Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 12734 su/med 2017-02-17 5 Innehållsansvarig: Ann-Mari Strand, Anestesisjukskötersk, Operation 3 Sahlgrenska (annst62) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Thorax; Operation 3 Sahlgrenska; Thoraxintensivavdelning Denna rutin gäller för VO Thorax, Operation 3, TIVA, avd 12/25, Avd 139 Gäller patienter > 40 kg, annars individuell dosering, se barn-pm område 1. Syfte Genom en enhetlig vård, utvärdering samt regelbunden dokumentation skall postoperativ smärta effektivt behandlas för att öka patientens välbefinnande och minska risken för komplikationer. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs enligt rutin. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Arbetsbeskrivning TEDA= Thorakal EpiDural Analgesi. Postoperativ smärtbehandling för patienter som opererats via thoracotomi/skopi eller då det kan vara lämpligt med thorakal epiduralbedövning. Metoden innebär att analgetika administreras regionalt till ryggmärgen i epiduralrummet. Vanligen är de läkemedel som används lokalanestetika och opioid. Dessa har en synergistisk effekt och därmed krävs lägre dos. TEDA är överlägsen opioidbaserad analgesi vid thorakotomi som främjar mobilisering och sannorlikt minskar risken för utveckling av långvariga smärttillstånd. Metoden kräver dock noggrann övervakning för att förhindra komplikationer och biverkningar. Om metoden av någon anledning inte skulle fungera är det viktigt att utreda orsaken och åtgärda detta eller välja annan metod för smärtlindring. Denna rutin innehåller metodbeskrivning, handhavande och omvårdnad vid TEDA behandling. Innehållsförteckning: sid Postoperativ smärtbehandling med TEDA 2 Inläggning 4 Handhavande/skötsel 5 Komplikationer/biverkningar 8 Antikoagulation 11 Protokoll 12 Patientinformation 12 Smärtbehandling för lungopererad patient utan TEDA 13 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 13)
Postoperativ smärtbehandling med TEDA Administrering: Tillförsel sker via PCA-pump (Patient Controlled Analgesia). Detta ger patienten möjlighet att själv styra viss del av sin smärtbehandling med hjälp av bolusdoser. Pumpen programmeras och startas på operation med kontinuerlig infusion samt bolusdoser. Läkemedelsblandning: Färdigblandade påsar för epidural infusion beställs från apoteket. Bupivakainhydroklorid 1 mg/ml + Fentanyl 2µg/ml + Adrenalin 2µg/ml Totalvolym 500 ml Vid opioidbiverkningar/överkänslighet byts blandningen till enbart lokalanestetika: 1 mg/ml: bupivakain 5 mg/ml, 50 ml = 250 mg natriumklorid 9 mg/ml, 200 ml = 250 ml Rekommenderad dosering: 2,5 mg/ml: bupivakain 5 mg/ml, 120 ml = 600 mg natriumklorid 9 mg/ml, 120 ml = 240 ml Denna blandning, 2,5 mg/ml, till patienter som opereras enl NUSS. Epiduralbedövningen aktiveras vid anestesiinduktionen med bupivakain 5 mg/ml, 3-6 ml och sufentanil 50 µg/ml, 0,3-0,6 ml. Peroperativt kontinuerlig infusion med 4-8 ml/h. Före väckning ökas om möjligt infusionshastigheten samt laddningsdos ges. Patienten administrerar sedan själv sina bolusdoser. Nedtrappningen påbörjas vid smärtfrihet, efter drändragning i snabbare takt. Vid smärtgenombrott, VAS 3, ge en bolusdos med pumpen. Har patienten trots bolusdos fortsatt smärta, kontakta läkare för eventuell ökning av infusionshastighet. Då enbart Bupivakain är ordinerat, administreras det ibland via sprutpump. Vid smärtgenombrott ska läkare alltid kontaktas för ordination av storlek på bolusdos eller ökning av infusionshastighet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 13)
Tilläggsbehandling: T Alvedon 665 mg 2 x 3. Första dosen ges som premedicinering. Om patienten inte fått denna dos skall infusion paracetamol (Perfalgan) 1 g ges peroperativt. Kontraindicerat vid gravt patologiska levervärden. T. Diklofenak 50 mg 1 x 3 Alternativt: Inj Toradol 15-30 mg iv, max 60 mg/dygn. Kontraindicerat till patienter med ASA allergi, svår astma, njurpåverkan eller intorkade patienter (hypotoni och dålig diures). Även kontraindicerat till patienter som opereras för spontanpneumothorax. Alternativ till Diklofenak är T Celebra 100-200 mg x 1-2 Påverkar ej blödningsrisken. Pga låg risk för korsreaktion kan Celebra ges vid lindrig ASA-överkänslighet och astma, dock enbart efter läkarordination. Kontraindicerat vid njursvikt och dehydrering. T. Omeprazol 20 mg x 1 vb om magbesvär av T.Diklofenac T Oxycontin 5 10 mg x 2 Sätts in efter drändragning. Ge Oxycontin, och stäng av TEDAn efter 2 timmar. T Oxynorm 5-10 mg vb. sätts in när TEDAn är avvecklad. Observation/ övervakning: Övrigt: Kontroller utförs och dokumenteras på medföljande protokoll. Vid tveksam effekt av bedövningen testa alltid utbredningen (se sid 4). Ny kateter läggs in vid behov. Dra inte ut epiduralkatetern förrän patienten är smärtstillad med perorala analgetika. Dras efter att patienten blivit smärtfri och då alltid efter läkarordination. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 13)
Inläggning av TEDA Förberedelser: Material: Övervakning/ dokumentation: Uppläggning: Anestesi: Läggs in i samband med operation. Kontrollera om patienten står på någon form av antikoagulerande läkemedel. Blodgrupp/bastest krävs inte för TEDA-inläggningen. Patienten skall ha en perifer venkanyl före ingreppet. Tvätta patientens rygg med hibiscrub. TEDA-set (ProSet perifix Braun), NaCl 9 mg/ml och lokalbedövningsmedel dukas fram. Klorhexidinsprit för desinficering av insticksstället. Sterila handskar och munskydd till anestesiläkaren. Syrgas och akutläkemedel skall finnas tillgängligt. TEDA-protokoll skall alltid fyllas i vid inläggningen av anestesiläkaren. Här noteras förutom interstitium, utbredning och kateterlängd även PVK, given lokalanestetika och ev kontroller. Patienten sitter med benen över kanten på britsen. Se till att patienten har stöd för fötterna samt kan luta sig mot någon. Alternativt ligga på sidan med uppdragna knän och hakan mot bröstet. Infiltrationsanestesi: Lidocain 10 mg/ml. När katetern är på plats ges en testdos av lidocain 10 mg/ml eller bupivakain 5 mg/ml. Avvakta några minuter och testa sedan utbredningen av bedövningen med kyla (is, sprit eller dyl). Utbredningen av bedövningen anges på protokollet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 13)
Speciell omvårdnad: Noggrann fixering av katetern är viktig! Lägg katetern i en ögla som fästs med Tegaderm 10x12 cm eller motsvarande. Fäst sedan katetern med Op-site 5 cm bred över axeln. Lägg förbandet så långt som möjligt åt den sida som inte skall opereras. Märk katetern. Informera patienten om den postoperativa smärtbehandlingen och PCA-pumpen. Handhavande och skötsel av TEDA Förberedelse: Övervakning/ observation: Från inläggningen skall medfölja ett ifyllt protokoll för TEDA där patientdata, uppgifter om inläggning samt pumpinställningar skall framgå. Epiduralkatetern skall vara väl fixerad och märkt enligt gällande rutin och patienten skall ha en PCA-pump om möjligt. Följande skall övervakas och dokumenteras: puls, blodtryck, temperatur och saturation enligt avdelningens rutiner vilket noteras på sedvanlig övervakningskurva. Kontroller enligt TEDA-protokollet utförs minst 3 ggr/dygn, lämpligen när ansvarig sjuksköterska går på sitt pass. På TIVA tätare kontroller, minst var annan timma de sex första timmarna: Pumpinställningar (TIVA = 3gg/dygn) Antal bolusdoser (TIVA = 3ggr/dygn) VAS Sedationsscore Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 13)
Andningsfrekvens Motorik/känsel armar och ben Illamående/klåda Inspektion av förband och instickställe 1 gg/dygn. Nollning av volymsummor 1gg/dygn, förslagsvis kl 06.00 och markeras med ett rött streck på protokollet. Ange om tillägg i form av annat analgetikum ges liksom byte av infusionsblandning och anledning till detta. Motorik i ben bedöms med hjälp av modifierad Bromageskala: 0 = kan i liggande röra höft, knä och fotled 1 = kan röra knä och fotled (kan inte lyfta sträckt ben) 2 = kan röra fotled 3 = kan inte röra fotled OBS Ryggsmärta och förlamning av benen kan vara ett tidigt symtom på epiduralt hematom/abcess. Motorik i armar bedöms enligt följande: 0 = normal motorik 1 = svaghet i arm Sedering bedöms enligt följande: 0 = ingen (patienten helt vaken) 1 = mild (ibland dåsig, lättväckt) 2 = moderat (ofta dåsig, lättväckt) 3 = svår (somnolent, svårväckt) S = normal sömn Speciell omvårdnad: Iordningställ PCA-pump enligt instruktion. Normalt väljs program med kontinuerlig infusion och bolus. Doser ordineras av ansvarig anestesiolog. Skrivs in på protokollet och signeras. Skärpt aseptik vid handhavande av infusionssystemet. Spritavtvätta alltid händerna före åtgärder. Till TEDA-infusion används gula aggregat med påsatt förlängning, T-adapter (norgespol) med injektionsport. Datummärkt aggregat, koppling och infusionsblandning får sitta i tre dygn. Hela systemet, infusionspåse och aggregat, byts när aggregatet suttit tre dygn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 13)
Manuella bolusdoser med spruta ges via injektionsport på förlängningen. Tvätta först med 70 % sprit, inte klorhexidinsprit (pga neurotoxisk effekt). Filter byts 1gång /mån eller vid behov. Om adaptern lossar från katetern tvättas denna och kateteränden med 70 % sprit och klipp av en kort bit med en steril sax. Fäst adaptern igen. Förbandet över instickstället skall inte bytas i onödan utan inspekteras och förstärks vid behov. Om omläggning är nödvändig, spritavtvätta händerna, tvätta med Hibiskrub, torka torrt med steril kompress så förbandet fäster. Tegaderm 10x12 cm över instickstället och Op-site 5 cm bred över axeln, notera markeringen vid insticket och var noga att inte rubba katetern. Knappsatsen skall alltid vara låst på avdelningen. Ifyllt TEDA-protokoll följer patienten där pumpinställningar, infusionsblandning samt övervakning framgår. När behandlingen är avslutad skall pumpen med tillbehör rengöras med diskmedel eller spritavtorkas. Lämnas åter till operation. Avlägsnande av epiduralkateter: Sker alltid efter läkarordination. Avvakta att dra epiduralkatetern tills att patienten är adekvat smärtlindrad med perorala analgetika. Observera att risken för epiduralblödning är lika stor vid utdragning som inläggning av katetern. Behandlas patienten med antikoagulerande läkemedel tas prover enligt avsnittet Antikoagulation och TEDA. Inspektera att hela katetern kommit ut. Om instickstället ser infekterat ut och/eller det finns pus i området, odlas kateterspetsen. Sätt ett torrt förband/plåster över instickstället. Observera rörlighet av extremiteter så länge patienten är kvar på avdelningen, dock minst 2 timmar. Informera patienten att höra av sig till avdelningen om problem skulle uppstå. Övrigt: VAS 3, smärtskattning enligt VAS-skalan skall göras regelbundet och dokumenteras. Fortsätt smärtskattningen även när infusionen/bolus har avslutats. Dokumentera på TEDA-protokollet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 13)
Smärta är en subjektiv upplevelse, patienten skall så långt som möjligt styra behandlingen själv. Individuell dosering. Tänk på att ålder har större betydelse än vikt för opioidkänslighet. Komplikationer/biverkningar vid TEDA Epidural hematom: En sällsynt men allvarlig komplikation är epiduralhematom. Innebär en blödning som trycker på ryggmärg och spinalnerver vilket ger en tilltagande muskulär svaghet kombinerad med ryggsmärta. Övervakning efter punktion i spinalkanalen för tidig upptäckt av symtom och insättande av behandling. Handläggande vid misstänkt epiduralhematom: Symtom: Pares i benen, debutsymtom i 46 % av fallen Ryggsmärtor, debutsymtom i 38 % Sfinkterrubbningar, urin- och rektalsfinkter Sensibilitetsbortfall Utstrålande smärtor i ryggen Primär Avsluta epiduralinfusionen för att utesluta överdosering. Sök thoraxanestesijouren tfn 274 56, som i sin tur söker neurokirurgjouren sök 8-7490, vilken sköter diagnostiken med MR eller CT. Diagnos: MR för patienter med pacemaker/icd-dosa, kontakta MRlab (PM finns där) CT ger information om färsk blödning och kan användas om MR inte kan genomföras. Behandling: Kirurgisk dekomprimering med laminektomi inom 8 timmar från symtomdebut ger goda möjligheter till fullständig restitution. Aspiration av blod via befintlig epiduralkateter kan prövas vid misstanke om komprimerande hematom. Optimera koagulationen normalt APTT, INR, TPK, blödningstid och TEG. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 13)
Andningsdepression: Epiduralt administrerat lipofil opioid som ex fentanyl eller sufentanil kan, i motsats till morfin intravenöst, orsaka tidig men inte sen andningsdepression. Det vill säga att vid överdosering kommer andningsdepressionen vanligtvis direkt efter bolusdos. Efter avslutad behandling minskar risken snabbt. När opioid ges epiduralt får inga andra opioider ges intravenöst utan läkarordination. Andningsdepression kommer inte utan att patienten är sederad. Sedering skall dokumenteras regelbundet. Andningsfrekvens skall också dokumenteras men kan vara normal vid andningsdepression. Även syrgas saturationen kan vara normal trots andningsdepression om extra syrgas tillförs. Kontakta anestesiolog. Koppla syrgas/assisterad andning vid behov. Inj Naloxon 0,4 mg/ml, 0,1 mg (0,25ml) titreras till önskad effekt. Opioid kan uteslutas från infusionen med övergång till enbart bupivakain, 2,5 mg/ml eller 1 mg/ml, efter läkarordination. Blodtrycksfall: Epidural abcess: Horner s syndrom: Systoliskt blodtryck < 90 mmhg. Risk finns vid TEDAbehandling eftersom patienten får en mer eller mindre uttalad sympatikusblockad. Risken för blodtrycksfall ökar vid hypovolemi. Trendelenburgläge, syrgas och vätska vid behov, t ex Ringer-Acetat 500 ml. Vid samtidig bradycardi (HF < 50/min) inj efedrin 5 mg iv. Liknande symtom som vid epiduralhematom men inträffar ofta lång tid efter inläggningen. Undvik att katetern sitter längre än nödvändigt. Vid oklar feber, smärta och/eller infektionstecken från ryggen eller neurologiska symtom finns anledning att misstänka abcess i epiduralrummet. Vid ett högt thorakalt epiduralläge kan sympaticus innervation till ansiktet påverkas. Symtom är mios och ptos. Katetern kan backas 1-2 cm och infusionshastigheten ev. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 13)
sänkas. Vid svåra besvär kan katetern läggas om till ett lägre interstitium. Illamående/ kräkningar: Intrathekalt kateter läge: Intravasal infusion: KAD/urinretention: Postoperativt illamående/kräkningar kan bero på opioid och är dosberoende. Kombinationsbehandling av antiemetika rekommenderas: inj Ondansetron 4-8 mg iv (max 32 mg/dygn) samt inj. Primperan 10 mg iv. efter läkarordination inj Betapred 4-8 mg x 1 iv och om ingen effekt av detta kan inj Dridol 0,5 mg iv prövas med hänsyn tagen till patientens grad av sedering. Vid resistent illamående kan inj Naloxon ges. Vid stora besvär kan opioid uteslutas. I dessa fall övergår man, efter läkarordination, till enbart Bupivakain 2,5 mg/ml alt 1 mg/ml. Om kateterspetsen penetrerar duran administreras läkemedlen direkt i likvor. Störst är risken vid inläggning av katetern. Symtom kan vara tilltagande muskulär svaghet med oförändrad infusionshastighet. Symtom av bupivakain intrathekalt: värmekänsla i benen och armarna minuterna efter bolusdos och snabbt tilltagande bedövning. När hela bröstkorgen bedövats blir patienten tungandad och får svårt att hosta. Muskulaturen i armar och ben påverkas. Blodtrycksfall. Avbryt infusionen. Fria luftvägar, assisterad andning, inotropi. När kateterspetsen penetrerar ett blodkärl. Störst risk vid inläggning av katetern. Symtom (bupivakain): Dåsighet, domningar kring mun och tunga, öronsus, omtöckning, muskelryckningar, kramper, blodtrycksfall och hjärtstopp. Avbryt TEDA-infusion/bolus. Kontakta anestesiolog. HLR påbörjas. Epiduralbehandling med bupivakain/fentanyl kan bidra till postoperativ urinretention på grund av att blåstömningsreflexen är påverkad. Alla patienter får KAD i samband med operation. Denna kan dras första Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 13)
postoperativa morgonen om inga kontraindikationer föreligger. Viktigt att kontrollera att patienten kissar efteråt. Klåda: Känselnedsättning: Muskulär svaghet: Obstipation: Epidural tillförsel av opioid kan orsaka klåda. Inj Tavegyl 2 mg iv (späds med 8 ml NaCl och ges långsamt). Mycket besvärande klåda kan behandlas med inj.naloxon 0,04-0,08 mg iv samt att infusionen skiftas till enbart bupivakain. Dessa åtgärder sker efter läkarordination. Lokalanalgetika orsakar känselnedsättning i dermatomen närmast epiduralkateterns läge, dvs. i thoraxregionen vid TEDA. Utbredningen av denna bedövning kan undersökas med hjälp av kyla (is, sprit eller kylspray, se sid 4). Känselnedsättning i benen kan vara symtom på epiduralhematom, intrathekalt kateterläge eller abscess, dvs. en allvarligare komplikation och kontakta därför alltid anestesiläkare i dessa fall. Den motoriska funktionen i benen påverkas som regel inte vid TEDA-behandling. Vid svaghet i benen skall därför epiduralhematom, abcess eller intrathekalt kateterläge uteslutas omedelbart. Opioider orsakar obstipation. Katrinplommondryck 50-100 ml Dr Laxoberal sätts in första postoperativa dagen. Postspinal huvudvärk: Komplikation av accidentell durapunktion, men den exakta orsaken är okänd. Huvudvärken förvärras i stående position och lättar när patienten ligger ner. Sedering: Sedering kan vara ett tecken på andningsdepression. Antikoagulation och TEDA Var god klicka på länken för att få SFAI:s riktlinjer Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 13)
Protokoll för TEDA Första avsnittet på protokollet fylls i vid inläggningen. Här framgår hur långt katetern är inlagd, var och vilken utbredning man fick på testdosen vid inläggningen. Fylls i av anestesiläkaren. På protokollet framgår åtgärder vid smärtgenombrott, vilka observationer som skall göras och dokumentation av övervakningen. Patientinformation Information: Vår målsättning är att patienten skall vara så smärtfri som möjligt efter operation. Förutom att det är obehagligt med smärta kan det medföra andra nackdelar. Patienten måste därför informeras om hur viktigt det är med god smärtlindring och att denne skall säga till vid upplevelse av smärta. Patienten informeras om de metoder för smärtlindring vi använder oss av och hur PCA-pumpen fungerar. För att kunna bedöma smärtnivån använder vi oss av VASskala (visuell analog skala). Patienten skall ha information om hur denna fungerar preoperativt för att optimera uppföljningen postoperativt. Smärtbehandling för lungopererad patient utan TEDA Om patient som skall lungopereras av någon anledning inte kan få TEDA kopplas intravenös PCA med opioid. (se rutin för detta). För dessa patienter gäller premedicinering med tabl. Oxycontin 5 10 mg. Anestesi på sedvanligt sätt med tillägg av: Inf Paracetamol 1 g (om inte i premedicinering) Intercostal/paravertebralblockad lagd av anestesiläkare Laddningsdos via PCA-pumpen innan väckning Intravenös PCA programmeras med kontinuerlig infusion samt bolus på operation och ändras till enbart bolus på postop.avd. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 13)
På postop insätts patienten på: T. Oxycontin 5-10 mg, 1x2 T.Alvedon 665 mg 2 x 3 T.Diklofenak 50 mg x 3 Ev T. Omeprazol 20 mg samt T. Oxynorm 5 mg vb max 4 st/dygn när PCAinfusionen är under avveckling. Övrigt: Vid akuta problem kontakta thoraxanestesijouren tfn 274 56. Granskat av smärtgruppen thoraxkliniken: Lukas Lannemyr specialistläkare anestesi/iva, Andreas Westerlind VÖL avd 12/25 samt smärtansvariga sjuksköterskor avd 12/25. Uppföljning och utvärdering Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokument ska ske senast ett år efter godkännande. Ansvar för revidering har Operation 3 rutinansvarig sjuksköterska tillsammans med vårdenhetschefen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 13)