Tandvård för personer med särskilda behov. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Transkript

1 Tandvård för personer med särskilda behov Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2 REV40 2(12) Sammanfattning Landstingen ska sedan 1999 bedriva uppsökande verksamhet och erbjuda avgiftsfria munhälsobedömningar till personer som har ett varaktigt och omfattande behov av vård och omsorg. Landstingets revisorer granskade den uppsökande verksamheten under Granskningen visade att Landstingsstyrelsen inte säkerställt att alla stödberättigade kunde identifieras. Sammantaget uppskattades att mörkertalet kunde uppgå till cirka personer i länet. Styrelsen hade inte heller i tillräcklig grad säkerställt en fungerande samverkan med kommunerna. Syftet med granskningen är att bedöma om Landstingsstyrelsen vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig uppsökande verksamhet. Granskningen visar ånyo att tandvårdsstödet sannolikt inte nått ut till alla stödberättigade. Inget tyder på att det tidigare konstaterade mörkertalet har förändrats. Landstingsstyrelsen har inte vidtagit några särskilda åtgärder för att identifiera och informera de stödberättigade i högre utsträckning eller att utveckla formerna för samverkan. Granskningen visar också att Landstingsstyrelsens interna styrning och kontroll är eftersatt på flera områden. Med anledning av granskningsresultatet rekommenderar vi att Landstingsstyrelsen tar initiativ till att utveckla förutsättningarna för att tandvårdsstödet kommer invånarna i länet till del på lika villkor: Tydliggör strukturen för samverkan kring den uppsökande verksamheten mellan Landstingsstyrelsen som huvudansvarig, Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden som utförare och berörda nämnder i kommunerna. Tydliggör vad som ingår i styrelsens ansvar för planering och samverkan enligt 8 10 tandvårdslagen. Tydliggör uppdraget till Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden avseende genomförande av munhälsobedömningar. Säkerställ att den balanserade styrningen fungerar i den egna organisationen.

3 REV40 3(12) Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte, revisionsfråga och avgränsning Revisionskriterier Metod Resultat av granskningen Organisering av den uppsökande verksamheten Landstingsstyrelsens ansvar för samverkan och planering Landstingsstyrelsens ansvar för intern styrning och kontroll Vem får en munhälsobedömning? Revisionell bedömning...11

4 REV40 4(12) 1 Bakgrund Landstingen ska sedan 1999 bedriva uppsökande verksamhet och erbjuda avgiftsfria munhälsobedömningar till personer som har ett varaktigt och omfattande behov av vård och omsorg. Munhälsobedömningen ska innefatta en bedömning av behovet av munhygieninsatser och en preliminär bedömning av behovet av så kallad nödvändig tandvård. Nödvändig tandvård ska erbjudas patienterna till samma avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Avgiften får räknas samman med andra avgifter för hälsooch sjukvård och därmed ingå i sjukvårdens högkostnadsskydd. Nödvändig tandvård innebär behandling som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Om allmäntillståndet hos patienten inte medger någon mer omfattande behandling ska denna i stället inriktas på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen. Tandvårdsstödet har efterhand utökats och omfattar även nödvändig tandvård för dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling och för dem som har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Landstingets revisorer granskade den uppsökande verksamheten under Granskningen visade att Landstingsstyrelsen inte säkerställt att alla stödberättigade kunde identifieras. Sammantaget uppskattades att mörkertalet kunde uppgå till cirka personer i länet. Styrelsen hade inte heller i tillräcklig grad säkerställt en fungerande samverkan med kommunerna. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Landstingsstyrelsen vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig uppsökande verksamhet. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har åtgärder vidtagits för att identifiera de personer som är berättigade till tandvårdsstödet? Har åtgärder vidtagits för att erbjuda munhälsobedömning och nödvändig tandvård till de personer som identifierats? Har Landstingsstyrelsen säkerställt en fungerande samverkan med kommunerna? I granskningsuppdraget ingår även att beskriva organisationen för den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar. Granskningen är avgränsad till Landstingsstyrelsens ansvar för samverkan och planering för den uppsökande verksamheten enligt tandvårdslagen Vidare avgränsas granskningen till den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar. Det innebär att den nödvändiga tandvården som är kopplad till den berörda målgruppen inte ingår i granskningen, liksom särskilda tandvårdsinsatser

5 REV40 5(12) på grund av långvarig sjukdom eller som ett led i en sjukdomsbehandling. Vidare ingår det inte att bedöma Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens vårdgivaransvar vid utförandet av munhälsobedömningar och nödvändig tandvård. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna kan ofta hämtas från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Tandvårdslag (1985:125) och Tandvårdsförordning (1998:1338) Reglemente för Landstingsstyrelsen , beslutad Metod Granskning har genomförts med hjälp av dokumentstudier och intervjuer. Intervjuer har genomförts med bedömningstandläkaren vid enheten Folkhälsa och Vårdval inom Landstingets kansli, medarbetare inom Landstingsservice som är kopplade till verksamheten samt Folktandvårdens verksamhetschef. Vidare har en avstämning genomförts med enhetschefen för Folkhälsa och Vårdval. Samtliga har sakgranskat rapporten. 5 Resultat av granskningen 5.1 Organisering av den uppsökande verksamheten Landstinget bedriver den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar och rådgivning i egen regi. Landstingsstyrelsen med enheten Folkhälsa och Vårdval är beställare och Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden med Folktandvården är utförare av själva munhälsobedömningarna. 1 Landstingsstyrelsens beställarorganisation för tandvård har under de senaste åren bestått av 0,5 årsarbetare bedömningstandläkare samt administrativt stöd från Landstingsservice. Folktandvården har organiserat samordningen av munhälsobedömningarna med en samordnare i varje kommun på 0,2 årsarbetare, som tillsammans med klinikernas tandhygienister genomför munhälsobedömningarna. Samordnarna ingår i den nybildade enheten för äldretandvård (se nästa sida). 1 Tjänsten upphandlades 2004 och avtalet har förlängts i omgångar, senast till och med Enligt de intervjuade fanns det vid den tiden planer att genomföra en ny upphandling men idag finns inga andra planer än att fortsätta bedriva den uppsökande verksamheten i egen regi. Den uppsökande verksamheten har inte ingått i den övergripande överenskommelsen om tandvård mellan Landstingsstyrelsens beställarfunktion och Folktandvården. Den övergripande överenskommelsen löpte ut , vid tiden för granskningen har ingen ny överenskommelse tecknats.

6 REV40 6(12) Den uppsökande verksamheten måste enligt förarbetena till 1999 års tandvårdsreform bedrivas på sådant sätt att den enskildes personliga integritet inte riskerar att åsidosättas. Det förutsätts därför att det är kommunernas personal som muntligen eller skriftligen informerar berörda målgrupper, och vid behov även anhöriga om stödet (se vidare i avsnitt 5.4.2). De stödberättigade personerna identifieras också i huvudsak av kommunerna (se vidare i avsnitt 5.4.1). Av förarbetena framgår också att Regeringen förutsätter att landstingen tar initiativ till samarbetet med kommunerna angående det praktiska genomförandet Landstingsstyrelsens ansvar för samverkan och planering Landstingsstyrelsen har det övergripande ansvaret för samverkan och planering för tandvården i länet. 3 Det innebär enligt tandvårdslagen att: planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård, särskilt se till att uppsökande verksamhet kan bedrivas bland dem som har särskilda behov, samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda i planeringen och utvecklingen av tandvården. 4 Vår tidigare granskning visade att Landstingsstyrelsen inte tecknat någon överenskommelse om samverkan med kommunerna avseende den uppsökande verksamheten. Landstingsstyrelsens råd och anvisningar för tandvårdsstödet innehöll inte heller någon närmare beskrivning av ansvarsfördelning mellan styrelsens beställarfunktion, Folktandvården och kommunerna. Rutinerna bedömdes vara otydliga och inte tillräckligt förankrade. I sitt yttrande till Landstingets revisorer svarade Landstingsstyrelsen att de var medvetna om de samverkansbrister som granskningen påvisat och att ett utvecklingsarbete har inletts kring ett centrum för äldretandvård och en mobil tandvårdsklinik. Åtgärderna har genomförts enligt följande: Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden beslutade i januari 2014 att inrätta en enhet för äldretandvård i Folktandvårdens regi, med syfte att bygga upp kunskap och kompetens runt äldres munvård och tandhälsa. I uppdraget ligger att sprida kunskap inom tandvården och till olika verksamheter inom hälso- och sjukvården, omsorgen, men även till anhöriga och patienter, föreningar och organisationer. Kunskapscentrum för äldretandvård har ett nätverk av tandvårdspersonal i hela länet som utbildar i munvård och erbjuder föreläsningar om äldres munhälsa. Folktandvårdens mobila tandvårdsklinik togs i drift i augusti 2013 och har i huvudsak använts för barn- och ungdomstandvård i Bjästa, Björna, Jun- 2 Proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd 3 Enligt reglementet ska Landstingsstyrelsen fullgöra landstingets uppgifter inom tandvårdslagen avseende 8 10 om planering och samverkan. Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden fullgör landstingets uppgifter inom tandvården och vad som i lag sägs om tandvårdsnämnd med undantag för 8 10 tandvårdslagen om planering och samverkan. 4 Tandvårdslag (1985:125), 8-9

7 REV40 7(12) selse, Liden, Nyland, Näsåker och Stöde. Den mobila enheten har inte använts för den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar. En begränsande faktor för att utöka den mobila verksamheten till fler orter och fler kundgrupper (t.ex. servicehus, äldreboenden och asylmottagningar) är att det krävs investeringar för stationär anslutning till vatten och avlopp. 5 Vi har inte kunnat finna att Landstingsstyrelsen tagit initiativ till att utveckla samverkan med kommunerna genom fördjupade överenskommelser, till exempel inom ramen för SocialKOLA 6. Enligt de intervjuade efterfrågar kommunerna tydligare former för samverkan kring den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar. Enligt de intervjuade har Landstingsstyrelsens beställarfunktion inte en organisation eller rutiner för att systematiskt följa upp och utveckla formerna för att identifiera de stödberättigade, utfärda tandvårdsintyg, informera de stödberättigade om tandvårdsstödet samt erbjuda en årlig munhälsobedömning i samverkan med kommunerna. Landstingsstyrelsens bedömningstandläkare har under de senaste åren kunnat medverka i begränsad omfattning vid informationsträffar och utbildningar i kommunerna kring bland annat tandvårdsintyg. I vår tidigare granskning framkom att Folktandvårdens samordnare för den uppsökande verksamheten upplevde att det varit upp till dem, som utförare av själva munhälsobedömningen, att driva utvecklingen och bygga upp samarbetet med kommunerna. Enligt de intervjuade är situationen densamma idag. Vi har inte kunnat finna att Landstingsstyrelsen beslutat om någon plan för att säkerställa att de stödberättigade kan identifieras och få information och erbjudande om den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar. 5.3 Landstingsstyrelsens ansvar för intern styrning och kontroll Styrelsen har enligt kommunallagen ett ansvar att se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Det inbegriper ett ansvar för styrelsen att se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Landstinget använder balanserad styrning/balanserat styrkort som modell för sin verksamhetsplanering och uppföljning. I nedanstående tabell redovisas ett sammandrag av målen för den uppsökande verksamheten. 5 Folktandvården, Mobil tandvårdsverksamhet efter ett års drift, rapport SocialKOLA är en politisk samrådsgrupp för Västernorrlands län. Landstinget representeras av ordförande, vice ordförande och en oppositionsledare i Hälso- och sjukvårdsnämnden, Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden samt Landstingsstyrelsens vårdvalsutskott. Kommunerna representeras av ordförande i socialnämnd eller motsvarande. Ett exempel på en överenskommelse som tecknats genom SocialKOLA är Överenskommelse om samarbete och samordning mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län för barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Genom överenskommelsen finns en övergripande struktur för samverkan och ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården i länet kring barn och unga med psykisk ohälsa.

8 REV40 8(12) Tabell Utdrag ur Landstingsstyrelsens styrkort för åren Årtal Mål Vår kommentar Målen är allmänt formulerade och har ingen uppenbar koppling till den uppsökande verksamheten Under medborgarperspektivet anges ett mål avseende munhälsobedömningar. Alla som tackat ja ska erbjudas en munhälsobedömning Under invånarperspektivet anges ett mål avseende munhälsobedömningar. De som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser ska enligt Tandvårdslagen få erbjudande om uppsökande munhälsobedömning utan avgift Under invånarperspektivet anges följande mål. Säkerställa verksamhet som möter målgruppens behov. Målen i fastställd jämställdhets- och jämlikhetsplan ska beaktas i förvaltningarnas styrkort. Rutiner ska finnas som säkerställer målgruppens behov av enkel, snabb och smidig service. Säkerställa att övriga tillgänglighetsfrågor tillgodoses. Arbetet med värderingar, attityder och förhållningssätt ska formas och utvecklas i varje förvaltning utifrån landstingets värdegrund. Under processperspektivet anges följande mål. Riktlinjer och rutiner ska utarbetas och fastställas för att säkra standardisering och kvalitet i utfört arbete. Tillse att uppföljning sker av landstingsplanens mål. Arbeta enligt Lean-filosofin med utgångspunkt i PGSAhjulet. Samverkan och samarbete ska utvecklas utifrån koncernnytta och de tre hållbarhetsperspektiven. Tillämpa ett processorienterat arbetssätt med hög effektivitet och kvalitet. Jämför målsättningen med punkt 5 i figuren på sidan 9. Jämför målsättningen med punkt 3 i figuren på sidan 9. Landstingsstyrelsens styrkort anger mål och mått som är gemensamma för styrelsens verksamheter. I tabellen redovisar vi målen för invånarperspektivet och processperspektivet. Vidare finns (liksom tidigare år) mål för medarbetarperspektivet och ekonomiperspektivet. Det genomgående måttet i styrkortet är Antal förvaltningar som uppnår målen avseende 2016 Se Styrkortet har med några redaktionella ändringar samma innehåll som Enligt Landstingsstyrelsens styrkort ska respektive förvaltning utarbeta mål och mått som utgår från styrelsens styrkort. Enligt de intervjuade har styrkorten under de senaste åren inte brutits ner i aktivitetsplaner som är specifika för den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar inom Landstingsstyrelsens beställarfunktion.

9 REV40 9(12) Kommentar Vi menar att det kommer att bli svårt att bedöma förvaltningarnas måluppfyllelse utifrån målen och måtten i styrelsens styrkort för 2015 och Svårigheten att bedöma måluppfyllelsen innebär att förutsättningarna för styrelsens interna kontroll begränsas. Det är också oklart i vilken utsträckning resultatet avseende den uppsökande verksamheten ska rapporteras inom Landstingets kansli och till Landstingsstyrelsen. Avsaknaden av aktivitetsplaner begränsar förutsättningarna för den interna kontrollen. 5.4 Vem får en munhälsobedömning? Landstinget ska bedriva uppsökande verksamhet och årligen erbjuda avgiftsfria munhälsobedömningar till personer som har ett varaktigt och omfattande behov av vård och omsorg. Från att tillhöra personkretsen till att motta en munhälsobedömning är det flera steg. Figur Vem får en munhälsobedömning? 5. mottar en munhälsobedömning 4. tackar ja till munhälsobedömning 3. får information och erbjudande om munhälsobedömning 2. är identifierad (får tandvårdsintyg) 1. är berättigad till stöd (tillhör personkretsen) Identifiering Vår tidigare granskning 2011 visade att Landstingsstyrelsen inte säkerställt att alla stödberättigade personer kunde identifieras. Dåvarande Beställarenheten uppskattade att mörkertalet kunde uppgå till cirka personer i länet. Den 1 januari 2011 hade personer identifierats och fått ett tandvårdsintyg i länet. Antalet har därefter sjunkit för att återigen stiga till dagens nivå intyg (se nedanstående tabell). De stödberättigade personerna identifieras i huvudsak av kommunerna. Enligt landstingets riktlinjer kan tandvårdsintyg utfärdas av chefer, biståndsbedömare, LSS-handläggare och distriktssköterskor i kommunen som har kunskap om personens behov av vård och omsorg.

10 REV40 10(12) Landstingsstyrelsens bedömningstandläkare beslutar om intyg för personer med omfattande psykisk funktionsnedsättning, där det också krävs ett medicinskt utlåtande om funktionsnedsättningen från psykiatrin. Tabell Antal identifierade personer för munhälsobedömningar i Västernorrland (antal utfärdade tandvårdsintyg) Gruppbeteckning N1 Beskrivning av stödberättigade personer bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, till exempel sjukhem, äldreboende eller gruppboenden Antal utfärdade intyg N2 får omfattande hälso- och sjukvård i det egna hemmet 151 N3 N4 har en funktionsnedsättning och omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) bor i egen bostad men har mycket stora behov av vård och omsorg eller har en omfattande psykisk funktionsnedsättning Totalt antal utfärdade tandvårdsintyg Källa: Statistiken är hämtad ur systemet T99, Landstingets kansli, enheten Folkhälsa och Vårdval Anmärkning: I ovanstående tabell använder vi de allmänna beskrivningar av de stödberättigade som finns på webbplatsen 1177.se. Personkretsen definieras närmare i tandvårdslagen och i landstingets riktlinjer Information och erbjudande Vår tidigare granskning visade att rutinerna för att informera, erbjuda och genomföra munhälsobedömningar var uppbyggda kring kontakter och samordning mellan Folktandvården och kommunernas kontaktperson för respektive enhet/område. Rutinerna i landstinget är desamma idag och bygger i korthet på att Landstingsstyrelsens beställarfunktion förser Folktandvården med kontaktuppgifter till chefer och områdesansvariga i kommunerna. Folktandvården skickar ut information och blanketter till kommunernas kontaktpersoner två gånger per år. Respektive kontaktperson organiserar i sin tur informationen till berörda vård- och omsorgstagare och återkopplar till Folktandvården vilka som tackar ja respektive nej tackade personer ja till en munhälsobedömning vilket motsvarar 84 procent av de personer som identifierats och fått ett tandvårdsintyg. Enligt uppgifter från Folktandvården kan antalet personer som tackar ja variera relativt mycket från år till år tackade personer ja och 2012 steg antalet till 3 898, för att därefter sjunka till dagens nivå. Folktandvården erfar att skillnaderna kan vara påtagliga mellan olika kommuner men även inom en kommun från år till år. Folktandvården har producerat det skriftliga informationsmaterialet som lämnas till kommunerna.

11 REV40 11(12) Utförda munhälsobedömningar Folktandvården utförde munhälsobedömningar under vilket motsvarar 89 procent av dem som tackat ja. Andelen munhälsobedömningar som har kunnat genomföras har legat konstant de senaste tre åren. Statistik från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) antyder att den interna effektiviteten är hög i länet. 8 6 Revisionell bedömning Granskningen visar ånyo att tandvårdsstödet sannolikt inte nått ut till alla stödberättigade. Inget tyder på att det tidigare konstaterade mörkertalet har förändrats. Landstingsstyrelsen har inte vidtagit några särskilda åtgärder för att identifiera och informera de stödberättigade i högre utsträckning eller att utveckla formerna för samverkan. De åtgärder som styrelsen beskrev i sitt svar till revisorerna har beslutats och genomförts inom Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämndens ansvarsområde och rör främst utvecklingsfrågor inom Folktandvården. Granskningen visar också att Landstingsstyrelsens interna styrning och kontroll är eftersatt på flera områden: Avtalet med Folktandvården om munhälsobedömningar upphörde och har inte ersatts av någon landstingsintern överenskommelse eller uppdragsbeskrivning. Styrelsens beställarfunktion har inte haft en organisation eller rutiner för att systematiskt följa upp och utveckla tandvårdsstödet och samverkan med Folktandvården och kommunerna. Styrelsens balanserade styrkort har under de senaste åren inte brutits ner i aktivitetsplaner som är specifika för den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar inom styrelsens beställarfunktion. Det är därför oklart i vilken utsträckning resultatet avseende den uppsökande verksamheten ska rapporteras inom Landstingets kansli och till Landstingsstyrelsen. Kommunerna har inte fått återkommande återkopplingar på resultatet av deras insatser. Vi bedömer sammantaget att Landstingsstyrelsen varit passiv och inte vidtagit åtgärder för att säkerställa att de stödberättigade kan identifieras och erbjudas en årlig munhälsobedömning. Inte heller har initiativ tagits för att utveckla samverkan. Vi rekommenderar att Landstingsstyrelsen tar initiativ till att utveckla förutsättningarna för att tandvårdsstödet kommer invånarna i länet till del på lika villkor: Tydliggör strukturen för samverkan kring den uppsökande verksamheten mellan Landstingsstyrelsen som huvudansvarig, Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden som utförare och berörda nämnder i kommunerna. Vi rekommenderar att en överenskommelse tecknas som innefattar frågor 7 Statistiken är hämtad ur systemet T99, Landstingets kansli, enheten Folkhälsa och Vårdval 8 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Uppföljning av landstingens särskilda tandvårdsstöd år 2013, Enligt rapporten är det inte möjligt att jämföra andelen utförda munhälsobedömningar (andel av de som tackat ja) mellan landstingen på grund av stora avvikelser i rutiner och rapportering. SKL redovisar istället en jämförelse av andelen utförda munhälsobedömningar i förhållande till antalet utfärdade tandvårdsintyg (se punkt 2 och 5 i figuren på sidan 9). Västernorrland har näst högst andel utförda munhälsobedömningar under 2013 med 79 procent, riksgenomsnittet ligger på 54 procent. Även den statistiken bör dock tolkas med försiktighet enligt SKL.

12 REV40 12(12) som t.ex. gemensamma mål för samverkan, roller och ansvarsfördelning, resursfördelning, former för information och kompetensutveckling samt former för uppföljning, utvärdering och utveckling av samverkan. Tydliggör vad som ingår i styrelsens ansvar för planering och samverkan enligt 8 10 tandvårdslagen. Tydliggör uppdraget till Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden (Folktandvården) avseende genomförande av munhälsobedömningar. Vi rekommenderar att uppdragets innehåll tydliggörs, liksom formerna för Landstingsstyrelsens uppsikt och interna kontroll. Säkerställ att den balanserade styrningen fungerar i den egna organisationen. Härnösand Revisor