Preeklampsi. Sammanfattning. Innehållsförteckning

2018-07-23 25424 1 (28) Sammanfattning Dokumentet innehåller definitioner, riktlinjer om kontroller och behandling, patientinformation och flödesschema angående hypertensiva tillstånd. Dessa beskrivs under graviditet, förlossning och postpartum, och gäller för primäroch slutenvården. Dokumentet har anpassats lokalt för SÄS från Västra Götalands regions gemensamma PM för. Hypertensiva tillstånd: Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi, svår preeklampsi, HELLP, PRES, eklampsi. Rutinen ersätter tidigare PM: och hypertoni i samband med graviditet Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 3 Ansvar... 3 Definitioner... 3 Blodtrycksmätning... 3 Signifikant proteinuri... 3 Kronisk hypertoni... 4 Nydiagnostiserad hypertoni... 4 Graviditetshypertoni... 4... 4 Svår preeklampsi... 4 Eklampsi... 4 HELLP... 5 Genomförande... 5 Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni... 5 Definition... 5 Inskrivning BMM i tidig graviditet... 5 Barnmorskebesök... 5 Misstänkt preeklampsiutveckling... 6 Tabell 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni... 6 Graviditetshypertoni... 7 Indikation för farmakologisk behandling... 7 Läkarbesök/läkarkontakt... 7 Barnmorskebesök... 7 Vid tillkomst av signifikant proteinuri har graviditetshypertoni övergått i preeklampsi... 7 Vecka 37+0, kontroll vid kvinnoklinik... 7

2018-07-23 25424 2 (28) Vecka 40+0... 8 Förlossning, handläggning... 8 Tabell 2. Handläggning av graviditetshypertoni... 8... 9 Tabell 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi... 9 Svår preeklampsi... 11 Tabell 4. Utvidgade laboratorieprover vid svår preeklampsi... 11 Intensivövervakning... 12 Tabell 5. Kontroller och åtgärder vid utvidgad övervakning av svår preeklampsi... 12 Farmakologisk behandling... 13 Blodtryckssänkande behandling Indikation för behandling... 13 Tabell 6. Peroral behandling... 13 Akut behandling av högt blodtryck... 14 Vätskebalans vid svår preeklampsi... 15 Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd... 16 Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi... 16 Förlossningssätt... 16 Smärtlindring under förlossning... 16 Eklampsi... 16 Prevention... 16 Behandling med magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) ges till patienter med:... 17 Behandling vid eklampsi... 17 Posterior reversible encephalopathy (PRES)... 19 HELLP... 20 Övervakning... 20 Behandling... 20 Post partum behandling och övervakning vid HELLP... 21 Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning... 21 Trombocytopeni... 21 Fibrinogen... 22 Antitrombin... 22 APTT och PK (INR)... 22 D-dimer... 23 Trombosprofylax under graviditet... 23 Post partum trombosprofylax... 23 Uppföljning post partum... 23 Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi... 23 Svår preeklampsi... 24 Tabell 7.... 24 Blodtryckssänkande behandling post partum... 25 Patient med normalt blodtryck utan behandling och normala prover post partum... 25 Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång... 26 Vid nästa graviditet... 26

2018-07-23 25424 3 (28) Riskbedömning och förebyggande behandling... 27 Profylax... 27 Långtidsuppföljning... 27 Dokumentinformation... 28 Länkförteckning... 28 Förutsättningar Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av patienter med preeklampsi/hypertoni i samband med graviditet. en ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Vårdenhetschefer och medicinskt ledningsansvariga ansvarar för spridning och implementering. Definitioner Blodtrycksmätning Blodtrycksmätning utförs sittande eller halvsittande i 45 graders vinkel (se bild) och efter 5-10 minuters vila. Blodtrycksmanschetten ska ha tillräcklig bredd dvs manschettbredden bör vara omkring 40% av armens omkrets och vara i nivå med hjärtat. Diastoliskt blodtryck registreras vid Korotkoff fas 5 (där ljudet försvinner). Automatiska blodtrycksmätare kan användas men kräver regelbunden kalibrering gentemot kvicksilvermanometer. Automatisk mätning kan annars överskatta eller underskatta blodtrycket (BT). Signifikant proteinuri Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs vid blodtrycksförhöjning om: Urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Kvantifiering av proteinuri ska ske med 24 timmars urinsamling eller protein/kreatininkvot. Upprepad kvantifiering av proteinuri behövs inte efter verifiering av signifikant proteinuri med 24 timmars urinsamling (> 300 mg/24 timmar) eller protein/kreatininkvot, på morgonurin (> 30 mg/mmol). Om icke signifikant proteinuri, fortsatt kontroll med urinsticka. Kvantifiering

2018-07-23 25424 4 (28) upprepas varje gång vid u-prot 2+ fram tills signifikant proteinuri föreligger. Kronisk hypertoni Känd hypertoni, behandlad eller obehandlad, före graviditeten. Nydiagnostiserad hypertoni Debut till och med graviditetsvecka 19+6 av BT > 140/90 mm Hg i vila, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall. Graviditetshypertoni Debut från och med graviditetsvecka 20+0 av BT 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall och ingen proteinuri. Graviditetshypertoni övergår till svår preeklampsi när ett eller flera av kriterier under rubriken svår preeklampsi på nästa sida tillkommer. Proteinuri är således inte krav för svår preeklampsi om ett av dessa andra kriterier uppfylls. Debut från och med graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall och signifikant proteinuri, se definition. Svår preeklampsi övergår till svår preeklampsi när ett eller fler av nedanstående kriterier tillkommer: Systoliskt BT > 160 eller diastoliskt BT > 110 mm Hg, mätt vid två tillfällen med fyra timmars intervall Njurpåverkan: kreatinin > 100 µmol/l Oliguri: < 500 ml per dygn Leverpåverkan: ALAT > 1,2 µkat/l med eller utan HELLP TPK < 100 x 109/l Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus (> 3 slag), medvetanderubbningar Lungödem Eklampsi Generella kramper under graviditet, förlossning eller de första veckorna post partum. Kramperna inträffar i samband med eller efterföljs av preeklampsi. Kramperna kan inte förklaras av andra orsaker (exempelvis epilepsi).

2018-07-23 25424 5 (28) HELLP HELLP föreligger när samtliga tre patologiska provsvar föreligger: Haptoglobin < 0,25 g/l eller LD > 600 U/l (> 10 µkat/l) ALAT > 1,2 µkat/l TPK < 100 x 10 9 /l och är som regel förenat med symtom som smärta under höger arcus eller epigastralgi HELLP kan förekomma med eller utan klassiska symtom på preeklampsi/eklampsi. Genomförande Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni Definition Se Tabell 1. Hypertoni är en betydande riskfaktor för att utveckla preeklampsi. Av kvinnor med kronisk hypertoni riskerar cirka 25 % att utveckla preeklampsi. Inskrivning BMM i tidig graviditet Så snart patienten tagit kontakt med barnmorskemottagningen (BMM) frågar barnmorskan efter hennes medicinering. Patienter som behandlas med kalciumantagonister, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister ska sätta ut sin medicinering och BT kontrolleras efter en vecka. Vid förhöjd BT kontaktas läkare enligt tabell 1 byta preparat vid konstaterad graviditet. I dessa fall kontaktas mödravårdsläkare (MHV-läkare), som kan vara gynekolog eller allmänläkare med speciell kompetens, omgående för ställningstagande till medicinbyte. Om patienten inte tar något av ovannämnda preparat, görs läkarbedömning och vårdplanering inom en vecka efter att hon tagit kontakt med BMM. Lokala rutiner avgör om läkarbedömning sker genom konsultation eller bokat besök. Liberal inställning till sjukskrivning i syfte att reglera blodtrycket. I många fall åtminstone under första delen av graviditeten om BT < 130/80 mm Hg, kan blodtrycksmediciner sättas ut eller dosen sänkas. Om patienten står på betablockad kan hon fortsätta med denna under hela graviditeten. För övriga sätts labetalol (Trandate) in, se Tabell 6. Vårdplan görs avseende kontroller och provtagning under graviditet (Tabell 1), såvida inte patienten bedöms behöva kvinnokliniks resurser. Barnmorskebesök BT, puls, U-protein vid varje besök (se Tabell 1). Fråga om preeklampsimisstänkta symtom vid varje besök efter vecka 20.

2018-07-23 25424 6 (28) Misstänkt preeklampsiutveckling Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Tabell 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni BT, mm Hg < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Vårdnivå MVC/BMM MVC/BMM/ specialist-mvc BT-mätning Behandling* Var fjärde vecka till och med vecka 20. Varannan vecka till och med vecka 30. Varje vecka till och med vecka 40. Två gånger per vecka efter vecka 40+0. Sjukskrivning vid behov. Mål BT, mm Hg** < 150/80 100 Test av proteinuri*** Laboratorieprover Vid varje besök Rutinprover på BMM Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom > 2 gånger per vecka. Efter 2 tillfällen i detta intervall skrivs remiss till antenatal för läkarbesök inom 1 vecka > 160/110 Sjukhusvård (direkt telefonkontakt med förlossningsjouren) > 4 gånger dagligen Sjukskrivning. Betablockerare Kalciumantagonister (inte i första trimestern) Hydralazin (kontraindicerat vid SLE) Ultraljud Viktskattning och DVP**** vecka 28, 32, 36 och 40. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Remiss utfärdas av PAB efter läkarordination. Förlossning Vårdplanering kvinnoklinik vecka 40+0. Dagligen Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se Tabell 3.. Överväg förlossning efter vecka 37+0. Viktskattning varannan vecka och DVP**** varje vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Förlossning övervägs efter vecka 34+0 eller tidigare vid

2018-07-23 25424 7 (28) svårbehandlad hypertoni. DVP deepest vertical pocket * Se Tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. **** Oligohydramnios: DVP < 20 mm. Graviditetshypertoni Patienten handläggs efter debut primärt av läkare på antenatalmottagningen, men kan sedan följas upp på MVC/BMM enligt läkarens ordination under förutsättningen att inga komplikationer föreligger som kräver kvinnokliniks resurser. Av kvinnor som får graviditetshypertoni före graviditetsvecka 37 kommer cirka 40 % att utveckla preeklampsi. Riskfaktorer för att utveckla preeklampsi är ålder > 40 år, diabetes, högt BMI, hereditet, tidigare preeklampsi, njursjukdom. Indikation för farmakologisk behandling BT > 150/100 mm Hg. Om BT > 160/110 remitteras patienten akut till kvinnoklinik för bedömning. Mål-BT < 150/80 100 mm Hg. Läkarbesök/läkarkontakt Inom en vecka efter debut om BT < 150/100 mm Hg och subjektivt symtomfri för vårdplanering och provtagning Hb, TPK, ALAT, kreatinin och U-protein. Läkare tar ställning till behov av upprepad provtagning. Liberal inställning till sjukskrivning i syfte att reglera blodtrycket. Barnmorskebesök BT, puls, U-protein, fråga om preeklampsimisstänkta symtom vid varje besök. Se vidare Tabell 2. Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs om: urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion och BT 140/90. Vid tillkomst av signifikant proteinuri har graviditetshypertoni övergått i preeklampsi Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Vecka 37+0, kontroll vid kvinnoklinik Vårdplanering av läkare. BT, puls, U-protein. Induktion alternativt fortlöpande kontroll en gång per vecka.

2018-07-23 25424 8 (28) Vecka 40+0 Induktion rekommenderas. Förlossning, handläggning Förlossningen innebär risk för BT-stegring. BT och puls följs minst var fjärde timme. Vid ankomst BT och U-protein. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT och PK tas vid etablerat värkarbete. Tabell 2. Handläggning av graviditetshypertoni BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 Vårdnivå Läkarbesök inom 1 vecka. Vårdplan inkl kontrollintervall. BT mätning och puls Behandling* Varje vecka. Sjukskrivning vid behov. Mål BT, mm Hg** < 150/80 100. Test av proteinuri*** Laboratorieprover Ultraljud Vid varje besök. > 150/100 och < 160/110 Läkarbesök på kvinnoklinik inom 1 dygn. Vårdplan inkl kontrollintervall och vårdnivå. Minst 2 gånger per vecka. > 160/110 Sjukhusvård tills stabilt BT < 160/110. Minst 4 gånger dagligen vid sjukhusvård. Sjukskrivning. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut i samband med läkarbesök. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Viktskattning**** och DVP**** och därefter med 4 veckors intervall. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Dagligen. Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut. Upprepas vid stigande BT, protein-uri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Viktskattning**** och DVP**** vid debut** och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. CTG Vid kontroll på kvinnoklinik. Dagligen.

2018-07-23 25424 9 (28) Förlossning Ställningstagande till förlossning efter vecka 37+0 alternativt vårdplan. Förlossning planeras senast vecka 40+0. DVP deepest vertical pocket. * Se tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering av proteinuri utförs om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. **** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka 25+0. ***** Oligohydramnios: DVP < 20 mm. Ställningstagande till förlossning efter vecka 34+0 och < 34 veckor vid svårbehandlad hypertoni, maternella och/eller fetala komplikationer. Definition är alltid en allvarlig komplikation under graviditet. Kliniska symtom kan initialt vara små men tillståndet kan snabbt progrediera till svår preeklampsi, HELLP eller eklampsi. För handläggning se Tabell 3. Tabell 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Svår preeklampsi > 160/110 Vårdnivå Om inga preeklampsimisstänkta symtom: läkarbesök inom 1 vecka. Vårdplan inkl kontrollintervall och vårdnivå. Om symtom akut kontroll vid kvinnoklinik. Kontroll vid kvinnoklinik inom 1 dygn. Om preeklampsimisstänkta symtom akut kontroll vid kvinnoklinik. Vårdplan inkl kontrollintervall och vårdnivå. Akut kontroll vid kvinnoklinik oavsett preeklampsimisstänkta symtom eller inte. Vårdplan. Slutenvård. BT mätning/puls 2 3 gånger per vecka. Minst 4 gånger dagligen vid sjukhusvård. Minst 2 3 gånger per vecka vid öppenvård på antenatalmottagningen. Minst 4 gånger dagligen beroende på klinisk bild.

2018-07-23 25424 10 (28) Vikt och vätskebalans Vid BTkontroll. Vid BT-kontroll i öppenvård. Dagligen vid sjukhusvård. Dagligen. Behandling* Sjukskrivning. Sjukskrivning. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Mål BT, mm Hg** Test av proteinuri Laboratorieprove r Ultraljud CTG Förlossning < 150/80 100. Upprepa inte kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts. Hb, TPK, ALAT, kreatinin 1 2 gånger per vecka (antenatalmotta gning) och vid förlossning. Vid påverkade prover, se Tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Hb, TPK, ALAT, kreatinin 2 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se Tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Viktskattning*** och DVP**** vid debut och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, se PM angående detta. Vid kontroll på kvinnoklinik. Vårdplanering på kvinnoklinik. Ställningstagan de till förlossning ef- Vid kontroll på kvinnoklinik. Dagligen vid sjukhusvård. Vårdplanering på kvinnoklinik. Förlossning rekommenderas efter > 37+0 Hb, TPK, ALAT, kreatinin, antitrombin, S-albumin minst 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se Tabell 4. Upprepad provtagning under förlossning. Inom 2 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Vid intensivövervakning se tabell 5. Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, Na, K, kreatinin, S- albumin, haptoblobin, LD, APTT, PK (INR), antitrombin och fibrinogen. Vid debut före vecka 30: tillägg av lupus antikoagulans, kardiolipin/ß2glykoprotein1- antikroppar vid ett tillfälle. Viktskattning*** och DVP**** vid debut. Därefter viktskattning varannan vecka och DVP. Blodflödesmätning vid misstänkt tillväxthämning, se PM angående detta. Dagligen. Förlossning om (se sid 15): > 34 veckor < 34 veckor och svåra maternella och/eller fetala komplikationer

2018-07-23 25424 11 (28) ter > 37+0 veckor alternativt fortlöpande kontroll 2 3 gånger per vecka. Förlossning planeras senast vecka 40+0. veckor. DVP, deepest vertical pocket. * Se tabell Farmakologisk behandling. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka 25+0. **** Oligohydramnios: DVP < 20 mm. < 24 veckor på maternell indikation. Svår preeklampsi Definition Vid misstänkt svår preeklampsi, som efter observation och värdering inte bedöms som svår, handläggs patienten beroende på BT och eventuell farmakologisk behandling, se tabell. Vid svår preeklampsi fortsatt sjukhusvård. Patienten ska ha lugn och ro och prioriteras för enkelrum. Patientansvarig läkare (PAL) och patientansvarig barnmorska (PAB) utses. Ställningstagande till förlossning. Transport av patient med svår preeklampsi ska undvikas. Vid påverkade rutinlabprover tas utvidgade prover, se tabell 4. Tabell 4. Utvidgade laboratorieprover vid svår preeklampsi Lab-analys Sjunkande Hb TPK < 100 x 10 9 /l Förhöjt ALAT (> 1,2 µkat/l) Förlängd APTT Kreatinin > 100 µmol/l Debut < 30 veckor Vid påbörjad induktion/spontant värkarbete och upprepas efter behov Utvidgad provtagning EVF, ASAT, bilirubin, haptoglobin, LD APTT, PK, antitrombin, haptoglobin, LD, D-dimer. TPK tas om i citratrör vid värde < 100. ASAT, bilirubin, ALP, PK (INR), antitrombin Fibrinogen, lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar Antitrombin, albumin, Na, K Lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT, PK (INR)

2018-07-23 25424 12 (28) Lab-analys Vid önskemål om EDA/spinal Utvidgad provtagning TPK, APTT, PK (INR), D-dimer (tagna inom 2 timmar före EDA-läggning) Intensivövervakning Patient med mycket högt BT, svår organpåverkan (kraftigt avvikande provsvar) eller svåra symtom ska intensivövervakas. Rummet ska vara rofyllt och svagt upplyst. Tabell 5. Kontroller och åtgärder vid utvidgad övervakning av svår preeklampsi Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Läkaranteckning Dagligen Prövning av reflexer och fotklonus Hjärt-/lungauskultation Bukpalpation Kontroll av ödem BT och puls Minst 4 gånger per dygn BT-lista på rummet Överväg kardioskopövervakning Respiration Dagligen Andningsfrekvens Pulsoximeter Vätskebalans Dagligen Vätskelista Urinmätning/vikt Överväg KAD/timdiures Överväg fasta Provtagning Dagligen Hb, TPK, ALAT, kreatinin, S-albumin, Na, K, antitrombin, APTT, PK Om avvikande analyser utvidgad provtagning, se tabell ovan Fosterövervakning Dagligen CTG (system 8000 rekommenderas) Ultraljud Samordning Dokumentation Individuellt, enligt läkarordination Vid inläggning, försämring, inför partus och vid överflyttning till intensivvård Ultraljud med viktskattning, DVP och blodflödesmätning i arteria umbilicalis Anestesiolog och neonatolog informeras BT, puls, POX, andningsfrekvens, vikt, vätskebalans, temp, medvetandegrad, dokumenteras i OBS-listan i Obstetrix

2018-07-23 25424 13 (28) Farmakologisk behandling Blodtryckssänkande behandling Indikation för behandling Diastoliskt BT > 100 mm Hg vid två tillfällen Diastoliskt BT > 120 mm Hg vid ett tillfälle Systoliskt BT > 150 mm Hg vid två tillfällen Systoliskt BT > 170 mm Hg vid ett tillfälle Behandling övervägs även vid lägre blodtryck vid samtidig HELLP eller koagulationsrubbning, på grund av risk för bland annat intracerebral blödning. Målblodtrycket är < 150/80 100 mm Hg. Vid diabetes med njurpåverkan eller njursjukdom (med eller utan hypertoni) eftersträvas ett BT på 130/80 mm Hg. Tabell 6. Peroral behandling Preparat Dosering Kommentarer Labetalol (Trandate) 100 400 mg per os (po), 2 4 gånger dagligen, maxdos 1 600 mg per dygn. Vanlig startdos 100 mg x 3. Metoprolol (SelokenZOC) Pindolol (Visken) Nifedipin (Adalat) 25 100 mg po, 1 2 gånger dagligen. 2,5 10 mg po, 2 gånger dagligen. 10 30 mg po, 2 3 gånger dagligen eller depåtablett 20 60 mg dagligen. Försiktighet vid astma, AV block II III. Vid doser > 1 200 mg överväg kombinationsbehandling. OBS! Nifedipin och isradipin finns som tabletter resp depåtabletter Isradipin (Lomir) 2,5 5 mg po, 2 gånger dagligen. Kalciumantagonister rekommenderas inte under första trimestern. Hydralazin (Apresolin) 25 50 mg po, 3 4 gånger dagligen. Interaktion kalciumblockerare och magnesiumsulfat finns beskrivet (< 1 %). Behandlas med kalciumglukonat 10 g i v. Kontraindicerat vid SLE.

2018-07-23 25424 14 (28) Akut behandling av högt blodtryck Symtomens svårighetsgrad avgör val av administrationssätt. Kombinationsbehandling bör övervägas vid höga doser eller utebliven effekt. Kontroller vid akut sänkning av blodtrycket Kontinuerligt CTG. Elektronisk mätning av BT + puls via CTG-apparat eller kardioskop efter manuell kalibrering. Mätintervall: 5 10 minuter. OBS! Vid systoliskt BT > 180 mm Hg och svåra symtom: Börja direkt med parenteral tillförsel av labetalol (Trandate) (se punkt A:2) eller tablett nifedipin (Adalat). Nifedipin (Adalat) 10 mg tuggas vid akutbehandling (se punkt B). Övriga patienter börjar behandling enligt nedan: Labetalol (Trandate) 1. Tablett labetalol (Trandate) 200 mg kan upprepas efter en timme om ingen effekt. 2. Vid mycket högt blodtryck (> 180 mm Hg) eller utebliven effekt av tablett labetalol (Trandate) 200 mg efter 30 minuter. Injektion labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 10 iv (50 mg) ges under minst en minut, kan upprepas var 20-30 minut till maxdos 300 mg iv (därefter peroral behandling). 3. Fortsatt behandling Antingen tablett labetalol (Trandate) 200 mg x 3 eller infusion labetalol (Trandate) 2,5 mg/ml (blanda labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 100 ml = 5 ampuller à 20 ml, med NaCl 9 mg/ml, 100 ml). Infusionstakt: startdos 8 ml/timme (20 mg/timme) kan höjas var 30:e minut på följande sätt: - 16 ml/timme (40 mg/timme) - 32 ml/timme (80 mg/timme) - 64 ml/timme (160 mg(timme), maxdos 300 mg iv. Därefter peroral behandling alternativt peroral behandling när tillståndet tillåter. Vid svår tillväxthämning och/eller patologiskt flöde och vid maternell puls < 80 slag per minut använd labetalol (Trandate) med försiktighet. Undvik höga doser och välj hellre tillägg med dihydralazin (Nepresol licenspreparat). Kontraindikation labetalol: obstruktiv lungsjukdom, AV-block grad II och III. B. Nifedipin (Adalat)

2018-07-23 25424 15 (28) Tablett nifedipin (Adalat) 10 mg (inte depåtablett) tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minuter. Fortsätt med 10 mg var sjätte timme när blodtrycket är under kontroll. C. Dihydralazin (Nepresol) Alternativ 1: intermittent i.v. injektion Dihydralazin (Nepresol) 12,5 mg/ml: 2 ml dihydralazin blandas med 8 ml NaCl vilket ger en koncentration på 2,5 mg/ml.av detta ges 1-2 ml i.v. på läkarordination, följt av täta BT-kontroller. Dosen kan v.b. upprepas efter 10-15 minuter. Kontraindikationer dihydralazin: SLE, symptomgivande takykardi. Alternativ 2: i v infusion Infusion dihydralazin (Nepresol licenspreparat) 1. Dihydralazin (Nepresol) 12,5 mg/ml: 2 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml. Startdos 10 ml per timme, kan höjas med 5 ml per 30 minuter till 30 ml per timme. 2. Vid otillräcklig effekt: Dihydralazin (Nepresol) 12,5 mg/ml: 4 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml. Startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme. Kontraindikationer dihydralazin: SLE, symptomgivande takykardi. Vätskebalans vid svår preeklampsi Vätskeintag/tillförsel bör inte vara mer än cirka 80 ml per timme ~ 2 000 ml per dygn. Om BT-fall vid snabb korrigering av BT ges 200 ml Ringer-Acetat följt av kontinuerlig infusion av resterande 800 ml. Urinmängd bör vara > 500 ml per dygn. För patienter utan timdiures bedöms urinmängd en gång per dygn. Vid timdiures summeras urinmängderna var fjärde timme. Om < 200 ml per åtta timmar föreligger oliguri. Vid oliguri är det av största vikt att noga följa vätskebalans i syfte att undvika såväl över- som undervätskning med risk för inkompensation eller manifest lungödem respektive blodtrycksfall. Korrigera eventuell undervätskning med Ringer-Acetat. Vid övervätskning ges initialt furosemid (Furix) 10 g/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v. Vid misstanke om eller manifest lungödem initialt furosemid (Furix) 10 mg/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v och tillkalla narkosläkare och/eller medicinjour. Vid kvarstående oliguri trots adekvat vätsketillförsel bör patienten förlösas.

2018-07-23 25424 16 (28) Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Injektion betametason (Betapred) 12 mg intramuskulärt två gånger med 24 timmars intervall ges vid sannolik förlossning inom sju dagar i graviditetsvecka 23+0 33+6. Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi > 34 graviditetsveckor. < 34 graviditetsveckor: förlös om svåra maternella eller fetala komplikationer (eklampsi, lungödem, njurinsufficiens, disseminerad intravasal koagulation (DIC), HELLP, ablatio, tillväxthämning, hotande fosterasfyxi, kvarstående subjektiva symtom). < 24 graviditetsveckor förlöses på maternell indikation. Prognosen för barnet är mycket dålig vid svår preeklampsi och debut < 24 veckor. Förlossningssätt Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetslängd under noggrann övervakning av moder och foster. Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter graviditetsvecka 32. Kejsarsnitt i stället för induktion förordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före graviditetsvecka 32 kan induktion övervägas vid gynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervixstatus, enkelbörd, huvudbjudning, ingen tillväxthämning). Förlossningsplan upprättas. Smärtlindring under förlossning Vid koagulationspåverkan är regional anestesi relativt kontraindicerad. Vid TPK < 100 x 10 9 /l bör PK (INR) och APTT kontrolleras och vara utförd högst två timmar före anestesi. Vid TPK < 80 x 10 9 /l är EDA/spinal kontraindicerat. OBS! Ge magnesiumsulfat som eklampsiprofylax Eklampsi Definition Prevention Prevention av eklampsi består av noggrann övervakning vid preeklampsi, antihypertensiv och krampförebyggande behandling samt rätt val av förlossningstidpunkt.

2018-07-23 25424 17 (28) Behandling med magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) ges till patienter med: Svår preeklampsi med cerebrala symtom och/eller fotklonus under graviditet. Magnesiumsulfat kan avslutas om tillståndet stabiliserats och tillåter att graviditeten fortsätter. Svår preeklampsi vid induktion/förlossning/sectio, individuell bedömning avseende start beroende på cerebrala symtom eller fotklonus. HELLP. Utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP post partum. Magnesiumsulfatinfusion bör pågå under minst 24 timmar efter partus. För förlöst patient med utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP ges magnesiumsulfat under minst 24 timmar. Behandling vid eklampsi Magnesiumsulfat ersätter tidigare akut behandling med diazepam (Stesolid). Magnesiumsulfat är effektivare vid behandling och förebyggande av kramper än diazepam och ger inte oönskad sedering. 1. Akut omhändertagande vid krampanfallet: Urakut sectio är inte indicerat pga eklampsianfall! Krampanfallet varar vanligen 60-90 sekunder och följs av postiktal fas. Larma förlossnings- och narkosjour. Hämta eklampsilåda. A, B, C, D åtgärder. Lägg patienten i sidoläge för att undvika aspiration. Koppla syrgas och pulsoxymeter. PVK. Behandla med bolusdos och infusion magnesiumsulfat enligt nedan. 2. Behandling med magnesiumsulfat. Färdigblandad bolusdos finns i eklampsilåda. Bolusdos: Injektion magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml iv, långsamt under minst fem minuter, gärna 10-15 minuter. Bolusdosberedning: Magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 1 mmol/ml, 20 ml blandat med NaCl 9 mg/ml, 20 ml, total volym 40 ml = 0,5 mmol/ml. 35 ml = 17,5 mmol = 4,3 g magnesiumsulfat. Infusion: infusion magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 0,1 mmol/ml, 40 ml/timme iv startas efter bolusdos. Infusionsberedning: magesiumsulfat (Addex-Magnesium) 1 mmol/ml, 50 ml blandas med NaCl 9 mg/ml 450 ml, total volym 500 ml = 0,1 mmol/ml. Infusionshastighet 40 ml/timme = 4 mmol/timme = 1 g

2018-07-23 25424 18 (28) magnesiumsulfat/timme. Infusionslösningen är hållbar i 12 timmar. Infusionen fortsätter 24 timmar efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 3. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall: Vid fokala symtom eller mer än ett anfall beställs akut CT-hjärna. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall under pågående infusion av magnesiumsulfat ges en ny bolusdos under 5-10 minuter. Vikt < 70 kg: halv färdigblandad bolusdos: magnesiumsulfat (Addex- Magnesium) 0,5mmol/ml, 17,5 ml iv. Vikt > 70 kg: hel färdigblandad bolusdos: magnesiumsulfat (Addex- Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml iv. 4. Kontroll av terapi Kontrollera eventuella toxiska biverkningar av magnesium, såsom upphävd patellarreflex, andningsdepression och nedsatt urinproduktion. En vanlig biverkning är värmekänsla. De första två timmarna kontrolleras patellarreflexer och andningsfrekvens var 15:e minut, därefter med 30 60 minuters intervall. Timdiures. Protokoll för kontroller finns i eklampsilåda. Om patellarreflexen bortfaller avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Observera andningen noggrant. När patellarreflexen återkommer påbörjas infusionen magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 0,1 mmol/ml igen med reducerad dos (0,5 g/timme = 2 mmol/timme = 20 ml/timme förutsatt att andningsdepression inte föreligger). Om andningsfrekvensen är < 12/minut avbryts infusionen av magesiumsulfat. Ge O2 på mask. Håll fria luftvägar. Vid mer uttalad andningsdepression ge antidot (se nedan). Vid andningsstillestånd: intubera och ventilera omedelbart. Avsluta infusionen magensiumsulfat. Ge antidot (se nedan). Assisterad ventilation tills spontanandning återkommer. Om urinproduktionen är < 25 ml/timme men andra symtom på magnesiumintoxikationen saknas, reduceras infusionshastigheten magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 0,1 mmol/ml till 0,5 g/timme (2 mmol/timme = 20 ml/timme). Kontrollera vätskebalansen och eventuell blodförlust.

2018-07-23 25424 19 (28) Serumnivå av magnesium kontrolleras endast vid behov. Terapeutisk nivå = S-Mg 2-4 mmol/l. 5. Antidot 6. Lab Kalciumgluconat (Calcium Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml ges som långsam i v injektion under 10 minuter. Kontrollera Hb, TPK, ALAT, APTT, PK (INR), Na, K, kreatinin. 7. Anestesiologiska synpunkter Vid sectio individuell bedömning angående generell anestesi eller EDA/spinal. EDA/spinal kan användas om koagulationsparametrar (TPK, PK (INR) och APTT) tillåter. 8. Förlossning Handläggs så konservativt som möjligt med kontinuerlig CTGövervakning. När krampen är kontrollerad och kvinnan har återfått medvetandet bedöms om vaginal förlossning är möjlig. CTG ska normaliseras efter eventuell initial bradykardi. Magnesiumsulfatbehandlingen kan ge nedsatt variabilitet. Även vid ogynnsamt cervixstatus kan majoriteten av patienterna efter vecka 32 34 förlösas vaginalt efter induktion. Om kvinnan inte är förlöst inom 12 18 timmar rekommenderas kejsarsnitt. Steroidprofylax är värdefullt vid graviditetslängd < 34 veckor, även om förlossning sker inom 24 timmar. 9. Post partum Ergotamin (Methergin) är kontraindicerat. Magnesiumsulfat fortsätts till 24 timmar efter senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 10 Neonatala synpunkter Magnesiumintoxikation av barnet är sällsynt. Om tecken på hypotension eller andningsdepression ska antidot kalciumglukonat ges långsamt i v (barnläkarordination). 11 Interaktion Vid samtidig behandling med kalciumantagonist (Lomir, nifedipin (Adalat) kan magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) potentiera den antihypertensiva effekten och ge upphov till svår hypotension, varför försiktighet bör iakttas. Posterior reversible encephalopathy (PRES) Skador i hjärnvävnaden kan utlösa ett eklamptiskt anfall och möjligen även uppstå som en följd av det. PRES manifesterar sig med symtom som huvudvärk, förvirring, kräkningar och kramper. PRES uppstår inte enbart vid eklampsi utan är beskrivet också vid olika grader av preeklampsi. Tillståndet

2018-07-23 25424 20 (28) kan också ha helt andra etiologier och är inte alltid reversibelt. Vid misstanke om PRES rekommenderas MRI och neurologkonsult. HELLP Definition I 80 90 % är HELLP en del i preeklampsi. Övriga fall debuterar utan tecken på högt BT och/eller proteinuri. Hos cirka 70 % av patienterna debuterar sjukdomen före partus. Typiska symtom är epigastriesmärta och smärta under höger arcus, ibland med utstrålning mot ryggen. Illamående, kräkning och allmän sjukdomskänsla är också vanliga symtom, såväl som huvudvärk och visuella förändringar. HELLP har ett tvåpuckligt naturalförlopp med övergående förbättring. Vid HELLP sker en mikroangiopatisk hemolys och mikrotrombotisering med konsumtion av trombocyter, som kan vara mycket snabb (timmar). Subkapsulär blödning och spontan ruptur av leverkapseln kan förekomma och dessa diagnoser ställs med ultraljud, CT eller MRI. Upp till 15 % av patienter med HELLP utvecklar njursvikt. Ablatio placentae och DIC är vanliga och allvarliga komplikationer. Ablatio ökar risken för DIC, njursvikt och post partumblödningar! Övervakning Se svår preeklampsi för övervakning. Provtagning: Hb, TPK, APTT, PK (INR), ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Na, K, kreatinin, S-albumin, haptoglobin, LD, antitrombin, fibrinogen. Vid sjunkande TPK upprepas antitrombin, fibrinogen, APTT och PK (INR). Provtagning med 2 4 timmars intervall. Behandling Ges för stabilisering inför förlossning och syftar till BT-kontroll, förebyggande av eklampsi samt behandling av koagulationsrubbning. BT behandlas mer aggressivt och bör inte överstiga 140/90 mm Hg. Profylax med magnesiumsulfat. Tillförsel av plasma, trombocytkoncentrat och eventuellt antitrombinkoncentrat. Vid svårare former kan även koagulationsfaktorkoncentrat vara aktuellt, se nedan. Förlossning efter stabilisering av hemostas. Om möjligt avvakta effekten av steroidprofylax för fostrets lungmognad. Vaginal förlossning eftersträvas. Vätskebalans följs. Vid stigande kreatinin, minskande diures, kvarstående oliguri/anuri ska njurmedicinare konsulteras.

2018-07-23 25424 21 (28) Post partum behandling och övervakning vid HELLP Det är vanligt med en försämring under de första dagarna post partum. Fortsätt noggrann övervakning av BT, organfunktion och hemostas. Avvakta trombosprofylax vid akut blödningskomplikation och vid svårkontrollerat BT (> 160/110 mm Hg) på grund av ökad risk för intrakraniell blödning. Vid osäkerhet kring blödningsrisk kontakta koagulationsjour. Vid sectio ges trombosprofylax minst en vecka och kan vara aktuellt vid andra riskfaktorer såsom anemi, stor blödning och antitrombinbrist. Överväg förlängd trombosprofylax (> 1 vecka) vid kvarstående riskfaktorer (se trombos). Patienten kallas till efterkontroll hos obstetriker och utreds för antifosfolipidantikropp-syndrom (APLA) med provtagning för lupus- och kardiolipin-/beta2glykoprotein1-anti-kroppar. Recidiv av HELLP vid ny graviditet har rapporterats hos ungefär 25 % om HELLP lett till förlossning före graviditetsvecka 34, annars cirka 5 % recidivrisk. Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning Provtagning görs för bestämning av TPK, APTT, PK (INR), fibrinogen, antitrombin och D-dimer. Provtagning upprepas vid påvisad hemostasrubbning var 2 6: e timme. Om möjligt används i blödningssituation ROTEM/TEG för snabb bedömning av hemostas. Hemostasrubbningar vid preeklampsi, HELLP och eklampsi är alltid en indikation för ställningstagande till förlossning efter stabilisering av hemostas. Konsultation av koagulationskunnig kollega alternativt koagulationsjouren, SU, rekommenderas vid allvarlig trombocytopeni (TPK < 50 x 109) eller uttalad koagulationsrubbning. Trombocytopeni Vid trombocytopeni med TPK < 100 x 109 kan pseudoagglutinering förekomma i EDTA-rör, vilket ger falskt lågt värde. Kontroll i citratplasma-rör rekommenderas, vissa lab kontrollerar dock på annat sätt. TPK < 100 x 109/l: färskfrusen plasma ges med 8 10 ml per kg kroppsvikt per dygn. TPK < 80 x 109/l: EDA/spinal kontraindicerat. TPK < 50 x 109/l: trombocytkoncentrat om samtidig blödning eller risk för detta såsom vid partus eller inför ett invasivt ingrepp. TPK < 20 x 109/l: trombocytkoncentrat. Risk för spontana blödningar!

2018-07-23 25424 22 (28) Fibrinogen Vid fibrinogennivåer < 2,0 2,5 g/l och pågående blödning ge fibrinogen (Riastap). Initialt ges 4 g fibrinogen. Följ fibrinogennivån. Om inte snabbt stigande nivå föreligger troligen fortsatt konsumtion eller dålig produktion på grund av leversvikt. Vid fibrinogen < 2,0 2,5 g/l men utan blödning ges fibrinogen (Riastap) beroende av övrig hemostas och om förlossning planeras. Kontakta alltid koagulationsexpertis! Antitrombin Antitrombin <0,8 IU/ml: Ge trombosprofylax med lågmolekylärt heparin i normaldos (Fragmin 5000 E/24 t eller Innohep 4500 E/24) om patienten har vikt 50-90 kg (annars se trombosprofylax) Lågmolekylärt heparin (LMWH) utsätts under partus se nedan. Antitrombin < 0,7 IU/ml och misstanke på DIC: Ge färskfrusen plasma 8 10 ml per kg kroppsvikt. Antitrombin < 0,5 IU/ml: Överväg antitrombinkoncentrat (se FASS för dosering) till normalisering av antitrombin i samråd med koagulationsjour. Observera att antitrombinkoncentrat förstärker effekten av heparin och LMWH. Dos reduktion av dessa kan vara nödvändigt för att undvika blödningskomplikationer. Vid isolerad antitrombinbrist är det viktigt med anamnes på hereditet för VTE och egen trombos. Hereditär antitrombinbrist kan föreligga och kontroll av antitrombin i navelsträngsblod ar indicerat efter födelsen. Akut analys av detta görs för ställningstagande till behandling av barnet med antitrombinkoncentrat. Kontakta koagulationsjour. APTT och PK (INR) Om dessa är påverkade föreligger en svårare hemostasrubbning och koagulationsexpert tillfrågas. Substitution med protrombinkoncentrat (Oceplex) bör undvikas då det har en trombogen effekt vilket ökar risken för tromboemboliska komplikationer. Förlängd APTT kan bero på lupus antikoagulans, vilket ökar risken för trombos och kan förekomma vid preeklampsi, HELLP och autoimmuna sjukdomar, till exempel SLE. Förlängd APTT på grund av lupus antikoagulans medför inte ökad blödningsbenägenhet.

2018-07-23 25424 23 (28) D-dimer D-dimer är förhöjt under graviditet och mycket höga nivåer ses tex vid ablatio placentae. Höga D-dimer är ett tecken på fibrinbildning och fibrinolys. Sammansatt förvärvad hemostasrubbning inklusive DIC Sköts alltid tillsammans med koagulationsjour. Sänkt antitrombin kan vid DIC och leverpåverkan balanseras av faktorbrist/trombocytopeni. Behandlingen är många gånger svår och måste individualiseras. Generella rekommendationer går inte att ge. Trombosprofylax under graviditet Vid hypoalbuminemi (< 20 g/l) ges normaldosprofylax enligt PM Vid isolerad antitrombinbrist, se ovan. Sköts tillsammans med koagulationsjour. I övrigt ges trombosprofylax enligt scoring se PM. Post partum trombosprofylax Börja med kompressionsstrumpor. Avvakta med trombosprofylax vid pågående blödningskomplikation. Det bör vara ett stabilt läge avseende blödning minst 6 12 timmar innan dalteparin (Fragmin)/tinzaparin (Innohep) ges. Ge initialt 2 500 IE var 12:e timme. Avvakta med farmakologisk trombosprofylax vid svårkontrollerat blodtryck > 160/100 mm Hg med ökad risk för intrakraniell blödning. Alltid trombosprofylax efter sectio enligt PM. Vid vaginal förlossning trombosprofylax enligt PM. Vid hypoalbuminemi(< 20 g/l), normalprofylax enligt PM Vid antitrombinbrist se ovan, sköts tillsammans med koagulationsjour. Uppföljning post partum Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen cirka 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. BT-kontroll två till fyra gånger per dygn. Vårdtid minst två dygn. Utskrivs av läkare.

2018-07-23 25424 24 (28) Om blodtrycksmedicinering vid hemgång: BT-kontroll och läkarbesök inom en vecka - till vårdcentralen för kvinnor med hypertoni (remiss skrivs) - till läkare på kvinnoklinik (antenatalmottagning/specmvc) vid preeklampsi avseende fortsatt medicinering och eventuella fortsatta kontroller. Eftervårdsbesök hos barnmorska på BMM 6 8 veckor post partum. Kvinnor med tidigare känd hypertoni återupptar kontakt med ordinarie läkare efter eftervårdsbesöket. Utskrift av journal lämnas till kvinnan. Kvinnor med nydiagnosticerad hypertoni remitteras vid utskrivning till vårdcentral för fortsatt uppföljning efter eftervårdsbesöket. Svår preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. De flesta kvinnor behöver observeras inneliggande minst fyra dygn post partum. Tabell 7. Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Blodtryck, puls 4 gånger per dygn Urinmätning/vätskelista Minst 2 dygn Vätskeintag: max 80 ml per timme, 2 l per dygn. Urinmätning var fjärde timme. Om < 200 ml per 8 timmar: eventuellt injektion furosemid (Furix) 10 Basblodprov Hb, TPK, ALAT, kreatinin Utvidgad provtagning/undersökning Smärtlindring Dagligen Efter behov mg/ml, 2 ml i v. Tills Hb och TPK vänt uppåt och ALAT och kreatinin vänt neråt. Om ej normaliserade vid utskrivning, läkarordination för uppföljning av prover tills normaliserade. Speglande de organsystem som varit påverkade. MR vid misstanke om PRES Undvik NSAID vid lever-njurkoagulationspåverkan, svårbehandlad hypertoni.

2018-07-23 25424 25 (28) Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Stöd Patient som intensivvårdats eller förlösts under dramatiska omständigheter kan behöva extra stöd (PAL/PAB, kurator). Blodtryckssänkande behandling post partum Vid behov av snabb trycksänkning post partum Behandling sätts in vid: BT > 150/100 mm Hg BT > 140/90 mm Hg och samtidigt symtom till exempel huvudvärk som misstänks vara blodtrycksrelaterat. Målblodtryck: < 140/90 mm Hg Preparatval post partum: I första hand: Nifedipin (Adalat) 10 40 mg po 1 2 gånger dagligen alternativt depåtablett nifedipin (Adalat Oros) 20 60 mg po 1 gång dagligen eller depåtablett metoprolol 50 100 mg 1 2 gånger dagligen (Metoprolol/SelokenZOC) eller labetalol (Trandate) 100-400 mg po 2 4 gånger dagligen. I andra hand eller som tillägg: Tiazid (Salures) startdos 2,5 mg x 1 po, maxdos 5 mg x 1. I tredje hand eller som tillägg: Enalapril (Renitec), startdos 5 mg x 1 po, maxdos 20 mg x 1. Patient med normalt blodtryck utan behandling och normala prover post partum Utskrivs av läkare för genomgång av sjukdomsförlopp, information inför nästa graviditet och om ökad risk för kardiovaskulär sjukdom senare i livet inklusive livsstilsintervention. Vårdtid minst fyra dygn. Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning. Vid behov (t ex språksvårigheter) remiss (t ex epikriskopia) till MVC/BMM).

2018-07-23 25424 26 (28) Till barnmorska på BMM en vecka efter utskrivning för kontroll av BT och puls. PAB på BB bokar tid på BMM innan hemgång. Till barnmorska på BMM för eftervård om ca 8 veckor för kontroll av BT, U-protein. Eftervård hos MHV-läkare efter c:a 8 veckor, vid komplicerade förlopp efterkontroll på kvinnoklinik (antenatalmottagning/specmvc). Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång Vårdtid minst fyra dygn. Utskrivs av läkare Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning. Kontroll kvinnoklinik (antenatalmottagning/specmvc) 3 7 dagar efter utskrivning: allmäntillstånd, BT, puls, eventuell riktad provtagning och planering av fortsatt uppföljning. Dosreduktion av farmakologisk behandling vid systoliskt BT < 140/90 mm Hg. Patienten följs varannan vecka tills hon är medicinfri. Till barnmorska på BMM för eftervårdsbesök efter c:a 8 veckor. Återbesök kvinnoklinik (antenatalmottagning/specmvc) inom 8 12 veckor. Kontroll BT och U-protein. - Vid kvarvarande farmakologisk behandling efter 8 12 veckor: remiss till hypertonimottagning/vårdcentral. - Vid kvarvarande proteinuri > 1+ efter 8 12 veckor: U-alb/krea ratio kontrolleras och remiss till njurmedicin. - Vid tidigt debuterad (debut < 30 veckor) svår preeklampsi: ställningstagande till behov av vidare utredning avseende autoimmun sjukdom (kardiolipin/beta2glykoprotein1 antikroppar, lupus antikroppar). - Vårdplan, inklusive eventuell förebyggande behandling vid framtida graviditeter dokumenteras. Det finns sällan skäl att avråda från graviditet i frånvaro av svår interkurrent sjukdom. Vid nästa graviditet Kvinnor med tidigare svår preeklampsi har recidivrisk för preeklampsi på 22 65 % i nästa graviditet vilket motiverar tidig bedömning av läkare (kontaktlista, erbjudande om läkarbesök). Läkaren tar del av tidigare lagd vårdplan, alternativt beslutet om vårdplan och tar ställning till behov av profylax med Trombyl. Det finns ingen evidens för någon särskild vårdplan för nästkommande graviditet hos en frisk kvinna som haft graviditetshypertoni eller preeklampsi, som inte klassificerats som svår. De flesta av dessa kvinnor kan skötas enligt basprogram. Läkare konsulteras vid nästa graviditet

2018-07-23 25424 27 (28) (kontaktlista). Vid riskfaktorer såsom ålder och/eller fetma kan det finnas anledning till en vårdplan med tidigare och/eller tätare BT eller andra kontroller. Om en kvinna med preeklampsi i anamnesen vid en tidigare graviditet därefter haft en helt normal graviditet utan hypertoni eller preeklampsi, handläggs hon vid efterföljande graviditeter enligt basprogram. Riskbedömning och förebyggande behandling Hög risk för preeklampsi föreligger hos kvinnor med tidigare svår eller tidig preeklampsi/tillväxthämning, kronisk njursjukdom, diabetes med kärlkomplikationer eller allvarliga autoimmuna sjukdomar, till exempel SLE. Dessa kvinnor behöver noggrann övervakning under graviditeten och individuell vårdplan ska göras vid den tidiga läkarbedömningen. Utöver flerbörd, diabetes typ 1 och 2, hypertoni, äggdonation och annan assisterad befruktning, föreligger även ökad risk för preeklampsi vid bland annat förstagångsgraviditet, låg och hög ålder, sub-saharisk etnicitet, hereditet, annan assisterad befruktning och obesitas. Individuell bedömning görs vid förekomst av flera riskfaktorer. Arteria uterinaflöde rekommenderas inte för riskbedömning. Profylax Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) 160 mg (Trombyl) rekommenderas till högriskgrupper senast från graviditetsvecka 12 till minst graviditetsvecka 36. Lågmolekylärt heparin (LMWH) tillsammans med ASA (Trombyl) 160 mg rekommenderas till kvinnor med antifosfolipidantikroppar (APS) så fort graviditeten blivit känd. Detta behålls graviditeten ut och minst 12 veckor post partum. Vid APS och tidigare tromboemboliska komplikationer påbörjas LMWH och ASA (Trombyl) om möjligt före konception. Folsyretillägg (1 mg/dag) kan övervägas vid hög risk inte bara för att minska risken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi/ablatio dock evidensen är begränsad. Råd om levnadsvanor (kost, motion, vila) är desamma som för övriga kvinnor. Det finns idag inte evidens för att rekommendera vitamin D, C eller E, magnesium, fiskolja eller omega-3 som prevention mot preeklampsi. Vid adekvat kostintag rekommenderas inte kalcium. Långtidsuppföljning Genomgången graviditetsrelaterad hypertonisjukdom påverkar maternell långtidsprognos avseende framför allt hjärt-kärlsjukdom. Det finns en ökad risk för högt blodtryck senare i livet. Ungefär en fjärdedel av alla kvinnor

2018-07-23 25424 28 (28) som haft graviditetsrelaterad hypertonisjukdom har högt blodtryck 10 14 år efteråt. Sambandet kan antigen bero på gemensamma riskfaktorer/arv för sjukdomarna eller också kan den graviditetsrelaterade hypertonisjukdomen vara en belastning för kvinnans kärl vilket orsakar ökad risk för sjukdom senare i livet. Sambandet är starkare ju svårare hypertonisjukdom kvinnan haft och vid graviditetsrelaterad hypertonisjukdom vid mer än en graviditet. Risken för stroke, koronar- och njursjukdom är också ökad men risken är låg på individnivå. Det finns också ett samband med risk för att insjukna i diabetes typ 2. Efter graviditetsrelaterad hypertonisjukdom rekommenderas årlig kontroll på vårdcentral innefattande vikt, blodtryck och plasmaglukos. Dokumentinformation För innehållet svarar Pihla Kuusela, ÖL, KK, obstetrik, KK, SÄS, Karin Pihl, ÖL, KK, obstetrik, KK, SÄS Natalia Ödman, specialistläkare, KK, obstetrik, SÄS Arbetsgrupp VGR: Margareta Hellgren (SU), Ulla-Britt Wennerholm (SU), Anna-Karin Ringqvist (SU), Joy Ellis (Gbg Närhälsa), Anna Glantz (Gbg Närhälsa), Jan Leyon (SkaS), Anna Hagman (NÄL), Eva Nordberg (Halland) och Pihla Kuusela (SÄS) Remissinstanser Antje Johannsmeyer, MÖL, Närhälsan, Borås Fastställt av Serney Bööj, verksamhetsschef, kvinnokliniken, SÄS Nyckelord Hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi, HELLP, PRES, eklampsi, magnesiumsulfatbehandling, graviditetstoxicos, toxicos, toxikos, havandeskapsförgiftning, kramp, gravid Länkförteckning, svår individuell vårdplan (IVP) Högt blodtryck under graviditeten Havandeskapsförgiftning (preeklampsi) och graviditetshypertoni - flödesschema