Granskning av ytterfall vid NUS 2014 på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund Anders Nelvig, Håkan Blom,, Göran Edbom
2(8) Innehållsförteckning 1 Uppdrag 3 2 Bakgrund 3 3 Genomförande 4 4 Metod för journalgranskning 5 5 Resultat 6 6 Slutsatser 7 7 Rekommendationer 7 8 Bilagor 8
3(8) 1 Uppdrag Uppdraget från beredningsgruppen vid Norrlandstingens regionförbund (NRF) till en grupp av chefläkare, med en representant från vartdera landstinget/regionen, har varit att påbörja en uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning och leda en första analys avseende kvalitén i den medicinska handläggningen. 2 Bakgrund I den ersättningsmodell för vården vid Norrlands universitetssjukhus (NUS) fr.o.m. 2015, som Förbundsdirektionen beslutade om 2014-12-02 63, (NRF Dnr 139/14), framgår några gemensamma utvecklingsområden. Där framgår bland annat beträffande ytterfall: NUS ska årligen redovisa antal och kostnader för ytterfallen i den sålda vården. Landstingen ska 2015 2017 gemensamt analysera orsaken till och värdera särskilt kostsamma vårdtillfällen så kallade ytterfall. Beredningsgruppen ansvarar för att en metod för granskningen utarbetas. Beredningsgruppen har för sin del uttryckt att den metod som utarbetas bör kunna tillämpas kontinuerligt som ett naturligt inslag i kvalitetsutvecklingsarbete. Analysen ska ge information om kvaliteten i såväl klassificering av diagnoser som i den medicinska handläggningen. En kvalitativ granskning av ytterfall fordrar att särskild kompetens inom två områden. a) Granskning av diagnosregistrering/kodning b) Medicinsk kompetens som kan analysera orsaken till att det blev ett ytterfall - medicinsk komplikation eller avvikelse/vårdskada.
4(8) För att bygga upp metod för kontinuerligt arbetet bör den första analysen inte göras på alltför stort material och därmed kräva stor arbetsinsats. Det är att föredra att bygga upp metoden i flera steg. 1. Inledningsvis en analys på ett mer begränsat urval som är avsett att testa vilken metod som fungerar och vilken kompetens som behöver anlitas. 2. Utvärdering/analys av såväl metoden som av faktisk information om ytterfallen 3. Beslut om metodförändringar 4. Beslut om mål för kvalitetsarbete 5. Plan för fortsatt urval av analysområden 6. Kontinuerligt arbete Principen för urval av granskningsområden ska vara att området utgör en relativt stor andel av köparnas kostnader samt att andelen ytterfall är relativt hög. Principen motiveras av att arbetsinsatsen för analysen ska generera tillräckligt mervärde för patientsäkerheten och i ekonomiska termer. Principer och processen för urval av områden för granskning finns närmare beskriven i NRF:s PM Uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning NUS. Urvalet har lett till att 58 vårdtillfällen vid NUS under 2014 har valts ut för granskning. 3 Genomförande Gruppen har bestått av Anders Nelvig från Landstinget i Västernorrland (LVN), Håkan Blom från Norrbottens läns landsting(nll), Göran Edbom från Västerbottens läns landsting (VLL) och från Region Jämtland Härjedalen (sammankallande). Gruppens arbete startade med ett möte i Umeå 2015-09-22 med syfte att definiera uppdraget i dialog med NRF:s förbundsdirektör. En dialog med Emendor Consulting AB, det företag som fått i uppdrag att genomföra granskning av diagnosklassificering, avseende gränsdragningar mellan respektive uppdrag genomfördes där det beslutades att gruppen får ta del av Emendors slutrapport för avstämning av resultat mellan de olika granskningsuppdragen. Gruppen enades om, med beaktande av gällande bestämmelser i Patientdatalagen, att begränsa respektive landstings/regions granskning av vårdtillfällena till tillgänglig information hos respektive vårdgivare. Utifrån erfarenheterna från Region Jämtland Härjedalens granskning av ytterfall vid NUS 2014 beslöts att LVN och NLL skulle tillämpa samma metod.
5(8) För samtliga utvalda vårdtillfällen har en jämförelse gjorts avseende anmälda lex Maria ärenden, enskilda klagomålsärenden samt patientskadeärenden från LÖF vid NUS. Gruppens arbete har stämts av fortlöpande vid två videomöten under oktober till december 2015. 4 Metod för journalgranskning Denna granskning avser 58 vårdtillfällen definierade som ytterfall inom sluten somatisk vård vid NUS år 2014. Fördelningen är 15 vårdtillfällen med patienter remitterade från Region Jämtland Härjedalen, 20 från landstinget i Västernorrland och 23 från Norrbottens läns landsting. Granskningen har omfattat journalgranskning och vid behov intervjuer med verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga. Samtliga vårdtillfällen har analyserats genom journalgranskning av journal i respektive landsting/regions datajournal och av tillgängliga journalkopior (huvudsakligen slutanteckningar) från NUS. Granskningen har omfattat medicinsk bedömning av orsak till remittering för högspecialiserad regionvård, vårdförlopp vid NUS särskilt avseende förekomst av komplikationer, vårdskador eller andra omständigheter som bidragit till längre vårdtid eller högre kostnad. För samtliga vårdtillfällen har det gjorts en genomgång av diagnoskodning enligt DRG CC, huvuddiagnos, kostnad i förhållande till kostnadsytterfallsgräns, vårdtid i förhållande till vårdtidsytterfallsgräns, om det varit akut eller planerat vårdtillfälle, remitterande läkare och klinik vid länssjukhus samt mottagande klinik vid NUS. Specialistvårdsremisser har granskats om det har funnits särskild information eller restriktioner avseende omfattning av medicinska åtgärder i de fall de har funnits inskannade i patientjournalen. Diagnossättning och åtgärdsklassificering har inte inom ramen för detta uppdrag varit föremål för fördjupad granskning.
6(8) 5 Resultat 5.1 Landstinget i Västernorrland (20 vårdtillfällen) Vid granskningen konstateras inga systematiska avvikelser mot vad som kunnat förväntas vad gäller vårdförlopp och innehåll. Det framkommer från vissa håll önskemål om en förbättrad dialog med NUS om handläggning av patienterna. 5.2 Norrbottens läns landsting (23 vårdtillfällen) I samtliga ytterfall har den medicinska bedömningen avseende behov av regionvård varit adekvat. Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna som utförts på NUS har varit adekvata. Oförutsedda komplikationer har varit orsak till förlängd vårdtid. I det granskade materialet kan man inte påvisa några systematiska avvikelser som skulle kunna förklara de extra kostnader som ytterfallen belastas med. Ett sätt att öka kommunikationen från NUS till inremitterande kan vara att alltid tidsbegränsa specialistvårdremissen till tre månader och då med möjlighet att närmare specificera vad man avser med remissen. 5.3 Region Jämtland Härjedalen (15 vårdtillfällen) De 15 vårdtillfällena utgör en del av samtliga ytterfall (125) från Region Jämtland Härjedalen vid NUS 2014 som granskats. För de 15 fallen gäller samma slutsatser som för samtliga ytterfall. I samtliga granskade ytterfall har medicinsk bedömning avseende behov av regionsjukvård varit adekvat. Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna vid NUS är de förväntade utifrån dagens kunskapsläge. Vårdtidens längd med några undantag bedöms som rimlig och förekomst av komplikationer bedöms generellt inte avvika från andra universitetskliniker. Ökningen av ytterfall 2014 inom specialiteterna kardiologi, hematologi, urologi och barn bedöms mest sannolikt vara uttryck för en förväntad slumpmässig variation av sjukdomsförekomst. Genomförd granskning med den utformning den har haft har inte kunnat påvisa några systematiska avvikelser som förklaring till ökad andel och kostnad för ytterfall vid NUS 2014. Dock har i enskilda fall inom vissa specialiteter framkommit omständigheter som kan vara kostnadsdrivande. Det finns vårdtillfällen med väl långa vårdtider till följd av suboptimal vårdplanering och mer regelmässig avsaknad av samarbete om patientens vård under pågående vårdtillfällen vid NUS.
7(8) 5.4 NUS En jämförelse har gjorts mellan utvalda ytterfall och anmälda lex Maria-ärenden, enskilda klagomålsärenden samt patientskadeärenden från LÖF vid NUS under tiden 2014-01-01 2015-10-22. I inget fall återfanns ärenden bland ytterfallen. 5.5 Emendor Consulting AB:s rapport Gruppen har tagit del av en preliminär rapport avseende bedömning av respektive vårdtillfälle och finner där inget som påverkar resultat, slutsatser och rekommendationer. 6 Slutsatser Genomförd granskning av utvalda ytterfall har inte kunnat påvisa några systematiska avvikelser avseende medicinska komplikationer vid NUS 2014. Omfattning och kvalitet av de medicinska åtgärderna vid NUS är de förväntade utifrån dagens kunskapsläge. Vårdtidens längd med några undantag bedöms som rimlig och förekomst av komplikationer bedöms generellt inte avvika från andra universitetskliniker. Granskningen har visat att det finns avvikelser från regionavtalet. Det uppfattas att det i mycket begränsad omfattning utses patientansvarig läkare för vårdtillfället som svarar för kontakterna med remitterande läkare och att det sällan tas kontakt från NUS med inremitterande vid komplikationer som medför ökat vårdbehov eller ökad kostnad mot förväntat. Granskning vid NUS av ytterfall jämfört med lex Maria-ärenden, enskildas klagomål från IVO och patientskadeärenden från LÖF visar inget som talar för att ytterfall orsakats av att patienter drabbats av vårdskador vid NUS som därmed medfört högre kostnad eller fler vårddagar i enlighet med definitionen för ytterfall. 7 Rekommendationer Använd metod i uppdraget att påbörja en uppbyggnad av metod för ytterfallsgranskning ger ett översiktligt men begränsat underlag för att bedöma medicinsk kvalitet i form av förekomst av medicinska komplikationer, skador och vårdskador vid NUS. Gruppen rekommenderar:
8(8) att uppföljningen av ytterfall avseende medicinsk kvalitet vid NUS bör utvecklas med annan metod än den som använts vid denna granskning, att en uppföljning av ytterfall kan ske genom journalgranskning av vårdtillfällena av NUS, till exempel med metoden ämnesbaserad markörbaserad journalgranskning, att resultaten återförs till de medicinska chefssamråden, att chefssamrådens roll avseende uppföljning av ytterfall och medicinsk kvalitet tydliggörs, att det i regionavtalet förtydligas hur återkoppling ska ske till hemlandstingen när komplikationer och skador uppstår, inklusive krav på och former för gemensamt ställningstagande till utredning vid eventuella vårdskador. 8 Bilagor 1. Jämförelser mellan ytterfall och anmälda lex Maria-ärenden, enskilda klagomålsärenden och patientskadeärenden från LÖF vid NUS. (Göran Edbom) 2. Granskning av ytterfall från landstinget i Västernorrland. (Anders Nelvig) 3. Granskning av ytterfall från Norrbottens läns landsting. (Håkan Blom) 4. Granskning av ytterfall från Region Jämtland Härjedalen. (Karin Strandberg Nöjd)