Epilepsi symtom, utredning och behandling ur ett barnöppenvårdsperspektiv Martin Jägervall, Barnläkare och barnneurolog Barn- och Ungdomskliniken Växjö
Epileptiskt anfall Ett epileptiskt anfall är den kliniska yttringen av övergående abnorm aktivitet i nervceller i cerebrala kortex. Anfalls symtomen betingas av funktionen i det cerebrala kortikala området där den abnorma neuronala aktiviteten startar och dit den sprids Störningar i medvetandet, motoriska rörelser, sinnesfunktioner, psykiska funktioner, autonoma icke-viljestyrda funktioner
Epilepsi (från latin epilepsia, från grekiska ἐπιληψία, från epilambanein, att anfalla, gripa tag, från lambanein, att ta) Benägenhet för att få upprepade epileptiska anfall utan yttre akuta anfallsprovocerande faktorer
Epilepsi - förekomst >1 år: 55-60/100.000 barn per år = 1.000 insjuknar varje år Incidens cirka 50/100.000 (alla åldrar) <1 år (ej neo) 118/100.000 1-9 år 40/100.000 puberteten 20/100.000 Camfield 1995 Prevalens 0,5% = 10.000 barn ep i Sverige
Diagnosen epilepsi är klinisk!! Noggrann sjukhistoria viktigast! Hereditet? Anfallsprovocerande faktorer? Anfallsbeskrivning Ögonvittne Video Exempel 1 Exempel 2
Videofråga Vilken undersökning ger mest sannolikt riktig diagnos? 1 Sömn-EEG 2 Vilo-EKG 3 MR hjärna 4 fb-glukos 5 Bandspelar-EKG 6 Ingen av ovanstående
Diagnosen epilepsi är klinisk!! Noggrann sjukhistoria viktigast! Hereditet? Anfallsprovocerande faktorer? Anfallsbeskrivning Ögonvittne Video Cirka 10% av det vi tror är epilepsi är INTE epilepsi!???
EEG begränsat värde primärt 3-5% falskt positiva 20-25% falskt negativa Definiera eventuellt epilepsisyndrom Vägleda neuroimaging Påvisa/utesluta icke konvulsivt SE EEG i vakenhet och sömn är att föredra! Sömnprovokation eller Melatonin <5 år: 3 mg >5 år: 6 mg, 30 minuter före EEG
Neuroimaging Neuroimaging tillför inget till diagnostiken, dvs om barnet har epilepsi eller inte MR rekommenderas före CT vid utredning av misstänkt strukturell eller metabol orsak till epilepsin MR vid fokal start (10-14% av hjärntumörer hos barn debuterar med krampanfall) Gilles et al, 1992 Ej aktuellt vid primärgeneraliserad epilepsi eller vid benign barnepilepsi
Prognos 2/3 läker ut eller är anfallsfria på ett eller två läkemedel 1/3 svårbehandlade
.
Anfallstyper partiella anfall Enkla partiella anfall (utan medvetandepåverkan) Komplexa partiella anfall (medvetandepåverkan) Partiella anfall som sekundärt generaliseras
Anfallstyper generaliserade Tonisk-kloniska anfall Kloniska anfall Toniska anfall Absenser Myokloniska anfall Atoniska anfall
Epilepsisyndrom Epilepsisyndrom utgörs av kombinationer av Anfallstyper Samtidiga neurologiska symtom EEG bild Underliggande hjärnskada Etiologi, genetik Prognostiska faktorer Syftet med att urskilja ett epilepsisyndrom är att underlätta utredning och val av behandling, information till patient och familj samt bedömning av prognos.
Epilepsisyndrom exempel Infantila spasmer (West syndrom) Lennox-Gastaut syndrom Myoklon-astatisk epilepsi (Doose) Benign barnepilepsi med centrotemporala spikes Absensepilepsi i barndomen Juvenil absensepilepsi Juvenil myoklonusepilepsi (JME) Severe myoclonic epilepsy of infancy (SMEI) (Dravets syndrom)
Epilepsisyndrom De vanligaste Benign barnepilepsi med Rolandic spikes Absens epilepsi i barnaåldern Juvenil myoklonus epilepsi JME
Benign barnepilepsi med Rolandic spikes Anfall under sömn Vaknar, vid medvetande, kan inte tala Kloniska ryckningar i ena mungipan, underläpp och kind Ibland generaliserat toniskt-kloniskt anfall
Benign barnepilepsi med Rolandic spikes Debuterar mellan 3-13 års ålder 75% mellan 7-10 år, topp runt 8-9 år Prevalens 15% av barn med epilepsi 1-15 år Incidens 10-20/100.000 barn 0-15 år Pojkar 1,5x vanligare än flickor Flertalet har få anfall, 10-20% bara ett anfall
Benign barnepilepsi, forts Prognos god oberoende av anfallsfrekvens och EEG-aktivitet <2% risk att utveckla epilepsi som vuxen Behandling vid frekventa anfall o/e anfall dagtid Oxkarbamazepin, karbamazepin, lamotrigin Associerad neuropsykologisk komorbiditet hos barn med rolandisk epilepsi
Absens epilepsi i barnaåldern Vanligaste genetiska epilepsin hos barn Enäggstvillingar: 84% EEG-fynd, 75% absenser Absenser (10-100/dag, <30 sekunder) +/- automatismer (ögonlocksryckningar) Provoceras med hyperventilation (2-3 minuter) 4-10 års ålder, topp 5-6 år Flickor 2/3, Pojkar 1/3 Prevalens 10-17% av barn med epilepsi
Absens epilepsi, fortsättning All utredning u a förutom EEG (3Hz spikewave) Valproat eller ethosuximid Lamotrigin God behandlingseffekt, >80% anfallsfria Juvenil absens epilepsi 5-20 år, längre/färre anfall, atypiskt EEG, livslång
Juvenil myoklonus epilepsi JME Absenser debuterar i 5-16 års ålder Myoklonier, ffa morgon, och GTCS 1-9 år senare Anfall provoceras av sömnbrist, trötthet Prevalens 8-10%, individer >15 år med epilepsi 50-60% har nära släktingar med JME Kromosom 6p
JME, fortsättning Livslång sjukdom 90% anfallsfria med behandling 25% anfallsfria utan medicinering vid långtidsuppföljning (25 år) Valproat Lamotrigin, Levetirazetam, Topiramat
Behandling? När? Hur? Hur länge?
Risk för ytterligare anfall Efter ett oprovocerat anfall 45% nytt anfall efter median 6,2 månader 22% inom 6 månader 29% inom 12 månader 37% inom 2 år 43% inom 5 år, 46% inom 10 år Efter två oprovocerade anfall 57% inom 1 år 63% inom 2 år, 72% inom 5 år Shinnar et al, 1991/2000
Efter första anfallet Risk för nytt anfall ca 45% efter median 6,2 mån Tidig behandling förbättrar inte prognos eller framtida utveckling Oftast: AVVAKTA MED FÖREBYGGANDE Noggrann information om hur man agerar vid nytt anfall. Inte bada ensam. Snar uppföljning hos barnläkare o/e ssk
Fråga! Anfallslösande behandling Pojke 9 år, med suspekt benign barnepilepsi. Frågan om akut anfallslösande behandling väcks. Hur gör du? 1 2 3 4 Skriver inget recept Stesolid Rektallösning Buccolam (Midazolam) munhålelösning Skickar med en tub/spruta från mottagningen
Anfallslösande behandling? Bör övervägas Rekommenderas att alltid att skickas med om anfallslösande behandling givits i ambulans eller på vårdenhet Diazepam (Stesolid, Diazepam) Midazolam (Buccolam)
Diazepam Stesolid Rektal Prefill, 5 mg/ml, 2 ml (60kr) Stesolid Rektallösning, 5 mg (27kr), 10 mg (31kr) 0,5-0,75 mg/kg rektalt <5 kg: 2,5 mg. 5-12 kg: 5 mg. >12 kg: 10 mg
Midazolam Buccolam munhålelösning Ges buccalt (eller nasalt) 0,5 mg/kg Fördoserade sprutor: 2,5mg, 5mg, 7,5mg, 10mg (239kr)
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling - förstahandsval Fokala anfall Oxkarbamazepin (Trileptal) Karbamazepin (Tegretol etc) Lamotrigin (Lamotrigin, Lamictal) Primärgeneraliserade anfall Valproat (Ergenyl, Orfiril etc) Lamotrigin (Lamotrigin, Lamictal) Flickor >8-10år: Lamotrigin
Oxkarbamazepin (Trileptal) OXC Utveckling av karbamazepin (Tegretol etc) Blockerar spänningskänsliga Na-kanaler Godkänt från 6 års ålder Effektivt partiella anfall. Förvärrar myokloniska och absenser Byte från CBZ till OXC, 2:3 2,7% S-Na <125, men ovanligt <17 år Börja 10 mg/kg/d, sikta 25-30, max 46
Valproat (Orfiril, Ergenyl) VPA Förstärker GABA-effekt OBS! Leverbiverkningar: <3år, polyfarmaci Kvinnor: PCO, amenorré OBS graviditet. <800 mg/dygn mindre risk Börja 10 mg/kg/d, sikta 30 mg/kg Följ koncentration, 300-700 umol/l Ergenyl - Orfiril
Lamotrigin (Lamictal) LTG >2 år Biverkningar: hud (snabb insättning, VPA) Östradiol ökar ltg-clearence x 2 = Höj LTG! Välj progesteronpreparat Om kombination VPA+LTG = ½ LTG Tabletter, lösliga tabletter Dosering = se FASS Singel 1-10 mg/kg/d VPA 1-5 OXC 5-15
Hur ser framtiden ut? Ett medel för alla?? Levetirazetam (Keppra)?? Godkänt för monoterapi 16 år, tillägg > 4 år + alla åldrar, även neonatalt? + alla typer av epilepsi? + lätt att dosera + få biverkningar - dyrt?
Om medicinen inte hjälper? Skriv remiss till barnneurolog vid uteblivet svar på initial behandling (1-2 preparat) Om patienten är fortsatt terapiresistent efter försök med tre olika antiepileptika i monoterapi eller kombinationsbehandling? Remiss till Regionsjukhus för kompletterande utredning. Kirurgi? Diet? Vagusnervstimulator?
Under pågående behandling Oförändrad dosering vid anfallsfrihet Provtagning Inte rutinmässigt Ev adekvat provtagning före insättande Vid misstänkt biverkning
När avsluta behandling Efter (1-)2 års anfallsfrihet Successiv utsättning (2-6 månader) Obs! Körkort, yrke, fritid, individuella faktorer Högre recidivrisk vid Juvenil absensepilepsi Juvenil myoklon epilepsi (JME) Fokal epilepsi med strukturella förändringar
www.neuropediatrik.se Svensk Neuropediatrisk Förening Information från Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se Årgång 22, nummer 1, februari 2011 Nationella riktlinjer för behandling av epilepsi hos barn och ungdomar, 2015/2016. Arbetsgruppen för epilepsi, SNPF
Klart! Slut! Tack för uppmärksamheten! martin.jagervall@kronoberg.se