1
Dokumenthistorik Version Kommentar Handläggare 0.1 11-09-03 Sammanslagning av delar 0.2 Justeringar 2
1 Inledning... 4 1.1 Produktionsplanering... 4 1.2 Dimensionering... 4 1.3 Kapacitetsplanering... 4 1.4 Kapacitetsanalys... 5 1.5 LEAN... 5 1.6 Aktivitetsbaserad budget... 5 2 Allmänt om produktions- och kapacitetsplanering... 7 2.1 Planering ett chefsansvar... 8 2.2 Planeringsprocessen... 9 2.3 Planerarroll... 10 3 Behovsanalys... 10 3.1 Mätning av inflöde (behov)... 11 3.1.1 Kvantifiering av behovet... 11 3.1.2 Använda mätresultaten för planering... 14 3.2 Tidmätning och timbehov... 15 4 Produktionsplanering... 18 4.1 Varför är det bra med produktionsplanering?... 18 4.2 När kan man produktionsplanera?... 18 4.3 Produktionsplanering i praktiken... 19 4.4 Dimensionering... 19 4.5 Planeringshorisont och detaljeringsgrad... 20 4.6 Planera hela flödet med samma information... 20 4.7 Produktionsuppföljning... 21 4.8 Vad är skillnaden mellan produktionsplanering och kapacitetsplanering?... 21 4.9 Från produktionsplanering till kapacitetsplanering... 22 5 Resursplanering... 22 5.1 Strategisk resursplanering... 22 5.1.1 Resursplanering med hänsyn till variationer... 23 5.1.2 Resultat av bemannings- och resursplanering... 24 5.1.3 Resursplanering i praktiken steg för steg... 25 3
1 Inledning Inom Landstinget i Östergötland är det ett uttalat mål att alla enheter ska produktions- och kapacitetsplanera sin verksamhet. Under hela 2008 låg fokus på att sprida kunskap om produktions- och kapacitetsplanering och därefter påbörjades därtill praktiskt arbete inom ett antal verksamheter för att ställa om planeringen av verksamheten. Det finns en grupp som har i uppdrag att ta fram process och arbetssätt för planering på kliniknivå samt stödja verksamheten i det praktiska arbetet. Gruppen är organiserad under Centrum för Hälso- och vårdutveckling, verksamhetsutveckling. Se gruppens webbplats på Lisa (länk http://lisa.lio.se/templates/pagewithcolumn.aspx?id=38948). Frågor om produktions-och kapacitetsplanering kan mailas till verksamhetsutveckling@lio.se. Den här handboken är framtagen för att underlätta genomförandet av produktions- och kapacitetsplanering i verksamheten. Handboken är generellt skriven men arbetssättet kan variera lite beroende på typ av verksamhet. För att förtydliga vad olika begrepp står för, följer här en kortfattad förklaring. Alla begrepp förekommer inte i handboken men har likartad betydelse och förklaras därför också. 1.1 Produktionsplanering En produktionsplan innehåller hur mycket, i volymer, en klinik behöver producera per tidsenhet (t ex år, månad, vecka, dag) för att möta patienternas behov. För att kunna produktionsplanera behöver man ha identifierat enhetens/klinikens produkter (vårdtjänster) på lämplig nivå samt ha kunskap om inflödet av patienter till respektive vårdtjänst, vilket utgör det verkliga behovet. Förutom antalet patienter per vårdtjänst behöver man också ha kunskap om eventuella variationer av behovet i tiden (t ex att det förkommer fler benbrott vid halka eller att det är influensasäsong på hösten). Produktionsplanen ska vara avstämd mot befintliga resurser. 1.2 Dimensionering För verksamhet som inte är planerbar, t ex akuta flöden, är det inte lämpligt att göra en produktionsplan. För detta görs istället en dimensionering av verksamheten. Dimensioneringen bygger på kunskap om hur flöden och variationer ser ut över tid (år, månad, vecka, dag, timme) och detta utgör underlag för hur mycket resurser av olika typ som behöver finnas för att klara av att ta hand om behovet. Om det är stora variationer i behovet kan man inte dimensionera efter värsta fallet utan man får dimensionera så man klarar viss procent av alla dagar (t ex 90 %). Ju högre säkerhet man väljer desto högre blir kostnaden. Det bör då också finnas en alternativ plan för de (få) tillfällen då resurserna inte räcker till att hantera flödet. 1.3 Kapacitetsplanering Kapacitetsplanering innebär att matcha sina befintliga resurser mot det verkliga behovet av vård och annat som ingår i klinikens uppdrag. För producerande enheter är förutsättningen för arbetet att det finns en produktionsplan där det framgår i volymer hur mycket som behöver producera av olika vårdtjänster per tidsenhet t ex år, månad, vecka och dag. Produktionen i produktionsplanen omsätts först till timmar av olika slag (mantimmar av viss kompetens, utrustning, salar etc). Därtill behöver behovet av de aktiviteter som inte finns med i produktionsplanen (t ex möten och annan administration) tas fram i timmar. Behov av och 4
tillgång på timmar matchas därefter. Om det inte blir matchning på årsnivå behövs åtgärder vidtas för att påverka behov och/eller tillgång (olika typer av beslut och prioriteringar som görs av verksamhetschefen) innan man går vidare till planering av kortare tidsperiod. Nästa steg i kapacitetsplaneringen är att omsätta behovet till aktivitetsscheman (i Cosmic) och sedan knyta resurser och patienter till dessa. Aktivitetsscheman i Cosmic utgör underlag för personalschemat för att bemanna de aktiviteter som är behovet. 1.4 Kapacitetsanalys Är ett ord som vi helst inte använder eftersom det inte innebär någon reell förändring utan bara en analys av nuläget. En kapacitetsanalys innehåller samma steg som kapacitetsplanering bortsett från att man inte vidtar några praktiska förändringar eller åtgärder för att möta behovet utan bara konstaterar hur läget är. 1.5 LEAN Lean är en verksamhetsstyrningsfilosofi som kortfattat handlar om att öka värde för kunden och eliminera slöserier i verksamheten genom att arbeta med ständiga förbättringar. Ständiga förbättringar styrs mot de övergripande målen och drivs av medarbetarna själva med stöd av chefen. Ledningen sätter ramarna, skapar förutsättningar och coachar medarbetarna som i sin tur tillsammans kommer överens om lösningarna. En bra lösning på ett problem eller avvikelse skapar inte ett motsatsförhållande mellan arbetsgivare/medarbetare eller kvalitet/effektivitet etc utan alla vinner på förändringen. Alla tre dimensioner kvalitet, effektivitet och medarbetare måste tjäna på förändringarna annars är det ingen förändring som ska benämnas lean.. Några ledande principer i Lean är: 1. Kundfokus 2. Ständiga förbättringar 3. Skapa flöde 4. Rätt från mig 5. Jämna ut arbetsbelastningen 6. Eliminera slöseri 7. Lita på standarder 8. Synliggöra Principen att jämna ut arbetsbelastningen handlar mycket om styrning och optimering av verksamheten. När man ska styra verksamheten efter kundernas/patienternas behov underlättar det att ha en väl fungerande planering och uppföljning, dvs att man arbetar med produktions- och kapacitetsplanering. Principen om kundfokus förutsätter att det finns en fungerande planering som baserar sig på kundernas verkliga behov, dvs även för att möta den principen behöver man arbeta med produktions- och kapacitetsplanering. 1.6 Aktivitetsbaserad budget En traditionell budget är en ekonomisk plan som grundar sig på och återspeglar den ekonomiska effekten av verksamhetens produktions- och kapacitetsplan. Aktivitetsbaserad budgetering innebär att de aktiviteter som utförs inom en organisation är utgångspunkten för budgeten och inte den organisatoriska indelningen eller hur man internt har delat upp kostnaderna i olika kostnadsslag. Genom aktivitetsbaserad budgetering kan verksamheten få 5
en överblick på årsnivå över sina resurser, baserat på vilka aktiviteter som behövs i produktionen. Genom att arbeta med produkter/aktiviteter får man en bättre grund för att se hur mycket en viss produkt/aktivitet i grunden får kosta. Detta medför en förståelse för vad som skapar respektive inte skapar värde inom verksamheten. 6
2 Allmänt om produktions- och kapacitetsplanering Produktions- och kapacitetsplanering är ett sätt att arbeta strategiskt och systematiskt med sin verksamhetsplanering. Planeringen utgår från ett tydligt patientfokus och den naturliga utgångspunkten är det behov av vård, forskning, utbildning mm som verksamheten ska möta enligt sitt uppdrag. Genom att skaffa sig kunskap om hur dessa behov ser ut och vilken kompetens som finns att tillgå, underlättas den övergripande långsiktiga planeringen. En framgångsrik produktions- och kapacitetsplanering är till nytta ur många olika perspektiv: Tydlighet och struktur i planeringen Möjlighet att bryta ner strategiska mål till operativa mål Bättre samordning mellan yrkesgrupper Bättre arbetsmiljö med klarare uttalade förväntningar Minskad onödig administration Faktabaserade underlag för verksamhetsbeslut Effektivare resursutnyttjande Patienter får rätt vård i rätt tid Produktions- och kapacitetsplanering är en viktig del av verksamhetsstyrningen, vilket bilden nedan visar. Planering Mätning Uppföljning Förbättringsarbete VÄRDERINGAR KULTUR PRINCIPER Bild 2: Verksamhetsstyrning består av flera delar varav planering är en. Det handlar inte bara om att ta fram en plan med mål utan det är väsentligt att sedan följa upp och mäta hur man ligger till i förhållande till planen. Om utfallet avviker från planen måste åtgärder vidtas som t ex kan vara i form av förbättringsarbeten. Med produktions- och kapacitetsplanering får man en uppfattning om det verkliga behovet av produktion av produkter/tjänster, forskning mm. Man tar fram en plan baserad på behovet och 7
utifrån den görs en operativ plan för det dagliga arbetet. Det är viktigt att kontinuerligt följa upp utfallet och jämföra resultatet med planen och om det är avvikelser vidta åtgärder i arbetsprocessen t ex genom olika förbättringsarbeten. 2.1 Planering ett chefsansvar Enligt landstingets ledarskapspolicy är det chefens ansvar att (i dialog med medarbetarna) översätta verksamhetens uppdrag till förståeliga arbetsuppgifter och att organisera och strukturera arbetet så det passar verksamhetens behov och medarbetarnas önskemål. Att planera verksamheten med hjälp av produktions- och kapacitetsplanering ligger alltså inom chefens uppdrag och varje medarbetare ska kunna förvänta sig en bra grundläggande planering. En bra planering, där det konkret och tydligt framgår vad som förväntas av medarbetarna, är nödvändig för att skapa en hälsofrämjande arbetsmiljö. Uppdrag Ledarskap Medarbetarskap Bild 3: Hälsofrämjande arbetsplats är ett övergripande mål för Landstinget. Med planering och struktur menas ett antal viktiga frågor som måste fattas beslut om på varje enhet efter dialog med medarbetarna: 1. Värdegrund och policy 2. Vision och mål 3. Planering och organisation 4. Prioriteringar 5. Uppföljning av målen med hjälp av mätningar 6. Utveckling och förbättringsarbete Värdegrunden och prioriteringarna kan fungera som plattform om svåra situationer i planeringsarbetet uppkommer, till exempel hur gör vi om det inte går att organisera arbetet så att alla medarbetarnas behov och önskemål tillgodoses? Vilka önskemål måste vi tillgodose? Vilka prioriteringar gäller mellan arbetsuppgifterna? 8
Arbetet med frågorna ovan är grundläggande för hela verksamheten och det lönar sig att lägga ner tid på och dokumentera ställningstagande i var och en av dem. Ett grundligt arbete i ett sådant dokument sparar tid och minskar konflikterna vid planeringstillfället. Varje medarbetare bör kunna förvänta sig och efterfråga tydlighet och struktur i frågorna ovan och ytterst så hänger det på chefen att ansvara för en sådan struktur. Många medarbetare går idag omkring med känslan av att det finns ett oändligt behov som inte går att påverka. Det ligger på chefens ansvar att bryta ner det upplevda oändliga behovet och uttrycka vad som förväntas av medarbetarna. En tydlig rollbeskrivning förbättrar arbetsmiljön, minskar stressen och ökar produktiviteten. Verksamheterna i landstinget är vanligtvis beroende av varandra och chefer kan därmed ifrågasätta vitsen med att arbeta med planering då många brister ligger utanför deras kontroll. Dessutom händer det att förutsättningarna ändras under året och då blir planen ogenomförbar. Till detta kan man förhålla sig på två olika sätt: 1. strunta i att lägga ner arbete och tid på att planera och låta saker bli som de blir. 2. göra en så bra plan som möjligt och samtidigt försöka tänka på olika scenarier som kan uppkomma och bestämma hur de ska hanteras om dessa inträffar. Väljer man alternativ 1 så släpper man kontrollen och låter slumpen prioritera vad som blir producerat. Produktions- och kapacitetsplanering handlar om att planera sin verksamhet för att nyttja de begränsade resurserna på bästa möjliga sätt för att kunna svara mot det definierade uppdraget. Planeringen är i första steget avgränsad till att gälla den egna verksamheten men om alla enheter gjorde det grundliga planeringsarbetet och hade full koll på sin egen verksamhet så skulle möjligheterna för samordning och samarbete över organisationsgränserna öka betydligt. 2.2 Planeringsprocessen För de flesta (om inte alla) verksamheter är förmågan att ha rätt personal i tjänst vid rätt tillfälle kritisk för att kunna möta patienternas behov. I nedanstående bild visas planeringsprocessen och dess ingående steg. Mer detaljerad beskrivning av de olika stegen finns i kommande kapitel av handboken. BEHOVSANALYS BEMANNINGS PLANERING Strategisk nivå SCHEMALÄGGNING AKTIVITETER SCHEMALÄGGNING PERSONAL Operativ nivå SCHEMA JUSTERING ARBETSDAG 9
Bild 4: En generell planeringsprocess anpassad för vårdverksamhet. Ordningen i vilken man gör stegen har en stor inverkan på hur planen blir t ex med avseende på kundorientering Planeringen är en process där man alltid ska börja med det strategiska perspektivet, förslagsvis på årsnivå. Grunden för hela planeringen är klinikens uppdrag. Eftersom uppdragen ofta är övergripande och generellt uttryckta så är det första steget i praktiken ofta behovsanalys (se mer om detta i nästa avsnitt). Behovsanalysen bidrar till att planen och därmed verksamheten blir kundorienterad dvs man utgår från patienternas behov och anpassar resurserna efter det. Det finns en röd tråd som går genom hela processen där de strategiska stegen sätter ramarna för den operativa planeringen inklusive schemaläggningen. Det är av stor betydelse att stegen i processen görs i rätt ordning och det är viktigt att de strategiska målen bryts ner till operativa mål. Om planen inte går ihop på strategisk nivå kommer den heller aldrig att fungera operativt. Därför behöver man lösa de problem som uppstår tidigt i processen då man har chans att påverka dem. Om man bortser från problemen i ett tidigt skede kommer det att bli än större svårigheter senare vid schemaläggningen. Det innebär i sin tur att tid och energi kommer att läggas på att försöka lösa problem som är olösliga i den operativa delen av processen med brister i produktionen med en ohållbar arbetssituation som följd. 2.3 Planerarroll Produktions- och kapacitetsplanering är inget nytt och när man väl etablerat arbetssättet krävs det inte mer resurser för det än för vilket annat planeringssätt som helst. Däremot kan det innebära ett ibland ganska omfattande jobb att ställa om sitt arbetssätt till att produktionsoch kapacitetsplanera. Framförallt är det behovsanalysen, inkl definiering av vårdtjänster och dessas innehåll och resursåtgång, som brukar ta en del tid i anspråk, särskilt om man inte tidigare reflekterat över vilka vårdtjänster man faktiskt producerar och hur det verkliga behovet (olika typer av patientflöden) ser ut i storlek och över tiden. Om man inte redan har det så rekommenderas att man tillsätter en roll som planerare med ansvar dels för att genomföra omställningen av planeringsprocessen till produktions- och kapacitetsplanering men också för att löpande arbeta med planering, operativ styrning av produktion och uppföljning av patientflöden, köer och genomförd produktion. Det yttersta ansvaret för planeringen ligger dock alltid på verksamhetschefen, men planeraren kan genomföra det praktiska arbetet. Planeraren är, med stöd av chefen, ansvarig för att driva arbetet under omställningen till produktions- och kapacitetsplanering. Utöver planeraren bör man engagera andra personalkategorier, såsom ekonomer och personaladministratörer, att delta, dels för att få delaktighet men även för att fånga olika perspektiv på vad behovet är och hur lång tid olika moment tar. 3 Behovsanalys Den första delen i planeringsprocessen är behovsanalys. Behovsanalysen bör inledas med en kartläggning av verksamheten och vilka aktiviteter som utförs. Processkartläggningar är ett bra underlag. En rekommendation är att utgå från befintliga huvudprocesser. Om processkartor saknas kan arbetet utgå från hur patientflödena ser ut när man söker aktiviteter. 10
Det är en förutsättning att utgå från patientflödet för att få koll på det verkliga behovet och sambandet mellan aktiviteterna och därigenom kunna få en realistisk plan. 3.1 Mätning av inflöde (behov) Att mäta inflödet handlar om att bedöma patienternas efterfrågan (behov) av verksamhetens produkter och tjänster. Läkarmottagning, sköterskemottagning, behandlingar, rådgivning, att skriva recept etc är exempel på tjänster som vården producerar. 3.1.1 Kvantifiering av behovet Viss data och information för att kvantifiera patienternas behov kan ofta fås via olika verksamhetssystem men det kan ibland också vara nödvändigt att göra manuella mätningar. Börja med att identifiera verksamhetens olika efterfrågekanaler: telefon, mail, remisser i Cosmic, interna remisser etc. Identifiera hur många förfrågningar/patienter som kommer in via respektive kanal hur många tas om hand, hur många hänvisas vidare, hur många bokas in respektive bokas av. I ett första skede görs en årsvis beräkning av behovet. Hämta statistik och information ur verksamhetssystem. Syftet med att hämta information ur verksamhetssystem såsom t ex Cosmic, Linda, mfl, är att få riktvärden att utgå ifrån eller värden som hjälp för att göra rimlighetsbedömningar. Från olika system kan produktionsdata hämtas. Förra årets produktion kan ge vägledning, men dessa siffror måste justeras med hänsyn till befintlig väntelista och kommande års prognos för att kunna utgöra ett behovsunderlag för det kommande året. I Cosmic finns det möjlighet att få ut rapporter om inkomna remisser, som på kort sikt indikerar behovet av planerade mottagningar och behandlingar. Dessa rapporter kan ge en bild över variationen i behovet, och kan användas för att prognostisera framtida behov. Via Cosmic finns möjlighet att få fram patientgrupper (exempelvis antalet kroniker) som en verksamhet ansvarar för. Utifrån antal patienter samt vårdplaner för olika diagnosgrupper kan behovet av återbesök uppskattas. Via Cosmic kan man få statistik på antal skrivna recept. Statistik finns även för skrivna diktat. Via statistik för telefoni kan man se antal och längd för ingående och utgående samtal. OBS! Det är viktigt att komma ihåg att den information som hämtas ur systemen i de flesta fall är produktionsdata dvs. sådant som man har producerat, och att det inte är detsamma som behovet. Det kan inte ges några generella beskrivningar av hur man får fram den statistik som behövs på varje enskild enhet, eftersom systemen används på olika sätt i olika verksamheter. En rekommendation är därför att använda den kompetens som finns lokalt när det gäller verksamhetssystemen. De personer som regelbundet arbetar i verksamhetssystemen är de som kommer att vara till störst hjälp när det gäller att hitta statistik och information som är relevant för behovsanalysen. 11
Göra mätningar av efterfrågan under en begränsad period. Ett sätt att bedöma patienternas efterfrågan är att göra manuella mätningar under en begränsad period, exempelvis 1-2 veckor. För att bedöma en verksamhets totala inflöde krävs att all personal som tar emot telefonsamtal, sitter i receptionen eller tömmer funktionsbrevlådan, under försöksperioden dagligen dokumenterar kontakterna; vilket behov patienten har (inkommande förfrågningar) samt det bedömda medicinska vårdbehovet. Mätningar avser att ge en uppskattning om vad verksamheten ska producera för att uppfylla patienternas behov. Dessa mätningar kan ge en bild över variationen i behovet, och kan användas för att prognostisera framtida behov. Mätningar kan på liknande sätt utföras för att uppskatta antalet interna remisser som genereras i en verksamhet. Mätningarna behöver göras vid upprepade tillfällen. Generellt sett är det viktigt att i mäta över tid eftersom separata mättillfällen kan ge missvisande siffror. I de fall Tele Q används kan man via statistik utläsa hur många personer som har ringt för rådgivning eller för tid för besök hos läkare/sköterska och hur många av dessa personer som kommit fram. Däremot kan vi inte utifrån denna statistik få fram information om vad patienterna som ringde hade för vårdbehov. Genomförandet av manuella mätningar under en begränsad period kan ge kunskapsunderlag i planeringen. I bilaga 1 finns exempel på en frågemall som använts för att mäta inflödet till TeleQ på en vårdcentral. Det elektroniska enkätsystemet LEO (som används inom Landstinget i Östergötland) kan med fördel användas för dessa mätningar. 12
Falskt och äkta behov Vid mätningar är det viktigt att kontrollera så man inte räknar dubbelt och därmed får fram ett oriktigt behov. En patient som ringer i ett ärende och som personal, på grund av fullbokad tidbok, hänvisar att ringa nästa dag igen ska självklart bara räknas som ett behov. Omständigheten att patienten blev tvingad att ringa två, eller kanske ännu fler gånger, beror på interna begränsningar. Om personalen rått patienten att avvakta ett par dagar och återkomma senare om besvären förvärras ska detta däremot räknas som första/ny kontakt, eftersom behovet tidigare var enbart rådgivning och det nu föreligger ett medicinskt behov av läkarkontakt. Det är därmed viktigt att fråga varje patient om de tagit kontakt tidigare, och i så fall hur etc. Bilden nedan visar att behovet kan upplevas vara betydligt större än det i själva verket är: Patienten ringer för första gången 30 25 20 Dag 1 Dag 2 Dag 3 15 20 Patienten ringer för andra/tredje gången Bild 7: Bilden visar att det kan vara skillnad på känsla och fakta. Känslan för dem som tar emot samtalen är att det sammanlagda behovet dag 1 till 3 är 30+15+ 25+20 +20 =110 men fakta är att behovet är bara 30+ 25+20 = 75. I exemplet ovan kan behovet delas upp i verkligt behov (aktiviteter som måste utföras för att möta patientens behov) och falskt behov som är behov som skapas på grund av vi inte lyckas möta det initiala behovet utan att en rad extra aktiviteter (exempelvis att svara i telefon flera gånger för samma patient med ett och samma problem). Det kan vara bra att kategorisera sitt behov i dessa två olika klasser för att enkelt se vilket behov som ska angripas först. Olika typer av datafångst och mätningar I bilaga 2 finns en mall för datafångst. Notera vilka behovsinflöden/aktivitet som ska mätas/uppskattas och varför. Ange vem som ansvarar för olika mätningar och under vilken tidsperiod man avser att mäta dessa. Notera även vilka data som kan fås fram via rapporter i Cosmic. 13
Olika verksamheter kräver olika typer av datafångst och mätningar. Nedanstående tabell visar några exempel: Verksamhet Produkter/tjänster Efterfrågekanaler (behovsbedömning) Vårdcentral akuta och halvakuta läkartider, kontrolltider, recept, rådgivning - TeleQ och manuella mätningar för att bedöma behov av akuta och halvakuta läkartider. - Uppskattning av antalet kroniker av olika kategorier för att bedöma behov av återbesök Det finns färdig fråga att ställa i Cosmic eller ur Vårddatalagret - Uppskattning av barn i olika åldrar för att bedöma behov av BVC-tider - Andra återbesök icke kroniker pinnstatistik under viss period - Antal inkommande ärenden via remiss - Räkna inkommande remisser i Cosmic Mottagning generellt Lab, röntgen Läkar- och sköterskemottagning, behandling, rådgivning, Undersökning, analys, diagnostik, behandling, mottagning - Uppskattning av behov via produktionsdata, med justering för befintlig väntelista och prognos för kommande år. Cosmic-rapport för inkommande remisser avseende läkarmottagning och sköterskemottagning. Manuell mätning av internt genererade remisser. - Remissinflöde - Uppskattning av behov via produktionsdata, med justering för prognos för kommande år. Tabellen visar att olika verksamheter behöver mäta inkommande behov på olika sätt. 3.1.2 Använda mätresultaten för planering Målet med behovsanalysen är att kunna planera verksamheten så att produktionsmålen uppnås. I kommande kapitel beskrivs framtagning och användning av produktionsplan. Behovsanalys handlar om att hitta sätt att regelbundet identifiera och följa det inkommande behovet av aktiviteter som ska utföras av olika yrkeskategorier, och att planera för varierande behov under olika tidsperioder. a. Identifiera för olika efterfrågekanaler: Hur många patienter kommer in via respektive kanal hur många tas om hand, hur många hänvisas vidare, hur många bokas in respektive bokas av. (Enligt mätningar i avsnittet ovan.) b. Dela upp patientefterfrågan i olika grupperingar som kan behandlas med liknande kompetenser och bryt ner på centrala aktiviteter i dessa olika grupper. Exempel på 14
kompetenser är läkare, mottagningssköterska, distriktssköterska, undersköterska etc. c. Inför mätningar som regelbundet registrerar all efterfrågan fördelad på olika diagnosgrupper och månad för månad. d. Notera variationerna från månad till månad och variationer mellan de olika diagnosgrupperna. Om variationerna över tiden är stora, försök identifiera högoch lågsäsonger och dela upp året i olika planeringsperioder. e. Använd dessa perioder i planeringen, perioderna bör vara någorlunda homogena på så sätt att det är lite variationer i efterfrågan inom respektive period. f. Vissa enheter använder hög- och lågsäsonger som är definierade efter medarbetarnas ledigheter. Förklaringen är att inom planerade verksamheter så producerar man mer under högsäsong och mindre under semesterperioderna. g. Uttryck behovet av aktiviteterna, för de olika kompetenserna, i timmar och i snitt per månad. Variationer i efterfrågan Syftet med mätningarna av efterfrågan är först och främst att ta reda på det faktiska behovet, men också att identifiera olika variationsmönster. Intresset för olika variationer i efterfrågan skiljer sig beroende på typ av verksamhet. En akut verksamhet är till exempel intresserad av variationer mellan olika veckor på året men även av variationer mellan veckans dagar. Vidare är variationer mellan dygnets timmar av stor betydelse för den operativa kapacitetsplaneringen, för att kunna bemanna efter behovet. En elektiv verksamhet har inget intresse av att mäta variationer över dygnets timmar, eftersom man själv påverkar hur planeringen blir, och inte heller av variationer över veckans dagar. Den periodvisa strategiska kapacitetsplaneringen kan endast ta hänsyn till variationer mellan olika månader på året. Men eftersom planen så småningom ska brytas ner till daglig nivå, så kan andra variationer vara viktiga beroende på typen av verksamheten. Akut verksamhet Elektiv verksamhet Över året X X Mellan dagar X Över dygnet X Tabellen visar vilka typer av variationer som olika verksamheter kan vara intresserade av. 3.2 Tidmätning och timbehov För att kunna beräkna behovet av mantimmar för verksamhetens olika aktiviteter behöver man tidsbestämma hur lång tid olika aktiviteter vanligtvis tar att utföra. Ett sätt kan vara att under en begränsad period mäta hur lång tid olika saker tar. Exempel på olika aktiviteter/åtgärder finns i bilaga 3. 15
Mallen för datafångst i bilaga 2 kan användas även för att notera de olika tidsmätnignar/uppskattningar man behöver göra. Göra uppskattningar eller manuella mätningar av tidsåtgång för olika aktiviteter För många aktiviteter handlar det om att göra kvalificerade uppskattningar av tidsåtgången. Det gäller t ex administration, möten, telefontid, remissgranskning, utbildningar, jour, rond, handledning och transporter. Ett annat sätt är att göra tidsbegränsade tidsstudiemätningar. Ett verktyg för att bedöma tidsåtgång är aktivitetsstudiedelen i Beakta 1, men man kan också göra enklare tidsstudier. Det är viktigt att den som gör uppskattningarna är väl förtrogen med och har god kunskap om verksamheten. Det gäller att få ett underlag med bra kvalitet och som också blir trovärdigt för övriga medarbetare. Ett sätt att kvalitetssäkra är att låta flera verksamhetsrepresentanter göra uppskattningar. Det är också en god idé att göra rimlighetskontroller av det material som fåtts fram. Kom ihåg att planeringsarbetet är framåtsyftande. Beslut kan i detta läge tas om hur enheten avser att arbeta framöver. Kanske beslutar man att organisera t.ex. vissa typer av möten på ett nytt sätt. Hämta statistik och information ur verksamhetssystem Statistik och information ur verksamhetssystem är ett annat sätt att följa upp antal och tidsåtgång för olika aktiviteter eller produkter. Syftet med att hämta information ur verksamhetssystem såsom t ex Cosmic, Linda, m fl är att få riktvärden att utgå ifrån eller värden som hjälp för att göra rimlighetsbedömningar. Vi påminner igen om att använda den kompetens som finns lokalt när det gäller verksamhetssystemen dvs de personer som regelbundet arbetar i verksamhetssystemen och har god kännedom om vilken information som kan tas fram. Beräkning av timbehov Det totala timbehovet för olika aktiviteter beror på flera faktorer: antalet åtgärder som behöver göras, till exempel antalet nybesök eller återbesök inom aktiviteten mottagning eller antalet vårdplatser som behöver rondas per dag. antalet vårdgivare, till exempel antalet läkare och sköterskor som rondar en avdelning. om flera åtgärder kan göras parallellt (samtidigt), exempelvis om en grupp patienter är med samtidigt på en vårdåtgärd, eller om flera prover analyseras samtidigt. 1 Beakta är ett IT-program för att mäta vårdtygd, följa upp kostnader och bemanningsbehov. En av systemets delar är Aktivitetsstudie som kan användas för att mäta tid som läggs på olika aktiviteter. 16
Att skilja mellan låg- och högsäsong I behovsanalysen ska vi kunna utläsa behovet av varje aktivitet uttryckt i mantimmar/resurstimmar under ett helt år. Exempelvis kan behovet av aktiviteten Rond under ett helt år vara 2500 mantimmar. Timmarna kan vara uppdelade i exempelvis 1800 timmar under 40 högsäsongsveckor och 700 timmar under 12 lågsäsongsveckor. Det är viktigt att inte bara räkna på behovet under en högsäsongsvecka och multiplicera det med 52. Om mätningar behöver göras för att identifiera behovet så bör de täcka ett antal högsäsongsveckor och ett antal lågsäsongsveckor. 17
4 Produktionsplanering När behovsanalysen är genomförd och behovet identifierat är det dags att göra en produktionsplan. Produktionsplanering syftar till att bestämma vad som ska produceras, hur mycket och när det ska produceras under planeringshorisonten. Planeringshorisonten är den tidsperiod som man väljer att göra en produktionsplan för. Resultatet av arbetet är en produktionsplan som utgår från det prognostiserade framtida behovet samtidigt som den är avstämd mot de resurser som finns i form av kompetens, apparatur och rum etc. 4.1 Varför är det bra med produktionsplanering? Fördelarna med att på ett tydligt sätt arbeta med produktionsplanering är flera, nedan ges ett antal exempel. Det ger en överblick över vad som måste göras varje vecka för att inte skapa köer. Det ger möjlighet att vecka för vecka styra mot kortsiktiga mål utan att konstant tappa lite hela tiden, en tydligare målbild. Det ger möjlighet att upptäcka och kunna reagera på förändringar i inflödet. Det sätter fokus på de produkter/tjänster som riktar sig mot patient och visar tydligt vad som är viktigast inom organisationen. Det ger möjlighet att minska variationer skapade av våra egna arbetssätt. Det framgår tydligt vad och hur mycket vi måste göra olika veckor för att ligga i fas då man beviljar semester, kompledighet och forskning etc. Det är en förutsättning för en effektiv schemaläggning av personalresurser. 4.2 När kan man produktionsplanera? Produktionsplanering går att använda i de fall vi kan välja när vi vill ta hand om det förväntade inflödet och när det finns tydliga produkter/tjänster definierade. Exempel på sådana flöden är elektiva besök och behandlingar. Är inflödet däremot mer av akut karaktär eller om det inte finns definierade produkter/tjänster kopplat till inflödet blir det mer en fråga om dimensionering som beskrivs senare i detta kapitel. Produktionsplaneringen ska bygga på behovsanalysen och börjar med att man gör en prognos för de olika produkterna/tjänsterna man erbjuder. Prognosen är till för att visualisera det framtida förväntade inflödet nedbrutet på vecko- eller månadsnivå för att få en förståelse för hur det ser ut dvs vi vill kunna se om inflödet ökar eller minskar och hur det varierar. Prognosen har ingen koppling till tillängliga resurser utan är en ren efterfrågemodell. Det finns en mängd olika matematiska modeller för att utarbeta en prognos där man kan ta olika mycket hänsyn till variationer och historiskt utfall etc. Det kan initialt vara onödigt att lägga mycket tid på alltför avancerade matematiska övningar utan rekommenderas i första hand till de verksamheter som redan är igång med sitt prognosarbete och önskar förbättra detta ytterligare. Till att börja med gäller det att ta reda på och förstå hur inflödet har set ut historiskt och sedan bygga en prognos utifrån det. Något som också är bra att förstå är ankomstmönstret för patienterna. Med det menas hur många patienter som kommer per vecka över tid. Vetskapen om hur fördelningen ser ut är viktig till exempel för att kunna planera för rätt antal produkter/tjänster per vecka. Att planera utifrån ett medel gör att vi inte tar 18
tillräcklig hänsyn till hur inflödet varierar. Det medför att även om man producerar i snitt så många besök som det i snitt finns behov av kommer en kö successivt att byggas upp. Lärdom: Planera inte utifrån ett medelvärde om det finns variation. Utifrån prognosen försöker man sedan skapa en produktionsplan som möter behovet i prognosen men som också tar hänsyn till förutsättningar som finns i systemet. Det kan vara flaskhalsar eller att vissa resurser bara finns att tillgå vissa tider etc. Målsättningar här är att skapa en så jämn plan som möjligt utan att patienterna tvingas vänta längre än vad som är nödvändigt (det måste definieras av respektive klinik). Det finns däremot inget självändamål i att inte ha någon kö alls och bara reagera på inflödet. Det skapar ofta en ineffektiv och onödigt ryckig produktion vilket leder till överbelastningar av personal och utrustning. Däremot är långa köer bara av ondo och genererar en massa extra onödigt arbete. Erfarenheter från Höglandssjukhuset visar att de inte bör ha mer än 2 veckors kö för sina patienter. Då börjar nackdelarna att överväga och det börjar skapas mer och mer onödigt arbete. Den siffran är dock bara en rekommendation och måste anpassas till den enskilda kliniken och patientgruppen. Det gäller att bygga en plan som jämnar ut så mycket som möjligt för att inte variationerna ska fortplanta sig genom hela sjukvårdssystemet. 4.3 Produktionsplanering i praktiken För att kunna arbeta effektivt med produktionsplanering krävs ett IT-stöd. När detta skrivs (hösten 2011) finns inga standardsystem på marknaden för produktionsplanering av sjukvård. Därför har det inom Landstinget i Östergötland arbetats fram en modell i Excel som kan användas tillfälligt (tills bättre lösning finns att tillgå) för de verksamheter som produktionsplanerar. Alla verksamheter kan få tillgång till excelverktyget. Hur man praktiskt går tillväga i verktyget finns beskrivet i en separat manual. 4.4 Dimensionering I de fall det inte finns tydliga produkter/tjänster som går att koppla till inflödet eller när inflödet måste tas om hand direkt handlar det om att göra en dimensionering snarare än en produktionsplan. Det går tex inte att produktionsplanera hur många hjärtinfarkter som ska behandlas per dag eller per vecka. Det kan också många gånger vara svårt att produktionsplanera arbetet på en vårdavdelning eftersom det inte alltid går att förutsäga hur mycket arbete patienterna kräver och vilka produkter/tjänster som utförs, utan det blir mer en fråga om att dimensionera för att klara av patientinflödet. Man kan också välja att dimensionera verksamheten för flöden som är så små att det inte är meningsfullt att hantera dem enskilt. Tillgången på kapacitet på en vårdavdelning är dock viktig indata till produktionsplaneringen av tex operationer så att inte arbetet på vårdavdelningen blir ojämnt och ryckigt till sin karaktär eller att den inte klarar av att ta om hand alla opererade patienter. Att dimensionera en verksamhet innebär att man skapar ett system där man ser hur mycket av olika resurser som behövs vid olika tidpunkter. Det klassiska exemplet är hur många man bör vara på akuten vid olika tider på dygnet för att på ett bra sätt ta hand om inflödet av patienter. 19
4.5 Planeringshorisont och detaljeringsgrad Hur långt fram i tiden man ska försöka göra en prognos och sedermera en produktionsplan beror på vilken verksamhet man bedriver och vilken ledtid det är på att effektuera vissa beslut. Det är aldrig ett självändamål att planera så långt fram i tiden som möjligt utan det gäller att hitta en avvägning mellan att prognosprecisionen minskar ju längre bort i framtiden man tittar, samtidigt som det inte får bli för kort så överblickbarheten försvinner. En generell tumregel är att planera ett år framåt för att få med de olika säsongsvarianterna som kan finnas och att det hänger ihop med den budgetperiod som används. Hur detaljerad produktionsplanen bör vara beror på vad den ska användas till och av vem. Centrumledningsnivå kanske inte har så stor nytta av att kunna följa upp all produktion i hela centrumet på veckonivå utan kanske bör använda månadsnivå. På kliniknivå är det dock av yttersta vikt att vecka för vecka hålla koll på vad som planeras och hur mycket som produceras för att så tidigt som möjligt kunna identifiera avvikelser och korrigera. För att produktionsplanen ska hållas så levande som möjligt krävs att den uppdateras löpande för att det hela tiden ska finnas en plan på ett förutbestämt antal veckor eller månader framåt. För varje vecka eller månad (beroende på vilken detaljeringsgrad man väljer) som förbrukas så ska det fyllas på med samma tidsperiod i slutändan av planen. Används detta förfarande hamnar man aldrig i situationen att det inte finns någon plan och därmed ett schema att boka in patienter emot. Detta kallas rullande planering. 4.6 Planera hela flödet med samma information För att det ska uppkomma så litet variation som möjligt i systemet gäller det att genomgående använda sig av ett gemensamt planeringsunderlag. Om respektive planeringsenhet bara använder utfall och planering från enheten före i kedjan kommer svängningarna i systemet successivt att öka ju längre ner man befinner sig i kedjan 2. Målet är att alla i hela kedjan känner till och planerar efter inflödet i början av kedjan i så stor utsträckning som möjligt. Bild: Forrester effekt 2 Detta kallas forrester effekten eller bullwhip effekten. 20