Preemraff Preemraff Handbok: Preemraffs verksamhetshandbok Funktion: Ledningssystem; Förbättringsarbete, revisioner & avvikelser Anläggning: [Anläggning] Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Utfärdare: Grunewald-Thoor Anna Granskad av: [Granskad av] Godkänd av: Abrahamsson Peter Tillhör Process: Raffinering Godkänd datum: 2016-10-19 Dokumentkategori: Instruktioner Version 2.0 Sid 1 av 8 LS304 Företagsutredning Företagsutredningar Preemraff Syfte Syftet med att utföra en företagsutredning är att göra en fördjupad och väl dokumenterad analys av de orsakssamband som gett upphov till en olycka eller ett allvarligt tillbud, samt att utifrån detta fastställa åtgärder för att förhindra ett upprepande. Utredningen ska ge rekommendationer till förbättringar av företagets rutiner, instruktioner och tekniska specifikationer. Utredningen syftar inte till att fördela skuld eller ansvar. Genomförandet av företagsutredningar utgör ett komplement till Preemraffs ordinarie rutiner för hantering av avvikelser enligt LS 303 Avvikelsehantering. Syftet med denna instruktion är att beskriva arbetsprocessen för genomförandet av företagsutredning. Omfattning Företagsutredning kan genomföras vid händelse med allvarligt utfall eller potentiellt allvarligt utfall (tillbud) vid avvikelse såsom: - Oplanerat anläggningsstopp - Brand/explosion eller gasutsläpp - Utsläpp av kolväte/kemikalie - Personskada - Utrustningsstopp av allvarlig karaktär - Betydande off-spec produktion - Överskridande av gällande miljövillkor - Annan händelse som kunde fått allvarliga konsekvenser för Preems verksamhet eller varumärke Roller och ansvarsfördelning Raffinaderiledning Raffinaderiledningen (RL) beslutar om att initiera företagsutredning och utser företagsutredare, sektionschefsfadder samt i förekommande fall tillförlitlighetsingenjör. Chef Säkerhet, Hälsa och Miljö Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 1 av 8
Chef Säkerhet, Hälsa och Miljö (SHM, inom Hållbar Utveckling) formulerar uppdraget för företagsutredningen och skickar det till utsedd utredare. Företagsutredare Företagsutredaren genomför utredningen enligt nedanstående anvisningar. Sektionschef Varje företagsutredning skall ha en sektionschef knuten till utredningen, kallad sektionschefsfadder. Det är sektionschefsfadderns ansvar att säkerställa genomförandet av beslutade åtgärder i utredningen. Tillförlitlighetsingenjör För utredning där grundorsaksanalys krävs (s.k. Root Cause Analysis, RCA) skall detta göras av utsedd tillförlitlighetsingenjör. Arbetssätt Val av företagsutredare Företagsutredare skall ha lämplig kompetens och erfarenhet för utredningsuppdraget. Härvidlag ska följande aspekter beaktas: Kunskap om den verksamhet där olyckan inträffat, kunskap om den typ av olycka som inträffat, Kompetens i olycksutredningsmetodik, se rubriken Utredningsmetoder och kompetenskrav nedan. Förutsättningar att kunna genomföra en objektiv utredning, t.ex. bör inte en person utses som kan komma att utreda eget agerande eller sin närmaste chefs agerande. Förutsättningar att kunna frigöra tillräckligt med tid från ordinarie arbetsuppgifter under de ca fyra veckor som preliminärutredningen förväntas ta. Utredningsmetoder och kompetenskrav Olika typer av utredningsmetoder lämpar sig olika väl för olika typer av händelser, beroende på såväl händelsens karaktär som utredningens syfte. Någon form av styrd utredningsmetod bör alltid nyttjas vid genomförandet av en företagsutredning och valet av metod ska göras utifrån formulering och avgränsningar av uppdraget. De metoder som det finns kompetens inom Preemraff för att genomföra är RCA och MTO-händelseutredning. MTO-händelseutredning är en metod som fungerar bra för att analysera händelseförlopp och brister på det mänskliga och organisatoriska planet. Tekniska aspekter följs också upp men inte fullt så djupgående som då en RCA Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 2 av 8
görs. Genom denna metod sker kartläggning av händelser i tidsföljd och direkta och bakomliggande orsaker analyseras genom upprepade varför-frågor. Därefter sker en analys av barriärer som skulle kunnat hindra händelseförloppet eller begränsa skadorna. Hela tiden tillämpas MTOperspektiv så att båda mänskliga, tekniska och organisatoriska aspekter beaktas. Resultatet blir en grafisk bild över ett händelseförlopp kompletterat med orsaks- och barriärmodellering. Detta är en kompetens som åtminstone två av arbetsmiljöingenjörerna inom Safety-avdelningen skall inneha. Kompetens för att arbeta med denna utredningsmetod erhålls genom utbildningarna Olycksutredning grundkurs (5 hp) och Kvalificerad olycksutredningsmetodik (7,5 hp) vid Karlstads Universitet, eller motsvarande utbildning. En RCA har huvudsakligt fokus på att finna den tekniska grundorsaken till det inträffade. Resultatet från en RCA arbetas fram och redovisas vanligen i form av ett orsaksträd med en eller flera grundorsaker. Även fast tyngdpunkten i en RCA ofta ligger i det tekniska området skall MTO-perspektivet också beaktas. Kompetens för att utföra RCA tillhandahålls av tillförlitlighetsingenjörerna inom avdelningen Tillförlitlighet & System. En annan metod som kan nyttjas i vissa sammanhang är den s.k. STEPmetoden. Vid sådan utredning kartläggs händelseförloppet genom att analysera inblandade aktörer och händelser i tidsordning samt relationerna mellan dessa. Säkerhetsproblem (orsaker) analyseras och dokumenteras och händelseförloppet redovisas som ett flödesdiagram. Tripod är en detaljerad och omfattande metod som lämpar sig för komplexa händelser med hög risk. Vid en Tripod analyseras interaktionen mellan skadeobjektet och riskkällan m.h.a. en frågelista och en barriärmodell. Grundläggande riskfaktorer (olycksorsaker) fördelat på ett antal huvudtyper fastställs och brister i barriärer redovisas. En utbildning som är lämplig för samtliga företagsutredare är Utreda tillbud och olyckor i processindustrin som Intressentföreningen för Processäkerhet (IPS) erbjuder. Detta är en generell utbildning på en dag, som utgör ett bra komplement till specifika utbildningar i specifika utredningsmetoder. Det finns också material som utredare kan läsa in på egen hand, t.ex: IPS s publikation Utreda tillbud och olyckor i processindustrin, daterad 2008. MSB s publikation Riktlinje för olycksutredning, daterad 2009. Initiering av utredning Ett ärende registreras i Synergi, vanligtvis av den som upptäcker en händelse. Rapporten ställs till ansvarig ärendehanterande enhet. Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 3 av 8
I enlighet med LS 303 Avvikelsehantering skall en preliminär riskbedömning av varje inrapporterad avvikelse genomföras inom samma arbetsdag som händelsen rapporterats. Om det är en allvarlig händelse bör chef för ärendehanterande enhet omedelbart tillse att antingen få ett preliminärbeslut från RL avseende företagsutredare, alternativt utse en egen handläggare, för att omgående påbörja informationsinsamling. Beslut om företagsutredning fattas i RL-möte närmast efterföljande fredag. I samband med det utses även företagsutredare, sektionschefsfadder samt vid behov av RCA tillförlitlighetsingenjör. Efter detta formulerar Chef SHM utredningsuppdraget och skickar det till utsedd utredare och sektionschefsfadder. Om det handlar om en händelse relaterad till arbetsmiljö, personskydd eller anläggningssäkerhet skall uppdraget även sändas till Huvudskyddsombud (HSO) i informationssyfte. Chef SHM går in i den aktuella synergirapporten och gör följande: Lägger till ärendekategori företagsutredning (i tillägg till den/de kategorier som beskriver typen av avvikelse) Säkerställer att ärendet ligger hos rätt ärendehanterande enhet (den sektion som ligger under utsedd sektionschefsfadder) Sätter aktuell företagsutredare som handläggare av ärendet. Lägger till åtgärden färdigställ preliminärrapport med lämplig tidsgräns. Genomförande av utredning Nominerad företagsutredare skall i sitt utredningsuppdrag få tillgång till nödvändigt utredningsmaterial och rätt att intervjua berörd personal. Linjeorganisationen skall tillhandahålla resurser och personal. Det första steget i en utredning ska alltid vara att rekonstruera händelseförloppet. I detta första skede bör stor vikt läggas vid att göra en förutsättningslös beskrivning av händelseförloppet genom inhämtande av information från berörd personal m.h.a. intervjuer, hopsamling av eventuella fysiska föremål eller prover, genomgång av dataloggar för processparametrar, driftjournaler, larmlistor o.s.v. Man bör också göra en sökning i Synergi efter eventuella tidigare liknande avvikelser. Därefter går man vidare med vald utredningsmetod, för att klarlägga orsakssamband, vilka barriärer som har brustit, samt slutligen framtagande av förslag på effektiva åtgärder. När en RCA ska göras beställer företagsutredaren den via en särskild blankett varpå den utförs av nominerad tillförlitlighetsingenjör. Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 4 av 8
Preliminärrapport Inom ca fyra veckor ska utredaren sammanställa en s.k. preliminärrapport. Denna ska innehålla: Händelseförlopp inklusive tid och plats för händelsen. Beskrivning av skadans omfattning (med avseende på personer, miljö och fast egendom). Beskrivning av förlorade intäkter (produktionsavbrott) och beräknade kostnader. Riskbedömning av den faktiska händelsen, samt potentiellt utfall ( worst credible case ). Troliga orsaker med tydlig beskrivning, enligt någon av metoderna ovan, av vilka barriärer som brustit. En redogörelse för de orsakssamband som klarlagts m.h.a. aktuell utredningsmetod. En lista på rekommenderade åtgärder för att förhindra ett återupprepande. Riskbedömning efter rekommenderade åtgärder för att säkerställa att risken återförs till det tolerabla området. Riskbedömningar ska göras i enlighet med SA 501 Riskhantering. Eventuell miljöpåverkan kvantifieras genom att uppskatta mängd kolväte som facklats, mängd kolväte till mark och vatten, onormal belastning på avloppsreningsverket, samt onormal lukt och buller vid den aktuella händelsen. Åtgärdspunkter skall vara relevanta, specifika och formulerade så att de går att utföra inom skälig tid. Mall för preliminärrapport respektive slutrapport finns tillgänglig via Intranätet. Utredaren kallar därefter berörda befattningshavare och sektionschefsfadder till en genomgång av preliminär-utredningen. Om det handlar om en händelse relaterad till arbetsmiljö, personskydd eller anläggningssäkerhet skall även HSO kallas. Genomgång bör ske senast ca fyra veckor efter att den preliminära rapporten skickats ut. Vid genomgången av preliminärutredningen läggs stor vikt vid att fastställa vilka åtgärder som ska genomföras och ansvaret för dessa. Viktigt är att delegering av åtgärder endast ges till personal som deltar på denna genomgång av preliminärrapporten. Sektionschefsfaddern ansvarar för att beslutade åtgärder är relevanta, specifika och rimliga att genomföras inom skälig tid. De åtgärder som beslutas ska vara av sådan art och formuleras på ett sådant sätt att det entydigt går att fastställa att åtgärden är genomförd. För att säkerställa detta och underlätta uppföljning är det lämpligt att tillämpa följande rutiner: Åtgärderna ska numreras Åtgärderna ska delas upp så att varje numrerad åtgärd endast anger en namngiven person som ansvarig Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 5 av 8
Åtgärden ska antingen vara sådan att den skriftligen kan dokumenteras (instruktion, specifikation, utbildningsmaterial etc.) eller avse en fysisk installation som ska färdigställas. Om det är möjligt ska åtgärder av typen Utred och Överväg undvikas. Om tillämpligt skall åtgärderna formuleras så att ett brett lärande inom hela Raffinering åstadkoms. Åtgärder som kräver stopp eller större projekt skall formuleras så att de kan avslutas när arbetsorder är skriven eller när förstudien är godkänd. Ansvarig sektionschef skall dock säkerställa att arbetet ej prioriteras bort eller att investeringen stryks. Uppgifterna ska helst kunna färdigställas inom ett år. Den som tilldelas en uppgift måste själv bekräfta att han förstått och accepterat uppgiften. Slutrapport Efter denna genomgången av preliminärrapporten sammanställs en slutrapport. Slutrapporten ska utöver det som anges ovan för preliminär-rapporten även omfatta beslutade åtgärder, namngivna ansvariga för dessa åtgärder samt datum för slutförande. Rapporten ska utformas så att den kan användas såväl för intern som extern rapportering (myndigheter, ägare, försäkringsbolag). Information till Raffinaderiledningen Raffinaderiledningens representant vid genomgång av preliminärrapporten ska presentera mötets beslutade åtgärder vid ett ledningsmöte. Dokumentation Utredaren bifogar slutrapporten till synergin och lägger in de specifika åtgärderna i synergi-ärendet. Ärendestatus sätts till Utredning klar. Härmed tar linjeorganisationen över ansvaret att genomföra beslutade åtgärder. Preliminärrapport och slutrapport skickas via e-mail till chef SHM som arkiverar rapporterna under F:\VL\Godkdok\FU. Chef SHM lägger därefter ut de båda rapporterna på intranätet. Register över utförda utredningar liksom själva rapporterna ska kunna sökas via Intranätet. Uppföljning och stängning av utredningen Status på åtgärderna uppdateras i Synergi av respektive åtgärdsansvarig. Synergihandläggaren/företagsutredaren följer upp genomförandet av åtgärder. Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 6 av 8
När alla åtgärder avslutats meddelar utredaren detta till chef SHM som ändrar ärendets status till slutbehandlad. Därmed är utredarens uppdrag slutfört. Företagsutredningar vilka är äldre än 5 år och inte stängda ska vid företagsledningens genomgång omprövas vad gäller behovet av att genomföra beslutade åtgärder vilka ännu inte har avslutats. Minst två gånger per år kontrollerar respektive sektionschefsfadder status på åtgärder föranledda av företagsutredningar. Chef SHM tar fram relevant statistik på företagsutredningar inför ledningens genomgång. Myndighetskrav vid rapportering I de fall företagsutredningen omfattar olyckor, tillbud eller händelser som tillsynsmyndigheter kräver anmälan eller rapportering om ska information enligt dessa krav innehållas i utredningen. Rapporteringar av allvarliga olyckor och tillbud styrs i SA 342 Extern rapportering av olyckor och tillbud, MI 03 Extern rapportering av miljöincidenter (GOR) samt Miljöavdelningen Lysekils avdelningsinstruktion Extern rapportering (LYR). Endast av raffinaderichefen godkända företagsutredningar/slutrapporter får rapporteras och distribueras externt. Referenser andra instruktioner LS 303 Avvikelsehantering SA 501 Riskhantering SA 342 Extern rapportering av olyckor och tillbud MI 03 Extern rapportering av miljöincidenter Miljöavdelningen Lysekils avdelningsinstruktion Extern rapportering Referenser lagstiftning AFS 2001:1 Systematiskt arbetsmiljöarbete Revisionshistorik 2016-09-27 Omarbetning inkluderande tydligare beskrivning av roller och ansvarsfördelning, utredningsmetoder och kompetenskrav på utredare, samt tydligare styrning av själva genomförandet av utredningen. 2015-12-15 Förtydligande av beställning av RCA. 2014-03-14 Överförd i ny mall. Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 7 av 8
2012-11-15 Byte av namn, Miljö och Säkerhet ersätts med Verksamhets och Ledningsstöd. Granskare (av senaste revision) Befattning Namn Datum Arbetsmiljöingenjör GOR Charlotte Lind 160927 Chef Tillförlitlighet Niclas Lander 160927 Chef Verksamhetsledningsstöd Eva Avenberg 160927 Chef Teknik Gunnar Olsson 160927 Chef Säkerhet, Hälsa och Miljö Malin Hallin 160927 Huvudskyddsombud LYR Stefan Johansson 160927 Huvudskyddsombud GOR Ronny Jönsson 160927 Dokument-ID: PREEMLS-980257587-84 Sid 8 av 8