RISKFAKTORER OCH PREVENTION AV FRAKTURER HOS ÄLDRE Peter Nordström, Professor/Överläkare, Geriatriskt centrum
Problemet med frakturer hos äldre! Cirka 70000 frakturer i Sverige årligen! 75% drabbar kvinnor.! Resulterar i smärta och ökad beroende för de som drabbas och många hamnar i särskilt boende.! Kostnad 5 miljarder årligen! Sverige har mest frakturer i världen sett till befolkningsmängden, varför??! Många av dessa frakturer kan förebyggas!
Var bryter vi oss?! De vanligaste benbrotten drabbar handleden, höften, ryggen, bäckenet, underben och överarmen.
Höftfrakturen smärta sjukhusvård Invaliditet 15 000 /år 200 000 /st Dödsfall ca 20-25% nedsatt funktion 50% sjukhem/ serviceboende endast 30% bibehållen funktion och liv!
Kotkompression smärtor kortare puckelrygg andningsproblem putmage magproblem revben skaver klädproblem självbild
Radius fraktur! Lågenergi trauma! Äldre kvinna! 25 000 /år! Beskedlig! Ökar risken för höft/ kotfraktur! Få utreds! Få behandlas! 75% borde behandlas?
VARFÖR BRYTER VI OSS?! De finns två kraftigt bidragande mekanismer 1. Att vi faller. Om vi inte skulle falla skulle vi inte bryta oss. 2. Att skelettet inte håller för den påfrestning som fallet genererar.
För frakturen krävs ett fall och ett skelett som inte håller för den kraft fallet genererar Riskfaktorer för fall: Kvinna, Hög ålder, Dålig balans, syn, hörsel, demens, diabetes Totalt mer än 2000 riskfaktorer Fall Kraft av fall: Fallhöjd, underlag, reflexer Svagt skelett: Riskfaktorer för låg skelettstyrka: Hög ålder, kvinna, rökning. Frakturrisk = kraft av fall/ skelettstyrka
Riskfaktorer för fall! Att vara kvinna ökade risken med 1.9 gånger! Ålder ökade risken med 3% per år Andra oberoende riskfaktorer upp till 60 års ålder: Kvinnor Män Tidigare fall 1.6 ggr 2.1 ggr Dålig hälsa 1.4 ggr 1.6 ggr Rökning (>14 cig/d) 1.4 ggr 1.7 ggr Alkoholmissbruk 1.2 ggr 1.4 ggr Lugnande medicin 1.6 ggr 1.7 ggr Diabetes 1.2 ggr 1.5 ggr
Andra kända riskfaktorer:! Mediciner som neuroleptika, antidepressiva, blodtrycksmedicin! Tidigare stroke! Vitamin D brist! Demens! Dålig syn! Fällor i hemmiljö! Fysisk inaktivitet?!! Infektioner! Förvirring
Även skelettets hållfasthet påverkar risken för fraktur! Skelettets hållfasthet mäts genom att bestämma bentätheten, mängden benmineraler per cm 2 skelett! Bentätheten i höften är en av de starkaste prediktorna för den framtida frakturrisken! Bentätheten mäts med en speciell röntgenutrustning, DXA.
DXA på geriatriken
Bentäthet - 2.5 SD 20 40 60 80 Utifrån mätvärdet ställer man diagnosen benskörhet. ålder Ett mätvärde i höften som är minst 2.5 SD under den unge vuxnes medelvärde
Benskörhet-osteoporos En av de starkaste prediktorna av en framtida fraktur Om det skiljer 15% mellan två personers bentäthet ökar frakturrisken med 2.5 ggr för höftfraktur och cirka 1.5 ggr för andra frakturer efter att man tagit hänsyn till betydelsen av ålder.
Faktorer som påverkar bentätheten: Kön- Kvinnor har cirka 10% lägre bentäthet (g/cm 2 ) än män Ålder- Bentätheten minskar med cirka 1% per år i höften
Andra faktorer som påverkar bentätheten:! Arvet - Genetiska faktorer bestämmer 50-70% av variationen i bentäthet. Det finns alltså en relation mellan föräldrars och barns bentäthet.! Vissa mediciner Kortison (per oralt), antiepileptika, cellgifter minskar. Diuretika ökar!?! Vitamin D brist Rakitis. 70% av alla med höftfrakturer har tecken på vitamin D brist.! Rökare 5-10% sämre bentäthet! Vissa sjukdomar Thyreotoxicos, Reumatism! Kroppsvikt
Nackdelar styrkor med diagnosen benskörhet:! De flesta som bryter sig (80%) har ej benskörhet dålig sensitivitet! Men de som har benskörhet har å andra siden stor risk att drabbas av fraktur bra specificitet
Exempel från Idrottsmedicinska Enheten: 7835 personer har mätt sin bentäthet sedan 1991: Av dessa fick 24.7% en fraktur (10 års uppföljningstid). 1251 hade haft en fraktur innan mätning: Av dessa fick 52.3% senare en fraktur. 570 personer hade osteoporos vid mätningen: Av dessa fick 59% En fraktur. 171 personer hade både osteoporos och en tidigare fraktur: Av dessa fick 72.8% en fraktur. 150 av dessa personer var dessutom över 65 år, av dessa fick 83% en fraktur
Så hur hittar man de med högst risk för fall och frakturer? FRAX: Fracture risk assessment tool Kombinerar flera olika riskfaktorer (e.g. vikt, kortisonanvänding), för att räkna en 10- årig frakturrisk genom en algoritm. Finns fritt på nätet på svenska: http://www.shef.ac.uk/frax/tool.aspx?country=5
Riskfaktorer för fraktur i hela Sveriges population! Alla personer över 60 år, 2.1 milj personer som under uppföljningen (max 7 år) drabbades av 231,170 frakturer.
Riskfaktorer för fraktur Kvinnligt kön ökade risken för fraktur 2.3 ggr samtidigt som den ökade 5% per år högre ålder Andra riskfaktorer fraktur ej fraktur odds ratio p-värde hjärtinfarkt 5.5% 4.4% 0.97 <0.001 stroke 5.8% 3.5% 1.06 <0.001 cancer 16.9% 12.5% 1.05 <0.001 alkohol intox 3.8% 2.5% 2.15 <0.001 diabetes 7.6% 5.5% 1.15 <0.001 Parkinsons 0.5% 0.3% 1.27 <0.001 Reumatiod artrit 1.8% 1.0% 1.45 <0.001 Depression 16.2% 10.3% 1.27 <0.001 Njursvikt 0.8% 0.5% 1.11 <0.001 KOL 2.6% 1.6% 1.22 <0.001 Demens 4.2% 2.3% 1.11 <0.001 Tidigare fraktur 19.6% 7.2% 1.83 <0.001 Neuroleptika 4.0% 2.8% 1.07 <0.001 Prednisolon 4.7% 3.7% 1.14 <0.001 Minst 3 yr gymnasium 27.6% 20.5% 0.96 <0.001
Vad händer om man kastar in allt i samma modell? odds ra'o Kvinnligt kön 2.25 Ålder 1.04 Alkohol intoxika'on 1.88 Diabetes 1.11 Reumatoid artrit 1.35 Depression 1.18 KOL 1.10 Tidigare fraktur 1.76 Prednisolon 1.05 Demens 0.96
Vitamin D Finns i fet fisk som lax och sill Bildas i huden under inverkan av solljus från kolesterol. Detta är dock ett prohormon utan aktivitet Krävs dock att solen står mer än 45% ovanför horisonten En 70- åring kan producera max 50% i huden av en ung vuxen Levels of vitamin D3 (nm) 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 april (n=5) march (n=8) june (n=14) may (n=22) october (n=1) september (n=10) august (n=2) july (n=16) Month of measurement
Vitamin D och muskelstyrka! Glerup med flera undersökta arabiska kvinnor i slöja med grav vitamin D brist (7 nmol/l)! Symtom: Muskelsmärta 88%, djup bensmärta 36%. 32% hade svårt att resa sig upp från en stol! Substitution med 100000 IU D 2 per vecka första två veckorna därefter 100000 IU D 2 per månad i 5 månader! Muskelstyrka ökade med upp till 80% i hela gruppen som fick substitution. Glerup et al. Calcif Tissue Int 2000
Vitamin D och frakturer-prospektiva studier under 80 år! Ingen bevisad effekt vid substitution under 80 år- Riskreduktion cirka 5% (6 studier och cirka 42000 personer)! Ingen bevisad effekt av vitamin D utan kalcium- RR 1.10, (19 studier cirka 42000 personer)! Studier har visat att calciumsubstitution är relaterat till en ökad risk för död, evidensen är dock inte konklusiva SBU- 2006
Sammanfattning-vitamin D behandling! Minst 800 IU per dag- Upp till 10000 IU är förmodligen säkert, i varje fall under en kortare tid.! Bör ges per oralt! D3 är mer potent än D2! Dagligen hellre än 1 gång i kvartalet.! Effekten är relaterad till compliance! Ges med kalcium om man syftar till att minska risken för frakturer (dock mycket tveksamma effekter).
Rehabilitering och prevention av frakturer Case: Silvia 82 år bor hemma i hus med maken. Inga gånghjälpmedel. Snubblar då hon skall gå upp och kissa på natten. Blir liggande med ont i armen. Maken larmar. På sjukhuset finner man en proximal humerusfraktur. Läggs in för rehabilitering och smärtlindring på Geriatriken. Nuvarande sjukdomar: Höft blodtryck Tidigare sjukdomar: Stroke för 3 år sedan med viss svaghet höger sida. UVI vid ett flertal tillfällen. Behandlad för depression. Mediciner: Salures, Trombyl, Flunitrazepam, Citalopram. Insatt på Alvedon och Oxycontin mot smärta. Oxynorm vid behov Dagen efter inkomst görs en bentäthetsmätning. Samtidigt noteras att patienten är förvirrad. En bentäthetsmätning görs som visar följande: -2.0 i höften -3.4 i ländryggen
Fortsatt utredning:! FRAX?! Vad kan vara utlösande till att patienten fallit nu (dvs vad bör ni kolla upp mer)?! Vilka faktorer kan bidra till patientens förvirring?! Vilka faktorer kan bidra till att patienten är andfådd?
Faktorer att optimera för att undvika framtida frakturer 1. Gångförmåga, muskelstyrka, balans 2. Mediciner 3. Skelettets hållfasthet 4. Hemmiljö 5. Synförmåga 6. Var uppmärksam på komplikationer
1. Gångförmåga, balans, koordination! Tränas upp på avdelning av sjukgymnast- teamet runt patienten.! Mål uppsätts för patienten! Lämpliga gånghjälpmedel
2. Mediciner! Försök sätta ut, minska mediciner som påverkar balans, muskelstyrka, postural hypotension, förvirring! Typiskt; Sedativa, sömnmedel, neuroleptika, antidepressiva. Läkemedel med antikollinerga biverkningar! Sätta in mediciner som ökar muskelstyrka och balans och minskar risken för fall: Vitamin D och kalcium (Calcichew-D3)
3. Öka skelettets styrka! Läkemedel som minskar benresorption! Klassikt bisfosfonater. alendronate, risedronate. Tas 1 gång per vecka.! Dåligt med evidens att detta fungerar hos personer äldre än 80 år! Vitamin D och kalcium minskar risken för fall och frakturer, i varje fall hos personer äldre än 80 år.
4-5. Hemmiljö, syn! Rensa hemmiljön från fallfällor! Detta görs efter hembesök från arbetsterapeut, sjukgymnast! Ta bort trösklar, bredda dörr till toalett så rullator går in, ta bort badkar, onödiga mattor som man kan snubbla på. Är köket anpassat så man slipper klättra? Ljus? Trappor? Leva i ett plan. Hur är det med trappor in till huslägenhet?! Kolla att patienten ser (20 år gamla glasögon)
6. Var uppmärksam på komplikationer 1. Anemi? Andfådd patient, postural hypotension, dålig ork. 2. Infektion? I sår eller urin vanligast. Patienten trött, förvirrad, dålig ork ev. feber. 3. Hjärtsvikt. Andfådd patient med svullna ben. Orsakat av operation och ev. komplikationer ovan. Nytillkommet flimmer? 4. Urinstämma-Förstoppning. Typiskt förvirrad patient. Medicinorsakat? Dåligt mobiliserad patient? 5. Förvirring. Se ovan samt utvärdera smärtmedicinering. 6. Frakturhaveri vid medial collumfraktur. Patienten får plötsligt mer ont. Kommer ofta dock sent (efter månader). 7. Lungemboli. Trött och andfådd patient med dålig syresättning.
Vem skall ta hand om patienterna?! Krävs att det finns någon med en helhetssyn för att ta hand om äldre patienter efter fraktur - Geriatrik har visat sig åstadkomma bättre resultat än ortopedi för jämförbara patienter efter höftfraktur i flera studier.! Långt ifrån alla äldre patienter med frakturer får rehabilitering utifrån ett geriatriskt helhetsperspektiv.! Primärvården skall vara basen för prevention och behandling av osteoporos.