Huruvida planerade åtgärder vid risk för trycksår genomförs eller inte

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Huruvida planerade åtgärder vid risk för trycksår genomförs eller inte Författare Annie Lundvall Maria Lundvall Handledare Mona Pettersson Examinator BarbroWadensten

SAMMANFATTNING Bakgrund: Tidigare studier har visat att trycksår är vanligt förekommande hos patienter som vårdas på sjukhus. Dessa sår ger upphov till lidanden och lägre livskvalité hos de drabbade patienterna. Syfte: Att identifiera var bristerna i dokumentation och riskbedömning finns. Metod: Studien var deskriptiv-explorativ. En journalgranskning gjordes på journaler dokumenterade under oktober, november och december 2017. Data samlades i ett excel dokument och redovisades beskrivande. Resultat: Av de 50 journaler som inkluderades hade tre (6%) trycksår vid inskrivning. Mindre än hälften av journalerna (46%) hade anteckningar om att åtgärdens som planerats mot trycksår påbörjats eller genomfördes. Ingen av de 42 journaler med åtgärder dokumenterade hade utvärdering av satta mål och åtgärder. 37 (74%) en riskbedömning gjord enligt Norton. 42 journaler (84%) hade insatta åtgärder och åtta (16%) hade inga alls. 32 (64%) hade både insatta åtgärder och en fullständig Nortonbedömning. Tre journaler (6%) saknade både åtgärder och Nortonbedömning. I fyra (6%) av journalerna hade trycksår uppkommit under vårdtiden. I en av dessa journaler fanns en Nortonbedömning. Alla dessa hade åtgärder planerade. Slutsats: Det finns en brist runt huruvida åtgärder vid risk för trycksår genomförs eller inte. Det är oklart om insatta åtgärder påbörjats eller inte. Oftast uteblir även en fullständig riskbedömning som underlag vilken är nödvändig för att kunna sätta in relevantaåtgärder och se vikten av att de utförs. Ett ökat behov av utbildning kring dokumentationen av trycksår finns. Nyckelord: trycksår, risk, förebyggande åtgärder, omvårdnadsjournaler, dokumentation 1

ABSTRACT Background: Previous studies have shown that pressure ulcers are common in hospitalized patients. These wounds give rise to suffering and lower quality of life in the affected patients. Objective: To identify the shortcomings in documentation and risk assessment. Method: The study was descriptive-explorative. A journal review was made on records documented during October, November and December 2017. Data was collected in an excel document and was described descriptively. Results: Of the 50 journals that were included, three (6%) pressure ulcers were on entry. Less than half of the records (46%) had notes that actions planned against pressure ulcers were begun or implemented. None of the 42 journals with measures documented had evaluation of set goals and actions. 37 (74%) had a risk assessment made with Norton. 42 records (84%) had preventions and eight (16%) had none at all. 32 (64%) had both preventions and a full Norton assessment. Three records (6%) lacked both preventions and Norton assessment. In four (6%) of the records, pressure ulcers encountered during the care period. One of these records had a Norton assessment. All of these had preventions planned. Conclusion: There is a lack of whether or not actions taken at risk of pressure ulcers are implemented. It is unclear whether or not initiated measures have been initiated. Most often, a complete risk assessment is also lacking as a basis for being able to insert relevant measures and see the importance of their implementation. There is an increased need of education regarding documentation of pressure ulcer. Keywords: pressure ulcer, risk, prevention & control, nursing records, documentation

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND 1 1.1 Definition, förekomst och riskbedömning av trycksår 1 1.2 Dokumentation 3 1.3 Livskvalitet, förlorad funktion och skuld 4 1.4 Teoretisk referensram 5 1.5 Problemformulering 5 1.6 Syfte 6 1.7 Frågeställningar 6 2. METOD 6 2.1 Design 6 2.2 Urval 7 2.3 Datainsamling 8 2.4 Tillvägagångssätt 8 2.5 Forskningsetisk överväganden 9 2.6 Bearbetning och analys 10 3. RESULTAT 11 3.1 Antal patienter med trycksår vid inskrivning 12 3.2 Antal journaler där planerade åtgärder vid risk för trycksår utförs 12 3.3 Antal journaler där planerade åtgärder vid risk för trycksår följs upp 12 3.4 Antal journaler med åtgärder för trycksår i relation till fullständig riskbedömning 12 3.5 Antal trycksår som uppkom under vårdtiden 13 4. DISKUSSION 13 4.1 Resultatdiskussion 13 4.2 Klinisk implikation 16 4.3 Metoddiskussion 16 4.4 Slutsats 17

BAKGRUND Definition, förekomst och riskbedömning av trycksår Clark och medarbetare har i sin studie visat att mer än var femte patient i Sverige och övriga Europa som vårdas på sjukhus lider av trycksår (i Landstinget Uppsala län, 2008). Trycksår är en skada som uppstår i huden eller vävnaden under vid tryck eller skjuv (tryck i huden kombinerat med en förskjutning av huden mot underliggande vävnad) som försämrar näringsoch syretillförseln. Såret blir ofta infekterat och har dåliga förutsättningar att läka, vilket gör att patienten har dem under lång tid. Trycksår uppkommer när en person sitter eller ligger stilla i samma ställning under en längre tid. Alla har olika förutsättningar att utveckla trycksår, det är därför viktigt att varje patient får en individuell bedömning och behandling. Trycksår uppstår vanligtvis på ländryggen och/eller glutealt. Förekomsten av trycksår varierar beroende på avdelning. Frekvensen är högre på exempelvis intensivvårdsavdelningar, inom äldrevården och på ortopediska traumaavdelningardär patientens rörlighet ofta är begränsad (Dreyfus, Gayle &Trueman, 2017). Olika riskfaktorer har identifierats som hög ålder, manligt kön eller tidigare trycksår (Socialstyrelsen, 2017; Spilsbury et al., 2007). En patient med risk för trycksår ska riskbedömas. Riskbedömningar kan göras med hjälp av Modifierad Nortonskala, dessutom skall en hudbedömning utföras. Modifierad Nortonskala är ett instrument vars uppgift är att bedöma risken för uppkomst av trycksår hos en patient. På skalan finns sju olika områden ex. födointag och rörelseförmåga Dessa områden bedöms med poäng mellan 1-4. Målet är att poängen skall bli så hög som möjligt, låg poängmedför ökad risk att utveckla trycksår (Region Halland, 2014). Olika faktorer kan öka risken att utveckla trycksår, exempelvis förekomst av tidigare trycksår. Enligt Dreyfus och medarbetare (2017) blir dessa faktorer särskilt intressanta då de lätt kan dokumenteras i journal genom att fråga patienten om tidigare hudproblem och trycksår - en tillsynes lätt åtgärd i förebyggandet. De som riskerar att utveckla trycksår under vårdtiden har problem med en eller fler av följande faktorer: nedsatt sensorisk perception, aktivitet, rörlighet eller friktion/skjuvkrafter. Nedsatt mobilitet och begränsad aktivitet anses vara två av de viktigaste riskfaktorerna i utvecklingen av trycksår under vårdtiden. Fokus bör därför läggas på dessa områden för att förebygga trycksår (Sardo, Guedes, Alvarelhao, Machado & Melo, 2018). I en studie av Gunningberg och Stotts (2008) jämfördes patienter med trycksår mot patienter utan trycksår. Där framkom att patienter med trycksår var äldreän de utan. De hade även en längre inneliggande vårdtid. 1

Förekomsten av trycksårsförebyggande åtgärder var även högre hos patienter med trycksår, dessa hade i större utsträckning tryckavlastande madrasser och vändschema insatt. Av studien framkom även att en vanlig orsak till att patienter med trycksår vårdades var på grund av bland annat frakturer. Utifrån riskbedömningen kan åtgärder sättas in för att minska risken för uppkomst av trycksår (Lindholm, 2014). Några preventiva åtgärder som visats vara effektiva i förebyggandet av trycksår är hudinspektion, tryckavlastande madrass, lägesändringar och nutriton. Även patient- och anhöriginformation samt dokumentation är viktiga åtgärder (Landstinget Uppsala län, 2008). Patienter med ett grad 2-4 trycksår har i större utsträckning trycksårsförebyggande åtgärder insatta, såsom tryckavlastande madrass, hälkuddar och vändschema, än de med ett grad 1 trycksår (Gunningberg&Stotts, 2008). Enligt Usher och medarbetare (2017a) är kunskapen om hur man förebygger tryck och skjuv låg. Nya sjuksköterskor och studenter förstår inte vikten av repositionering eller hur ofta det bör göras för att förebygga risken att utveckla trycksår. Brister finns även i kunskapen om hur trycksår ser ut och identifieras, samt hur ofta en hudinspektion bör göras på en riskpatient. Däremot är attityden gentemot förebyggandet av trycksår god. Sjuksköterskor och blivande sjuksköterskor enas runt det faktum att det är viktigt att jobba förebyggande mot dem och att det är deras ansvar att förebygga uppkomsten av såren. Uppkomsten av ett trycksår är förenat med skuld hos personalen och lidande hos patienten, då de flesta trycksår kan förebyggas(usher et al., 2017a). Bättre kommunikation mellan personalen ökar chansen för att frågor ställs kring hanteringen av trycksår. Det förbättrar även vårdkvalitén och dokumentationen (Clarke et al., 2005). Studier visar att studenter på sjuksköterskeutbildningen,vilka snart är nyutbildade sjuksköterskor, tycker att patientsäkerhet är väl integrerat i grundutbildningen (Uscher et al., 2017b). Samtidigt anser sjuksköterskestuderande att det i stor utsträckning är svårt att ifrågasätta beslut eller åtgärder som utförs av personer med mer auktoritet och som har utövat yrket under en längre tid än dom själva. Att erkänna fel och se säkerhetsrisker kan leda till förändring och minska att liknande händelser sker, dock ses dessa egenskaper som något som utvecklas över tid och när personen har större klinisk erfarenhet. Patientsäkerhet bör vara en av grundpelarna under grundutbildningen, både inom den teoretiska samt kliniska delen. Pedagogiska möjligheter bör ges till studenter, så att dem ska kunna utvecklas inom detta område. Det är viktigt att sjuksköterskor stärker sitt självförtroende när det kommer till att 2

kommunicera, eftersom att dem ska se till att minska antalet patientskador och förbättra patientsäkerheten (Usher et al., 2017b). I en studie med syfte att undersöka sjuksköterskors attityd gentemot trycksår, uppgav mer än hälften av alla sjuksköterskor som tillfrågades att dem aldrig deltagit i någon utbildning om trycksår (Etafa, Argaw, Gemechu&Melese, 2017). Detta ledde till att inställningen mot trycksårsprevention var negativ hos sjuksköterskorna, vilket ofta berodde på just bristande utbildning kring vårdskadan. Sjuksköterskor är generellt mer intresserade av trycksårspreventionän andra vårdskador, ändå läggs mer tid på andra sjukdomar och tillstånd. Människans förmåga att utföra åtgärder kan påverkas av mängden kunskap (Etafa et. al., 2017). Många sjuksköterskor utför inte en riskbedömning på riskpatienter. De vet inte heller vilka riskfaktorer som är av betydelse för att utveckla trycksår, som inaktivitet och nutrition. Inspektion av hudkostymen uteblir i många fall. När det utförs inspekteras oftast de mest självklara områdena som sacrum och hälar - medan andra områden uteblir (Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén, 2008) Dokumentation Enligt patientjournallagen ska en patientjournal innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker vård av patienten och dessa uppgifter ska föras in i journalen så fort som möjligt. Vidtagna och planerade åtgärder ska finnas med i journalen (SFS 1985:562). Sedan dokumentationen av trycksår övergick från papper till datajournal har en signifikant förbättring setts i antal dokumenterade trycksår, trycksårsgrad, storlek och risk för uppkomst av nya trycksår, men bristerna fortfarande stora (Gunningberg, Fogelberg-Dahm& Ehrenberg, 2008). Dokumentationen saknar ofta omvårdnadsåtgärder och riskidentifiering uteblir. Åtgärder som vidtagits har inte skrivits in i journalen, som tryckavlastande madrasser. Trycksår har funnits dokumenterade i journalerna men vid fysisk undersökning av patienterna har ett större antal trycksår funnits än vad som journalfördes (Gunningberg, Fogelberg- Dahm& Ehrenberg, 2007; Hansen & Fossum, 2016). Trots att Nortonskalan finns att fylla i vid trycksårsrisk dokumenteras mycket i fritext format. Istället skrivs ospecifika beskrivningar in i journalen med uttryck som rodnad eller trycksår finns. I relation till detta blir vikten av riskidentifiering stor och något som bör vara ett krav (Gunningberg, Fogelberg-Dahm& Ehrenberg, 2008). Det finns brister i dokumentationen av trycksår som 3

grundar sig i okunskap, vilket skulle kunna undvikas med träning och utbildning (Hansen & Fossum, 2016). Inspektion av hudkostymen uteblir i många fall. Tillräcklig beskrivning och gradering av trycksår görs inte. Trots att förekomsten av trycksår på en avdelning är hög, görs inte riskbedömning med ett giltigt bedömningsverktyg. Åtgärder sätts inte heller in som de ska och förekomsten av hjälpmedel som tryckavlastande madrass och vändschemaär låg (Gunningberg&Stotts, 2008).Brist på kunskap kring hur och var man dokumenterar trycksår i journalen kan bidra till otillräcklig journalföring. Brist på utbildning och genomförande av nya riktlinjer kan påverkajournalföringen runt trycksår negativt (Clarke et al., 2005). Livskvalitet, förlorad funktion och skuld Trycksår ger upphov till lägre livskvalitet. Skarp lukt, sekretion och smärta bidrar till att de som drabbas isolerar sig. Täta omläggningar som binder patienten till en plats samt en förändring i vardagen till följd av såret, är bidragande faktorer till en lägre livskvalitet. Även känslor som besvikelse över hur det blivit kan uppstå och patienten kan tappa hoppet om att det kommer bli bra. Patienter med trycksår längtar ofta efter renhet och en förbättring av livet (Lindholm, 2014; McGinnis, Nelson, Gorecki& Nixon, 2015). Trycksår påverkar patienter både psykiskt och fysiskt. Det kan ge upphov till nedstämdhet och hopplöshet. Det finns även patienter som beskriver ett hat mot såret, de vill inte veta av det och försöker sysselsätta sig för att inte tänka på trycksårets existens. Den fysiska bördan som såret ger upphov till kan beskrivas i tre stadier. Första stadiet påverkar patientens möjlighet att hitta en bekväm ställning att ligga eller sitta i. Andra stadiet är att trycksåret har en inverkan på vardagliga aktiviteter, såsom städning och shopping. Det tredje stadiet var infektioner som ledde till förseningar i läkningsprocessen (Spilsbury et al., 2007). Personer som drabbats av trycksår upplever att vardagliga aktiviteter påverkas (McGinnis, Nelson, Gorecki& Nixon, 2015; Lourenco, Blanes, Salomé& Ferreira, 2014). Tvättning, påklädning och motion är exempel på vardagliga, enkla aktiviteter som påverkas och blir svårare att genomföra. Detta betyder att snabbt ingripande och tidig behandling är nödvändig för att värna om patientens självständighet och funktion. Förlust av självständighet, till följd av minskad fysisk funktion, kan ge upphov till andra negativa effekter som social isolering och psykisk ohälsa vilket ökar patientens behov av omvårdnad och sänker självständigheten än mer (Souza et al., 2015). Att drabbas av trycksår är smärtsamt. Smärtan ger också upphov till den fysiska och psykiska begränsningen (Lourenco, Blanes, Salomé & Ferreira, 2014). Detinnebär en stor börda för patienten att ha ett trycksår och det kan ta månader eller år innan ett allvarligare trycksår 4

läker (Dreyfus, Gayle &Trueman, 2017). Trycksåret ger även upphov till trötthet och brist på energi. Trots detta påverkas sömnen negativt (McGinnis, Nelson, Gorecki& Nixon, 2015; Lourenco, Blanes, Salomé& Ferreira, 2014). Vissa patienter kan känna skuld och misslyckande över trycksåret. De kan känna att de har ett ansvar i förebyggandet av trycksår. Oro och rädsla är också vanligt. Patienten kan vara rädd att trycksåret ska förvärrasellerinte läka, att de ska drabbas av en infektion eller dö på grund av såret. Patienten saknar ofta uppfattning om hur såret ser ut. Trycksår sitter ofta på ställen som är svåra för patienten att se själv. När såret visas för patienten blir de ofta förvånade, chockade och äcklade över hur det ser ut (McGinnis, Nelson, Gorecki& Nixon, 2015). Teoretisk referensram Virginia Henderson menar att det är sjuksköterskans roll att främja hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död. I sin teori beskriver Henderson att det finns grundläggande behov vilka måste tillgodoses för en god livskvalitet. Om individen saknar de resurser som krävs för att dessa ska uppfyllas, ska sjuksköterskan finnas där och hjälpa patienten att uppnå detta (i Kristoffersen, 2006). De grundläggande behoven som beskrivs är mat, kärlek, erkännande, känslan av att vara till nytta samt ömsesidig samhörighet och beroende av andra i den mänskliga kontexten (i Kristoffersen, 2006). Sjuksköterskan ska underlätta för människan med hjälp av omvårdnad. Teorin utgår från människans behov och Henderson har utifrån detta tagit fram 14 stycken omvårdnadsdelar. En av dessa delar är punkt fyra hjälpa vårdtagaren inta lämplig kroppsställning när han/hon går, sitter eller ligger samt att växla ställning (i Kristoffersen, 2006).Utifrån Henderson grundläggande behov och punkt fyra kan hennes tankar knytas till trycksår och det ansvar sjuksköterskan har i förebyggandet och dokumentationen kring dem. Problemformulering Trycksår är ett vanligt vårdproblem och något som skapar mycket lidande för patienten och skuld hos personalen då de ofta går att förebygga med rätt riskidentifiering. Det är en resurskrävande komplikation som trots riktlinjer för hur de ska undvikas - riskbedömning enligt Nortonskala och hudbedömning av riskpatienter - uppstår. Det finns behov av denna studie då brister, som leder till trycksår, kan finnas i dokumentationen och insättandet av åtgärder. Genom att uppmärksamma de risker som finns runt dokumentationen av trycksår kan en förbättring ske vilket skulle leda till minskat lidande för patienten. 5

Syfte Syftet är att identifiera var bristerna finns i riskbedömningen och dokumentationen av trycksår. Frågeställningar - Hur många patienter hade trycksår vid inskrivning? - I vilken omfattning utförs planerade åtgärder vid risk för trycksår? - I vilken omfattning följs planerade åtgärder vid risk för trycksår upp? - I vilken omfattning finns åtgärder vid risk för trycksår dokumenterade i patientens journal med en fullständig riskbedömning som underlag? - Hur många trycksår har uppkommit under vårdtiden? METOD Design Designen var deskriptiv-explorativ (Polit& Beck, 2013). Metoden som användes för att genomföra arbetet var retrospektiv journalgranskning (Polit& Beck, 2013). En retrospektiv ansats valdes då det ansågs lämpligast att tillämpa på datamaterialet. Metoden valdes då den ansågsmest lämplig för att se huruvida dokumentation vid trycksår utförs korrekt (Polit& Beck, 2013). 6

Urval Tabell 1. Bakgrundsinformation för granskade journaler Antal män 11 Antal kvinnor 39 65-75 år 18 75-85 år 17 85-90 år 9 >90 år 6 Inskrivning oktober 17 Inskrivning november 23 Inskrivning december 10 Studien genomfördes på en ortopedavdelning på ett sjukhus i Mellansverige. Avdelningen valdes då frekvensen av trycksår förväntades vara hög. En ordentlig riskbedömning borde utifrån det finnas, samt korrekt dokumentation. Inklusionskriterierna för studien var att samtliga patienter skulle varit inlagda på avdelningen, de skulle ha en anteckning under kategorin hud/vävnad och inläggningen skulle ha varit under oktober, november eller december 2017. Samtliga patienter skulle ha uppnått en ålder på 65 år, eller äldre. Exklusionskriterierna innefattade journaler som var äldreän de tre sista månaderna 2017, samt journaler som saknade dokumentation under hud/vävnad. Inga patienteryngreän 65 år inkluderades i studien. Utifrån inklusionskriterierna passade 315 journaler in i studiens syfte, varav 101 granskades. 214 journaler valdes att inte granskas då studien i förväg var begränsad till att inkludera 50 st journaler. Journalerna valdes ut från listan över de tre månader som bestämts skulle ingå i studien. Journaler valdes från listan med avsikt att bäst spegla avdelningen. En majoritet av 7

de journaler som valdes tillhörde därför kvinnor, då det var övervägande kvinnor inneliggandes på den valda avdelningen. Utöver detta valdes journalerna slumpmässigt ut utifrån de tre valda månaderna. Slutligen inkluderades 50 stycken i studien (se Tabell 1). Totalt exkluderades 51 studier som inte stämde med inklusionskriterierna (bristande dokumentation under hud/vävnad) ellerpågrund av att patienten avlidit. Datainsamling Journalerna granskades utifrån elva frågor. Frågorna formulerades i samråd med en vårdutvecklare på valt sjukhus och handlade om genomförandet av korrekt riskbedömning, insättandet av åtgärder samt utvärdering av dessa. Frågorna besvarades med Ja/Nej svar samt en fråga om vilken sårgradtrycksåret hörde till (Sårgrad 1/2/3/4). Ytterligare svarsalternativ lades till under granskningen då ytterligare svar behövdes för att uppnå ett så gott resultat av granskningen som möjligt, och då granskningen ej blev komplett utifrån Ja/Nej svar. Svaren redovisades då som Ej angivet/ej aktuellt/norton saknas/epikris saknas (se Bilaga 1). Tillvägagångssätt Inför genomförandet inhämtades skriftligt tillstånd hos verksamhetschef på vald ortopedavdelning. Tillstånd att få genomföra granskningen söktes även hos forsknings- och utbildningsdirektör på valt sjukhus där en ansökan om pre-screening av journalhandlingar lämnades in och godkändes. Kontakt togs med vårdsystemsamordnare på sjukhuset där en beställning skickades in med inklusionskriterier för journalerna. En lista över 315 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna under utsatt tidsperiod skrevs ut av vårdsystemsamordnaren när beställningen behandlats. Datainsamlingen skedde på ortopedavdelningen under en förmiddag (kl.08-12.00) i mars då data samlades in från journalsystemet Cosmic som användes av vald avdelning. Journalerna valdes ut från listan. På listan stod patienternas personnummer för att underlätta arbetet i datorsystemet. Konfidentialitet erhölls under granskningen genom att avidentifiera patienterna och tilldela dem ett nummer istället för personnummer. Informationen som inhämtades fördes in i dataprogrammet Excel och sorterades under de elva frågor som beskrivs i datainsamlingsmetoden. För att underlätta granskningen omvandlades svaren på de formulerade frågorna till siffror, eftersom de var lättare att gå igenom svaren i sifferform i efterhand då det gav ett mer översiktligt resultat än bokstavssvar. Det underlättade även vidarearbete med svaren då de skulle omvandlas till procent. 8

Forskningsetiska överväganden Vissa risker finns i autonomiprincipen, eftersom individens rätt till självbestämmande kan kränkas, då varken sjuksköterska eller patient gett samtycke till granskningen. Ställning togs gentemot risken och bedömdes inte ha någon skada mot varken avdelningssjuksköterska eller patient. De som fått sin journal inkluderade i studien, kunde också sett granskningen som kränkande då författarna inte haft någon vårdande relation. Journalerna avidentifierades därför, genom att ge patienterna en siffra istället för namn vid datainsamlingen, så varken patient eller personal skulle kunna identifiera sig. Det skulle kunna anses kränkande mot både personal och patient om identifiering var möjligt. Då metoden för denna studie var journalgranskning tillämpades ett särskilt regelverk för så kallad pre-screening av journalhandlingar inför planerad forskningsstudie. Enligt Patientdatalagen får vårdpersonal ta del av journalhandlingar vid annat arbete inom vården (Larsson, 2013). Enligt Patientdatalagen får journaleranvändas för att utveckla och säkra vårdens kvalitet och de journaler som används i detta syfte får även användas för forskning inom hälso- och sjukvård (SFS, 2008:355). Inom sjukhuset fick pre-screening av journalhandlingar ske utan inhämtning av samtycke av berördpatient, förutsatt att följande regelverk följdes. Studieprotokoll och godkändansökan om pre-screening skulle vara inlämnad hos registrator, forskning- och utbildningsdirektör samt diarieföras innan prescreening fick påbörjas, ansökan skulle godkännas av verksamhetschef, granskningen fick endast utföras av de personer som fanns med på ansökan. Granskning fick endast göras av journalhandlingar som efterfrågats i ansökan (Larsson, 2013). Ett examensarbete på grundnivå behövde inte granskas av etisk kommitté (SFS 2003:460). Verksamhetschefen på avdelningen där datainsamlingen skedde behövde ge sitt godkännande för att studien skulle få genomföras. Projektplanen behövde först granskas och bli godkänd. Ett tillståndbehövdeinhämtasfrån verksamhetschefen för att få genomföra granskningen (Larsson, 2013). Stor noggrannhet lades vid att beskriva granskad data som en grupp så att ingen individ skulle kunna identifieras. 9

Bearbetning och analys Excel valdes då det enkelt samlade all data och då resultatet avsågs presenteras med beskrivande statistik. Informationen från journalerna hämtades utifrån de 11 förutbestämda frågor som formulerats och samlades sedan i ett excel dokument. Insamlad data beskrev procentuellt och redovisades deskriptivt. Inhämtad data översattes till numeriska variabler för att underlätta granskningen samt ge en tydligare överblick som var lättare att omvandla till procent, ex. Ja = 1 och Nej = 2. All insamlad data som gjorts utifrån de formulerade frågorna (se Bilaga 1) beskrevs procentuellt för att få en mer överskådlig bild över dokumentationssituationen vid trycksår på avdelningen 10

RESULTAT Tabell 2. Utfallet av granskningen utifrån de elva formulerade frågorna som handlade om dokumentation, riskbedömning och åtgärder (n=50). (n) Ja Nej Ej tillgängligt/ ej aktuellt/ ej angivet 1. Är riskbedömning gjord enl. Norton? 50 37 13-2. Om nej, finns det antecknat någon annanstans under vårdtillfället? 13 4 9-3. Riskpoäng från Norton? 50 37 13-4. Finns trycksår vid inskrivning? 50 3 40 7 5. Om pat. inte haft trycksår vid ankomst, har det uppkommit under vårdtiden? 6. Finns uppdaterad Norton vid statusförändring? 50 4 29 15 37 2 5 30 7. Finns det åtgärder planerade? 50 42 8-8. Finns utvärdering av planerade åtgärder och satta mål? 9. Är åtgärderna utförda (påbörjade)? 42 0 42-42 23 19-10. Finns trycksår dokumenterat i epikris 39 38 1-11

Antal patienter med trycksår vid inskrivning Av de 50 journaler som ingick i granskningen hade 6% (n=3) trycksår vid inskrivning, varav två av dessa hade planerade åtgärder. 14% (n=7) saknade anteckningar angående trycksår och om det förekom eller ej. Det framkom att 80% (n=40) inte hade trycksår vid inskrivning (se Tabell 2). Antal journaler där planerade åtgärder vid risk för trycksår utförs 46% (n=23) av journalerna hade anteckningar om att åtgärderna som fanns planerade i förebyggandet av trycksår hade påbörjats och genomfördes aktivt. Resterande hade ingen dokumentation angående om åtgärderna som hade planerats genomfördes eller hade påbörjats. Antal journaler där planerade åtgärder vid risk för trycksår följs upp Inte i någon av de 84% (n=42) av journalerna med åtgärder dokumenterade, fanns utvärdering av satta mål och åtgärder (se Tabell 2). Tabell 3. Översikt över Nortonbedömningar och planerade åtgärder i journalerna Variabel Norton bedömning Ingen Norton Totalt Totalt 37 (74%) 13 (26%) n = 50 (100%) Inga åtgärder 5 (14%) 3 (23%) 8 (16%) Åtgärder 32 (86%) 10 (77%) 42 (84%) Antal journaler med åtgärder för trycksår i relation till fullständig riskbedömning I 84% (n=42) av journalerna fanns åtgärder vid risk för trycksår dokumenterade, 16% (n=8) saknade dokumenterade åtgärder. 74% (n=37) hade en riskbedömning gjord enligt Norton medan resterande saknade en sådan bedömning. Totalt 8% (n=4) av alla 50 journaler hade en risk för trycksår dokumenterad i journalen, utan att en Norton gjorts (se Tabell 2). Av de 37 journaler som hade riskbedömning gjord med Norton hade 32 stycken åtgärder planerade medan de resterande fem saknade åtgärder - då de enligt Norton inte hade en risk för trycksår. 20% (n=10) av alla 50 journaler saknade Norton men hade åtgärder planerade samt 6% (n=3) saknade både Norton och åtgärder i journalen (se Tabell 3). 12

Antal trycksår som uppkom under vårdtiden Fyra stycken trycksår uppkom under vårdtiden. Ingen av dessa hade kategori angiven (se Tabell 2). I ett av dessa fall hade en riskbedömning gjorts enligt Norton. Två av fallen som saknade Norton hade fått en riskbedömning gjord efter att trycksår hade uppkommit. I alla fallen fanns åtgärder planerade, i två av fallen fanns det dokumenterat att åtgärderna var påbörjade. DISKUSSION Resultatet visade att tre patienter hade trycksår vid inskrivning. Mindre än hälften av journalerna hade tillräcklig information om de åtgärder som satts in mot trycksår genomfördes eller hade påbörjats. Ingen av journalerna hade någon utvärdering av satta mål och åtgärder. De flesta patienter hade åtgärder planerade, även de som efter Norton bedömdes inte ha risk för trycksår. Det framkom att 74% hade en riskbedömning gjord enligt Norton. Det var totalt 64% som hade både en fullständig Nortonbedömning samt planerade åtgärder. Fyra stycken trycksår uppkom under vårdtiden. Resultatdiskussion Studiens resultat visade att endast tre patienter hade trycksår vid inskrivning, 80% hade inte trycksår trots att samtliga var 65 år eller äldre. I denna studie framkom att 14% av journalerna saknade anteckningar huruvida patienten hade trycksår eller inte. Studier har identifierat olika riskfaktorer vilka ökar risken för att utveckla trycksår. Bland dessa finns patienten ålder med som en riskfaktor (Sardo et al., 2018; Socialstyrelsen, 2017). Dreyfus och medarbetare (2017) menar i sin studie att en lätt åtgärd, i förebyggandet av trycksår, är att fråga patienten om hen har eller haft trycksår. Detta kan ses som en tillsynes lätt åtgärd om patientenär en riskpatient. Mer vikt bör läggas på dokumentationen kring trycksår och journalföringen runtom dem. Från denna studie kan inte några slutsatser dras kring det relativt låga antalet patienter som hade trycksår vid inskrivning. Däremot saknade journaler anteckningar om trycksår, trots att alla patienter som ingick i granskningen var riskpatienter. Studien bekräftade att det finns en brist i dokumentationen kring trycksår. Mindre än hälften av journalerna, 46% (n=23), hade dokumenterat att åtgärderna som satts in mot trycksår hade 13

påbörjats eller genomfördes. Dessutom saknade alla journaler utvärdering av satta mål och åtgärder. Detta stämmer överens med vad Gunningberg och medarbetare (2008) hittade i sin studie, nämligen att dokumentationen av trycksår har förbättrats genom åren. Bristerna är dock fortsatt stora och dokumentationen saknar ofta dokumentation angående omvårdnadsåtgärder (Gunningberg, Fogelberg-Dahm & Ehrenberg, 2008; Clarke et al., 2005). I vissa fall skrivs inte de åtgärder som vidtagits in i journalen (Gunningberg, Fogelberg-Dahm& Ehrenberg, 2007; Hansen & Fossum, 2016;Gunningberg&Stotts, 2008). Enligt patientjournallagen ska journalen innehålla de uppgifter som är nödvändiga för en god vård av patienten. Dessa uppgifter ska journalföras så fort som möjligt, även vidtagna och planerade åtgärder ska finnas dokumenterade i journalen (SFS 1985:562). Studien styrker detta då det fortfarande finns mycket att göra kring dokumentationen runt trycksår. Åtgärder påbörjas inte i journalen, vilket bör tolkas som att de inte genomförs. För att kunna erbjuda patienterna en så bra vård som möjligt behöver en förbättring ske kring dokumentationen runt trycksår. Att visa i journalen att åtgärderär påbörjade och genomförs är grundläggande för den fortsatta omvårdnaden av patienten. Utvärdering av satta mål och åtgärderär också av betydelse. Genom att utvärdera uppmärksammas det som gått bra runt vården av patienten. Det är viktigt då brister upptäcks och en chans till förbättring bildas. Det kan ske en förbättring när det kommer till insatta åtgärder med en bakomliggande, fullständig riskbedömning. Endast 64% (n=62) av journalerna, hade både en fullständig riskbedömning enligt Norton och insatta åtgärder. Fem stycken saknade åtgärder men hade en fullständig bedömning gjord enligt Norton. Tio journaler saknade Nortonbedömning men hade insatta åtgärder och tre journaler saknade både Norton och åtgärder. Gunningberg och medarbetare (2008) fann i sin studie att trots en förbättring har skett runt dokumentationen av trycksår så saknas ofta omvårdnadsåtgärder och riskidentifieringuteblir (Gunningberg, Fogelberg-Dahm & Ehrenberg, 2008; Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén, 2008). Vilket denna studie stärker. Generellt var förekomsten av åtgärder hög, 84% (n=42) av alla journaler hade insatta åtgärder mot trycksår. Ställs det i förhållande till hur många som samtidigt hade en fullständig riskbedömning i bakgrunden så är det här förbättring kan ske, då antalet som har både åtgärder insatta och fullständig riskbedömning enligt Norton är betydligt färre. Trycksår påverkar patienten både psykiskt och fysiskt. Det kan ge upphov till nedstämdhet och hopplöshet, men även fysisk begränsning och smärta. Detta ger en försämrad livskvalitet för 14

patienten och upphov till mycket lidande (Spilsbury et al., 2007). Detta är i motsats till Henderson och hennes omvårdnadsteori som menar att sjuksköterskans roll är att främja hälsa (i Kristoffersen, Nortvedt&Skaug, 2009) vilket kan göras genom korrekt dokumentation och journalföring. Även riskbedömning blir viktig då man efter en sådan kan sätta in åtgärder för att främja patientens hälsa. Dokumentationen är viktig i främjandet av hälsa och något som är nödvändigt för att patienten ska få en så god vård som möjligt. Studien visade att fyra trycksår uppkom under vårdtiden. I ett av dessa fall hade en bedömning gjorts enligt Norton. I två av de fall där trycksår uppstått hade en riskbedömning utförts efter att trycksåret uppstått, vilket visade att en risk förelåg. I alla fallen fanns åtgärder planerade men bara två av fallen hade dokumenterat att åtgärderna var påbörjade och genomfördes. Studien är inte tillräckligt djupgående kring enskilda journaler och uppgifter i dem för att en slutsats ska kunna dras kring varför dessa trycksår uppkom. Det är dock tydligt att de uppkom pågrund av bristande rutiner kring riskpatienter vilket tidigare studier även stärker (Gunningberg, Fogelberg-Dahm& Ehrenberg, 2007; Hansen & Fossum, 2016). Hansen och medarbetare (2016) har i sin studie visat att okunskap är en anledning till bristande dokumentation och att utbildning och träning kan främja en bättrejournalföring, vilket studien stärker. Det är viktigt att man arbetar aktivt mot trycksår då de ger upphov till mycket lidande för patienten. Detta styrks även av Uscher och medarbetare (2017b), som tar upp att det är viktigt att sjuksköterskor stärker sitt självförtroende när det kommer till kommunikation mellan varandra och andra yrkesgrupper. Det tyder på bristande utbildning och träning. Framsteg skulle kunna göras inom detta området för att stärka självförtroendet hos alla arbetande sjuksköterskor, oavsett karriär längd. Att kunna erkänna fel och se säkerhetsrisker kan leda till att liknande fel upprepas och patientsäkerhetenfrodas (Uscher et al., 2017b). Får man ingen utbildning inom trycksårsprevention eller trycksår, får man automatiskt en mer negativ inställning till vårdskadan (Etafa et al., 2017). Trots att det är en såpass vanlig vårdskada att var femte patient drabbas (i Landstinget Uppsala län, 2008), så verkar utbildning utebli. Att utbildning uteblir, blir i sig en bidragande faktor till bristande dokumentation kring trycksår då kunskap helt enkelt inte finns. Etafa med medarbetare(2017) tar även upp att människans förmåga att genomföra åtgärder kan påverkas av mängden kunskap. Detta kan alltså vara en faktor till att dokumentation kring åtgärder i journalerna uteblir, vilket studien påvisade då endast 46% (n=23) av alla journaler som ingick i studien 15

hade anteckningar som talade om att åtgärderna som fanns för att förebygga trycksår hade påbörjats och genomfördes aktivt. Ingen av journalerna hade utvärdering av satta mål och åtgärder. Klinisk implikation Studien uppmärksammar var bristerna finns i dokumentationen och vikten av korrekt riskbedömning samt insatta åtgärder. Genom att beakta detta kan avdelningen bidra till en säkrare och bättre vård för patienterna där trycksårsrisk alltid observeras och åtgärdas. Metoddiskussion Journalgranskningen genomfördes på en ortopedavdelning med hög frekvenspatienter> 65 år. Dessa patienter bör ha korrekt dokumentation samt riskbedömning för trycksår. Detta sågs som en styrka då många journaler fanns att inkludera i granskningen. Att två utförde granskningen tillsammans minskade risken för felbedömning och felgranskning av informationen i journalerna. En svaghet med metoden är att den endast innefattar en kategori av patienter, ortopedpatienter, vilka alla legat inne på samma avdelning. Studiens reliabilitet kunde ha påverkats om journaler från andra avdelningar hade inkluderats i studien. Journaler från andra avdelningar hade gett en bredare överblick om brist i dokumentation kring trycksår är ett problem som förekommer generellt inom sjukvården, och inte endast på den valda avdelningen. Urvalet kan också ses som en svaghet. Eftersom en riskfaktor till att utveckla trycksår är att vara av manligt kön (Spilsbury et al., 2007), hade det varit bra att inkludera mer journaler tillhörande män i studien. Samtidigt valdes journalerna ut för att spegla fördelningen av kvinnor och män på den valda avdelningen, där kvinnliga patienter var dominerande. Det var även få journaler som studerades i relation till hur många som passade in enligt inklusionskriterierna (101 av 315). Detta ses även som en svaghet då studien kunde blivit mer signifikant om fler journaler granskats då ett större underlag till slutsatsen hade getts. 16

Det är möjligt att de exklusionskriterier som användes för att välja ut journaler kan ha resulterat i att journaler som haft anteckningar om trycksår på andra ställen i journalenän under hud/vävnad uteblivit från studien. Slutsats Det finns en brist runt dokumentation vid risk för trycksår. Det är oklart om insatta åtgärder påbörjats eller inte, eller huruvida de genomförs eller ej. Oftast uteblir även en fullständig riskbedömning som underlag vilken är nödvändig för att kunna sätta in relevantaåtgärder och se vikten av att de utförs. Ett ökat behov av utbildning kring dokumentationen av trycksår finns. Det är viktigt att uppmärksamma vikten av riskbedömning och insättandet av åtgärder då detta i nuläget ibland uteblir. Sjuksköterskans ansvar är att främja god hälsa och hjälpa patienten att uppnå detta, något som är viktigt att ha i åtanke vid trycksårsprevention. 17

REFERENSER Clarke, H., Bradley, C., Whytock, S., Handfield, S., Van Der Wal, R. & Gundry, S. (2005). Pressure ulcers: implementation of evidence-based nursing practice. Leading Global Nursing Research, 49(6), 578-590. doi: https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1111/j.1365-2648.2004.03333.x CODEX. (2017).Codex: regler och riktlinjer för forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet Dreyfus, J., Gayle, J., Trueman, P., Delhougne, G. & Siddiqui, A. (2017). Assessment of risk factors associated with hospital-acquired pressure injuries and impact on health care utilization and cost outcomes in US hospitals. American Journal of Medical Quality, 1(688), doi:https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1177/1062860617746741 Etikprövningsnämnden. (2017). Bakgrund och bestämmelser. Stockholm: Regionala etikprövningsnämnden. Hämtad 4 januari, 2018, från https://www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser Gunningberg, L., Fogelberg-Dahm, M. & Ehrenberg, A. (2007). Accuracy in the recording of pressure ulcers and prevention after implementing an electronic health record in hospital care. Quality & Safety in Health Care, 17(4), 281-285. doi:10.1136/qshc.2007.023341 Gunningberg, L., Fogelberg-Dahm, M. & Ehrenberg, A. (2008). Improved quality and comprehensiveness in nursing documentation of pressure ulcers after implementing an electronic health record in hospital care. Journal of Clinical Nursing, 18(11), 1557-1564. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02647.x Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M. & Sjöden, P. (2008). Risk, prevention and treatment of pressure ulcers - nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15(3), 257-263. doi: https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1046/j.1471-6712.2001.00034.x Gunningberg, L. &Stotts, N. (2008). Tracking quality over time: what do pressure ulcer data 18

Hansen, R.L. &Fossum, M. (2016). Nursing documentation of pressure ulcers in nursing homes: comparison of record content and patient examinations. NursingOpen, 3(3), 159-167. doi: 10.1002/nop2.47 Kristoffersen, N.J. (2006). Teoretiska perspektiv på omvårdnad. I N.J. Kristoffersen. F. Nortvedt& E. Skaug (Red.). Grundläggande omvårdnad. 4. (1. uppl.) (ss. 13-101). Stockholm: Liber. Landstinget i Uppsala län. (2008) Att förebygga och behandla trycksår. Uppsala: LUL. Hämtad 4 januari, 2018, från: http://www.lul.se/global/extran%c3%a4t/v%c3%a5rdgivare/v%c3%a5rdprogram/v%c 3%A5rdprogram%20Att%20f%C3%B6rebygga%20och%20behandla%20trycks%C3%A5r.p df show? International Journal for Quality in Health Care, 20(4), 246-253. doi: https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1093/intqhc/mzn009 Larsson, S. (2013). Regelverk för så kallade pre- screening vid journalhandling inför planerad forskningsstudie inom Akademiska sjukhuset. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 2 februari 2018 från:https://studentportalen.uu.se/portal/authsec/portal/uusp/student/filearea/fileareawindow?mode=view&webwork.portlet.eventaction=true&webwork.portlet.action=%2ffilea rea%2fview%2fexplore&action=e&location=%2fexplore.ftl&windowstate=normal&webw ork.portlet.mode=view Lindholm, C. (2014). Omvårdnad vid sår. I A.K. Edberg& H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa (s. 497-525). Lund: Studentlitteratur. Lourenco, L., Blanes, L., Salomé, G.M. & Ferreira, L.M. (2014). Quality of life and selfesteem in patients with paraplegia and pressure ulcers: a controlled cross-sectional study. Journal of Wound Care, 23(6), 331-337. doi:https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.12968/jowc.2014.23.6.331 19

McGinnis, E., Nelson, A., Gorecki, C. & Nixon, J. (2015). What is different for people with MS who have pressure ulcers: a reflective study of the impact upon people s quality of life? Journal of Tissue Viability, 24(3), 83-90. doi:https://doi.org/10.1016/j.jtv.2015.05.003 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2013). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. Region Halland. (2014). Sårgrader och den modifierade Nortonskalan. Halland: Region Halland. Hämtad 8 januari, 2018, från: http://www.regionhalland.se/pagefiles/26128/bil%2004%204%20att%20t%c3%a4nka%20 p%c3%a5%20vid%20f%c3%b6rskrivning%20av%20madrasser.pdf Sardo, P., Guedes, J., Alvarelhao, J., Machado, P. & Melo, M. (2018). Pressure ulcer incidence and braden subscales: retrospective cohort analysis in general wards of a portuguese hospital. Journal of tissue viability, doi:https://doi.org/10.1016/j.jtv.2018.01.002 SFS 1985:562. Patientjournallag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 2 mars, 2018, frånhttps://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientjournallag-1985562_sfs-1985-562 SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 2 mars, 2018, frånhttps://www.riksdagen.se/sv/dokumentlagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskningsom_sfs-2003-460 Socialstyrelsen. (2017) Minska risken för trycksår. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 4 januari, 2018, från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/vardskadeomraden/trycksar Souza, D., Veiga, D., Santos, I., Abla, L., Juliano, Y. & Ferreira, L. (2015). Health-related quality of life in elderly patients with pressure ulcers in different care settings. Journal of Wound, 42(4), 352-359. doi: 10.1097/WON.0000000000000142 20

Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J. & Mason, S. (2007). Pressure ulcer and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Leading Global Nursing Research, 57(5), 494-504. doi: https://doiorg.ezproxy.its.uu.se/10.1111/j.1365-2648.2006.04140.x Uscher, K., Woods, C., Brown, J., Power, T., Lea, J., Hutchinson, M., Jackson, D. (2017). Australiannursingstudents knowledge and attitudes towards pressure injury prevention: a cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, 18(4), 14-20. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2018.01.015 Uscher, K., Woods, C., Parmenter, G., Hutchinson, M., Mannix, J., Power, T.,...Jackson, D. (2017). Self-reported confidence in patient safety knowledge among Australian undergraduate nursingstudents: A multi-site cross-sectional survey study. International Journal of Nursing Studies, 71, 89-96. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2017.03.006 21

Bilaga 1 Journalerna granskades enligt följande frågor. 1. Är riskbedömningen gjord enl. Norton? Ja/Nej 2. Om nej, finns det antecknat någon annanstans under vårdtillfället? Ja/Nej/Norton finns 3. Riskpoäng från Norton? Ja/Nej 4. Finns trycksår vid inskrivning? Ja/Nej 5. Om trycksår finns, isf vilken kategori? Kategori 1/Kategori 2/Kategori 3/Kategori 4/Ej angivet 6. Om pat. inte haft trycksår vid ankomst, har det uppkommit under vårdtiden? Ja/Nej/Ej angivet 7. Finns uppdaterat Norton vid statusförändring? Ja/Nej/Norton saknas/ej aktuellt 8. Finns det åtgärder planerade? Ja/Nej 9. Finns utvärdering av planerade åtgärder och satta mål? Ja/Nej 10. Är åtgärderna utförda (påbörjade)? Ja/Nej 11. Finns trycksår dokumenterat i epikris? Ja/Nej/Epikris saknas 22