Granskning av processen för implementering av landstingsplanen

Granskning av processen för implementering av landstingsplanen Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2016 12 14 16REV37 2(12) Sammanfattning I granskningen fokuseras på processen kring implementering och operationalisering av landstingsplanen, vilken även har en stark koppling till landstingets övergripande styrmodell, balanserad styrning. Landstingets revisorer ser en risk att landstingets styrning mot de mål som fullmäktige har beslutat om kan bli bristfällig om landstingsplan, styrmodell och uppföljningssystem inte tillämpas på avsett sätt. Syftet är därför att granska och bedöma om fullmäktiges landstingsplan omsätts och används för styrning och genomförande på ett systematiskt och ändamålsenligt sätt. Granskningen avgränsas till Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde, Specialistvården i Västernorrland. I vårt urval har vi förutom förvaltningsledningen gjort intervjuer med ett antal länsverksamhetschefer för att se och bedöma hur arbetet kring landstingsplan, styrmodell och uppföljning utförs inom verksamheterna. Vår granskning visar att det finns brister i styrningen när det gäller att omsätta landstingsplanens innehåll till praktisk handling i länsverksamheterna. Vår bedömning är att det saknas en ändamålsenlig process kring hur landstingsplanen kommuniceras, tolkas och bryts ner för att omsättas i konkreta aktiviteter. Det har inte säkerställts att arbetet med landstingsplanen och balanserad styrning verkligen når ner i verksamheterna så som styrmodellen förespråkar. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ta initiativ till att utreda hur operationalisering av landstingsplanen, användning av landstingets styrmodell samt återkoppling till nämnden kan utvecklas, så en mer enhetlig och ändamålsenlig process uppnås. Mot bakgrund av vårt granskningsresultat bedömer vi att det finns en risk att avsedda styreffekter uteblir, det vill säga att landstingsplanens intentioner och mål inte får förväntat genomslag i verksamheterna.

2016 12 14 16REV37 3(12) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4 2 Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod...4 3 Revisionskriterier...5 4 Allmänt om landstingets styrmodell...5 4.1 Landstingsplan och balanserad styrning...5 5 Resultat av granskningen...6 5.1 Samordningsavdelningen...6 5.2 Hälso- och sjukvårdsnämnden...8 5.3 Specialistvården i Västernorrland...8 5.4 Länsverksamheter...10 6 Revisionell bedömning...11

2016 12 14 16REV37 4(12) 1 Bakgrund Landstingets beslutande församling, landstingsfullmäktige, antar varje år en landstingsplan som innefattar de kommande tre åren. Landstingsplanen är fullmäktiges direktiv för bland annat verksamhetsplanering och budget. Styrelsens och nämndernas uppgift är att verkställa fullmäktiges beslut och att säkerställa att verksamheterna arbetar efter fullmäktiges mål och riktlinjer. Av stor vikt är därför hur styrelse och övriga nämnder tolkar uppdragen och omsätter dessa i styrning och ledning utifrån respektive ansvarsområde. Vår granskning avser främst att fokusera på processen kring operationalisering av landstingsplanen, vilken även har en stark koppling till landstingets övergripande styrmodell. Landstingets revisorer ser en risk att landstingets styrning mot de mål som fullmäktige har beslutat kan bli bristfällig om landstingsplan, styrmodell och uppföljningssystem inte tillämpas på avsett sätt. 2 Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod Syftet är att granska och bedöma om fullmäktiges landstingsplan omsätts och används för styrning och genomförande på ett systematiskt och ändamålsenligt sätt. Revisionsfrågor: o Är det tydliggjort hur landstingsplanen ska omsättas i praktiken? o Finns det system för kommunicering av landstingsplanens innehåll ut till verksamheterna? o Har Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att landstingsplanen är vägledande när verksamheterna ska planera och genomföra sina uppdrag? o Har Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig uppföljning av landstingsplanens verkställande? Granskningen avgränsas till att beröra Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde, Specialistvården i Västernorrland (Specialistvården), med fokus på processen kring hur landstingsplanens mål, mått och intentioner byts ner och omsätts i praktisk handling. I granskningen berörs inte specifikt måluppfyllelse 1, budgetprocess, bedömning av styrkort m.m. Vad gäller landstingsplan och styrmodell berörs den politiska nivåns process kring framtagande av plan och styrkort endast översiktligt. 1 Vad gäller måluppfyllelse så hänvisar vi till den granskning som årligen sker av delårsrapport och årsredovisning.

2016 12 14 16REV37 5(12) Granskningen har genomförts främst med hjälp av intervjuer samt en del dokumentstudier. Intervju har gjorts med planeringschef inom samordningsavdelningen, förvaltningschef och biträdande förvaltningschef (förvaltningsledningen) inom Specialistvården samt med fem länsverksamhetschefer. Rapporten har översänts för sakgranskning till dem som lämnat uppgifter i granskningen. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a. från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Granskningens revisionskriterier hämtas främst från o Kommunallagen 6 kap. 7 o Landstingsplanen 2016-2018 2 o Budget för 2016 samt ekonomisk plan för 2017-2018 3 o Landstingsinterna styrdokument och anvisningar 4 Allmänt om landstingets styrmodell 4.1 Landstingsplan och balanserad styrning Landstingsplanen är fullmäktiges direktiv för bland annat verksamhetsplanering och budget. Planen kan sägas uttrycka den politiska viljeinriktningen och utgör tillsammans med årsbudgeten de viktigaste styrdokumenten i landstinget. Genom landstingsplanen uttrycks bland annat mål och finansiering för landstingets verksamheter samt uppdrag till styrelse och nämnder Landstinget använder balanserad styrning med styrkort som modell för verksamhetsplanering och uppföljning. Detta innebär att verksamheten beskrivs, planeras och följs upp ur fyra perspektiv - invånare, process, medarbetare och ekonomi. För respektive perspektiv gäller nedanstående landstingsgemensamma inriktningsmål: Invånarperspektivet Processperspektivet Medarbetarperspektivet Ekonomiperspektivet Jämlik fördelning av resurser utifrån behov Effektiva och framgångsrika verksamheter Medarbetarna är delaktiga och har en bra arbetsmiljö En ekonomi i balans över tid 2 Beslutad i Landstingsfullmäktige 2015-04-29--30. 3 Landstingsfullmäktige 2015-11-18--19.

2016 12 14 16REV37 6(12) Med utgångspunkt i landstingsplanen, fastställer styrelse och nämnder styrkort med framgångsfaktorer, mål och mått för sina respektive verksamheter. Respektive verksamhet utarbetar i sin tur mål och mått som utgår från nämndernas styrkort. Det ska finnas en röd tråd från landstingets vision och övergripande mål i landstingsplanen, nämndernas styrkort och de konkreta aktiviteter som behövs för att nå de visioner och inriktningsmål som den politiska ledningen fastställt (modellen ska således stödja kopplingen mellan politiska intentioner och verksamhet). Styrelsens och nämndernas uppgift är att verkställa fullmäktiges beslut och att säkerställa att verksamheterna arbetar efter fullmäktiges mål och riktlinjer. Uppföljning sker främst genom månatlig rapportering, delårsrapport samt årsredovisning. Kommentar Landstinget Västernorrland har som modell för verksamhetsplanering och uppföljning använt sig av balanserad styrning under ett flertal år 4. I modellen finns en stark koppling mellan landstingsplan, styrkort och de olika delarna som utgör uppföljning och återkoppling. För att styrmodellen ska fungera optimalt är det därför viktigt att delarna i modellen kuggar i varandra och bildar ett enhetligt system så att avsedd styreffekt kan uppnås. Av vikt är att den röda tråden från landstingsplanen verkligen når ner i verksamheterna och processas för att omsättas till de konkreta aktiviteter som krävs för att nå en god måluppfyllelse. 5 Resultat av granskningen 5.1 Samordningsavdelningen I syfte att få en övergripande bild, inom landstinget som helhet, kring process och rutiner hur landstingsplanen kommuniceras, bryts ner och omsätts i praktiken har vi tagit del av dokumentation inom området samt genomfört intervju med planeringschef inom samordningsavdelningen 5. Våra iakttagelser framgår i sammandrag nedan. Från samordningsavdelningen framhålls att det generellt finns en förbättringspotential kring processen med implementering av landstingsplanens innehåll, intentioner och mål men även kring uppföljning (av konkret genomförande). Systematik och struktur kring planering och uppföljning är idag inte optimal. Det är exempelvis svårt att få en god överblick av hur många som brutit ner en prioriterad fråga eller ett område från landstingsplanen och omsatt detta till relevanta aktiviteter på enhetsnivå. Den röda tråden saknas generellt i för stor utsträckning. Det har noterats att det finns en stor variation inom landstinget i arbetet med styrkort där det skiljer sig åt över länet inom olika områden samt utifrån hur man historiskt har gjort inom olika förvaltningar. 4 Beslutat av Landstingsstyrelsen 2003-12-18, 225. 5 Samordningsavdelningen är en stödfunktion inom landstingets kansli.

2016 12 14 16REV37 7(12) Vad gäller anvisningar och stöddokumentation finns det beskrivet i ett antal dokument kring de olika processerna som bland annat rör landstingsplan och styrkort samt för olika delar i uppföljningsprocessen. Anvisningarna hanteras i dagsläget i ett papperssystem vilket i praktiken innebär ett antal Worddokument, mallar m.m. Något särskilt systemverktyg finns i dagsläget inte att tillgå. Det har noterats att det är svårt att upprätthålla enhetligheten i nuvarande system då det möjliggör ett visst mått av valfrihet från verksamheternas sida i den information som läggs in i texter och återrapportering. Det är dessutom svårt att säkerställa att alla har lämnat de uppgifter som efterfrågas i anvisningarna. I intervju framförs att arbetssätt och process kring planeringsarbetet med landstingsplanen har svängt ganska mycket genom åren vad gäller tyngdpunkt på politikens och tjänstemannasidans deltagande. Det framställs som viktigt att det finns en bra balans. Det uppges pågå ett arbete för att utveckla planeringsförutsättningarna. Genom att ta fram ett mer genomarbetat planeringsunderlag är tanken att få ett samlat, faktabaserat och kvalitetssäkrat underlag till landstingets planeringsprocess där potential och förbättringsområden bättre kan tydliggöras. Uppföljningen i delårsrapporten har utvecklat såtillvida att det numera återkopplas lite mer ingående utifrån några av de mål som finns upptagna i landstingsplanen. Det sker genom att verksamheterna ska beskriva vilka åtgärder som vidtagits eller hur man arbetat med frågan för vissa utvalda mål. När det gäller uppföljning så är tanken att denna ska svara mot vad som är angivet i landstingsplan och styrkort vilket innebär att frågorna måste ha en tydlig koppling till dessa. Kommentar Granskningen visar att det finns en övergripande struktur kring tidsplan och modell för arbetet med landstingsplan och styrkort. Vidare framkommer att processen för genomförande och uppföljning är ett utvecklingsområde. Det som ytterst verkar vara den stora utmaningen är att förbättra verksamheternas följsamhet till det arbetssätt som är bestämt samt att åstadkomma en uppföljning som säkerställer att det finns en systematik som innefattar samtliga verksamheter i en helhet. Det är viktigt att det säkerställs att alla nivåer och verksamheter svarar upp mot de anvisningar som finns. Det utvecklingsarbete som pågår med bland annat planering och uppföljning ser vi därför som nödvändigt. Gällande systemlösning så gör vi ingen särskild bedömning men vi noterar att det uttrycks ett behov av utveckling inom området.

2016 12 14 16REV37 8(12) 5.2 Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden leder och samordnar landstingets angelägenheter för den specialiserade vården. Det innebär att inom detta område fullgör nämnden de uppgifter som landstinget enligt lagar och förordningar har i egenskap av vårdgivare. Nämnden ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. För 2016 har Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställt ett balanserat styrkort 6 med framgångsfaktorer, mål och mått som ska bidra till att säkerställa måluppfyllelse för de inriktningsmål som fastställts för respektive perspektiv i landstingsplanen. Kommentar Vi uppfattar att styrkortet utgör nämndens konkretisering av de intentioner och mål som fastställts genom landstingsplanen. 5.3 Specialistvården i Västernorrland I granskningen har vi intervjuat förvaltningschef samt biträdande förvaltningschef inom Specialistvården. Information och iakttagelser från intervju framgår i sammandrag nedan. Vi har tagit del av det styrkort som har utarbetats inom Specialistvården för verksamhetsåret 2016. Av styrkortet framgår förutom fastställda delmål och mått även att respektive länsklinik (senare länsverksamhet) ska bryta ner delmålen i konkreta aktiviteter för sin verksamhet med utgångspunkt i Specialistvårdens övergripande styrkort samt övriga styrande dokument. I våra intervjuer framförs att det i början av 2016 genomfördes några utvecklingsdagar med förvaltningens ledningsgrupp där man hade en aktivitet kring landstingsplanen och styrkort. Syftet var att styrkorten skulle få en förankring i varje länsverksamhet där aktuella mål och mått bryts ner till aktiviteter ända ner på enhetsnivå. Det uppges dock ha brustit i genomförande och uppföljning såtillvida att något enhetligt arbete kring styrkorten aldrig kom att genomföras och förankras i länsverksamheterna. Det visade sig senare vid de verksamhetsgenomgångar som gjordes att endast ett fåtal av länsverksamheterna hade arbetat med styrkort. Förvaltningschefen uttrycker det som att vi har inte hållit i arbetet med landstingsplan och styrkort tillräckligt. Den huvudsakliga orsaken uppges vara att arbetet med införande av den nya organisationen med många nya chefer och de olika uppdrag som följt av detta inte inneburit realistiska förutsättningar, vilket trängt undan arbetet kring landstingsplan och styrkort. 6 Fastställt av HSN 2015-05-29, reviderat 2016-01-21.

2016 12 14 16REV37 9(12) I våra intervjuer har det framkommit att det i dagsläget inte finns någon självklar process kring hur landstingsplanen ska tolkas, brytas ner och omsättas i praktisk handling. Formerna för styrning uppges se lite olika ut mellan verksamheterna och det saknas metoder som säkerställer att arbetet verkligen når ner i samtliga länsverksamheter. Det finns heller inga utarbetade rutiner för att kommunicera landstingsplanen till verksamheterna och det finns ingen särskild strukturerad samordning mellan de olika länsverksamheterna kring hur man arbetar med att operationalisera planen och omsätta innehållet till konkreta aktiviteter. Det framhålls att det finns en tydlig ambition att få en strukturerad process kring arbetet med styrmodellen som ska genomsyra förvaltningen. Det betonas att det är viktigt att arbetet når ner på enhetsnivå för att fungera. När det gäller uppföljning uppges att förvaltningen tar fram och levererar de underlag som nämnden efterfrågar i de olika uppföljningsmoment som sker under året. Lämnade uppgifter redovisas aggregerat på förvaltningsnivå. Vissa delar går enkelt att bryta ner på varje verksamhet men inte allt. Vissa mål i nämndens styrkort är konkreta och tydliga hur de ska tolkas, mätas och följas upp genom statistik som finns i system m.m. Det finns även ett antal mer svårtolkade mål som är svårare att mäta och följa upp. Enligt vad som framkommit i granskningen har det inte gjorts några insatser för att processa och bryta ner dessa (otydliga) mål i exempelvis aktiviteter. Ett utvecklingsområde som lyfts fram är utbildning inom styrning och ledning. I chefsutbildningen bör ingå hur landstingets styrmodell ska tillämpas som praktiskt verktyg för styrning av en verksamhet. Uppfattningen är att det sannolikt finns en relativt stor utvecklingspotential hos chefer både på verksamhets- och enhetsnivå inom förvaltningen när det gäller att arbeta konkret med landstingets styrmodell. Vad gäller verksamhetsåret 2017 uppges att det ännu inte har inletts något mer ingående arbete kring att utveckla styrkortsarbetet. Kommentar Av Specialistvårdens styrkort framgår att mål och mått ska brytas ner i konkreta aktiviteter för respektive verksamhet. Någon vägledning kring själva processen hur detta ska gå till har inte getts. Vår granskning visar dels att styrkortsarbetet inte har fullföljts så som det var tänkt och dels att det inom förvaltningen inte finns någon etablerad och enhetlig rutin eller process för omsättning och operationalisering av styrkortets mål och mått. Vårt intryck är att det finns en ambition att komma tillrätta med påvisade brister men granskningen indikerar att förvaltningen inte har mäktat med att systematisera arbetet kring styrning och ledning i den omfattning som är önskvärd.

2016 12 14 16REV37 10(12) 5.4 Länsverksamheter Den nya organisationen med länsverksamheter startade i september 2015. De länsverksamhetschefer vi talat med menar att det finns en del otydligheter när det gäller arbetet med styrmodellen. De anser att det saknas ett helhetsgrepp vad gäller direktiv från förvaltningsledningen samt på vilket sätt verksamheten ska bryta ner och omsätta landstingsplanen i praktisk handling. Här efterlyser flera av de intervjuade ett mer stringent och enhetligt arbete inom förvaltningen. Det framhålls att det inte är helt tydligt hur landstingsplanen ska tolkas och brytas ner för operationalisering på verksamhets- och enhetsnivå. Här uppger de flesta att det inte finns någon egentlig tydlig styrning och process kring detta. I hög grad är man hänvisad till den egna erfarenheten och förmågan att omsätta planen i praktisk handling. Det nämns av flera att man får bygga sitt eget system och sin egen process kring detta vilket beskrivs som utmanande. Landstingsplanens mix av strategiska mål och kortsiktiga mål samt oklarheter i målens prioriteringsordning har även uppgetts som försvårande i styrningen på länsverksamhetsnivå. Att landstingsplanen mer har karaktären av ett visionsdokument än ett konkret styrdokument har också framförts av flera. Av fem intervjuade länsverksamheter har styrkort för verksamhetsåret 2016 upprättas endast inom en verksamhet. Ingen av de intervjuade kan bekräfta att man på enhetsnivå har arbetat med balanserad styrning eller med specifika aktiviteter kopplade till förvaltningens styrkort. Kommentar Förvaltningsledningens bild kring tillämpning av styrmodell och omsättning av landstingsplanen i aktiviteter på verksamhetsnivå bekräftas i stort i samtalen med länsverksamhetscheferna. Granskningen visar att det i dagsläget är en otydlig och outvecklad process kring hur landstingsplanen operationaliseras och omsätts i praktiken. I granskningen kommer detta bland annat till uttryck genom att man som länsverksamhetschef får bygga sitt eget system efter bästa förmåga. Vidare framkommer att arbetet med att processa och bryta ner landstingsplanens mål inte sker via styrkortsarbete ner på enhetsnivå. Här menar vi att det är tydligt att den röda tråden inte når ner i verksamheten. Granskningen ger vid handen att mycket av det arbete som krävs, för att styrmodell med tillhörande uppföljningssystem ska fungera optimalt och på avsett sätt, fortfarande är ogjort.

2016 12 14 16REV37 11(12) 6 Revisionell bedömning Nämndernas ansvar att leda och kontrollera verksamheten uttrycks i kommunallagen. Ansvarig nämnd ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Den skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Granskningen visar att det finns en landstingsövergripande struktur, tidsplan och modell kring arbetet med landstingsplan, styrkort och uppföljning. Vad gäller implementering och uppföljning har det framkommit att det finns en del brister i processen. När det gäller Specialistvården bedömer vi att det finns brister i styrningen när det kommer till att omsätta landstingsplanens innehåll till praktisk handling i länsverksamheterna. Vår bedömning är att det saknas en ändamålsenlig process kring hur landstingsplanen kommuniceras, tolkas och bryts ner för att omsättas i konkreta aktiviteter. Det har inte säkerställts att arbetet med landstingsplan och styrkort verkligen når ner i verksamheterna så som modellen anger. Vår uppfattning är att landstingsplanen till viss del är vägledande i verksamhetsplanering och utförande men vi menar att bristen på styrning och dokumentation medför att det inte är säkerställt att så sker i tillräcklig omfattning. Avsaknaden av enhetliga rutiner och processer medför att det tenderar att variera mellan verksamheterna i metod och utförande när det gäller att operationalisera och omsätta planens intentioner, mål och mått. Granskningen indikerar att styrkortsarbetet är eftersatt vilket kommer till uttryck genom att endast enstaka av de intervjuade länsverksamheterna har arbetat med att upprättat styrkort på verksamhetsnivå. Ingen av de intervjuade länsverksamhetscheferna uppger att styrkort upprättas på enhetsnivå. Vi menar att detta visar att landstingets styrmodell inte har införlivats i organisationen på önskvärt sätt. Det finns inga utarbetade rutiner för att kommunicera landstingsplanen till verksamheterna. I huvudsak är det upp till verksamheterna att själva ta del av och tolka planens innehåll utifrån dess inverkan på den egna verksamheten. Målkonflikter lyfts upp i våra intervjuer och vi har inte kunnat se någon dokumentation kring vägledning hur olika prioriteringar ska värderas eller hanteras. Här menar vi att otydligheter kring hur olika mål ska värderas och prioriteras sannolikt försvårar styrningen på både kort och lång sikt.

2016 12 14 16REV37 12(12) Vad gäller uppföljning så sker detta främst genom månatlig rapportering, delårsrapport samt årsredovisning. I granskningen framkommer att de olika uppföljningsmomenten är under utveckling vilket vi bedömer som nödvändigt för en ändamålsenlig återkoppling. Rapporteringen till nämnden utifrån dess styrkort utgörs i huvudsak av statistik som återfinns i olika system. När det gäller mer svårtolkade otydliga mål och mått har förvaltningen inte arbetat med att processa och bryta ner dessa i konkreta aktiviteter. Här menar vi att Hälso- och sjukvårdsnämnden bör säkerställa att de resultat som återkopplas till nämnden är fullständiga och innehåller samtliga delar kring de mål som följs upp. Vi noterar att förvaltningsledningen uttrycker en ambition att mer enhetligt arbeta med balanserade styrkort inom förvaltningen och att man avser att initiera ett arbete med att ensa metoder och processer. Av de uppgifter som lämnats framgår dock att det inför verksamhetsår 2017 ännu inte har inletts något mer ingående arbete kring detta. Vidare kan vi konstatera att det styrkort som förvaltningen upprättat inför 2017 utgör en kopia av Hälso- och sjukvårdsnämndens styrkort. Sammanfattningsvis bedömer vi att fullmäktiges landstingsplan inte har omsatts och använts för styrning och genomförande på ett systematiskt och ändamålsenligt sätt. Vi menar att det är väsentligt att så sker och rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden tar initiativ till att utreda hur operationalisering av landstingsplanen, användning av landstingets styrmodell samt återkoppling till nämnden kan utvecklas, så en mer enhetlig och ändamålsenlig process uppnås. Styrsystemets tillämpning menar vi i dagsläget framstår mer som ett sätt att följa upp än att styra verksamheten. Vi bedömer därför att det finns en risk att avsedda styreffekter uteblir, det vill säga att landstingsplanens intentioner och mål inte får förväntat genomslag i verksamheterna. Härnösand 2016-12-14 Revisor