Etiska frågor kring behandlingen av avancerad KOL

Etiska frågor kring behandlingen av avancerad KOL Senast uppdaterad: 2011-11-16 http://slmf.nyttodata.net/kol/niva-3/etiska-fragor-kring-behandlingen-av-avancerad-kol/ KOL-patienten är ofta äldre, har en progredierande sjukdom och kan behöva avancerade livsuppehållande åtgärder under lång tid. Därför ställs vi inte sällan inför svåra etiska problem. Framförallt gäller detta vid påbörjande och avslutande av respiratorbehandling i samband med akut andningssvikt. Flera studier har visat att långtidsöverlevnaden generellt är bättre vid akut andningssvikt hos KOL-patienter jämfört med akut andningssvikt orsakad av andra sjukdomar. Behandlande läkare försöker ofta avgöra värdet av respiratorbehandling hos individuella patienter genom att subjektivt bedöma kliniska tecken vid akut andningssvikt och beräkna sannolikheten att överleva respiratorbehandlingen. Det finns tyvärr inga studier som stödjer detta förhållningssätt och det finns heller ingen påvisad korrelation mellan giltigheten i förutsägelserna och läkarens erfarenhet eller utbildningsnivå (6). Det finns heller inga studier som har kunnat påvisa någon objektiv test eller några enstaka specifika kliniska tecken som kan förutsäga överlevnaden efter respiratorbehandling. Emellertid skiljer sig överlevnaden efter respiratorbehandling mycket åt mellan olika studier (8). Detta återspeglar dels skillnader i studierna med avseende på patientgrupper, dels en avsaknad av standardiserade indikationer för respiratorbehandling. Multivariatanalys kan förbättra prediktionsvärdet hos grupper av patienter med det är omöjligt att förutsäga utgången av behandlingen hos den enskilde patienten. Man kan alltså inte förutsäga vilken pneumoni som blir den sista eller vilken den sista respiratorbehandlingen blir hos en patient. Däremot visar kliniska data att utgången av en episod av akut andningssvikt är relaterad till patientens svårighetsgrad av KOL, liksom till patientens fysiska aktivitetsgrad i stabilt skede av sjukdomen före det akuta insjuknandet (6). Har patienten även andra sjukdomar bidrar dessa till en dålig prognos. Framförallt tycks detta gälla hjärtarrytmier (7). Andra ogynnsamma prognostiska faktorer är hög ålder, lågt FEV1, hypoxemi, lågt serum-albumin, dyspnégrad, långvarigt steroidintag och multiorgansvikt (8). Patienter med akut exacerbation av svår KOL uppvisar många likheter med patienter som har icke-småcellig lungcancer i stadium III och IV (3). Nära 60% av patienterna uppgav att de föredrog behandling som fokuserade på lindring av symptom som smärta och dyspné. Vidare var fyra av fem patienter oavsett sjukdom mycket negativa till möjligheten att bli kopplade till respirator för en obegränsad tid. Däremot hade KOL-patienterna sämre funktionsstatus och var i ett betydligt sämre fysiskt skick än lungcancerptienterna. Trots detta överlevde KOL-patienterna i mycket högre utsträckning respiratorbehandlingen jämfört med lungcancer patienterna. För att uppnå god vård av patienter med akut försämring av KOL bör vi undvika ett binärt förhållningssätt med å ena sidan intensivvård ( göra allting ) och å andra sidan terminalvård ( det finns ingeting mer att göra ). Istället skall vi eftersträva att: 1) i första hand behandla patienten med avseende på symptom som dyspné och smärta, 1 / 6

2) uppmuntra samtal med patienten kring döden och hans eller hennes planering inför den, 3) alltid ha möjlighet att behandla potentiellt reversibel sjukdom om patienten så önskar. Patientsamtalet som ligger till grund för beslut om begränsad behandling bör bl.a. innehålla en bedömning av patientens allmänna uppfattning av sin situation, hans eller hennes tankar om sin sjukdom liksom uppfattning om prognos och möjlig behandling (5). Helst skall dessa frågor ha diskuterats med patienten innan han eller hon är aktuell för intensivvård och respiratorbehandling. Livstestamente saknar juridisk giltighet. Om situationen förändras kan patienten ändra uppfattning (1). Det åligger ansvarig läkare att dokumentera i journalen vilka uppgifter som ligger till grund för beslut om begränsad behandling, hur beslutet fattades, vilka som närvarat och haft möjlighet att påverka beslutet samt hur beslutet accepterats av pat och anhöriga. Det måste också klart framgå om, och hur en omprövning av detta beslut skett. Referenser: 1. Riktlinjer för beslut angående Hjärt Lungräddning (HLR) antgna av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik den 5 juni 2000. 2. När får läkare avstå från behandling? Etiska riktlinjer antagna vid sammanträde den 23 september 1991 av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik. 3. Claessens et al Dyring with lung cancer or chronic obstructive pulmonary disease: insights from SUPPORT. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. J Am Geriatr Soc 2000; 48: S146-153. 4. Sethi and Siegel. Mechanical ventilation in chronic obstructive lung diasease. Clin Chest Med 2000; 21: 799-818. 5. Löfmark. Do-not-resuscitate orders. (Akademisk avhandling). 2000 Lunds Universitet. 6. Standard for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease: American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S121. 7. Fuso et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995; 98: 272-277. 8. Sethi and Siegel. Mechanical vantilation in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 2000; 21:799-818. Bilagor: 1. RIKTLINJER FÖR BESLUT ANGÅENDE HJÄRT LUNGRÄDDNING (HLR) antagna av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik den 5 juni 2000 2 / 6

2. NÄR FÅR LÄKARE AVSTÅ FRÅN BEHANDLING? Etiska riktlinjer antagna vid sammanträde den 23 september 1991 av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik. 14.1 Riktlinjer för beslut angående Hjärt Lungräddning (HLR) antagna av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik den 5 juni 2000 Vid vård av svårt sjuka patienter i terminalt skede bör man ta ställning till om man ska avstå från hjärt-lungräddning eller ej. Inför beslut bör samtal med patienten ske när så är möjligt. Många människor kan ha svårt att tala om frågor som rör döden. Det krävs stor professionalism för att tala om dessa frågor. Genom att i samtalet utgå från den aktuella livssituationen kan man ofta bilda sig en uppfattning om patientens inställning. Detta gäller även barn. I de fall patienten ej är vid medvetande bör ett sådant samtal föras med anhöriga för att efterhöra patientens inställning. Livstestamente saknar juridisk giltighet. Om situationen förändras kan patienten ändra uppfattning. Inför beslut bör samråd ske med berörd vårdpersonal. Ansvarig läkare bör inför beslut samråda med berörd vårdpersonal. När beslut fattats är det viktigt att denna personal informeras om ställningstagandet. Beslut skall fattas av för patienten ansvarig läkare. Läkaren bör inför beslutet skaffa sig ett bättre beslutsunderlag genom att samråda med annan läkare som har god kännedom om patienten. Vilka som deltagit i samrådet skall framgå av dokumentationen. Beslutet skall fortlöpande omprövas. Beslut om huruvida HLR skall utföras eller ej skall dokumenteras och finnas lättillgängligt i patientjournalen på för vårdenheten enhetlig plats. Bakgrundsfakta till ställningstagande skall finnas i daganteckning. Det är viktigt att vårdenheten har en enhetlig terminologi i frågan. Information till och samtal med närstående bör ske. Om patienten är beslutskompetent krävs dennes medgivande inför information till och samtal med närstående. När beslut om att avstå från HLR fattats skall en översyn göras av hur fortsatt vård skall bedrivas. Den fortsatta behandlingen skall fortlöpande omprövas. God omvårdnad skall alltid ges. Det är viktigt att patient och närstående kan känna sig trygga och förvissade om en fortsatt god omvårdnad. 14.2 När får läkare avstå från behandling? Etiska riktlinjer antagna vid sammanträde den 23 september 1991 av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik. Bakgrund Såväl i Sverige som internationellt har under de senaste decennierna förts en debatt om hur långt 3 / 6

medicinsk behandling skall drivas vid livshotande sjukdomar när utbytet är obetydligt och biverkningarna svåra. I en rad symposier har delegationen för medicinsk etik tagit del av gällande synsätt och praxis i svensk sjukvård. Grundläggande värderingar har lagts fram i den statliga utredningen "I livets slutskede" från 1979 och internationell konsensus är redovisad i Appleton-dokumentet från 1988. Det svenska rättsläget är delvis kartlagt genom domslut och utslag i HSAN. Den samlade dokumentationen är redovisad i skriften svensk Medicin nr 24 "När får man avstå från behandling?" (Svenska Läkaresällskapet och Sipri 1991). Med detta underlag till delegationen föreslå följande etiska riktlinjer. Grundsyn och förutsättningar 1. Riktlinjerna utgår från de vedertagna etiska principerna: visa respekt för självbestämmande (autonomi), göra gott, inte skada och vara rättvis. 2. Riktlinjerna gäller vård av sjukdomar som på kortare eller längre sikt har dödlig utgång. De har sin bakgrund i utvecklingen av den medicinska teknologin som gjort det möjligt att vidta livsförlängande åtgärder, som med hänsyn till tillståndets dåliga prognos inte är till gagn för patienten utan riskerar att beröva döendet dess mänskliga värdighet. 3. Läkaren bör eftersträva att värna om livets kvalitet och inte enbart om dess kvantitet. Åtgärder som syftar till att förlänga livet måste ses i relief mot den kvalitet som det förlängda livet kommer att få. 4. Riktlinjerna skiljer på individer som har respektive inte har förmåga att fatta beslut. Med beslutsförmåga avses här förmåga att förstå den egna sjukdomens natur, att kunna välja mellan olika behandlingsalternativ och att inse deras konsekvenser. En del patienter, t ex svårt psykiskt utvecklingsstörda har ständigt saknat beslutförmåga medan andra t ex dementa från början haft beslutsförmåga men sedan förlorat den. En del av dessa kan ha avgivit en viljeyttring rörande vården för den händelse de skulle förlora sin beslutsförmåga ("livstestamente"). 5. Beslut att avstå från behandling skall tas av för vården ansvarig läkare efter bredast möjliga samråd. Riktlinjer 1. Varje beslutsförmögen patient har rätt till respekt för sitt självbestämmande. Om en sådan patient avböjer behandling eller vill avbryta redan insatt behandling, som läkaren bedömer vara livräddande eller kan ge symtomatisk lindring, bär läkaren försöka förstå grunden för patientens beslut och kan i detta syfte söka kontakt med anhöriga. Läkaren bör tydliggöra konsekvenserna av utebliven behandling. Om patienten trots detta vidhåller sitt beslut måste det respekteras. Läkaren bör under sådana omständigheter överväga alternativ som kan accepteras av patienten. Lindring av smärta och lidande får under inga förhållanden eftersättas. 2. Läkaren har i sin tur rätt till respekt för sina på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet grundade förslag till behandlingsåtgärder. Patienten skall informeras om de behandlingsmöjligheter som står till buds men har inte rätt att få en behandling som enligt läkarens bedömning inte skulle vara till gagn för patienten. 3. Om en patient bedöms sakna beslutsförmåga eller om beslutsförmågan är osäker skall orsaken härtill fastställas. I oklara fall bör psykiater konsulteras. Om beslutsoförmågan beror på behandlingsbar psykisk störning, t ex depression eller medvetandestörning, skall psykiatrisk behandling erbjudas. Om patienten 4 / 6

motsätter sig psykiatrisk behandling kan i sista hand psykiatrisk tvångsvård komma ifråga. 4. Likaväl som en patient som har förmåga att fatta beslut har rätt att avstå från vård, har en patient som saknar förmåga att fatta beslut rätt att få vård som enligt läkarens bedömning skulle vara till gagn för patienten. 5. Barn skall behandlas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och föräldrar/vårdnadshavare har inte rätt att motsätta sig en behandling som bedöms vara av avgörande betydelse för barnets hälsa och utveckling. 6. Läkaren bör informera anhöriga till patienter som saknar förmåga att fatta beslut om sin bedömning och sina planerade åtgärder men är ensam ansvarig för sina ställningstaganden. 7. Vid progredierande sjukdomar såsom djup demens eller framskriden malignitet kan infektioner, t ex pneumoni eller urinvägsinfektion ses som symtom på fortskridande avtackling. I sådana fall har läkaren rätt att avstå från antibiotika. Ordinationen bör i förekommande fall vara i överensstämmelse med patientens uttalade önskan och bör vara förankrad hos anhöriga och vårdpersonal. 8. I fall av ovanstående art har läkaren också rätt att ordinera att man inte försöker återuppliva i händelse av hjärtstopp. Även denna ordination bör om möjligt vara i överensstämmelse med patientens önskan och vara förankrad hos anhöriga och vårdpersonal. 9. Läkare har rätt men är inte skyldig att fortsätta med livsförlängande åtgärder när det utom allt tvivel är fastställt att en patient befinner sig i irreversibel koma. Anhöriga bör få rimlig tid att inse tillståndets irreversibla natur och det gagnlösa med fortsatt behandling. 10. Om ett sjukdomstillstånd är så allvarligt att livsförlängande behandling bedöms meningslös har läkare rätt att avstå från respirator och annan avancerad teknisk behandling, intravenös vätsketillförsel och näringstillförsel genom centralvenkateter eller magsond. Genom att i sådana fall inte utnyttja den moderna medicinens alla tekniska möjligheter att förlänga livet visar läkaren respekt för sjukdomens naturalförlopp. 11. Ur etisk synpunkt är det ingen skillnad mellan att avbryta insatt behandling när den befunnits meningslös, och att inte påbörja en behandling. 12. Varje patient har rätt till omvårdnad. Hit hör lindring av smärta och andra symtom, psykologiskt, andligt och socialt stöd till patienter och anhöriga, hygien, munvård, liggsårsprofylax och hjälp med urin och avföring. 13. Även om livstestamenten inte har legal status bör läkare beakta viljeyttringar hos tidigare beslutsförmögna patienter rörande avstående från livsförlängande åtgärder vid t ex stroke, irreversibel koma och demens. Läkaren bör väga denna yttring av självbestämmande mot andra etiska principer såsom att göra gott. 14. Läkare får under inga omständigheter vidta åtgärder med det primära eller huvudsakliga syftet att avliva en patient, även om det sker på patientens uttryckliga begäran eller av barmhärtighetsskäl. Däremot 5 / 6

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Etiska frågor kring behandlingen av avancerad KOL - 2011-11-16 har läkaren rätt att i smärtlindrande syfte ge smärtlindrande medel även om doserna kan bli så höga att den dödliga utgången påskyndas. 15. De flesta självmordshandlingar som sjukvården kommer i kontakt med är betingade av psykiska störningar, missbruk, drogpåverkan eller akuta krisreaktioner. Här bör livräddande åtgärder regelmässigt vidtas och underliggande psykiska störningar utredas och behandlas. Endast vid de enstaka självmordshandlingar, som inte har denna bakgrund, utan är uttryck för en sedan länge känd och genomtänkt livsinställning har läkare i princip rätt att prioritera patientens autonomi och avstå från förebyggande och livräddande åtgärder. I den akuta situationen saknas dock i regel kunskap om självmordshandlingens natur och tiden medger inte inhämtande av närmare information. Regeln bör då vara att livräddande åtgärder sätts in, varefter den fortsatta bedömningen hänskjuts till psykiater. 16. Eftersom självmordshandlingar inte är straffbara är inte heller medhjälp till självmord straffbar. Gränsen mellan medhjälp och aktivt gärningsmannaskap är dock oskarp, varför hjälp till självmord juridiskt sett kan få karaktär av mord eller dråp. Ur etisk synpunkt har läkaren en garantställning gentemot sin patient med ansvar för åtgärder som kan återställa eller bevara hälsa. Av såväl juridiska som etiska skäl bör läkare därför inte ge hjälp till självmord. 17. Alla ställningstaganden rörande att avstå från eller avbryta behandling skall dokumenteras och motiveras i journalen. 6 / 6