Patiensäkerhetsberättelse 2017

Patiensäkerhetsberättelse 2017 MEDICINSKT SERVICECENTRUM DATUM 180205 MARIE JADNER, CENTRUMCHEF

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 6 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Samverkan med patienter och närstående... 7 Riskanalys... 7 Avvikelser... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Klagomål och synpunkter... 7 Sammanställning och analys... 8 Resultat... 8 Övergripande mål och strategier för kommande år... 9

Sammanfattning De viktigaste resultaten som uppnåtts 2017 Medicinskt servicecentrum arbetar till största delen med kvalitetssäkrade rutiner och arbetssätt. Uppföljning sker genom internrevisioner och deltagande i externa kvalitetssäkringsprogram och stickprovskontroller. Avvikelsehantering sker på ett strukturerat sätt på samtliga kliniker och samtliga medarbetare skriver avvikelser vid behov. Stora förbättringsprojekt har genomförts under året på Klinisk kemi och transfusionsmedicin (ombyggnation till ändamålsenliga lokaler samt införande av modern analyspark). Mikrobiologen har deltagit i projekt som kraftigt förbättrat svarstider för blododlingar. På Bild och funktionsmedicin pågår också ombyggnation till ändamålsenliga lokaler samt byte till ett nytt röntgeninformationssystem (RIS). Införandet av detta har inte gått smärtfritt och medicinska risker har förekommit som påverkar patientsäkerheten. Kraftigt minskade väntetider för långtids-ekg på klinisk fysiologi.

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet med patientsäkerhetsarbetet är att minska vårdskador genom förebyggande arbete och vidtagna åtgärder efter identifikation och analys av avvikelser. Medicinskt servicecentrums mål för patientsäkerhetsarbetet är att: Alla medarbetare ska ha kännedom om avvikelserapportering. Hanteringen ska ske skyndsamt och vidtagna åtgärder ska återkopplas till ledning och medarbetare. Avvikelserapporteringen ska präglas av en icke skuldbeläggande kultur. Centrumet ska upprätthålla god kvalitet på analys och diagnostik bland annat genom att delta i nationella kvalitetsregister. Dialog och samverkan med remittenter ska utvecklas. Diagnostik i form av utvecklingsarbete samt införandet av nya metoder förbättras kontinuerligt. Strålskyddskontroller och förebyggande underhåll ska ske i den omfattning som krävs för säker utrustning. Vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal och smittspridning mellan patienter och mellan personal och patienter samt via medicintekniska produkter och utrustning ska förebyggas Patientsäkerhetsrond genomförs på en verksamhet per år. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Regionens linjeorganisation är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet; Regiondirektör, Hälso- och sjukvårdsdirektör, Centrumchefer, Verksamhetschefer och Avdelningschefer. Chefläkarna i regionen är en viktig resurs i patientsäkerhetsarbetet och det finns också en central Patientsäkerhetssamordnare i regionen. Verksamhetsutvecklare i styrgrupp patientsäkerhet leder arbetet med patientsäkerhetsnätverket där utsedda patientsäkerhetssamordnare för varje centrum deltar. De arbetar både verksamhetsnära men också övergripande inom hälso- och sjukvården. Flera medarbetare på utvecklingsavdelningen arbetar också med patientsäkerhet genom tex markörbaserad journalgranskning. Vårdhygien arbetar med att reducera VRI och sårsamordnare arbetar med att reducera antalet trycksår. Vårdhygien arbetar med följsamheten av Basala Hygienrutiner och klädregler. Patientnämnden tar emot klagomål från patienter och närstående och för klagomålen vidare till berörd enhet, ofta via avvikelsesystemet Synergi. Smittskyddsavdelningen arbetar för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar bland människor. Regiondirektören och dess medicinska rådgivare har ansvar för att rutiner för avvikelsehantering och Lex-Marie-anmälan utarbetas och görs kända i verksamheten.

Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten har en tydlig avvikelseorganisation som är känd för alla medarbetare att medarbetarna är medvetna om skyldighet att skriva avvikelser att avvikelser bearbetas och återförs inom rimlig tid att avvikelser och åtgärder återrapporteras till berörda medarbetare att patienter och anhöriga informeras vid inträffad vårdskada och att deras synpunkter beaktas i utredningen samt att de informeras om vidtagna åtgärder Medicinskt servicecentrum har en kvalitetsutvecklare som arbetar med centrumets patientsäkerhetsarbete och deltar i patientsäkerhetsnätverket i regionen. I centrumet ingår den vårdhygieniska expertisen som är i huvudsak rådgivande och ska bistå vård och omsorg i landsting och kommuner. Påvisas uppenbara brister som vårdgivaren inte åtgärdar ska detta anmälas till smittskyddsläkaren. Vårdhygien ansvarar för inom vården förekommande utbrottsutredningar och har befogenhet och medel att vidta åtgärder för att stoppa och begränsa utbrott. Samverkan med smittskyddsläkaren sker vid behov Avvikelser ska skrivas vid alla incidenter med strålning. Avvikelsen skickas till chefsfysiker som bedömer om ärendet är av en sådan art att anmälan ska göras till Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). Vid avvikelser med medicinteknisk utrustning utreds och rapporteras händelser enligt lex Maria via chefsläkare, vid påtaglig risk i något avseende sker anmälan via chefslinjen MFT. Anmälan görs även till leverantör/tillverkare och Läkemedelsverket. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser och händelseanalyser återförs regelbundet till medarbetarna på arbetsplatsträffar som hålls månatligen samt vid årlig genomgång av enhetens samlade avvikelser. Rapport till ledning sker i delårsrapporter och årsrapporter. I verksamhetsplanen för centrumet finns mål för avvikelsehantering och klagomålsrapportering, samt mål om samarbete med kunder/kliniker. Patientsäkerhetsrond görs på en verksamhet varje år i centrumet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Region Kronoberg har haft en Patientsäkerhetskulturmätning under 2017. Deltagandet och resultatet för MSC var mycket bra.

Nedan följer exempel på åtgärder under 2017 för ökad patientsäkerhet. Klinisk mikrobiologi: Arbetet med avvikelser på kliniken görs på ett systematiskt sätt via en grupp som tittar och bearbetar samtliga avvikelser. Projekt utfört vilket förkortat transport-tiden av blododlingar vilket ger snabbare diagnostik och förbättrad överlevnad vid svåra bakteriella infektioner. Klinisk kemi och transfusionsmedicin: Ombyggnation och införande av nya instrument är genomfört. Turn-around-tider (TAT) för ett antal analyser följs kontinuerligt och förbättras. En stor ökning av beställningar av trombocytkoncentrat beror på ökat behov p g a cancerbehandlingar. Kliniken har möjliggjort leverans av dessa beställningar vilket innebär en ökad patientsäkerhet i patienternas behandling. Medicinsk fysik och teknik (MFT): Av elva projekt som är kopplade till strävan att uppfylla Strålsäkerhetsmyndighetens (SSMs) författningar har MFT gjort klart tre under året. Vid mätning uppfylls 97% av SSM:s författningar. Infört regelbundna avvikelsemöten för dialog och avstämning. Ny rutin för hantering och utlåning av nutritionspumpar har tagits i drift. Skapat team i arbetet för att minska sårbarheten och därmed öka patientsäkerheten. Patientsäkerhetsrond med en god dialog genomfördes på kliniken under 2017. Bild och funktionsmedicin (BFM): Arbete med produktions och kapacitetsplanering pågår inom klinisk fysiologi och används vid bokning av patienter. BMA på klinisk fysiologi tagit över bedömning och svarsskrivning av långtids-ekg vilket reducerat väntetiderna radikalt. Arbete har gjorts på röntgen under året för att få ner väntetider framför allt på CTundersökningar, mammografi och ultraljud. Klinisk patologi och cytologi: Medelsvarstiden för PAD ligger fortfarande på en nationellt låg nivå men har ökat med två dagar under 2017 beroende på bemanningsproblem. Klinisk patologi och cytologi arbetar strukturerat med 26 olika diagnoser i SVF. Klinisk patologi och cytologi deltar regelbundet i multidisciplinära konferenser för att säkra jämlik bedömning och korta beslutsvägar i cancervården. Vårdhygien: Specifika åtgärdspaket för att minska vårdrelaterad urinvägsinfektion och komplikationer av venösa infarter är framtagna och delvis implementerade.

Grundläggande utbildning i vårdhygien utförts för separata arbetsplatser men också övergripande för regionen. Hygienronder i verksamheten i syfte att förbättra förutsättningar och metodföljsamhet (både i region och kommun). Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Alla verksamheterna i centrumet deltar i nationella och internationella kvalitetsutskick tex EQUALIS med tillhörande uppföljning. Uppföljning av patientsäkerhetshöjande arbete sker även som tidigare nämnt i centrumets och verksamheternas delårs- och helårsrapporter. De ackrediterade verksamheterna Klinisk kemi och transfusionsmedicin samt Klinisk mikrobiologi har regelbundet, med 16 månaders intervall tillsyn av Swedac. Transfusionsmedicin granskas av Octapharma och Läkemedelsverket. Interna revisioner inom de ackrediterade verksamheterna genomförs enligt plan. För de icke ackrediterade verksamheterna sker egenkontroll på följande sätt: Klinisk patologi och cytologi arbetar utifrån rekommendationer från Kvalitets-och standardiseringsarbete inom Svensk förening för patologi, KVAST. Den medicintekniska verksamheten deltar i nationell jämförelse av styrtal som organiseras Ledningsnätverk för medicinsk teknik, av LfMT. Detta ger möjlighet till jämförelse av hantering av service, underhåll och övrig support av medicintekniska utrustningar och system. Standarddoser registreras hos Strålsäkerhetsmyndigheten i den omfattning som krävs. Berörda verksamheter deltar och följer upp resultat från BHK-mätningar som organiseras både av SKL och av Region Kronoberg. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Vårdhygien samverkar med olika vårdenheter bl a angående vårdrelaterade infektioner och smittspridning. Till exempel efterfrågas vårdhygienisk expertis för planering av vårdplatser, ombyggnationer, utredning vid olika utbrott samt smittspridning i både öppen- och slutenvård. Bild och funktionsmedicin samt Klinisk patologi och cytologi har återkommande ronder tillsammans med behandlande läkare. Ronder/konferenser är ett krav där man diskuterar diagnoser och fortsatta behandlingar. Klinisk kemi arbetar tillsammans med beställande kliniker i Arbetsgrupp Laboratoriemedicin för att laboratoriet ska ge bästa värde för beställarna. Transfusionskommitté finns där beställande kliniker arbetar tillsammans med transfusionsmedicin för att utarbeta välfungerande rutiner för patienters bästa. Verksamheterna arbetar kontinuerligt med inhämtning av synpunkter från beställare för att hela tiden kunna erbjuda god kvalitet. MFT samarbetar med vårdens verksamheter genom att utbilda i strålskydd och medicinskteknisk säkerhet.

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Återföring direkt till patient efter utredande åtgärd vid klagomål, samtidigt inhämtas synpunkter. Vid händelseanalys bokas samtal med patient/anhöriga i början av analysen för att ta del av deras synpunkter och förbättringsförslag Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskinventering i alla verksamheter genomförs årligen. Vårdhygien bevakar omvärldssituationen såväl nationellt som internationellt och fångar upp förändringar för att föreslå och vidta relevanta preventiva åtgärder. Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Det åligger all personal inom MSC att registrera risker, tillbud och negativa händelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Rutin finns för hur en avvikelse ska hanteras i respektive verksamhet och att åtgärder ska vidtas för att förhindra återupprepning. I MFT:s uppdrag ingår att svara för tillsynen av myndigheternas direktiv inom strålskydd och medicinteknisk säkerhet. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål från patienter direkt till personal i vården skrivs som avvikelserapporter i Synergi och åtgärdas, återförs och följs upp. Klagomål från beställare som gäller väntetid, analyssvar eller annat skrivs in och hanteras som avvikelserapporter i Synergi. Avvikelser från patientnämnden (PAN) går direkt till verksamhetschefen. Yttrande lämnas till patientnämnden och händelsen återförs individuellt eller i grupp. Med utgångspunkt från bland annat registrerade avvikelser genomförs regelbundet ett systematiskt förbättringsarbete såväl internt inom respektive verksamhet som externt i samverkan med andra verksamheter/kliniker. Förbättringar som genomförs avser kvalité, säkerhet och processer vilket direkt eller indirekt syftar till att göra vården säkrare för patienten. Förbättringspotential finns när det gäller att analysera orsaker till negativa händelser och iakttagelser för att verkligen komma fram till effektivaste åtgärderna. Det finns en avvikelsesamordnare eller en avvikelsegrupp per verksamhet som tar hand om alla avvikelser och fördelar dem till rätt ansvarig ärendehandläggare, alternativt hanterar avvikelsegruppen ärendet. Ärendehandläggaren hanterar ärendet tillsammans med berörda medarbetare.

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Till delårs- och årsrapport sker sammanställning av antal rapporterade avvikelserapporter samt andel avvikelser avslutade inom 3 månader. Verksamhetscheferna reflekterar över utfall och avgör om det ska göras speciella åtgärder. Lex Maria-ärenden, LÖF-ärenden ärenden från PAN och sådant som föranlett händelseanalys tas upp i patientsäkerhetsberättelse. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Åtgärdsförslagen från patientsäkerhetsrond Klinisk patologi och cytologi 2016 är genomgångna och de är till stor del implementerade. Totalt inom centrat har 1 230 avvikelserapporter registrerats. En ökning har skett på BFM beroende på problem med nytt röntgeninformationssystem (GE RIS). Det nya röntgeninformationssystemet infördes september 2016. Stort arbete har lagts ner för att förbättra patientsäkerheten. En minskning av antalet avvikelser ses på klinisk mikrobiologi pga ny rutin vid dubbla RID. Dessa avvikelser samlas ihop och skickas som en samlad avvikelse 1 ggr/år. Andel avvikelser som är avslutade inom 90 dagar är för 2017 68%. En del av avvikelserna på BFM hör till GE RIS och här inväntar man åtgärder från företaget innan de kan avslutas. Klinisk kemi och transfusionsmedicin har haft ombyggnationer och automationsprojekt vilket gjort det svårt att prioritera avvikelsehanteringen. Stora rekryteringssvårigheter av olika yrkeskategorier och trånga och ej ändamålsenliga lokaler är ett patientsäkerhetsproblem för klinisk patologi och cytologi. Under 2017 har MSC anmält tre egna Lex Maria. De handlar om fördröjd diagnos/ behandling av tumör, provförväxling samt remissproblem i GE-RIS. Dessutom har MSC varit åtgärdsansvariga i 7 andra Lex Maria, bland annat genom att besvara olika frågor om verksamhetens rutiner. Inga händelseanalyser utförda inom MSC under året. 4 internutredningar är utförda varav tre på de Lex Maria som anmälts, samt ett klagomål. 7 anmälningar har gjorts till Patientförsäkringen (LÖF). Anmälningarna gäller fördröjda diagnoser, psykiskt lidande, fysiskt lidande, allergisk reaktion samt kommunikationsbrist. 28 avvikelserapporter har kommit från Patientnämnden vilket är ungefär detsamma som 2016. Övervägande delen berör BFM och det handlar bl.a. om långa väntetider, vård och behandling samt bemötande. 72% av 18 avslutade ärenden 2017 fick svar inom 3 veckor, vilket är den tid Region Kronoberg har satt upp som mål.

De delar av centrumet där man har direkt patientkontakt har medverkat i gemensamma punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner och klädregler (BHK), i form av självskattning och observationer. Centrumets resultat av observationsmätning i oktober 2017 var 89,7% följsamhet i alla steg. Det som brister är någon som missar handdesinfektion, handskar och plastförkläde. UVI i samband med katetersättning vid urodynamisk undersökning registreras och ligger på oförändrat låg nivå (3st under 2017). Klinisk mikrobiologi har genom ett förbättringsprojekt förkortat svarstider på blododlingar genom förkortade transporttider. TAT-tider på Klin kem lab följs för ett litet urval analyser från akuten för att säkerställa att ombyggnation och införande av nya instrument inte försämrar tiderna mer än 15%. Väntetider på medicinskt prioriterade undersökningar följs på röntgen och klinisk fysiologi. Medelsvarstider för PAD mäts inom klinisk patologi och cytologi. Kraftigt minskade väntetider för långtids-ekg på klinisk fysiologi. Övergripande mål och strategier för kommande år Prioriterade områden för Region Kronoberg 2018: - Minska vårdrelaterade infektioner VRI: urinvägar, infarter, pneumoni - BHK, Trycksår - Utbildning i patientsäkerhet för nyanställda - Utbildning i händelseanalys och riskanalys - Utbildning i säker kommunikation - Utbildning Säker Läkemedelshantering - Markörbaserad journalgranskning (Handlar om att hitta undvikbara skador, och förbättringsområden) - Förbättra Patientsäkerhetskulturen Mål inom patientsäkerhet för MSC 2018: Stickprovskontroller för Röntgen, Klinisk fysiologi och Klinisk patologi och cytologi Internrevisioner för ackrediterade verksamheter Patientsäkerhetsrond Röntgen Ljungby Intern kontrollplan BHK för samtliga verksamheter inom MSC Mäta och förbättra svarstider för olika analyser/undersökningar Därutöver har varje verksamhet inom centrumet olika mål för patientsäkerhetsarbetet 2018: Klinisk patologi och cytologi

- Fortsatt arbete för ackreditering Klinisk mikrobiologi - Arbeta aktivt med kvalitet inkl extern kvalitetssäkring Vårdhygien - Aktivt arbeta med hygienronder - Hålla utbildning för nyanställda medarbetare i BHK Klinisk kemi och transfusionsmedicin - Fortsätta följa TAT-tider Röntgen - Förbättrad tillgänglighet genom gemensam bokningslista för MR- CT- och skelettundersökningar. Klinisk fysiologi - Arbeta med Produktions- och kapacitetsplanering för att få ner väntetider Medicinsk fysik och teknik - Hålla utbildning i säker hantering av medicinsk teknisk utrustning för nyanställda - Arbeta för 100% uppfyllande av SSM:s författningar REGION KRONOBERG, 351 88 VÄXJÖ TELEFON: 0470-58 80 00