Patientsäkerhetsberättelse för Ultragyn Stockholm AB för verksamheterna UltraGyn Odenplan, Ultragyn Sophiahemmet, Ultragyn City och Ultragyn Danderyds Sjukhus avseende verksamhetsåret 2017 Stockholm 2018 Maria Kloow, Catharina Lyckeborg, Sophia Ehrström Verksamhetschefer
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 2 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 3 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 3 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 4 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 4 RISKANALYS 4 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN 4 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN PERSONAL 5 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 5 RESULTAT 5 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 7
Sammanfattning Den viktigaste vidtagna åtgärden för att öka patientsäkerheten är att låta öppenhet om avvikelser genomsyra verksamheten. Detta för att kunna använda sina misstag för ett framtida lärande, att i förväg söka analysera eventuella risker och att minimera uppkomna skador genom att våga se dem utan skuldbeläggande. Berättelsen innehåller avsnitt om hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. 1
Allmänt om patientsäkerhet och patientsäkerhetsberättelsen, definitioner Att inte skada är det primära. Vårdens uppdrag är att bota, lindra och trösta, men dessvärre uppstår skador hos patienten i samband med vård, skador som inte är orsakade av den underliggande sjukdomen. Patientsäkerhetsberättelsen ska skrivas årligen av alla vårdgiv are och ska finnas tillgänglig senast den 1 mars för den som begär att få ta del av den. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses i skydd mot vårdskada. Ledningssystem är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Process är en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. Kvalitet är att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård. Egenkontroll innebär systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Övergripande mål och strategier Årets mål för patientsäkerhetsarbetet har varit att bibehålla den mycket låga nivån av skador samt säkra den höga kvalitet i vården som ges. Under året har en förändring av verksamheten skett med en ytterligare utvidgning av mottagningsoch operationsverksamheten på Sophiahemmet och överflyttning av mindre kirurgi från Odenplan till Sophiahemmet. Rutinmässigt möter nu abortsökande kvinnor en specialutbildad barnmorska istället för en gynekolog, utom i förväntat komplicerade fall. Våra mål för 2018 är: Fortsatt avsaknad av allvarliga vårdskador. Bibehållen hög kvalitet på vår mödravård, ultraljudsverksamheten, den gynekologiska verksamheten, abortverksamheten och den operativa verksamheten. Genomförande av kontroll av hygienrutiner med fortsatt förbättrad följsamhet av basala hygienrutiner. Att undvika kränkande särbehandling genom att öka personalens kunskap inom HBTQ-frågor. Upprätta en skriftlig rutin för hantering av prov/remissvar vid läkares frånvaro. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschef för Odenplans gynekologi- och abortmottagning är Spec. Dr. Catharina Lyckeborg och för verksamheten på Sophiahemmet Spec. Dr. Sophia Ehrström. Ultraljudsverksamhetens verksamhetschef var under 2017 Spec. Dr. Anna Marsk, från våren 2017 övertog Leg. Barnmorska Maria Kloow det uppdraget liksom för barnmorskemottagningen efter Leg. barnmorska Görel 2
Cederblad. Verksamhetschefen är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet och svarar för att synpunkter och klagomål hanteras och att vi ändrar våra arbetssätt så att inga vårdskador uppstår. Struktur för uppföljning/utvärdering Incidentrapportering i ett särskilt dokument är basen för patientsäkerhetsarbetet. Vid samtliga personalmöten och arbetsplatsträffar finns en punkt med incidentgenomgång av de punkter som kan ha ett allmänt intresse. Enskild personal som varit inblandad i en incident får enskild genomgång av händelsen och en analys görs. Vid mer komplexa eller allvarliga incidenter skrivs en händelserapport. Det finns olika möjligheter för patienter att framföra klagomål. Dels via papper och penna som finns i alla väntrum med uppmaning att anonymt eller öppet framföra klagomål, dels på hemsidan med länkar för att kunna mejla verksamhetscheferna. På hemsidan, och i landstingets broschyr som är tillgänglig på alla mottagningar, finns också information om Patientnämnden, Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) och LÖF (Patientförsäkringen). Kvalitetskontroll av ultraljudsdateringar/viktskattningar, KUB-undersökningar samt detektion av missbildningar genomförs regelbundet. Komplikationer i samband med aborter registreras och följs upp. Komplikationer i samband med mindre och större kirurgiska ingrepp registreras, följs upp och rapporteras till GynOp-registret. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Genomgång och analys av incidentrapporten har genomförts och resultat återförs regelbundet till berörda. Klagomål från patienter, anhöriga och remittenter/remissmottagare har följts upp. En kontroll av följsamhet till basala hygienregler har genomförts enligt Vårdhygien/SLL protokoll på Sophiahemsenheten och gyn-enheten på Odenplan. På ultraljudsenheten planeras denna till våren. Resultat för SH: På Odenplan var samtliga utan anmärkning avseende klädsel, ringar/armband och hår. Två av 22 hade nagellack. Man kan se en fortsatt förbättringspotential och även att möjlighet till jämförelser genom att samordna undersökningarnas utformning. 3
Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning av ultraljudsresultat genomförs minst årligen och jämförs med resultat hos andra enheter inom SLL. Detta redovisas för berörd personal. Årligen genomgås frekvens av komplikationer till aborter och mindre liksom större kirurgiska ingrepp. Rapporter till Gyn Op-registret uthämtas för kontroll av komplikationer och patientnöjdhet. Ultragyn Sophiahemmet har 99 % täckning av rapporter dit. Samverkan för att förebygga vårdskador Vårdskador kan tänkas uppstå i flera situationer. Det kan uppstå i samband med kirurgi, som blödning, infektion eller narkoskomplikationer. Bristande informationsöverföring kan ske om patienter byter vårdnivå eller vårdenhet. Rutiner för informationsöverförande samt inhämtande av patientens tillstånd att ta del av sammanhållen journal minskar dessa risker. Remisser mottas och avsänds vid enheterna. Majoriteten av inkommande/utgående remisser och inkommande provsvar sker elektroniskt. En mindre andel är så kallade pappersremisser. Rutiner finns för vem som ska bedöma remisser och vidimera provsvar vid läkares frånvaro, men dessa har bedömts som ofullständiga och ska ses över och införas i ett PM. Infektioner kan uppstå vid ineffektiva hygienrutiner. Dokumenterade rutiner avseende handhygien, klädsel finns. Följsamheten till dessa har mätts vid ett tillfälle, se ovan. Riskanalys Verksamheten har generellt små risker för att allvarlig vårdskada ska inträffa, dels tack vare välfungerande rutiner, dels på grund av verksamhetens natur. Risker finns att patienter får felaktig diagnos och därmed felaktig behandling. Ledningen tillsammans med medarbetarna ansvarar för att alla får adekvat extern vidareutbildning, regelbunden internutbildning och kontinuerlig fortbildning. Det är, och har alltid varit, ett signum för Ultragyn. I samband med större kirurgiska ingrepp på Sophiahemmet finns risker av potentiellt allvarligare art. Rutiner för operationsprocesserna och genomgång av dessa är essentiellt för att minimera skador. En risk för förväxling av patienter föreligger. Noggranna rutiner avseende legitimering och arbetsordning, när man arbetar med datoriserade journaler, finns och måste följas för att minimera detta. Patienter med skyddad ID, eller som lever med en hotbild, kan ha särskilda önskemål på sekretess. Rutiner för och utbildning i frågan har skett med särskilt inbjuden föreläsare. I övrigt finns risk för bemötande som uppfattas som ovänligt. När sådant framkommer medför det alltid en individuell och generell diskussion om det skedda, likaså finns en värdegrund i företaget avseende synen på allas lika värde och rätt till ett gott bemötande. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten Klagomål eller synpunkter på kvaliteten eller risker ska av personal framföras till närmaste eller högsta chef alternativt i samband med arbetsplatsträff. 4
Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Klagomål och synpunkter kan av personal eller anhöriga inkomma per brev, via mejl/via hemsidan eller direkt på plats skriftligt eller muntligt. Alla klagomål återkopplas till den som klagat - i allmänhet av berörd personal och/eller verksamhetschefen. Patienter bör, där så är lämpligt, uppmuntras att anmäla till Patientskadeförsäkringen eller till Patientnämnden. Frågor av generell natur som framkommer tas upp i samband med arbetsplatsträff. Klagomål kan även komma via Patientnämnden eller IVO. Sådana besvaras skriftligt vilket sker av den anmälde samt av verksamhetschef. Frågor av generell natur som framkommer tas upp i samband med arbetsplatsträffar. Eventuella erinringar från Patientnämnden eller IVO kan leda till att PM och rutiner ska justeras. Samverkan med patienter och närstående Vid gynekologisk vård, och då framför allt i samband med graviditeter, är det vanligt att partner till patienten medföljer. I den mån patienten själv önskar detta uppmuntras partnern vara aktiv och delta. Patientens egen integritet och önskan om sådan är det ledande. Resultat På UltraGyn alla enheter har det under 2017 sammantaget gjorts 86 505 öppenvårdsbesök, 3 786 kirurgiska ingrepp och 14 041 telefonkonsultationer. Se tabell sist i dokumentet. Under året har en gemensam incidentrapportering skett i bolaget men uppdelad på arbetsenheterna. Under 2017 har 86 incidenter rapporterats. Majoriteten av incidenterna handlar om förväxlingar, felbokningar och bemötande som uppfattats som ovänligt. Uteblivna tolkar eller att tolk inte har bokats är ett återkommande problem. Ett flertal handlar om att Medhelp bokat felaktig patientkategori (gravida efter vecka 13). Remisser har bedömts felaktigt, med inbokning på fel instans (Gyn/ultraljuds-, läkare/barnmorska) som följd, alternativt har inte scannats in eller felaktigt har markerats som avslutade. I samband med flytt på Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) har gamla remittentadresser legat kvar i journalsystemet Take Care och remisser har då skickats till gamla platsen. Ett antal av incidenterna handlar om andra enheter än vår egen: Karolinska Universitetslaboratoriet och Unilabs tappat bort, felanalyserat eller inte kunnat analysera prover (smear (cellprov) på person med manligt personnummer). Likaså en felaktigt bedömd komplett moderkaka vid partus (förlossning) hade stora mängder rester kvar. Det mest bekymmersamma kan noteras att, trots den omsorg som vi bör ha avseende korrekt identitet hos patienten, remisshantering och provmärkning, är ett flertal sådana händelser potentiellt allvarliga. En ny kategori incidenter är när patienter själv bokat tider via webben och problem uppkommit då de är utförsäkrade eller bokat sig för fel åkomma på fel tid. Några incidenter kan uppfattas som mer allvarliga: En patient bedömd ha en bakväggsplacenta där det i vecka 25 uppdagas att den är föreliggande. Ett preparat från en kon är felmonterat och kan därmed inte bedömas/analyseras. Lådan med sekretesspapper tömd av städpersonalen i vanliga soporna. Influensavaccin till personalen för 2017 var från 2015 och inte utstädat ur medicinskåpet. 5
Det finns tio fall anmälda till Inspektionen för vård och omsorg (IVO): I sju av fallen har IVO gett friande utslag. Två av fallen medförde kritik. Ett för bristande journalföring och bristande information till patienten samt ett för att ett utomkvedshavandeskap inte upptäckts. 27 utlåtanden från LÖF (Patientförsäkring) har begärts. Via Patientnämnden har för åtta händelser inkommit önskemål om utlåtande. Tre av dessa gällde försenad diagnos vid utomkvedshavandeskap, ett bemötande och två klagomål postoperativt. En patient hade klagomål att hon förväntades betala en undersökning privat, som hon hade bokat via 1177, där hon inte uppfattat i informationstexten att vissa undersökningar inte omfattas av allmänna försäkringen. Inga fall hos HSAN Komplikationer till aborter följs särskilt. Under året har en förändring skett såtillvida att dateringsbesöket, det första mötet med patienten där också en ultraljudsundersökning görs för att fastställa graviditetslängden, inte rutinmässigt utförs av gynekolog utan i ca 70 % av specialutbildad barnmorska. Av 1732 aborter var 84 % medicinska. Skrapning p.g.a. rester 54 Extra hormon p.g.a. rester 45 Infektion 16 Större blödning 12 Utomkvede, allergi, annat 6 Levande graviditet 5 Sammantaget hade 7,7 % någon komplikation vilket anses som en låg eller ordinär siffra. Komplikationsfrekvensen är densamma som innan barnmorskorna övertagit dateringarna vid förväntat okomplicerade fall. Den stora volym stor kirurgi som utförs vid enheten på Sophiahemmet har inte genererat några tarmskador, uretärskador (urinledaren) men två fall av blåsskada vid hysterektomi (livmoderborttagande) och tre vid TVT (inkontinens). 2 % av hysterektomier har komplicerats med vaginaltoppshemtom. Hos hysteroskopier har perforation noterats hos 1 %. Inga senkomplikationer efter någon av dessa problem. Utfall av ultraljudsdateringar/viktskattningar/kub-undersökningar: enheten och individerna fyller väl Ultra-ARGs (Arbets- och referensgruppen för ultraljud inom Svensk förening för gynekologi och obstetrik) rekommendationer om krav på precision av ultraljudsmätningar. Invasiva prover görs nu i så liten utsträckning att kvalitetskontroll inte är meningsfull längre. Ultragyn har i alla år varit största och bästa enhet i Sverige avseende KUB och detektion av foster med Downs syndrom. Preliminära siffror pekar på samma resultat men den nationella uppföljning för 2017 är inte klar när detta dokument skrivs, väntas presenteras i mars månad. Årligen följs missade icke diagnosticerade missbildningar. Åtta avvikelser förblev oupptäckta vid rutinultraljudet. Detta visar att Ultragyn ligger näst bäst i Stockholm, där Karolinska Solna hade aningens bättre utfall. De gynekologiska ultraljudens träffsäkerhet är mycket hög vilket visats i den uppföljning som genomförts retroaktivt för en månads gynekologiska ultraljud. Inga maligniteter har missats, några som bedömts som potentiellt maligna har varit bordelinetumörer. Vårt mål är att ha en öppen kultur där alla medarbetare vill och vågar vara öppen med egna och andras tillkortakommanden och påtala avvikelser. Ledningen uppmuntrar ständigt till rapportering. Men med tanke på vår storlek kan en viss underrapportering ändå inte uteslutas. Andelen incidenter 6
måste ändå betraktas som låg och antal vårdskador mycket lågt i förhållande till att vi 2017 hade drygt 104 000 vårdkontakter. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi fortsätter det dagliga arbetet med att implementera incidentrapporteringen som en naturlig del av vårt arbete samt uppföljning av densamma. Detta är särskilt viktigt i en växande verksamhet med nya medarbetare som ska inlemmas i tankesättet. Målet är att antalet rapporterade incidenter ska öka medan antalet allvarliga rapporter ska minska. Några allvarliga vårdskador förekommer i stort sett inte, det är svårt att använda det som ett processmått, men ska självfallet strävas efter vara få eller inga. Från 2017 utförs samtliga kirurgiska ingrepp på UltraGyn vid Sophiahemmet, med förväntan om en högre kvalitet med fler ingrepp per läkare och bättre lämpade lokaler. Under året har vi arbetat med att öka tillgängligheten för våra patienter. Vi har bytt hemsida och telefonisystem och fullt ut infört webb-tidbokning via 1177 e-tjänster. Samtliga medarbetare har genomgått SLL s HBTQ-utbildning. Under 2017 har en uppföljning av denna skett med tre föreläsningstillfällen, om HBTQ-frågor, av Dr. Lena Moegelin från Södersjukhuset. Öppenvårdsbesök Operationer Telefonkonsultation Gyn Odenplan 25815 Operation Sophiahemmet 3786 Gyn/Ultraljud Odenplan 6060 Ultraljud barnmorska 17364 BMM 1790 Ultraljud läkare 10423 Sophiahemmet 6191 BMM, barnmorska 3070 BMM, läkare 682 Preventivmottagning 2251 Cellprovscreening 3557 Abortmottagning 1714 Gyn Sophiahemmet 21397 Uroterapi 283 7