23 april 2004 1(8). Överenskommelse om samverkan Parter Överenskommelsen gäller samverkan mellan nedanstående enheter inom Gotlands kommun Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) Psykiatriska kliniken Primärvården Social- och omsorgsnämnden (SON) Social- och omsorgskontoret GVO Omsorg om funktionshindrade GVO Daglig verksamhet Syfte Avtalet syftar till att förtydliga HSN:s respektive SON:s ansvar och gränserna mellan verksamheterna för personer med psykiska funktionshinder. Överenskommelsen skapar nya ledningsfunktioner och en stärkt samverkan. Vi avser med denna överenskommelse att realisera intentionerna i prop. 1993/94:218 (psykiatrireformen). Samverkan skall grundas på respekt för respektive verksamhets uppgift och en strävan att uppnå bästa möjliga resultat för den enskilde med tillgängliga resurser. Mål Förutsättningar skapas för den enskilde att behålla och utveckla sina funktioner och uppnå goda levnadsförhållanden Samverkan mellan slutenvård, öppenvård, boende, boendestöd, hemtjänst och sysselsättning inom Socialtjänst och psykiatri skall öka Psykiatrisk slutenvård skall minimeras
Avgränsningar Avtalet gäller vuxna personer med psykiska funktionshinder. Samverkan mellan psykiatrin och äldreomsorgen kring personer som efter 65 års ålder får psykiska problem eller funktionshinder omfattas inte av överenskommelsen. Giltighetstid Överenskommelsen gäller så snart den undertecknats och tills vidare. Parterna har ett gemensamt ansvar att utveckla samverkan. Uppgift Åtagande Organisationernas åtagande grundas på lagstiftning och kommunala beslut. För HSN regleras åtagandet i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) och för SON i Socialtjänstlagen (SoL) och Lag om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS). Socialtjänsten har visst sjukvårdsansvar enligt HSL 18 i särskilda boendeformer. Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård reglerar hur vårdplanering skall ske i samband med övergång mellan psykiatrisk slutenvård och socialtjänst. Primärvård Det basala medicinska ansvaret åvilar primärvården. Den familjeläkare som den enskilde är listad hos har det primära medicinska ansvaret oavsett boendeform. Även om det i finns en behandlande läkare inom psykiatriska kliniken har primärvården ansvar för övrig sjukvård. Psykiatri Psykiatrin ansvarar enligt HSL, i öppen eller sluten vård, för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykisk sjukdom som kräver specialistkompetens. Psykiatriska kliniken har 17 slutenvårdsplatser, öppenvårdresurser finns på Länna- mottagningen och Piren. Socialtjänst Socialtjänsten ansvarar för att ge individuellt anpassat bistånd enligt Socialtjänstlagen eller insatser enligt LSS (för personer som tillhör personkrets 3). Exempel på insatser som kan bli aktuella är bostad med särskild service, boendestöd, hemtjänst, kontaktperson, ledsagare och meningsfull sysselsättning enligt SoL 5 kap 7 och 3 kap 6 eller insatser enligt LSS 9 p. 1-6, 9. Rätten till insatser eller bistånd bedöms av Social- och omsorgskontoret, Handläggareenheten, utifrån bestämmelserna i SoL respektive LSS och kommunens riktlinjer. Rätten till insatser grundas på individuella beslut. För att delta i daglig sysselsättning krävs dock inte ett individuellt biståndsbeslut. 2
Socialtjänsten skall enligt SoL 5 kap 8 bedriva uppsökande verksamhet, inventera målgruppens behov och planera insatserna för personer med psykiska funktionshinder tillsammans med psykiatrin samt andra samhällsorgan och organisationer. Boende Socialtjänsten ansvarar för att inventera behovet av särskilda bostäder och vid behov inrätta gruppboenden eller andra lämpliga alternativ samt att efter särskilt beslut tillhandahålla boende för den enskilde. Boendestöd Socialtjänsten ansvarar för att som alternativ till bostad med särskild service ge stöd i det egna hemmet (boendestöd). Hemtjänst I avvaktan på att Social- och omsorgsnämnden inrättar en avgiftsfri insats benämnd boendestöd beviljas hemtjänst till personer med psykiska funktionshinder som behöver stöd i hemmet. Avgift utgår för insatsen enligt vanliga regler. Handläggare kan efter särskild prövning medge avgiftsbefrielse t ex om avgiften äventyrar insatsen. Sysselsättning - Dagverksamhet För personer som pga. sitt psykiska funktionshinder står utanför arbetsmarknaden har socialtjänsten ett ansvar att erbjuda meningsfull sysselsättning. Sysselsättningen bör organiseras så att det underlättar den enskildes förutsättningar att komma in på arbetsmarknaden, men skall främst fylla den enskildes behov av meningsfullhet och personlig utveckling. Socialtjänsten ansvarar för att det finns möjlighet till sysselsättning med olika grad av ansvar och aktivitet. Sociala arbetskooperativ ska stimuleras. För att kunna delta i verksamhet för sysselsättning krävs en bedömning av att den enskilde tillhör målgruppen, dvs. bedöms ha ett psykiskt funktionshinder. Bedömningen görs av chefen för Länna psykiatriska mottagning tillsammans med de handläggare vid Social- och omsorgskontoret som arbetar med personer med psykiska funktionshinder. Trots att det saknas individuellt biståndsbeslut har biståndshandläggare uppföljningsansvar. Det ska följas upp att den enskilde har en meningsfull sysselsättning och den bör ingå i en mer omfattande individuell planering. Utöver uppföljning ansvarar handläggare för att informera om andra insatser. Övriga insatser Utöver insatserna boende, boendestöd, hemtjänst och sysselsättning kan socialtjänsten bevilja andra individuellt anpassade stödinsatser, t ex kontaktperson (lekmän som på ideell grund umgås eller gör saker tillsammans med den enskilde) eller ledsagning (anställd som har till uppgift att vara ett stöd för att t ex kunna genomföra fritidsaktiviteter). 3
Anhörigstöd Psykiatrin ansvarar för stöd till anhöriga eller närstående i form av information om sjukdomen eller funktionshindret, för att därigenom underlätta både den anhöriges och den funktionshindrades situation. Enligt socialtjänstlagen 5 kap10 bör socialtjänsten genom stöd och avlösning underlätta för den som vårdar närstående som har funktionshinder. Det anhörigstöd som finns idag i form av anhörigkonsulent, lokala anhörigombud, anhörigträffar, anhörigcenter och kostnadsfri avlösning är stödformer som är riktade även till anhöriga eller närstående till personer med psykiska funktionshinder över 18 år. Anhörigstöd är ett utvecklingsområde såväl inom nationella handlingsplanen för äldrepolitiken som i nationella hälso- och sjukvårdsplanen. Lokal samverkan mellan kommunens anhörigstöd, psykiatrin, brukar- och anhörigorganisationen kommer att initieras. Kommunal hälso- och sjukvård Socialtjänsten har ett sjukvårdsansvar t o m sjuksköterskenivå enligt HSL 18 för personer i bostad med särskild service (SoL/LSS). För eventuella läkarinsatser svarar den familjeläkare inom primärvården som den enskilde är listad hos eller behandlande läkare från psykiatriska kliniken. Informationsöverföring och Samordnad vårdplanering Det är av stor vikt att parterna samverkar för att ge en god och säker vård och omsorg och att den enskilde eller dennes närstående är delaktiga i vårdplanering. Förändringar i Lag om kommunernas betalningsansvar (1990:1404) (2003:193) reglerar hur information skall föras över från en vårdgivare till annan. Ett inskrivningsmeddelande skall skickas till Socialtjänsten och Primärvården för patienter med befintliga insatser eller där ansvarig läkare bedömer ett behov av insatser efter utskrivning Uppgifter om patientens namn, person nummer och adress kan lämnas utan samtycke.. För att ytterligare information skall kunna föras över mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skall den enskilde ha samtyckt till en samordnad vårdplanering. Den behandlande läkaren är ansvarig för att kalla till vårdplanering. Läkare med specialistkompetens i psykiatri bedömer när en patient inte längre behöver psykiatrisk slutenvård (utskrivningsklar).sok Handläggareenheten, deltar i vårdplaneringar och utreder samt fattar beslut om insatser enligt SoL 4 kap 1 och 5 kap 7 eller enligt LSS 1, 7, 9 för de personer som tillhör personkrets 3. Syftet med den samordnade vårdplaneringen är att med utgångspunkt från den enskildes behov uppnå bästa möjliga samordning av psykiatrisk vård öppenvård och insatser från socialtjänsten. I samband med övergångar mellan psykiatrisk öppenvård och socialtjänst gäller att den enskilde ska samtycka till att information lämnas över på samma sätt som vid slutenvård. 4
Behov av sjukvårdsinsatser När personal inom socialtjänsten ser behov av sjukvård måste en bedömning göras om tillståndet motiverar kontakt med primärvård eller psykiatri. För personer i bostad med särskild service har sjuksköterskan inom socialtjänsten en central roll för att bedöma behov av insatser från HSN. Psykiatrin skall ge konsultationer till personal inom socialtjänst (inkl. LSS-verksamhe t) i psykiatriska frågor, bistå med bedömningar av vårdbehov och genom diagnostik och deltagande i planering säkra att den enskilde får adekvata insatser. Psykiatrin är tillgänglig för akuta bedömningar hela dygnet. Vård eller boende i enskild verksamhet I de fall psykiatrin finner det lämpligt att köpa vård från enskild verksamhet skall alltid socialtjänsten kopplas in i planeringen om den tilltänkta verksamheten har tillstånd enligt socialtjänstlagen. Köper psykiatrin vård vid sådan enhet utan att beslutet är taget i samförstånd med socialtjänsten har psykiatrin betalningsansvar under hela den period som personen får vård eller bor i verksamheten. Vård enligt LPT eller LRV Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2000:12) 4 kap kan insatser från socialtjänsten bli aktuella som en del i en vårdplan. Av planen skall framgå hur socialtjänstens insatser under en övergångstid ingår i vad som behöver göras för att tvångsvården skall kunna avslutas. Under vistelse utanför sjukhuset som enligt vårdplanen har detta syfte har personer som vårdas enligt LPT eller LRV har samma rätt till insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS som andra. (se Svekom Cirkulär 2003/1495). Vårdplan som innefattar insatser från socialtjänsten skall upprättas i samråd mellan verksamheterna. Ledning En särskild ledningsgrupp bestående av stabschef hälso- och sjukvårdsförvaltningen, verksamhetschef psykiatrin, primärvårdsföreträdare, utvecklingsledare omsorg om funktionshindrade SOK, driftchef GVO/Omsorg om funktionshindrade, chefen för SOK handläggareenheten, driftchef GVO/Daglig verksamhet ansvarar för att intentionerna i samverkansavtalet förverkligas. Gruppen skall träffas minst fyra gånger per år. Sammankallande är verksamhetschefen för psykiatrin och utvecklingsledaren omsorg om funktionshindrade. Ledningsgruppen skall stimulera samverkan och gemensam kompetensutveckling, följa att det finns adekvata resurser för boende, boendestöd och sysselsättning och att rutinerna för vårdplanering följs. Kompetens Respektive huvudman verksamhet ansvarar för att den egna personalen har den kompetens som behövs för uppgiften. Både Primärvård, psykiatrin och socialtjänsten har ett ansvar att 5
medverka i utbildningar och insatser för att höja kompetensen hos den andra huvudmannens berörd personal. Gemensamma utbildningar är eftersträvansvärda. Psykiatrin har tilldelats medel från den lokala handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och har därigenom ett särskilt ansvar för handledning och kompetensutveckling till personal som arbetar med psykiskt funktionshindrade. Det skall finnas planer för kompetensutveckling av den personal som är berörd av denna överenskommelse. Ledningsgruppen (se nedan) har ett särskilt ansvar att bevaka kompetensutvecklingen och att verka för gemensamma utbildningar. Samverkan brukarorganisationer Genom samverkan med brukarorganisationer skall dessa ges förutsättningar att anordna sysselsättning på kvällar och helger. Där så är möjligt skall psykiatri och socialtjänst ställa resurser till brukarorganisationernas förfogande för att underlätta verksamheten (ex.vis fordon, lokaler). Kvalitetsarbete Socialtjänstlage n 3 kap 3 reglerar socialtjänstens kvalitetsarbete. SOSFS 1998:8 ger närmare anvisningar. Inom det medicinska ansvarsområdet, för psykiatrin liksom för socialtjänsten, gäller SOSFS 1996:24. Respektive verksamhet ansvarar för kvalitetsarbetet inom sitt område. Kvalitetsarbetet skall särskilt uppmärksamma gränssnitten mellan våra verksamheter. Klagomål Synpunkter på överenskommelsen eller på samarbetet mellan psykiatrin och socialtjänsten skall hanteras av ledningsgruppen. Synpunkter kan komma från enskilda, anhöriga, personal eller andra och skall rapporteras i ledningsgrupp. Uppsökande verksamhet Socialtjänstlagen 3 kap ger socialtjänsten ett ansvar att bland annat bedriva uppsökande verksamhet. Parterna skall gemensamt analysera behov av ändrad inriktning eller andra anpassningar av verksamheterna. Social- och omsorgskontoret är huvudman för verksamheten Personligt ombud. De Personliga ombuden har ett ansvar att delta i uppsökande verksamhet, att lotsa enskilda till rätt insatser från psykiatri respektive socialtjänst och att insatserna samordnas. Socialtjänstens uppsökande verksamhet skall bedrivas i samarbete med psykiatrin och främst inriktas på att inventera behov, informera och utreda biståndsbehov hos de som redan har kontakt med psykiatrin. 6
Information Informationsarbetet syftar till att ge personer med psykiska funktionshinder, anhöriga, brukarorganisationer och andra organisationer eller myndigheter kunskap om vilka stödinsatser den enskilde kan få för att förbättra sin livssituation. Socialtjänsten har ett lagreglerat ansvar för information. SOK Handläggareenheten har ett huvudansvar för att informera. Information ska ges till enskilda som kan ha rätt till insatser, till brukarorganisationer och till organisationer/myndigheter som har kontakt med målgruppen. Personligt ombud har ett ansvar att delta i informationsarbetet och att samordna olika aktörers insatser och att i samband med det informera den enskilde. Ombuden har också ett informationsansvar till sin ledningsgrupp om brister inom berörda verksamheter. Socialtjänst och psykiatri har var och en ansvar för att nå ut med information om sina verksamheter och skall där särskilt vända sig till brukarorganisationerna Visby Åke Svensson Ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden Björn Jansson Ordförande Social- och omsorgsnämnden Jan-Olof Henriksson Göran Lindbom Mats-Ola Rödén Chef Chef Chef Hälso- och Social- och Gotlands vård Sjukvårdsförvaltningen omsorgskontoret och omsorg 7
Innehåll Parter 1 Syfte 1 Mål 1 Avgränsningar 2 Giltighetstid 2 Uppgift Åtagande 2 Primärvård 2 Psykiatri 2 Socialtjänst 2 Boende 3 Boendestöd 3 Hemtjänst 3 Sysselsättning - Dagverksamhet 3 Övriga insatser 3 Anhörigstöd 4 Kommunal hälso- och sjukvård 4 Informationsöverföring och Samordnad vårdplanering 4 Behov av sjukvårdsinsatser 5 Vård eller boende i enskild verksamhet 5 Vård enligt LPT eller LRV 5 Ledning 5 Kompetens 5 Samverkan brukarorganisationer 6 Kvalitetsarbete 6 Klagomål 6 Uppsökande verksamhet 6 Information 7 8