RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT -ATT VÄLJA RÄTT BEHANDLINGSSTRATEGI THOMAS EMMESJÖ ÖL, MLA SMÄRTCENTRUM CSK
Smärta Långvarig smärta är vanlig Ca 20-50% av befolkningen Smärta är en vanlig orsak till konsultation Ca 30% av primärvårdsbesöken Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333 Gerdle B et al. Prevalence of current and chronic pain. J Rheumatol 2004;31:1399-406 Mäntyselkä P et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89:175-80. Hasselstrom J et al. Prevalence of Pain in General Practice. Eur J Pain. 2002;6(5):375-85
Högt pris för kronisk smärta Cirka 300 miljarder kronor kostar patienter med någon diagnos som är relaterad till kronisk smärta samhället varje år. Motsvarar 10 procent av Sveriges bruttonationalprodukt. Gustavsson, A., Bjorkman, J., Ljungcrantz, C., Rhodin, A., Rivano-Fischer, M., Sjolund, K.-F. and Mannheimer, C. (2012), Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain Register data of 840,000 Swedish patients. EJP, 16: 289 299. doi:10.1016/j.ejpain.2011.07.006
RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT Vem skall ha? Hur skall de ha det? Vem skall INTE ha? Varför inte? 6 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska? Opioider (Lyrica/ pregabalin) Långvarigt bruk kan starta med akut bruk
Smärtbehandling: 2 frågor. 1. Akut eller långvarig smärta? 2. Vilken smärttyp: nociceptiv / neuropatisk / generaliserad?
..3 regler. Enkelt: Alla läkemedel peroralt om möjligt! Effektivt: Rätt dos till rätt patient! Kontrollerat: Alltid utvärdera!
. och 8 läkemedel Nociceptiv smärta: Paracetamol NSAID (Naproxen, Ibuprofen,Ketorolak) Opioider (Morfin, Oxykodon) Neuropatisk smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Opioider?? Generaliserad smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin)
Mentometerfråga 1
Smärtbehandling enligt WHO WHO Smärttrappa : Steg 1 Icke-opioid: Paracetamol ± NSAID Steg 2 Svag opioid: kodein, tramadol Steg 3 Stark opioid: Morfin, oxycodon
Infektionsbehandling enligt WHO??? Febertrappa : Steg 1 Egenvård: Paracetamol ± NSAID Steg 2 PO antibiotika: PcV, doxycyklin Steg 3 IV antibiotika: Meronem, Claforan
Mentometerfråga 2
Mentometerfråga 3
Mentometerfråga 4
Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling Den ökande användningen av opioider för behandling av långvarig smärta har utvecklats till ett folkhälsoproblem i Sverige såväl som i andra länder. Följderna är problematiskt bruk, beroende och en ökad dödlighet på grund av läckage till ungdomar och riskgrupper. Ytterligare effekter av långtidsanvändning vid svåra sjukdomar är toleransutveckling och bristande effekt. Rhodin A Läkartidningen 2014 Oct 28;111(44-45):1974-7
Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling Situationen kan jämföras med överanvändning av antibiotika och därmed följande resistensutveckling. Nya åtgärder och riktlinjer är påkallade för att bevara opioidernas smärtlindrande effekt, som att tidsbegränsa användningen och införa takdoser. Former för samarbete och vårdkedjor bör upprättas för komplicerade fall. Rhodin A Läkartidningen 2014 Oct 28;111(44-45):1974-7
OPIOIDER I PRAKTIKEN Riktlinjer från 2002 följs inte! All annan behandling provats? KBT; Multidisciplinär handläggning Riskbedömning ska utföras Beroendeaspekt? Kontrakt skall upprättas Morfin förstahandsmedel i depotform Användning av opioider vid långvarig icke cancerrelaterad smärta Läkemedelsverket 2002:(12)1
OPIOIDER I PRAKTIKEN Fler överlever cancer Fler palliativa diagnoser Ökad psykiatrisk samsjuklighet Ökad andel opereras-multipla ggr Idealpatienter finns - dock ett fåtal Provbehandling bra metod - kräver uppföljning; tidskrävande även för specialisten!
PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING;RISKFAKTORER Psykiatriska sjukdomar särskilt ångestsyndrom (OBS benzo i LM listan) Psykosocial utsatthet och övergrepp Tidigare beroende och missbruk i anamnesen samt förekomst av detsamma i familjen pågående blandmissbruk störst risk
PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING;RISKFAKTORER Sannolikt underdiagnostik gällande alkoholproblem neuropsykiatriska diagnoser bland smärtpatienter som svarar dåligt på behandling
BEHANDLINGSKONTRAKT ANVÄNDS SÄLLAN Rekommenderas i Läkemedelsverkets riktlinjer Behandlingsmål-finns det? Strukturerad uppföljning Ansvarig förskrivare Kontinuitet saknas Underförskrivning Överförskrivning
Mentometerfråga 5
Opioider Opioider Mycket bra mediciner till rätt patient i rätt dos under rätt förutsättningar och rätt duration Akut nociceptiv smärta t ex trauma, postoperativt, cancer. OBS nervskador! Bieffekter?
Opioider Opioidbieffekter: 15 000 dödsfall i USA 2008! 500 000 besök på Akuten i USA 2009! Ordinerad dos-relaterad risk för överdos och död Modarai F. Drug Alcohol Depend. 2013 Sep 1;132(1-2):81-6 För pat >60 år, >50mg morfin-ekvivalent/dygn = fördubblad risk för frakturer Saunders KW. J Gen Intern Med. 2010 Apr;25(4):310-5 Vid akut insättning, ökad risk för fallolyckor Söderberg KC. CNS Drugs. 2013 Feb;27(2):155-61
Opioider Opioidbieffekter (kont): Observationsstudier visar på långsammare återgång till arbete (dos-beroende) Volinn E. Pain. 2009 Apr;142(3):194-201 Sämre prognos vad gäller smärta, livskvalitet, mortalitet Sjögren P. Clin J Pain. 2010 Nov-Dec;26(9):763-9 Ökad risk för dödsfall bland korttids- och långtidsopioidanvändare (förskrivna läkemedel) Ekholm O. Pain. 2014 Dec;155(12):2486-2490
Opioider Opioidbieffekter (kont): Vid långvarig smärta, efter en opioidnedtrappning: De flesta mår allmänt bättre, ingen skillnad i smärta Ca 10% har mindre smärta Ca 5% har ngt ökad smärta återinsättning?
MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSOPIOID Väldokumenterat och billigt Evidens saknas att någon annan opioid är bättre! Interindividuella variationer finns naturligtvis Oxikodon och fentanyl förskrivs dock mer än morfin
MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSMEDEL Använd depotpreparat i 1:a hand Nackdelar? nedsatt njurfunktion Takdos: max 120-180 mg/d (=60-90 mg Oxycodon/d) Överväg annars opioidrotation och/eller adjuvans
OPIOIDER VID KRONISK SMÄRTA Utbildning!!! Stigande mortalitet i USA Sverige följer efter Inte frågan om utan när Annan, hårdare lagstiftning? Opioidfobi?
Smärtbehandling Det absolut viktigaste