Publicerat för enhet: Anestesi-Operation-Intensivvårdsklinik gemensamt Version: 13 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perpe1) Giltig från: 2018-06-18 Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till: 2020-06-18 Bakgrund Denna rutin gäller för alla patienter med hjärtstopp. De som inte inkluderas i TTM2-studien skall behandlas enligt bifogad bilaga 1. En stor multicenterstudie för några år sedan visade att det inte är någon skillnad i neurologisk outcome mellan att kyla hjärtstoppspatienter till 33 C mot att upprätthålla 36 C i kroppstemperatur i 24 timmar. Sedan tidigare vet man också att högre temperatur (feber) är negativt för hjärnan efter en cerebral skada. Kunskapsläget är fortsatt oklart, man har därför bestämt sig för att genomföra en studie där man jämför kylning till 33 C med aktiv feberbehandling(temp 37,5 ). Det kommer i båda grupperna att följas av en aktiv temperaturkontroll i ytterligare 48 timmar. Hos de patienter som vaknar till(rls<3) efter hypotermibehandlingen behövs ingen ytterligare aktiv temperaturkontroll, men hos de patienter som är fortsatt vakenhetssänkta(rls>3) skall man eftersträva temp på 37,5 C de närmaste 48 timmarna. Tidsfaktorn för kylning är sannolikt viktig även om effekt uppvisades upp till 4 timmar efter hjärtstoppet. De patienter som av olika skäl inte kan inkluderas i studien(var god se inklusions-/ exklusionskriterier), kommer endast att behandlas med aktiv feberkontroll(temp 37,5 C) i 24 till 72 timmar. Syfte Alla patienter som behandlas efter hjärtstopp ska få en optimal vård. Vilka berörs Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor på IVA NU-sjukvården. Indikationer Bevittnat hjärtstopp (både inom och utom sjukhuset), alla patienter som har haft hjärtstopp skall randomiseras och sedan får randomiseringen avgöra om de inkluderas eller inte. Bibehållen ROSC- definieras som tecken på cirkulation utan behov av kompressioner under minst 20 minuter Medvetslös, definieras genom att patienten inte kan lyda muntliga uppmaningar (FOUR-score motor response på <4). Inget verbalt svar på smärtstimulering efter återställd ROSC. Inga vårdbegränsningar enligt journal Inklusion i studien inom 180 min från ROSC. 1 (9)
Kontraindikationer Obevittnat hjärtstopp, om första rytm är asystoli Central temperatur <30 C då patienten anländer till akuten Hjärtstopp vid intrakraniell blödning Graviditet eller misstänkt graviditet Svår KOL med O2 i hemmet Patient under ECMO-behandling. Beslutsgång Patienten randomiseras Medicinjour och narkosläkare går igenom indikation/kontraindikationer Vid osäkerhet eller oenighet kontaktas bakjourerna Vid beslut om aktiv temperaturkontroll (33 C påbörjas denna behandling skyndsamt!). Det finns kylpads i kompaktförrådet så att man kan inleda hypotermibehandlingen även om patienten skall på Angio. Beslut om eventuell PCI måste också tas efter diskussion med kardiologbakjour Om behandling inte ska startas vidtar sedvanligt omhändertagande. Patienten extuberas och läggs på medicinsk vårdavdelning. Behandling Behandlingsmål Vid beslut om temperaturkontroll påbörjas denna behandling skyndsamt! 33 C Bör uppnås inom 4 timmar efter hjärtstoppet, påbörja infusion av kylskåpskall Ringeracetat på akuten om patienten randomiserats till tempkontroll 33 C. om randomiserad till kontrollgruppen justera temperaturen till måltemp. Som extrahjälp finns kylpads i kompaktförrådet. Bibehåll 33 C i 24 timmar i behandlingsgruppen Därefter långsam höjning av kroppstemperaturen till 37 C, 1 C per 3 timmar Patienter som som är RLS<3, extuberas och ingen ytterligare aktiv temperaturkontroll behövs och patienten bör kunna gå till hjärtavdelning inom ett dygn. Patienter RLS>3,bibehåll normal kroppstemperatur 37,5 C i ytterligare 48 timmar. Vid behov använd Arctic Sun kylmaskin även under denna period, då patienterna inte sällan utvecklar feber. Temepraurmålet är 37,5 C, och om patienten stiger i temperatur till >37,7 C påbörja aktiv temperaurkontroll med Arctic Sun. Neurologisk prognosticering kan i oklara fall göras först 72 h efter normotermi(96 h från ROSC) 2 (9)
Väckning När patienten är normoterm stäng av sederingen, men behåll en liten dos Ultiva för att undvika onödig stress på hjärtat. Om patienten är cirkulatoriskt stabil, inte har stort O2-behov och ett adekvat reaktionsmönster(rls<3) extubera. En inte vaken patient RLS > 3, om de går de upp i temp över 37.7 C konstant, eller om de har ofri luftväg skall man åter söva ner, intubera och aktivt kyla patienten till under 37,5 C under ytterligare 48 h, för att sedan helt släppa temperaturmålet. Metod Patienten intuberas och ventileras Randomisera patienten på https//tt.spinnakersoftware.com/login (login 50760, lösenord 50760) Två grova perifera nålar sätts IVA meddelas för förberedelse Kontroll av kroppstemp på patienten, om behandlingsgrupp(33 C) påbörja infusion av kylskåpskall Ringeracetat, annars passiv tempkontroll bibehåll temp(37,5 C) Om beslut taget om PCI går man till angiolab. Patienten kan vara i behov av sedering och muskelrelaxering under transporten. Frikostighet med CT hjärna på vägen till IVA vid misstanke om cerebral genes till hjärtstopp. IVA förbereder för att ta emot patienten. I behandlingsgruppen ta in Arctic Sun kylmaskin på rummet och ta fram kyldplattorna till maskinen. På IVA inleds aktiv temperaturkontroll till 33 med Arctic Sun kylmaskin. I kontrollgruppen har vi endast ett lakan på patienten och försöker att via passiva åtgärder bibehålla kroppstemperatur på 37,5 grader. Om temepraturen går över 37,7 C inled aktiv temperaturkontroll med Arctic Sun till måltemp 37,5 C. Inkomststatus inklusive Pro-BNP, HbA1c och sedan provtagning enligt förkonfigurerad provserie TTM2 i Clinisoft. Justera tiderna för provtagningen så att de överensstämmer med ROSC-tiden. Sedering och muskelrelaxation Ultiva 50μg/ml enligt sederingsrutiner Propofol 20mg/ml enligt sederingsrutiner Esmeron(Rokuroniumbromid) Bolus 0,6 mg/kg, vid behov ge intermittenta injektioner 0,2 mg/kg tills patienten har upphört med eventuell shivering. Eventuellt får man ge kontinuerlig infusion av Rocoronium. Övriga ordinationer IVA-behandling. Sedvanliga indikationer för trombosprofylax, stressulcusprofylax, blodsocker reglering, antibiotika och inotropa/vasoaktiva droger (se behandlingsmål) 3 (9)
Shivering Shivering genereras av att temperaturcentrum strävar mot högre temperatur än den aktuella. Muskelaktiviteten leder till ökad energiförbrukning och kardiell belastning vilket är negativt i perioden efter hjärtstopp. Shivering behandlas med olika åtgärder, använd dem i nämnd ordning. Ökad sedering inklusive bolusdoser av Propofol under hypotermiperioden. Om man tvingas gå över 4mg/kg/h av propofol addera inj. Midazolam 2-4 mg vb. Counter warming vilket innebär att man samtidigt värmer händer och fötter på patienten med t.ex filt, vantar eller strumpor. Magnesium 10 mmol iv (späds i 100ml NaCl och infunderas på 10 min). Muskelrelaxation används om ovanstående inte hjälper. Rokuroniumbromid (Esmeron) 10mg/ml, 5ml (eller 0,6mg/kg) i bolus samt infusion (spädning 5ml 10mg/ml + 45 ml NaCl = 1mg/ml) 10ml/tim. Under normotermifasen kan paracetamol och catapressan användas. Respiration Kontrollerad ventilation, PEEP > 8 cmh2o Normoventilation PaCO2 4,5-5,5kPa och PaO2 10-12kPa Nutrition Fresubin 2kcal/ml 10 ml/h via sond startas så snart som möjligt Ge inga glukoslösningar första dygnet på grund av insulinresistens och risk för hyperglykemi som kan försämra utfallet för patienten. Håll blodsockret på 5-10 mmol/l. Vätskebalans Undvik hypovolemi, ge Ringeracetat vid behov. Diures Eftersträva 1ml/kg/h, ersätt den reflektoriska kölddiuresen med Ringer- Acetat. Lab P-K 4-4,8 mmol/l P-Na >140 för att minska risken för hjärnödem P-glukos enligt sedvanligt schema 5-10 mmol/l(obs Insulinresistens) Normalisera Hb, Mg, Ca, och P. 4 (9)
Observation och provtagning Temp kontinuerligt via KAD eller motsvarande(rektal- eller esofagustemp) Blodgas var 4:e timma enligt schema för TTM2 Stort IVA-status x 1 P-glukos enligt särskilt PM HbA1c vid intagning Extra provtagning 24,48 och 72 timmar efter ROSC Förväntade effekter av hypotermibehandlingen Neurologiskt Sänkt metabolism Cirkulatoriskt Bradycardi (initialt takykardi) Sänkt C.O. Ökad perifer resistens Koagulationen Trombocytdysfunktion Påverkan på koagulationsfaktorerna Läkemedelsmetabolism Minskad insulinkänslighet 5 (9)
Kylning av patienter som skall behandlas på IVA men inte är inkluderade i studien Patienter som inte har inkluderats i studien behöver också aktiv temperaturkontroll under 72h under förutsättning att de är medvetandesänkta RLS>3. Vi har valt att de skall behandlas till temp 37,5 C antingen via passiv tempkontroll(kallt på rummet och endast ett lakan på kroppen). Stiger temperaturen över 37,7 skall de aktivt kylas med Arctic Sun till temp 37,5 C. Behandlingsmål Temperaturmålet 37,5 C bibehålls i 24 timmar Stäng av sederingen och se om patienten vaknar upp. Patienter som är RLS<3 extubera och ingen ytterligare aktiv temperaturkontroll behövs, patienten bör kunna gå till hjärtavdelning inom ett dygn. Om patienten inte vaknar efter 24 timmar fortsätt med behandlingsmålet 37,5 C i ytterligare 48 h, därefter vidtar neurologisk prognosticering efter den särskilda rutin som är gällande på kliniken Shivering Shivering genereras av att temperaturcentrum strävar mot högre temperatur än den aktuella. Muskelaktiviteten leder till ökad energiförbrukning och kardiell belastning vilket är negativt i perioden efter hjärtstopp. Shivering behandlas med olika åtgärder, använd dem i nämnd ordning. Ökad sedering inklusive bolusdoser av Propofol under hypotermiperioden. Counter warming vilket innebär att man samtidigt värmer händer och fötter på patienten med tex filt, vantar eller strumpor. Magnesium 10 mmol iv (späds i 100ml NaCl och infunderas på 10 min). Muskelrelaxation används om ovanstående inte hjälper. Rokuroniumbromid (Esmeron) 10mg/ml, 5ml (eller 0,6mg/kg) i bolus samt infusion (spädning 5ml 10mg/ml + 45 ml NaCl = 1mg/ml) 10ml/tim. Under normotermifasen kan paracetamol och catapressan användas. Respiration Kontrollerad ventilation, PEEP > 8 cmh2o Normoventilation PaCO2 4,5-5,5kPa och PaO2 10-12kPa Nutrition Fresubin 2kcal/ml 10 ml/h via sond Ge inga glukoslösningar första dygnet på grund av insulinresistens och risk för hyperglykemi som kan försämra utfallet för patienten 6 (9)
Vätskebalans Undvik hypovolemi, ge Ringeracetat vid behov. Observation och provtagning 1. Temp kontinuerligt via KAD eller rektalt om tempkatetrar inte finns tillgängliga. 2. Provtagning för TTM-patienter enligt särskilt schema 3. Blodgas x 3 4. Stort IVA-status x 1 5. P-glukos enligt särskilt PM 6. NSE tas 24, 48 och 72 h efter ROSC 7. Neurologisk prognosticering, daglig undersökning, kontakta eventuellt neurologen 8. EEG tas en gång mellan 48 och 96 h efter ROSC Registrering (bl.a. arytmier, infektioner, blödning, kramper) Lokalt i Clinisoft Referenser Hjärt-Hjärnräddning efter Hjärtstopp. Omvårdnadsplan för hypotermibehandling Anestesikliniken IVA Lund. Behandling efter lyckad återupplivning. Hjärtlungräddning Hjärtstopp, sid 477-478 Sänkning av kroppstemp efter hävt hjärtstopp. SBU alert-rapport Nr 2006-02. TTM-studien NEJM Dec 05 2013-12-20 Bilagor 9. Förberedelser på IVA 10. Checklista 7 (9)
BILAGA 1: Förberedelser på IVA Förbered med sederande läkemedel och inotropa farmaka enligt gängse rutin. Ta eventuellt fram sprit och håll svalt på rummet för att bibehålla en temp på 37,5 Cpå patienten. Om patienten är undertempererad ta fram Bair Hugger och värm patienten till 37 C, skulle temperaturen stiga högre håll nere tempen med kylmössa spritavtvättning i första hand. Skulle patienten få temp>37,8 C, starta Arctic Sun för att bibehålla temperaturmålet <37,8 C. Hud Förebygg sänglägeskomplikationer Regelbundna vändningar, minst var tredje timma, använd kilar och luta lätt på patienten. Försiktigt med nacken eftersom patienten ibland är muskelrelaxerad. Hygientvätta endast genitalier under kylningsfasen (risk för ökning av kroppstempen) Undvik rakning med hyvel p.g.a. ökad blödningsrisk. Munvård, ögonvård och eventuell såromläggning på sedvanligt vis Information till patienten och närstående Närstående ska känna sig trygga och välinformerade, adekvat, upprepad information av läkare och omvårdnadspersonal. 8 (9)
Hjärtstopp-Aktiv temperaturreglering Checklista akutmottagning hjärtstopp utanför sjukhus Hos dessa patienter bör hypotermibehandling initieras Patient med initial rytm TV/VF som återfått stabil cirkulation/systoliskt Bltr 80 i 6 min) och Medvetslöshet (RLS >3, GCS <8) fram till initiering av behandling (<120 min) och Uppskattad tid från hjärtstopp till stabil cirkulation (systoliskt bltr 80 i 5 min) < 30 min Hos dessa patienter bör hypotermibehandling övervägas Patient med initialt rymt VT/VF och medvetslöshet som ovan och där initiering av kylbehandling först kan ske efter 120 min men inom 240 min från hjärtstopp och/eller då uppskattad tid från hjärtstopp till stabil cirkulation (systoliskt bltr 80 i 5 min) är >30 min. Patient med initial rytm asystoli/pea som återfått stabil cirkulation/systoliskt bltr 80 i 5 min) >30 min och som är medvetslös (RLS >3, GCS <8) fram till initiering av behandling (<240 min) Dessa patienter bör inte få hypotermibehandling Primär koagulopati Icke bevittnat hjärtstopp med initial rytm asystoli/pea Terminal sjukdom Initial rytm asystoli/pea och >30 min till stabil Hjärtstopp sekundärt till trauma cirkulation (systoliskt bltr 80 i 5 min) Hjärtstopp sekundärt till aortadissektion, intracerebral blödning, annan massiv blödning Uppskattade tider (ev. från ambulansjournal) Tid från hjärtstopp till Basal HLR min Tid från hjärtsopp till Defibrillering min Åtgärder på akuten Ankomst tid: Tid från hjärtstopp till Cirkulation (palp puls) Tid från hjärtstopp Till ankomst till akuten Initial kroppstemperatur (blås temp) min min Är pat defibrillerad Ja Nej Prehospitalt Akutmottagningen Bör patienten behandlas? Ja Nej Oklart Om oklart ring Bakjouren anestesi Blodtryck: Puls: RLS/GCS: I samråd med PAL bör ev. aktiv temperaturreglering påbörjas. Sedera och relaxera patienten, ange tider! 9 (9)