Mobila Demensteamet Rapport av ett samverkansprojekt mellan Geriatriska kliniken US, primärvården och Linköpings kommuns äldreomsorg där den kommunala delen finansieras av statliga stimulansmedel och avser 2009. Författare: Projektledare Anita Källman Undersköterska Kerstin Angvik Datum: 2010 02 02 I Mobila demensteamet ingår: Projektledare och sjuksköterska Anita Källman Läkare från Geriatriska kliniken Arbetsterapeut Lilian Pettersson Undersköterska Kerstin Angvik Undersköterska Maria Hemgren
Sammanfattning Mobila demensteamet är ett team som består av personal från både landsting och kommun. Teamets övergripande syftet är att utveckla och förbättra vården för personer med svåra beteendemässiga symtom och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD. Av de patienter som varit anslutna har flertalet bott på särskilt boende vilket beror på att de svåra symtomen oftast framträder i senare delen av sjukdomen. Sedan 2007 har 78 patienter varit anslutna. Teamet verkar genom att göra karläggningar, bedömningar, vägledning till personal runt den sjuka. Samtliga anslutna har fått en bemötandeplan innan anslutningstidens slut och flertalet en medicinsk värdering.
Innehållsförteckning... 1 Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Syfte/Mål... 4 Teori... 5 Jagstödjande förhållningssätt... 5 NPI skattning... 6 Tillvägagångssätt... 6 Resultat 2009... 6 Kön... 6 Åldersfördelning... 6 Boendeform... 7 Flytt till annat boende... 7 Inläggning på sjukhus under en del av anslutningstiden... 7 Medicinska insatser, antal vårdtagare... 7 Omvårdnadsstöd och initiering av åtgärder som bidrar till att minska konsekvenserna av sjukdomen:... 7 Omfattning... 8 Reflektioner av personal i samband med utvärderingen av teamets insats.... 8 Kontaktorsak... 8 Mål med att koppla in mobila demensteamet... 8 Utvärering focusgruppsintervjuer... 9 Måluppfyllelse... 9 Ekonomi... 9 Diskussion... 9 Slutsatser... 11 Plan för uppföljning... 11 Referenslitteratur... 11 Bilagor... 11
Inledning Bildandet av det Mobila demensteamet kom till stånd för att utveckla samverkan mellan olika vårdgivare och kunna ge demenssjuka med svåra beteendemässiga- och psykiska symtom vård och stöd i sitt ordinarie boende. Teamet representerar olika kompetensområden och finansieras delvis via statliga stimulansmedel. Rapporten beskriver projektåret 2009. Bakgrund Personer med svåra demenssymtom är en särskilt utsatt grupp med nedsatt autonomi och stort omvårdnadsbehov. Orsaken till symtomen är ofta komplex; såväl somatiska sjukdomar, läkemedelseffekter, demenssjukdomen och hjärnskadorna i sig. Omgivningsfaktorer och bemötandeproblem är ofta samverkande. Oro, ångest, aggressiva uttryck är symtom som förorsakar stort lidande hos den det drabbar och deras närstående. Medboende på särskilt boende och personal runt den sjuke påverkas också. Kunskaperna om demenssjukdomar och vad som kännetecknar den goda vården har ökat på senare år genom forskning och utvecklingsarbete. När vård- och omsorgsstrukturer förändras med platsnedragningar inom slutenvård behöver anpassade vårdformer och modeller utvecklas för att säkra vården för denna utsatta målgrupp. En ökad samverkan mellan Geriatriska klinikens demensverksamhet, primärvård och Linköpings kommuns äldreomsorg behövs. Strävan är att få en så sammanhängande vårdprocess som möjligt, där övergångarna mellan olika vårdgivare inte ska märkas för vårdtagaren/närstående och antalet omflyttningar för den sjuke minimeras. Ett tidigare genomfört pilotprojekt på Geriatriska kliniken visade på behov och möjlighet att med ett specialistteam kunna utreda, behandla, ge stöd och omvårdnad till patienter med svårare beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom. En projektledningsgrupp med representanter från Närsjukvården, Geriatriska kliniken, Primärvården och Linköping kommun bildades 2005. Bildande av ett landstingskommunalt team föreslogs och en projektplan skrevs. Ekonomiska medel söktes och blev beviljade för det kommunala deltagandet i teamet. Landstinget bidrog med befintliga resurser. Det mobila demensteamet startade den åttonde januari 2007 med två undersköterskor från Linköpings kommun med vardera 40 % tjänstgöring i teamet, sjuksköterska och projektledare på 40 %, arbetsterapeut på 20 % samt läkare för konsultation från Geriatriska kliniken. I år har procentensatsen för undersköterkornas tjänstgöring utökats till vardera 60 % Utvärdering görs löpande på individnivå och focusgruppsintervjuer av personal har genomförts under året. Syfte/Mål Det övergripande syftet är att utveckla och förbättra vården för personer med demenssjukdom med svåra symtom genom skapandet av en modell för utvecklad samverkan mellan Geriatriska klinikens demensenhet, Linköpings kommuns äldreomsorg och Primärvården. 1. Personen ska kunna få vård och stöd i sitt ordinarie boende genom anslutning till mobila demensteamet. Detta sker under en begränsad period och på ett sådant sätt att den primära vårdgivaren (primärvården, kommunen, närstående i hemmet) ånyo kan ta tillbaka det fulla vårdansvaret då teamets insatser avslutas. 2. Att skapa flexibla och trygga utskrivningar för den enskilde patienten från slutenvårdsplatser på avd 81, Geriatriska klinken, till hemmet eller särskilt boende. 3. Utveckla lärandeprocessen för att skapa en ökad kompetens och förståelse bland personalen för de svårt demenssjukas speciella behov. Detta innebär att personalen på
boendet/i hemmet kan hitta arbetsformer för att bättre tillgodose dessa personers behov och detta kan då även komma andra med likartade symptom tillgodo. Lärandet kan konkret ske via vägledning under ett begränsat antal gånger och som en del i omvårdnadsprocessen när det gäller den till teamet anslutna vårdtagaren. Detta kan i sin tur visa på behovet av ytterligare utbildning och generell handledning och kopplingen till kommunens kompetensstege blir här en självklarhet. Uppsatta mål redovisas under resultat. Teori BPSD är ett samlingsbegrepp för Beteendemässiga och Psykologiska Symtom vid Demenssjukdom. Symtomen vid demenssjukdom kan indelas i tre huvudgrupper. De kognitiva funktionernas såsom minne, orientering, logiskt tänkande, språklig förmåga och spatial förmåga påverkas. BPSD är den andra gruppen av symtom och kan innebära vanföreställningar, hallucinationer, nedstämdhet, sömnstötningar, ångest, emotionell labilitet, fysisk aggressivitet, irritabilitet, vandrande, rastlöshet, ropbeteende. Den tredje gruppen symtom utgör funktionell försämring med bland annat svårigheter i ADL-funktionen. Livskvaliteten påverkas negativt vid BPSD och orsakar stort lidande för personen men demenssjukdom. Närstående och personal påverkas och vårdtyngden kan öka. BPSD är vanligast vid medelsvår demens men förekommer vid alla stadier av sjukdomen. Symtomen är en vanlig orsak till flytt till särskilt boende. Behandlingen som föregås av en noggrann analys och tolkning av symtomen kan vara farmakologisk och/eller omvårdnadsmässig. För att minimera risken att personen utvecklar BPSD och för att kunna tolka personens beteende krävs god kvalité på den omvårdnad personen får. För att uppnå detta behövs kunskap och fortlöpande kompetensutveckling för vårdpersonalen. (Rapport LiV 2006, BPSD i ett nordiskt perspektiv) Jagstödjande förhållningssätt Jagstödjande förhållningssätt är en metod som utgår från våra jagfunktioner. Dessa funktioner är: tankeförmåga, upplevelse av sig själv och omvärlden, känslokontroll, omdöme, relationer till andra, praktisk förmåga, känslighet för sinnesintryck, försvar och självkänsla. Vid en demenssjukdom påverkas förmågorna olika mycket. Det finns ingen typisk demenspersonlighet utan varje person är unik även i sin sjukdom. Hjärnskadans storlek och lokalisation har betydelse, men personlighet, personens sätt att reagera och hur livet har varit har också det betydelse. Omgivningens bemötande och en väl anpassad miljö är också en viktig del för att underlätta för den sjuke. I början av en demensutveckling innebär den Jagstödjande metoden framför allt hjälp till självhjälp. Detta innebär att man vägleder, uppmuntrar, ser resurserna och accepterar de begränsningar som sjukdomen innebär. Man hjälper också personen att sätta ord på sina upplevelser och vara någon som kan härbärgera och ta emot svåra känslor. Allteftersom sjukdomen fortskrider och förmågorna sviktar blir vårdaren allt mer ett hjälpjag för den demenssjuke. Detta innebär att man ger konkret och praktisk hjälp och att man lånar ut sina egna förmågor t ex minne omdöme orienteringsförmåga (Cars, Sander 2006)
NPI skattning Ansökan om att starta ett kvalitetsregister för BPSD har gjorts från Neuropsykiatriska kliniken i Malmö (MAS). Som en del i detta pågår ett försök med en skattningskala, NPI, för att på ett systematiskt sätt kunna skatta BPSD. Mobila demensteamet har fått möjlighet att prova detta under hösten. (bilaga 8) Tillvägagångssätt Teamets insatser följer en struktur ( bilaga 1) som utarbetats och senare också ändrats under åren allt eftersom ytterligare erfarenheter gjorts. Kontakt fås via remiss från distriktsläkare. Inledningsvis görs en karläggning av situationen, patientens 1 symtom och bakgrund. Remissgenomgång görs av sjuksköterska och läkare. Utifrån denna bedömning görs ett första hembesök av sjuksköterska och undersköterska eller sjuksköterska och läkare då man träffar vårdtagaren och vårdpersonal. Närstående kontaktas. Observationsbesök vid ett eller flera tillfällen genomförs av undersköterska. Arbetsterapeuten kan göra en funktionsbedömning. Skriftlig dokumentation över tid, när och hur symtomen inträffar samt en skattning av personens förmågor görs av personal där patienten bor.(bilaga 2 och 3). Nästa steg är tolkning och intervention. Detta görs tillsammans med personalen, vid flera vägledningstillfällen. Detta utmynnar i en bemötande- och aktivitetsplan liksom förslag till förändringar i miljön. (bilaga 4) Ett exempel på bemötandeplan visas i (bilaga 5) Läkarbedömning och förslag tillmedicinjusteringar genomförs utifrån behov och remissfrågeställning. Kontakten med teamet avslutas efter att målsättningen som gjorts upp vid första besöket är helt eller delvis uppfylld, att de ordinarie vårdgivarna kan bemästra situationen och/eller att symtomen lindrats. Resultat 2009 Från 2007- december 2009 har sammanlagt 78 patienter varit anslutna till Mobila demensteamet. Total 37 patienter har varit föremål för teamets insatser under 2009 varav 12 patienter fortfarande var anslutna vid övergången till 2010 vilket gör att utvärdering av desa ännu inte är gjord. Under 2009 har 27 nya patienter anslutits. Kön Av de totalt 37 patienter är 20 män och 17 kvinnor. Åldersfördelning Åldersvariationen 2009 är från 58 år till 93 år 1 På våra särskilda boenden används många olika namn på personen med demenssjukdom t.ex. brukare, vårdtagare, kund, gäst. Vi har valt att benämna personen med demenssjukdom och BPSD för patient
Boendeform Personer fördelade på boendeform: Demensboende 27 personer Ålderdomshem 6 personer Korttidsboende 3 personer Eget boende (med assistenter) 1 person Flytt till annat boende Av de 36 anslutna patienterna flyttade tre personer till annan boendeform under den tid som Mobila demensteamet varit inkopplade. Inläggning på sjukhus under en del av anslutningstiden Fyra planerade inläggningar på avdelning 81 har gjorts under anslutningstiden dessutom en akut inläggning på akut fysisk skada. Medicinska insatser, antal vårdtagare Av de 24 personer som varit anslutna och avslutade under 2009 har läkarbedömning på plats gjorts i 12 fall. Sex fall har läkare brevledes eller via telefon återkopplat till patientansvarig läkare. Omvårdnadsstöd och initiering av åtgärder som bidrar till att minska konsekvenserna av sjukdomen: Observationer i samtliga fall Funktionsbedömning och värdering av kognitiva funktioner Utarbetande av bemötandeplaner hos samtliga anslutna patienter Aktivering av redan befintlig bemötandeplan hos ny utförare Utformning personliga aktivitetsscheman. Vägledning i personalgruppen hos samtliga anslutna vårdtagare Anhörigstöd Stöd att involvera närstående i vården Delaktiga vid ansökan till permanent boende Överrapportering till handledare som finns i personalgruppen Översyn av måltidmiljöer. Översyn av inomhusmiljön tillsammans med personalen Engagemang av flerspråkig personal för tolkhjälp Stöd vid ansökan om god man Sjukgymnastisk bedömning och åtgärdsprogram
Omfattning Antal besök varierar och har inte räknats specifikt. Varje person har fått sex till tjugo besök. Hos alla 37 anslutna personer utom en har teamet träffat personalgruppen. Träffarna har bestått av vårdpersonal, ibland även sjuksköterska och chef. Personalgruppen har bestått av någonstans fyra till tjugo personer inklusive sköterska och chef Reflektioner av personal i samband med utvärderingen av teamets insats. Bra med reflektion där hela arbetsgruppen är delaktig, för att vi ska dra åt samma håll. Så här har vi arbetat tidigare, vi behövde den här påminnelsen för att komma vidare. Patienten har förändrats mycket under tiden. Personal blivit stärkt i sitt bemötande. Anhöriga känner större tillförlit till oss personal och vi som personal kommunicerar bättre med anhöriga. Reflektionstiden är bra och viktigt, man får möjlighet att lägga problemet på bordet. Vi har fått bekräftelse för vårt arbete. Kontakten med teamet har inneburit att vi fått ett gemensamt sätt att arbeta i hela personalgruppen Vi har fått ramar att arbeta med för XX, vilket ger oss och honom trygghet. Det har varit bra att få tid och sätta sig och prata om en person. Markant skillnad när hon placerades på annan plats vid matbordet. Som arbetsledare ser jag skillnad på gruppen som är mer trygg och hanterar situationer på ett annat sätt XX är mer synlig nu- vi ser inte bara uppgiften vi ska göra utan personen vi ska hjälpa ställs i centrum Det har varit bra att få hjälp att kartlägga problemet Det är självklara saker egentligen, fast man har gått och blivit lite hemmablind och där var de diskussionerna jättebra. Kontaktorsak De fem vanligaste anledningarna till remiss har varit oro, ångest, aggressivitet, ropbeteende, omvårdnads och bemötandeproblem. Mål med att koppla in mobila demensteamet Målet med att koppla in mobila demensteamet har i fleratlet av remisserna varit att optimera omvårdnaden, få medicinsk hjälp och få hjälp att bemöta personen på bästa sätt för att: Minska oro och ängslan, Aggressivitet Ropbeteende. Lindra andra svåra symtom Öka kunskap och förståelse för personens situation Optimera rörlighet Vara ett stöd vid flytt till annat boende Få en struktur i vardagen, Hitta meningsfulla aktiviteter,
Förbättra dygnsrytmen Anpassa och öka den fysiska aktiviteten Närståendestöd och involvera anhöriga i vården har också kunnat vara en målsättning. Utvärering focusgruppsintervjuer Med stöd av Närsjukvårdens FoU fond har fokusgruppsintervjuer av personalen på fem boenden utförts av extern intervjuare för att ytterligare utvärdera Mobila teamets insatser. (bilaga 7) Måluppfyllelse Bedömningen av måluppfyllelse för den enskilda individen har gjorts som en muntlig skattning tillsammans med personalen utifrån ett standardiserat dokument. (bilaga 6) I flertalet fall har målen uppnåtts helt eller delvis. I alla fall utom ett har personalen upplevt stöd med att hantera problematiska och svåra situationer. Där kunde chefen se att personalen förändrat sitt sätt att arbeta. Ekonomi Här redovisas endast den kommunala delen från Leanlink Lönekostnader inkl OH Övriga kostnader såsom material, bilkostnader, mobiltelefon, dator Summa 250 tkr 42 tkr 292 tkr Diskussion Personer med demenssjukdom i medelsvår till svår fas drabbas ofta av beteendemässiga- och psykiska symtom vi demenssjukdom någon gång under sjukdomstiden. Detta ställer höga krav på personal och deras kompetens. Personal i hemtjänst och på särskilt boende kan ibland vara i behov av stöd och hjälp för att vårda personer med de mest uttalade symtomen. Man har ofta inte tillräckligt många vårdtagare med specifika symtom som krävs för att få förtrogenhet med alla yttringar av demenssjukdomen. Mobila demensteamet med både medicinskt, omvårdnads- och rehabiliteringskunnade kan behövas för att se patienten ur ett helhetsperspektiv. Sammanlagt 78 patienter har varit anslutna till teamet under 2007-2009. Några har varit inlagda på Geriatriska kliniken under en del av anslutningstiden. Det går ej att i efterhand värdera hur många av de övriga som hade blivit aktuella för inläggning om alternativet med Mobila teamet inte funnits. Sannolikt hade problemen hos en del patienter ytterligare eskalerat om inga insatser gjorts. I praktiken har det inneburit att ytterligare patienter i behov av sjukvård har kunnat erbjudas plats, plus de fördelar som det inneburit för de till teamet anslutna patienterna att vårdas i sin hemmiljö och slippa flytta. Kartläggning av situationen och möjlighet att träffa patienten i dennes hemmiljö ger en bra grund för vidare bedömning av behovet av insatser, alltifrån vägledning till inläggning på sjukhus. Denna första research kan inte nog betonas för en god fortsatt vård. Att kunna beskriva patienten, anhörigas och
personalens problem sätter ofta igång en process med problemlösning när det gäller omvårdnad och omsorg hos omgivningen, Detta istället för att som det ibland förekommer att man går direkt på åtgärd med till exempel farmaka eller inläggning på sjukhus. Vår erfarenhet är att det är det positivt att någon kommer utifrån för att samla personalgruppen och att vi tillsammans hjälps åt att hitta bemötandestrategier, aktiviteter och bättre anpassning av miljön. Det är också värdefullt att lyfta fram, kunna beskriva och bekräfta de ofta utmärkta vårdinsatser som redan görs och det engagemang som vårdpersonal besitter. Remisserna har värderats tillsammans med läkare och medicinska insatser har gjorts i det fall det varit motiverat och/eller utifrån remissfrågeställning och alltid tillsammans med ansvarig vårdcentralsläkare. Ibland har insättning av farmaka varit aktuell, men lika ofta utsättning eller neddragning. Andra medicinska åtgärder har gjorts utifrån smärtproblematik och andra fysiska svikttillstånd. Demensutvecklingen kan ibland medföra snabba försämringar och det gäller att ha en handlingsberedskap för att observera och mer aktivt gå in och kompensera de funktioner som sviktar och som personen tills helt nyligen klarat själv. Det finns också omvänt en risk att tillskriva demenssjukdomen alla försämringar och då det istället kan finnas andra orsaker till denna. I dessa fall kan en medicinsk bedömning behöva göras. Patienterna som vi mött är inte sällan multisviktande svårt sjuka och har befunnit sig nära den terminala brytpunkten. Att bedriva mer aktiv palliativ vård och tillse den rent fysiska omvårdnaden och symtomlindringen blir då avgörande för patientens välbefinnande. Flera av de patienter vi mött med oro och ropbeteende har varit mer eller mindre immobila. Vi har sett ett behov av fördjupad kunskap för att kunna bedöma och behandla nedsatt fysisk aktivitet och rörlighet. Möjligheterna till konsultation av sjukgymnast med geriatrisk- och demenskompetens har varit av värde. En arbetsledning nära vårdpersonalen tror vi är en viktig nyckel för att fortlöpande och samstämmigt kunna observera, förstå, behandla och utvärdera BPSD. Sjuksköterskans roll och förutsättningar upplever vi olika på olika särskilda boende. På vissa ställen är sjuksköterskan mer närvarande och aktiv som ledare i omvårdnadsarbetet. Vi har stött på vårdtagare som är felplacerade och som skulle kunna ha det bättre på ett demensboende enligt vår bedömning. Ytterligare en flytt kan dock vara påfrestande, personalen upplever att de lärt känna vårdtagaren och anhöriga har fått ett förtroende. Kvarboendeprincipen tillämpas vilket ibland inte gynnar den enskilde. Det bekräftar vikten av rätt placering från början När det gäller utskrivningar av vårdkrävande patienter med BPSD från avdelning 81, Geriatrisk kliniken så har mobila teamet funnits med i en del fall. Ytterligare samarbete behöver utvecklas Utvecklandet av lärprocessen var en ambition i ett av delsyftena. Detta är svårt att värdera då det ofta är samverkande faktorer med andra utbildningsinsatser och handledning som ger ökad kompetens. På de boenden där vi varit mer frekvent upplever vi dock ökad aktivitet och att vi talar samma språk när det gäller att bena ut problem och hitta strategier i omsorg och bemötande. Under året har vi haft en ökad kontinuitet med läkarinsats och ett mer direkt samarbete med patientansvarig läkare som är knuten till vårdcentralen.
Sedan hösten 2009 har undersköterskorna i teamet tillgång till kontorslokaler på Hagdalska huset. Det har varit en stor tillgång att få sitta på en neutral plats utan koppling till någon specifik utförare. På Hagdahlshuset har flera stimulansmedelsprojekt kontorsplats vilket leder till ett naturligt ökat samarbete över gränserna mellan utförare och personalgrupper. Focusgruppsintervjuerna gav synpunkter på det som var bra och förbättringsförslag. Konkreta förändringar som gjorts under året har varit att undersköterskornas tjänstgörighetsgrad utökats och läkarmedverkan från Geriatriska kliniken utvecklats med snabbare återkoppling med konsultssvar till remittent och även fler besök.vår slutsats är att det är viktigt att initialt i kontakten stämma av förväntningarna i personalgruppen och gränsdragningen för teamets uppdrag. Som tidigare nämnts är ledarskapet på plats viktigt för att kunna genomföra och vidmakthålla förbättringar i vården. Behov av regelbunden handledning över tid finns. Intervjuerna gav främst synpunkter på kontakten mellan team och personagruppen på boendet, inte så mycket på vad kontakten inneburet för personen med demenshandikapp. För att tydligare focusera på och värdera den sjukes behov kan en mer systematisk skattning (NPI) av symtomen som nu påbörjats vara av värde. Teamets uppbyggnad och inriktning ligger väl i linje med de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demensjukdom. Det handlar om ökad kunskapsnivå, lika vård, personcentrerad vård, involvering av närstående, följsamhet mot läkemedelsrekommendationer, det multiproffessionella arbetssätet och förebyggande åtgärder. Mobila teamets sammansättning med medlemmar från både kommun och Landsting ger en ytterligare dimension. Alla krafter behöver samlas för att enas om gemensamma vårdåtgärder för att komma till rätta med problem, minska lidande och öka välbefinnandet för personen med demenshandikapp. Slutsatser Personer med demenssjukdom och BPSD är många gånger missförstådda på grund av kunskapsbrist. Mobila demensteamet har en viktig uppgift i att ge personal kunskap och verktyg för att den sjukes vård ska bli så bra som möjligt Patienten behöver ses ur ett helhetsperspektiv, medicinskt, omvårdnads- och rehabiliteringsmässigt. Plan för uppföljning Mobila demensteamet finansierades av stimulansmedel under 2009, även 2010 har beviljats stimulansmedel. Vår förhoppning ar att teamet kommer permanentas. Referenslitteratur Cars J, & Zander B, Samvaro med dementa, Gothia, 2006 LiV Rapport BPSD ur ett ickefarmakologiskt perspektiv 2006 Eriksson S m.fl. BPSD i ett nordiskt perspektiv Bilagor
Teamets struktur bil 1 Checklista bil 2 Broschyr bil 3 Försättsblad bil 4 Besöksblad bil 5 Utvärering bil 6 Resultatintervjuv bil 7 NPI-skattning bil 8 Bildspel bil 9