Vårdpersonalens attityd till alkohol- och drogmissbrukare

Vårdpersonalens attityd till alkohol- och drogmissbrukare Kvalitativ litteraturstudie Författare: Mathias Johannesson & Lisa Viberg Handledare: Mikael Rask Examinator: Ulrica Hörberg Termin: HT17 Ämne: Hälso- och vårdvetenskap Nivå: Examensarbete 15 hp

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Nyckelord Vårdpersonalens attityd till alkohol- och drogmissbrukare Mathias Johannesson och Lisa Viberg Sjuksköterskeprogrammet 180 HP Mikael Rask Ulrica Hörberg Vårdpersonal, attityder, alkohol, droger, missbrukare Sammanfattning Bakgrund: Missbruk av alkohol och droger är ett globalt problem. Droganvändandet påverkar många människor och sätter stora krav på samhället. Missbruket är ett hot mot hälsan och därför möter sjukvården dessa människor i stor utsträckning. Forskning visar att det finns en negativ syn på personer med ett missbruk inom vården. Syfte: Syftet var att undersöka vårdpersonalens attityder till alkohol- och drogmissbrukare. Metod: En kvalitativ litteraturstudie genomfördes med induktiv ansats. Tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod granskades. Data analyserades genom en manifest innehållsanalys. Resultat: Resultatet presenteras under två huvudkategorier: Kunskap påverkar bemötandet samt att åsikter och attityder påverkar vårdrelationen. Det framkom att många sjuksköterskor saknar tillräckligt med utbildning inom missbruksvård. Detta kan leda till att bemötandet blir negativt påverkat. Resultatet visade också att det förekommer negativa attityder riktade mot patienter med missbruksproblem inom vården. Slutsats: Vårdpersonal upplever sig sakna kunskap för att vårda alkohol- och drogmissbrukare vilket kan vara en orsak till negativa attityder och en bristande vårdrelation.

INNEHÅLL BAKGRUND 1 Historia om alkohol och droger 1 Beroende och missbruk 1 Påverkan 2 Vården 2 TEORETISK REFERENSRAM 3 Livsvärld 3 Delaktighet 3 Öppenhet och följsamhet 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Design 4 Datainsamling 4 Urval 4 Analys 4 Forskningsetiska aspekter 5 RESULTAT 6 Kunskap påverkar attityder 6 Attityder påverkar vårdrelationen 7 DISKUSSION 8 Metoddiskussion 8 Resultatdiskussion 8 SLUTSATS 10 REFERENSER 11 Bilaga 1. Sökschema 14 Bilaga 2. Artikelöversikt 15

BAKGRUND Missbruk av alkohol och droger är ett utbrett problem i dagens samhälle. Enligt World Health Organization (WHO, 2015) dör mer än 3,3 miljoner människor i världen varje år av sjukdomar orsakade av alkohol och mer än 15 miljoner människor missbrukar droger. Alkohol skattas som den tredje vanligaste riskfaktorn för ohälsa. Enligt en beräkning av Socialstyrelsen (2010) uppskattas samhällets direkta kostnader på alkohol och droger i Sverige vara ca 30 miljarder. Av dessa 30 miljarder står vård och omsorg för 84 % av kostnaderna. Droger delas in i olika grupper: cannabis, centralstimulerande, opiater, hallucinogener och narkotikaklassade läkemedel (Ringsberg, 2009). Historia om alkohol och droger Olika rusmedel har funnits med sedan långt tillbaka i historien. Tidigt använde människan naturen för att tillgodose olika behov som föda, kläder och bota sjukdom. Växter utforskades och medicinska effekter upptäcktes. Opium är troligtvis en av de första drogerna som användes och kommer från opiumväxten. Denna användes till bland annat smärtstillande, stoppa diarré och som njutningsmedel. Redan för 5000 år sedan beskrevs opiumvallmon som glädjens planta. Alkoholen har även den en lång historia. Det började med att människor upptäckte att jästa drycker leder till berusning. Egyptierna drack vin för 6000 år sedan och i norden har människor druckit mjöd i över 2000 år. Cannabis kommer från växten cannabis sativa och har odlats av människan i minst 6000 år. Cannabis används främst som berusningsmedel men tidigare i historien även vid religiösa ceremonier och för tillverkning av kläder och rep (Johnson, Richert & Svensson, 2017). Runt 1920 försökte flera länder att införa ett förbud mot alkohol. Förbudet togs snabbt bort då det inte gick att upprätthålla. Cannabis som är den mest utspridda drogen förbjöds över hela världen först 1961 (Johnson et al., 2017). Beroende och missbruk Tidigare beskrevs alkoholmissbrukare som personer med bristande karaktär eller som syndare. Men på 1700-talet började läkare se beroendet av alkohol som en sjukdom vilket ledde till sjukdomsmodellen. Oförmågan att sluta konsumera berusningsmedel och att tappa kontrollen var två av symtomen. Senare utvecklades teorin till den biomedicinska modellen där man undersökte hur hjärnan påverkas av långvarigt missbruk samt vilken betydelse ärftligheten har (Johnson et al., 2017). Idag vet vi att alkohol och droger ökar aktiviteten i hjärnans belöningssystem. Dopamin, en av de signalsubstanser som blir påverkad, fungerar som en belöning för människan och får människan att må bra. När alkohol och droger ökar utsöndringen av dopaminet kan det ge en känsla, så stark, att personen vill uppnå det igen (Hyman, 2007). Två andra teorier kring beroende och missbruk är belöningsteorin och stress-reduktions teorin. Belöningsteorin går ut på att substansen får människan att må bra, att man tycker att livet är bättre med substansen. Stress-reduktionsteorin går ut på att substansen lindrar den stress som kan upplevas vid till exempel ett förlorat arbete, ett förhållande som tar slut eller i samband med dödsfall (Anton, 2010). Alkohol och droger kan även ha andra egenskaper såsom att skapa identiteter, uttrycka känslor och underlätta i sociala sammanhang. Under 1990 talet ökade brukandet av både droger och alkohol bland unga. Orsaken till detta går inte att beskriva utifrån en medicinsk modell utan är snarare sammankopplat med hur samhället ser ut för dagens ungdomar genom kulturella, ekonomiska och sociala faktorer (Johansson & Wirbing, 2005). 1

En studie genomförd vid Sahlgrenska akademin visade att barn till personer med alkoholism reagerar mer positivt än normalt på alkohol. Detta styrker att en sorts positiv upplevelse kan gå i arv och leda till ett missbruk (Sahlgrenska akademin, 2017). Påverkan Droger så som amfetamin och kokain kan leda till kardiovaskulära komplikationer, njurfunktionsnedsättning och diabetes. Användandet av olagliga droger ökar också risken för depression och suicidtankar (Choi, DiNitto, Marti & Choi, 2016). Det är inte bara de klassiska drogerna som är farliga utan även de s.k. nätdrogerna som har etablerat sig på marknaden under det senaste årtiondet. Dessa syntetiska droger som exempelvis syntetisk cannabis har fler risker än vanlig cannabis. Syntetisk cannabis kan leda till psykoser, ångest, njurpåverkan, takykardi, myokardit och det har även bidragit till dödsfall (White, 2017). Missbrukandet av opium och smärtstillande läkemedel ökar och är det näst vanligaste drogmissbruket efter cannabis. Personer som missbrukar smärtstillande läkemedel besöker ofta akutmottagningar och vårdcentraler. Detta missbruk anses vara farligt då det är stor risk för överdosering vilket gör att många människor dör till följd av missbruket (Meyer, Patell, Ratana, Mody & Quock, 2014). Missbruket påverkar även de som finns runtomkring till exempel familj, vänner och arbetskamrater. Det kan handla om oro för personens hälsa men även att personen gör de i sin omgivning illa genom lögner och svek (Johnson et al., 2017). Vården Människor med missbruksproblem besöker vården i stor utsträckning. En undersökning som genomfördes på en svensk somatisk akutmottagning visade att 25 % av männen och 8 % av kvinnorna sökte vård där alkoholen var den direkta eller bidragande orsaken till sjukdom eller skada (Johansson & Wirbing, 2005). Vilka levnadsvanor människor har påverkar uppkomsten av en rad olika sjukdomar. Det har visat sig att distriktsköterskor och distriktsläkare upplever att de har bristande förmåga att påverka patienternas levnadsvanor. Målet är att skapa förutsättningar och att stimulera patientens egen vilja till förändring (Johansson & Wirbing, 2005). Genom samtalsmodellen Motiverande samtal kan förändringsprocessen underlättas. Denna metod togs fram för att behandla alkoholproblem men används även idag för andra livsstilsförändringar. De patienter som är mottagliga för modellen är de som själva tvivlar på och ifrågasätter sin livsstil. I samarbetet mellan vårdare och patient kan man beskriva hur livsstilen påverkar patientens liv. Ambitionen är att patienten själv ska få en ökad förståelse av problemet och därmed stärka sitt beslut om en förändring (Socialstyrelsen, 2012). För att möjliggöra patientens delaktighet och självbestämmande är det nödvändigt med ett respektfullt förhållningssätt och en god kommunikation som präglas av öppenhet och följsamhet. Vårdgivaren har ett större ansvar för att åstadkomma detta än vad patienten har (Vårdhandboken, 2017). Vissa vårdare anser att personer med alkohol- eller drogmissbruk inte är lika viktiga som patienter med till exempel lunginflammation, visar en studie av Meltzer et al., (2013). En liknande negativ uppfattning om drogmissbrukare kan spåras hos läkare i Skottland då de uttrycker negativa åsikter om metadon-behandlade personer. De anser att drogmissbrukande patienter är svåra att behandla och vill därför inte vårda dem (McMurphy, Shea, Switzer & Turner, 2006). 2

En annan studie talar för att bemötandet av missbrukare inom vården kan variera beroende på vilken typ av missbruk det handlar om. Samhällets syn på droger influerar sjuksköterskornas syn på droger. De som missbrukar alkohol får i regel ett mer positivt bemötande och en bättre vård än de som missbrukar droger. Injektionsmissbrukare har sämst förutsättningar till en god vård. Detta på grund av att de som injicerar droger förknippas med användandet av farligare droger som händelsevis kan sammankopplas med sjukdomar så som HIV och hepatit (Cheng, Lloyd, Samet & Saitz, 2012). TEORETISK REFERENSRAM Studien bygger på ett vårdvetenskapligt synsätt vars mål är att stärka hälsa genom vårdande. Medicinsk vetenskap som grund ger goda förutsättningar för en säker vård. Samtidigt är det viktigt att beakta den individuella aspekten av hälsa (Dahlberg & Segesten, 2010). De valda begreppen är livsvärld, delaktighet och öppenhet och följsamhet. Livsvärld Livsvärld betyder världen så som den erfaras. Den innefattar oss själva, alla runt omkring oss och allt annat i världen. Den präglas av tid och rum och är unik för varje människa. Förståelse för individers livsvärld ska bejakas ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Hälsa, sjukdom och lidande upplevs olika från individ till individ. Genom vårdarens vilja att försöka förstå det kan hälsa främjas. Livsvärlden är alltså unik för varje individ. Det går inte att anta hur någon känner i en viss situation eftersom alla upplever tillvaron på olika sätt. Uppnås däremot förståelse för patientens livsvärld kan det leda till en god kommunikation och därmed bättre vård (Dahlberg & Segesten, 2010). Delaktighet Patientens delaktighet i sin vård innebär vilken möjlighet patienten har att ta ansvar och påverka sin hälsa, i motsatts till en paternalistisk hållning där vårdaren endast informerar patienten vad som kommer att hända. Patientens delaktighet är viktig för att vården ska bli bra och säker (Dahlberg & Segesten, 2010). Vissa situationer gör patienten mer delaktig än andra, t.ex. vid långvarig sjukdom och inneliggande på sjukhus är patienten troligtvis mer delaktig i sin vård än vid ett akut hjärtstopp. Tidigare var det läkaren som visste bäst, bättre än alla andra vårdyrkesgrupper. Som professionell vårdare är det förvisso korrekt i vissa bemärkelser. Men det betyder inte att läkaren eller sjuksköterskan i detta fall vet allt om allt. Det är patienten som har bäst kunskap om sin tillvaro och sina upplevelser. Detta innebär att vårdpersonalen och patienten kan skapa en god vårdrelation genom att finna en balans i varandras expertområden. Den vårdande relationen som råder mellan parterna är det som avgör om delaktigheten uppenbarar sig (Dahlberg & Segesten, 2010). Öppenhet och följsamhet En god vård kan uppnås genom att vara öppen och följsam för patientens livsvärld. Öppenhet och följsamhet framträder då förförståelsen är satt åt sidan. Genom att fråga och lyssna kan vi få en bättre förståelse av patientens upplevelser av sin sjukdom eller ohälsa. Öppenhet innebär att på ett nyfiket sätt låta patienten ge sin beskrivning av vad dennes lidande är. För att förstå den levda erfarenheten gäller det att vara följsam för människors olika livsvärldar. Förförståelsen går aldrig att bortse från helt. Genom att vara medveten om sin förförståelse kan patienten mötas förutsättningslöst (Dahlberg & Segesten, 2010). 3

PROBLEMFORMULERING Dagens sjukvård strävar efter att alla människor ska få den vård som erfordras oavsett vem du är eller vilka behov du har. Missbruk av droger och alkohol är idag ett vanligt problem och finns i de flesta samhällsgrupper. De flesta känner någon eller har någon i sin närhet. Missbruket skadar relationer, familjer och kostar dessutom samhället mycket pengar. Det är ett ämne som hos många väcker starka känslor och reaktioner. Som vårdpersonal måste man lägga sina känslor åt sidan och möta denna patientgrupp på bästa möjliga sätt. Vårdpersonal upplever att det är svårt att bemöta patienter med missbruksproblematik. Denna studie görs för att undersöka vilka attityder vårdpersonalen har till missbrukare av alkohol och droger. SYFTE Syftet var att undersöka vårdpersonalens attityder till alkohol- och drogmissbrukare. METOD Design Undersökningen är en kvalitativ litteraturstudie ur vårdpersonalens synvinkel. Kvalitativ metod valdes för att kunna eftersträva att belysa människors erfarenheter, attityder, känslor och åsikter (Polit & Beck, 2012). En induktiv ansats valdes då meningen var att få förståelse för vårdpersonalens attityder och erfarenheter (Forsberg & Wengström, 2016). Datainsamling För att söka litteratur användes databaserna Cinahl och Pubmed som är två kända databaser inom omvårdnadsforskning. Innehållet är brett och täcker de områden som är relevanta i denna studie. Artiklarna valdes sedan ut genom att söka enskilda ord som passar ihop med den valda frågeställningen. Ord som användes var till exempel addiction, nursing och attitude (Forsberg & Wengström, 2016). Se bilaga 1 för sökschema. Urval Tio artiklar med kvalitativ metod har använts som underlag för denna studie. Under urvalsprocessen lästes abstrakten igenom i de artiklar som framkom i sökningen och därefter förkastades de som inte passade studiens syfte. De artiklar som återstod lästes igenom och granskades av författarna och de som inte passade inklusions- och exklusionskriterierna valdes bort. För att artiklarna ska vara så relevanta som möjligt gjordes avgränsningar i databassökningen. Avgränsningarna har gjorts med inklusionskriterierna att; Artiklarna ska vara skrivna på engelska eller svenska, artiklarna ska spegla denna studies syfte och vara från Europa, Amerika eller Australien. Exklusionskriterierna var att; Inga artiklar får vara äldre än 10 år. Analys Författarna använder sig av en kvalitativ manifest innehållsanalys. Artiklarna som valdes lästes igenom noggrant av båda författarna för att säkerställa att de var ett lämpligt underlag för denna studie och att informationen inte förvrängdes. Innehåll som var av vikt för studiens syfte ströks under, kondenserades och delades in i koder, underkategorier och kategorier. Koder som hade likheter delades in under samma underkategori. De underkategorier som var liknande bildade sedan kategorier, se tabell 1 för exempel (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Efter att artiklarna granskades av båda författarna så diskuterades och analyserades innehållet. Ett manifest perspektiv användes i analysen. Det innebar att fokuset var på det som tydligt framgick i texten och vad texten faktiskt sade (Polit & Beck, 2012). 4

Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserade meningsenhet Kod Underkategori Kategori Trots positiva attityder kan möjligheten att hjälpa gå förlorad på grund av brist på specifika kunskaper och tjänster. Brist på specifika kunskaper och tjänster. Ingen specifik kunskap Brist på kunskap påverkar attityder negativt Kunskap påverkar attityder För att granska artiklarna har författarna har använt sig av SBU:s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017) mall för kvalitativa artiklar vid granskning av artiklarna. Mallen är utformad utifrån frågor för att bedöma relevansen kvalitén på artikeln. Denna mall användes sedan som ett stöd där en slutbedömning görs på varje enskild artikel. De kan bedömas utifrån låg, medel hög eller hög kvalité. Fyra artiklar bedömdes vara med hög kvalité och sex av medel hög kvalité. Se bilaga 2 för artikelöversikt. Forskningsetiska aspekter Enligt Helsingforsdeklarationen (2013) ska forskning som bedrivs runt människor ta ha hänsyn till autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada principen och rättviseprincipen. Autonomiprincipen innebär att individens självbestämmande inte åsidosätts. Nyttoprincipen innebär att man överväger risk för skada på individ mot studiens nytta. Inte skada principen innebär att göra så lite skada som möjligt på individer i studien och rättviseprincipen innebär att man inte ska behandla personer och grupper annorlunda. För denna studie valdes främst artiklar som följer helsingforsdeklarationens principer eller att de gjort andra etiska överväganden i enlighet med de principerna. 5

RESULTAT I analysen av artiklarna framkom följande kategorier: Kunskap påverkar attityder och Attityder påverkar vårdrelationen. Tabell 2. Underkategorier och kategorier Underkategori Brist på kunskap påverkar attityder negativt Kategori Kunskap påverkar attityder Mer kunskap påverkar attityder positivt Negativa attityder Attityder påverkar vårdrelationen Positiva attityder Kunskap påverkar attityder Brist på kunskap påverkar attityder negativt Det visade sig att brist på kunskap har en negativ effekt på sjuksköterskans attityd till patienter med missbruksproblematik (Monks, Topping & Newell, 2012; Lovi & Barr, 2009). Det framkom attityder som att alkohol- och drogmissbrukare tog upp onödig plats på avdelningarna, att patienterna upplevdes som en störning i det dagliga arbetet och att de var krävande och tog tid från andra patienter (Monks, Topping & Newell, 2012; Neville & Roan, 2014). Liknande attityder sågs hos andra sjuksköterskor. Alkohol- och drogmissbrukare betraktades som problempatienter som inte var sjuka på riktigt och att deras situation var självförvållad (Lovi & Barr, 2009). Bristen på kunskap kunde leda till att sjuksköterskor undvek denna patientgrupp helt (Lovi & Barr, 2009). Sjuksköterskor menade att de saknade kompetens för att hantera problem som kan uppstå med patienter som har missbruksproblematik (Monks, Topping & Newell, 2012). Sjuksköterskorna ansåg att grundutbildningen hade misslyckats med att förbereda dem på att möta denna patientgrupp. De ansåg även att den bristande utbildningen kunde vara en bidragande orsak till negativa attityder (Lovi & Barr, 2009; Ortega & Ventura, 2013). Otillräckligt stöd från sjuksköterskekollegor, läkare och sjukhusledningen ledde till för stor arbetsbörda, oro och stress. Sjuksköterskorna menade att de saknade kunskap om missbruk för att möta denna patientgrupp vilket är en förutsättning för att bygga en god relation och interagera med patienterna. Detta ansågs vara viktigt för att få en mer ödmjuk attityd. (Ortega & Ventura, 2013). Mer kunskap påverkar attityder positivt Sjuksköterskor som är specialistutbildade inom missbruk beskrev arbetet som mycket annorlunda från andra områden i sjuksköterskeyrket. Tålamod, engagemang och en icke- 6

dömande attityd beskrevs som viktiga personliga egenskaper för att vara lämpad till att arbeta med dessa patienter. Dessa attityder ansågs växa fram genom erfarenhet av att arbeta med missbrukspatienter (Clancy, Oyefeso, & Ghodse, 2007). En stark karaktär var något som sjuksköterskor ansåg var viktigt om man väljer att arbeta med missbruksvård. Blygsamhet och naivitet var en nackdel. Sjuksköterskor ansåg att missbrukare ofta upplevs som ostabila, har ett grovt språk och är hårda i sitt sätt att vara. Nyutbildade som hamnar i denna miljö och inte hade någon tidigare erfarenhet upplevde ofta osäkerhet, därför var kunskap i form av tidigare egna erfarenheter betydelsefulla för att arbeta med denna patientgrupp (Clancy et al, 2017). Attityder påverkar vårdrelationen Negativa attityder Negativa attityder påverkar vårdrelationen i negativ riktning (Vargas & Luis, 2008; Monks, Topping & Newell, 2012). Det framkom att sjuksköterskor inte litar på personer som missbrukar droger och vill därför inte lägga mer tid än vad som är absolut nödvändigt för att vårda dem, tiden läggs hellre på andra patienter. Detta förhållningssätt skapade en vårdrelation där det lätt kunde uppstå konflikter som i slutänden kunde göra att patienterna skrev ut sig själva från sjukhuset (Monks et al., 2012). Sjuksköterskor ansåg att patienter som missbrukar droger är svåra att behandla då patienterna är mycket krävande (Morgan, 2014; McCreaddie et al 2010). Sjuksköterskor beskrev erfarenhet av att droganvändare inte följer regler, är aggressiva och inte visar någon tacksamhet för den hjälp de får vilket leder till att sjuksköterskorna inte vill behandla dem (McCreaddie et al., 2010). Sjuksköterskor ansåg även att patienterna försöker lura till sig mer smärtstillande än vad som behövs. Sjuksköterskorna såg detta som problematiskt då de inte vill uppmuntra beroendet genom att ge dem mer smärtstillande (Morgan, 2014). Sjuksköterskor såg alkoholister som uteliggare och oansvariga personer. De ansåg att alkoholister hade en liten chans för rehabilitering då de menade att patienterna hade förmågan att sluta dricka men att de saknade viljan. Sjuksköterskorna ansåg att så fort en del av patienterna blev bättre och fick komma hem så började de dricka igen. Detta gjorde att sjuksköterskorna ifrågasatte varför de skulle vårda dessa patienter om och om igen av samma anledning (Vargas & Luis, 2008). Sjuksköterskor ansåg att det är en säkerhetsrisk att behandla patienter med ett missbruk. Sjuksköterskor menade att om de ska riskera sin säkerhet kommer vården inte bli optimal. Det handlade inte bara om rädsla för fysiskt våld utan även obehaglig stämning och att patienterna hade en negativ attityd gentemot sjuksköterskorna. Sjuksköterskor rapporterade om att patienterna upplevdes ha ett manipulativt beteende och kunde gå från att vara verbalt hotfulla till att vara mycket trevliga för att få mer morfin. Sjuksköterskorna upplevde även frustration över patienternas oförmåga att ta ansvar över sin egen hälsa (Ford, 2011). Positiva attityder Specialistutbildade sjuksköterskor visade en mer förstående attityd mot missbrukande patienter än sjuksköterskor utan specialistutbildning. Det menade att det fanns faktorer som till exempel depression och ångest som gjorde att människor missbrukade alkohol och droger. De menade även att de flesta av dessa patienter levde ett annars normalt liv och arbetade. Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att behandla dessa patienter som vilken annan 7

patient och uttryckte besvikelse över att sjuksköterskor utan specialistutbildning hade en dömande attityd gentemot patienter med missbruksproblem (Lovi & Barr, 2009). Sjuksköterskor på en psykiatrienhet för missbrukare ansåg att det var viktigt med en rak och ärlig dialog med patienten. Det var viktigt att behålla lugnet i svåra situationer så att patienterna känner sig trygga. Med detta förhållningssätt kan en bra vårdrelation bildas (Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh, 2014). DISKUSSION Metoddiskussion En kvalitativ litteraturstudie valdes för att få en bred överblick av ämnet. Vid en litteraturstudie sammanställs och granskas tidigare resultat. På grund av omvårdnadsforskningens starka tillväxt finns det ett stort behov av att sammanställa vetenskapliga studier så att viktiga forskningsresultat framträder tydligare och blir mer lättillgängliga. En kvalitativ ansats passade denna studie då syftet var att undersöka människors erfarenheter och upplevelser (Forsberg & Wengström, 2016). En annan metod kunde ha valts och övervägande gjordes gällande att göra en intervjustudie. Vid en intervjustudie blir resultatet djupare och mer detaljerat än vid en litteraturstudie. En litteraturstudie ger ett bredare perspektiv och möjlighet att visa på en generell bild, den blir inte färgad av en specifik vårdkultur. På grund av låg erfarenhet av att intervjua människor och en tidsbegränsning för studien valde vi att göra en litteraturstudie. Inledningsvis planerades att undersöka både vårdpersonalens och patientens perspektiv. Men för att avgränsa valdes endast att undersöka ämnet ur vårdpersonalens perspektiv. Bedömningen gjordes att studien hade blivit för bred och det hade varit svårt att hålla isär de båda perspektiven. Tio kvalitativa artiklar har använts med medelhög eller hög kvalité för att studiens resultat skulle bli så starkt som möjligt. För att undvika feltolkningar valdes att använda studier skrivna på engelska eller svenska. Då det var svårt att hitta artiklar som passade syftet utökades det geografiska området från bara Europa, till att även inkludera Amerika och Australien. För att artiklarna skulle vara relevanta valdes endast artiklar som var högst tio år gamla. Forsberg och Wengström (2016) skriver att författares förförståelse kan påverka resultatet i en kvalitativ studie. För att bli uppmärksamma på vår förförståelse användes en metod där den egna förförståelsen av området skrevs ner. Detta sågs som ett stöd för att kunna medvetandegöra och uppmärksamma den egna förförståelsen och inte låta den påverka resultatet. Resultatdiskussion Denna studies syfte var att undersöka vårdpersonalens attityder till alkohol- och drogmissbrukare. I resultatet framkommer det att brist på kunskap leder till negativa attityder. Sjuksköterskor anser att de saknar tillräckligt med kompetens för att hantera patienter med missbruksproblematik. De upplever denna patientgrupp som krävande, störande och att de tar vårdplatser från andra patienter. Detta styrks av Norberg et al., (2012) och Ryan, Hislop och Ziebland (2017) som bekräftar att sjuksköterskor känner sig osäkra i sin förmåga att hjälpa 8

personer med missbruksproblematik då de inte fått någon utbildning inom detta område. Att patienterna anses ta vårdplatser från andra styrks av Gilchrist et al., (2015) som menar att vårdpersonal bryr sig mindre om patienter med missbruk än patienter med till exempel diabetes. Sjuksköterskor anser också att missbruk av droger anses vara värre än missbruk av alkohol (ibid). Resultatet visar även att sjuksköterskorna själva anser att de har för lite kunskap att behandla missbrukspatienter. Fyndet stärks av Ryan et al., (2016) som skriver att även patienterna upplever bristande kunskap från vårdpersonalen. Främst var det okunskap om hur droger fungerar men även om hur läkemedel fungerar. Patienterna anser sig ha mer kunskap och tycker att vårdpersonalen borde lyssna på och ta till sig deras kunskap (Ibid). Om vårdpersonalen kan få patienterna mer delaktiga i sin vård kan de ta del av deras kunskap vilket ger en större förutsättning för en god och säker vård (Dahlberg & Segesten, 2010). Resultatet visar också att en ökad kunskap hos sjuksköterskan bidrar till att attityden till missbrukande patienter utvecklas åt en positiv riktning. Den ökade kunskapen består av erfarenheter och mer utbildning. Att som vårdpersonal försöka förstå patientens livsvärld och ha med sig att varje individ är unik ger möjligheten för en bättre vård (Dahlberg & Segesten, 2010). Erfarna sjuksköterskor inom missbruksvård och specialistutbildade sjuksköterskor menade att engagemang, en icke-dömande attityd och tålmodighet är av vikt för att arbeta med patienter med missbruksproblematik. Detta styrks av Gilchrist et al., (2015); Ford et al., (2008) och Chu och Galang (2013) som också anser att mer erfarenhet leder till en ickedömande attityd hos vårdpersonalen. Gilchrist et al., (2015) menar vidare att vårdpersonal som enbart arbetar med missbrukspatienter visar en mer positiv attityd och är mer engagerade i denna patientgrupp än sjuksköterskor och läkare som arbetar på sjukhus och vårdcentraler. Resultatet visar att negativa attityder påverkar vårdrelationen i negativ riktning. Sjuksköterskor uppger att de helst undviker denna patientgrupp för att hellre engagera sig i andra patienter. Sjuksköterskor som är medvetna om sin förförståelse skapar möjlighet till öppenhet och följsamhet för patientens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Sjuksköterskor har lågt förtroende för alkoholmissbrukare och tror att de påbörjar sitt missbruk igen så fort de blev utskrivna. De upplever att det är en svårbehandlad patientgrupp och sjuksköterskor har tidigare erfarenheter av att patienterna kan bete sig aggressivt och kan uppfattas vara manipulativa. Det framkommer också att sjuksköterskor upplever oro för sin egen säkerhet i vårdandet av denna patientgrupp. Trots oron för sin egen säkerhet försöker vårdpersonalen hålla sig professionella. Men kan de så undviker de denna patientgrupp. Resultatet styrks av Ford, Bammer och Becker (2008) som menar att sjuksköterskor bedömer arbetet med missbrukspatienter som svårt. Då missbrukande patienter upplevs ha en hård jargong och ett manipulativt beteende. Erfarna sjuksköterskor anser att det är viktigt att kunna sätta tydliga gränser. De menar att det krävs ett visst förhållningssätt för att arbeta med denna patientgrupp (Ibid). Ford et al. (2008) skriver att god handledning kan ha en stark påverkan för förändring av attityder och förmågan att utvecklas till en mer erfaren sjuksköterska. Hammer et al. (2013) menar att patienten ser missbruket som en sjukdom. Trots det anser sjuksköterskor att patienternas situation är självförvållad. Detta leder till brist i kommunikation mellan sjuksköterska och patient vilket försämrar vårdrelationen. Patienten vill känna sig lyssnad på och involverad i beslut om sin vård (Ibid). Då patienten har kunskap 9

om sin egen kropp och tillvaro kan en ökad delaktighet från patientens sida ha positiv effekt på vården (Dahlberg & Segesten, 2010). SLUTSATS Det tycks finnas ett samband mellan kunskap om alkohol- och drogmissbrukare och sjuksköterskors attityder. Sjuksköterskornas brist på kunskap och möjliga negativa attityder kan leda till brist i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Denna brist på kommunikation kan då påverka vårdrelationen negativt. För att förändra attityderna behöver sjuksköterskorna mer utbildning i kombination med mer erfarenhet för att kunna ha en god vårdrelation. Detta resultat skulle behöva jämföras med vad patienten anser. 10

REFERENSER Anton, R. (2010). Substance abuse is a disease of the human brain: Focus on alcohol. Journal of Law, Medicine & Ethics, 38(4): 735-744. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1748-720x.2010.00527.x Bitarello do Amaral-Sabadini, M., Cheng, D., Lloyd-Travaglini, C., Semet, J., & Saitz, R. (2012). Is a patients type of substance dependence (alcohol, drug or both) associated with the quality of primary care they recieve? Quality in primary care. Radcliffe Publishing, 2012; 20(6): 391-399. (9p). Choi, N., DiNitto, D., Martii, C., & Choi, B. (2016). Relationship between marijuana and other illicit drug use and depression/suicidal among late middle-aged and older adults. International psychogeriatric, 28(4): 577-89. Doi: http://dx.doi.org/10.1017/s1041610215001738 Chu, C., & Galang, A. (2013). Hospital nurses' attitudes toward patients with a history of illicit drug use. The Canadian nurse, 109(6):29-33. Clancy, C., Oyefeso, A., & Ghodse, H. (2007). Role development and career stages in addiction nursing: an exploratory study. Journal of advanced nursing, 57(2): 161-171. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1365-2648.2006.04088.x Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Ha lsa och va rdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur. Ford, R. (2011). Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses care of patients who use illicit drugs. Contemporary Nurse, 37(2):241-52. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.5172/conu.2011.37.2.241 Ford, R., Bammer, G., & Becker, N. (2008). The determinants of nurses' therapeutic attitude to patients who use illicit drugs and implications for workforce development. Journal of clinical nursing, 17(18):2452-62. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02266.x Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Gilchrist, G., Moskalewicz, J., Slezakova, S., Okruhlica, L., Torrens, M., Vajd, R., & Baldacchino, A. (2015). Staff regard towards working with substance users: a European multi-centre study. Addiction, 106(6): 1114-1125. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1360-0443.2011.03407.x Hammer, R., Dingel, M., Ostergren, J., Partridge, B., McCormick, J., & Koening, B. (2013). Addiction: Current Criticism of the Brain Disease Paradigm. AJOB Neuroscience, 4(3): 27 32. Doi: 10.1080/21507740.2013.796328 Helsingforsdeklarationen (World Medical Association Declaration of Helsinki). (2013). Hämtad 2017-10-01, från https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinkiethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ 11

Hyman, SE. (2007). The neurobiology of addiction: implications for voluntary control of behavior. The American journal of bioethics, 7(1):8-11. Doi: https://doi.org/10.1080/15265160601063969 Johansson, K. & Wirbing, P. (2005). Riskbruk och missbruk: alkohol, läkemedel, narkotika: uppmärksamma, motivera och behandla inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. (2., [utök.] utg.) Stockholm: Natur och Kultur. Johnson, B., Richert, T. & Svensson, B. (2017). Alkohol- och narkotika problem. Lund: Studentlitteratur. Lovi, R., & Barr, J. (2009). Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: a phenomenological Giorgi study. Contemporary Nurse, 33(2):177-78. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.5172/conu.2009.33.2.166 Lundahl, M.K., Olovsson, K.J., Rönngren, Y., & Norbergh, K.G. (2014). Nurse's perspectives on care provided for patients with gamma-hydroxybutyric acid and gamma-butyrolactone abuse. Journal of clinical nursing, 23(17-18):2589-98. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/jocn.12475 Lundman, B., & Hällgren-Granheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I.M, Granskär., & Höglund-Nielson, B. (Red), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. McCreaddie, M., Lyons, I., Watt, D., Ewing, E., Croft, J., Smith, M., & Tocher, J. (2010). Routines and rituals: a grounded theory of the pain management of drug users in acute care settings. Journal of Clinical Nursing, 19(19-20):2730-40. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1365-2702.2010.03284.x Meltzer, E., Suppes, A., Burns, S., Shuman, A., Orfanos, A., Sturiano, C., Charney, P., & Fins, J. (2013). Stigmatization of substance use disorders among internal medicine residents. Substance abuse, 34(4):356-62. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1080/08897077.2013.815143 Meyer, R., Patel, A., Rattana, S., Quock, T., & Mody, S. (2014). Prescription Opioid Abuse: A Literature Review of the Clinical and Economic Burden in the United States. Population health management, 17(6): 372-387. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1089/pop.2013.0098 Monks, R., Topping, A., & Newell, R. (2012). The dissonant care of management of illicit drug users in medical wards, the views of nurses and patients: a grounded theory. Journal of advanced nursing, 69(4): 935-946. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1365-2648.2012.06088.x Morgan, B. (2014). Nursing Attitudes Toward Patients with Substance Use Disorders in Pain. Pain management nursing, 15(1): 165-175. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1016/j.pmn.2012.08.004 Neville, K., & Roan, N. (2014). Challenges in nursing practice: nurses' perceptions in caring for hospitalized medical-surgical patients with substance abuse/dependence. Journal of 12

nursing administration, 44(6): 339-346. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1097/nna.0000000000000079 Norberg, M., Gates, P., Dillon, P., Kavanaugh, D., Manocha, R., & Copeland, J. (2012). Screening and managing cannabis use: comparing GP's and nurses' knowledge, beliefs, and behavior. Substance abuse treatment, prevention and policy, 24;7:31. Doi: 10.1186/1747-597X-7-31. Ortega, L.B., & Ventura, C.A. (2014). I am alone: the experience of nurses delivering care to alcohol and drug users. Revista da escola de enfermagem da USP, 47(6):1381-8. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1590/s0080-623420130000600019 Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Ringsberg, K. (2009). Livsstil och hälsa. Friberg, F., Öhlén, J., & Edberg, A. (red.) (2009). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Ryan, S., Hislop, J., & Ziebland, S. (2016). Do we all agree what good health care looks like? Views from those who are seldom heard in health research, policy and service improvement. Health expectations, 20(5):878-885. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/hex.12528 Sahlgrenska akademien. (2011). Ärftlighet bakom alkoholkickar. Hämtad 2017-11-08, från http://sahlgrenska.gu.se/forskning/aktuellt/nyhet/arftlighet-bakom-alkoholkickar.cid1026031 Socialstyrelsen. (2010). Kostnad för alkohol och narkotika. Hämtad 2017-10-01, fra n http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-15 Socialstyrelsen. (2012). Hämtad 2017-11-08, från http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjermissbrukochberoende/sokiriktlinjerna/alkoho lmissbrukeller-beroende Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Vår metod. Hämtad 2017-12-01, från http://www.sbu.se/sv/var-metod/ Vårdhandboken. (2017). Bemötande i vård och omsorg. Hämtad 2017-11-08 från http://www.vardhandboken.se/texter/bemotande-i-vard-och-omsorgpatientperspektiv/oversikt/ Vargas, D., & Luis, M.A.V. (2008). Alcohol, alcoholism and alcohol addicts: conceptions and attitudes of nurses from district basic health centers. Revista Latino-Americana de Enfermagem 16(Special): 543-550 White, M. (2017). The pharmacologic and clinical effects of illicit synthetic cannabinoids. Journal of clinical pharmacology, 57(3):297-304. Doi: http://dx.doi.org.proxy.lnu.se/10.1002/jcph.827 Wiklund-Gustin, L., & Bergbom, I. (red.) (2017). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur AB. 13

Bilaga 1. Sökschema Databas Sökord Antal träffar Granskade artiklar Cinahl Addiction AND Nursing AND Qualitative 62 5 1 Valda artiklar Cinahl Nursing experience AND illicit drug 18 2 2 Cinahl Nursing attitude AND substance use 115 4 1 Cinahl Nurses AND Drug and alcohol AND Attitude 119 11 3 Cinahl Cinahl Health care attitude AND expectation AND drug users Drug users AND acute care 9 2 1 130 7 1 PubMed Nurse perspective on care AND abuse 93 2 1 14

Bilaga 2. Artikelöversikt Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Monks, Topping & Newell År: 2012 Land: England The dissonant care of management of illicit drug users in medical wards, the views of nurses and patients: a grounded theory Syftet var att undersöka hur sjuksköterskor hanterar och levererar vård till patienter med narkotikamissbruk. Samt hur patienterna upplever vården. Kvalitativ metod, grounded theory. Semi-strukturerade intervjuer där deltagare hämtades från nio vårdavdelningar i England 2008. Strategiskt urval. n=41(inget känt) Brist på kunskap, misstro och negativa attityder påverkar relationen mellan sjuksköterska och patient negativt. Hög Tidskrift: Journal of advanced nursing 15

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: McCreaddie, Lyons, Watt, Ewing, Croft, Smith & Tocher År: 2010 Land: England Routines and rituals: a grounded theory of the pain management of drug users in acute care settings Denna studie granskade vilka uppfattningar som fanns hos sjuksköterskor och droganvändare angående smärtlindring vid akut vård. Kvalitativ metod, grounded theory. Deltagare rekryterades från tre sjukhus med vissa inklusions och exklusionskriterier. De delades sen in i fokusgrupper. Intervjuerna bandades och antecknades för att sedan analyseras. n=33(inget känt) Drogmissbrukare förväntade sig att personalen skulle visa medlidande och vara där för att hjälpa dem. De skulle inte vara dömande eller titta ner på dem. Missbrukarna ansåg att de blev behandlade annorlunda än ickemissbrukande patienter. Medelhög Tidskrift: Journal of clinical nursing 16

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Ford År: 2011 Land: Australien Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses care of patients who use illicit drugs Syftet var att se vilken relation sjuksköterskor har till patienter med ett drogberoende. Kvalitativ metod. Datainsamling skedde via enkätundersökning med öppen fråga slutet. Enkäterna gicks igenom och analyserades av en kvantitativ forskare. Tvärsnittsstudie. n=311(inget känt) Många av sjuksköterskorna är rädda att personer med ett drogberoende ska bli aggressiva och våldsamma. Hög Tidskrift: Contemporary Nurse 17

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Morgan År: 2014 Land: USA Nursing Attitudes Toward Patients with Substance Use Disorders in Pain Syftet var att utöka kunskapen om sjuksköterskors attityder mot patienter med drogmissbruk som upplevde smärta. Kvalitativ metod, grounded theory. Fokusgrupper användes. Intervjuerna bandades och anteckningar fördes för att beskriva icke-verbal kommunikation. n=14(inget känt) Sjuksköterskor tycker det är komplicerat att vårda patienter med ett drogmissbruk. Medelhög Tidskrift: Pain management nursing Data delades in i koder. Man delade ut information på alla avdelningar på ett sjukhus. Sjuksköterskor anmälde sedan sig frivilligt. 18

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Lovi & Barr År: 2009 Land: Australien Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta på en drogenhet. Kvalitativ metod. Intervjustudie med sex sjuksköterskor. Data analyserades med en fenomenologisk metod. n=6(0) Sjuksköterskor hade både positiva och negativa attityder. De kunde dels vara dömande men även visa att de brydde sig och försökte förstå patienterna. Medelhög Tidskrift: Contemporary Nurse 19

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Neville & Roan År: 2014 Land: USA Challenges in nursing practice: nurses' perceptions in caring for hospitalized medical-surgical patients with substance abuse/dependence Syftet var att undersöka sjuksköterskor s uppfattningar om patienter med ett substansmissbruk på kirurgmedicinska avdelningar. Kvalitativ metod. Induktiv med semistrukturerade intervjuer. Information delades ut på personalmöte(på kirurg, medicin- och ortopedavdelningar) och deltagarna anmälde sig frivilligt. n=24(inget känt) Sjuksköterskor hade både positiva och negativa attityder och åsikter mot patienterna. Medelhög Tidskrift: Journal of nursing administration 20

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Ortega & Ventura År: 2014 Land: Chile I am alone: the experience of nurses delivering care to alcohol and drug users. Syftet var att undersöka sjuksköterskor erfarenheter av att arbeta på en beroendeavdelning i Chile. Kvalitativ metod, fenomenologiska intervjuer. Kvinnor mellan 25-45 år som hade mer än ett års erfarenhet deltog i studien. n=6(inget känt) Sjuksköterskorna tyckte de var svårt att vårda patienter med ett drogmissbruk. Medelhög Tidskrift: Rev. esc. enferm. USP 21

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Clancy, Oyefeso & Ghodse År: 2007 Role development and career stages in addiction nursing: an exploratory study Syftet var att utforska faktorer som avgör utveckling och karriärval inom beroende. Kvalitativ metod. Fokusgrupper med specialistsjuksköterskor. Data samlades in i södra England under 2004 och analyserades enligt Burnards (1991) sex steg. n=26(inget känt) Tidigare praktik, möjligheter till självständigt arbete och hade betydelse för om sjuksköterskorna valde att arbeta inom detta område. Hög Land: England Tidskrift: Journal of advanced nursing 22

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Lundahl, Olovsson, Rönngren & Norbergh År: 2014 Land: Sverige Nurse's perspectives on care provided for patients with gammahydroxybutyric acid and gammabutyrolactone abuse. Syftet var att undersöka sjuksköterskors åsikter mot patienter med GHB och GHL missbruk. Kvalitativ metod. Utfördes genom semi-strukturerade intervjuer. Den tog plats på tre psykiatriska avdelningar i Sverige. Deltagarna i studien handplockades. n=15(inget känt) Sjuksköterska gjorde sitt yttersta för att ge en god vård och att patienterna skulle känna sig lugna och omhändertagna. Hög Tidskrift: Journal of Clinical Nursing 23

Författare; År; Land; Tidskrift Titel Syfte Metod; Design; Datainsamling; Urval; Analys Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalité Författare: Vargas & Luis År: 2008 Land: Brasilien Alcohol, alcoholism and alcohol addicts: conceptions and attitudes of nurses from district basic health centers Syftet var att undersöka attityden från sjuksköterskor mot alkoholister. Kvalitativ metod. Sjuksköterskor valdes ut fra n tre health centers i Brasilien. Semi-strukturerade intervjuer genomfördes under 2004. n=10(inget känt) Sjuksköterskor tyckte att alkoholism var en sjukdom. Sjuksköterskor trodde att alkoholister hade en låg chans att sluta dricka. Medelhög Tidskrift: Rev. Latino- Am. Enfermagem Intervjuerna bandades, transkriberades och analyserades. Data delades in i tema och koder. 24