Intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation under respiratorbehandling

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad Cathrine Eckman Nilsson Ann Wiklund Intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation under respiratorbehandling Intubated intensive care patients experiences of communication during ventilator treatment Examensarbete 5 högskolepoäng Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård Datum: 2-3-26 Handledare: Agneta Danielsson Maria Larsson Examinerande lärare: Anette Granberg-Axell Karlstads universitet 65 88 Karlstad Tfn 54-7 Fax 54-7 4 6 Information@kau.se www.kau.se

SAMMANFATTNING Titel: Intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation under respiratorbehandling. Intubated intensive care patients experiences of communication during ventilator treatment. Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Examensarbete med inriktning mot intensivvård, 5 hp Cathrine Eckman Nilsson & Ann Wiklund Agneta Danielsson & Maria Larsson Anette Granberg- Axell Sidor: 22 Nyckelord: Intensivvård, Kommunikation, Patient upplevelser, respiratorbehandling Muntlig kommunikation kan vara begränsad eller omöjlig när patienten är intuberad vid respiratorbehandling. Intuberingen hindrar talet och detta kan vara frustrerande för många patienter. Syftet med studien var att belysa hur intuberade intensivvårdspatienter upplever kommunikation. För att genomföra studien valdes systematisk litteraturstudie som metod. Resultatet baseras på artiklar. I resultatet framträdde tre kategorier: negativa upplevelser, positiva upplevelser och patienters upplevelser av omgivande faktorers påverkan. Bland negativa upplevelser är frustration/ångest vanligt. Att inte bli förstådd skapar en stor känsla av beroende. Bekräftelse är en positiv upplevelse för patienterna, vilket kan uppnås bland annat av att patientens lidande uppmärksammas. Bland omgivande faktorers påverkan spelar hjälpmedel, intensivvårdspersonal och familj/anhöriga en stor roll. För att förbättra intuberade patienters möjligheter till kommunikation skulle fortsatt forskning om hur olika hjälpmedel påverkar patienterna vara intressant. Godkänd Datum Examinerande lärare

ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisors: Examinator: Intubated intensive care patients experiences of communication during ventilator treatment. Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Degree project- Intensive Care, 5 ECTS Cathrine Eckman Nilsson & Ann Wiklund Agneta Danielsson & Maria Larsson Anette Granberg- Axell Pages: 22 Keywords: Intensive care, communication, patients experiences, mechanical ventilation Verbal communication may be limited or impossible when the patient is intubated for mechanical ventilation. Intubation obstructs the speech and can be frustrating for patient. The aim of this study was to elucidate how intubated intensive care patients experience communication. A systematic literature review was chosen to implement the study. The results are based on articles. Three categories emerged and materialized in the results: Negative emotions, Positive emotions and Patients experiences of the influence of ambient factors. Frustration and anxiety are common among the negative emotions. Not to be understood creates a great sense of dependency. Confirmation is a positive feeling for the patients, which can be achieved, among other things, by acknowledging the patients discomfort. Augmentative aids, the intensive care environment and staff in the intensive care unit are important components that play an important role of ambient factors category. Further research on how to improve intubated patients opportunities for communication with different augmentative aids would be interesting.

Innehållsförteckning sid. Introduktion 5 Kommunikation och dess betydelse för individen 5 Orsaker till kommunikationssvårigheter 5 Konsekvenser av kommunikationssvårigheter 6 Problemformulering 6 Syfte 6 Metod 7 Litteratursökning och Urval 7 Kvalitetsgranskning 9 Dataanalys 9 Etiska överväganden 9 Resultat Negativa upplevelser Frustration/Ångest Objektifiering 2 Inte vara förstådd/beroende 2 Positiva upplevelser 3 Kommunikationens/Informationens betydelse 3 Bekräftelse 3 Patienters upplevelser av omgivande faktorers påverkan på 4 kommunikationen Hjälpmedel 4 Personal 5 Familj/Anhörigas närvaro 5 Diskussion 7 Resultatdiskussion 7 Metoddiskussion 8 Referenslista 2 Bilaga Bilaga 2

Introduktion Sjuksköterskan är ålagd att kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt och kunna ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Sjuksköterskan skall dessutom uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov (SOSFS: Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 25). Kommunikationen är det centrala i sjuksköterskans relation till patienten och skall ses som en process där människor förmedlar sina tankar och känslor till varandra. I ett möte mellan människor utspelar sig en kontinuerlig kommunikation, där parterna kommunicerar både med hjälp av ord (verbalt) och genom mimik, tonfall, rörelser och beröring (icke-verbalt) (Travelbee, 2). Intuberade patienter på en intensivvårdsavdelning är idag inte nedsövda i samma utsträckning som tidigare. Detta beror på att moderna respiratorer tillåter patienter att spontanandas så mycket/lite de förmår vid tryckkontrollerad ventilation (där det förekommer mekanisk och spontan andning samtidigt). Patienter tolererar denna respiratorinställning bättre och det minskar behovet av lugnande medel. Målet är att hålla patienten vid en sederingsnivå där kommunikation fortfarande är möjlig och att undvika eventuell överdosering (Burchardi, 24). Med detta i åtanke kommer intuberade patienters upplevelser av kommunikation vid respiratorbehandling och vad följderna av bristande kommunikation kan leda till hos patienten att belysas i detta examensarbete. De patienter som beskrivs är i ett tidigt skede av respiratorbehandlingen, det vill säga att de är intuberade men ej tracheostomerade. Silveira et al. (29) informerar om att kommunikation för tracheostomerade kan vara enklare då de kan kommunicera via en talventil. Kommunikation och dess betydelse för patienten Kommunikation genom att tala är grundläggande när man skall umgås med andra människor. Sjuksköterskan använder kommunikation bland annat för att patienten skall få information, identitet, trygghet och vägledning. God kommunikation mellan sjuksköterska och patient är också viktig för att minska stressen i samband med den medicinska behandlingen och de problem som själva intensivvårdsmiljön skapar för patienten. Ett antal insatser kan underlätta kommunikationen med patienter som har en endotracheal tub. Vårdgivare kan använda verbal och icke-verbal kommunikation. Icke-verbal kommunikation kan innehålla teckenspråk, gester, beröring eller att läsa på läppar. Denna typ av kommunikation kan uttrycka omsorg, respekt, intresse och medkänsla för patienten. Om patienten inte kan använda dessa former av icke-verbal kommunikation finns andra möjligheter, till exempel penna och papper, bild eller alfabetstavlor (Morton et al., 25; Stubberud, 29). Kim et al. (999) menar att det är av största vikt att patienten får information för att minska bland annat ångest vid respiratorbehandling. Detta leder till exempel till minskade svårigheter i kommunikationen. Orsaker till kommunikationssvårigheter Muntlig kommunikation kan vara begränsad eller omöjlig när patienten är intuberad och blir respiratorbehandlad, intuberingen hindrar talet och detta är frustrerande för många patienter, då de inte kan ge uttryck för vad de vill och önskar. Användande av icke-verbal kommunikation begränsas eller hindras av patientens allvarliga sjukdom, nedsatt medvetandegrad och oförmåga att röra sig orsakat av sedativa och analgetika. Det kan också vara svårt för denna patientgrupp att se och höra tydligt, många kan inte öppna ögonen. Respiratorpatienterna kan också ha problem med att kommunicera då de kan ha försämrat minne. I sådana situationer kan det hända att patienten inte kan tolka och förstå budskapet, eller visa att budskapet är uppfattat (Casbolt, 22; Fitch et al., 998; Pullen, 27). 5

Samuelsson et al. (27) har i sin studie intervjuat 25 intuberade respiratorbehandlade patienter för att undersöka patienternas psykologiska obehag relaterat till minnen och stressframkallande upplevelser på intensivvårdsavdelning. Intervjuerna genomfördes fem dagar efter utskrivning från intensivvårdsavdelning, 226 av dessa blev åter intervjuade efter två månader. Studien visar en signifikant skillnad i förekomst av minnen, ångest och depression vid de två olika intervjutillfällena. Av de som intervjuades fem dagar efter utskrivning var det 8% som hade minnen från vårdtiden jämfört med 69 % som intervjuades två månader efter utskrivning. Studien visar att de som intervjuades igen efter två månader upplevde minskad ångest och depression jämfört med intervjun efter fem dagar. Den fysiska och psykiska belastning som den akut och/eller kritiskt sjuka patienten upplever kan ta sig uttryck i ett akut förvirringstillstånd. Patienten utvecklar det som kallas intensivvårdspsykos eller intensivvårdsdelirium (Ouimet et al., 27; Ely et al., 24; Granberg et al., 998) beskriver att så länge som patienter vårdats inom intensivvården har intensivvårdsavdelningssyndromet (IVA-syndromet) varit känt. Med detta menas att patienter (inte alla) utvecklar psykiska störningar eller akut förvirring. För patienten innebär detta en ökad rädsla och sårbarhet och en känslomässig förlust av kontroll. En del patienter vet ej var de befinner sig eller vad som hänt, om det är dag eller natt eller ens vilken dag det är. När patienterna vaknar upp, eller då sederingen minskats kan de känna sig helt tomma på både tankar och känslor och deras språkförmåga fungerar inte normalt, tanke och tal fungerar inte som en enhet. Enligt Morton et al. (25) kan syndromet understödjas genom intensivvårdsmiljön och brist på meningsfull verbal eller kognitiv stimulering. Konsekvenser av kommunikationssvårigheter Finke et al. (28) beskriver att patienter rapporterade en upplevelse av brist på kontroll/självbestämmande, fysiskt obehag och påverkan på tillfrisknandet när kommunikationen med sjuksköterskor upplevdes som otillräcklig. Hafsteindóttir (996) menar att patienternas negativa upplevelser beträffande kommunikationen främst beror på att de upplever den bristande. Enligt Happ, 2; Stubberud, 29 upplevs kommunikationen ofta som svår, så även om patienten har mycket att förmedla, ger han/hon upp. Detta kan resultera i förlust av kontroll och negativa känslomässiga reaktioner. Problemformulering Intuberade patienters förmåga att kommunicera verbalt är starkt begränsad eller omöjlig vid respiratorbehandling. Sedativa och analgetika är vanligt förekommande och leder till att också förmågan till icke verbal kommunikation påverkas negativt. Dessutom är patienternas förmåga att tolka sjuksköterskans verbala och icke-verbala kommunikation nedsatt. När kommunikationen är bristande ger detta negativa upplevelser hos patienten. För att kunna ge god vård och få en ökad förståelse är det viktigt att ha kunskap om hur den intuberade patienten upplever kommunikation, då målet är att kommunikationen skall upplevas så givande som möjligt för patienten. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa hur intuberade intensivvårdspatienter upplever kommunikation under respiratorbehandling. 6

Formulera och finslipa primära och sekundära frågor. Metod Den metod som använts i denna studie är en systematisk litteraturstudie vilket enligt Polit och Beck (28) innebär en objektiv metod att studera och samla ny kunskap inom ett forskningsområde samt få en överblick av befintlig forskning. För att kunna kartlägga aktuell forskning inom området har författarna valt att följa Polit och Beck s (28) modell för en litteraturstudie. Modellens nio steg redovisas i figur. Utforma sökstrategi (välj databaser, identifiera sökord etc). Söka, hitta och hämta potentiella primära källor. Sortera källor för relevans och lämplighet. Förkasta irrelevanta/olämpliga referenser. Läsa källmaterial. Sammanfattning av information från studierna. Informationssökning, beslut och åtgärder. Identifiera nya referenser. Kritisk granskning av studierna Sammanställning av litteraturstudien. Analysera, integrera information och sök efter teman. Figur. Litteratursökningens nio steg översatt från Polit och Beck (28 sid. 8). Litteratursökning och urval De inklusionskriterier som användes för litteratursökningen var vetenskapliga artiklar (kvalitativa och kvantitativa) skrivna på engelska, publicerade mellan 999-29. Artiklarna handlar om kommunikation, respiratorbehandling, patientupplevelser och intensivvård. Exklusionskriterier har varit review artiklar, artiklar som handlar om tracheostomerade patienter, ej intensivvårdade patienter, patienter som avlidit under vårdtiden och barn som vårdas i respirator. Litteratursökningen har ägt rum i databaserna CINAHL och PubMed (Medline) samt manuellt från artiklars referenslistor (funna i databassökningen). Då databasen CINAHL innehåller artiklar i form av alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter (nursing journals) har ingen begränsning gällande tidsskrifter gjorts. I PubMed har sökningen begränsats till; english, nursing journals. I båda databaserna har sökningen utförts via ämnesord. De sökord som författarna ansåg svarade mot problemområdet och inklusionskriterier samt användes vid litteratursökningen var communication, mechanical ventilation, artificial respiration, critical care, critical care nursing, patient experiences och intubation, samt kombinationer av dem på ett strukturerat sätt. Det slutliga resultatet blev 329 träffar efter olika kombinationer av sökord (se tabell ). Kolumnen Urval I visar de titlar och abstract som har lästs. Kolumnen Urval II visar det antal artiklar som har lästs i sin helhet. Kolumnen Urval III visar det antal artiklar som har kvalitetsgranskats och kolumnen Ingår i resultatet visar vilka artiklar som ingår i resultatet. I CINAHL förekommer samma artikel vid olika konstellationer av sökorden och redovisas endast vid ett tillfälle. Så gjordes även i PubMed. Dubletter redovisas i sökningen i CINAHL. 7

Tabell : Antal träffar med olika kombinationer av sökord i databassökning samt urval. Databas Sökord Träffar Urval I Urval II Urval III Ingår i resultatet CINAHL Communication(communication or nonverbal communication) Mechanical ventilation(ventilation,mechanical or respiration,artificial) Critical care(critical care or critical care nursing) Patient experiences(life experiences or critically ill patients) Intubation(intubation or intubation,intratracheal) 4523 39 652 8725 3273 Communication/Mechanical ventilation/critical care Communication/Mechanical ventilation/patient experiences Communication/Mechanical ventilation/intubation Communication/Critical care/patient experiences Communication/Critical care/intubation 2 6 56 3 2 6 56 3 3 5 3 2 3 2 2 Summa 78 78 3 5 4 PubMed Communication Mechanical ventilation Artificial respiration Critical care Critical care nursing Patient experiences Intubation 4234 82 722 666 5565 3 497 Communication/Mechanical ventilation/artificial respiration Communication/Mechanical ventilation/critical care Communication/Mechanical ventilation/critical care nursing Communication/Mechanical ventilation/patient experiences Communication/Mechanical ventilation/intubation Communication/Artificial respiration/critical care Communication/Artificial respiration/critical care nursing Communication/Artificial respiration/patient experiences Communication/Artificial respiration/intubation 6 42 4 4 4 39 4 6 42 4 4 4 39 4 3 2 4 2 2 Summa 25 25 5 6 4 8

Författarna började med att läsa igenom sökträffarnas titlar och abstract i den ordning de presenterades i databasen, vilket blev 329. Efter att ha läst igenom titlar och abstract exkluderades 297 abstract: 65 från CINAHL och 236 från PubMed. Detta ledde fram till att 28 artiklar lästes i sin helhet. Författarna läste igenom de 28 artiklarna enskilt för att få en överblick av deras innehåll och förde anteckningar om vad de ansåg om varje artikel och därefter jämfördes dessa anteckningar. Av nämnda 28 artiklar var det som ansågs svara till syftet. De som exkluderades; svarade inte mot syftet, handlade om tracheostomerade patienter, kommunikation nämndes ej eller hade inget patientperspektiv. Den manuella sökningen medförde att fyra artiklar tillkom, vilka genomgick samma förfarande som artiklar från databaserna det vill säga de lästes i sin helhet av författarna individuellt, anteckningar fördes och jämfördes därefter. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning gjordes på sammanlagt 5 artiklar (sex från PubMed, fem från CINAHL och fyra från manuell sökning) efter Forsberg och Wengström (23); Willman et al. (26) granskningsmall och modifierade denna så den svarade mot studiens syfte, se bilaga. De frågor som författarna ansåg relevanta för studiens syfte gav en poäng för varje positivt svar och det totala antalet poäng varje artikel fick omvandlades sedan till procent. Författarna använde sig av en tre gradig skala: Grad I 9- % värderades som hög kvalitet, grad II 8-89 % värderades som medel kvalitet, grad III 7-79 % värderades som låg kvalitet. Studiens resultat bygger på de artiklar vilka värderades som grad I och grad II. Kvalitetsgranskningen ledde fram till att fyra artiklar uteslöts då de värderades till grad III, låg kvalitet (Willman et al., 26). För att öka granskningens validitet har författarna initialt granskat artiklarna enskilt. Därefter jämförde författarna sina resultat av granskningen och gjorde en sista granskning tillsammans. Totalt inkluderades artiklar i studien (fyra från CINAHL, fyra från PubMed och tre från manuell sökning), se bilaga 2. Dataanalys Författarna läste artiklarna var för sig och gjorde innehållsanalyser på de artiklarna. Enligt Polit och Beck (28) innebär innehållsanalys att berättande data analyseras för att kunna identifiera framträdande teman och mönster mellan teman. Författarna läste varje artikel i sin helhet för att få en känsla för helheten. Stycken som svarade mot studiens syfte markerades. Dessa stycken bröts ner till meningsbärande enheter vilka kondenserades så att betydelsen bibehölls. Meningsenheterna kodades och grupperades i kategorier som återspeglade det centrala budskapet. Därefter jämfördes båda författarnas preliminära analyser och de enades om lämpliga kategorier. De framväxande kategorierna var; negativa upplevelser, positiva upplevelser och patienters upplevelser av omgivande faktorer. Sedan satt författarna tillsammans och bearbetade varje artikels innehåll efter de framtagna kategorierna. En del av artiklarnas innehåll passade in under flera kategorier så författarna har läst igenom artiklarna upprepade gånger och noga övervägt under vilken kategori innehållet passade bäst. Etiska överväganden Studien baseras på tidigare publicerade vetenskapliga artiklar, och innefattar inte försökspersoner och behöver därför inte godkännas av en etisk kommitté, dock har deltagarna som ingår i de olika artiklarnas studier gett muntligt och skriftligt tillstånd för dessa. Då artiklarna var skrivna på engelska har en noggrann översättning eftersträvats av författarna. Objektivitet eftersträvades i möjligaste mån för att undvika egna tolkningar och förvanskning av materialet, detta uppnåddes genom dubbel granskning av litteraturen. Litteraturstudien grundar sig på originalkällor. De citat som förekommer i texten är på originalspråk (Willman & Stoltz, 22). 9

Resultat Resultatet beskriver intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation. Resultatet redovisas utifrån patienters upplevelser genom tre kategorier med underkategorier; Negativa, Positiva och Omgivande faktorer. Resultatet redovisas i Figur 2. för att ge en överblick. Därefter följer resultatet i löpande text med styrkande och belysande citat till varje kategori. Figur 2. Resultatet visar intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation under respiratorbehandling.

Negativa upplevelser Frustration/Ångest Patienter identifierar en mängd orsaker som påverkar effektiviteten av kommunikationen. Det finns ett flertal väntade orsaker vilka alla härrör till patientens medicinska status såsom medvetandenivå, sedering och försämrat minne den första tiden i respirator. Bortsett från förväntade medicinska orsaker nämner patienter ett flertal andra orsaker nämligen: personalens oförmåga att förstå/läsa på läppar, familjens oförmåga att förstå och det är svårt för personalen att lära känna patienten snabbt samt låg kontinuitet av personal. Detta gör att patienten ofta ger upp försöken till kommunikation vilket medför att patienten känner frustration och ångest (Magnus & Turkington, 25). A surprise...no one had told me that I was unable to speak. Should I really have understood that myself? It was terrible being unable to communicate...(especially) when I could hear that the staff where discussing my treatment. (Wojnicki-Johansson, 2, s.36) Den verbala kommunikationen är försämrad för intuberade patienter vid respiratorbehandling. Denna oförmåga att uttrycka behov leder till känslor som ångest, rädsla, stress, vånda, panik, frustration och isolering. Patienter känner sig speciellt frustrerade då de behöver någonting snabbt och ingen förstår vad de menar. Denna bristande kommunikation gör att patienterna känner sig hjälplösa och ensamma och medför att de avskärmar sig från omvärlden (Carroll, 24; Jordan et al., 22; Patak et al., 26; Russel, 999). Happ (2); Johnson et al. (24) nämnde att oförmågan av att inte kunna prata/uttrycka sina tankar och känslor var en skrämmande och frustrerande upplevelse för patienter i respirator. McKinley et al. (22) beskriver att frustrationen av att försöka få uppmärksamhet från personalen och att kommunicera sina behov var ångestframkallande och patienter kunde ta till åtgärder som exempelvis att ta av sig saturationsmätaren eller slå på sänggrinden för att få uppmärksamhet. Patienter i ett sårbart tillstånd upplevde osäkerhet och otrygghet vilket kunde leda till rädsla och ångest relaterad till patienters behov av information, svårigheter att kunna förmedla behov och en rädsla för att dö. Jordan et al. (22) beskriver samma fenomen i form av ett exempel där respiratorpatienter upplevde att törst var ett problem som ökade

frustrationen då de inte fått någon information om varför de inte kunde få vatten när de låg i respiratorn. Objektifiering Karlsson och Forsberg (27) kom i sin studie fram till att ett flertal av patienterna upplevde att de blev behandlade som ett objekt på grund av att de ignorerades och lidandet ökade då det inte uppmärksammades. Carroll (24) berättar om en patient som inte kunde prata och därmed inte förmedla till sjuksköterskan att hon var rädd för att aldrig bli av med respiratorn. På grund av kommunikationsproblemen kunde inte sjuksköterskan lugna patienten i hennes oro och ångest över detta. Patienterna upplevde att det var enklare för personalen att ignorera deras försök till kommunikation när de inte kunde prata. McCabe (24) påtalar att då sjuksköterskorna hade ett uppgiftsorienterat synsätt, det vill säga att då de var mer koncentrerade på att göra sitt arbete än att kommunicera med patienterna, upplevde patienterna att uppgifterna var viktigare än de själva. McKinley et al. (22) beskriver att vården ibland ansågs opersonlig av patienterna och detta adderades till patienternas upplevelser av utsatthet. Dessa känslor av opersonlig behandling var ofta förknippade med personalen, att de talade om patienterna som om de vore föremål. Inte vara förstådd/beroende Respiratorpatienter upplever att de förlorar kontrollen över sin situation när de inte blir förstådda. Detta med att förlora kontrollen karaktäriseras av att behoven inte blir tillgodosedda och en upplevelse av beroende (Carroll, 24; Karlsson & Forsberg, 27). Carroll (24) påtalar att patienterna kände meningslöshet när deras kommunikationsförsök ej fungerade. Känslan av meningslöshet kom av att inte vara förstådd. Om patienters försök till att kommunicera var meningslösa gav de ofta upp, blev passiva och apatiska. Carroll fann även att respiratorbehandlade patienter ofta förenklade sina meddelanden för att göra dem mer lättförstådda. Detta försämrade kommunikationen. Carroll (24); McKinley et al. (22) nämner att en del patienters behov inte blev tillgodosedda av personalen och patienterna kunde inte förmedla sina behov på grund av att de inte kunde tala, detta kunde ge en känsla av hopplöshet hos patienterna. Beroende uppstod när patienterna inte kunde ta kontroll över sin vård, då kommunikationen inte fungerade. Oförmågan att bli förstådd skapade en stor beroendekänsla. Patienterna upplevde en sårbarhet som relaterades till deras beroendeställning och deras oförmåga att tillgodose sina basbehov. Förekomsten av att vara medveten men inte kunna kommunicera är ett vanligt omvårdnadsproblem för intensivvårdspatienter (Wojnicki-Johansson, 2). Carroll (24); Magnus och Turkington (25) fann att upplevelsen av att inte kunna prata karaktäriserades av att inte bli förstådd. Patienterna upplevde att de förlorade kontrollen samt att det gav negativa känslor. Respiratorbehandlade patienter rapporterade att de ofta inte blev förstådda på grund av att kommunikationsprocessen inte var likvärdig. Detta orsakade missförstånd samt ökade risken för desorientering hos patienterna. McKinley et al. (22) berättar om en ung man som beskrev en känsla av hopplöshet på grund av att sjuksköterskorna var dåliga på att tolka hans signaler för att få hjälp. 2

Positiva upplevelser Kommunikationens/Informationens betydelse Woijnicki-Johansson (2) beskriver att patienterna tidigt under respiratorbehandlingen var mycket fokuserade vid de kommunikationsproblem de upplevde. Carroll (24) beskriver att då sjuksköterskor använder ett individualiserat holistiskt synsätt i vården av respiratorbehandlade patienter blir kommunikationsprocessen mer effektiv. Om patienterna blev förstådda upplevde de generellt mindre negativa känslor. Patienters stress kan minskas vilket hjälper dom att känna sig mer säkra. En viktig del i detta är att intensivvårdspersonalen måste kunna möta respiratorpatienternas behov. För att kunna möta behoven är det viktigt att ha en fungerande kommunikation med patienterna. När kommunikationen fungerar och när patienterna får information om vad som händer känner de att de kan lita på personalen (McKinley et al., 22). Karlsson och Forsberg (27) belyser vikten av en fungerande kommunikation för att patienten ska kunna acceptera situationen och delta aktivt i omvårdnadsåtgärder, exempelvis vid sugning av de nedre luftvägarna. Misslyckas patienten med kommunikationen och ej blir förstådd kan detta resultera i att patienten upplever ökad stress och en känsla av hjälplöshet. Bekräftelse Patienters rädslor minskar när de får information om vad som händer i vården eller angående deras hälsotillstånd, detta ger även en känsla av bekräftelse (McKinley et al., 22; Russel, 999). Karlsson och Forsberg (27); McCabe (24) beskriver att patienterna värderade icke-verbal kommunikation som ett tecken på äkthet då det visade emotionellt stöd, förståelse och respekt till dom som individer. Exempel på omvårdnadsåtgärder var att sitta vid sängen eller att hålla patientens hand. 3

Things that I really appreciated were when somebody came and took my hand just like that. You don t think you can make it without contact. It s actually more important than the respirator. It gives you that warmth from another human being, the closeness, and it s of crucial importance I think. (Karlsson & Forsberg, 27, s.45) McCabe (24) nämner i sin studie att patienter kände sig säkra när sjuksköterskan använde sig av ett individuellt närmande vid kommunikation. Då personalen pratar med patienterna gör detta att de känner att personalen bryr sig om deras fysiska, psykologiska och emotionella välbefinnande. När sjuksköterskor var förstående upplevde patienterna att deras känslor var berättigade och gjorde att de kände att sköterskorna förstod deras situation och brydde sig om dom som individer. Carroll (24) beskriver att patienterna uttryckte uppskattning när sjuksköterskorna var stödjande i vården och visade tålamod vid tidskrävande kommunikationsförsök. Detta underlättade kommunikationen för patienterna. Patienters upplevelser av omgivande faktorers påverkan på kommunikationen Hjälpmedel Enligt Wojnicki-Johansson (2) upplevde de respiratorbehandlade patienterna oftare att kommunikationen var ett problem än vad intensivvårdsjuksköterskan gjorde. Happ (2) berättar att intuberade patienter ofta är begränsade till att svara ja och nej och har svårt för att beskriva önskningar och känslor. De kommunikationstekniker som används är att skriva, alfabetsbrädor, teckenspråk i form av hand och ansiktsuttryck. Den vanligaste kommunikationsmetod som observerades under studien var mimning av ord, huvudnickningar och gester. Jordan et al. (22) nämner att när patienter upplevde att de inte kunde kommunicera verbalt var de tvungna att hitta alternativa metoder för att göra sig förstådda. Några alternativa metoder var; gester, ljud för att dra till sig uppmärksamhet och uttrycka sig genom att skriva. 4

Enligt Magnus och Turkington (25) beskrev patienterna olika hjälpmedel och strategier som var till hjälp för kommunikationen och gav också idéer på vad de trodde skulle kunna vara en hjälp men som de inte fick. Vad de föreslog var att personalen skulle använda alfabetsbrädor, skriva och läsa på läppar och använda papper och penna. Om kommunikationshjälpmedel inte fanns tillgängliga upplevde många patienter stress vilket i sin tur gjorde att intensivvårdsmiljön upplevdes som negativ och skrämmande. Enligt Patak et al. (26) upplevde patienter användandet av kommunikationsbräda som bra hjälpmedel då det snabbade på kommunikationsprocessen och den blev mer effektiv. Patienter beskrev också att de, när alfabetsbräda användes, kunde beskriva sina emotionella behov samt att de fick bekräftelse på sin individualitet. Vidare visar Patak et al. att 69 % av studiens deltagare upplevde kommunikationsbrädan som mycket bra för att underlätta kommunikationen under respiratorbehandlingen. Woijnicki-Johansson (2) nämner i sin studie olika förslag som patienter önskar att sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning skall tänka på för att kunna göra framtida kommunikation med respiratorbehandlade patienter bättre. Några av förslagen var; en del ja/nej frågor kan vara svåra att förstå, man bör undvika för många frågor i en fråga, personal bör använda sig av vardagsspråk för det var lättast för patienterna att förstå. Vidare beskrev patienterna att en del sjuksköterskor inte kunde läsa på läppar. Vissa patienter upplevde att papper och penna eller alfabetsbrädan användes för tidigt under respiratorbehandlingen, då de fortfarande var för allmänpåverkade för att kunna tillgodogöra sig dessa hjälpmedel. Personal Icke-verbal kommunikation som till exempel närvaro och omsorg av sjuksköterskan är viktiga egenskaper särskilt om patienterna inte kan förstå den verbala kommunikationen. En patient sa, "bara vara där! " på frågan hur sjuksköterskor kan hjälpa patienter (Carroll, 24). Enligt McCabe (24) upplevde en del av patienterna att sjuksköterskorna inte använde sig av patient fokuserad kommunikation då de gjorde antaganden om deras bekymmer och behov. Att sjuksköterskorna hade ett uppgiftsfokuserat synsätt gjorde att patienterna upplevde att uppgifterna var viktigare än de själva. Det är viktigt för patienterna att personalen delar sitt dagliga liv med dom, skrattar och berättar om världen utanför avdelningen. Detta medför att patienterna upplever att personalen kommunicerar med dom som människor istället för att endast bli sedda som patienter och behandlade för sin sjukdom. Många patienter uttrycker att de uppskattar humor som en del i förhållandet mellan sjuksköterska och patient. Humor verkar förbättra patienternas självförtroende när de kan få andra att skratta och då de kan skratta tillsammans med sjuksköterskorna (McCabe, 24; McKinley et al., 22). Magnus och Turkington (25) nämner ett flertal positiva känslor patienter använde som rörde upplevelser av personal och kommunikation. De positiva känslor patienterna uttryckte var; strålande, upplysande, stödjande, vårdande, kommunikationen blev lättare, kunde inte ha varit bättre. Någon patient upplevde att denne inte behövde något för att kunna kommunicera. Familj/Anhörigas närvaro Magnus och Turkington (25) nämner i sin studie strategier och konkreta personer som gjorde kommunikationen lättare för respiratorpatienter. Patienterna identifierade ett antal gemensamma faktorer för kommunikation, som bland annat pekade på särskilda 5

kommunikationsfärdigheter hos människor kända för patienterna. Patienterna nämnde exempel som inkluderade: min bror sa att han skulle göra sitt bästa för att förstå och dotter förstod. Happ (2) informerar att familjemedlemmar kan dämpa negativa upplevelser hos intuberade patienter genom att tolka och agera som patientens förespråkare. Familjen känner patienten och kan ibland förmedla patientens önskemål. McKinley et al. (22) nämner att närvaro av familj och vänner gör att patienter upplever en ökad trygghet. Flera patienter beskriver hur deras tillfrisknande delvis kan tillskrivas familj och anhöriga då de ger information och blir som en länk till verkligheten. 6

Diskussion Litteraturstudiens syfte var att belysa intuberade intensivvårdspatienters upplevelser av kommunikation. Resultatet visade att den verbala kommunikationen är försämrad för intuberade patienter vid respiratorbehandling. Denna oförmåga att uttrycka behov leder till en mängd negativa upplevelser för patienten som till exempel: frustration, ångest, objektifiering, beroende, hjälplöshet och meningslöshet. För att göra kommunikationsprocessen mellan patienter och intensivvårdssjuksköterskor mer effektiv är det viktigt att intensivvårdssjuksköterskor använder ett individualiserat holistiskt synsätt i vården. När kommunikationen fungerar minskar patientens negativa upplevelser. Resultatdiskussion Kommunikationen är det centrala i sjuksköterskans relation till patienten och skall ses som en process där människor förmedlar sina tankar och känslor till varandra. I ett möte mellan människor utspelar sig en kontinuerlig kommunikation, där parterna kommunicerar både med hjälp av ord (verbalt) och genom mimik, tonfall, rörelser och beröring (icke-verbalt). Detta gäller också för varje möte mellan sjuksköterska och patient. Genom kommunikationen lär sig sjuksköterskan känna patienten som person. Processens mål är att komma fram till det som skiljer just denna patient från alla tidigare patienter. Det är viktigt att lära känna patienten för att kunna tillgodose dennes behov (Travelbee, 2). Detta kan dock bli ett problem när det gäller intuberade respiratorbehandlade patienter som har svårt att förmedla sig. Kommunikationen upplevs ofta svår, så även om patienten har mycket att förmedla, ger han/hon upp. Detta kan resultera i förlust av kontroll och ger negativa känslomässiga reaktioner (Patak et al., 24). Vidare kan brister i kommunikationen skapa oro/ångest/frustration för patienten (Baker & Melby, 996). Studien beskriver intuberade patienters upplevelser av kommunikation vid respiratorbehandling. Resultatet framställer patienters upplevelser i form av tre kategorier: negativa upplevelser, positiva upplevelser och patienters upplevelser av omgivande faktorers påverkan på kommunikationen. I artiklarna som ingår i studien kan man finna många olika upplevelser beskrivna av intuberade patienter, men de kategorier som finns beskrivna i resultatet var de författarna fann mest uttalade. Resultatet skildrar övervägande negativa upplevelser för patienterna. De mest framstående delarna i patienternas negativa upplevelser är frustration, ångest och hjälplöshet (Carroll, 24; Jordan et al., 22; McCabe, 24; McKinley et al., 22). När patienterna upplever att de inte blir förstådda, får sina behov tillgodosedda och då sjuksköterskor fokuserar mer på tekniken leder det till att patienterna känner sig objektifierade och beroende (Carroll, 24; Karlsson & Forsberg, 27). Patienters upplevelser av att bli objektifierade var något som författarna inte väntat sig initialt men denna negativa upplevelse hos patienterna är ju egentligen självklar då det är en naturlig följd av att inte bli förstådd, få sina önskningar och behov tillfredsställda. Vidare visar resultatet att intuberade patienters positiva upplevelser av kommunikation är betydligt färre än de negativa. För att patienterna ska få positiva upplevelser är det viktigt att kommunikationen är fungerande och att de får tillräckligt med information. Även upplevelsen av att vara bekräftad som person är viktig. Här spelar den icke-verbala kommunikationen en viktig roll då den kan få patienten att känna att någon bryr sig, finns där för att försöka förstå och tillgodose de behov patienten uttrycker när den verbala kommunikationen inte fungerar. Personalens agerande har stor betydelse. Patak et al. (24) beskriver att om personalen är trevlig, informativ, tålmodig och närvarande upplevdes det som positivt av patienterna då det påverkade deras möjlighet att kommunicera. 7

Alasad och Ahmad (25); Elliott och Wright (999) nämner i sina studier att då intensivvårdssjuksköterskor kommunicerade med vakna intuberade patienter handlade denna kommunikation mestadels om att informera patienten om åtgärder som skulle utföras som till exempel; tvättning, vändning och byte av lakan. Författarna anser att detta är ett sätt för sjuksköterskor att känna att de kommunicerar med patienterna när de egentligen bara talar till dem, inte försöker förstå vad patienterna önskar och att detta ökar patienternas känsla av objektifiering. Alasad och Ahmad (25) beskrev även att intensivvårdssjuksköterskor i allmänhet verkade föredra att arbeta med eller leta efter mekaniskt ventilerade patienter som var sederade eller medvetslösa patienter snarare än de som var vakna, då vakna patienter ansågs svårare att vårda och kommunicera med. Författarna frågar sig om detta är ett vanligt förekommande fenomen vid kommunikation med patienter som vårdas i respirator. Författarna vill därmed förankra att information som kommunikation inte är tillräcklig, kommunikation innebär även att anstränga sig för att förstå vad patienten försöker förmedla. Patak et al. (24) menar att sjuksköterskan, genom att ta sig tid att försöka förstå patienters försök till kommunikation samt kunskap om vilka frågor som ska ställas (ja och nej frågor, en fråga i taget, lagom mängd frågor) kan bidra till att patientens förmåga att förmedla sina önskningar och behov underlättas betydligt. Detta visar att det som krävs av sjuksköterskan är tid, tålamod och kunskap för att kunna kommunicera med patienten. Huvudfyndet i denna studie är att de tre nämnda kategorierna bildar en helhet och att dessa påverkar patienters upplevelser av kommunikation både enskilt och i samverkan med varandra. Tidigare forskning om patienters upplevelser av kommunikation har fokuserat mer på negativa upplevelser och hjälpmedel för att underlätta kommunikationen, inte på flera delar som påverkar tillsammans. En av de tre kategorierna i denna studies resultat, patienters upplevelser av omgivande faktorers påverkan på kommunikationen, har större inverkan i ett helhetstänkande för patienters upplevelser av kommunikation och behöver lyftas fram enskilt. Det är viktigt att intensivvårdssjuksköterskor känner till hur de genom god kommunikation ska kunna möta och stödja patienters behov och önskningar. För att uppnå detta är det viktigt att se till den helhet som författarna visar i denna studie. Ett holistiskt synsätt i vården kring intuberade patienter ger patienten en möjlighet till mer positiva upplevelser i samband med att försöka förmedla sina behov och önskningar. Patienterna kan få en känsla av att personalen gör sitt bästa, tar sig tid att försöka förstå vad han/hon vill förmedla. De får den information de behöver för att känna sig trygga i omvårdnaden och i vad som händer medicinskt. Miljön runt patienten bör anpassas så mycket som möjligt för att på så sätt ge så bra förutsättningar som möjligt för en bra kommunikation, till exempel att patienten är utvilad så han/hon orkar försöka kommunicera på bästa sätt. Anhöriga eller andra personer som får patienten att känna sig trygg och säker är viktig för att underlätta patientens kommunikation. De studier som granskats har handlat om patienter som vårdats i respirator men upplevelserna är troligen desamma om patienten kopplats från respirator men fortfarande är intuberad. Resultatet omfattar med andra ord fler patienter än endast de som vårdas i respirator och man kan således överföra denna kunskap till andra patientgrupper. Metod diskussion För att genomföra studien användes systematisk litteraturstudie som metod. Polit och Becks (28) modell för en systematisk litteraturstudie följdes. Studiens syfte är besvarat då resultatet beskriver, i tre kategorier, hur patienter upplever kommunikation. Studien hade möjligtvis kunnat genomföras med en empirisk ansats då en litteraturstudie kartlägger 8

tidigare/aktuell forskning, dock skulle detta vara svårt med tanke på studiens tidsram och att få tillräckligt med material. Flertalet av artiklarna kom från databassökningen vilket tyder på att relevanta sökord valts. Detta medförde att endast tre artiklar tillkom via manuell sökning. En innehållsanalys har utförts gällande varje artikel för att identifiera teman och få fram kategorier. Vidare har objektivitet eftersträvats i granskning, analysering och sammanfattning av resultatet. Översättning och tolkning gjordes av båda författarna för att uppnå bästa möjliga trovärdighet. Studiens validitet styrks genom att artiklarna granskats och lästs upprepade gånger och att syftet och resultatet är förenligt (Willman et al., 26). Det har varit svårt att särskilja och renodla kategorierna då de flyter ihop och påverkar varandra och en del av innehållet passar in under fler kategorier. Författarna har därför diskuterat fram under vilken kategori innehållet skulle hamna. Studien bygger på vetenskapliga artiklar där man huvudsakligen använt sig av kvalitativa metoder (en artikel, Magnus & Turkington, 25, hade både kvalitativ och kvantitativ ansats). Enligt Willman et al. (26) är kvalitativa metoder ofta det bästa sättet för att beskriva människors upplevelser, uppfattningar och erfarenheter. En artikel i denna studie (Carroll, 24) var en litteraturstudie där metaanalys användes som metod. Meta-analys är en studie av vetenskapliga publikationer, med syfte att dra slutsatser om den samlade vetenskapliga litteraturens gemensamma slutsats, således en studie av studier (Wikipedia, 2). Därför ansåg författarna att den kunde användas i studien. Intresseområdet valdes då det ansågs intressant och komplext samt önskade utöka kunskapen för att på så sätt kunna bedriva så god kommunikation som möjligt med denna patientkategori. Vidare forskning skulle kunna fokusera på hjälpmedel och strategier, vilka som ur patientens synvinkel upplevs som bra/mindre bra. Miglietta et al. (24) påtalar att datorbaserad kommunikation kan förbättra patienternas välbefinnande och tillåta dom att bli mer deltagande i vården. Fortsatta studier skulle kunna vara att undersöka om patienterna upplever att denna typ av hjälpmedel objektivt förbättrar vården. Då resultatet visar att patienternas positiva upplevelser är få visar detta tydligt att ytterligare forskning gällande hur man ska stärka dessa är av största vikt. 9

Referenslista Alasad, J. & Ahmad, M. (24). Communicating with critically ill patients. Journal of Advanced Nursing. 5 (4), 356-362. Baker, C. & Melby, V. (996). An investigation into the attitudes and practices of intensive care nurses towards verbal communication with unconscious patients. Journal of Clinical Nursing. 5(3), 85-92. Burchardi, H. (24). Aims of sedation/analgesia. Minerva Anestesiologica. 7(4), 37-43. Carroll, SM. (24). Nonvocal ventilated patients perceptions of being understood. Western Journal of nursing research, 26 (), 4-2. Casbolt, S. (22). Communicating with the ventilated patient- a literature review. Nursing in Critical Care. 7(4), 98-22. Elliott, R. & Wright, L. (999). Verbal Communication: What do critical care nurses say to their unconscious or sedated patients? Journal of Advanced Nursing. 29(6), 42-42. Ely, EW., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordan, SM., Harrell, FE., Inouye, SK., Bernard, GR. & Diffus, RS. (24). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. The Journal of the American Medical Association. 29. 753-763. Finke, EH., Light, J. & Kitko, L. (28). A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. Journal of Clinical Nursing. 7(6), 22-25. Fitch, MI., Remus, S. & Stade, B. (998). Communication needs of patients receiving mechanical ventilation: a pilot study. Official Journal of Canadian Association of Critical Care Nurses. 9(3), 6-23. Forsberg, C. & Wengström, Y. (23). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm; Bokförlaget Natur och Kultur. Granberg, A., Bergbom Engberg, I. & Lundberg, D. (998). Patient s experience of being critically ill or severely injured and cared for in an intesive care unit in relation to the ICU syndrome. Part I. Intensive and Critical Care Nursing. 4(6), 294-37. Hafsteindóttir, TB. (996). Patient`s experiences of communication during the respirator treatment period. Intensive and Critical Care Nursing, 2 (5), 26-27. Happ, M.B. (2). Communication with Mechanically Ventilated Patients: State of the Science. AACN Clinical Issues: Advaned Practice in Acute and Critical Care. 2(2), 247-258. Happ, MB. (2). Interpretation of nonvocal behavor and the meaning of voicelessness in critical care. Social Science and Medicine. 5(9), 247-255. Johnson, P., St John, W. & Moyle, W. (24). Long-term mechanical ventilation in a critical care unit: existing in an uneveryday world. Journal of Advanced Nursing. 53(5), 55-558. 2

Jordan, PJ., van Rooyen, D. & Strümpher, J. (24). The lived experience of patients on mechanical ventilation. Health SA Gesondheid. 7(4), 24-37. Karlsson, V. & Forsberg, A. (27). Health is yearning- experiences of being conscious during ventilator treatment in a critical care unit. Intensive & Critical Care Nursing. 24(), 4-5. Kim, H., Garvin, BJ. & Mosner, DK. (999). Stress during mechanical ventilation: benefit of having concrete objective information before cardiac surgery. American Journal of Critical Care, 8 (2), 8-26. Magnus, V.S. & Turkington, L. (25). Communication interaction in ICU-Patient and staff experiences and perceptions. Intensive & Critical Care Nursing. 22(3), 67-8. McCabe, C. (24). Nurse-patient communication: an exploration of patients' experiences. Journal of Advanced Nursing. 3(), 4-49. McKinley, S., Nagy, S., Stein-Parbury, J., Bramwell, M. & Hudson, J. (22). Vulnerability and security in seriously ill patients in intensive care. Intensive and Critical Care Nursing. 8, 27-36. Miglietta, MA., Bochicchio, G. & Scalea, T. (24). Computer-assisted communication for critically ill patients: a pilot study. The Journal of Trauma. 57(3), 488-493. Morton, P.C., Fontaine, D.K., Hudak, C.M., Gallo, B.M. (25). Critical Care Nursing. A Holistic Approach. 8 th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ouimet, S., Kavanaugh, BP., Gottfried, SB. & Skrobile, Y. (27). Incidence, riskfactors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Medicine. 33. 66-73. Patak, L., Gawlinski, A., Fung, NI., Doering, L. & Berg, J. (24). Patients reports of health care practitioner interventions that are related to communication during mechanical ventilation. Heart and Lung. 33(5), 38-32. Patak, L., Gawlinski, A., Fung, NI., Doering, L., Berg, J. & Henneman, EA. (26). Communication boards in critical care: patients`views. Applied Nursing Research. 94, 82-9. Polit, DE. & Beck, CT. (28). Nursing research- generating and assessing evidence for nursing practice. 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Pullen, RL. (27). Communicating with a patient on mechanical ventilation. Nursing. 37(4), 22. Russell, S. (999). An Exploratory study of patients perceptions, memories and experiences of an intensive care unit. Journal of Advanced Nursing. 29(4), 783-79. Samuelsson, K.A.M, Lundberg, D. & Fridlund, B. (27). Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients- a 2-months follow-up study. ACTA Anaesthesiologica Scandinavica. 5, 67-678. 2

Silveira, AR., Soki, MN., Chone, CT., Tah, YR., Carvalho, EG. & Crespo, AN. (29). The tracheotomy speech valves improve communication and airway hygine of tracheotomized patients. Brazilian journal of otorhiolaryngology. 75(), 7-. SOSFS, 25. [elektronisk] Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsen. Tillgänglig : http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/33c8d78-cdc- 42A-B8B4-2AAFFCDFD9/33/2552.pdf [29-4-3] Stubberud, D-G. (29). Patientens psykosociala behov. I Gulbrandsen, T. & Stubberud, D-G. (red) Intensivvård. Lund: Studentlitteratur AB. s.45, 54-55. Travelbee, J. (2). Mellommennskelige forhold i sykepleie. Gjövik: Gyldendal Norsk Forlag AS. Wikipedia, den fria encyklopedin, 2. [Elektronisk]. Meta-analys. Tillgänglig: http://sv.wikipedia.org/wiki/meta-analys [2-3-26] Willman, A. & Stoltz, P. (22). Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (26). Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Wojnicki-Johansson, G. (2). Communication between nurse and patient during ventilator treatment. Patient reports and RN evaluations. Intensive and Critical Care Nursing. 7(), 29-39. 22