Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården

Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården Slutredovisning av projektet Kristianstad 30.9 2008 Göran Ejlertsson, projektledare Ingemar Andersson Ulf Ericsson Petra Nilsson

Förord Hösten 2005 beviljades projektet Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården ett treårigt forskningsanslag av afa försäkring. Anslaget har använts för att driva projektet under perioden 2006-2008 enligt avtal och skall enligt avtalet slutrapporteras vid årsskiftet 2008/2009. Som en bakgrund till slutredovisningen ges här projektets tidsplanering, eftersom det av praktiska och formella skäl blivit en viss fördröjning jämfört med den ursprungligen angivna planen. Då vi erhöll besked om forskningsmedel startade under hösten 2005 omedelbart en rekryteringsprocess för att anställa två doktorander i projektet. Dessa anställdes den 16 januari 2006. Det innebär att forskningsprojektet i praktiken också startade denna dag. Ett vanligt anställningsförfarande för doktorander är att de bedriver projektarbete/forskarutbildning 80 procent av tiden och deltar i utbildningen 20 procent. Den senare delen finansieras av Högskolans utbildningsmedel och belastar (naturligtvis) inte projektanslaget. I praktiken har något mindre än 20 procent av doktorandernas arbetstid använts för utbildningsändamål och följaktligen något mer än 80 procent för projektet. Kombinationen forskning/utbildning för doktorander har gjort att forskningsprojektet Sluta plåstra har förskjutits tidsmässigt i motsvarande grad. Det innebär att de tre åren är till ända vid mars månads utgång 2009 i stället för medio januari 2009. En följd av det blir också att den här slutredovisningen lämnas in, då det fortfarande återstår sex månader av den reella projekttiden. Anledningen till att slutredovisningen lämnas in så långt före det att projekttiden gått ut är den att vi har lämnat in en förnyad ansökan om ett fjärde projektår. Den ansökan har bordlagts i avvaktan på att slutredovisningen lämnas in för det initiala treåriga forskningsprojektet. I samband med den initiala projektansökan uppgavs att projektet var planerat som ett fyraårigt projekt, bl.a. eftersom två doktorander, en i arbetsvetenskap och en i folkhälsovetenskap, skulle anställas, och tiden för doktorandutbildning i Sverige är fyra år. Reglerna hos afa försäkring tillät inte ansökan för mer än tre år. Projektet fortlöper helt enligt planerna. Av den följande redovisningen kommer att framgå vad som hittills gjorts och vad som är planerat för de återstående sex projektmånaderna. Bakgrund till projektet Trots en viss nedgång de senaste åren, har fortfarande Sveriges befolkning en hög nivå av både sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Detta tillsammans med ökande vårdkostnader tär på samhällsekonomin. Även om problemet är komplext, finns en hel del insikt om vad som kan tänkas ligga bakom det som tar sig uttryck i en sviktande arbetshälsa. Det som hittills gjorts för att få fart på utvecklingen i en positiv riktning utöver lagstiftning och ändrade regler kan närmast uppfattas som ett plåstrande. Det är helt enkelt otillräckligt, kanske delvis inadekvat. Paradoxalt nog är vård- och omsorgssektorn särskilt drabbad av höga sjuktal relaterade till stress och psykisk påfrestning. Anledningarna till de höga sjuktalen är flera, bl.a. en problematisk arbetssituation (Nyman, Palmer, Bergendorff 2002). Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, som borde framstå som ett föredöme när det gäller att placera hälsan i högsätet, ter sig således extra bekymmersam. Orsaker kan sökas bl.a. i icke 2

ändamålsenlig arbetsorganisation och ett eftersatt ledarskap, men kanske också i ett svagt utvecklat medarbetarskap. Svensk hälso- och sjukvård har ett välförtjänt gott renommé när det gäller vårdkvalitet och patientbemötande. Samtidigt redovisas problem när det gäller vårdköer, pressade ekonomiska resurser och indikationer på ohälsa och slitage hos personalen. I en förlängning kan man med fortsatt resursknapphet emotse att situationen förvärras. Det finns därför idag goda skäl att söka alternativ till nuvarande ledningsformer, dvs. organisation och styrning av vårdarbetet samt tillhörande ledarskap. Samtidigt pågår en kraftfull teknikutveckling i en alltmer storskalig sjukvårdsapparat, vilken kan leda till ökad distans mellan patient och vårdpersonal. Rationaliseringssträvan och tillhörande renodling av arbetsuppgifter påverkar arbetsvillkoren bland de anställda. Det kan finnas anledning att ompröva den nuvarande synen på ledning av vårdarbetet. Hälso- och sjukvård är kunskapsverksamhet (Levin, Normann 2000), som handlar om att få ihop helheter snarare än att fokusera enskilda delar. Det innebär t.ex. att i samarbete med kommunala aktörer ta hand om sammansatta vårdbehov hos en växande grupp äldre. Arbetets roll Arbetet är en viktig grund för människors identitet och sociala liv. Även om arbetet kan ha olika mening för olika individer, har det generellt betydelse för vår försörjning, hur vi strukturerar tiden och hur vi skapar mening i tillvaron. Teorier kring detta utvecklades redan på 1970-talet (Jahoda 1979). Arbetet kan också uppmuntra till mänsklig aktivitet och kreativitet. Arbetstillfredsställelse uppstår i samspelet mellan arbetssituation och individens attityder och värderingar (Allebeck, Mastekaasa 2004; Berglund 2001). Genom arbetet ökar känslan av välmående och gemenskap samt känslan av att vara en duglig medborgare (Gill 2000; Hult 2004; Isaksson Mettävainio, Ahlgren 2004). Arbete är därför mer än att tjäna pengar och någonting som gör intrång på fritiden. Den handlingsinriktade och initiativkraftiga människan förverkligar sig genom arbete. Det framstår som en paradox att många människor tycks stötas bort från sin arbetsplats eller undvika den. Hälso- och sjukvårdskulturen är djupt präglad av en lång sjukdomstradition, dvs. att definiera problem som sjuklighet. Sjukdomsbegreppet har gradvis vidgats och idag kan objektivt sett tämligen friska personer t.ex. arbetslösa, lätt funktionsnedsatta eller bara trötta i många sammanhang riskera att sjukförklaras. I en del fall blir handikapp och nedsatt arbetsförmåga medicinska konstruktioner snarare än sociala (Holmquist 2005). Risken är att man också ser medarbetare som potentiella sjuklingar snarare än produktiva resurser och att man överbetonar arbetets hälsorisker snarare än dess möjlighet att främja hälsa och välbefinnande arbetets salutogena potential (Antonovsky 1991). Det finns ett antal teorier om relationen mellan arbete och hälsa, men fortfarande dominerar ohälsotänkandet, därför att det finns få relevanta teorier som utgår från hälsa (Theorell 2006). Teorier med i huvudsak ohälsa som utfallsvariabel är krav-kontroll-stödmodellen (Karasek, Theorell 1990) och effort-reward-modellen (Siegrist 1996). Dessa teorier har varit utgångspunkt för ett stort antal studier. Det finns enbart några få exempel på salutogena ansatser redovisade (Csikszentmihalyi 1990; Feldt, Kivimäki, Rantala, Tolvanen 2004; Lowe, Schellenberg, Shannon 2003). Arbetsplatsen utgör således en potential för att skapa eller befästa människors hälsa. Detta ska ses mot bakgrund av att många människor idag lever ett hektiskt och kanske också splittrat liv. I ett sådant sammanhang är arbetet, med sina ofta fasta tider och kamratkrets, en viktig arena för att ge stadga och struktur i människors tillvaro. Arbetsplatsen kan i ett sådant perspektiv, under gynnsamma omständigheter, bli ett forum som adderar hälsa till individen. Det 3

innebär ett vidare synsätt än att främja hälsa på arbetsplatsen. Det betyder att, utöver ansträngningarna för att avlägsna hälsorisker, verkar arbetsgivaren aktivt för att hälsa uppstår, dvs. att medarbetaren upplever ett hälsotillskott på arbetsplatsen. Med en sådan fokusförskjutning kan hälsa på arbetsplatsen inte längre enbart ses som en medicinsk fråga utan handlar om arbetssituationen och arbetets organiserande i stort (Hansson 2004). Hälsa blir en del av organisationens vardag och hälsokonsekvenser finns inbyggda i hur vi t.ex. organiserar verksamheten, fattar beslut, utövar ledarskap, genomför arbetsmöten, kommunicerar medarbetare emellan, samarbetar med patienter och närstående samt samarbetar i arbetsteamet. Regenerativt arbete Den traditionella synen på arbetsmiljön som en hälsorisk har allt mer ersatts av eller kompletterats med en syn på arbetet som just hälsobringande salutogent. Man talar nu om hållbara arbetssystem (t.ex. Forslin, Kira 1999; Docherty, Forslin, Shani 2002; Forslin 2003). Denna typ av system har förmågan att återskapa eller öka energin hos de arbetande och är samtidigt konkurrenskraftiga. En central forskningsfråga idag är just att utveckla sådana system. Det har hittills också saknats instrument för operationalisering och mätning av salutogena arbetsfaktorer. På samma sätt saknar hälso- och sjukvården till stora delar kunskap om hur komplexa system fungerar och hur förändring implementeras i komplexa system. Arbetsrelaterad forskning kan utgå från tre grundläggande antaganden, vilka inkluderas i det pågående projektet. Antagande 1 finns på individnivå och säger att det finns psykobiologiska processer hos oss individer som, om de bejakas, verkar hälsostimulerande. Enligt antagande 2, som finns på systemnivån, går det att utveckla arbetssystem som bejakar dessa psykobiologiska processer inom oss. Antagande 3, slutligen, vilket speglar relationen mellan system och omvärld, säger att sådana arbetssystem samtidigt kan vara konkurrenskraftiga. Potentiella resurser för att skapa hälsa finns dels på gruppnivån, dels på systemnivån och framför allt på individnivå. Syfte Med utgångspunkt från ovanstående antaganden var syftet med projektet att utveckla en modell för den hälsoskapande arbetsplatsen, inklusive utveckling av instrument för operationalisering av salutogena arbetsfaktorer. Modellen har utvecklats genom ett deltagarbaserat arbetssätt och prövats empiriskt. Forskningsmetodiken har utgått från behovet av att säkerställa bestående tillämpningar och medge spridning av den framtagna modellen. Projektet är flervetenskapligt. Fokus ligger inom folkhälsovetenskap med dess hälsofrämjande ansats respektive inom arbetsvetenskap med dess fokus på verksamhet, ledarskap och arbetets organisering. Följande frågeställningar var aktuella i projektet. Hur kan arbetsplatsen addera hälsa till individen och individen addera hälsa till arbetsgruppen? Vilka är de processer hos individer, som om de bejakas, verkar hälsostimulerande? Hur ser de arbetssystem ut som bejakar dessa processer? Hur kan sådana arbetssystem samtidigt vara konkurrenskraftiga? Hur kan en metod att mäta hälsa och arbetsförhållanden användas för både ledning och arbetstagare med syftet att förbättra hälsan på arbetsplatsen? 4

Forskningsansats Region Skåne med fokus på Ängelholms sjukhus och området Närsjukvård har utgjort empiriskt studieobjekt. Den del av Ängelholms sjukhus, som ingick i studien, omfattades tidigare av en vårdenhet som bestod av fem vårdavdelningar. Efter en omorganisation under 2007 avvecklades vårdenheten och det blev en förändring i avdelningsstrukturen. Fyra vårdavdelningar utgör nuvarande studieobjekt, där varje avdelning leds av en avdelningschef. Närsjukvården bygger på ett integrerat arbetssätt mellan olika kompetenser, där nya samverkansformer utvecklas med bl.a. den kommunala vården. Projektets empiri utvecklas och nya metoder prövas inom ramen för den pågående utvecklingsprocessen på väg mot närsjukhus genom processtöd och utvärdering med hjälp av salutogena mätinstrument, som valideras i projektet. Målsättningen har varit att vidareutveckla ett mätinstrument avsett att mäta helheten av hälsoskapande faktorer. Det finns inget instrument som är användbart (Andersson, Bringsén, Ejlertsson 2004; Bowling 2005). Arbete med ett sådant mått har pågått i ett annat projekt vid Högskolan Kristianstad. Instrumentet består av två delar, en hälsodel och en arbetsdel. Internationell publicering pågår av de båda delarna separat (Bringsén, Andersson, Ejlertsson 2008; Nilsson, Bringsén, Andersson, Ejlertsson 2008). Tanken med det färdigutvecklade mätinstrumentet är att det skall a) vara så enkelt att det kan upprepas regelbundet i en organisation, b) kunna användas för medarbetarna själva i den fortsatta utvecklingen av den hälsoskapande arbetsplatsen och c) kunna användas av ledningen för att ta tempen på organisationen. Projektarbetet genomförs med hjälp av såväl kvantitativa som kvalitativa forskningsmetoder. Det deltagarbaserade perspektivet har setts naturligt att använda i projektet (Polanyi, McIntosh, Kosny 2005). Projektorganisation och samarbetspartners Forskningsprojektet har bedrivits vid Högskolan Kristianstad i nära samarbete med Region Skåne och Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), Stockholm. Högskolan Kristianstad representeras av forskare från de två centrala ämnesområdena, folkhälsovetenskap genom professor Göran Ejlertsson (projektledare) och docent Ingemar Andersson samt arbetsvetenskap genom fil.dr. Pär Pettersson. Region Skånes engagemang understryks genom dess representant professor Lars Edgren, som är strateg med ansvar för personal- och hälsofrågor inom koncernledningsstaben, f.n. tillfälligt tjänstledig för att vara adj. professor vid NHV, Göteborg. Slutligen sker samarbete med KTH genom en erfaren forskare inom området professor Jan Forslin. Projektets flervetenskapliga karaktär har tillgodosetts genom en konstruktion, där två doktorander, en i folkhälsovetenskap och en i arbetsvetenskap, samarbetar. Samarbetet har en gemensam utgångspunkt, interaktionen mellan individ och organisation i den hälsoskapande processen. Fokus för den folkhälsovetenskapliga doktoranden har legat på individen och gruppen, medan fokus för den arbetsvetenskapliga doktoranden har legat på ledning, organisation och arbetssystem. Den folkhälsovetenskapliga doktorandens forskarutbildning är formellt förlagd till Lunds universitet men med huvudhandledaren lokalt förankrad inom projektet. Doktoranden i arbetsvetenskap bedriver sin forskarutbildning vid KTH, Stockholm, dock med en lokalt förankrad biträdande handledare. I enlighet med traditionen vid respektive 5

lärosäte blir avhandlingen i folkhälsovetenskap en sammanläggningsavhandling med fyra artiklar och en kappa, medan avhandlingen i arbetsvetenskap kommer att bli i form av en monografi. Ekonomisk redovisning Det ekonomiska utfallet av projektet framgår av nedanstående tabell. Siffrorna för den återstående sexmånadersperioden oktober 2008 t.o.m. mars 2009 är uppskattningar. Uppställningen i tabellen har gjorts på ett sätt som ska motsvara ansökan. Det faktiska utfallet innebär kostnader på knappt 100 000 kronor mer än vad som var budgeterat (före OH- och momspålagor). Skillnaden förklaras främst av något högre doktorandlöner än beräknat. De marginellt högre omkostnaderna står Högskolan Kristianstad för. Tabell. Kostnadssammanställning. Summor i tusental kronor. T.o.m. Okt. -08 Enligt sept. -08 - mars -09 Totalt ansökan Löner totalt 2 277 441 2 718 2 600 - doktorander (1 953 ) (376 ) (2 329 ) (2 203 ) - seniora forskare (324 ) (65 ) (389 ) (397 ) Resor 59 15 74 93 Övriga kostnader 37 23 60 76 - Kunskapsspridning (11 ) (10 ) (21 ) (20 ) - Administrativ hjälp (16 ) (10 ) (26 ) (47 ) - Litteratur, mtrl. etc. (10 ) (3 ) (13 ) (9 ) Summa 2 373 479 2 852 2 769 Förvaltningskostnad 35% 831 167 998 969 Högskolemoms 320 65 385 374 TOTALT 3 524 711 4 235 4 112 Redovisning av struktur och kunskapsspridning Projektet, vilket genomförs vid Ängelholms sjukhus, har utvecklats i en process där delaktighet och engagemang bland medarbetare och avdelningschefer är grundläggande och har fungerat utomordentligt väl bl.a. genom personalens positiva engagemang. Som stöd för projektet finns en regional stödgrupp med medlemmar från alla ingående parter i projektet. Dessa är Högskolan Kristianstad (båda forskningsområdena folkhälsovetenskap och arbetsvetenskap), KTH, Region Skåne och Ängelholms sjukhus. Stödgruppen träffas två gånger per år, vår och höst. Stödgruppen har getts en annorlunda roll jämfört med traditionella styrgrupper. Inför varje sammanträde formulerar någon av de båda doktoranderna en diskussionsfråga av relevans för projektet. En betydande del av sammanträdestiden ägnas åt att på djupet diskutera den aktuella frågan för att ge feed-back och vägledning i det fortsatta arbetet. Vid Ängelholms sjukhus finns även en lokal stödgrupp, i vilken de båda doktoranderna ingår tillsammans med representanter för sjukhusets samverkansgrupp, verksamhetschefer, en avdelningschef och deltagare på sjukhusledningsnivå. Den lokala stödgruppen träffas ett par gånger per år eller oftare vid behov kring frågor gällande projektets process. 6

Kontinuerlig kunskapsspridning Kunskap och resultat som mynnat ut ur projektet har fortlöpande presenterats och diskuterats med ledningsgrupp, facklig samverkansgrupp, avdelningschefer och medarbetare på de deltagande avdelningarna vid Ängelholms sjukhus. Projektet och dess process har presenterats i olika sammanhang inom Region Skåne dels internt, dels bl.a. till processledarna för Hälsofrämjande sjukhus och besökare från Finlands Folkhälsa. Projektet har även kommunicerats vid föreläsningar till studeranden i olika kurser inom folkhälsovetenskap och arbetsvetenskap vid Högskolan Kristianstad. Fortsättningsvis kommer projektets resultat framför allt att spridas internt i Region Skåne i seminarieform till målgruppen första linjens chefer. Enligt avtalet med afa försäkring kommer resultatet också framöver att spridas inom Sveriges kommuner och landsting. Förutom viss publicering i rapportform är traditionell vetenskaplig publicering av projektet och dess resultat i internationella tidskrifter av vikt. Projektet ska generera ett antal vetenskapliga artiklar och utgöra grund för två doktorsavhandlingar. Därutöver presenteras projektet och resultaten vid nationella och internationella vetenskapliga konferenser. Redovisning av projektet 2006 2008 Den arbetsvetenskapliga processen Ambitionen att utveckla kunskaper om hur arbetet kan organiseras och ledas, med hänsyn till såväl verksamheten som individens välbefinnande och hälsa, har varit i fokus under den hittillsvarande projekttiden. Kittet och kontinuiteten avseende denna del har varit en grupp bestående av de aktuella vårdavdelningarnas förstalinjes chefer (fem avdelningschefer) tillsammans med doktoranden i arbetsvetenskap, Ulf Ericsson. Denna grupp, i fortsättningen benämnd projektgruppen, har träffats var sjätte vecka under hela projekttiden. Forskningsansatsen har präglats av action/reflection/learning, där avdelningscheferna stått för bidrag från praktiken och doktoranden stått för teoretiska bidrag. Mötenas innehåll har rymts under rubrikerna hållbara arbetssystem/hälsoskapande arbetsplatser och ledning av hälso- och sjukvårdsarbete. Mötena har fungerat som ett forum för handledning, reflektion, inspiration och socialt stöd i kombination med insamling av empiriskt material för doktoranden. Varje träff har dokumenterats med hjälp av bandspelare, transkriberats och vidare analyserats. En kompletterande bild av chef- och ledarskapet har även empiriskt förvärvats genom intervjuer och deltagande observationer. Det sistnämnda kan karaktäriseras som ett skuggande av avdelningscheferna i deras vardag och praktik. I en organisation som det aktuella sjukhuset visar sig den roll, som förstalinjens chefer har, vara väldigt central för sammanhang som kan karaktäriseras som regenerativa och hållbara. Funktionen avdelningschef har goda möjligheter att skapa förutsättningar på lokal nivå (avdelningsnivå) för en hälsoskapande arbetsplats. Utifrån ett övergripande organisatoriskt perspektiv måste rollen också ges förutsättningar att i dialog med medarbetarna kunna utveckla arbetet och lokalt organisera sig på ett för sammanhanget adekvat sätt. Rollen är viktig, inte minst mot bakgrund av att det t.ex. enbart inom Region Skåne finns ca. 1000 av dessa första linjens chefer. Arbetet på avdelningarna har under den hittillsvarande tiden haft fokus på införandet och utvecklandet av ett nytt arbetssätt, PatientNärmre Vård (PNV). Huvudsyftet med PNV var att frigöra tid för sjuksköterskorna, vars arbetssituation innan införandet beskrevs som ohållbar. Framförallt innebar arbetet för mycket administration och för lite tid med patienterna. Infö- 7

randet av arbetssättet drog igång ungefär samtidigt som Sluta plåstra - projektet startade, dock med en viss variation på de olika avdelningarna. T.ex. hade en avdelning infört PNV hösten 2005 och en annan avdelning införde samma arbetssätt årsskiftet 2006-07. För aktörerna på vårdavdelningarna har det inneburit, att de i stor omfattning har varit ockuperade av PNV och hur det nya sättet att organisera verksamheten har förändrat vardagens praktik. Genom intervjuer och olika dialogfora med medarbetarna och avdelningscheferna framkom såväl intressanta faktorer, som arbetssättet byggde på, som effekter på praktiken. Dessa tycktes stödja den hälsoskapande arbetsplatsens tanke och det hållbara arbetssystemets vision. Projektgruppen (avdelningschefer samt doktoranden i arbetsvetenskap) fann det således lämpligt att integrera projektets tankar och idéer med det förändringsarbete som började bedrivas på vårdenheten. Detta sammanföll även med ambitionen från projektets sida att arbetet skulle vara så verksamhetsnära som möjligt. PNV har således blivit en central del i det fortsatta projektarbetet. Kort om PNV:s effekter Avdelningarna införde ett nytt arbetssätt som påverkade relationsmönstren, både mellan olika professioner och i relation till patienten. På olika vis förändrades vardagen för undersköterskorna och sjuksköterskorna, både socialt, emotionellt och kognitivt, genom förändring i samarbete, kommunikation, sociala konstellationer, nya delade uppgifter, överföring av kunskap mellan olika sedan tidigare uppdelade områden osv. Förenklat kan man säga, att sättet att genomföra uppdraget har gett en fokusförskjutning, från den formella yrkesrollen till relation och situation. Det har föranlett ett ökat intersubjektivt meningsskapande på avdelningarna. Både undersköterskorna och sjuksköterskorna har varit angelägna att återge en bild av vinsterna och effekterna av att arbeta utifrån det nya arbetssättet. Lärandet och kunskapsbildningen har varit sådana återkommande beskrivningar, bland annat har förståelsen för helheten och processen i relation till patienten ökat. Utbytet mellan yrkesgrupperna har blivit mer påtagligt och har även formulerat nya insikter om arbetet och innebörden av det som görs på en vårdavdelning. Det har uttryckts en bild av mer glädje och lust; arbetet har helt enkelt blivit roligare. Häri urskiljs en utmaning för arbetets organisering, som förutsätter en helhetsbild och ett gränsöverskridande samarbete och som tar tillvara människans förmåga. Hälso- och sjukvårdsorganisationer definieras av flera som komplexa system (Edgren, 2007). Sådana system karaktäriseras ofta av tvetydiga situationer, händelser och sammanhang som innehåller multipla tolkningsmöjligheter, vilka ofta också är i konflikt med varandra. Med hänsyn tagen till individen leder dylika situationer till mentala påfrestningar som måste hanteras. Paradoxalt är, att det också är i dessa sammanhang som det finns potential för utveckling, lärande och återskapande av människans resurser. I dess motsatts, tillstånd av ordning, jämvikt och stabilitet, finns ingen sådan potential. Kvaliteten i hanterandet av de mentala påfrestningarna handlar om förutsättningar och resurser, beträffande både vad vi som individer bär med oss och vad andra förser oss med samt som skapas i interaktionen med andra i en specifik situation. En central slutsats att dra utifrån förändringsarbete av ovan nämnda slag är vikten av berikade medier, det vill säga ett meningsutbyte som bygger på konkreta mellanmänskliga möten, där mening kan förhandlas och där det ges möjlighet till experimenterande i situationen tillsammans med andra. Förutsättningen för att något sådant ska införlivas är att aktörerna i ett sammanhang har ett visst handlingsutrymme och möjlighet att påverka sin arbetssituation. Ett par konkreta särdrag som är möjliga att utvinna kopplat till ovanstående framställning och med hänvisning till ett regenerativt arbete är att: Den sociala kontexten förändrades till att vara mer uppmuntrande för samtal och meningsutbyte. De nya formerna för organisering inspirerade till handling istället för villrådighet. Förändringen skapar också ökad 8

tydlighet, avseende tillhörighet och syftet med aktörernas närvaro. Samtidigt finns det ett behov av fördjupad förståelse för dessa faktorers tillblivelse (dvs. processen) i den lokala praktiken, med det förlängda syftet att utgöra en bas för en generisk modell för organisering av hållbara arbetssystem. Ett teoretiskt bidrag för att bland annat förstå denna förändring diskuteras i två konferensbidrag av Ericsson, Ulf och Augustinsson, Sören; Sustainable work systems and complexity (Linköping 2007) och Is it possible to design for sustainable work systems? (Växjö 2008). Ett ytterligare konferensbidrag inom området med samma författare har presenterats: Is it possible to design for sustainable work systems? Exploring the conjunction between regenerative work and complexity (Amsterdam 2008). Bidragens teoretiska utgångspunkter gör anspråk på att förstå den omnämnda förändringen med stöd i teorier om komplexa adaptiva system. Arbetsorganisationer måste generellt erkänna komplexitet och osäkerhet som normala tillstånd av verkligheten. De kan skapa förutsättningar för självorganisering, som både stimulerar till och förstärker meningsskapande processer. Det innebär bland annat möjligheter för ett ständigt lärande, vilket är en av förutsättningarna för ett regenerativt arbete i en värld som karaktäriseras av ständiga förändringar och osäkerhet. Socialt stöd som sidovinst En viktig sidoeffekt till Sluta Plåstra -projektets närvaro på Ängelholms sjukhus är den betydelse som dialogformen visat sig ha för avdelningschefernas välbefinnande i deras rådande situation på sjukhuset. Forumet för dialog och erfarenhetsutbyte, där teori och praktik fått möjlighet att mötas, har visat sig ge kraft, energi och ork till att uppbära den mellanroll som avdelningschefens uppdrag innebär. Det har blivit en oas för återhämtning, ventilering och reflektion. Mitt uppe i ett stort förändringsarbete (en centralt initierad omorganisation tillkom utöver PNV), där korsdraget för en förstalinjens chef blir som mest tydligt, visar sig behovet av att få samtala, diskutera, utbyta erfarenheter osv., vara viktigt. Såväl diskussioner med varandra som med någon som inte har en inomorganisatorisk koppling, dvs. doktoranderna, uppskattades. Dessa erfarenheter stödjer en tanke om utvecklandet av dialogfora som stöd i vardagen, där den ofta fragmenterade och otydliga rollen för förstalinjens chefer får diskuteras och utvecklas. Samma mönster och principer som avhandlats ovan (om arbetsmodellen PNV) kan identifieras i mötet med avdelningscheferna. Mötena i projektgruppen fungerade som forum för intersubjektivt meningsskapande och har satt fingret på och tillgodosett ett konkret behov i den vardagliga verksamheten för förstalinjens chefer. Att helt enkelt ha tillgång till en mötesplats för dialog och utbyte av mening, i vilken en förhandling och förståelse för vardagens komplexa mönster har haft möjlighet att utvecklas. Detta har projektgruppens mötesform erbjudit avdelningscheferna. Utveckling av mätinstrumentet En av projektets målsättningar var att utveckla ett mätinstrument avsett att mäta helheten av hälsoskapande faktorer kopplat till arbete. Utifrån en teoretisk genomgång i ett parallellt projekt vid Högskolan Kristianstad har ett sådant instrument kvalitetstestats och vidareutvecklats teoretiskt och praktiskt i det aktuella projektet för att uppnå ett praktiskt användbart instrument. Det har gjorts genom att kombinera material från enkätundersökning och fokusgruppsstudie. 9

En fokusgruppsstudie genomfördes inledningsvis under våren 2006 för att lära känna de deltagande avdelningarna på Ängelholms sjukhus. Sammanlagt deltog 78 personer (sjuksköterskor, undersköterskor, sekreterare, avdelningschefer och verksamhetschef) fördelade på 14 fokusgrupper. Syftet var dels att undersöka hur medarbetarna upplevde sin hälsa i relation till sitt arbete, dels att ta reda på hur det hälsofrämjande arbetet inom organisationen uppfattades av medarbetarna och identifiera vilka behov som fanns av att förbättra hälsan inom organisationen. Resultatet återkopplades till deltagarna genom diskussionsforum på avdelningsmöten vid ett par tillfällen per avdelning. Gemensamma beröringspunkter som framkom i både chefsgrupp och medarbetargrupper diskuterades, så som tid för reflektion, begriplighet, delaktighet och tydliga mål i verksamheten. Fokusgruppsstudien finns redovisad i rapporten: Nilsson P, Ericsson U, Andersson I, Ejlertsson G. Jag är alltid glad när jag går till jobbet! (ISSN 1654-0131). Materialet har tolkats utifrån Antonovskys Känsla av sammanhang (Sense of coherence). Analysen visade att man på olika sätt kan uppleva sitt arbete på avdelningarna som lustfyllt och hälsobringande och ett flertal salutogena arbetsfaktorer framkom, vilka kan beskrivas vara upplevda hälsoresurser. De kan bidra till en hälsostimulerande process på arbetsplatsen. Fokusgruppsstudien ligger till grund för publicering av en artikel: Nilsson P, Andersson I & Ejlertsson G. Workplace determinants associated to Sense of Coherence General Enhancing Resources in a hospital setting (i manuskript). För att empiriskt pröva och utveckla teorierna kring centrala arbetsrelaterade faktorer vid en arbetsplats, genomfördes en enkätstudie vid Ängelholms sjukhus våren 2007. Enkätfrågorna handlade om arbete, hälsa och livssituation. Respondenterna i enkätstudien utgjordes av medarbetare på sju av sjukhusets avdelningar, avdelningschefer, verksamhetschefer samt läkare. Enkätstudien tog sin utgångspunkt i och var en utveckling av en tidigare genomförd enkätundersökning 2005. Arbetet med att återkoppla enkätresultatet till de medverkande avdelningarna, läkarna och cheferna skedde genom workshops under vintern 2007/2008. Deltagarna tillsammans tolkade resultat från sin egen avdelning i förhållande till sjukhuset som helhet med stöd av doktoranden Petra Nilsson. Arbetssättet med workshops för att förstå och ta del av ett resultat upplevdes positivt av deltagarna, genom att delaktigheten i projektet och förståelsen för resultatet ökade. De teorier och den forskning som har fungerat som inspirationskällor vid utvecklingen av enkätformuläret har varit Antonovskys Känsla av sammanhang, Karaseks och Theorells Krav/kontroll/stödmodell, Siegrists Effort/rewardmodell, Csikszentmihalyis Flowteori och tankarna kring regenerativa arbetssystem från Docherty, Forslin och Shani. Tolkningar av resultatet har övergripande haft ett salutogent perspektiv. Utifrån resultaten från fokusgruppsstudien tillsammans med enkätmaterial från Ängelholms sjukhus om arbete, hälsa och livssituation bland vårdanställda har den första vetenskapliga artikeln publicerats: Nilsson P, Bringsén, Å, Andersson I, Ejlertsson G. (2008) Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). Work (accepted 2008). Artikeln, som relaterar till teorier kring hälsoskapande arbetsplats, fokuserar på att med hjälp av faktoranalys visa vilka faktorer på arbetsplatsen som är av betydelse för medarbetarnas upplevelse av arbete i relation till hälsa. Genom analysen utkristalliserades 32 frågor fördelade på sex dimensioner, vilka rubricerades efter sitt innehåll: inre arbetsupplevelser, autonomi, stödjande arbetsförhållanden, ledarskap, omorganisation och tidspress. De olika dimensionernas innehåll återfanns som betydelsefulla även i analysen av fokusgruppsstudien, vilket stärker resultatet. Psykometriska tester av enkätfrågorna visade att instrumentets olika delar hade såväl god validitet som god reliabilitet. 10

Inom denna del av projektet har en förklaringsmodell, som belyser salutogena arbetsfaktorer, således konstruerats teoretiskt och därefter har de olika fasetterna satts samman till ett instrument. Instrumentet kommer att kompletteras med mätning av hälsoindikatorer från en salutogen utgångspunkt, ett annat forskningsprojekt som pågår parallellt vid Högskolan Kristianstad (Bringsén, Andersson, Ejlertsson 2008). Insatser för praktisk användbarhet Det salutogenta mätinstrumentet för arbetshälsa har utvecklats utifrån medarbetarnas egen syn på hälsa och hälsoskapande arbetsplats. Det färdiga instrumentet ska ha egenskaperna att det a) ska vara så enkelt att det kan upprepas regelbundet i en organisation, b) kan användas för medarbetarna själva i den fortsatta utvecklingen av den hälsoskapande arbetsplatsen och c) kan användas för ledningen för att ta tempen på organisationen. Våren 2008 inleddes ett arbete med att utveckla instrumentet för att, utifrån ovanstående krav på egenskaper, praktiskt passa kontexten. Arbetet genomförs tillsammans med en grupp av medarbetare (sjuksköterskor och undersköterskor) från två avdelningar samt en grupp med avdelningschefer. Grupperna arbetar tillsammans med doktorand Petra Nilsson med exempelvis frågeförståelse, användarvänlighet, layout och former för resultatbearbetning. Målet är att instrumentet ska bli ett dialogverktyg, det vill säga ett helhetskoncept med ett kort frågeformulär samt tillhörande förslag på tillämpbara dialog- och diskussionsformer. Dialogverktyget ska främja handlingskraft på arbetsplatsen så att hälsoskapande processer blir en naturlig del av verksamhetens progression mot hållbara arbetssystem. Återstående Under hösten/vintern 2008 och våren 2009 kommer instrumentet att testas på till att börja med två av sjukhusets avdelningar. Därefter kommer instrumentet efterhand att testas på ytterligare avdelningar på sjukhuset. Mätningarna över tid kommer att göras för att studera dels instrumentets känslighet, dels instrumentets möjligheter att kunna vara ett hjälpmedel för att påverka organisationer till att utveckla hälsoskapande och hållbara arbetssystem. Funktionsdugligheten kommer således efterhand att diskuteras och utvecklas i de båda arbetsgrupperna för att instrumentet ska bli så användarvänligt, attraktivt och praktiskt användbart som möjligt. Arbetsprocessen med att utveckla instrumentets helhetskoncept är planerad att fortsätta under hösten 2008 och under 2009. Kunskapsspridning Publikationer Ericsson U, Augustinsson S. Sustainable work systems and complexity: a social challenge. Linköping: Linköpings universitet, Vetenskap för Hållbar Utveckling (VHU), 2008. (Antologi under utgivning). Ericsson U, Augustinsson S. Är det möjligt att designa för hållbara arbetssystem? I: Arbetsliv i Omvandling (AiO). Växjö, 2008 (specialnummer baserat på konferensen 1:a Nationella arbetslivsforskningskonferensen Hållbart arbetsliv och/eller lönsamhet ). Nilsson P, Ericsson U, Andersson I, Ejlertsson G. (2006). Jag är alltid glad när jag går till jobbet! Rapport. Högskolan Kristianstad, ISSN 1654-0131. 11

Nilsson P, Bringsén, Å, Andersson I, Ejlertsson G. (2008). Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). Work (accepted 2008). Nilsson P, Andersson I, Ejlertsson G. Workplace determinants associated to Sense of Coherence General Enhancing Resources in a hospital setting (i manuskript). Konferensbidrag Ericsson U, Augustinsson S. Sustainable work systems and complexity. Vetenskap för Hållbar Utveckling (VHU), Linköping, 2007. Ericsson U, Augustinsson S. Is it possible to design for sustainable work systems? Nationella arbetslivsforskningskonferensen (NALK) Hållbart arbetsliv och/eller lönsamhet, Växjö 2008. Ericsson U, Augustinsson S. Is it possible to design for sustainable work systems? Exploring the conjunction between regenerative work and complexity. The European Group for Organizational Studies (EGOS), Upsetting Organizations, Holland/Amsterdam, 2008. Ericsson U, Augustinsson S. On principles of sustainability and complexity: a qualitative quest for regenerative work. International Institute for Qualitative Methodology (IIQM), Qualitative Health Research. Canada/Alberta, 2008. Presentationer föredrag Lokala presentationer vid Ängelholms sjukhus för ledningsgrupp,. Workshops kring enkätresultat bland deltagare på Ängelholms sjukhus. Avdelningsfora kring fokusgruppsresultat. Föredrag för nätverket Hälsofrämjande sjukhus i Skåne. Föredrag för besökare från Folkhälsan, Finland. Föreläsningar i folkhälsovetenskapliga och arbetsvetenskapliga utbildningar vid Högskolan Kristianstad. Sammanfattning Resultat i projektet som har präglats av dialog och delaktighet: Identifikation av faktorer av betydelse för att utveckla en hälsoskapande arbetsplats: o självorganisering ökat handlingsutrymme o intersubjektivt meningsskapande begripliggöra sammanhang o mellanchefernas nyckelroll för arbetshälsa o lokal, deltagarpåverkad omorganisation av arbete (PNV) Konstruktion av ett salutogent, kort mätinstrument för arbetshälsa för användning på olika nivåer i organisationen o Sex dimensioner och helhetsmått som indikator på arbetshälsa unikt jämfört med liknande mätinstrument o Omfattande teoribakgrund och empirisk utveckling med enkät och fokusgrupper 12

Teoretisk utveckling av relationen mellan komplexitetsteori och hållbara arbetssystem för att fördjupa förståelsen av de processer som analyserats i regelbundna dialoger och fokusgrupper. o Komplexitet som normaltillstånd förutsättning för självorganisering o Lärande som förutsättning för regenerativt arbete Återstående arbete fram till projekttidens slut, 31 mars 2009 Testa instrumentet Utveckla former för resultatbearbetning och praktisk användning av instrumentet Fortsätta utvecklingen av modellen för hälsoskapande arbetsplats och integrera med användning av mätinstrumentet Fortsätta publikation av empiriska och teoretiska resultat i avhandlingsarbetena (vetenskapliga artiklar i sammanläggningsavhandling respektive monografi) Sprida resultat primärt inom Regions Skåne samt genom bidrag till nationella och internationella konferenser Referenser Allebeck P, Mastekaasa A. (2004). Chapter 3. Causes of sickness absence: research approaches and explanatory models. Scand J Public Health 32: 36-43. Andersson HI, Bringsén Å, Ejlertsson G. (2004). Salutogenetic workplace factors: a pilot study among health care workers. European J Public Health Suppl 4: 77. Antonovsky A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Berglund T. (2001). Attityder till arbete i västeuropa och USA. Teoretiska perspektiv och analyser av data från sex länder. Göteborg University: Department of Sociology. Bowling A. (2005). Measuring health. A review of quality of life instrument scales. Third edition. Berkshire: Open University Press. Bringsén Å, Andersson HI, Ejlertsson G. (2008). Development and quality analysis of the Salutogenic Health Indicator Scale (SHIS). Scand J Public Health (accepted 2008). Csikszentmihalyi M. (1990). Flow: the psychology of optimal experience. New York: Harper & Row. Docherty P, Forslin J, Shani A, editors. (2002). Creating sustainable work systems: emerging perspectives and practices. London: Routledge. Edgren L. (2007). Kunskapssammanställning över komplexa system med fokus på vård- och omsorgsverksamhet. I: Kreicbergs J (red.). Lyckas med samverkan kommun, landsting och region: 20 projekt inom närvård och psykiatri i utvecklande nätverk. Trygghetsfonden. Hämtad 2008-09-20 från http://www.trygghetsfonden.se/files/doc_2007515132722.pdf. Feldt T, Kivimäki M, Rantala A, Tolvanen A. (2004). Sense of coherence and work characteristics: a cross-lagged structural equation model among managers. J Occup Org Psychol. 77: 323-342. 13

Forslin J. (2003). Regenerativt arbete. I: Abrahamsson K, Bradley G, Brytting T, Eriksson T et al. Friskfaktorer i arbetet. Stockholm: Prevent. Forslin J, Kira M. (1999). From intensive work systems to regenerative. A literature review. Stockholm: Indek KTH. Gill F. (2000). The meaning of work: lessons from sociology, psychology and political theory. J Socio-Economics 28: 725-743. Karasek R, Theorell T. (1990). Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books. Hansson A. (2004). Hälsopromotion i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur. Hult C. (2004). The way we conform to paid labour: commitment to employment from a comparative perspective. Umeå University: Department of Sociology. Isaksson Mettävainio B, Ahlgren C. (2004). Facilitating factors for work return in unemployed with disabilities: a qualitative study. Scand J Occup Therapy 11:.17-25. Jahoda M. (1979). The impact of unemployment in the 1930s and the 1970s. Bull Br Psychol Society 32: 309-314. Levin B, Normann R. (2000). Vårdens chans. En model för morgondagens vård och äldreomsorg. Stockholm: Ekerlids förlag. Lowe GS, Schellenberg G, Shannon HS. (2003). Correlates of employees' perceptions of a healthy work environment. Am J Health Promot. 17: 390-399. Nilsson P, Bringsén Å, Andersson I, Ejlertsson G. (2008). Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). Work (accepted 2008). Nyman K, Palmer E, Bergendorff S. (2002). Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Stockholm: Finansdepartementet (Ds 2002: 49). Polanyi M, McIntosh T, Kosny A. (2005). Understanding and improving the health of workers in the new economy: a call for a participatory dialogue-based approach to work-health research. Crit Public Health 15: 103-119. Siegrist J. (1996). Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychol. 1: 27-41. Theorell T (2006). New directions for psychosocial work environment research. Scand J Public Health 34: 113-115. Wilhelmson L, Döös M. (2000). Dialogkompetens för utveckling i arbetslivet. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 14

Åsberg M, Nygren Å, Rylander G, Rydmark I. (2001). Utmattningsdepression. I: Perski A, red. Stress och sjukdom. Fakta och vägledning om orsaker, konsekvenser och utvägar. Västervik: Gabor & Co. 15