MACULADEGENERATION FÖR ICKE-ÖGONSPECIALISTER Uptodate 2013-05-22 Sivert Eriksson
Dagens upplägg Kort om anatomi/histologi/funktion Symptom Diagnostik Diff.diagnoser Behandling Framtid
RETINA ANATOMI / HISTOLOGI / FUNKTION
Centrala retina, färgbild
Centrala retina, rödfri bild
Macula ca 4 papilldiametrar Fovea - ca 1 papilldiameter Faz (foveal avascular zone) mellan fovea och foveola Foveola ca 0,35 mm diameter Umbo
Retina 0,1 mm 0,23 mm tjock
Histologiskt finns 9 lager i retina. Yttre 1/3 försörjs av choroidea (via chor.kap.) (=fovea försörjs bara från bottnen, chor) Inre 2/3 försörjs via a.centralis ret.
Stavar,120-125 miljoner (svartvitt) - utanför fovea - mörkerseende - synorientering(ex -följa rörligt objekt -ej snubbla över ngt) Tappar, 6-7 miljoner (färg) - i fovea finns nästan bara tappar Förnyelseprocesser pågår under livet
Stimuli till 120 milj stavar + 6 milj tappar, vilka synapsar till bipolära cellerna. Dessa i sin tur synapsar till ganglioncellerna, vilkas axon samlas i nerfiberlagret till synnerven.
Synnerven innehåller ca 1 milj neuron. = bildbehandling börjar redan i retina. Synnerven, n.opticus, innehåller centralartär,centralven, pia, subarach.skikt, arachnoidea, subduralskikt, dura + 1 milj neuron. Synnerven är ca 1.5 mm tjock.
Retina: ca 1100 kvadratmillimeters yta Fovea: - ca 3 kvadratmillimeters yta - knappt 2 vinkelgrader - upplösning ca 10000 punkter - kapacitet 9 000 000 bits/s u färg - kapacitet 600 000 bit/s m färg - 10 % av axonerna i synnerven
ÅLDERSFÖRÄNDRINGAR I GULA FLÄCKEN
ARM (agerelated maculopathi) Begynnande åldersförändringar men normal funktion
AMD Agerelated Macular Degeneration Def: degenerativ sjukdom i gula fläcken hos personer över 50 års ålder. Åldersrelaterad maculadegeneration är den vanligaste orsaken till uttalad synnedsättning hos personer över 60 i västvärlden.
AMD Huvudtyper: a. torr, atrofisk b. våt, exsudativ (man kan ha båda samtidigt) Riskfaktorer, bl a - ålder - hypertoni - ärftlighet - cardiovaskulär sjukdom - rökning - UV-ljus - övervikt - tidigare starropererad
Torr, atrofisk AMD (Ca 85% av AMD) Tidig form drusen, fokala pigmentförändr
Torr, atrofisk AMD Sen form geografisk atrofi
Torr AMD, symptom (ca 85-90 % av AMD) utvecklas långsamt, (år) Suddig o/e mörk fläck där man tittar sämre närseende, bokstäver faller bort läser allt långsammare sämre färgseende sämre konstrastseende
Våt AMD, symptom (ca 10 15 % av AMD) Kommer relativt plötsligt, förändras snabbt (dagar, veckor) - sämre närseende (detaljer) - metamorfopsier, förvrängd bild (ansikte) ( krokseende,ex krokig flaggstång, karm) - suddig o/e mörk fläck i synfältet - svårt läsa, går allt långsammare - sämre färgseende
Våt AMD Tidig form (classic) Ofta grå-gul elevation Ibland blödning
Våt AMD Tidig form(classic) blödningar, exsudat och ödem runtom kan förekomma
Våt AMD Tidig form (occult) -serös elevation -blödningar och exsudat kan föreligga
Annan form, sk PED (Pigm.Ephitelial Detachment) Serös avlossning av pigmentepitelet
PED, vaskulariserad blod nertill exsudat i kanten
Fler varianter finns, ex PED-rift (pigmentepitelet gått sönder) PCV (polypoidal neovask.) RAP (Retinal Prolif. Abnormalities)
Slutstadium vid våt AMD (ser i detta fall kanske FR 0,1 m) Fibrotiserade kärl. -stort centralskotom genombrott av stor subretinal blödning kan ge glaskroppsblödning (ber om ursäkt för dålig bild)
OBS Symptom vid retinal sjd Näthinnesjukdom orsakar ej rött öga och retina saknar känselnerver, dvs BLEKT ÖGA KÄNNS INTE
Utredning, diagnostik Anamnes -symptomens duration -förekomst av metamorfopsier (förvrängning, krokseende ) -hereditet Synskärpa (långt och nära) Ev. amslertest Oftalmoskopi Fluoresceinangiografi Indocyaninangiografi OCT
Våt AMD, fluoresceinangiografi. Tidig fas hyperfluo tidigt Sen fas kraftig hyper, läckage
Våt AMD, classic. Grågrön med blödning och omgivande ödem Fluo, tidig fas Fluo, sen fas
Våt AMD (occult.) Fluo. Tidig fas, diskret hyperfluorescens i macula
Våt AMD (occult.) Fluo. Sen fas, diffust läckage
PED. Fluo. Tidig fas, välavgränsad hyperfluo.
PED. Fluo. Sen fas, ökad hyperfluo, ej ökad utbredning.
RAP retinal angiomatös prolif. Man född -18 F RF
RAP : Fluo (tid,mitt, 5 min, 10 min)
RAP: ICG(1, 5, 10 resp 20 min)
Diff.diagnoser, maculaförändringar Retinitis centralis serosa Epiretinalt membran Maculahål Aquired macroanerysm Grenvenstrombos Ödem vid diabetes Ödem vid bakre uveit, post cat.op, trauma m fl, ex hereditära el andra degenerationer
Behandling vid AMD Torr AMD tyvärr finns ännu ingen behandling Våt AMD - laser, i vissa fall - TTT (transpupillär termo terapi) - kirurgi, svårt, ej framgångsrik - strålbehandling, ej framgångsrik - steroider (intravitreal injektion) - PDT (foto dynamic treatment) - antivegf, viktigast (intravitreal injektion)
AntiVEGF via intravitreal injektion AntiVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) monoklonala antikroppar (..ab) Godkända: -Macugen -Lucentis (även vid RVO, DME) -Eyelea Icke-godkända (off label): Avastin (Växjö, AMD)
Intravitreal injektion Rena förhållanden (op-sal i Växjö) Preop undersökning Ej pågående infektion el inflammation Märkning av vilket öga Noggrann tvättning av pat preop Ca 1 droppe injiceras på lämpligt ställe
AntiVEGF-injektion Små risker, men finns - infektion - inflammation - näthinneavlossning - grå starr - ev ökad för stroke infarkt m m
Våt AMD Resurskrävande, economic burden : - många besök - snabbt omhändertagande viktigt - 3 inledande månatliga injektioner - uppföljning helst varje månad - ofta ytterligare injektioner - injektioner är operativa ingrepp - dyra läkemedel - ökande åldrad befolkning
Resultat Förr -Syncentralen Nu -ca 8 av 10 bibehåller synen varierande tid, långsammare förlopp - 3 av 10 får förbättrad syn ( bonus ) - 1-2 av 10 blir fortsatt sämre trots beh.
Att förlora syn Syndefinition enl WHO: 1.0 = full syn <0.8 = lätt synnedsättning <0.3 = måttlig synnedsättning 0.1 = legally blind <0.1 = uttalad synsvaghet < 0.05(FR 2.5m) = grav synskada m små synrester < 0.02(FR 1m) = grav synskada m mkt små synrester ej P (perception)=grav synskada, inga synrester
Att förlora syn Förekomst av AMD i befolkningen - 1.5 % hos 50-65 år - 11 % hos 65-75 år - 30 % hos äldre än 75 år USA: 1 av 10 över 65 år har någon form av AMD
Att förlora syn Enl state-of-the Art och Kliniska riktlinjer Sverige -350 000 pers drabbade av AMD - varav 50 000 gravt synskadade ( ca 10 000 m torr AMD, 40 000 våt AMD) Men. detta dokument är 11 år gammalt, sannolikt är talen högre.
Följder av AMD Fysiskt - risk för fallskada Psykiskt - fruktan för blindhet - känsla av ensamhet, hjälplöshet - depression Förlorad autonomi - tvingad till beroende - skuldkänslor Aktiviteter, dagliga - bilkörning - matlagning - handla - känna igen ansikten - tolka ansiktsuttryck (kommunicera) - -,hobbies -läsning, handarbete,trädgårdsarb., TV
Synförlust/depression Studie som publicerades alldeles häromdagen: USA (JAMA Ophtalmology): bland 10 500 vuxna 11.3 % hade depression + synnedsättning Att jämföra med allmänna populationens 4.8 % depression utan synnedsättning
Att förlora syn Vad händer/kan hända med oss, hur upplever vi att förlora synen, hur värdesätter vi den? Hur värderar vi synen i förhållande till andra sjd? Livskvalitet -mätning/kvalitetsfaktor vid olika tillstånd -mätning/kvalitetsfaktor där synen värderas NEI VFQ-25
Synnedsättning jfr annan sjd 1. Mild synnedsättning (1.0 0.5) - symptomatisk HIV - måttlig angina pect - gikt m fl
2. Måttlig svår synnedsättning (0.4-0.1) - svår claudicatio - AIDS - stroke, måttl(behöver hjälp men kan gå själv) - höftfraktur - svår angina pect - permanent njurdialys
3. Svår -mycket svår synnedsättning (0.1-FR 1m) - avancerad prostataca. (ont, inkont, impot) - stroke, svår, (sängbunden 6 mån, inkont) 4. Total blindhet - stroke, svår, med afasi
Apropå antivegf Nyligen publicerad studie från Danmark Incidens legal blindhet (<0.1) pga AMD hos personer över 50 år 2000 jämfört 2010, (tot.11 848 legally blind): År 2000-52.2 fall /100 000 inv År 2010-25.7 fall /100 000 inv Kraftig minskning fr o m 2006 = start av beh m antivegf
Framtid AMD: många patol. processer sker samtidigt Flera hundra studier pågår i olika faser AntiVEGF Antiinflamm. Enzymhämmare Neuroprotektion Genterapi Stamcellsforskning m fl m fl
Delivery systems
Ögondroppar mot AMD (?) Tabletter mot AMD (?) Behandling mot Torr AMD, (redan klin stud) (välsignelse för många och samhället, STOR grupp, vi inom sjukvården bävar)
Förebyggande? Ja, kanske till viss del - inte röka - normal vikt - normalt blodtryck - antioxidanter (bl a vit C, vit E, lutein, zeaxanthin) Se framåt men glöm inte leva var dag!
TACK för mig!