Länsrutin För samverkan mellan landstinget och kommunerna i Västerbottens län vid upprättande av en samordnad individuell plan med stöd av IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul Fastställd av Länssamordningsgruppen 2018 02 05 Giltig från 2018 04 03 Länssamordningsgruppen ansvarar för innehållet i detta dokument som ersätter tidigare Länsrutin för upprättande av Samordnad individuell plan, SIP i Västerbotten, beslutad 2013 12 10 Dnr VLL 2161 2013 och Överenskommelse Samordnad individuell plan med stöd av IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul, beslutad Länssamordningsgrupp 2014 12 02. Rutin för Samordnad individuell plan med stöd av IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul både kompletterar länsrutinen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård samt är en fristående rutin för upprättandet av SIP för personer, oavsett ålder, problem eller boendeform, som har behov av insatser från minst två huvudmän.
Innehåll 1. Inledning 1.1 Vad säger lagarna 1.2 SIP i IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul 2. Övergripande länsrutin 2.1 Syfte med SIP i IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul 2.2 Mål 2.3 Ansvar 2.4 Samtycke och sekretess 2.5 Delaktighet 2.6 Genomförande av samordnad individuell plan (SIP) 2.7 Dokumentation 3. SIP processen i IT tjänsten Prator 3.1 Allmänt 3.2 Initiativ 3.3 Kartläggning(SBAR) 3.4 Kallelse till planering 3.5 Samordnad individuell plan 3.6 Uppföljning av plan 3.7 Kallelse till utvärdering 3.8 Utvärdering och avslut av plan 3.9 Informationsmeddelande 4. Avvikelsehantering 5. Avbrottsrutin 6. Bilagor 6.1 Referenser 6.2 Begrepp, termer och förkortningar 6.3 SIP broschyr för den enskilde 6.4 Checklista för tekniska förutsättningar för att genomföra SIP i hemmet 6.5 Mall för digital kallelse utanför Prator 6.6 Fickmanual för SIP processen i IT tjänsten Prator 6.7 Blankett för stöd dokumentation vid faktiskt SIP möte och vid driftstopp i IT tjänsten Prator 6.8 Mall för lokal rutin SIP i Prator 2
1. Inledning Rutinen ska ge vägledning till samverkan mellan landstinget och kommunerna i Västerbotten, för samarbete och samordning av insatser, så att den enskilde får sina behov av hälso och sjukvård samt socialtjänst med stöd, hjälp och omsorg tillgodosedda. Rutinen syftar till att tydliggöra gemensamma mål och ansvarsfördelning. Till länsrutinen kan kopplas lokala samverkansöverenskommelser. Rutinen omfattar personer, oavsett ålder eller problem, med behov av samordning från minst två huvudmän (landsting och kommun), i sitt ordinära boende, korttidsboende, behandlingshem eller särskild boende och vid behov av samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård. 1.1. Vad säger lagarna Hälso och sjukvårdslag (2017:30) 16 kap. 4 och Socialtjänstlag (2001:453) 2 kap. 7 När den enskilde har behov av insatser både från hälso och sjukvården och från socialtjänsten, ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård (2017:612) 4 kap. 1 3 Om patienten efter utskrivning behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 12 a lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vid den samordnade individuella planeringen ska enheterna upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 tredje och fjärde styckena hälso och sjukvårdslagen (2017:30) och 2 kap. 7 andra och tredje styckena socialtjänstlagen (2001:453). Planen får upprättas om patienten samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. En kallelse till den samordnade individuella planeringen som avses i 1 första stycket ska skickas till berörda enheter av patientens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården. 1.2 SIP i IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul Den elektroniska samordnade individuella planen i IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul SIP är uppbyggd i ett generellt perspektiv. Med det menas att den ska användas som grund inom olika lagrum och målgrupper, 3
exempelvis barn och ungdomar, vuxna personer med fysiskt eller psykiskt funktionsnedsättning samt sköra äldre personer. Öppenvårdsmodulen SIP är sammankopplad med slutenvårdsmodulen SVU (Samverkan vid utskrivning) i Prator. Slutenvård får tillgång till öppenvårdsmodulen om man har en pågående vårdrelation och primärvård, öppenvård och kommunen får tillgång till slutenvårdsmodulen vid inskrivning om man har en pågående vårdeller omsorgsrelation till den enskilde. Varför SIP i elektronisk form Är tillgänglig och ska användas för alla parter från landsting och kommun Tydliggör vem som är den enskildes fasta kontakt och har det övergripande ansvaret för planen Säkerställer planens kvalité Säkerställer uppföljning och utvärdering av planen Den enskilde får en tydlig och på papper utskriven SIP, där både insatser och vem som är ansvarig tydligt går fram Kan ses när som helst på dygnet 2. Övergripande länsrutin 2.1 Syfte med SIP i IT tjänsten Prator öppenvårdsmodul Säkerställa att den enskildes behov av vård och omsorgsinsatser blir tillgodosett både vid samverkan från sluten hälso och sjukvård och när behov av samordning uppstår i den enskildes ordinära boende/korttidsboende/behandlingshem/särskild boende. Kvalitetssäkring genom att processen kan följas och avvikelser noteras Följsamhet till lagstiftning och föreskrifter 2.2 Mål En fungerande samverkan som förenklar för den enskilde och dess närstående så att de inte själva behöver samordna olika insatser som ges av kommunen eller landstinget Ge en helhetsbild av den enskildes behov och insatser från både hälso och sjukvård och socialtjänsten Öka delaktighet, inflytande och trygghet för den enskilde och dess närstående Tydliggöra ansvarsfördelning mellan huvudmännen vilka insatser respektive profession och huvudman ska ansvara för och vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål, det vill säga inom några dagar 2.3 Ansvar En vårdgivare kan inte ensam erbjuda eller fatta beslut om hälso och sjukvård och/eller omsorgsinsatser som någon annan ska tillhandahålla. Respektive verksamhetschef inom landsting och kommun är ansvarig för att den egna enheten har lokala arbetsrutiner i relation till denna länsrutin och överenskommelse. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av, om en hälso och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 1 Åtgärder som den enskilde själv eller med stöd kan utföra som egenvård samt åtgärder som utförs som hälso och sjukvård ska 1 Egenvårdsförskrift, SOSFS 2009:6, 4 kap. 1 4
dokumenteras i planen. Det ska tydlig framgå vem som ansvarar för egenvård respektive hälso och sjukvårdsåtgärder. Primärvårdsläkaren tar beslut om patienten är eller blir inskriven i hemsjukvård. Beslutet ska dokumenteras i planen samt ansvarsfördelning av hälso och sjukvårdsåtgärder mellan huvudmän. Den av huvudmännen utsedda samordningsansvarige för den samordnade individuella planen ansvarar för dokumentation av planen, kontakten med den enskilde och att planen finns tillgänglig i den enskildes hem. När det gäller samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård 2 ansvarar den fasta vårdkontakten från den landstingsfinansierade öppenvården för kontakten med den enskilde och att information finns om tidpunkt när samordnad individuell planering genomförs och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. 2.4 Samtycke och sekretess Samordnad individuell plan kan endast genomföras efter samtycke av den enskilde. Grunden är att om den enskilde samtycker kan informationsöverföring ske. Den enskilde får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. 3 Om en enskild inte kan samtycka till att sekretessbelagda uppgifter om denna får lämnas ut, kan vårdgivaren i andra hand göra en men prövning 4 utan att den enskilde vidtalas. För ett eventuellt utlämnande av uppgifter ska det då stå klart att uppgiften kan lämnas ut utan att den enskilde eller närstående lider men. Detta är den starkare sekretessen som utgår ifrån hur den enskilde själv, subjektivt skulle uppleva det. Det ska tydligt framgå namn och yrkestitel på den som har utfört men prövningen. När det gäller barn under 18 år är det vårdnadshavarna som ger samtycke till att den samordnade individuella planen upprättas. Det innebär att det är vårdnadshavaren som genom sitt samtycke också utser vilka aktörer som får kallas till mötet. I beaktande av barnets ålder och mognad bör barnet också tillfrågas. 2.5 Delaktighet Den enskilde ska ges möjlighet att aktivt delta i den samordnade individuella planeringen, om inte annat har överenskommits. Den enskilde ska alltid ges muntlig och skriftlig information. Närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. 5 Detta är av särskild vikt att beakta när det gäller samordning runt ett barn eller ungdom med intentionen att barnet, ungdomen blir lyssnad till. Barnets inställning ska så långt som möjligt klarläggas samt att barnets inställning tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes mognad. 6 2.6 Genomförande av en samordnad individuell plan (SIP) Initiativet till en samordning mellan olika aktörer kan komma från den enskilde själv, närstående eller verksamhetsföreträdare. Ett samtycke för upprättandet av en SIP ska alltid inhämtas från den enskilde. Den yrkesprofession från kommun eller landsting som tar emot eller ser ett behov av samordning initierar en SIP i Prator och kallar till en planeringsträff. Verksamhetsföreträdare som ska delta vid ett möte förbereder sig genom kartläggning av vård, omsorgs och stödinsatser. Varje verksamhetsföreträdare som deltar, ansvarar för dokumentation i eget aktuellt dokumentationssystem. 2 Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård, SFS nr: 2017:612 3 Patientlagen 2014:821, 4 kap. 2 4 Sekretess och tystnadspliktsgränser i socialtjänsten och i hälso och sjukvården, Socialstyrelsen 2012, s. 13 5 Hälso och sjukvårdslag 2017:30, 16 kap. 4 6 Patientlagen 2014:821, 4 kap. 3 5
På planeringsmöte tas en samordnad individuell plan fram som beskriver vad den enskilde har behov av, vilka mål, insatser eller åtgärder som ska vidtas. Det ska även framgå vem som har det övergripande ansvaret för planen. Samordningsansvarig dokumenterar den samordnade individuella planen och delger den till den enskilde. Den samordningsansvarige har även det övergripande ansvaret för uppföljning och utvärdering av planen. I planen ska finnas en lista med kontakter där det framgår telefonnummer till ansvariga för insatserna. 2.7 Dokumentation Dokumentation som skrivs i IT tjänsten Prator är klassad som journalhandling, där den lagras och är sökbar av respektive vårdgivare dygnet runt. Respektive huvudman har ett ansvar för att inom den egna organisationen förtydliga att varje profession som deltar i en samordnad individuell plan utför egen dokumentation i det egna journalsystemet. Den samordnade individuella planen samt uppföljning och utvärdering av plan från Prator ska skrivas ut och delges den enskilde av samordningsansvarig. 3. SIP processen i IT tjänsten Prator 3.1 Allmänt Lokala rutiner ska finnas på varje enhet för hur man hanterar egna rutiner gällande användande och daglig bevakning av SIP I Prator. Ett SIP ärende åt gången kan vara aktivt per person. En person kan ha både ett SVU ärende i slutenvårdsmodulen och ett SIP ärende i öppenvårdsmodulen igång samtidigt. Mål och aktivitetsplanen, uppföljning av plan samt utvärdering av plan är en journalhandling. Kallelser och planer kan skickas/skrivas av samtliga parter men ansvaret för att göra detta ligger på samordningsansvarig. 3.2 Initiativ Skickas då den enskilde har behov av samordnade insatser från minst två huvudmän och efter inhämtat samtycke. Skickas utan dröjsmål av den som ser behovet. Den som initierar blir samordningsansvarig. Beslut om eventuellt byte kan tas på SIP mötet eller enligt överenskommelse med annan enhet och den enskilde. Prator föreslår förvalda mottagare enligt Prators grundadressering. Det går att lägga till och ta bort mottagare samt vilka som ska kvittera. Det är av ytterst vikt att gå genom vilka enheter som ska delta i SIP utifrån den enskildes behov och samtycke. Kvittering från mottagare ska ske senast kl.12.00 vardagen efter att initiativet har skickats. 3.3 Kartläggning (SBAR) Kartläggning enligt SBAR är inte obligatorisk utan frivillig. Information som dokumenteras här sker i samråd med den enskilde och ska vara relevant för att mötesdeltagare kan förbereda sig inför SIP mötet. 3.4 Kallelse till planering Skickas i samråd med den enskilde och utan dröjsmål av samordningsansvarig och några dagar innan föreslagen tid för mötet. Deltagare utanför Prator kallas av samordningsansvarig via telefon, e post eller brev. Vid videomöte skickas uppkopplingsinformation till berörda parter i elektronisk form. Kallade enheter som har pågående insatser hos den enskilde har en laglig skyldighet att delta vid SIP. Kvittering från mottagare ska ske senast kl.12.00 vardagen efter att kallelsen har skickats. 6
3.5 Samordnad individuell plan Samordningsansvar kan bytas på SIP mötet och utgår i första hand från den enskildes önskemål och behov. Samordningsansvarig är dokumentationsansvarig i Prator om inte annat har kommits överens på mötet. En pappersmall Stöddokumentation vid faktiskt SIP möte finns att använda när mötet sker i hemmet utan tillgång till Prator och vid driftstopp av Prator. Mål och aktiviteter planeras med den enskilde och ansvarig utses för varje mål och aktivitet. Tid för uppföljning och utvärdering bestäms på mötet. Den samordnade individuella planen låses av samordningsansvarig enligt överenskommelse på mötet och delges den enskilde. 3.6 Uppföljning av plan Uppföljning av plan aktiveras av samordningsansvarig. Uppföljning av i planen bestämda aktiviteter sker av respektive utsedd ansvarig senast dagen innan fastställd datum för utvärdering av plan. Uppföljning av plan låsas senast vid mötet för utvärdering av plan. 3.7 Kallelse till utvärdering Kallelse till utvärdering skickas av samordningsansvarig till berörda deltagare enligt överenskommet datum eller i samråd med den enskilde några dagar innan föreslagen tid för utvärderingsmöte. Kallade enheter som har pågående insatser hos den enskilde har en laglig skyldighet att delta vid SIP. Kvittering från mottagare ska ske senast kl.12.00 vardagen efter att kallelsen har skickats. 3.8 Utvärdering och avslut av plan Utvärdering av plan dokumenteras av samordningsansvarig och delges den enskilde. Vid behov av ny samordnad individuell plan kan den skapas vid sittande möte i avstämning med den enskilde. Ny tid för uppföljning och utvärdering bestäms på mötet. Om behov av samordning mellan huvudmännen upphör avslutas planen. 3.9 Informationsmeddelande Används endast för administrativ information som rör det aktuella SIP ärendet. Journalinformation som rör den enskilde ska i första hand dokumenteras i Kartläggning (SBAR), Samordnad individuell plan, Uppföljning av plan och Utvärdering av plan. 4. Avvikelsehantering Samtliga berörda enheter ska ha rutiner för att rapportera avvikelser. Syftet är att förbättra omhändertagandet av gemensamma vårdtagare så att eventuella brister i samverkan mellan landstinget och kommunerna kan åtgärdas. I avvikelserapporten ska det framgå från vilken klinik/enhet rapporten kommer från, datum och tid. Avvikelsen ska skickas och registreras i respektive kommun/landstings avvikelsesystem i så nära anslutning till händelsen som möjligt. Innehållet ska ge en tydlig beskrivning av: händelse (här anges även avvikelse från följsamhet till denna rutin Samordnad vård och omsorgsplanering ) konsekvens risk 7
åtgärd förbättringsförslag klinik/avd/enhet Avvikelserapporter från kommun till slutenvård/primärvård skickas på papper till: ansvarig verksamhetschef och avdelningschef sjukhussamordnare på respektive sjukhus (i form av kopia). Avvikelserapporter från slutenvård/primärvård till kommunen skickas på papper till: berörd enhet särskild utsedd person i kommunen sjukhussamordnare på respektive sjukhus (i form av kopia). Avvikelser i enskilda patientfall ska åtgärdas omgående mellan berörda vårdgivare. För att kunna åtgärda problemet omgående bör telefonkontakt tas med berörd enhet i avvaktan på skriftlig avvikelse. Uppföljning av hur samverkan fungerar och genomgång av avvikelserapporter ska ske minst två gånger per år. Uppföljningen genomförs i samråd mellan landstingets sjukhussamordnare och särskild utsedd person i kommunerna samt representant från primärvården. Beroende på vad avvikelserna visar bör diskussion och förslag till förbättringar göras. Avvikelser som beror på brister i funktionalitet av IT tjänsten Prator kan adresseras direkt till systemförvaltare. 5. Avbrottsrutin Vid driftsstopp i IT tjänsten Prator hänvisas till Bilaga Blankett för stöddokumentation vid faktiskt SIP möte. Om driftsstoppet är långvarigt och kallelse måste ske använd muntlig/skriftlig kommunikation via telefon/epost/brev för samordning av mötestid och träff. 6. Bilagor 6.1 Referenser Lagar och förordningar Hälso och sjukvårdslag (SFS 2017:30) Socialtjänstlag (SFS 2001:453) Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård (SFS 2017:612) Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387) Lag om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129) Lag om tvångspsykiatrisk vård (SFS 1991:1128) Patientlag (SFS 2014:821) Offentlighets och sekretesslag (SFS 2009:400) Föreskrifter och allmänna råd Bedömning om en hälso och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) 8
Psykiatrisk tvångsvård och rättpsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) Sekretess och tystnadspliktsgränser i socialtjänsten och i hälso och sjukvården, Socialstyrelsen 2012 Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, Nationell vägledning, Socialstyrelsen oktober 2017 Meddelandeblad, handböcker och SKL cirkulär Socialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård meddelandeblad nr 6 2013 Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig Handbok för vårdgivare, chefer och personal (2015) Avtal och överenskommelser i länet Vägledning till Avtal om övertagande av hälso och sjukvård i ordinärt boende mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbottens län (2018 02 05) Vägledning till Avtal om övertagande av hälso och sjukvård i ordinärt boende mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbottens län (2018 02 05) Överenskommelse mellan landsting och kommunerna i Västerbottens län för samverkan i samband med bedömning och planering av egenvård (2016) Överenskommelse mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbottens län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård (2018 02 05) 6.2 Begrepp, termer och förkortningar 6.3 SIP broschyr för den enskilde 6.4 Checklista för tekniska förutsättningar för att genomföra SIP i hemmet 6.5 Mall för digital kallelse med uppkopplingsinformation till deltagare 6.6 Fickmanual för SIP processen i IT tjänsten Prator 6.7 Blankett för stöddokumentation vid faktiskt SIP möte och vid driftstopp i IT tjänsten Prator 6.8 Mall för lokal rutin SIP i Prator 9