Analys avseende resursfördelning, vårdkonsumtion och ekonomisk riskdelning mellan hälso- och sjukvårdsnämnder

Analys avseende resursfördelning, vårdkonsumtion och ekonomisk riskdelning mellan hälso- och sjukvårdsnämnder Mars 2007

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Bakgrund 1 2. Frågeställningar givna i uppdraget 1 3. Avgränsning samt upplägg av rapporten 2 4. Beskrivning av regionens resursfördelningsmodell 2 4.1 Hälso- och sjukvårdsmodellen 3 4.2 Två huvudkomponenter i modellen 3 4.3 Omfördelning av resurser mellan landsting/regioner 4 4.4 Tillämpning i Västra Götalandsregionen 5 4.5 Jämförelse mellan relativ andel av behov och relativ andel av resurser 7 5. Beskrivning av ekonomisk riskdelning 8 5.1 Bakgrund till riskdelningsmodellen 8 5.2 Fördelning av risken matrismodell som bygger på vårdkonsumtion 8 6. Konsumtionsanalys avseende Sjuhäradsnämnden 11 7. Ersättningens effekter och andra faktorer som kan påverka riskdelningen 14 7.1 Hur riskdelningen kan påverkas av ersättningen 14 7.2 Avgränsning mellan olika vårdnivåer regionen som helhet 14 7.3 Avgränsning mellan olika vårdnivåer Sjuhäradsnämnden 18 7.4 Riskdelningens effekter 20 8. Diskussion 22

Resursfördelningsmodell, vårdkonsumtion och ekonomisk riskdelning mellan hälso- och sjukvårdsnämnder 1. Bakgrund Det successiva införandet av en förändrad resursfördelningsmodell inom regionen och avvecklingen av tidigare modell har inneburit förändrade vilkor för hälso- och sjukvårdsnämnderna. Effekterna har lindrats av en riskdelningsmodell, vilken infördes för att mildra konsekvenserna av förändrade konsumtionsmönster när nämnderna tog över ansvaret för länssjukvårdsbeställningarna. När denna riskdelning successivt avvecklas blir effekterna för nämnderna mer kännbara. Olikheter i konsumtion mellan nämndområden tydliggörs härigenom. För att möta förändringar i resurstillskott förutsätts i första hand eventuella neddragningar ske inom den somatiska länssjukvården, medan de tillväxtutrymmen som skapas planeras att disponeras för närsjukvård, främst primärvård och psykiatri. 2. Frågeställningar givna i uppdraget Omfattningen av problemet har i ekonomiska termer kunnat läsas av som ett resultat i den riskdelning mellan nämnderna som genomförts fr. o m. år 2004. En del av de iakttagelser som kunnat göras för år 2004 har visat sig stämma relativt väl överens med senare års resultat. Samtidigt kan relativt stora förändringar mellan de båda åren konstateras för vissa av nämnderna. För några nämnder kan variationer mellan åren på upp till 20 miljoner förekomma, medan utfallet för andra ser ut att bli i princip oförändrat i förhållande till riskdelningen för 2005. Riskdelningen för år 2006 innebar att problematiken runt nämnd 8, Sjuhäradsbygden och nämnd 12, Göteborg nordost kvarstår genom att dessa nämnder även fortsatt utgör de som berörs mest av riskdelningen. Det är därför angeläget att en fördjupning sker runt konsumtionen vid regionens egna sjukhus med avseende på innehåll och förändringar i tid. Hur ser konsumtionen ut med avseende på resurskrävande grupper? Vilka områden sticker ut? Hur ser det ut mellan grupperna? Skillnader mellan nämnderna? Konsumtionen i stort. Vilka grupper avviker uppåt? Nedåt? Avvikelser mellan nämndområden? Nationella jämförelser? Förändringar/förskjutningar i tiden Är det kostnaderna som avviker eller är det även konsumtionen uttryckt i tillämpliga mått? Avgränsning mellan olika vårdnivåer? Skillnader i ansvarsfördelning och resurser mellan primärvård och sjukhus. Skillnader i regionen avseende gränssnitt mellan region och kommun? Skillnader mellan nämnderna? På uppdrag av Hälso- och sjukvårdskansliet i Borås, har en regional arbetsgrupp med utgångspunkt från ovanstående frågeställningar kartlagt, belyst och analyserat problematiken och sambanden mellan resurstilldelning, riskdelning och konsumtionsmönster. 1

Arbetsgruppen har bestått av: Jan Blomqvist HSK Borås ordförande, Katarina Orrbeck HSK Borås, Astrid Brauer HSK Göteborg, Ingrid Nielsen HSK Mariestad, Anette Lundahl HSK Uddevalla, Jan Bengtsson Ekonomiavdelningen, Annika Karlqvist, Staffan Björk och Maria Gabrielsson Fredrikson HSA. 3. Avgränsning samt upplägg av rapporten Det är framförallt hälso- och sjukvårdsnämnderna i Trestad och Sjuhärad som avviker negativt i underlagsmaterialet. Även nämnderna Mellersta Bohuslän samt Göteborg Centrum har betydande avvikelser men då ekonomiskt positivt. För Trestadsnämnden är en analys och rapport sedan tidigare framtagen vilken visar på att en viktig faktor är den oplanerade vården som konsumeras mer i Trestad medan den planerade vården är aningen lägre än för regionen i övrigt. Arbetsgruppen har därför valt att i denna rapport utgå från hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhärad och jämfört med övriga nämnders konsumtion. Då eventuella förändringar förutsätts ske framförallt inom den somatiska länssjukvården för att därigenom skapa utrymme främst för primärvård och psykiatri, har utredningen koncentrerat analysen till länssjukvården. Andra områden har därför i rapporten belysts mer översiktligt. Resultaten från arbetsgruppens problematisering och beskrivning av hälso- och sjukvårdsnämnd Sjuhärad kan dock generellt användas som underlag och del i analys av övriga hälso- och sjukvårdsnämnder samt i ett vidare regionalt perspektiv. Arbetsgruppen beskriver i det följande regionens resursfördelningsmodell vilken bygger på och har sin utgångspunkt i det nationella utjämningssystemet. En bild ges av det riskdelningskoncept som infördes mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna i samband med övertagandet av beställning av länssjukvård. Därefter följer en konsumtionsanalys av hälsooch sjukvård för att se om och hur Sjuhäradsnämnden kan visa upp förändringar i eller avvikande konsumtionsmönster visavi regionen. Ekonomiska aspekter vägs in under avsnittet som handlar om ersättnings- och prisbildning. Rapporten avslutas med en samlad bedömning. 4. Beskrivning av regionens resursfördelningsmodell De beräkningar som anges i det följande syftar till att beskriva ett underlag för fördelning av resurser mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna efter behov. Uppskattningen av det relativa behovet mellan nämnderna utgår i huvudsak från den metod som används i hälso- och sjukvårdsmodellen i det nationella utjämningssystemet. Det relativa behovet per nämnd jämförs sedan med den relativa fördelningen av nuvarande resurser per nämnd. Denna utgår från fastställd budget för 2005. För att nå en relevant jämförelse måste dock vissa justeringar göras. Skillnaden mellan behov och resurser enligt ovan utgör sedan ett av flera underlag i diskussionen om en rättvis resursfördelning mellan nämnderna. I det följande beskrivs kortfattat den nationella hälso- och sjukvårdsmodellen samt hur nuvarande resurser beräknats. Slutligen redovisas resultatet i form av en jämförelse mellan behov och resurser per nämnd (avser år 2005). 2

4.1 Hälso- och sjukvårdsmodellen 4.1.1 Allmänt Modellen bygger på att det är möjligt att beskriva vårdbehovet för olika grupper i befolkningen genom att: identifiera antalet individer som kan hänföras till så kallade vårdtunga grupper identifiera olika förhållanden hos övriga individer som påverkar vårdbehovet Befolkningen delas in i grupper efter ett antal kriterier som anses relevanta för att beskriva skillnader i kostnader och därmed vårdbehov. För varje grupp/delgrupp beräknas sedan en genomsnittlig kostnad. Kostnaderna baseras på ett kostnadsunderlag från region Skåne för båda dessa komponenter. Detta underlag bygger på uppgifter från år 2000 och uppdateras inte varje år. 4.2 Två huvudkomponenter i modellen Modellen består av två separata s k matrismodeller, en för s k vårdtunga grupper samt HIV och en för den övriga befolkningen. Utöver dessa finns en delmodell som ska kompensera för merkostnader för gles bebyggelsestruktur. Statistiskt underlag för tillämpning av denna finns enbart på landstings/regionnivå och kan således inte användas på nämndnivån. 4.2.1 Vårdtung grupp Denna del av modellen omfattar ca 5 % av befolkningen och 40 45 % av sjukvårdskostnaderna. Indelningen innebär att individer kan hänföras till en av åtta vårdtunga grupper baserat på Socialstyrelsens patientregister för slutenvård. Grupperna är: 1. Elakartad tumör. 2. Cerebovaskulär sjukdom 3. Inflammatorisk ledsjukdom. 4. Artros. 5. Ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt 6. Höftfraktur. 7. Schizofreni. 8. Övriga psykoser. Dessutom delas dessa åtta grupper in efter kön samt i följade åldersgrupper: 0-19 år 20-49 år 50-74 år 75-79 år 80-89 år 90-w år Sammantaget innebär detta att matrisen innehåller 96 grupper (kön 2, diagnoser 8 och ålder 6). För varje grupp beräknas sedan en genomsnittlig kostnad baserad på underlag från Skåne. 3

Uppgifter om de vårdtunga grupperna hämtas från nationella register där information om resp. landsting finns. HIV är också en vårdtung grupp. Information om sjukdomsförekomst är inte registerbaserad utan utgår från sambandet mellan sjukdomsförekomst och befolkningsstorlek. För denna grupp görs en schablonmässig kostnadsberäkning. 4.2.2 Ej vårdtung grupp Denna omfattar ca 95 % av befolkningen och ca 55 60 % av kostnaden. Den delas in efter ett antal sociodemografiska variabler. Indelningen syftar till att beskriva hur vårdbehovet/kostnaderna varierar i olika delgrupper av befolkningen. Följande indelning (variabler och klasser gäller): Variabel. Kön Klassindelning. Man eller kvinna. Ålder 0, 1-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-74, 75-w Civilstånd. Sysselsättning. Inkomst. Boendetyp. Barn + gifta vuxna. Tidigare gifta. Ogifta. Sysselsatta och barn Ej sysselsatta Övriga Ingen inkomst. Inkomst under medianen. Inkomst över medianen. Hyresrätt/bostadsrätt Villa eller jordbruksfastighet. Denna modell omfattar ca 800 teoretiskt möjliga delgrupper. För varje grupp beräknas en genomsnittlig vårdkostnad baserad på kostnadsdata från Skåne. 4.3 Omfördelning av resurser mellan landsting/regioner Baserat på kostnaden för ovannämnda grupper (delgrupper i de olika matriserna) och en beräknad kostnad för HIV, kan man sedan räkna ut en standardkostnad för resp. landsting (så här mycket borde sjukvårdskostnaden för respektive landsting/region uppgå till). Denna standardkostnad räknas sedan upp med en korrigeringsfaktor så att den totala kostnaden överensstämmer med senast kända kostnaden för hälso- och sjukvård i riket (inkl indexuppräkning) det år som utjämningen avser. Underlaget för hälso- och sjukvårdskostnaden i riket tas fram av Landstingsförbundet. 4

Respektive landstings standardkostnad per invånare jämförs sedan med den genomsnittliga kostnaden per invånare i riket. De som har en högre standardkostnad än genomsnittet för riket (större behov) får ett bidrag från dem som har en lägre standardkostnad (d v s ett nollsummespel ). 4.4 Tillämpning i Västra Götalandsregionen 4.4.1 Beräkning av det relativa behovet per hälso- och sjukvårdsnämnd Information om ovannämnda delgrupper finns tillgänglig per församling i regionen. Därför kan denna summeras och visas per hälso- och sjukvårdsnämnd. Kostnaderna per delgrupp och nämnd beräknas sedan enligt kostnadsunderlag från Skåne. Från detta kan man beräkna hur stor relativ andel respektive nämnd borde ha. Nedanstående bild visar andelen av invånarna per respektive HSN som kan hänföras till någon vårdtung grupp. 7 6 5 procent 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Figur 1. Andelen av befolkningen i respektive hälso- och sjukvårdsnämnd som kan hänföras till någon vårdtung grupp. Det är dock inte bara andelen vårdtunga som är viktig eftersom resursbehovet är olika för de åtta vårdtunga grupperna. Figuren nedan illustrerar hur den relativa kostnaden (bedömt resursbehov) fördelar sig enligt SCBs modell för grupperna i varje HSN. 108 106 104 102 100 98 96 vårdtung grupp övriga 94 92 90 88 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Figur 2: Kostnad per individ i vårdtunga och icke vårdtunga grupper enligt SCBs modell. Detta visar att kostnaden per vårdtung individ är högst i HSN 11 och 12 och kostnaden per individ för de icke vårdtunga är högst i HSN 12. 5

Den samlade effekten visas i nedanstående bild 120 100 VGR=index100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Figur 3. Kostnad per individ enligt SCBs resursfördelningsmodell. VGR=index 100 Bilden visar att HSN 2 har högst kostnader per individ. Det beror på många individer med hög ålder. HSN 12 som har de yngsta individerna i regionen har ändå höga kostnader enligt modellen eftersom kostnaden per vårdtung individ är hög och för att kostnaden per icke vårdtung individ är hög av andra skäl än hög ålder. 4.4.2 Beräkning av respektive hälso- och sjukvårdsnämnds relativa andel av nuvarande resurser Beräkningen utgår från fastställd budget per nämnd 2005. För att nå jämförbarhet med det kostnadsunderlag som används för beräkning av behovet (kostnadsunderlag från Skåne) måste dock vissa korrigeringar göras. Den fastställda budgeten måste minskas med följande kostnader som ej ingår i kostnadsberäkningarna i Skåne: Tandvård. Sjukresor. Ambulansverksamhet. Forskning och Utveckling Folkhälsomedel Receptläkemedel Central administration. Omfattningen av regionens jämförbara resurser enlig ovan beskrivna metod, uppgick år 2005 till 19 920 mkr. De medel som inte ingår (se ovan) uppgick 2005 till 4 910 mkr. Läkemedelskostnader, som fördelas efter en särskild behovsbaserad modell, svarar för den största delen av dessa. För övriga verksamheter förutsätts att 2005 års budgetfördelning överensstämmer med behovet. Övriga verksamheters andel av sjukvårdsbudgeten utgör knappt 7 procent vilket innebär att drygt 93 procent av budgeten fördelas efter en behovsbaserad modell. 6

4.5 Jämförelse mellan relativ andel av behov och relativ andel av resurser I tabellen nedan redovisas nämndernas relativa andel av behovet beräknat enligt den nationella hälso- och sjukvårdsmodellen och nämndernas relativa andel av jämförbara resurser enligt budget 2005. Tabell 1: Hälso- och sjukvårdsnämndernas andel av resurser avseende hälso- och sjukvårdsmodell, regionfullmäktiges budget samt andel av regionens befolkning (år 2005). Hälso- och Andel av resurser enligt Andel av resurser enligt Andel av sjukvårds- hälso- och sjukvårds- jämförbar budget. regionens nämnd modellen befolkning 1 Norra Bohuslän 5,02 5,38 4,79 2 Dalsland 3,13 3,02 2,89 3 Trestad 10,20 10,66 10,04 4 Mellersta Bohuslän 7,15 6,62 7,54 7 Södra Bohuslän 7,43 7,53 8,10 5 Göteborg Centrum/Väster 14,45 13,46 14,14 11 Göteborg Hisingen 8,35 8,22 8,28 12 Göteborg Nordost 9,56 9,60 9,21 6 Mitten Älvsborg 5,52 5,62 6,01 8 Sjuhärad 12,15 12,45 12,14 9 Västra Skaraborg 8,45 8,56 8,34 10 Östra Skaraborg. 8,59 8,87 8,36 Differensen mellan resurser och behov multipliceras sedan med den totala budgetutrymmet 19 920 mkr. Exempelvis har nämnd 8 Sjuhärad, 12,15 procent av behovet och 12,45 procent av resurserna det vill säga 60 mkr för mycket resurser jämfört med behovet ( 0,3 procent * 19 920). Ovannämnda beräkning har sedan kompletterats med en glesbygdsfaktor. Denna påverkar inte resultatet för nämnden Sjuhärad. 7

5. Beskrivning av ekonomisk riskdelning 5.1 Bakgrund till riskdelningsmodellen Fr. o. m år 2004 överfördes ansvaret och budgeten för länssjukvårdsbeställningarna till de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna från f.d. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, HSS. Till skillnad mot tidigare innebar detta att sjukhusen avseende vårdöverenskommelserna skulle erhålla ersättning från tolv nämnder i stället för från en styrelse. Den högspecialiserade vården, som senare överförts till de lokala nämnderna, låg i detta skede kvar centralt. Modellen innebar att nämnderna skulle ersätta sjukhusen för de invånare som geografiskt hörde hemma i nämndens område och vilka sökte vård på de olika sjukhusen. Sammantaget skulle härigenom sjukhusen ersättas från tretton olika betalare. Kostnadskontrollen i det tidigare skedet var enkel, då summan av sjukhusens samlade tak motsvarade det budgeterade ersättningsutrymmet hos HSS. För att undvika alltför stora avvikelser hos enskilda nämnder vid eventuella konsumtionsförändringar, lämnades direktiv om riskdelning i den av fullmäktige antagna budgeten för år 2004. Genom denna åtgärd åstadkoms kostnadskontroll ur ett regionperspektiv. Av budgethandlingen framgår att: Under förutsättning att respektive sjukhus fullgör sitt uppdrag, erhåller sjukhuset intäkter motsvarande den samlade beställningen från hälso- och sjukvårdsnämnderna och HSS. Utfallet för respektive nämnd kan komma att avvika från den planerade kostnaden eftersom det inte finns ett tak för respektive nämnd. Hur stora förändringar i konsumtionsmönstret som sker mellan åren är svårt att förutse. För att säkerställa kravet på kostnadskontroll har nämnderna och HSS ett solidariskt ansvar för resultatet när det gäller beställningar gentemot regionens sjukhus. Detta innebär att ett positivt resultat för vissa nämnder regleras mot ett negativ resultat för andra nämnder. Detta medför också att nämnder och HSS under året inte kan utnyttja prognostiserade överskott till beställning av vård inom andra enheter om inte mycket speciella skäl föreligger. Systemet med riskdelning har för åren 2004 och 2005 tillämpats fullt ut. För år 2006 görs den begränsningen att endast 85 procent av riskdelningen får genomslag på resultatet. Dessutom ingår Lundby sjukhus i riskdelningen. För år 2007 minskas andelen till 50 procent, och riskdelningen förväntas successivt avvecklas helt och hållet under de därpå kommande två åren. Detta innebär en anpassning av kostnaderna till den behovsnivå som resursfördelningsmodellen anger. Det vill säga en minskning av vård inom vissa nämnder om man konsumerat vård över modellens nivå och en möjlighet till mer vård i andra områden, om man konsumerat under den nivå som resursfördelningsmodellen indikerar. För år 2007 görs också en begränsning i hur stort belopp, uttryckt som en andel av omslutningen, en nämnd med positivt resultat mot regionens egna sjukhus ska kunna bidra med i riskdelningen. 5.2 Fördelning av risken matrismodell som bygger på vårdkonsumtion Konsumtionsnivån år 2001 utgjorde grunden för 2004 års fördelning av resurser mellan de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna. Jämförelser mellan konsumtionstal för 2001 och för åren därefter tyder på att befolkningens konsumtionsmönster förändrats. Samma fördelning i kombination med kända planerade förändringar utgjorde också utgångspunkt för den nämndvisa uppdelningen av länssjukvårdsbeställningarna för år 2005. 8

Resultatet av riskdelningen har, som förutsatts, inneburit att medel fördelats om mellan nämnderna och därigenom påverkat resultatet för samtliga nämnder i större eller mindre omfattning. För år 2004 tillfördes således HSN 8, Sjuhärad 40,2 mkr och HSS 52,8 mkr för den högspecialiserade vården, medan 31,5 mkr omfördelades från HSN 5, Göteborg centrum/väster och 53,1 mkr från HSN 12, Göteborg nordost. Riskdelningens resultat för HSN 8, Sjuhärad redovisas i nedanstående tabell, liksom fördelningen av nämndens beställning mellan sjukhusen. Tabell 2: Resultat av riskdelning år 2004 för HSN 8, Sjuhärad (mkr) Sjukhus SU NU KS SÄS AL SkaS Summa Planerad fördelning 50,2 12,5 0,8 1 773,4 5,6 15,8 1 858,3 Verkligt utfall 63,5 13,8 1,0 1 800,6 5,6 14,0 1 898,5 Riskdelning -13,3-1,3-0,2-27,2 0,0 1,8-40,2 Ovanstående tabell utvisar att befolkningen i Sjuhärad sammantaget konsumerat länssjukvård utöver tillgängliga resurser till ett värde i storleksordningen 40 Mkr. Riskdelningen för år 2005 innebar att problematiken runt framförallt HSN 8, Sjuhäradsbygden och nämnd 12, Göteborg nordost accentuerades på så sätt att dessa nämnders redan stora bidrag från/till riskdelningen ökade. För framförallt HSN 6, MittenÄlvsborg och HSN 7, Södra Bohuslän kunde kraftiga förändringar konstateras, där dessa båda nämnder gått från att vara givare till att bli mottagare. En svårighet i att göra en riktig jämförelse mellan år 2004 och år 2005 består i att den högspecialiserade vården år 2005 finansierades med regionbidrag och ingick därmed ej i riskdelningen. Riskdelningen för år 2006 innebar att problematiken runt HSN 8, Sjuhäradsbygden och HSN 12, Göteborg nordost kvarstår genom att dessa nämnder även fortsatt utgör de som berörs mest av riskdelningen. För HSN 8 ökade problemet genom att dess andel av den samlade konsumtionen av högspecialiserad vård och länssjukvård ökade ytterligare. År 2006 erhöll Sjuhäradsnämnden 76,5 mkr i bidrag från övriga hälso- och sjukvårdsnämnder jämfört med 52,8 mkr år 2005. Här måste dock noteras att i beloppet på 52,8 mkr ingår ej den högspecialiserade vården, samtidigt som ovanstående 76,5 mkr endast utgör 85 procent av den totala avvikelsen, som således totalt uppgår till ca 89 mkr. För HSN 12, Göteborg nordost innebar 2006 en viss förändring genom att dess bidrag till riskdelningen minskade från 87 till 65 mkr. Istället ökade HSN 5, Göteborg centrum väster, från 31 mkr år 2005 till 46 mkr år 2006. För HSN 6, MittenÄlvsborg och HSN 7, Södra Bohuslän kunde kraftiga förändringar konstateras mellan 2004 och 2005. Dessa nämnders utfall gick dock år 2006 tillbaka till att mer likna dessa nämnders utfall i riskdelningen för 2004. 9

Tabell 3: Utvecklingen av riskdelningen 2004-2006 HSN / HSU 2004 2005 2006 1 Norra Bohuslän 12 418 13 942 13 545 2 Dalsland -16 825-21 046 5 209 3 Trestad 7 252 11 100-2 051 4 Mellersta Bohuslän -5 081-16 941-22 693 5 Göteborg Centrum Väster 31 539 31 345 46 217 6 Mitten Älvsborg 2 787-20 693 2 539 7 Södra Bohuslän 11 139-14 668 344 8 Sjuhärad -40 186-52 773-76 537 9 Västra Skaraborg -10 034-14 790-22 633 10 Östra Skaraborg 1 061 4 594-3 014 11 Göteborg Hisingen 5 676-7 317-5 844 12 Göteborg Nordost 53 050 87 248 64 918 Hälso- och sjukvårdsutskottet 52 796 Summa 0 0 0 Tabellen ovan visar den ekonomiska omfördelningen i riskdelningen mellan de tolv hälsooch sjukvårdsnämnderna år 2004-2006. Beloppen är angivna i tkr och ett minustecken framför siffran indikerar att nämnden är en mottagare i riskdelningen. Vid analys av tabellen måste man dock vara medveten om vissa förändringar som har skett mellan åren, som även nämnts tidigare. En svårighet i att göra en riktig jämförelse mellan åren består i att den högspecialiserade vården år 2005 finansierades med regionbidrag och därmed ej ingick i riskdelningen. År 2004 ingick den i riskdelningen, men låg då mot Hälso- och sjukvårdsutskottet, medan den år 2006 för första gången låg med mot de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna. Fr.o.m. år 2007 ändras förutsättningarna för riskdelningen på så sätt att den endast tillåts slå igenom med 50 procent. År 2008 förväntas genomslaget bli endast 25 procent, och år 2009 bedöms riskdelningen vara avskaffad. Vårdgaranti och riskdelning Överenskommelserna med sjukhusen för år 2007 innebär en förändring av vårdgarantiansvaret som rimligen kommer att påverka utfallet i riskdelningen. Denna påverkan är beroende av att de medel som tidigare låg hos nämnderna för att finansiera olika åtgärder inom ramen för vårdgarantin, nu lyfts över till sjukhusen. Dessa kostnader har tidigare inte ingått i riskdelningen, utan har direkt belastat nämndernas resultat. Då garantiansvaret nu kommer att ingå i riskdelningen förändras förutsättningarna, samtidigt som respektive nämnd lägger in större resurser. Svårigheten ligger dock i att bedöma hur detta kommer att slå. En del av problematiken som man måste ta hänsyn till och lyfta ut ur riksdelningen är de särskilda medel som ligger på nämnderna för att finansiera ortopediplanen. Dessa medel är ej befolkningsbaserade, utan bygger på sjukhusens produktionsåtagande. 10

6. Konsumtionsanalys avseende Sjuhäradsnämnden Sjuhäradsnämnden har samma konsumtion av vårdtillfällen som regionen som helhet. Däremot har nämnden 2377 fler DRG-poäng än den skulle haft om den haft genomsnittlig konsumtion för VGR. Om hänsyn tas till ålder och kön är motsvarande siffra 1035 DRGpoäng. Med full DRG-ersättning beräknat enligt Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) DRG-pris år 2005 motsvarar detta en ekonomisk ersättning om ca 35 mkr. Den totala konsumtionen för Sjuhäradsnämnden är 31 260 DRG-poäng. Avvikelsen från regiongenomsnittet för åldersstandardiserade data är således (+3,6 %). Tabellen visar konsumtionen av DRG-poäng per 1000 invånare per MDC-grupp. MDC är huvuddiagnosgrupper till vilka varje DRG-grupp kan hänföras. Data är rankade med största positiva skillnaden överst. Tabell 4: Vårdkonsumtion mätt i DRG-poäng per 1000 invånare och MDC-grupp MDC HSN 8 VGR Differens 5 Cirkulationsorganens sjukdomar 33,9 28,2 5,7 4 Andningsorganens sjukdomar 12,9 11,0 1,9 1 Sjukdomar i nervsystemet 16,7 15,0 1,7 11 Sjukdomar i njure och urinvägar 7,7 6,0 1,6 13 Sjukdomar i kvinnliga könsorgan 5,4 4,2 1,1 8 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 25,2 24,2 1,0 15 Nyfödda och vissa perinatala tillstånd 4,2 3,4 0,7 23 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården 6,1 5,7 0,5 12 Sjukdomar i manliga könsorgan 2,8 2,4 0,4 18 Infektions- och parasitsjukdomar 3,1 2,8 0,3 24 Multipelt trauma utom ytliga skador och sårskador 0,6 0,5 0,1 16 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet 1,2 1,1 0,1 2 Sjukdomar i öga och närliggande organ 1,2 1,1 0,0 7 Sjukdomar i lever, gallvägar och bukspottkörtel 6,4 6,4 0,0 22 Brännskador 0,3 0,3 0,0 30 Bröstkörtelsjukdomar 0,8 0,8 0,0 99 Post-MDC 0,5 0,6 0,0 6 Matsmältningsorganens sjukdomar 15,2 15,2 0,0 10 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar 2,7 2,8 0,0 3 Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals 4,0 4,1-0,1 21 Skador, förgiftningar och toxiska effekter 1,3 1,6-0,3 17 Myeloproliferativa sjukdomar och icke specificerade tumörer 4,0 4,4-0,4 9 Sjukdomar i hud och underhud 3,2 3,6-0,4 14 Graviditet, förlossning och barnsängstid 8,2 9,3-1,1 19 Psykiska sjukdomar och beteendestörningar 1,2 3,2-2,0 Den högre konsumtionen för Sjuhäradsnämnden kan i hög grad hänföras till cirkulationsorganens sjukdomar. På andra plats kommer andningsorganen. Men i denna grupp domineras skillnaden av DRG 87 - lungödem som i sin tur beror av sjukdomar som kan hänföras till cirkulationsorganen. En annan DRG-grupp inom andningsorganen som uppvisar skillnad jämfört med regionen är lungcancer. 11

Alltså - cirkulationsorganens sjukdomar betyder mest. Inom den gruppen är den relativa överkonsumtionen utspridd på högre konsumtion för Sjuhäradsnämnden i de flesta DRGgrupper. Men de viktigaste: Det beror på fler personer med hjärtinfarkt. De som har hjärtinfarkt klassificeras oftare som komplicerade än i regionen i övrigt. Tabell 5: Vårdkonsumtion cirkulationssjukdomar, Sjuhäradsnämnden DRG/ DRG/ Överkons/ Individer 1000 1000 1000 HSN8 HSN8 VGR 121 - Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, med kardiovaskulär komplikation 122 - Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, utan kardiovaskulär komplikation 123 - Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, avliden inom 3 dygn Individer VGR/HSN 8 befolkning Överkons. DRGpoäng 2,15 1,7 0,5 219 177 83,8 1,78 1,6 0,2 265 229 39,7 0,05 0,0 0,0 26 23 0,7 Det görs betydligt mer PCI i Sjuhäradsnämnden än regiongenomsnittet. För DRG 112 - Perkutana kardiovaskulära operationer, så konsumeras 277 fler DRG-poäng än om konsumtionen varit som i regionen. DRG 124 och 125, som oftast innehåller coronarangiografi, är också rejält högre än regionen. Tabell 6: Vårdkonsumtion avseende PCI samt coronarangiografi, Sjuhäradsnämnden DRG/ 1000 HSN8 DRG/ 1000 VGR Överkons/ 1000 Individer HSN8 Individer VGR/HSN 8 befolkning Överkonsumtion DRG poäng 112 - Perkutana kardiovaskulära operationer 6,22 4,7 1,5 408 305 277 124 - Cirkulationssjukdomar utan hjärtinfarkt, med 0,54 0,6 0,3 95 67 46,8 hjärtkateterisering, med komplicerande diagnos 125 - Cirkulationssjukdomar utan hjärtinfarkt, med hjärtkatetrisering, utan komplicerande diagnos 1,76 0,9 0,7 314 178 128,1 Ortopedin har också en viss överkonsumtion jämfört med regionen vilket beror på fler utförda ledproteser. Sjukdomar i nervsystemet är vanligare förekommande än i regionen vilket beror på mer stroke och på fler patienter med allvarlig traumatisk hjärnskada. Flera DRG är uppdelade i komplicerade eller okomplicerade. T.ex. stroke förkommer som komplicerad (DRG 14A) eller som okomplicerad (DRG 14B). Antalet DRG-poäng i komplicerade respektive okomplicerade DRG har jämförts för 2005. Tabell 7: Sjuhäradsnämnden. DRG-poäng per 1000 invånare HSN 8 VGR Differens % Komplicerade DRG 43 38 12,4 Okomplicerade 45 45-0,9 Övriga DRG 81 74 9,5 Komplicerade, andel av total, % 27,6 22,7 12

Tabellen ovan visar att andelen vårdtillfällen som hänförs till komplicerade DRG är något högre än regiongenomsnittet. Merparten av den högre konsumtionen kommer dock från DRG som inte kan hänföras till komplicerad/okomplicerad. En högre andel komplicerade DRG kan bero på faktisk vård av mer komplicerade fall men också på utförligare registrering av bidiagnoser. Konsumtionen av vård mätt i DRG-poäng för befolkningen har ökat mellan år 2004 och 2005 med 5,6 % och antalet vårdade individer med 4,6 %. De huvuddiagnosgrupper som ökat mest är: Cirkulationsorganens sjukdomar, +670 poäng Sjukdomar i kvinnliga könsorganen, +212 poäng Sjukdomar i muskuloskeletala systemet, +196 poäng Poängsumman är inte exakt på grund av ändringar i DRG-systemet mellan åren. Inom cirkulationsorganens sjukdomar domineras ökningen av PCI och DRG som innehåller coronarangiografi. Ökningen inom sjukdomar i kvinnliga könsorganen är DRG 356 som innehåller prolaps- och inkontinensoperationer och ökningen inom ortopedi är framförallt knä- och höftproteser. Sammanfattningsvis: Det finns en något högre slutenvårdskonsumtion i Sjuhäradsnämnden än i VGR. Den är dock inte särskilt dramatisk när hänsyn tagits till ålder och kön men visar ändå på att vården är tyngre och därmed också dyrare. Den största konsumtionsskillnaden mot regionen är inom hjärtsjukvård. Sammantaget ser det dels ut som befolkningen kan vara något sjukare i hjärtkärlsjukdomar än regiongenomsnittet. Det är svårt att bortse från det faktum att fler individer har hjärtinfarkt och stroke än i VGR, men till detta kommer en högre ambitionsnivå vid SÄS där sjukhuset inom hjärtsjukvården gjort en medveten satsning som bland annat visar sig i fler åtgärder som PCI och coronarangio. Sjuhäradsnämnden kan på samma tema även redovisa fler planerade gynekologiska ingrepp och ledproteser. Förändringen mellan 2004 och 2005 beror på ökning inom just dessa områden och kan till del förklaras av den satsning som gjorts med tilläggsbeställningar till SÄS. 13

7. Ersättningens effekter och andra faktorer som kan påverka riskdelningen 7.1 Hur riskdelningen kan påverkas av ersättningen Som tidigare har beskrivits inrättades den ekonomiska riskdelningen med anledning av att hälso- och sjukvårdsnämnderna övertog ansvaret för beställningar av sjukhusvård från den tidigare hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Fördelningen av ekonomiska resurser ut till nämnderna hade sin grund i 2001 års konsumtionsmönster. Då man kunde utläsa en variation i konsumtionen mellan åren, beslöt man att solidariskt fördela det ekonomiska risktagandet mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna. Riskdelningen avser enbart länssjukvården samt den högspecialiserade vården. En faktor som utöver ovanstående kan påverka resultatet för hälso- och sjukvårdsnämnderna är den förhandling avseende ekonomisk ersättning som sker i samband med vårdöverenskommelserna. Respektive hälso- och sjukvårdsnämnd förhandlar ersättningen gentemot det sjukhus man sluter vårdöverenskommelse med. Samma ersättning/pris betalar sedan övriga nämnder till sjukhuset när nämndernas invånare utnyttjar vården. En analys av konsumtion av den somatiska slutenvården i förhållande till ersättningen för regionens olika sjukhus, visar att ersättningen varierar. Om ett regiongemensamt pris, ett snittpris, skulle råda ger detta olika effekter för hälso- och sjukvårdsnämnderna och för sjukhusen. Dessa effekter har visat sig att variera beroende på vilka variabler man väljer att beräkna priset efter. Poängteras bör att det kan finnas skillnader i hur regionens sjukhus bokför sina kostnader mellan öppen och sluten vård samt hur man nyttjar riktade uppdrag (fast ersättning). Vidare skiljer sig andelen som finansieras via ytterfallsersättning på grund av olika beräkningsprinciper. Likaså är avtalskonstruktionerna av betydelse. 7.2 Avgränsning mellan olika vårdnivåer regionen som helhet En av frågeställningarna som gavs i uppdraget var att se till avgränsningen mellan olika vårdnivåer. Kunde skillnader i ansvarsfördelning och resurser mellan primärvård och sjukhus påverka? Diagrammet nedan visar relativ fördelning av ersättningen från hälso- och sjukvårdnämnderna fördelade på respektive vårdområden. Om man enbart gör en uppdelningen mellan primärvård och sjukhusvård blir fördelningen 23-77 mellan områdena. Riskdelningen som omfattar länssjukvård och högspecialiserad vård omfattar således merparten av den totala ersättningen från nämnderna. Primärvård 23 % Högspecialiserad vård 10 % Psykiatri 10 % Somatisk länssjukvård 57 % Figur 2: Preciserade vårdområden och deras relativa ersättningsandel år 2005, redovisat för samtliga hälso- och sjukvårdsnämnder sammantaget. Källa: Verksamhetsanalys 2005 14

I Verksamhetsanalysen för år 2005 finns kostnader, vårdtillfällen och läkarbesök för olika vårdområden. Nedan ses den procentuella fördelningen per nämnd avseende högspecialiserad vård, somatik, psykiatri och primärvård, redovisat som kostnaden per 1000 invånare. Högspecialiserad vård Somatisk länssjukvård Psykiatrisk länssjukvård Primärvård 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Norra Bohuslän 1 Dalsland 2 Trestad 3 Mellersta Bohuslän 4 Göteborg Centrum Väster 5 Mitten Älvsborg 6 Södra Bohuslän 7 Sjuhärad 8 Västra Skaraborg 9 Östra Skaraborg 10 Göteborg Hisingen 11 Göteborg Nordost 12 Figur 3. Definierade vårdområdens procentuella andel per hälso- och sjukvårdsnämnd år 2005, redovisat som kostnad per 1000 invånare. I tabellen nedan redovisas den högspecialiserade vården där nämnderna i Göteborg och Bohuslän står för de högsta kostnaderna liksom antalet vårdtillfällen och läkarbesök per invånare. Tabell 9: Högspecialiserad vård, redovisat per nämnd och 1000 invånare, inklusive riskdelning Nämnd Kostnad Antal vtf per Antal läkarbesök per 1000 inv. 1000 inv. per 1000 inv HSN 11 Göteborg Hisingen 1 783 19 58 HSN 12 Göteborg Nordost 1 709 16 56 HSN 7 Södra Bohuslän 1 682 17 54 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 1 602 17 60 HSN 6 Mitten Älvsborg 1 578 14 39 HSN 1 Norra Bohuslän 1 505 13 23 Regionen 1 467 14 39 HSN 8 Sjuhärad 1 427 11 28 HSN 2 Dalsland 1 413 12 20 HSN 4 Mellersta Bohuslän 1 345 15 44 HSN 10 Östra Skaraborg 1 213 11 18 HSN 3 Trestad 1 181 11 22 HSN 9 Västra Skaraborg 1 129 11 18 15

I sammanställningen för den somatiska länssjukvården varierar spännvidden i kostnad per invånare mellan som högst för nämnden i Norra Bohuslän, med 9 769 kr per invånare, och som lägst för Mellerstad Bohuslän, med 7 137 kr, en variation med 2 632 kr/invånare. Antalet vårdtillfällen följer i princip kostnadsbilden medan man kan utläsa en större variation i antal läkarbesök. Noteras bör att hörselvården inom Södra Älvsborg hanteras inom Handikappförvaltningens verksamheter till skillnad mot övriga regionen där sjukhusen bedriver verksamheten. Tabell 10: Somatisk länssjukvård, redovisat per nämnd och 1000 invånare, inklusive riskdelning Nämnd Kostnad per 1000 inv. Antal vtf per 1000 inv. Antal läkarbesök per 1000 inv HSN 1 Norra Bohuslän 9 769 145 846 HSN 3 Trestad 9 642 146 900 HSN 10 Östra Skaraborg 9 322 149 817 HSN 9 Västra Skaraborg 9 125 147 837 HSN 8 Sjuhärad 8 999 136 861 HSN 2 Dalsland 8 539 141 724 Regionen 8 448 129 998 HSN 12 Göteborg Nordost 8 377 124 1 202 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 7 870 106 1 213 HSN 11 Göteborg Hisingen 7 829 117 1 241 HSN 6 Mitten Älvsborg 7 806 132 857 HSN 7 Södra Bohuslän 7 163 108 1 149 HSN 4 Mellersta Bohuslän 7 137 123 1213 Även inom psykiatrin finns en relativt stor variation i kostnad per invånare mellan regionens olika hälso- och sjukvårdsnämnder. I tabellen nedan kan ses att nämnden Göteborg, nordost har den högsta kostnaden med 1 912 kr/invånare. Sjuhäradsnämnden ligger ungefär i paritet med snittet för regionen. Det är framförallt antalet läkarbesök per 1000 invånare som varierar mellan nämnderna, från 34 i Dalslandsnämnden till 117 besök i Göteborg centrum, medan antalet vårdtillfällen visar upp en jämnare bild per 1000 invånare. Tabell 11: Psykiatrisk länssjukvård, redovisat per nämnd och 1000 invånare, inklusive riskdelning Nämnd Kostnad per 1000 inv. Antal vtf per 1000 inv. Antal läkarbesök per 1000 inv HSN 12 Göteborg Nordost 1 912 13 100 HSN 11 Göteborg Hisingen 1 677 11 88 HSN 3 Trestad 1 665 12 51 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 1 567 10 117 HSN 7 Södra Bohuslän 1 515 9 74 Regionen 1 470 9 70 HSN 8 Sjuhärad 1 389 6 39 HSN 1 Norra Bohuslän 1 348 8 64 HSN 10 Östra Skaraborg 1 289 7 57 HSN 2 Dalsland 1 243 9 34 HSN 6 Mitten Älvsborg 1 236 5 45 HSN 9 Västra Skaraborg 1 223 8 55 HSN 4 Mellersta Bohuslän 1 164 8 61 16

Avseende primärvård kan man utläsa att hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland har den högsta kostnaden per 1000 invånare. Man ligger i Dalsland på 25 % högre kostnad är regiongenomsnittet. Nämnden Göteborg, centrum väster står för -22 % jämfört med det regionala snittet. Göteborgsnämnden Centrum står även för det högsta antalet besök per 1000 invånare (497) där Östra Skaraborg redovisar lägst besök (315). Detta kan bland annat förklaras av ett geografiskt sökmönster som varierar beroende på utbudet. Tabell 12: Primärvården, redovisat per nämnd och 1000 invånare. Nämnd Kostnad/ 1000 inv. Antal Allmänläkarbesök per 1000 inv exkl MVC och BVC Kostnad per besök HSN 2 Dalsland 4 150 1 702 410 HSN 1 Norra Bohuslän 4 119 1 506 366 HSN 10 Östra Skaraborg 4 051 1 276 315 HSN 9 Västra Skaraborg 3 764 1 278 340 HSN 8 Sjuhärad 3 656 1 358 371 HSN 6 Mitten Älvsborg 3 487 1 170 336 Regionen 3 317 1 356 409 HSN 4 Mellersta Bohuslän 3 308 1 574 476 HSN 3 Trestad 3 303 1 440 436 HSN 7 Södra Bohuslän 3 016 1 351 448 HSN 12 Göteborg Nordost 2 860 1 260 441 HSN 11 Göteborg Hisingen 2 849 1 385 486 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 2 573 1278 497 Om man slår samman dessa områden och totalt ser på nämndernas kostnad per 1000 invånare placerar sig Sjuhäradsnämnden, enligt tabellen nedan, på 4:e plats med en kostnad på 15 471 kr per invånare. Tabell 13: Hälso- och sjukvårdsnämndernas totala kostnader per 1000 invånare, inklusive och exklusive riskdelning Nämnd Kostnad/ 1000 inv. inkl riskdelning Kostnad/ 1000 inv. exkl riskdelning HSN 1 Norra Bohuslän 16 741 16 551 HSN 10 Östra Skaraborg 15 875 15 839 HSN 3 Trestad 15 791 15 719 HSN 8 Sjuhärad 15 471 15 756 HSN 2 Dalsland 15 345 15 820 HSN 9 Västra Skaraborg 15 241 15 357 HSN 12 Göteborg Nordost 14 858 14 240 Regionen 14 702 14 702 HSN 11 Göteborg Hisingen 14 138 14 195 HSN 6 Mitten Älvsborg 14 107 14 331 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 13 612 13 467 HSN 7 Södra Bohuslän 13 376 13 495 HSN 4 Mellersta Bohuslän 12 954 13 101 Det kan konstateras att vid jämförelser avseende de olika vårdområdena så varierar både nämnderas kostnader som placering i topplistan. Man kan utläsa variation beroende på både geografiska som strukturella förutsättningar och det kan också variera i hur (inom vilket vårdområde) man redovisar sina kostnader. 17

7.3 Avgränsning mellan olika vårdnivåer Sjuhäradsnämnden Om man fokuserar på hur Sjuhäradsnämnden ställer sig i jämförelse med VGR kan man i nedanstående bild översiktligt se kostnadsläget för nämnden fördelat per vårdområde. Sjuhäradsnämnden ligger sammantaget på en högre kostnad än VGR och det är den somatiska delen av länssjukvården som tillsammans med primärvården står för de högre kostnaderna. Total kostnad Primärvård Psykiatri Somatisk länssjukvård Högspecialiserad vård -10-5 0 5 10 15 Figur 4: Procentuell avvikelse från regiongenomsnittet av total kostnad och kostnad per vårdområde per individ efter riskdelning för Sjuhäradsnämnden i jämförelse med VGR-snitt (VGR = 0). Samma presentation görs nedan avseende Sjuhäradsnämndens konsumtion av slutenvård. Här kan utläsas att psykiatrin som stod för en lägre kostnad än VGR-snittet också har en betydligt mindre del slutenvård redovisat som vårdtillfällen. Somatiken som står för de stora volymerna visar på att Sjuhäradsnämnden utnyttjar fler vårdtillfällen än snittet. Den högspecialiserade vården följer kostnadsläget och har både lägre kostnad och lägre antal vårdtillfällen. Psykiatri Somatisk länssjukvård Högspecialiserad vård -40-30 -20-10 0 10 Figur 5: Antal vtf/1000 invånare och vårdområde för Sjuhäradsnämnden jämfört med VGR-snitt (VGR=0) (ej åldersstandardiserade data). Vad avser antalet läkarbesök fördelat per 1000 invånare så kan man för samtliga vårdområden se en lägre andel än vad som kan utläsas för regionen. Både primärvård och somatisk länssjukvård som vi tidigare kunde se stod för de höga kostnaderna har betydligt lägre konsumtion av läkarbesök. Psykiatrin och den högspecialiserade vården följer samma mönster 18

jämfört med regionen som uppvisats förut alltså en lägre konsumtion och kostnad än genomsnittet. Primärvård Psykiatri Somatisk länssjukvård Högspecialiserad vård -50-45 -40-35 -30-25 -20-15 -10-5 0 Figur 6: Antal läkarbesök per 1000 invånare för Sjuhäradsnämnden jämfört med VGR-snitt (VGR=0). Sammantaget visar detta för flera av vårdområdena ett lägre volymstal både vad gäller vårdtillfällen och läkarbesök. Dock kan man utläsa ett betydligt högre kostnadsläge jämfört med regionsnittet såväl sammantaget som för de stora vårdområdena somatisk länssjukvård och primärvård. Detta kan tyda på relativt höga ersättningsnivåer. 19

7.4 Riskdelningens effekter Beloppen i ovan redovisade sammanställningar baseras på de totala kostnaderna enligt årsredovisningen för år 2005. Eftersom resultaten justeras med hänsyn till gällande modell för riskdelning blir dock bilden inte riktigt komplett. I nedanstående sammanställning framgår riskdelningens effekter uttryckt i kostnad per invånare inklusive resp. exklusive riskdelningen. Här bör noteras att i de belopp som redovisas nedan ingår endast det som är föremål för riskdelning, d.v.s. offentliga sjukhus i regionen och privata sjukhus (Lundby). Således ingår inte exempelvis valfrihets- respektive garantivård. Tabell 14: Nämndernas kostnad för länssjukvård/totalt antal invånare inklusive och exklusive riskdelning Nämnd Länssjukvård inklusive riskdelning Länssjukvård exklusive riskdelning Riskdelningseffekt HSN 3 Trestad 11 212 11 140-72 HSN 1 Norra Bohuslän 10 911 10 721-190 HSN 10 Östra Skaraborg 10 552 10 516-36 HSN 8 Sjuhärad 10 253 10 538 285 HSN 9 Västra Skaraborg 10 208 10 324 116 HSN 12 Göteborg Nordost 10 021 9 403-618 Regionen 9 743 9 743 0 HSN 2 Dalsland 9 729 10 204 475 HSN 11 Göteborg Hisingen 9 276 9 333 57 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 9 118 8 973-145 HSN 6 Mitten Älvsborg 8 906 9 130 224 HSN 7 Mellersta Bohuslän 8 473 8 592 119 HSN 4 Södra Bohuslän 8 207 8354 147 Utfallet i riskdelningen påverkas av ett antal faktorer där den nämndvisa avvikelsen mot de samlade beställningarna är den mest betydelsefulla. I nedanstående tabell redovisas 2005 års länssjukvårdsbeställningar jämfört med faktiskt utfall. Tabell 15: Nämndernas andelar av länssjukvård och högspecialiserad vård enligt planerad beställning samt före och efter justering för ekonomisk takkonstruktion (ersättningsbegränsning till sjukhusen). Nämnd Andel av beställning 2005 Andelar av konsumtion före justering för tak 2005 Andelar av konsumtion efter justering för tak 2005 HSN 1 Norra Bohuslän 5,41 5,26 5,31 HSN 2 Dalsland 2,92 3,03 3,06 HSN 3 Trestad 11,67 11,48 11,59 HSN 4 Mellersta Bohuslän 6,33 6,43 6,45 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 13,31 13,04 13,09 HSN 6 Mitten Älvsborg 5,58 5,82 5,73 HSN 7 Södra Bohuslän 7,05 7,13 7,15 HSN 8 Sjuhärad 12,88 13,39 13,24 HSN 9 Västra Skaraborg 8,76 8,91 8,86 HSN 10 Östra Skaraborg 9,12 9,15 9,09 HSN 11 Göteborg Hisingen 7,55 7,58 7,60 HSN 12 Göteborg Nordost 9,42 8,80 8,82 100,00 100,00 100,00 20

Reduktionen för tak har en viss betydelse för utfallet i jämförelse med hur det skulle sett ut om det inte funnits något tak. Som exempel kan nämnas att skillnaden för nämnd 8 på 0,146 procentenheter motsvarar ca 21,5 mkr. Den större delen av ersättningarna till sjukhusen baseras på en modell där 50 procent utgörs av en rörlig del och 50 procent av en fast del (det s.k. verksamhetsanslaget). Om man har som utgångspunkt att konsumtion och konsumtionsandelar mellan nämnderna förändras mellan åren kommer verksamhetsanslaget att få en dämpande effekt på hur dessa förändringar omsätts. I nedanstående tabell framgår hur utfallet 2005 skulle sett ut utan tak, men utan verksamhetsanslag. Tabell 16: Nämndernas andelar av länssjukvård och högspecialiserad vård enligt planerad beställning före justering för ekonomisk takkonstruktion samt exkludering av den fasta ersättningen s.k. verksamhetsanslag. Nämnd Andel av beställning 2005 Andelar av konsumtion före justering för tak 2005 Andelar av konsumtion exklusive verksamhetsanslag 2005 HSN 1 Norra Bohuslän 5,41 5,26 5,23 HSN 2 Dalsland 2,92 3,03 2,99 HSN 3 Trestad 11,67 11,48 11,24 HSN 4 Mellersta Bohuslän 6,33 6,43 6,48 HSN 5 Göteborg Centrum Väster 13,31 13,04 12,97 HSN 6 Mitten Älvsborg 5,58 5,82 5,80 HSN 7 Södra Bohuslän 7,05 7,13 7,08 HSN 8 Sjuhärad 12,88 13,39 13,82 HSN 9 Västra Skaraborg 8,76 8,91 9,08 HSN 10 Östra Skaraborg 9,12 9,15 9,24 HSN 11 Göteborg Hisingen 7,55 7,58 7,48 HSN 12 Göteborg Nordost 9,42 8,80 8,58 100,00 100,00 100,00 21

8. Diskussion Frågeställningarna avseende resursfördelning, vårdkonsumtion och ekonomisk riksdelning är många. Det kan konstateras att dessa områden samverkar med en rad faktorer av vilka flera är svåra att fånga. Under arbetets gång har vissa iakttagelser kunnat göras, men det bör understrykas att föreliggande rapport bara delvis kunnat ge svar på ställda frågor. Rapporten bör ses som ett avstamp och underlag för fortsatt analys och arbete, där jämförelser mellan sjukhus och mellan vårdnivåer kan ge fortsatt vägledning. Nedan redovisas några av de observandum som arbetsgruppen gjort. För regionen i sin helhet har resursfördelningsmodellen varit stabil när det gäller individdata för vårdtunga grupper och övriga. Kostnadsvikterna har hittills enbart baserats på ekonomiska data från år 2000 vilka i sin tur bygger på individdata från Region Skåne. Konsumtionsuppgifterna är baserade på årligen uppdaterade data från VGR. I den nationella uppföljning, som nu görs av utjämningssystemet, pekas bland annat på att det skett vissa förändringar av kostnadernas fördelning mellan åldersgrupperna med en ökning för de allra yngsta. Sjuhäradsnämnden har något högre kostnader för hälso- och sjukvård än vad resursfördelningsmodellen anger. Det kan till del förklaras som en effekt av högre sjuklighet bland befolkningen och i vissa avseenden en högre ambitionsnivå på utförarsidan. Kostnaden påverkas av volymen vård och kostnaden per vårdområde. Antalet vårdtillfällen är något fler än regiongenomsnittet men efter åldersstandardisering ligger HSN 8 på ungefär samma nivå som regionen i övrigt. Det bidrar därför inte till den högre kostnaden eftersom resursfördelningsmodellen tar hänsyn till befolkningens ålder. Vårdtillfällena är genomsnittligt mer resurskrävande i HSN 8 än i hela VGR. Konsumtionen mätt i antalet DRG-poäng blir därmed högre än regiongenomsnittet (+3,6%). Med full DRG-ersättning beräknat enligt Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) DRGpris år 2005 motsvarar detta en ekonomisk ersättning om ca 35 mkr. Framförallt är konsumtionen av DRG-poäng högre inom cirkulationsorganens sjukdomar. Om ett regiongemensamt pris, ett snittpris, skulle råda ger detta olika effekter för hälsooch sjukvårdsnämnderna och för sjukhusen. Dessa effekter har visat sig att variera beroende på vilka variabler man väljer att beräkna priset efter. Poängteras bör att det kan finnas skillnader i hur regionens sjukhus bokför sina kostnader mellan öppen och sluten vård. Konsumtionen av vård ökar påtagligt mellan år 2004 och 2005 för Sjuhäradsnämnden vilket bidrar till att kostnaden är högre än resursfördelningsmodellen. Ökningen ses inom cirkulationsorganens sjukdomar samt fler planerade gynekologiska ingrepp och ledproteser. Delvis kan konsumtionsökningen bero på riktade satsningar via vårdöverenskommelsen. Sjuhäradsnämnden har relativt höga kostnader för primärvården samtidigt som antalet läkarbesök är lägre för invånarna än för regiongenomsnittet. 22

Resursfördelningen bygger på att det är möjligt att beskriva vårdbehovet för olika grupper i befolkningen genom att identifiera individer inom så kallade vårdtunga grupper. Modellen bygger på två separata så kallade matrismodeller, en för vårdtunga grupper och HIV samt en för den övriga befolkningen. Beräkningen bygger på data för tre sammanvägda år vilket gör underlaget stabilt. Man måste här konstatera att konsumtionen kan vara olika hög även om antalet individer inom vårdtunga grupper är lika vilket försämrar anpassningen till resursfördelningsmodellen särskilt när förändringarna är hastiga. Flera nämnder beställer idag hälso- och sjukvård från regionens sjukhus, vilket innebär att ett sjukhus kan ha tolv beställare. Detta är i sig ett komplext system där den införda riskdelningsmodellen har fyllt sitt syfte och mildrat effekterna av förändrade konsumtionsmönster avseende länssjukvård. Avslutningsvis bör påpekas att dialog förs kontinuerligt mellan Sjuhäradsnämnden och SÄS där ovanstående iakttagelser har noterats och vidare utredning pågår mellan parterna. 23

1(1) Hälso- och sjukvårdskansliet Referens Datum Diarienummer Jan Blomqvist 2007-04-13 HSN8 2-2007 Hälso- och sjukvårdsnämnden i Sjuhärad Plattform 2008 Förslag på disposition och innehåll i plattformen för år 2008 redovisades vid nämndens sammanträde i mars. Efter diskussioner på nämndsammanträdet om innehåll och inriktning överlämnas dokumentet för nämndens godkännande. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att godkänna föreliggande förslag till plattform som utgångspunkt för det fortsatta budget- och beställningsarbetet för år 2008 i avvaktan på definitiva förutsättningar. Marie Röllgårdh Hälso- och sjukvårdschef Jan Blomqvist Ekonomichef POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX Regionens Hus Box 1726 501 17 BORÅS Ekenäsgatan, Solhem Växeln Direkt 033-17 48 42 Mobil 0708-811330 033-17 48 35

1(27) Hälso- och sjukvårdskansliet Referens Datum Diarienummer 2007-04-13 HSN8 2-2007 POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX Regionens Hus Box 1726 501 17 BORÅS Ekenäsgatan, Solhem Växeln Direkt 033-17 48 42 Mobil 0708-811330 033-17 48 35

j 1 1(27) INLEDNING...2 TIDPLAN FÖR BUDGET- OCH AVTALSARBETET...2 BEHOVSKARTLÄGGNING SJUHÄRAD...3 REGIONFULLMÄKTIGES MÅL OCH UPPDRAG 2007...15 NÄMNDENS STRATEGISKA MÅL...16 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR...17 ÅRSREDOVISNING 2006...17 BUDGET 2007...18 BUDGET 2008...18

j 2 2(27) Inledning Beslut om budget för år 2008 ska fattas av nämnden före den 1:e november. Då förutsätts också avtal för år 2008 ha träffats med berörda utförare. Inför budgetarbetet har sedan några år tillbaka ett särskilt dokument som benämns Plattformen utarbetats. Detta dokument har haft som uppgift att fånga upp och lyfta fram de signaler som återfinns i gällande styrdokument, samt att redovisa och ta fasta på de förutsättningar som kan skönjas inför kommande budget- och beställningsarbete. Plattformen ska också användas i dialogen med vårdgivarna. Erfarenheterna från tidigare års arbete med budget och avtal tyder på att framtagandet av plattformen varit positivt för den därpå följande processen. Därför tas nu motsvarande underlag fram inför arbetet med avtal och budget 2008. Plattformen kompletteras i likhet med föregående år med ett avsnitt som avser beskriva förutsättningarna i form av bl. a. en demografisk beskrivning och en behovskartläggning. Tidplan för budget- och avtalsarbetet Under våren och fram till början av maj pågår budgetarbetet inom de politiska partierna i regionen. Ett av underlagen för detta arbete utgörs av de specifika budgetunderlag som i början av april överlämnas till de politiska partierna. Majoritetens budgetförslag förutsätts presenteras under maj. De definitiva budgetförutsättningarna för år 2008 kommer att vara klargjorda efter fullmäktiges beslut i juni. Direkt därefter förutsätts nämnden fatta beslut om preliminär budget. Nedanstående grova tidplan bör tjäna som utgångspunkt för det fortsatta arbetet. Datum 22 mars Nämndmöte. Information i nämnden 24 april Nämndmöte. Delårsbokslut mars. Godkännande av pl omkr. 10 maj Majoritetens budgetförslag 29 maj Regionstyrelsens förslag till budget 2008 11-12 juni Beslut om budget 2008 i fullmäktige 28 juni Nämndmöte. Beslut om preliminär budget 2008 28 augusti Nämndmöte 27 september Nämndmöte. Delårsbokslut augusti 17 oktober MBL 25 oktober Nämndmöte. Behandling av budget 2007 och vårdöverenskommelser Anm: Under våren kommer möten med berörda utförarpresidier att genomföras för genomgång av förutsättningar m.m.

j 3 3(27) Behovskartläggning Sjuhärad Utgångspunkten för varje analys av framtida resursbehov måste, enligt hälso- och sjukvårdslagen, vara utvecklingen av medborgarnas vårdbehov. Dessa innefattar dels behov av insatser som bidrar till att bota, lindra och trösta men också insatser som kan förebygga ohälsa. Ett vårdbehov föreligger när det finns ett gap mellan individens faktiska hälsotillstånd och det hälsotillstånd som går att uppnå med olika former av vårdinsatser. Behov är inte detsamma som efterfrågan på vård, det vill säga medborgarnas benägenhet att uppsöka och vilja ha vård är inte alltid samstämmigt med den medicinska professionens bedömning. Skiljelinjen mellan behov och efterfrågan kan vara svår att upprätthålla men upplevda behov kan vara väl så påtagliga som de som medicinskt fastställts och måste därför beaktas. Gruppen äldre personer År 2006 var andelen individer över 65 år 16 procent i Sjuhärad. SCB (Statistiska Centralbyrån) beräknar att denna andel ökar ytterligare, till cirka 21 procent år 2015. Parallellt med detta kommer andelen yngre, individer under 65 år, att bli färre de närmaste åren. Medellivslängden för män ökar snabbare än för kvinnorna. Den förväntade medellivslängden i Sjuhärad är för kvinnor 83,1 år och för män 78,5 år. En stor grupp åldrade människor medför ökad sjukdom i befolkningen, vilket i sin tur innebär att behovet av sluten sjukhusvård och särskilt boende i äldreomsorgen ökar. Antalet sjukhusdagar kommer att bli fler, drygt 70 procent fler för patienter för patienter över 65 år. Antalet personer med särskilt boende blir nästan fyra gånger större mellan åren 2000 och 2040. De tre vanligaste förekommande dödsorsakerna i Sjuhärad för kvinnor upp till 69 års ålder är tumörer, som står för cirka 52 procent, medan cirkulationsorganens sjukdomar står för cirka 22 procent, vilket är något högre andel jämfört med regionen och riket (c:a 17 %) samt yttre orsaker (9 %) som är något lägre än VGR och riket (c:a 11 %). Högre upp i åldrarna ändras ordningen och dödligheten i cirkulationsorganen står då för närmare 50 procent, tumörer för cirka 18 procent medan yttre orsaker, såsom olyckor och skador, står för cirka 2 procent. De tre vanligaste förekommande dödsorsakerna i Sjuhärad för män upp till 69 års ålder är tumörer, som utgör cirka 30 procent, medan svikt i cirkulationsorganen står för knappt 30 procent och yttre orsaker, såsom olycksfall och skador, knappt 20 procent. Högre upp i åldrarna ändras ordningen och dödligheten i cirkulationsorganen står då för närmare 50 procent av dödsorsakerna. Ett tydligt könsmönster finns där kvinnor har en längre period i livets slut med sjukdom och funktionsnedsättning än män. Förekomsten av höftfrakturer är idag vanligare bland kvinnor än män. Om ingen förändring i insjuknandet sker kommer fler män att drabbas 2010 än idag. Detta på grund av att männens medellivslängd beräknas öka. Särskilt tydligt är detta i Sjuhärad. Förekomsten av hjärtinfarkt är fortfarande något högre bland män. Av de som insjuknar överlever allt fler i dag. God kosthållning ökad motion och drogförebyggande är

j 4 4(27) påverkbara faktorer som kan förebygga hjärtinfarkt. Psykosociala faktorer påverkar också insjuknandet i hjärtinfarkt. Cirka 70 procent av alla strokeinsjuknanden kan hänföras till högt blodtryck. Höga blodfetter, rökning och hög alkoholkonsumtion är riskfaktorer för att utveckla stroke. En viss överrepresentation kan ses bland kvinnor. Hälsosam livsstil är här liksom inom de andra grupperna en viktig påverkbar faktor. Hälsoläget i Sjuhärad I en rad undersökningar får medborgarna frågor av typen hur man själv skattar sitt eget hälsotillstånd, hur man mår. Frågan är intressant därför att självskattad hälsa kan utgöra en indikator på risken att drabbas av framtida ohälsa och till yttermeravisso en förtida död, enligt vetenskaplig forskning. Andelen som uppger att man mår bra har de senaste åren visat en negativ utveckling i Sjuhärad. Tidigare undersökningar i Vårdbarometern har visat att kvinnor mår dåligt i större utsträckning jämfört med männen i Sjuhärad. Orsakerna härtill är inte helt klarlagda. Denna skillnad ser till yttermeravisso ut att ha förstärkts. Värt att framhålla är att andelen män som mår dåligt sjunker.(se fig 1) Figur 1 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 12% 13% 11% 9% 9% 9% 7% 5% 2005 2006 2005 2006 2005 2006 2005 2006 Kvinna Man Kvinna Man Sjuhärad MittenÄlvsborg Hälsorelaterade levnadsvanor Vissa levnadsvanor så som alkoholvanor, rökvanor, vissa mat- och motionsvanor kan ses som ett folkhälsoproblem eftersom deras konsekvenser ibland medför hälsoproblem. Bland personer med flera ohälsosamma levnadsvanor är såväl den fysiska som den psykiska hälsan sämre än bland övriga. Ohälsosamma levnadsvanor tycks genomgående finnas bland dem som är socialt utsatta. I figur 2 åskådliggörs andelen kvinnor och män vars levnadsvanor kan verka menligt på hälsan. I nästkommande stycke kommenteras utfallet av sjuhäringarnas levnadsvanor.

j 5 5(27) Figur 2 Andel kvinnor och män (%), levnadsvanor som utgör riskfaktorer för ohälsa Sjuhärad. Hälsa på lika villkor? 2005 A 60 50 40 F 30 20 10 0 B E C Sjuhärad D Andel kvinnor Andel män Ma ä de Andel med riskabel alkoholkons Andel daglrökare Andel med övervikt inkl fetma Andel med stillasittande fritid Nedsatt psyk välbefinnande Äter lite frukt och grönsaker A B C D E F A. Alkoholvanor Betydligt fler män än kvinnor har en riskabel alkoholkonsumtion. Skillnaden tycks dock minska med den nuvarande utvecklingen. Andelen kvinnor med riskabel alkoholkonsumtion ökar något medan det är omvänt för männen. I Sjuhärad har 17 procent av männen riskabel alkoholkonsumtion medan andelen kvinnorna är 8 procent. Det är något lägre än motsvarande siffror för Västra Götaland men motsvarar riket i stort. B. Tobaksvanor Tobaksrökningen minskar långsamt i alla socioekonomiska grupper, i alla åldrar bland männen, men minskar inte bland medelålders och äldre kvinnor. C. Övervikt och Fetma I nämndområdet, liksom i övriga Sverige, har drygt hälften av männen övervikt/fetma. Idag är det vanligare för en man att ha övervikt/fetma än att ha normalvikt. Andra undersökningar visar att övervikt ökar i alla åldersgrupper och alla socioekonomiska grupper. D. Motionsvanor I Sjuhärad är andelen kvinnor respektive män som motionerar regelbundet 1-2 gånger i veckan 22 procent. Cirka 14 procent av befolkningen i Sjuhärad har en stillasittande fritid, vilket är en stark indikator på att även den totala aktiviteten i denna grupp är för låg. I åldersgruppen 30-34 år uppger flest män sig ha en stillasittande fritid. Andelen kvinnor med stillasittande fritid är störst i åldersgruppen 65 84.

j 6 6(27) E. Psykiskt välbefinnande Oroande är att andelen som uppger sig ha nedsatt psykiska välbefinnande tycks öka. Nedsatt psykiskt välbefinnande är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. Yngre personer har i större utsträckning nedsatt psykiskt välbefinnande än äldre, speciellt uttalat är detta bland kvinnor. I Sjuhärad är psykisk ohälsa den vanligaste orsaken till sjukskrivning och utgör 38 procent av alla sjukskrivningarna. Den näst vanligaste sjukskrivningsorsaken är besvär från rörelseorganen, 30 procent. Fler kvinnor än män är sjukskrivna, 61 procent respektive 39 procent, vilket är i stort sett detsamma som i regionen i stort. Figur 3 Andel (%) med nedsatt psykiskt välbefinnande, efter kön och ålder. Källa: Hälsa på lika villkor? 2005 Sjuhärad Västra Götaland 16-29 år 30-44 år 45-64 år 65-84 år 16-29 år 30-44 år 45-64 år 65-84 år Kvinnor 25 21 18 13 30 23 20 14 Män 14 16 14 9 18 18 17 11 Personer som har en fysiskt aktiv livsstil löper mindre risk att utveckla diabetes typ 2, benskörhet, sjukdomar i hjärta och kärl eller cancer. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har därför granskat forskning om de metoder som finns för att främja fysisk aktivitet i olika former. SBU drar slutsatsen att rådgivning från vårdpersonal till patienter har betydelse. Det finns starka vetenskapliga belägg för att aktiviteten hos patienter som har fått sådana råd är klart ökad minst ett halvår efter samtalet. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att aktivitetsnivån kan öka ytterligare om rådgivningen kompletteras med till exempel recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr. Figur 4 Andel positivt inställda till att livsstilsfrågor diskuteras. 2005-2006 (7H) Vårdbarometern Tycker du att det är positivt om läkaren/sköterskan diskuterar livsstilsfrågor som kan påverka din hälsa med dig - som frågor om rökning, kost, alkohol och motion? Ja HSN 8 91 % Gruppen barn och unga personer och betydelsen förebyggande insatser Bland de barn och ungdomar som redan har insjuknat i sjukdomar som t.ex. diabetes, hjärtsjukdomar m.fl. är det av stor vikt att de lär sig hantera och förhålla sig till sin nya livssituation med tanke på att risken för senkomplikationer ska minska. Lägerverksamhet är ett exempel på god sekundär prevention. Vistelsen syftar till att under medicinskt säkra former få träffa andra med samma diagnos, stärka sin förmåga att acceptera och leva med sjukdomen med den förändrade livssituationen det medför och få en bra vardag. Sekundärpreventionen består av genomgång av riskfaktorer och diskussion kring egenvårdens betydelse. Exempel på målgrupper är personer med diabetes, dysmeli (medfödd skada reduktionsmissbildning - på en eller flera extremiteter, dvs. avsaknad av arm, ben eller del därav), stomiopererade samt barn med cystisk fibros. Lägerverksamheten vänder sig i första hand till barn och unga men kan även

j 7 7(27) Lägervistelser arrangeras av riksorganisationer eller sjukhuskliniker. Det kan vara en aktuell aktivitet för vuxna som erhållit sin sjukdom/funktionsnedsättning i vuxen ålder t.ex. leversjukdom och stomiopererade. Årligen beviljas lägervistelser för omkring 150 personer i Södra Älvsborg. Barn som är i behov av medicinsk, psykiatrisk och/eller habiliterande behandling Cirka 18 500 barn hade år 2005 kontakt med Barn- och ungdomshabiliteringen, Barnoch ungdomspsykiatrin och Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. Det finns idag en stor överlappning mellan dessa tre nämnda verksamheter vad gäller barn med neuropsykiatriska störningar. Samverkan, samordning av resurser och kompetenser sker emellertid om än mer sporadiskt. Även ansvarsgränserna är otydliga. Den regionala utvecklingsplanen för barn och ungdomspsykiatri beskriver ett önskvärt läge år 2010; Barn och Ungdomspsykiatriska mottagningar, Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och Barn och ungdomshabiliteringen samverkar kontinuerligt kring gemensamma patientgrupper. Verksamheterna arbetar flexibelt och bidrar med sina respektive konsekvenser och vid behov gemensamma insatser kring enskilda individer. Verksamheterna är samlokaliserade utifrån lokala förutsättningar. Det finns ett gemensamt utarbetat samarbete med basverksamheten och primärvården. Personer med funktionshinder De vanligaste funktionsnedsättningarna i Sverige är rörelsenedsättningar, hörsel- och synnedsättningar, läs- och skrivsvårigheter, allergi och astma. Det finns inga exakta siffror på hur många personer i Sverige som har funktionsnedsättningar. Enligt en utredning av Statistiska centralbyrån och Arbetsmarknadsstyrelsen uppger drygt var femte person, cirka 20 procent i Sverige, i åldern 16-64 år, att de har någon form av funktionsnedsättning. Särskild hänsyn bör också tas till de cirka 250 000 personer i Västra Götalandsregionen (VGR) som är äldre än 65 år (varav 80 000 är över 80 år) eftersom personer i de åldersgrupperna i stor omfattning har någon form av funktionsnedsättning. En översikt med nationella siffror som utgångspunkt visar att det i VGR finns cirka 155 000 personer med hörselskada varav cirka 2 000 döva cirka 15 000 personer med synskada varav 1 500 blinda cirka 6 500 personer med utvecklingsstörning cirka 35 000 personer med neurologiska sjukdomar/och eller rörelsehinder cirka 6 000 personer med psykiska funktionshinder cirka 600 000 personer med medicinska- och miljörelaterade funktionsnedsättningar (hit hör exempelvis människor med diabetes, njursjukdomar, allergier) är en stor grupp människor som upplever varierande funktionshinder i tillvaron. De senaste åren har antalet registrerade tolkanvändare ökat, helt i linje med uppställda mål. Anpassningar har gjorts på verksamhetsnivå t.ex. vad gäller schemaläggning av tolkar liksom priorteringordningen har setts över. Från brukarhåll uttrycks dock att tillgängligheten försämrats framförallt vad gäller fritidstolkning. När det gäller tillgänglighet upplever framförallt personer med psykiska sjukdomar, men också personer med reumatiska sjukdomar t.ex. ledgångsreumatism att de inte har tillgång till den vård de anser sig behöva. Detta kan jämföras med hjärtsjuka och diabetespatienter som i betydligt högre utsträckning är nöjda.

j 8 8(27) Figur 5 Andel som instämmer i påståendet har tillgång till den vård man behöver. Behovsgrupp och däri ingående sjukdomsgrupper jämfört med gruppen övriga, dvs har uppget att de ej har ngn sjd. 2005-2006. Allvarligt funktionshinder Psykisk sjukdom Övriga Diabetes 100 80 60 40 20 0 Hjärtsjukdom Stroke Osteoporos Svår astma, KOL Cancer RA Höftfraktur Har tillgång till den vård man behöver Instämmer S i 2 Personer med långvariga eller livslånga sjukdomar Personer med långvariga eller livslånga sjukdomar besöker sjukvården i betydligt större utsträckning jämfört med övriga friska personer vilket inte är så anmärkningsvärt. Däremot upplever många att det saknas mellanvårdsformer, möjligheter att lära sig mer om sin sjukdom, träna etc. Figur 6: Antal besök per år. Andel per antal gånger och nämnd samt behovsgrupp. Vårdbarometern HSN 6 HSN 8 Behovsgrupp VGR 1 gång 23 % 23 % 11 % 2-5 gånger 50 % 54 % 48 % 6-10 gånger 14 % 12 % 20 % >10 gånger 13 % 11 % 21 % Besökt sjukvården I Vårdbarometern uppger 76 procent att de det senaste året besökt sjukvården, vilket skulle vara en något lägre andel jämfört med föregående år (79 %). Det ligger strax under genomsnittet för regionen (77 %). 81 procent av kvinnorna uppger att de besökt vården det senaste året jämfört med 71 procent av männen. Av de besökande sökte 77 procent vården för egen del, 13 procent som anhöriga och resterande 10 procent var med som föräldrar. Av dem som besökt sjukvården uppgav 48 procent att de varit på vårdcentralen och 23 procent på en mottagning eller klinik på sjukhuset och 17 procent hade besökt akuten (fig.7).

j 9 9(27) Figur 7 Vart vände man sig vid det senaste besöket i sjukvården? Sjuhärad. Vårdbarometern. 6% 4% Akutmottagning på 17% sjukhus Vårdcentral likn 23% Husläkarakut/jourcentral 2% 48% Mottagning/klinik på sjukhus Annat, tex privata specialistläkare, företagsläkare Annat Besöket på akutmottagningen föregicks hos 43 procent av telefonsamtal till någon del av sjukvården. Av dessa valde 25 procent att ringa till sjukhuset innan besöket medan 16 procent hade ringt sjukvårdsupplysningen (fig.8). Vilket är en ökning jämfört med tidigare år. Det vanligaste var dock att åka in direkt (48 %) men andelen har minskat jämfört med tidigare år. Riksdata ger vid handen att det företrädesvis är gruppen yngre män som väljer att åka in till akuten direkt. Figur 8 Hur besöket på akuten och vårdcentral gick till. HSN 6 och HSN 8. Vårdbarometern v å r d c e n t a k u t e n Blev kallad/planerat återbesök Ringde och fick en tid Gick direkt utan att beställa tid Åkte in direkt Ringde vårdcentr Ringde sjukvårdsupplysningen Ringde till sjukhuset HSN 8 HSN 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Besöket på vårdcentralen föregicks av telefonsamtal hos 63 procent. 27 procent hade varit på ett planerat besök. 10 procent uppgav att de gått direkt till vårdcentralen (fig.8). Närmare en femtedel av de svarande uppger att de besökt sjukvården vid ett tillfälle medan lite drygt hälften anger mellan 2 till 5 besök det senaste året. Nästan en femtedel anger också att de gjort fler än sex besök år 2006 (fig. 9).

j 10 10(27) Figur 9 Antal gånger man besökt sjukvården det senaste året. Per HSN. Vårdbarometern. 60% 50% 40% 30% HSN 6 HSN 8 20% 10% 0% 1 gång 2-5 gånger 6-10 gånger >10 gånger Sammanfattning av konsumtion av specialiserad vård Beskrivningen av den specialiserade vården ovan visar att sjuhäringarnas konsumtion av slutenvård, det vill säga vårdtillfällen, ökade marginellt mellan 2005 och 2006. Totalt för alla åldersgrupper var sjuhäringarnas medelvårdtider 2006 lika långa som västra götalänningarnas (5,6 dagar). Mindre variationer kan dock noteras om varje åldersgrupp och kön studeras för sig. Även läkarbesöken inom den specialiserade vården ökade endast marginellt. I den yngsta åldersgruppen (17 år och yngre) förklaras ökningen av att barnmottagningen i Borås startade sin verksamhet 2006. I åldersgruppen 40-69 år noteras en ökning mellan 2005 och 2006 hos privata specialister. Beträffande besöken hos samtliga vårdgivarkategorier, som visas i tabell 28, ser ökningarna mycket stora ut men som beskrivits i inledningen till detta avsnitt förklaras de till stor del av att Handikappförvaltningen inte började rapportera till Vega förrän 2006. Dock kan en relativt stor ökning noteras på Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS). Sammanfattning av konsumtion av primärvård Utifrån beskrivningen av primärvården som gjorts ovan kan konstateras att antalet besök som sjuhäringarna gjorde förändrade sig relativt marginellt mellan 2005 och 2006. Antalet läkarbesök minskade något medan det totala antalet besök ökade något. Som beskrivits ovan förklaras en stor del av ökningarna för den yngsta åldersgruppen i tabell 33 besök i primärvård - av att ungdomsmottagningarnas rapportering till Vega inte var fullständig 2005. Beträffande läkarbesök noteras 2006 en relativt stor minskning på Borås sjukhus akutvårdcentral. Detta är åtminstone delvis en följd av införandet av triagemottagningen som beskrivits i inledningen till detta avsnitt. Var får Sjuhäradsborna sin vård? I tabellen nedan framgår i vilka hälso- och sjukvårdsnämnder invånare i Sjuhärad fick sin primärvård respektive specialiserade vård 2006.

j 11 11(27) Figur 10. Vårdströmmar 2006. Vart vände sig Sjuhäradsborna när de sökte vård Läkarbesök specialiserad vård Läkarbesök primärvård Vårdtillfällen Sjuhärad 88 % 97 % 87 % HSN i Göteborg 9 % 1 % 9 % Övriga VGR 1 % 1 % 1 % Övrigt 2 % 1 % 3 % Tillgänglighet Att ha tillgång till den vård man behöver är det som befolkningen rankar högst. På frågan vad det är de saknar anges kortare väntetider/köer, tillgänglighet och mindre krångel/lättare att få kontakt med vården som de tre vanligaste svaren. I regionen anser 73 procent att de har tillgång till den vård de behöver vilket är en lägre andel jämfört med befolkningen i Sjuhärad (78 %) som således är mer nöjda. Män är något mer positivt inställda (79 %) jämfört med kvinnor (77 %). Medelvärde för åren 2005 och 2006 är 80 procent, se figur 11 nedan. Figur 11 Andel per åldersgrupp som anser sig ha tillgång till den vård man behöver, åren 2005-2006. Sjuhärad. Vårdbarometern. Drygt 3 000 svar. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88% 72% 20 år 20-29 år 73% 30-39 år 72% 40-49 år 73% 50-59 år 85% 60-69 år 86% 70-79 år 90% 80 år HSN 8 (n=3 191) 2005-2006 Har tillgång till vård Väntetider till den specialiserade vården Den nationella vårdgarantin innebär att väntetiden till ett specialistläkarbesök respektive till en behandling skall vara högst tre månader. Under 2006 fokuserade Västra Götalandsregionen starkt på vårdens tillgänglighet och stora insatser genomfördes för att förbättra denna. Bland annat åtog sig regionens egna sjukhus att utföra ytterligare vård i tilläggsbeställningar samtidigt som vård köptes av privata vårdgivare. Även patienter från Sjuhärad fick givetvis del av dessa insatser. Ett vedertaget mått på tillgänglighet är andelen och antalet patienter som väntat längre än tre månader på vård, det vill säga vårdgarantins tidsgräns. 31 december 2006 gällde då följande beträffande ett urval mottagningar respektive behandlingar vid SÄS. Som en jämförelse redovisas också motsvarande mått per 31 december 2005.

j 12 12(27) Figur 12 Andel och antal patienter vid SÄS som väntat mer än tre månader på ett specialistläkarbesök 31 december 2006 31 december 2005 Andel % Antal ind Andel % Antal ind Allmänkirurgi 21 % 117 10 % 30 Allmänpsykiatri 3 % 6 7 % 19 Barn- och ungdomsmedicin 26 % 21 17 % 29 Gynekologi 10 % 41 15 % 47 Hudsjukvård 0 % 1 0 % 0 Kardiologi 1 % 2 6 % 8 Ortopedi 39 % 394 42 % 509 Urologi 28 % 97 9 % 26 Ögonsjukvård 1 % 4 0 % 1 Öron-näsa-halssjukvård 19 % 204 20 % 189 Figur 13 Andel och antal patienter vid SÄS som väntat mer än tre månader på en behandling 31 december 2006 31 december 2005 Andel % Antal ind Andel % Antal ind Gallstensoperation 15 % 5 48 % 28 Primär höftledsplastik 27 % 32 50 % 60 Kataraktoperation 1 % 2 37 % 299 Primär knäledsplastik 30 % 36 60 % 92 Livmoderframfallsoperation 5 % 2 7 % 5 Ljumskbråcksoperation 17 % 17 61 % 119 PCI 0 % 0 0 % 0 Prostataoperation 37 % 26 58 % 46 Urininkontinensoperation 0 % 0 9 % 4 Utifrån ovan konstateras att SÄS inte genomgående klarade vårdgarantin 31 december 2006. Beträffande behandlingar skedde dock avsevärda förbättringar mellan 2005 och 2006. Med undantag för PCI, där andelen väntande mer än tre månader var oförändrat 0 procent, förbättrades tillgängligheten för samtliga av de redovisade behandlingarna. Beträffande tillgängligheten till specialistläkarbesök är bilden inte lika entydig. Mellan 2005 och 2006 förbättrades tillgängligheten, mätt som andelen patienter som väntat längre än tre månader, inom gynekologin, allmänpsykiatrin, kardiologin och ortopedin men försämrades inom allmänkirurgin, urologin samt barn- och ungdomsmedicinen. Beträffande barn- och ungdomsmedicinen minskade dock antalet väntande längre än tre månader. Inom öron-näsa-hals, ögon- och hudsjukvården var tillgängligheten i princip oförändrad. Väntetider i primärvården För primärvårdens del innebär vårdgarantin att patienten skall få kontakt med vårdcentralen samma dag. Om ett läkarbesök behövs skall detta erbjudas inom sju dagar. Besökstillgängligheten mäts två gånger per år. Följande gällde vid mätningarna 2006.

j 13 13(27) Figur 14 Tid till primärvården samma dag respektive inom sju dagar, redovisas per resp primärvårdområde. mars 2006 oktober 2006 Tid samma dag Tid inom sju dagar Tid samma dag Tid inom sju dagar Borås-Bollebygd 74 % 94 % 72 % 92 % MUST 1 70 % 89 % 67 % 87 % Sjuhärad 72 % 92 % 70 % 90 % VGR Ingen uppg 85 % Ingen uppg 89 % Tillgängligheten till primärvården försämrades således något mellan mars och oktober 2006, både i Borås-Bollebygd och i MUST-området. Andelen patienter i hela Västra Götalandsregionen som fick tid till primärvården inom sju dagar var vid mätningen i mars 85 procent och vid mätningen i oktober 89 procent. Vid mätningen i mars var således tillgängligheten bättre i Sjuhärad (Borås-Bollebygd och MUST-området) än i Västra Götaland. Vid mätningen i oktober var tillgängligheten bättre i Borås-Bollebygd men sämre i MUST jämfört med Västra Götaland. Mätningen av telefontillgängligheten vid vårdcentraler med TeleQ som genomfördes hösten 2006 visade att 95 procent av samtalen besvarades i Borås-Bollebygd och 97 procent i MUST-området (Skene vårdcentral och Ulrica vårdcentral). Detta kan jämföras med 74 procent i Västra Götalandsregionen i helhet. Förtroende för vård och behandling på vårdcentralerna 2005 var andelen med stort förtroende för den vård och behandling som gavs vid vårdcentralen 55 procent, vilket i princip antyder att varannan person inte hade förtroende för den vård och behandling primärvården erbjöd. Situationen såg likadan ut över hela landet med något undantag. 2006 har andelen med stort förtroende ökat (tab. 39). Uppfattningen skiljer sig något mellan dem som besökt sjukvården och inte besökt vården. Figur 15 Förtroende för sjukvården, personer som har besökt vården senaste året jmf med personer som ej besökt vården. 2006, Vårdbarometern. 2006 HSN 6 HSN 8 Ja, besökt sjv Nej, inte besökt sjv Ja, besökt sjv Nej, inte besökt sjv Litet förtroende 17 % 19 % 12 % 13 % Stort förtroende 56 % 55 % 59 % 60 % Förtroende för vård och behandling på sjukhusen Sjukhusens situation är i detta hänseendet mindre bekymmersam. Frågan som ställs lyder: hur stort eller litet förtroende har du på det hela taget för hur vård och behandling fungerar på sjukhuset. 2005 var andelen med högt förtroende 73 procent och 2006 ligger det kvar stabilt på 73 procent; 72 procent bland dem som besökt vården det senaste året och 77 procent bland dem som inte besökt vården. 1 Mark, Ulricehamn, Svenljunga och Tranemo

j 14 14(27) Förtroende för vård och behandling hos privata vårdgivare Underlaget bland dem som nyttjar privata vårdgivare är betydligt lägre. Men icke desto mindre visar alla våra mätningar att patienterna är nöjda. 74 procent hyste stort förtroende för hur vård och behandling fungerade hos privata specialistläkare/företagsläkare 2006 vilket är i paritet med tidigare år. Hur upplevs bemötandet av dem som besökt akutmottagningen De som besökt akutmottagningen var nöjda med bemötandet. Ett sammanfattande högt betyg gavs av 74 procent. Vårdbarometern har frågat om det är lätt eller svårt att komma fram på telefon (72 %), om man blivit respektfullt behandlad av läkare och sjuksköterskor (87 %), huruvida man blivit lyssnad till (82 %) och om man är nöjd med informationen (75 %), om de förväntningar man hade på vården infriades (82 %) samt ett sammanfattande betyg. I diagrammen nedan visas de positiva omdömena (andel) på 6 axlar. Tabell 16 Andel positiva omdömen efter besök på akuten. Sjuhärad 2006. Vårdbarometern. 6 1 100 90 80 70 60 50 2 5 3 1=Lätt att komma fram på telefon 2=Läkaren/sjuksköterskan visade respekt för mig som patient/anhörig 3=Läkaren/sjuksköterskan gav sig tid att lyssna 4 Bemötande akuten 4=Jag är nöjd med den information jag fick om min sjukdom och mina problem 5=Jag fick den hjälp jag hade förväntat mig vid besöket 6= Sammanfattande betyg på besöket Hur upplevs bemötandet av dem som besökt vårdcentralen De som besökt vårdcentralen var till största delen nöjda med bemötandet. Ett sammanfattande högt betyg gavs av 79 procent. Vårdbarometern har frågat om det är lätt eller svårt att komma fram på telefon (70 %), om man blivit respektfullt behandlad av läkare och sjuksköterskor (87%), huruvida man blivit lyssnad till (86 %) och om man är nöjd med informationen (77 %), om de förväntningar man hade på vården infriades (80 %) samt ett sammanfattande betyg. I diagrammen nedan visas de positiva omdömena på 7 axlar. De som besökt vårdcentralen har också fått ange om de fått tid inom en vecka (axel 2 av 7).

j 15 15(27) Figur 17 Andel positiva omdömen efter besök på vårdcentral. Sjuhärad. Vårdbarometern. 100 1 7 90 80 70 60 50 2 6 3 5 4 Bemötande vårdcentralen 1=Lätt att komma fram på telefon 2=Tid inom 1 v (andel som fick tid samma dag inkl andel som fick tid inom en vecka) 3=Läkaren/sjuksköterskan visade respekt för mig som patient/anhörig 4=Läkaren/sjuksköterskan gav sig tid att lyssna 5=Jag är nöjd med den information jag fick om min sjukdom och mina problem 6=Jag fick den hjälp jag hade förväntat mig vid besöket 7=Sammanfattande högt betyg Regionfullmäktiges mål och uppdrag 2007 I juni 2006 fattade fullmäktige beslut om budget för år 2007. Av budgethandlingen framgår att budgeten är det främsta samlade dokumentet för alla verksamheter. Budgeten vänder sig i första hand till regionens nämnder och styrelser och ska ligga till grund för hur verksamheterna ska utvecklas. De inriktningar, mål och uppdrag som beskrivs i budget 2007 ska konkretiseras och genomföras av nämnder, styrelser och övriga som är berörda. Här konstateras vidare att det är de ekonomiska ramarna i budgeten som sätter begränsningarna, och i detta avseende därmed är överordnade andra mål- och policydokument. Jämtegreringsaspekterna framhålls särskilt. Som en del i arbetet inom detta område har nämnden i årsredovisningarna fr.o.m. år 2004 redovisat hur konsumtionen av vård och läkemedel fördelar sig mellan könen. I den behovskartläggning som tagits fram inför år 2008 finns uppgifter så långt som möjligt redovisade på kön. Även i överenskommelserna med vårdgivarna finns frågorna beaktade. Jämtegreringsfrågorna kommer att fortsatt lyftas fram i det förestående överenskommelsearbetet. Hälso- och sjukvården i Västra Götaland ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet, bra bemötande och valfrihet. Alla har rätt till en god hälso- och sjukvård som ges efter behov och är solidariskt finansierad. Alla patienter ska kunna förvänta sig ett snabbt och gott bemötande, hög vårdkvalitet och snabba vårdflöden. Sjukvården ska stå för en smidig samverkan mellan olika vårdnivåer. Regionens utvecklingsstrategi för hälso- och sjukvården ska vara vägledande. För patienter som inte direkt är i behov av länssjukvårdens resurser ligger ansvaret på primärvården. För att primärvården ska kunna leva upp till befintliga krav och

j 16 16(27) förväntningar behöver dess andel av sjukvårdens resurser öka. Sjukhusens roll att medverka som konsult- och kompetenscentra i närsjukvården ska stärkas. Patienterna ska i sin kontakt med vården inte märka av organisatoriska gränser mellan olika vårdnivåer eller huvudmän. Resurser ska omfördelas från lågfrekventerad akutvård till planerad vård och från sjukhusvård till primärvård. Inom den planerade vården ska en samordning ske mellan regionens alla sjukhus. Mer av dagens sjukhusvård ska överföras till öppna vårdformer. Arbetet för psykisk hälsa ska kännetecknas av en helhetssyn. Att motverka och behandla psykisk ohälsa är prioriterat. Barn- och ungdomspsykiatri är en prioriterad verksamhet Öppna psykiatriska mellanvårdsformer bör etableras som alternativ till traditionell slutenvård och för att avlasta akutvården. Vården för missbrukare behöver förstärkas, bland annat genom utveckling av vården för patienter med allvarlig psykisk störning kombinerat med ett missbruk. Ett samlat grepp bör tas över rehabiliteringsfrågorna och behoven av rehabilitering bör klarläggas för såväl akut sjuka som övriga. Utöver ovanstående områden framhålls även tandvården, mammografi och när det gäller tillgänglighetsfrågorna sjukhusens såväl verksamhetsmässiga som ekonomiska ansvar för fastställda garantier. Ett antal mål och uppdrag, som nämnden har att hantera anges vidare i budgeten. Av nämnden tidigare och under år 2007 genomförda och planerade satsningar ligger i linje med de mål och uppdrag som framgår av fullmäktiges budget för år 2007. Bifogat (Bilaga 1 och 2) redovisas gällande mål och uppdrag för år 2007. Nämndens strategiska mål Utifrån fullmäktiges mål och uppdrag samt nämndens egna prioriteringar utarbetade den tidigare nämnden ett styrkort, där ett antal strategiska mål finns redovisade för vart och ett av de perspektiv som utgör grunden för styrkortet. I samband med att nämnden fastställde budgeten för år 2007 uppdrogs till förvaltningen att göra en genomgång och föreslå uppdateringar av befintligt styrkort. I dagsläget bör sådana åtgärder lämpligen vara av en mer begränsad natur. Större förändringar bör istället genomföras på ett ordnat sätt vid ett senare tillfälle i år så att det är klart till budget- och beställningsarbetet inför 2009. Nedan redovisas aktuella perspektiv och strategiska mål. Dessa finns ytterligare nedbrutna och preciserade i själva styrkortet. Strategiska mål Medborgarperspektivet: Hälsan ska vara god och jämnt fördelad i befolkningen Befolkningen ska ha stort förtroende för nämnden och sjukvården Strategiska mål Processperspektivet: Nämndens arbetssätt ska hålla en hög kvalitet Relationerna och samverkan med externa intressenter ska vara goda Strategiska mål Patient/brukarperspektivet: Tillgången till vården ska svara mot befolkningens behov Vården ska ha en hög kvalitet och ge en hälsovinst för patienten/brukaren

j 17 17(27) Strategiska mål Ekonomiperspektivet: Att få så mycket hälsa som möjligt för pengarna inom befintliga ramar Vid nämndens möte i mars diskuterades inriktning inför år 2008 i olika grupper. Sammanfattningsvis lyftes nedanstående områden fram. Vårdgarantin 0-7 - 90-90 En väl fungerande primärvård som kännetecknas av - Hög tillgänglighet telefon, ny informationsteknik, besök, hembesök, öppettider - Högt förtroende hos befolkningen bemötande, kontinuitet, helhetssyn - Hög kvalitet evidensbaserad vård och behandling Rätt vård på rätt vårdnivå Funktionell samverkan mellan primärvård, sjukhus och kommun som bygger på ett patient- och processinriktat synsätt. - Äldre skapa trygg vård och omhändertagande av äldre med stort vårdbehov - Barn och ungdomar lokal plan för barn och ungdomar med psykisk ohälsa - Människor med kroniska sjukdomar och handikapp följsamhet till vårdprogram - Utveckling av primärvårdens förebyggande hälsovård för livsstilsrelaterad ohälsa /sjukdomar - Fortsatt utveckling av vården av människor med psykisk ohälsa och sjukdom Folkhälsoinsatser - Förstärkning av egenvården - Etablering av fler familjecentraler - Förebyggande insatser för barn och ungdomar Bevakningsområden - Uppföljning av överenskommelser - Barn och ungdomar med övervikt/ätstörningar - Vård på lika villkor Gruppen hemlösa Befolkningsdialog - Utveckla bra modeller för befolkningsdialog - Utveckla formerna för dialog med olika intressenter - Utveckla formerna för delaktighet i hela nämnden Ekonomiska förutsättningar Årsredovisning 2006 Resultatet för år 2006 innebar ett överskott på 32 mkr. Nämndens egna kapital uppgår till 73 mkr. Den stora positiva budgetavvikelsen som kan konstateras för år 2006 beror på ett antal faktorer. Den främsta förklaringen utgörs av att de särskilda medel som avsatts i den fortsatta satsningen på en utbyggnad av primärvården inte har förbrukats, främst beroende på svårigheter att rekrytera läkare. Vidare har den särskilda reserv på 5 mkr

j 18 18(27) som fanns i budgeten för år 2006 inte behövt ianspråktas. Kostnaderna för den externt köpta vården, främst den s.k. valfrihetsvården ökade emellertid i jämförelse med år 2005. Även kostnaderna för läkemedel, sjukresor och privata vårdgivare understeg budgeterade belopp på ett påtagligt sätt. Den viktigaste orsaken till det positiva utfallet för år 2006 utgörs emellertid av utfallet av den s.k. riskdelningen (se nedan). Budget 2007 Den mest väsentliga förändringen i budgeten för år 2007 i jämförelse med tidigare utgörs av det faktum att det samlade vårdgarantiansvaret numera är överlyft till sjukhusen. För att sjukhusen ska kunna ta detta ansvar har ersättningarna och beställningarna höjts. Särskilda medel har anvisats från central nivå främst riktade mot garantiansvaret för den högspecialiserade vården och konsekvenserna av den särskilda ortopediplanen, som fastställdes under år 2006. På primärvårdssidan har ett antal satsningar genomförts. Bland dessa kan följande nämnas: ökade resurser till sjukvårdsupplysningen utökning av antalet ST-läkare sjuksköterskor med inriktning mot psykisk ohälsa bedömningsteam vid sjukskrivningar utökat öppethållande vid vårdcentraler Det särskilda buffertutrymme som funnits i nämndens budget för år 2005 och 2006 har för år 2007 reducerats till ett belopp av mer symbolisk karaktär. Nämnden har för år 2007 ett medgivande om att få ianspråkta 6,9 mkr av eget kapital. En preliminär bedömning baserad på februari månads utfall indikerar ett nollresultat, vilket innebär att något ianspråktagande av eget kapital inte kommer att behöva ske. Budget 2008 Nedan kommenteras ett antal kända och aktualiserade förutsättningar och frågor inför år 2008. Utvecklingsstrategi och närsjukvård I tidigare avsnitt redovisas ett antal mål och uppdrag som i huvudsak får förutsättas ligga kvar även under år 2008. Den framtida inriktningen av hälso- och sjukvårdens utveckling fastställdes av fullmäktige i september 2004. I denna anges inriktningen av vårdstrukturen i regionen med en utvecklad närsjukvård, ökad andel planerad vård och en effektiv specialiserad vård styrande för utvecklingen av hälso- och sjukvården i regionen. Inom hälso- och sjukvården finns det idag problem med brister i tillgänglighet och kontinuitet. Andra problem är den ökade komplexiteten inom sjukvården som leder till en fragmenterad vård. Behoven av hälso- och sjukvård kommer att ändras i och med att andelen äldre och fler multisjuka kommer att öka. Andra kommande utmaningar inom hälso- och sjukvården är att möta och ta tillvara på nya behandlingsmetoder, ny teknik

j 19 19(27) för provtagning och övervakning, kommunikation, information och dokumentation. Ett sätt att möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför samt hitta lösningar på dagens problem är att utveckla samverkan mellan vårdgivare där såväl befolkningens, patientens/brukarens och anhörigas behov är i centrum utifrån att helhetsperspektiv. Närsjukvård är ett lokalt vårdsystem där vårdpersonal från olika huvudmän och organisationer samspelar så att behovet av vårdinsatser kan mötas och ett mervärde skapas för den enskilde. Med utgångspunkt från lokala förutsättningar utvecklas närsjukvården beroende på behov och tidigare erfarenheter. Närsjukvård kännetecknas av helhetssyn, kontinuitet och ett hälsofrämjande förhållningssätt. Befolkningen ska erbjudas den första linjens sjukvård av primärvården. I Sjuhärad utgår närsjukvården från befintlig funktionell samverkan som bygger på ett patient- och processinriktat synsätt arbete. Ett utvecklingsarbete som sker inom ramen för ReKo Sjuhärad, vårdsamverkan mellan region och kommun. Målsättningen med att utveckla närsjukvården i Sjuhärad är att erbjuda insatser så nära hemmet som möjligt som det är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverat att tillhandahålla lokalt för att ge de grupper i befolkningen som har stort vårdbehov, och är särskilt beroende av kontinuitet, trygghet, långsiktighet och helhetsperspektiv, bästa möjliga vård och omvårdnad oavsett huvudman. ge invånarna i Sjuhärad mesta möjliga vård och omsorg på rätt vårdnivå så nära hemmet som möjligt ge befolkningen god vård på lika villkor. bidra till att stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen. En viktig strategisk fråga för närsjukvårdsutvecklingen i Sjuhärad är att under 2008 vidareutveckla dialogen mellan kommunernas och regionens förtroendevalda, såväl beställare som utförare. Ett syfte med dessa dialoger är att genom ett befolknings- och processinriktat förhållningssätt ta fram en gemensam politisk plattform för närsjukvårdsutvecklingen samt gemensamma målbilder och visioner för berörda befolkningsgrupper. I Sjuhärad utgår närsjukvården från befintlig funktionell samverkan som bygger på ett patient- och processinriktat synsätt arbete. Ett utvecklingsarbete som sker inom ramen för Reko Sjuhärad, vårdsamverkan mellan region och kommun. Förändring av regionbidraget Regionbidraget består i princip av två delar, dels en generell del, som bygger på den resursfördelningsmodell som successivt håller på att införas i regionen under tiden 2006 2009 dels en del som bygger på det statsbidrag som regionen erhåller avseende receptläkemedel. Nämndens ekonomiska utrymme påverkas således av sjösättningen av den resursfördelningsmodell som successivt införs under en fyraårsperiod inom regionen med början fr.o.m. år 2006. Konsekvensen av denna modell har hittills inneburit att cirka 15 mkr årligen omfördelats från nämnden till andra områden inom regionen. Dessa förändringar har år 2006 och år 2007 lagts ut mot den somatiska länssjukvården. Mot bakgrund av att primärvård och psykiatri utgör prioriterade verksamheter innebär en logisk slutledning motsvarande förfarande och förhållningssätt för år 2008. Enligt det beräkningsunderlag som framkommer ur budgetunderlagen för år 2008 2010 finns det

j 20 20(27) anledning att befara omfördelningsbeloppen för år 2008 respektive 2009 kommer att uppgå till drygt 20 mkr för vart och ett av åren. Sveriges kommuner och landsting (SKL) tar regelbundet fram antaganden om den fortsatta pris- och löneutvecklingen. Regionen har genom åren utgått från dessa antaganden i sin planering, och regionbidragets årliga justeringar har byggt på dessa förutsättningar. Enligt senast publicerade planeringsförutsättningar (2006-11) uppgår det s.k. Landstingsindex för år 2007 till 3,3 procent exklusive läkemedel och 2,8 procent inklusive läkemedel. Detta innebär att SKL kalkylerar med en kostnadsminskning på 1,1 procent för läkemedel. För år 2007 erhöll nämnden resurstillskott i form av en nivåhöjning på drygt 12 mkr. Utgångspunkten är att ett lika stort belopp tillförs för vart och ett av åren 2008 och 2009. Samma gäller de särskilda medel på drygt 6 mkr nämnden erhöll med inriktning mot att eliminera omotiverade löneskillnader. Härutöver erhöll nämnden för år 2007 en andel av det särskilda statbidrag som utgick för att minska sjukskrivningarna. Dessa medel förutsätts utgå även för år 2008, men beräknas upphöra fr.o.m. år 2009. Riskdelning Som en generell förutsättning i budgeten har för år 2004, 2005 och 2006 principen om riskdelning gällt. Denna princip innebär i korthet att de nämnder som konsumerat vård vid regionens sjukhus utöver sina fastställda ekonomiska utrymmen i efterhand kompenseras av de nämnder som har motsvarande mindre konsumtion. För nämndens vidkommande uppgick denna kompensation för år 2006 till drygt 70 mkr, vilket motsvarar 85 procent av den faktiska överkonsumtionen mätt i ekonomiska termer. Fr.o.m. år 2007 minskar andelen av vad som kompenseras till 50 procent, och för år 2008 beräknas kompensationen uppgå till endast 25 procent för att därefter upphöra helt fr.o.m. år 2009. Budgetbelastningen för år 2008 bedöms uppgå till storleksordningen 20 25 mkr. Mot bakgrund av genomförandet av resursfördelningsmodellen och avvecklingen av riskdelningen har en rapport tagits fram med syfte att belysa aktuell problematik. Härav framgår att nämndområdet i resursfördelningshänseende i stort sett motsvarar genomsnittet för regionen. Kostnaderna per invånare är lägre än regiongenomsnittet när det gäller högspecialiserad vård och psykiatri, men är högre när det gäller primärvård och somatisk länssjukvård. Med undantag av antal vårdtillfällen inom den somatiska slutenvården ligger vårdkonsumtionen på en förhållandevis låg nivå, vilket indikerar att priserna kan vara relativt höga. Kostnadsbilden framgår av nedanstående diagram:

j 21 21(27) Total kostnad Primärvård Psykiatri Somatisk länssjukvård Högspecialiserad vård -10-5 0 5 10 15 Vårdgaranti Som nämnts ovan finansieras en del av sjukhusens vårdgarantiåtagande med centrala medel. För nämndens vidkommande innebär detta att 22,0 mkr budgeterats in som intäkt från Regionstyrelsen enligt nedanstående fördelning: Högspecialiserad vård 7,6 mkr Ortopediplan SÄS 13,1 mkr Övrigt 1,3 mkr Särskilt noterbart är att beloppet som avser ortopediplanen bygger på sjukhusets förväntade produktion, och inte nämndinvånarnas konsumtion. Utgångspunkten för det fortsatta arbetet är att fastställda åtaganden får en permanent finansiering. Högspecialiserad vård Vårdgarantifrågorna och finansieringen utgör en del av problematiken runt den högspecialiserade vården. I övrig bedöms traumavård och strålverksamhet bli föremål för uppmärksamheten i den fortsatta processen. Mammografi Enligt tidigare fattat beslut ska mammografiverksamheten digitaliseras. Samtidigt har nämnden ett uppdrag som innebär att en utökning av de åldersgrupper som kallas till mammografiundersökningar skall genomföras under år 2008. Vid nämndens sammanträde i april kommer ställning att tas till den fortsatta hanteringen av denna fråga. Finansieringen av beslutad utökning förutsätts ske med stöd av centrala medel. Tandvård Under senare år har de s.k. folktandvårdsspecifika ersättningarna varit föremål för särskild uppmärksamhet och diskussion, vilket resulterat i att ersättningarna till tandvården minskat. Dessa diskussioner förutsätts fortsätta, och särskilt kan noteras att i

j 22 22(27) ersättningarna till tandvården ingår i 2007 års ersättningar ca 3,5 mkr av engångskaraktär, som nu förutsätts hämtas hem för år 2008. Beteendevetare mm Vid nämndens möte i april förslås en utökning av externt upphandlade beteendevetartjänster, vilket måste beaktas i budgethanteringen inför år 2008. På motsvarande sätt måste finansieringen av en ST-läkare placerad vid Herkules vårdcentral i Borås finansieras. Sjukvårdsrådgivning Regionen planerar att gå in i det samarbetsprojekt på nationell nivå som benämns 1177. Detta projekt förutsätts finansieras med stöd av centrala medel. Förändringar i den nationella taxan Enligt förslag från regeringen kommer nuvarande övre åldersgräns på 70 år som villkor föra att få verka inom ramen för s.k. samverkansavtal att upphöra. I diskussionerna kring förändringar i villkoren runt den nationella taxan finns även möjlighet att överlåta samverkansavtal och eventuell etableringsfrihet för läkare inom allmänmedicin och psykiatri. Rättspsykiatri Sedan ett antal år tillbaka pågår en planering i regionen för en nybyggnation av vårdbyggnader och en utökning av vårdplatser för patienter dömda till rättspsykiatrisk vård eller med behov av långvarig omfattande psykiatrisk rehabilitering. Nybyggnationen tillsammans med utökning av vårdplatser och personalförstärkning kommer att innebära ett större ekonomiskt åtagande. Denna fråga kommer att ha aktualitet inför år 2009. Åtgärder för att minska sjukskrivningstalet Staten och dåvarande Landstingsförbundet tecknade i december 2005 en överenskommelse om att staten under åren 2007 till 2009 kan utbetala högst en miljard kronor per år till landstingen för att dessa ska vidta strukturella åtgärder för att ge sjukskrivningsfrågorna ökad prioritet. 2007 har ett tillägg gjorts som innebär att de försäkringsmedicinska riktlinjer för sjukskrivning som utarbetas av Socialstyrelsen och Försäkringskassan (FK) ska följas. Statsbidraget fördelas som en fast del utifrån andelen arbetsför befolkning och en rörlig del utifrån hur sjukfrånvaron faktiskt sjunker. Vårdgivarna i Södra Älvsborg har ett uppdrag att medverka i arbetet att få ned sjukfrånvaron. Som ett inriktningsbeslut antog nämnden 2006 Lokal åtgärdsplan för att minska sjukfrånvaron i Södra Älvsborg. Planen innehåller förslag till åtgärder som ska vidtas under 2006-2008 inom områdena ledning, samverkan och kunskap. Dessutom ska större fokus läggas på kvinnors ohälsa. Exempel på gjorda eller planerade åtgärder är Primärvården har anställt en projektledare för hela Södra Älvsborg vars uppgift är att koordinera, utveckla och samordna processerna kring sjukskrivning och rehabilitering.

j 23 23(27) Primärvården har inrättat det första tvärprofessionella bedömningsteamet Borås- Bollebygd. Syftet är att utveckla samverkan och göra medbedömningar vid mer problematiska sjukskrivningar. Även i MittenÄlvsborg och MUST-området planeras bildande av team. Primärvården har tillsatt tjänster för sjuksköterskor med inriktning psykisk ohälsa. Öka läkarmedverkan vid försäkringskassans s.k. avstämningsmöten. Öka samverkan med FK - bl.a. kommer FK att erbjuda handläggare på vårdcentraler. Bildande av ett s.k. Försäkringsmedicinskt forum Seminarier kring sjukskrivningsproblematik Försäkringsmedicinsk utbildning Stimulansbidrag Riksdagen behandlade under våren 2006 den dåvarande regeringens proposition Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre där en plan för de kommande tio årens utveckling av vården och omsorgen om äldre lades fram. Regeringen ansåg att resurser till kommuner och landsting behövde förstärkas för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre och avsatte 600 mkr för att redan år 2006 stödja kommuner och landsting i arbetet. Syftet med stimulansmedlen var att höja kvaliteten inom vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Medlen skulle användas till att, vid en första ansökningsomgång, utveckla och förstärka kommuners och landstings insatser för målgruppen och leda till direkta effekter inom följande områden: rehabilitering, kost/nutrition, läkemedelsgenomgångar och förstärkt läkarmedverkan. Socialstyrelsen beslutade i oktober 2006 om tilldelning av stimulansbidrag för Västra Götalandsregionen på totalt 30,8 mkr, varav andelen för Södra Älvsborg andel utgjorde 5,2 mkr inklusive del i central ansökan via läkemedelsenheten. Ansökningsomgången för 2006 var tidsmässigt kort (cirka en och en halv månad) och möjligheten att både finna och utverka gemensamma områden och ansökningar mellan kommunerna i Sjuhärad och MittenÄlvsborg samt Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg blev för svår. Gemensamma aktiviteter stupade på att tiden för organisering var knapp i kombination med att kommunerna i flera fall också hade planerat för egna insatser. Efter genomförd ansökningsomgång och prioritering påbörjades planering och start av projekt enligt 2006 års ansökan och medelstilldelning enligt följande: Projekt för äldresjuksköterskor vid vårdcentralen Heimdal i Borås samt Vårgårda vårdcentral, Läkemedelsgenomgångar vid Gråbo vårdcentral i Lerum, Projekt för säker läkemedelshantering, Sälma, i Marks kommun, Gemensamt rehabiliteringsprojekt, mellan Primärvården och SÄS i syfte att säkerställa att kvarstående rehabiliteringsbehov identifieras i slutenvården och sedan också fortgår i öppenvården. Projekt för medicinsk rehabilitering NärRehab, MittenÄlvsborg i syfte att bland annat identifiera patientens rehabiliteringsbehov vid vårdtillfället inom slutenvården och efter utskrivning samt att säkerställa patientens behov av rehabilitering i hela vårdkedjan. Projekt för att utveckla förbättrat omhändertagande av äldre patienter vid akutmottagningen, Alingsås Lasarett.

j 24 24(27) Beslutet om stimulansmedel för år 2006 har därefter följts upp regeringsbeslut som avser år 2007. Regeringen bedömer att kvaliteten i vården och omsorgen om äldre kvinnor och män behöver höjas. Såväl det medicinska omhändertagandet som det sociala innehållet i äldreomsorgen behöver förbättras. Vidare måste samverkan mellan huvudmännen förbättras för att äldre personer ska få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Regeringen gav Socialstyrelsen i uppdrag att för år 2007 besluta om och fördela stimulansbidrag om 1 354 mkr kronor för att stödja kommuner och landsting i deras arbete med att utveckla vården och omsorgen om äldre personer. Av stimulansbidraget skall 70 procent fördelas till kommunerna och 30 procent till landstingen och för Västra Götalandsregionen innebär det cirka 69,5 mkr totalt för år 2007. Regeringen prioriterar insatser för de mest sjuka äldre, dels inom de tidigare områdena: läkartillgång såväl i särskilda som i ordinära boenden, läkemedelsgenomgångar - för en bättre förskrivning, rehabilitering, kost och nutrition näringstillförsel, men också inom tillkommande områden som; demensvård, förebyggande arbete såsom fallprevention, det sociala innehållet inom äldreomsorgen. I händelse av att huvudmännen inte hinner använda alla pengar 2007 finns möjligheten att flytta över medel till 2008. I budgetpropositionen för år 2007 beräknas en fortsatt satsning för åren 2008 och 2009. Under förutsättning att regeringen avsätter medel i budgetpropositionerna för år 2008 och för år 2009 och att riksdagen antar regeringens förslag, ges Socialstyrelsen i uppdrag att årligen besluta om och fördela medel till kommuner och landsting under åren 2008 och 2009. Regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatri Ett förslag till regional utvecklingsplan för barn- och ungdomspsykiatri i Västra Götaland har remitterats bland annat till berörda nämnder och styrelser. Utvecklingsplanen lyfter fram behovet av samlade insatser till barn och unga med psykiska problem. Utvecklingsplanens insatser syftar till att främja en god tillgänglighet. BUP i Västra Götalandsregionen har som målsättning att erbjuda de sökande ett första besök inom tre veckor. Cirka 95 procent av de sökande får ett första besök inom denna tid. För barn och ungdomar med behov av utredning och behandling inom det neuropsykiatriska området finns väntetider utöver vårdgarantins åtaganden. För att nå planens intentioner finns ett behov av förändrade arbetssätt, personalförstärkning och kompetensutveckling. En lokal plan för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och sjukdom ska tas fram i samverkan med vårdgivare och andra intressenter såsom kommuner m.fl. under 2007. Lokal psykiatriplan En plan för vuxenpsykiatrin i Södra Älvsborg utarbetades under år 2006. Denna plan har därefter varit föremål för en remissomgång. Baserat på inkomna remissvar kommer en uppdatering av planen att ske. PUVA

j 25 25(27) Från SÄS har frågan om en utökning av den psykiatriska slutenvården genom tillskapande av en s.k. PUVA (Psykiatrisk UtbildningsVårdAvdelning). Bakgrund ges bl.a. i Nationella Psykiatrisamordningen inom ramen för SOU:100 där följande uttrycks: Ambition och Ansvar, pekar på att tillgängligheten till psykiatrisk sluten vård (heldygnsvård) idag är för låg, målsättningen är att det alltid skall finnas så många vårdplatser att ingen som behöver plats skall nekas detta. Utskrivning skall inte ske av platsbrist utan endast motiveras av personens tillstånd. Det bör också finnas så många platser att varken patienter eller närstående utsätts för extra påfrestningar för att det inte finns nödvändiga vårdplatser. Folkhälsofrågor Sämre psykisk hälsa, minskad fysisk aktivitet och övervikt samt hög alkoholkonsumtion anses vara dagens stora hot mot hälsan. Idag är den vanligaste orsaken till sjukskrivning är psykisk ohälsa. Framförallt är det kvinnor i de lägree åldrarna som uppger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. En fjärdedel av kvinnorna i åldrarna 16 29 år bosatta i Sjuhärad uppger att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. Drygt hälften av männen i nämndområdet är idag överviktiga. Fler män än kvinnor har en riskabel alkoholkonsumtion. På nationell nivå ser man andelen kvinnor med riskabel alkoholkonsumtion ökar något medan det är det omvända bland män. Fyra av fem ungdomar i Södra Älvsborg som går i årskurs 9 är alkoholkonsumenter. Något fler flickor än pojkar uppger att de dricker alkohol. Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa förutsättningar för god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. En god och jämlik hälsa i hela befolkningen är ett av nämndens strategiska mål. Faktorer som är viktiga för folkhälsan och som är centrala att påverka i folkhälsoarbetet är delaktighet och inflytande, ekonomisk trygghet, barns uppväxtvillkor såsom skola och föräldrastöd, fysisk och psykossocial miljö, skador, levnadsvanor samt en sjukvård som jobbar mer hälsoinriktat. Dessa faktorer är påverkbara genom politiska initiativ och beslut samt olika typer av samhällsinsatser. Nämndens folkhälsoarbete bygger på att i samverkan med kommunerna i området försöka påverka de samhällsförhållanden och levnadsvanor som skapar ohälsa. Nämndens ser det hälsofrämjande och förebyggande arbetet som en långsiktig strategisk investering i hälsa och livskvalitet. I det lokala folkhälsoarbetet vill nämnden prioritera barn och unga, äldre samt personer med psykisk ohälsa. Fokus bör därför läggas på följande utvecklingsområden inför år 2008. Fortsatt stöd till kommunernas långsiktiga och strategiska folkhälsoarbetet för att skapa en samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Utveckla samverkan med kommunerna i det lokala folkhälsoarbete genom att i dialog med kommunernas politiska företrädare ta fram gemensamma målbilder för lokalt folkhälsoarbete samt ta fram gemensamma målbilder för prioriterade befolkningsgrupper Teckna nya överenskommelser om lokalt folkhälsoarbete med Sjuhärads kommunerna Regionfullmäktige har slagit fast att hälsofrämjande och sjukdoms- och skadeförebyggande arbete är en angelägenhet för hela sjukvården. Sjukvården måste bli bättre på att förebygga och dela med sig av sin kunskap utåt mot samhället samt medverka till att ge och stödja individen att ta ett ökat ansvar för sin egen hälsa. Inom ramen för den hälsofrämjande sjukvården bör följande utvecklingsområden aktualiseras inför år 2008:

j 26 26(27) Verka för att SÄS blir klassificerat som Hälsofrämjande sjukhus Varje vårdcentral med offentlig finansiering ska ordinera fysisk aktivitet på recept som en del i det behandlande och sjukdomsförebyggande arbetet Verka för att Primärvården i samverkan med kommunerna utvecklar familjecentraler eller motsvarande Stödja utvecklingen av hälsomottagningar, i syftet att stödja personer som vill förändra sin livsstil och stödja individen till att ta ansvar för sin egen hälsa Fortsätta arbetet med att främja barn- och ungas psykiska hälsa samt förebygga psykisk ohälsa Fortsätta att motverka övervikt och fetma hos barn och ungdomar Utveckling av beställar-/utförarmodellen Regionfullmäktige fastställde under år 2005 riktlinjer för utformning av Västra Götalandsregionens politiska organisation för den kommande mandatperioden. I riktlinjerna anges att regionens övergripande styrmodell även fortsättningsvis ska utgå från beställar-utförarmodellen (BU-modellen) som grundprincip. Samtidigt slår fullmäktige fast att modellen successivt behöver vidareutvecklas. I arbetet har BU-modellen setts som ett av flera styrsystem som används i Västra Götalandsregionen. Utveckling av styrmodeller, där BU-modellen är ett inslag, är en kontinuerlig process. Därför behöver former etableras som säkerställer en kontinuerlig utveckling även efter det att nuvarande uppdrag har avslutats. I arbetet har bl.a. nedanstående områden/tänkbara förbättringsmöjligheter lyfts fram: förtydligande av uppgifter, roller och ansvar fleråriga överenskommelser likartad struktur för överenskommelser planeringsdirektiv tidigareläggning av beställningsprocessen gemensamma uppföljnings- och planeringskonferenser Ersättningssystem Hälso- och sjukvården är stor och mångfacetterad med olika typer av verksamheter och tjänster. Ersättningssystemet skall samverka med andra typer av styrning. Ersättningssystemet måste kunna stödja mål med skiftande karaktär. Skiftande ersättningsformer ska väljas utifrån de mål som ska uppnås. Därmed varierar tillämpningen mellan olika vårdområden liksom den varierar över tid. Regionen har fattat beslut om en grundmodell för sjukhusvården, ett nytt ersättningssystem för primärvården och ny ersättningsmodell som skall tillämpas för vuxen- och rättspsykiatrin från årsskiftet 2008. Arbete med att utveckla ersättningssystemet för handikappförvaltningens verksamheter har påbörjats. Ytterligare utvecklingsarbete pågår när det gäller primärvårdens ersättningsmodell. Vidare bör ambitionen och inriktningen för år 2008 och framgent att utveckla och öka inslaget av s.k. målrelaterad ersättning i vårdöverenskommelserna.