PSYNKPROJEKTET Använd SIP ett verktyg vid samverkan Barn och unga 0-18 år Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se
Använd SIP ett verktyg vid samverkan Barn och unga 0-18 år Version 1 2013-04-23 1
Disposition Innehåll Disposition... 2 Inledning... 3 1. 2 kap. 7 SoL och 3 f HSL... 4 2. Barnrättsperspektiv... 5 3. Varför behövs SIP?... 6 4. Förskola och skola... 7 5. Ledningens betydelse... 8 6. Datainsamling... 9 7. SIP och andra planer... 11 8. Information... 12 9. När behövs SIP?... 13 10. SIP-arbetets olika steg... 15 11. Samtycke... 16 12. Delaktighet för barnet/ungdomen och vårdnadshavare... 17 13. Vem kan initiera och delta?... 18 14. Modeller... 19 15. Huvudansvarig... 21 16. Uppföljning av planens insatser... 22 17. Kort- och långsiktiga mål... 23 18. Blankett för SIP... 24 19. Dokumentation... 25 20. Avslutning... 26 2
Inledning Detta material rörande samordnad individuell plan för barn och unga från 0 upp till 18 år har tagits fram i ett utvecklingsarbete inom Psynkprojektet på Sveriges Kommuner och Landsting. Materialet innehåller projektets tolkning av lagstiftningen samt erfarenheter från förbundets medlemmar. I direkt anslutning till varje avsnitt finns frågor som är tänkta att utgöra stöd för ett internt utvecklingsarbete. Vårt arbete har en bredare ansats än bestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen då vi vill engagera och inkludera såväl förskola som skola i arbetet. Förutom föräldrarna är personalen i förskolan och skolan de som tidigt har möjlighet att upptäcka om ett barn eller en ungdom har behov av insatser som behöver samordnas. Termerna individuell plan enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen och samordnad individuell plan kan användas synonymt enligt Socialstyrelens termbank. I detta material används genomgående termen samordnad individuell plan eller dess förkortning SIP. Vid eventuella frågor kontakta Karin Lindström Tfn: 08-452 77 31 karin.lindstrom@skl.se 3
1. 2 kap. 7 SoL och 3 f HSL Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan. Denna bestämmelse inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med. I 2 kap. 7 socialtjänstlagen och 3 f hälso- och sjukvårdslagen sägs När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:981). Den samordnade individuella planen skiljer sig från andra planer då den är tänkt ska gälla alla enskilda och syftar till att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen, så att alla individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. 1 Samordnad individuell plan kan upprättas för personer i alla åldersgrupper oberoende av om den enskilde har större eller mindre behov av samordning. De som i sin yrkesutövning inom socialtjänst och hälso- och sjukvård upptäcker behov av samordning av insatser kan initiera till denna plan med den enskildes samtycke. FILM: Linda Almqvist, Socialstyrelsen Kapitel 2 SoL 2 kap 7 HSL 3 1 Se prop 2008/2009:193 Vissa psykiatrifrågor m. m s.19 4
2. Barnrättsperspektiv Sverige har sedan flera år tillbaka ratificerat FN:s konvention om barnets rättigheter som innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn. I artikel 12 kan man läsa om varje barns rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör henne/honom. Vidare står att barnets åsikt ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad. 2 Fråga Hur arbetar ni med barnkonventionen och särskilt artikel 12 i samband med samordnad individuell plan? 2 Se www.unicef.se 5
3. Varför behövs SIP? Dagens ökade specialisering inom vård-och omsorgssektorn samt mångfalden av utförare ställer höga krav på professionerna rörande effektiv samverkan. Denna samverkan behöver ske såväl inom respektive huvudman som huvudmännen emellan, allt för att förhindra att barnet eller ungdomen faller mellan stolarna. En fungerande samverkan förenklar för föräldrar då de inte behöver lägga ner tid och energi på att samordna insatser som ges av huvudmännen. 3 Bestämmelserna i lagstiftningen syftar till att just säkerställa samarbetet mellan huvudmännen. Företrädare från kommun och landsting ska göra en behovsbedömning om att en plan behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Därtill ska den enskilde ge sitt samtycke till planen. Syfte med planen är att: Tidigt erbjuda samordnade insatser Identifiera vad barnet behöver Samordna insatser mellan verksamheter Försäkra sig om att såväl familj som verksamheter känner till vilka insatser som pågår eller planeras Lättare kunna följa barnets framsteg Säkerställa att barnets och familjens behov av stöd blir tillgodosett 3 Se RiR 2011:17 s81-82 6
4. Förskola och skola Varför är det bra om förskola och skola är med i arbetet? Förskolans och skolans roll skiljer sig i vissa delar från de övriga aktörernas uppdrag. De har som huvuduppgift att stödja alla barns utveckling både personlighetsmässigt och kunskapsmässigt. Att skolan har en avgörande betydelse för barns psykiska hälsa är väl belagd i dagens forskning. 4 På flera håll i landet är det förskolan och skolan som tar flest initiativ till att en samordnad individuell plan upprättas. Hur detta i praktiken ska gå till tydliggörs ofta i de regionala/lokala överenskommelserna. Medlemsexempel: Västbus, en regional överenskommelse där skolan har en tydlig roll i arbetet med med samordnad individuell plan. 5 Klicka här för att ta del av riktlinjerna för Västbus Vad säger lagen? Enligt vår tolkning av 2 kap. 7 SoL och 3 f HSL finns ingenting som hindrar att en skolläkare eller skolsköterska initierar ett arbete med en samordnad individuell plan. Förskolan och skolan omnämns inte i SoL eller HSL som en samhällsaktör som är skyldiga att upprätta en samordnad individuell plan. Däremot har förskolan och skolan en skyldighet att samverka när socialnämnden begär det, vilket regleras i 29 kap. 13 skollagen. Regeringen har även i andra sammanhang tydliggjort skolans betydelse och uttryckt att förskolan, skolan och fritidshemmet är naturliga delar av barnets vardag och att det inte minst är här som barn som far illa eller riskerar att fara illa bör bli upptäckta för att i ett tidigt skede få den hjälp och det stöd de kan behöva. 6 Skolans åtgärdsprogram och SIP Skolan har skyldighet att under vissa förhållanden efter genomförd utredning upprätta ett åtgärdsprogram. Ett åtgärdsprogram är ett dokument för att säkerställa elevens kunskapsutveckling. En samordnad individuell plan kan aldrig ersätta ett åtgärdsprogram, dock kan delar av ett åtgärdsprogram finnas med i den samordnade individuella planen och vice versa. Fråga Hur deltar förskolan/skolan hos er i arbetet med samordnad individuell plan? 4 Se Socialstyrelsens Social rapport 2010 5 Se Västbus reviderade riktlinjer 2012* 6 Se Prop.2009/10:165 Den nya skollagen - för kunskap, valfrihet och trygghet s 601 7
5. Ledningens betydelse All samverkan, såväl intern som extern, underlättas genom att ledningen med hjälp av de interna kvalitets- och ledningssystemen säkerställer att arbetet med samordnad individuell plan genomförs och utvecklas. I exempelvis överenskommelser, riktlinjer, rutiner och avtal ges tydliga signaler till verksamheter hur samverkan genomförs. I de länsövergripande överenskommelserna för personer med psykisk funktionsnedsättning ingår arbetet med de samordnade individuella planerna som en naturlig del. 7 I många kommuner och landsting pågår ett kontinuerligt strukturerat verksamhetsövergripande arbete kring samverkansfrågor. 7 Se Överenskommelser om samarbete - Meddelandeblad 1/2010 8
6. Datainsamling Statistik, resultat och utvärderingar är värdefull information till verksamheterna och dess ledning för att få kunskap om hur de samordnade individuella planerna används och fungerar. Frågor behöver ställas och data behöver samlas in för att undersöka hur planen bidrar till utveckling av samverkan. Varje verksamhet behöver diskutera vilken information och kunskap de behöver var för sig och tillsammans med andra samverkansparter, för att följa och utveckla arbetet med samordnad individuell plan. Arbetet behöver följas upp på olika sätt och nedan följer några exempel på mått som kan vara intressanta. Antal och målgrupp? Antal barn och ungdomar som fått en samordnad individuell plan upprättad. Antal Frågor Har ni inom er huvudman en tydlig ansvarsfördelning kring vem som gör vad i de verksamheter som arbetar med barn och unga? Har ni mellan huvudmännen en tydlig ansvarsfördelning kring vem som gör vad i de verksamheter som arbetar med barn och unga? Hur görs de upprättade ansvarsfördelningarna kända ute i verksamheterna? Finns ändamålsenliga rutiner för samordnad individuell plan avseende barn och unga? Hur hanteras tvister som rör samverkansfrågor i anslutning till SIP? Hur hanteras avvikelser i detta sammanhang? barn och ungdomar som uppskattas ha behov av en plan. Hur arbetar vi med SIP? Vilka verksamheter har tagit initiativ? Vilka verksamheter har gett insatser i arbetet? Vilka verksamheter har varit huvudansvariga? Blir barnen hjälpta? Det är också viktigt att få veta om insatserna i den samordnade individuella planen ger önskat resultat, bidrar planen till att det blir bättre för barnen och ungdomarna? För att få veta detta behöver man upprätta en gemensam målsättning för arbetet med planen. Målsättningen behöver vara mätbar. Se vidare avsnitt 16, Mål på kort och lång sikt. 9
Utvärdering Enkla utvärderingsblanketter kan användas som stöd för att ta reda på barnets/ungdomens och vårdnadshavarens samt verksamhetsföreträdarnas upplevelse av och synpunkter på samordningen av insatserna. På flera håll i landet har man kontinuerligt börjat samla in data. Medlemsexempel: I Hudiksvalls kommun har en uppföljning av SIP-arbetet gjorts. Klicka här för att ta del av en sammanfattning av uppföljningen. Klicka här för att se Hudiksvalls SIP-blankett. Klicka här för att se hur man kan följa upp planen, Anna Melke Fråga Vilka data är viktig för er verksamhet att samla in och följa? 10
7. SIP och andra planer Det finns flera olika planer som landsting och kommuner är skyldiga att upprätta och arbeta med. Till skillnad från andra planer som kan vara begränsade till vissa målgrupper är den samordnade individuella planen tänkt att användas för alla individer som har behov av samordning av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Av förarbetena till lagen framgår att det inte är tänkt att den individuella planen ska innebära onödig administration inom vare sig socialtjänsten eller hälsooch sjukvården. 8 Barnet kan dessutom ha andra planer som upprättats sedan tidigare, enligt annan bestämmelse, och då behövs inte en SIP så länge den tidigare planen uppfylls och används enligt de föreskrivna krav som gäller för den samordnade individuella planen. 9 I lagtexten uttrycks det klart att av den samordnade individuella planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Frågor Vilka planer arbetar ni med idag? Vilka syften har de och hur används de? Hur bygger ni på en redan befintlig plan för att den ska uppfylla kriterierna för en samordnad individuell plan? FILM: Linda Almqvist, Socialstyrelsen, Kapitel 8 SIP och andra planer När Linda Almqvist, jurist från Socialstyrelsen berättade hur SIP förhåller sig till andra planer visade hon en ritning av alla olika planer som redan finns. Klicka här för att se ritningen. PP hur SIP förhåller sig till andra planer Ev ordlista Kronoberg termbanken- alla dessa planer 8 Se prop 2008/2009:193 Vissa psykiatrifrågor m. m s.20 9 Se prop 2008/2009:193 Vissa psykiatrifrågor m. m s.26 11
8. Information Alla som kan bli involverade i arbetet med en samordnad individuell plan kan behöva information om syftet med planen och hur arbetet går till. Informationen behöver vara tydlig och kan ges på olika sätt. En del kommuner och landsting har lagt ut material på sina hemsidor. Exempel på vad ett informationsmaterial till barn, vårdnadshavare och deras närstående kan innehålla: Vad är en SIP? Vem kan få en SIP? Vad är syftet med planen? Vilka verksamheter berörs? Hur går ett möte till? Hur utses planansvarig och vad ska han/hon göra? Hur följs planen upp? Information om att planen är frivillig och upprättas med samtycke Hur kan barn/ungdom och vårdnadshavare vara delaktiga i arbetet? Var man kan få mer information om SIP? Medlemsexempel: Se exempel på information till barn och vårdnadshavare från Norrbus Då samordnad individuell plan är mer känd i vissa verksamheter än i andra kan det vara av betydelse att utforma särskild information till all personal som kan komma att bli involverade i arbetet. Exempel på vad ett informationsmaterial till personal kan innehålla: syftet med en plan hur arbetet går till vad förväntas av dem Medlemsexempel: Här finns exempel på information till personal om SIP. Klicka här för att läsa Östra Norrbottens gröna kort. Klicka här för att läsa Falkenbergs informationsfolder om SIP. Frågor Hur informeras barnet/ungdomen och dess vårdnadshavare? Är informationen tillgänglig även för personer med olika typer av funktionsnedsättningar? Finns behov av information på flera språk? Hur informeras personal som kan bli kallade till ett möte och inte känner till vad en samordnad individuell plan är? 12
9. När behövs SIP? FILM: Ing-Marie Wieselgren, Psynkprojektet, Kapitel 10 När behövs en SIP? FILM: Linda Almqvist, Socialstyrelsen, Kapitel 10 När behövs en SIP? FILM: Erik Nilsson och Jaana Viitanen, Norrbus Kapitel 14 Vem kan initiera och delta? När barnet eller ungdomen har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en samordnad individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Detta innebär ingen rätt för en huvudman att besluta om insatser som någon annan ska tillhandahålla. 10 Några situationer när en SIP kan behövas: När samordning efterfrågas Inte bara barnet, ungdomen och dess vårdnadshavare kan fråga efter en plan utan även en närstående. I propositionen står att det endast bör vara i undantagsfall som någon nekas en samordnad individuell plan. 11 Tänk på att en familj kan ha många kontakter med olika vårdgivare och kan inte själv förväntas veta vilka olika planer som skulle underlätta för dem. Berätta om möjligheten med samordnad individuell plan! När kompetens behövs från fler verksamheter En verksamhet kan upptäcka behov av insatser hos ett barn eller ungdom som de själva inte har kompetens att ge. För att barnet ska få rätt insats från rätt verksamhet kan då behövas ett samordningsmöte med andra yrkeskompetenser och verksamheter. Det kan också handla om att insatser från andra är nödvändiga för att den huvudman som gör bedömningen av planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. 12 När ansvarsfördelning behöver tydliggöras Det är otydligt för familjen och verksamhetsföreträdarna vad olika verksamheter gör eller planerar att göra. Familjen kanske hänvisas från verksamhet till verksamhet. När det är svårt att få kontakt Barnet, ungdomen och dennes vårdnadshavare har svårt att få kontakt med de professionella i den verksamhet där barnet har en pågående insats. När insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordningsföljd För att få ökad effekt behöver en del insatser ges samtidigt eller i särskild ordningsföljd. En plan kan ge de involverade en försäkran om detta. 10 Se Prop 2008/09:193 s. 22 11 Se Prop 2008/09:193 s. 25 12 Se Prop 2008/09:193 s. 21 13
Fråga När initieras en samordnad individuell plan i er verksamhet? 14
10. SIP-arbetets olika steg De olika stegen i arbetet med samordnad individuell plan kan beskrivas på olika sätt. Exempel: Initativ Behov av samordning identifieras. Samtycke Samtycke inhämtas från vårdnadshavare och/eller ungdom beroende på dess ålder och mognad. Skriftligt. Förarbete Ett förarbete påbörjas där det bland annat tydliggörs vilka som kallas till ett möte. Samordningsmöte En samordnad individuell plan upprättas med kort- och långsiktiga mål. Uppföljningsmöte Planen med dess kort och långsiktiga mål följs upp. Planen avslutas Planen avslutas när målen är uppfyllda eller av annan anledning. Medlemsexempel: Falkenberg har i sin information till personal gjort en ritning av de olika stegen i SIP-arbetet. Klicka här för att läsa Falkenbergs informationsfolder. 15
11. Samtycke FILM: Linda Almqvist, Socialstyrelsen, Kapitel 12 om samtycke i SIP FILM: Erik Nilsson och Jaana Viitanen, Östra Norrbotten, Kapitel 12 om exempel på inhämtning av samtycke Det är barnets eller ungdomens vårdnadshavare som ger samtycke till den samordnade individuella planen. Detta innebär att det är vårdnadshavaren som genom sitt samtycke också utser vilka vårdaktörer som kallas till mötet. I beaktande av ungdomens ålder och mognad bör han/hon också tillfrågas. I praktiken handlar samtycket om vilka myndigheter som får samarbeta om vad. Ett samtycke kan vara partiellt, det vill säga gälla endast vissa uppgifter. Samtycket bör innehålla en angivelse om under vilken tidsperiod samtycket gäller. Sekretessbestämmelserna medför som regel att den enskilde måste ge sitt medgivande till att uppgifter lämnas från den ena huvudmannen till den andra. Det är inte meningen att planeringsskyldigheten i detta fall utvidgar möjligheten att utbyta information utan planeringen ska ges utifrån gällande sekretessbestämmelser. 13 Frågor Hur inhämtar och dokumenterar ni samtycke? 13 Se Prop 2008/09:193 s. 25 16
12. Delaktighet för barnet/ungdomen och vårdnadshavare Barnet, ungdomens och dennes vårdnadshavares delaktighet är central i allt arbete med samordnad individuell plan. Det är deras behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. I lagtexten lyfter man fram att närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Detta innebär att släktingar och vänner som står familjen nära kan involveras. Planeringen ska utgå från den enskildes hela livssituation och där har närstående en viktig roll att fylla. 14 Vårdnadshavaren ska ges möjlighet att aktivt delta i såväl planeringen som under möten. Barnet eller den unge kan också delta beroende på ålder och mognad. Kanske har han/hon då önskemål om vem som skulle kunna finnas med som stöd under mötet och förklara vad som händer. 15 Med olika metoder kan barn komma till tals och göras delaktig i arbetet med den samordnade individuella planen. FILM: Kungsbacka kommun Kapitel 13, delaktighet för barnet/ungdomen och vårdnadshavare Frågor På vilket sätt kan barnet/ungdomen vara delaktiga? På vilket sätt kan vårdnadshavare vara delaktiga? På vilket sätt kan närstående vara delaktiga? 14 Se Prop 2008/09:193 s. 24-25 15 Se Prop 2008/09:193 s. 25 17
13. Vem kan initiera och delta? Vem som helst som i sin yrkesutövning inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården uppmärksammat ett behov av samordning av insatser kan ta initiativ till att en samordnad individuell plan upprättas. Arbetet ska påbörjas utan dröjsmål, det vill säga inom några dagar. Nedan finns olika företrädare som kan initiera och eller delta i arbetet. Närstående kan delta. Det kan vara släktingar, far- och morföräldrar, vänner och andra viktiga personer i familjens privata liv. Företrädare för hälso- och sjukvården kan initiera och delta. Det kan handla om yrkesverksamma inom barn- och ungdomspsykiatrin, primärvården, barn- och ungdomshabiliteringen, barnhälsovården och barn- och ungdomsmedicin. Företrädare för socialtjänstens myndighetsutövning såväl som öppenvård kan initiera och delta. Det kan handla om yrkesverksamma inom olika utrednings/behandlingsenheter, LSS-boenden, försörjningsstödsenheter, råd och service-enheter och andra verksamheter. Företrädare för samorganiserade verksamheter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård kan initiera och delta. Det kan till exempel vara yrkesverksamma som arbetar vid familjecentraler, beroendevårdsenheter för ungdomar, ungdomsmottagningar och råd och service-enheter. Företrädare för elevhälsa, förskola och skola kan enligt vår tolkning, initiera och delta. Hur detta går till beskrivs i regionala/lokala överenskommelser. Det kan exempelvis handla om yrkesverksamma inom öppen förskola, förskola, grundskola, gymnasieskola och fritidsverksamhet. Medlemsexempel: I BUS-överenskommelsen på Gotland finns en beskrivning över de olika verksamheterna som ingår i SIP-arbetet. Klicka här för att läsa BUS-överenskommelsen. FILM: Östra Norrbotten om när man kallar till samverkansmöte Frågor Vilka verksamheter brukar ta initiativ? Vilka fler verksamheter skulle behöva ta initiativ och hur gör ni för att sprida arbetssättet även till dessa? Är privata vårdgivare och andra aktörer som er huvudman har avtal med införstådda i att de förväntas arbeta med SIP? 18
14. Modeller Bland förbundets medlemmar har det framträtt olika sätt på hur man i praktiken arbetar med den samordnade individuella planen och samordningsmöten. Nedan några modeller: A) Verksamhetsföreträdare uppmärksammar att ett barn/ungdom har behov av insatser från annan huvudman. De kallar med vårdnadshavares samtycke till ett möte med verksamheter som både har och inte har en pågående kontakt med barnet/ungdomen. Verksamheter som inte har pågående kontakt med barnet/ungdomen och vårdnadshavare träffar dessa innan själva samordningsmötet. På detta sätt får verksamhetsföreträdare en bild av barnets/ungdomens och vårdnadshavares problem och behov innan själva mötet. Därefter genomförs möte. B) Verksamhetsföreträdare uppmärksammar att ett barn/ungdom har behov av insatser från annan huvudman. De kallar med vårdnadshavares samtycke till ett möte med verksamheter som både har och inte har en pågående kontakt med barnet/ungdomen. Verksamhetsföreträdarna möter barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare tillsammans. Mötet delas upp i två delar. Under den första delen berättar barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare om behov och under den andra delen diskuteras ansvarsfördelningens kostnader. Vid den senare delen av mötet medverkar endast verksamhetsföreträdare. Återkoppling sker till barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare efter mötet. C) Verksamhetsföreträdare uppmärksammar att ett barn/ungdom har ett behov av insatser från annan huvudman. De kallar med vårdnadshavares samtycke till ett möte med verksamheter som både har och inte har en pågående kontakt med barnet/ungdomen. Verksamhetsföreträdarna möter barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare tillsammans. Barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavare berättar om behov varefter mötet avslutas. De yrkesverksamma återgår till sina verksamheter och diskuterar vad de kan hjälpa till med. Därefter skrivs den samordnade individuella planen, antingen vid ett nytt möte eller på annat sätt. Återkoppling sker löpande till vårdnadshavare. Den samordnade individuella planen upprättas med fördel vid möte när överenskommelser om insatser görs. I vissa kommuner och landsting finns särskilda nätverksledare som har till uppgift att stödja sina kollegor i arbetet med att hitta former för att ta fram en plan. Dessa personer är vana att hålla i möten där flera personer får komma till tals utifrån ett systemiskt arbetssätt. De särskilda nätverksledarna anlitas främst när komplexiteten i samverkans- och samordningsarbetet är hög. 19
Tips under ett möte: Belys sammanhanget så att alla vet varför man deltar Förklara hur mötet går till Anpassa mötets struktur så att det passar barn, ungdom och vårdnadshavare Tydliggör mötets frågeställningar Avhandla frågeställningarna och definiera mål Låt mötesdeltagarna få uttrycka sin mening Dokumentera Håll tidsramarna Boka tid för eventuellt uppföljningsmöte Medlemsexempel: Umeå har gjort en ritning av hur strukturen på ett möte bör se ut. Klicka här för att titta på ritningen på sid 2 i broschyren. Fråga Vilka strukturer tillmötesgår bäst barnets, ungdomens och vårdnadshavarens behov? 20
15. Huvudansvarig I såväl socialtjänstlagen som i hälso- och sjukvårdslagen stadgas att det av den samordnade individuella planen ska framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. I propositionen förtydligas att det framförallt för den enskilde och dennes närstående behöver vara tydligt bestämt vilken huvudman som har huvudansvaret för att kalla till nästa möte, om ett sådant behövs, och vem som har huvudansvaret för att följa upp de insatser som planerats. Av planen ska därför framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret. Den som har huvudansvaret behöver inte vara densamma som initierat eller kallat till planeringen. Detta bör istället avgöras utifrån den enskildes önskemål och behov, i detta fall vårdnadshavarens och barnets, och av insatsernas karaktär. Huvudregeln bör vara att den huvudman som den enskilde bedöms ha mest kontakt med får det övergripande ansvaret. 16 Den huvudansvariges ansvar kan organiseras på olika sätt. Under utvecklingsarbetet har vi stött på olika benämningar på personer som har huvudansvar för planen eller för specifika uppgifter i anslutning till planen såsom planansvarig, samordnare, koordinator eller lots. FILM: Susann Swärd, Landstinget Kronoberg om hur en Huvudansvarig utses Frågor Hur utses huvudansvarig? Utses personer som har ansvar för specifika delar i planarbetet och vad ingår i sådana fall i dessa roller? 16 Se Prop 2008/09:193 s. 24 21
16. Uppföljning av planens insatser Det är viktigt att de insatser man överenskommit om följs upp. Det är enklast att överenskomma om tidpunkt för uppföljning, hur den ska ske och vilka som ska delta redan vid det tillfälle när planen initialt upprättas. Uppföljningar kan innehålla uppgifter om: Hur det går för barnet jämfört med tidigare uppsatta mål. Ny information eller ändrade omständigheter. Exempelvis skolbyte eller ny adress. Har de inblandade genomfört de insatser de åtagit sig enligt planen? Har insatserna givit önskad effekt på kort och lång sikt? Behövs annan insats? Fråga Vilken form för uppföljning tillmötesgår bäst barnets/ungdomens och vårdnadshavarens behov? 22
17. Kort- och långsiktiga mål Konkreta mål för insatserna är värdefulla för arbetet med planen. Dessa mål kan sättas upp av såväl barnet, ungdomen eller dennes vårdnadshavare som av verksamhetsföreträdarna. Ibland sammanfaller dessa mål och ibland skiljer de sig åt. Om det finns stora skillnader vad gäller målen bör detta framgå av planen. Det är viktigt att verksamhetsföreträdarna är lyhörda gentemot barnet, ungdomen och dennes familj och frågar efter deras behov inom olika områden. Målen delas lättast upp i kort- och långsiktiga för att man lättare ska kunna se vilka steg man behöver uppnå på kort sikt för att nå de långsiktiga målen. En planering för stödinsatser kan ges under en längre tid och beröra stora delar av barnets livssituation men det kan också behövas göras en planering av insatser för kortare tid för att därmed omedelbart lösa en aktuell situation. Till exempel kan barnet under en längre tid behöva insatser för sitt tvångsmässiga beteende från barn- och ungdomspsykiatrin samtidigt som det behöver omedelbar insats för sin dyslexi genom exempelvis hjälpmedel i skolan. När målen uttrycks konkret och tydligt blir de begripliga för barnet eller ungdomen och dess vårdnadshavare men även för verksamhetsföreträdarna. Frågor Hur arbetar ni med kort- och långsiktiga mål i planen? Hur följer ni upp målen? 23
18. Blankett för SIP Ändamålsenliga blanketter har på flera håll i kommuner och landsting arbetats fram och implementerats. Några använder samma blankett oavsett den enskildes ålder medan andra använder särskilda blanketter för vuxna och andra för barn och ungdomar. Det finns även verksamheter som har utformat ett IT-stöd för planerna, vilket ger förutsättningar för verksamheterna att sammanställa data på aggregerad nivå. Ofta återkommande uppgifter i blanketter: Personuppgifter Planansvarig Deltagande i möte Vilken skola barnet eller ungdomen går i Barnets behov och insatser som behövs Vad som fungerar bra för barnet, styrkor Konkreta insatser, vem är ansvarig för vilken insats, tidsperiod för insatserna Kort- och långsiktiga mål Förekomst av andra planer Barnet/ungdomens samt vårdnadshavarens uppfattning om insatserna Datum för uppföljning av planen och vem som kallar till nytt möte Samtycke lämnas antingen i särskild blankett eller i själva planen Underskrifter av barnet, ungdomen och vårdnadshavare samt alla involverade Vilka som erhållit kopia av planen Frågor Hur är er blankett för samordnad individuell plan anpassad för barn och unga? 24
19. Dokumentation Tanken är inte att den samordnade individuella planen ska ersätta patientjournalen. De uppgifter som tas upp i planen är av en annan karaktär än de uppgifter som tas upp i en journal. I planen ska det tydligt framgå vilka insatser som barnet eller ungdomen ska få från socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården. Även insatser som ges från förskola och skola tas upp i förekommande fall. Den dokumentation som förs in i en patientjournal är uppgifter som är att hänföras till den vård som ges, det vill säga utredning, behandling och undersökning av enskild patient. Plan upprättas med fördel vid mötet när överenskommelser om insatser görs. Efter att planen upprättats brukar den undertecknas av ungdomen, vårdnadshavare och berörda samverkansparter för att tydliggöra att alla är överens om innehållet i den skrivna planen. Vårdnadshavaren får ett exemplar av planen. Närstående till familjen kan också få ett exemplar om inte vårdnadshavaren motsätter sig detta. De samverkande parterna erhåller varsitt exemplar som förs in i barnets eller ungdomens journalhandlingar inom hälso- och sjukvården och i motsvarande dokumentation inom socialtjänsten. När planen avslutas dokumenteras även detta. Fråga På vilket sätt dokumenteras den samordnade individuella planen? 25