ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015 Denna rapport redogör för antal rapporterade avvikelser i Närvårdsamverkan i Södra Älvsborg 2015 med en samantällning för åren 2012-2015 (Figur 1). 2012-2015 Sammanställningen för åren 2012-2015 visar att de flesta avvikelserapporter rör samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL). Den markanta ökningen de senaste två åren bör i första hand tolkas som en ökad kunskap och medvetenhet om regelverket som styr vårdprocessen 1. Det är positivt eftersom det visar på en kultur av säkerhetstänkande. Avsaknad av, eller ett lågt antal, rapporter bör inte tolkas som avsaknad av problem. Antalet avvikelser bör heller inte användas som ett jämförande mått inom kategorin, med syfte att bedöma problemets storlek eller om åtgärder haft effekt, eftersom antalet rapporterade avvikelser är avhängigt på den enskilda individens möjlighet och intresse att skriva en rapport. Troligvis finns mörkertal inom flera kategorier. Figur 1 Bild på typ av avvikelser och antal i 2012-2015 1 Delregionala arbetsgruppens egengranskning och förbättringsarbete under åren 2012-2015 har haft flera positiva effekter på vårdprocessen.
2015 Det totala antalet avvikelserapporter i närvårdssamverkan för 2015 är 936 st (Figur 2). I rapporten ingår alla 2 rapporterade avvikelser inom. Figur 2 Bild på typ av avvikelser och antal 2015 i Nedan följer en närmare beskrivning av de olika kategorierna Samordnad vård- och omsorgsplanering, Läkemedel, Vård och behandling inklusive trycksår, Organisation regler resurser, Informationsöverföring, Remisshantering o provtagning, Tillgänglighet, Transport, Bemötande, Journalhantering, ID-märkning. 2 I rapporten ingår avvikelserapporter mellan sjukhus och primärvård via regionens IT-system för avvikelsehantering och avvikelserapporter mellan kommun, privata vårdgivare och regionen via papper.
Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) utgör 44, 4 % av rapporterade avvikelser (416 av 936) Denna kategori undergrupperas i Följsamhet, Kvalitet och Annat (Figur 3). Följsamhet innebär att informationen inte har förmedlats på rätt sätt, via rätt kanal eller i rätt tid. Avvikelserapporterna visar också att rapportören är okunnighet om sin egen roll i processen eller inte har kunskap om det regelverket som styr vårdprocessen. T ex kan orsaken till att rapportören inte får information (som genererar avvikelserapporten) bero på att rapportören själv inte har fyllt i kontaktuppgifter, vilket innebär att det är svårt för övriga vårdgivare att överföra information. Konsekvens vid bristande följsamhet är bristfällig vård för den enskilda patienten. Orsak till den avvikande händelsen förklaras med att situationen bedöms olika, bristande kunskap om avtal och överenskommelser, bristfälliga tekniska förutsättningar, felhantering, kompetensbrist, glömska samt medvetna avsteg från det regelverk som omgärdar vårdprocessen. Figur 3 Avvikelser SVPL med underkategorier Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion och information i personalgruppen, översyn av rutiner, utbildning och handledning. Kvalitet innebär att innehållet i de elektroniska meddelandena saknar uppgifter som mottagaren behöver för att kunna ge patienten en god vård. Konsekvensen blir för den enskilda patienten bristfällig eller felaktig vård samt merarbete för personalen. Orsak beskrivs som bristande interna rutiner, bristande kunskap om regelverket, bristande kunskap om mottagarens behov samt tekniska problem. Åtgärder för att komma tillrätta med detta är samtal med berörd personal och diskussion i personalgruppen. Annat innefattar bristande interna rutiner och bristfällig intern kommunikation som resulterar i att patienten inte får, eller kan, skickas hem, eller att överenskommelser eller beslut inte verkställs. Här beskrivs också patienter i behov av vårdplanering som skickats hem utan vårdplanering.
Läkemedel utgör 15,2 % av rapporterade avvikelser (142 av 936) Flera avvikelserapport beskriver flera problem vilket innebär att antalet avvikande händelser är fler än antalet avvikelserapporter. Läkemedelsavvikelser kan undergrupperas i Olika läkemedelslistor för samma patient, Utlovade åtgärder som inte är görs eller åtgärdas för sent, Läkemedelsändringar som inte meddelats (Figur 4). Ett mindre antal rapporter beskriver också felaktigt ordinerade läkemedel, fel dos eller att fel patient ordinerats läkemedel. Konsekvens för patienten blir undermålig, felaktig eller försenad läkemedelsbehandling. Detta resulterar i ökat lidande men framför allt merarbete för personalen. Orsaken till problemet beskrivs som avsaknad av information om pat:s aktuella läkemedel, felaktig eller inaktuell information, svårighet att få tag på information, glömska, bristande rutiner, bristande intern kommunikation, kunskapsbrist, oklarheter om ansvarsfördelning, helgdagar som förhindrat informationsöverföring, dokumentation görs på fel plats, hög arbetsbelastning, personalbrist och undermåligt IT-stöd. Figur 4 Avvikelser läkemedel med underkategorier Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner, utbildning, handledning och ökning av personalantalet. Vård och behandling, inklusive trycksår, utgör 11,8 % av rapporterade avvikelser (110 av 936) Under denna kategori beskrivs felaktig medicinsk bedömning, undermålig behandling, olika medicinska bedömning om samma problem, bristfällig eller felaktig omvårdnad, bristande tillsyn, bristfällig informationsöverföring, ordinationer utan bedömningsunderlag, dåligt anpassade hjälpmedel och sjukvårdsmaterial kvarglömt i patienten. Orsak anges som bristande rutiner internt och i vårdens övergångar, bristande dokumentation, bristande resurser, olika uppfattning om lämpliga åtgärder, semestervikarier, stress, ovan personal, kunskapsbrist och att patienten motsätter sig vård. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner, utformning av rutiner samt utbildning och handledning. Trycksår ingår i kategorin Vård och behandling och utgör 6 av rapporterna under denna kategori. Här beskrivs gamla eller nytillkomna trycksår som inte uppmärksammats, eller skötts undermåligt (4 st) och att material använts på ett sätt som lett till trycksår (2 st).
Organisation regler resurser utgör 9,8 % av rapporterade avvikelser (92 av 936) Här beskrivs dålig följsamhet till regerverk och överenskommelser. Konsekvenser för patienten är förlängd eller försenad handläggning. Orsak till avvikelsen är bristande kunskap om regelverk och ansvarsområden, bristande administrativa rutiner, brister i arbetsmiljön, resurs- och personalbrist. Åtgärder för att komma tillrätta med problemet är information och diskussion i personalgrupp, införande av rutin, översyn och utformning av rutiner samt ökad bemanning. Informationsöverföring utgör 8,3 % av rapporterade avvikelser (78 av 936) Under denna kategori beskrivs sent överförd information, felaktig information eller ingen information alls eller att information skickats till fel mottagare. Konsekvensen för patienten är förlängt sjukdomstid, oro och lidande. Orsaken till den avvikande händelsen beskrivs som bristande intern kommunikation, avsteg från rutiner, avsaknad av rutiner, kunskapsbrist och personalbrist. Åtgärder för att komma till rätta med avvikelsen är att prata med berörd person och diskutera händelsen i personalgruppen. Här finns också beskrivning på bättre introduktion av ny personal, översyn av rutiner och utarbetande av nya rutiner. Remisshantering och provtagning utgör 4,6 % av rapporterade avvikelser (43 av 936) Här återfinns beskrivning på felaktigt märkta prover eller lab-remisser, utlovade läkarremisser som skickas för sent eller inte alls samt patientuppgifter som är felaktiga. Orsak till avvikelsen är stress, mänsklig faktor och bristande verksamhetssystem. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och införande av rutin. Tillgänglighet utgör 2,4 % av rapporterade avvikelser (22 av 936) Här beskrivs misslyckade försök att nå personal eller enheter. Orsak till avvikelsen beskrivs som bristande teknik, bristande rutiner eller felaktig information. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen och översyn av rutiner eller införande av ny rutin. Transporter utgör 2 % av rapporterade avvikelser (19 av 936) Av de 17 rapporterade avvikelser om transporter kan de 11 som registrerats i regionens avvikelsehanteringssystem inte granskas närmare. De 6 rapporter som finns tillgängliga för granskning beskriver transporter som inte anpassats till patientens behov, transporter som glömt att beställas, nekande till transport samt kvarglömt prov i labbil. Orsaken anses vara mänskliga faktorer. Åtgärder för att komma till rätta med detta är information i personalgrupp och diskussion med berörd personal.
Bemötande utgör 1 % av rapporterade avvikelser (9 av 936) Här beskrivs brister i bemötande mot patienter och personal. Kompetens och beslut ifrågasätts och då med ett otrevligt tonläge, patienter upplever stress och osympatiskt bemötandet, exponering av patient och skuldbeläggning av personal. Beskrivning på orsak och åtgärder saknas i alla ärende utom i ett där åtgärden är att diskutera med berörd personal. Journalhantering utgör 0,5 % av rapporterade avvikelser (5 av 936) Här beskrivs journalhandlingar som skickats till fel mottagare. Orsak beskrivs som bristande uppmärksamhet, bristande rutiner och hög arbetsbelastning. Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och översyn av rutin. ID-märkning Under 2015 har inga rapporter inkommit om brister i ID-märkning. Ledtid avvikelsehantering 2015 Tid från händelse till avvikelserap portering Tid från att avvikelserapporter ing till att avvikelse skickas till delregional samordnare Tid hos delregional samordnaren för registrering av avvikelser Tid hos den delregional samordnare för registrering av svar Tid från händelse till svar kommer tillbaka till rapportör Tid hos utredare Median 1 3 1 39 0 73 Medel 9 10 4 58 2 91 Max 368 306 36 330 19 377 Min 0 0 0 0 0 5 För 2015 visar medianvärden att avvikelserapport vanligtvis skrivs dagen efter händelsen. Administrativ hantering av rapporten i den egna organisationen och hos samordnaren tar vanligtvis 0-3 dagar. Utredning av avvikelsen tar vanligtvis 39 dagar. Hela processen, från det att händelsen skett till att svaret skickas tillbaka till rapportören, tar vanligtvis drygt 2,5 månader. En jämförelse med 2014 års ledtider visar att medianvärdet för hantering av rapporten i den egna organisationen och hos samordnaren har minskat. Tiden hos utredaren har ökat med drygt en vecka. Den totala handläggningstiden har ökat med knappt en vecka.