SmittskyddsPosten Från Smittskyddsenheten Västra Götalandsregionen Smittskydd i rampljuset Smittskyddet i Västra Götalandsregionen har sedan mitten av sommaren varit mer än vanligt i rampljuset. Vi har haft tre stora utbrott att hantera som alla kunde blivit mycket stora. Utbrotten berörde olika viktiga samhällsfunktioner och avlöste i stort sett varandra i tid. De påverkade system eller sammanhang där effekterna av ett okontrollerat utbrott kan vara svåra att uppskatta, men tänk er själva: Elakartad tarmsjukdom vid världens största fotbollsturnering. Kräkningar och diarré från Göteborgs dricksvattentäkt. Utbredd legionärsjuka i centrala Lidköping. Välfungerande övervakningssystem och rapportvägar bidrog till tidig upptäckt i alla tre situationerna. Ett mycket gott samarbete mellan inblandade aktörer och inte minst goda informationsvägar bidrog till en smidig, om än nog så pressad handläggning. Arbetssättet var minst sagt multidisciplinärt. Vi fick nu flera tillfällen att testa vår epidemiberedskapsplan. Brister noterades som kommer att ses över inför framtiden. Mycket utredningsarbete, sammanställning och utvärdering återstår. Vi på Smittskyddsenheten vill dock redan nu framföra ett stort tack till alla inblandade: miljöförvaltningar, vattenverk, sjukvård, bakteriologiska och virologiska laboratorier, länsveterinär, informationsavdelningar, Smittskyddsinstitutet, media, drabbade företag och organisationer samt givetvis alla medarbetare inom vår egen Smittskyddsenhet. Det är vi tillsammans som till vardags utgör Smittskydds-Sverige. Både patienter och allmänhet i övrigt medverkade därtill mycket aktivt och tillmötesgående i flera avseenden i vår handläggning stort tack! Det var genom goda insatser från alla er som vi nu tillsammans kan blicka bakåt och åtminstone för tillfället pusta ut. Tack skall vi alla ha för goda insatser och ett gott samarbete! Martin Wahl, smittskyddsläkare Innehållsförteckning Smittskydd i rampljuset... sid. 1 Fall av EHEC efter Gothia Cup... sid.2 Smittskyddsanmälan via webb.. sid. 3 Nya smittskyddslagen, Nya SmiNet.........sid.4 Salmonellautbrott hästar. sid. 4 Badsjukan... sid. 5 Pneumokockstudie hos barn. sid. 6 Influensa... sid. 6 Legionella i Lidköping... sid. 6 Medarbetare Vi hälsar Charlotte Larsson välkommen som biträdande smittskyddsläkare i Uddevalla/Trestad. Charlotte är disputerad infektionsspecialist från Lund och kommer i första hand att vikariera efter Eva Lindhusen-Lindhé. Eva har återgått till sin kliniska verksamhet vid Infektionskliniken i NUsjukvården. Vi tackar Eva för en mycket god och engagerad insats hos oss och önskar både henne och nytillträdda Charlotte allt gott i kommande uppgifter. Fall av EHEC efter Gothia Cup Nr 3
Fall av EHEC efter Gothia Cup Ett gastroenteritutbrott orsakat av EHEC (enterohemorragisk E. coli), som kunde fått mycket omfattande utbredning, även internationellt, har utretts under slutet av sommaren av Smittskyddsenheten tillsammans med Smittskyddsinstitutet (SMI). Fotbollsturneringen Gothia Cup arrangerades i Göteborg 11 17 juli för 30:e året i rad. Turneringen är världens största för ungdomar, med över 32 000 deltagare från ett 60-tal länder, fördelat på mer än 1 500 lag. Medelåldern på deltagarna är 16 år. Förläggning sker huvudsakligen i skolor i Göteborgsregionen, inklusive utspisning via dessa. Förlopp Tio dagar efter avslutad turnering (27/7) telefonrapporterades de två första fallen av EHEC hos ungdomar från Göteborgstrakten. Misstankar uppkom tidigt om koppling till Gothia Cup då detta var det enda som fallen hade gemensamt. SMI informerades därför direkt om misstanken. Någon anhopning av EHEC-fall på nationell basis hade då inte noterats. Miljöförvaltningen kopplades in och ansvariga för arrangemanget informerades om misstankarna. Information till landets infektionskliniker, smittskyddsenheter samt mikrobiologiska laboratorier förbereddes och medan detta skedde erhölls rapporter om ytterligare fyra fall från olika delar av landet. Information gick ut nationellt den 30/7 samt senare samma dag även internationellt genom Enter-Net, ett internationellt övervakningsnätverk för mag-/tarminfektioner. Detta kompletteras efter att ytterligare fall inkommit med så kallad Early warning via SMI, liksom information till ProMed-mail och för kännedom till WHO. ej kunnat säkras), två odlingspositiva sekundärfall samt ett starkt misstänkt fall från utlandet med positiv odling men utan typningsresultat. De flesta primärfallen var ungdomar mellan 15 och 20 år samt en lagledare. Fyra personer sjukhusvårdades kortvarigt utan komplikationer. Bakteriologisk utredning Isolerade bakterier var av typ EHEC O157, verotoxin 1 och 2 positiva. PFGE (pulsfältsgelelektrofores) på isolerade stammar visade med mindre variation att alla hörde till samma unika bakterieklon, vilken inte tidigare påvisats i Sverige. Liknande fynd efterfrågades via internationella nätverk, ännu utan positivt svar. Epidemiologisk utredning Miljöutredningen visade att deltagarna ätit vid åtta av 36 olika utskänkningsställen spridda i hela Göteborgsregionen. Vid sju av de inblandade köken utspisades mer än en nationalitet. Tjugo av de 36 köken lagade till mat, övriga var enbart serveringskök. Endast mindre mängder matrester från dessa kök fanns att provta i efterhand, alla med negativt resultat. Flera av fallen hade ätit specialkost och inte konsumerat någon annan mat än via arrangemanget. Det förekom uppgifter om hög kassation och misstankar om bristfällig kvalité på vissa oberedda råvaror, men några felaktigheter enligt gällande rutiner kunde ej påvisas. Att tillagningsrutinerna skulle brista på så många ställen som åtta samtidigt är osannolikt, varför oberedda grönsaker betraktas som mest misstänkt smittkälla. Ingen annan gemensam nämnare som spelplaner, toaletter eller andra aktiviteter kunde påvisas. En fallkontroll-studie har initierats för att om möjligt klarare utröna smittkällan. Martin Wahl, smittskyddsläkare En välbesökt presskonferens med medverkande från Smittskyddsenheten, Västra Götalandsregionens informationsavdelning, Gothia Cuparrangörer samt Miljöförvaltningen arrangerades. Utfall Sammanlagt rapporterades 17 fall, varav två sekundärfall inom en familj. Elva betraktades som säkra (positiv odling eller helt typisk klinik), tre misstänkta (ej helt typisk klinik och där prov 2
Smittskyddsanmälan via SmiNet Webben! Man kan nu fylla i sin anmälan direkt i webbläsaren, skriva ut och skicka till smittskyddsläkaren i sitt landsting. Via den elektroniska blanketten får man hjälp att fylla i blanketten på rätt sätt. Denna tjänst kräver inte kliniklösenord. Anmälan ska på detta sätt ske på en särskild blankett för varje sjukdom. Direkt elektronisk anmälan kräver kliniklösenord och att landstinget är SmiNet-anslutet. Vi kommer tidigast under vintern 2004 skicka ut förfrågan angående den direkta elektroniska anmälningsfunktionen. I den första etappen kommer alla vårdcentraler att tillfrågas och därefter alla ungdomsmottagningar. Allt eftersom kommer intresserade enheter att få tillgång till Nya SmiNet. Finns det någon enhet som redan nu är intresserad hör av er till undertecknad! Du hittar blanketterna på: www.sminet.se De skall skickas till smittskyddsläkaren i ditt landsting. Adressen hittar Du på www.vgregion.se/smittskydd Mer information finns på www.smittskyddsinstitutet.se Jill Johansson Tel: 0522-929 01 jill.johansson@vgregion.se 3
Nya smittskyddslagen och nya SmiNet En ny Smittskyddslag (SmL) antogs 040701, efter ett förarbete under flera års tid. Själva lagtexten, regeringsförordningen samt de första föreskrifterna från Socialstyrelsen (SoS) är klara och kan läsas via länk på vår hemsida. Tillstånden grupperas nu som allmänfarliga, anmälningspliktiga och/eller smittspårningspliktiga sjukdomar. Vad som kvarstår är ytterligare föreskrifter samt allmänna råd från SoS, vilka förväntas komma under hösten. Samtidigt med ny lag förändras det nationella systemet för anmälningar enligt SmL (SmiNet). Detta är en övergångsfas, under vilken anmälningsrutinerna successivt förändras. Avsikten med förändringen är att modernisera tekniken samt att använda sig av en central databas och då med flera olika användare. Införandet av det nya SmiNet sker successivt under hösten, tyvärr redan med en viss försening. Vi befinner oss därför i en utvecklingsfas, under vilken anmälningsrutinerna gradvis förändras Instruktion och utbildning sker från såväl SMI som Smittskyddsenheten. Martin Wahl, smittskyddsläkare kopplades in och man tog prover för salmonella på 275 hästar från stuteriet. Ett tjugotal anställda provtogs också. Den 30/6 konstaterades att tre föl hade salmonella. En säsongsanställd kvinna på stuteriet hade också S. thyphimurium, men av fagtyp 146. Hygienrutiner för stall lämnades av Statens Veterinärmedicinska Anstalt. Den 2/7 hade ytterligare ett föl konstaterad salmonella. Tre stallar var smittade. Man tömde och sanerade stallen. Den 8/7 konstaterades att alla kontrollprov från personalen var negativa. Den 11/8 spärrförklarades en gård i Alingsåstrakten, sedan ett föl visat sig ha salmonella. Under hösten har ytterligare föl med salmonella på gårdar från Vara- och Falköpingstrakten upptäckts. Salmonellaprovtagning på familjer och anställda på de smittade gårdarna har hittills varit negativa. Vid samkörning av isolaten på SMI visade det sig senare att prover från stuteriets hästar och de anställda tillhörde fagtyp 146. På andra gårdar har även andra fagtyper förekommit. Detta har blivit en lång och dyr historia som ännu inte är helt utredd. Ett tjugotal hästar har testats positiva för salmonella, två personer har insjuknat och en stor mängd prover har tagits. Inger Asteberg, smittskyddssköterska Salmonellautbrott hästar I slutet av maj transporterades diarrésjuka hästar från ett stuteri till ett djursjukhus. Efteråt rengjordes transporten med högtrycksspruta. Mannen som skötte transporten insjuknade tre dagar senare i salmonella. Han var ordentligt sjuk och kunde först den 7/6 ta sig till läkare där han fick lämna avföringsprov. Salmonella thyphimurium fagtyp 94 påvisades, vilket är en för människa ovanlig fagtyp. Stuteriet, och även djursjukhuset, hade under den senaste tiden haft många magsjuka hästar. Det hade tolkats som rotavirus. Salmonella på häst är mycket ovanligt i Sverige, men finns rapporterat från USA. På djursjukhuset hade hästarna isolerats och behandlats med antibiotika. Länsveterinären 4
Badsjukan Kort historik Onsdagen den 11/8 inkommer rapporter per telefon till miljöförvaltningen och Smittskyddsenheten att två olika sällskap som badat i Delsjön 9/8 insjuknat den 10/8 med kräkningar och diarré. Totalt rör det sig om cirka tio personer. Vi kontaktar sjukvårdsupplysningen och ber om hjälp med övervakning och senare under kvällen och natten inkommer uppgifter om flera fall. Liknande rapporter kommer från Lerumstrakten. Nästa dag går vi ut med information via fax till berörda vårdcentraler och mottagningar med uppmaning till registrering och provtagning av misstänkta fall. Fredagen den 13/8 har vi fått kännedom om att minst 40 är sjuka efter bad i Delsjön eller Aspen. Vi har då inga säkra uppgifter om sekundärfall. Det var en vecka med mycket fint väder och många hade badat vilket gjorde det svårt att säga att det helt säkert fanns ett samband med bad. Vi hade ingen uppgift om att det cirkulerat mycket magsjuka under de föregående veckorna. Eftersom det var mycket som var osäkert beslutade vi om prover för virus, bakterier, parasiter och även vattenprover för alger. Nu började jakten på prover och många ställde upp på ett fantastiskt sätt över helgen. Den 16/8 kunde det fastställas att det var calicivirus som orsakat besvären. Miljöförvaltningen avrådde från bad i berörda sjöar. Vi fick också rapporter från personer som badat i andra sjöar, men det var relativt få som varit sjuka i förhållande till det antal som badat, så vi bedömde sambandet som mer osäkert. Prover från vattnet Vattenprover har analyserats via SMI och virologiska laboratoriet, SU, men man har inte lyckats påvisa något virus i vattnet. Det har inte heller funnits indikationer att vattnet skulle vara förorenat från avlopp eller liknande. Det sker naturligtvis en utspädning och negativa vattenprover utesluter inte att virus kan ha förekommit i vattnet lokaliserat i ett speciellt område eller under en begränsad tid. Fallkontroll-studie Vi fick mycket plats i media och det var många som hörde av sig både de som badat och blivit sjuka samt de som badat och ej blivit sjuka. Totalt har vi kännedom om drygt 300 sjuka. En del av dessa är sekundärfall, det vill säga att de har blivit smittade av någon som badat men ej badat själva. Dessa fall samt de som hört av sig och inte varit sjuka (ca 800) har nu fått enkäter att fylla i som grund för en fallkontroll-studie där vi ska försöka kartlägga sannolika smittvägar. Vår hypotes är att någon/några som badat varit sjuka och spridit smittan via vattnet. Calicivirus är mycket smittsamt och en droppe faeces eller kräkning kan innehålla flera miljoner viruspartiklar. Samtidigt kan det räcka med tio viruspartiklar för att bli sjuk. Calicivirus har också en förmåga att överleva ganska bra i miljön, även som här, i vatten. Ann Söderström, smittskyddsläkare Foto:Marcus Ulleryd 5
Undersökning pneumokockbärarskap hos små barn Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) är ett ökande problem i många länder. I Sverige är frekvensen fortfarande låg men årligen rapporteras ca 500 fall. PNSP är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. I olika delar av Sverige har man olika restriktioner avseende vistelse på förskola. Som exempel kan tas Skåne där barnet blir avstängt medan man i Göteborg och Stockholm tillåter att barnet går kvar på sin förskola med rekommendationen att vara hemma vid övre luftvägssymtom, eftersom barnet då lättare sprider bakterier. För att övervaka resistenssituationen och se om nuvarande kontrollåtgärder är tillräckliga i Göteborg behöver vi ha kontroll över förekomsten av PNSP. I samarbete med barnhälsovården och bakteriologiska laboratoriet kommer vi nu att odla friska barn vid BVC-besök vid 18 månaders ålder. En liknande studie genomfördes mellan åren 1996 1997. Samtidigt rekommenderas frikostighet med odlingar på barn med sjukdomssymtom från luftvägar som söker på barnmottagningar och vårdcentraler. Detta för att kunna jämföra isolat från friska respektive sjuka barn. Ann Söderström, smittskyddsläkare Legionella i Lidköping Det hittills tredje största legionellautbrottet i Sverige startade i Lidköping i augusti i år. Hittills har 15 verifierade fall med lunginflammation hittats. Två personer har avlidit i samband med infektionen. Den initiala smittspårningen visade att ett kyltorn är en mycket sannolik smittkälla. Efter avstängning och sanering av torn i början av september har inte någon ytterligare smittspridning påvisats. Sannolikt kan det tillkomma ytterligare några verifierade fall vid serologisk uppföljning av patienter med lunginflammation. Legionella är en bakterie som finns spridd i stillastående vatten i omgivningen. Den beskrivna smittvägen är genom inandning av aerosol med legionellabemängda små vattendroppar. Någon person till personsmitta förekommer ej. En epidemiledningsgrupp sammansattes med deltagande från medicinkliniken i Lidköping, Miljö & Hälsa i Lidköping, infektionskliniken i Skövde, länsveterinär, SMI, avd. för klinisk mikrobiologi Uppsala och Smittskyddsenheten Västra Götalandsregionen. En fylligare redogörelse kommer i följande nummer av SmittskyddsPosten. Peter Ulleryd och Nils Svensson smittskyddsläkare Influensavaccinationen startade den 4 oktober Agrippal heter vaccinet som vi använder i Västra Götalandsregionen. Förnya Generellt direktiv för sjuksköterskors utförande av influensavaccination! Generellt direktiv kan även tillämpas för sjuksköterskor i kommunen. "Generellt direktiv" kan användas på motsvarande sätt för vaccination mot pneumokocker. Läs mer på vår hemsida www.vgregion.se/smittskydd Mari-Anne Andersson Hellvin, Influensasjuksköterska Västra Götalandsregionen. Mobilnr: 0736-60 19 19 Informationsansvarig Martin Wahl Redaktör Peter Ulleryd Webbansvarig Pernilla Brown Layoutansvarig Ulrika Nordling.. Telefonnummer till respektive enhet: Borås 033-616 29 01 Göteborg 031-61 29 39 Skövde 0500-43 24 30 Uddevalla 0522-934 90 6