 missnöjda. Bortfall av 5. Oklara resultatberäkningar på ett fåtal av inkluderade pat. Knapphändiga beskrivningar. Pilotstudie utan kontrollgrupp Resultat beträffande blödningar saknas. Rörig och svåröverblickbar redovisning. Artikel av utvecklarna av Thermablate. 4
Metodrådets bedömning: Kontrollerade studier saknas, endast observationsstudier med låg kvalitet är publicerade. Underlag för en fullständig HTA-rapport saknas. Sammanfattande utlåtande: Vid litteratursökning har inga kontrollerade studier jämförande Thermablate och Thermachoice identifierats. De observationsstudier som finns angående Thermablate är generellt av låg kvalitet och evidens för att besvara ställd fråga saknas. Mer forskning efterlyses. Referenser: 1. Karamanidis, D., P. Nicolaou, et al. (2009). "Two-year results of a new twominute hot liquid balloon endometrial ablation system (Thermablate): a pilot study." Clin Exp Obstet Gynecol 36(4): 256-258. 2. Mangeshikar, P. S., A. Kapur, et al. (2003). "Endometrial ablation with a new thermal balloon system." J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(1): 27-32. 3. Prasad, P. and M. C. Powell (2008). "Prospective observational study of Thermablate Endometrial Ablation System as an outpatient procedure." J Minim Invasive Gynecol 15(4): 476-479. 4. Vestermark, V. and O. Fall (2010). "[Outpatient treatment of menorrhagia]." Ugeskr Laeger 172(19): 1443-1446 5. Yackel, D. and G. Vilos (2004). "Thermablate EAS: a new endometrial ablation system." Gynecological Surgery 1(2): 129-132. 6. Lethaby, A., Hickey, M., et al. (2009). "Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding (review)." Cochrane Database Syst Rev(4): CD001501. 5
Bilaga 1. Systematisk litteratursökning PATIENT/PROBLEM INTERVENTION CONTROL OUTCOME, PICO P = Kvinnor med avslutad familjebildning < MP I = Thermablate office procedure C = Thermachoice enligt rutin O = Blödningsmönster; Nöjd patient >1 år; VAS under och efter behandling; Typ av Bedövning, Fall med reop; Intra op. komplikationer; Post op. infektioner Inklusionskriterier: systematiska översikter, RCT, observationsstudier; språk engelska, svenska, norska, danska, tyska Två bibliotekarier utförde under september 2010 sökningar i databaser (se nedan) och referenslistor. Sammanlagt identifierades 41 referenser, varav 4 från referenslistor. Efter att dubbletterna sorterades bort blev det 30 referenser kvar för en genomgång på abstractnivå. 24 referenser som inte stämde med PICO eller inklusionskriterierna, sorterades bort. 6 artiklar skickades till projektgruppen för granskning. PubMed : 20 träffar menorrhagia OR heavy menstrual bleeding OR abnormal uterine bleeding OR abnormal menstrual bleeding AND thermablate OR ((thermal OR hot liquid OR hot temperature) AND (endometrial ablation OR endometrial ablation techniques) AND (second generation OR two minute OR portable)) Cochrane Library: 3 träffar EMBASE: 12 träffar Sökning på thermablate Google Scholar: 2 träffar CINAHL: 0 träffar 6
Bilaga 2 Flödesschema Thermablate Identification Records identified through database searching (n = 37 ) Additional records identified through other sources (n = 4 ) Records after duplicates removed (n = 30 ) Included Eligibility Screening Records screened (n = 30 ) Studies assessed for eligibility by project group (n= 6) Studies included in qualitative synthesis (n= 5 ) Records excluded, Did not fulfil PICO or other eligibility criteria (n= 24) Studies excluded by project group (n = 1) 7
HTA- processen Fråga från verksamhet, specialitetsråd, HSNf mfl Slutgiltig rapport till Kommittén för kunskapsstyrning och frågeställare HTA - grupp bildas HTA - bibliotekarie gör litteratursökning Till Metodrådets arbetsutskott för kvalitetssäkring Metodrådet Specialitetsråd Till granskare Metodrådets stöd Etik Ekonomi Hälsoekonomi Organisation Statistik HTA - grupp läser och utvärderar inkluderade artiklar Preliminär rapport skrivs Om det vetenskapliga underlaget för att genomgå en komplett HTA-process är otillräckligt kan ett Utlåtande formuleras. Alla HTA-rapporter och Utlåtanden granskas av arbetsutskottet ur vetenskaplig synvinkel. Därefter tar Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) beslut om fortsatt handläggning inom SLL. KUST utgörs av Hälso- och sjukvårdsdirektören i SLL, de två landstingsövergripande chefläkarna och direktörer från sjukvården. 8