Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun

Hälso- och sjukvårdsrapport för Sollentuna kommun 2016

2 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSRAPPORT FÖR SOLLENTUNA KOMMUN... 1 2016... 1 INLEDNING... 4 BEMANNING, HSL- PERSONAL... 7 SJUKSKÖTERSKEBEMANNING... 7 LÄKARINSATSER... 11 ARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT... 12 DIETIST... 13 ANALYS:... 13 GODA EXEMPEL:... 13 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 13 DEMENSVÅRD OCH PSYKIATRISK OMVÅRDNAD.... 14 ANALYS:... 15 GODA EXEMPEL:... 15 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 15 INTERNUTREDNINGAR OCH LEX MARIA... 16 KVALITETSREGISTER... 17 ANALYS:... 18 GODA EXEMPEL:... 18 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 18 AVVIKELSERAPPORTERING GÄLLANDE HSL... 19 ANALYS:... 19 GODA EXEMPEL:... 19 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 19 FALL OCH FALLSKADOR... 20 RISKBEDÖMNING, ÅTGÄRDER OCH UPPFÖLJNING I SENIOR ALERT... 21 ANALYS:... 21 GODA EXEMPEL:... 21 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 21 TRYCKSÅR OCH ANDRA SÅR... 22 ANALYS:... 23 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 23 NUTRITION... 23 NATTFASTA... 24 RISKBEDÖMNINGAR GÄLLANDE UNDERNÄRING... 24 SPECIALKOST, EXEMPELVIS NÄRINGSDRYCK, KOST SOM ÄR ENERGITÄT (E-KOST) OCH KONSISTENSANPASSAD MAT... 24 ANALYS... 24 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 24 HYGIEN OCH SMITTSKYDD... 25 ANALYS:... 26 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 26 MEDICINTEKNISKA PRODUKTER (MTP)... 26 AVVIKELSER MTP... 27 ANALYS:... 27

GODA EXEMPEL:... 28 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE:... 28 PALLIATIV VÅRD... 28 ANALYS:... 29 GODA EXEMPEL:... 29 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 29 LÄKEMEDELSHANTERING OCH DELEGERING... 29 SÄBO ENL LOU INKL KORTTIDS... 29 DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE... 30 LSS-VERKSAMHETER... 30 AVVIKELSER LÄKEMEDELSHANETRING... 30 ANALYS:... 31 GODA EXEMPEL:... 31 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 31 MEDICINSK FOTSJUKVÅRD... 32 ANALYS... 32 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDE... 32 MUNHYGIEN OCH TANDVÅRD... 33 ANALYS:... 34 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 34 DOKUMENTATION OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING... 34 ANALYS:... 35 GODA EXEMPEL:... 36 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 36 INKONTINENS... 36 ANALYS:... 37 GODA EXEMPEL:... 38 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN:... 38 ÖVERGRIPANDE MÅL FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET I SOLLENTUNA 2017... 38 BILAGA 1:1 1:14 Patientsäkerhetsberättelser för 2016 från verksamheterna i Sollentuna

4 Inledning Denna rapport syftar till att göra en sammanställning och analys av hälso- och sjukvården i Sollentuna kommun under 2016. Rapporten är uppdelad i olika temaområden som berör verksamheterna. I dessa teman finns statistik, sammanfattning, analys, goda exempel och förbättringsområden. Rapporten inleds med en kort sammanfattning gällande patientsäkerhetsarbetet i Sollentuna kommuns verksamheter som helhet. Vidare i rapporten kommer hälso- och sjukvård benämnas HSL, medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS och särskilt boende för äldre SÄBO. I Sollentuna kommun finns 12 SÄBO enligt LOU (SÄBO enl LOU) med 527 platser (omvårdnad 200, demens 207, servicehus 71, 49 platser är korttids/växelvårdsplatser) 16 SÄBO enligt LOV(SÄBO enl LOV) varav 5 har placeringar från Sollentuna, ca 40 individer, en ökning från 2015 då vi hade 5 st. 4 dagverksamheter för äldre, där sammanlagt 8 individer har insatser enligt HSL AB SOLOM Äldrerehab. LSS Rehab & Hälsa som har hand om HSL- insatserna i grupp- och servicebostäder samt daglig verksamhet. Sollentuna kommuns MAS är ansvarig för samtliga dessa verksamheter förutom SÄBO enligt LOV. personer som bor i verksamhet kan vara fler än antal platser då det kan vara parbo i en lägenhet, exempel på detta är Gillbogården som har 26 lägenheter (platser) men 27 brukare som bor där under 2016. I denna rapport kommer endast data från de verksamheter där Sollentuna har placeringar att ingå. Widaby öppnades i december 2016 och har därför inte rapporterat in data för 2016, deras kolumner är därför tomma i flera tabeller. Förklaring av förkortningar och begrepp: SÄBO- särskilt boende för äldre LOU- lagen om offentlig upphandling LOV- lagen om valfrihetssystem BPSD- kvalitetsregister, arbetsmetod för demensvård PPM- punktprevalensmätning, mätning som görs vid en specifik tidpunkt LSS- lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade MNA- Mini Nutritional Assessment, bedömningsinstrument gällande nutrition ASIH- avancerad sjukvård i hemmet, landstingets specialistvård för sjukvård i hemmet. ROAG- bedömningsinstrument för munhälsa ESBL, VRE, MRSA resistenta bakterier

Måluppfyllelse 2016 Ny avvikelserapportering till MAS månadsvis, genomfört Utbildningsinsatser för personal inom LSS-verksamheter gällande palliativ vård och demens, genomfört Utbildningsinsatser gällande psykiatrisk omvårdnad för personal i SÄBO, genomfört Utbildningsinsatser gällande basal hygien för alla som arbetar i Sollentuna kommun med vård och omsorg, genomfört Sjuksköterskedag 2016, genomfört Rehabdag 2016, genomfört Bygga desinfektionsrum på Minerva, genomfört Fortsätta rapportera avvikelser enligt MAS rutin, ett mörkertal finns, genomfört och pågår Säkerställa patientnära dietistresurs i samtliga SÄBO, genomfört Infektionsregistrering enligt Vårdhygiens rutiner i SÄBO, utgått då vårdhygien har ändrat sina rutiner kring detta. Implementera den nya nationella vårdplanen för palliativ vård, påbörjad med ej klar då planen släpptes först undernovember 2016, målet kvarstår till 2017. Åtgärder som vidtagits övergripande för att öka patientsäkerheten under 2016: Genomförd planerad egenkontroll Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren Senior alert, Palliativa registret och BPSD (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens) Uppdatering av MAS-hemsida och riktlinjer HSL-dag för samtlig leg. personal med utbildning delegeringslagstiftning samt teamarbete. Utbildning erbjuden samtlig personal i Sollentunas verksamheter gällande basal hygien Alla verksamheter, utom dagverksamhet för äldre, har skrivit en patientsäkerhetsberättelse med formulerade mål för fortsatt patientsäkerhetsarbete på verksamhetsnivå Utbildningsinsatser gällande psykisk ohälsa, palliativ vård och demens för samtliga medarbetare i kommunen. Utbildning i inkontinensvård 7,5 hp på Sophiahemmets högskola för 9 sjuksköterskor i kommunen Ökat samarbete mellan paramedicinsk expertis och sjuksköterskor.

6 Krav på att samtliga medarbetare ska genomföra webbutbildning gällande läkemedelshantering samt vara godkända på kunskapsprov för att erhålla delegering. Egenkontroll av hälso- och sjukvården 2016: Sammanställning av avvikelser gällande hälso- och sjukvård 2016 Fortlöpande granskning av delegeringsbeslut Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen på samtliga SÄBO Uppdatering av lokala läkemedelsrutiner på samtliga SÄBO Kvalitetsuppföljning av medicintekniska produkter på samtliga SÄBO samt grupp- och servicebostäder. Samverkansmöten en gång per halvår med de två auktoriserade läkarorganisationerna och fortsatt utveckling av de gemensamma samverkansöverenskommelserna Samverkansmöten med vårdcentralerna i Sollentuna gällande samarbete med LSS Rehab & Hälsa. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom analys av avvikelser och genomförda kvalitetsförbättringar utifrån analysen samt utifrån de nationella kvalitetsregistren Uppföljning i form av HSL- enkät har genomförts på samtliga verksamheter Uppföljningar tillsammans med kvalitetsstrateg på samtliga SÄBO enligt LOV PPM-mätningar gällande trycksår och fall i SÄBO I samtliga grupp- och servicebostäder samt en daglig verksamhet har granskning av läkemedelshantering genomförts där apotekare och MAS besökt verksamheten. Hygienrond på tre SÄBO enl LOV Reaktiva uppföljningar av MAS på flertalet av våra verksamheter Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från MAS. Följsamheten bedöms som förhållandevis god. Under året har fem anmälningar enligt lex Maria gjorts till IVO (3 st 2015). Ett ärende har anmälts till Patientnämnden under 2016 (5st 2015). Synpunkter och klagomål utreds och hanteras enligt gällande rutiner. Samtliga enheter har ett ledningssystem i vilket patientsäkerhetsarbetet ingår. Verksamheternas patientsäkerhetsberättelser finns i Bilaga 1-14.

Bemanning, HSL- personal Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. Detta innebär att kommunen ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdspersonal innefattande sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut samt i vissa fall dietist. Sjuksköterskebemanning Sollentuna har i sina avtal med SÄBO enl LOU krav på att sjuksköterska ska finnas på plats 11 timmar per dag. Inom LOV finns inget specifikt krav på bemanning. Daglig verksamhet för äldre har inom AB SOLOM en avsatt sjuksköterska en timme i månaden per verksamhet. EVEO har avtal med en underleverantör för dessa insatser. Den första oktober 2015 tog kommunen över ansvaret för den basala hälso- och sjukvården i grupp- och servicebostad samt daglig verksamhet inom LSS. Dessa individer servas av LSS Rehab & Hälsa från AB SOLOM. Fyra av Sollentunas SÄBO enligt LOU har sjuksköterska på plats dygnet runt, övriga har jourteam som ansvarar under kvällar och helger. De har en inställelsetid på 30minuter. Under året har det kommit frågor från flera utförare om vad andra sjuksköterskor gör förutom sedvanliga sjuksköterskeuppgifter. Överlag kan det sägas att de hanterar och utreder avvikelser inom hälso- och sjukvården. I övriga delar ser det ganska lika ut, det finns dock två verksamheter där sjuksköterskorna har ett utökat arbetsledaransvar och det är Bergkälla och Soltorp. Flera verksamheter har under året utökat sin sjuksköterskebemanning. Det beror i några fall på anställningstekniska frågor men de verksamheter som aktivt utökat sin sjuksköterskebemanning i kvalitetssyfte är Bergkälla, Ribbingsbacke (chefssjuksköterska är omvandlad till patientnära sjuksköterska), Rådan och Tors Backe. I tabellen på nästa sida redovisas bemanningen av sjuksköterskor i Sollentunas verksamheter. Sjuksköterska benämns i tabellen ssk.

8 platser årsarbetare ssk dagtid 2015 årsarbetare ssk dagtid 2016 ssk/pati ent 2016 Jour-tid Företag jour-ssk kommer från antal patienter ssk jourtid ansvarar för patienter en ssk heltid är omvårdnadsansvarig för Ssk med specialist-utbildning Vilken utb Övriga arbetsuppgifter som ssk gör utöver operativt ssk arbete 2016 SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2,45 2,6 0,096 Alla dagar 18.30-07 AB SOLOM 377 9 1 Geriatrik, medicin, kirurgi arbetsuppgifter inom fysisk och psykosocial arbetsmiljö Ulrikas gård 60 3,5 3,46 0,058 Alla dagar 18.30-07 AB SOLOM 377 20 1 Distriktsjuksköterska Arbetsmiljöarbete inom fysisk och psykosocial arbetsmiljö Norrgården 46 2,8 3,0 0,065 Alla dagar 18-07 Mobila Teamet Aleris 300 18 1 Geriatrik Bergkälla 58 3,65 4,2 0,072 Ssk på plats dygnet runt 17 0 Arbetsledning, vissa medarbetarsamtal Gabriels gård 20 2,2 2,13 0,106 Alla dagar 18-07 Nytorp 40 4,97 5,03 0,126 Alla dagar 21.30-07 Lenalundsgården 40 2,3 2,78 0,069 Alla dagar 18.30-07 Minerva 25 2,6 2,6 0,104 Alla dagar 18-07 Care Team 800 AB SOLOM 377 AB SOLOM 377 Mobila Teamet Aleris 300 10 0 Arbetsledning, bemanning 10 2 Kirurgi DSK 16 0 Arbetsuppgifter inom fysisk och psykosocial arbetsmiljö 9 0 Bemanning helger Ribbings backe 48 3,6 3,6 0,075 Ssk på plats dygnet runt 16 1 Distriktsjuksköterska, geriatrik, psykiatri Arbetsledning och bemanning kvällar/helger och nattetid

Rådan 52 3,9 4,15 0,079 Ssk på plats dygnet runt 12 0 Arbetsledning samt akut bemanning kvällar och helger Soltorp 41 4,5 4,55 0,110 Ssk på plats dygnet runt 8 0 Medarbetarsamtal, arbetsledning Tors Backe 71 2,0 2,8 0,039 Alla dagar 18.30-07 AB SOLOM 377 24 2 Demens, Geriatrik En av sjuksköterskorna har HSL-uppdrag då verksamhetschef inte är leg. LSS LSS Rehab och hälsa 140 (96 som har fasta insatser 2016) 1,5 1,5 0,015 Vard 7-8, 17-18.30 Natt 18.30-07 Vard kväll + helg dag, Tors Backe 211 natt AB SOLOM 377 70 0 Helg 00-24 platser årsarbetare ssk dagtid 2015 årsarbetare ssk dagtid 2016 ssk /patient 2016 Jour-tid Företag jour-ssk kommer från antal patienter ssk jourtid ansvarar för patienter en ssk heltid är omvårdnadsansvarig för 2016 Ssk med specialist-utbildning Vilken utb Övriga arbetsuppgifter som ssk gör utöver operativt ssk arbete SÄBO enl LOV Grönskogen 35 1,5 1,5 0,043 Vard 16-08 helg 00-24 Care Team 800 18 0

10 Edsby slott 20 1 1 0,050 Vard16.30-08 Helg 00-24 Muskötvägen 60 5 6,35 0,105 Alla dagar 17-07 Rotsunda strand 63 4 4 0,063 Alla dagar Widaby (ej data) 21-07 Vårdliljan 100 Förenade care ASIH 110 Care Team 800 20 0 deltar i kvalitetsråd och ledningsgrupp 20 1 Distrikt-sjuksköterska arbetsledning 18 0 Arbetsmiljöansvar helger 7-16

Läkarinsatser Alla SÄBO i Sollentuna har Legevisitten som läkarorganisation dygnet runt, utom Gillbogården som har Rotebro VC dagtid mån-fre (jourtid har även de Legevisitten). Känd skriftlig rutin för hur läkare ska kontaktas dygnet runt finns i samtliga verksamheter. Alla SÄBO har ett besök av läkare i veckan utom Ribbingsbacke, Norrgården och Rotsunda strand som har två besök i veckan. Korttidsplatserna har ett annat läkaransvar. Här har SÄBO-läkarna ansvar för de individer som kommer till korttids från sjukhuset och hemmet när det gäller akuta insatser, övrigt har respektive vårdcentral ansvar för. Under 2016 har antalet som svarar ja på frågan nedan ökat från 70 till 80%. 100% 0% Är antalet besök och timmar per vecka som läkaren är på SÄBO tillräckligt för en god och säker vård? 80% 20% Ja Nej Ja Nej patienter timmar i veckan läkare är på plats på boendet Kommentarer från boendet SÄBO enl LOU Gillbogården 27 2 Ulrikas gård 60 6 Norrgården 46 4 (ökat från 2 sedan 2015) Organisationen har tagit emot synpunkter och det har blivit bättre Bergkälla 58 6 (ökat från 5) Gabriels gård 20 2 (minskat från 3) Nytorp 40 3 (minskat från 4) Ändrat uppdrag Lenalundsgården 40 4 (ökat från 3) Minerva 25 3 (ökat från 2) Ribbings backe 48 4 Rådan 52 3 (minskat från 4) Önskar minst 8 timmar per vecka Soltorp 41 7 (ökat från 3) Tors Backe 71 4 (minskat från 6) Önskar 6-8 timmar i veckan SÄBO enl LOV Grönskogen 35 3 (minskat från 4) Edsby slott 20 6 (ökat från 4) Muskötvägen 60 2 (minskat från 6) Rotsunda strand 63 10 (ökat från 6) Widaby (ej data)

12 Arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut Finns det arbetsterapeut i den omfattning som krävs för att kunna ge den rehabilitering/habilitering till patienter i den omfattning som behövs? 6% 94% Ja Nej Finns det fysioterapeut/sjukgymnast i den omfattning som krävs för att kunna ge den rehabilitering/habilitering till patienter i den omfattning som behövs? 12% 88% Ja Nej Arbetar verksamheten med teamarbete gällande avvikelser (ex fallskador)? 13% 87% Ja Nej Flera av Sollentuna kommuns SÄBO enligt LOU har tillgång till AB SOLOMs Äldrerehab som tillhandahåller paramedicinsk personal. Vissa verksamheter har reglerat i avtal att de ska tillhandahålla egna resurser för att säkerställa rehabiliteringsinsatserna och anlitar inte Äldrerehab. Äldrerehabs uppdrag är att tillgodose rehabiliteringsbehovet utifrån kundens/patientens behov, inte närvarotid per boende som kan variera över tid. Den enda reglering som finns är att Nytorp ska prioriteras om de har en beläggning som överstiger 30 platser så länge medicinsk prioritering inte säger annorlunda. Bemanning ska styras utifrån vad uppdraget kräver och det individuella behovet ska vara vägledande för bemanningen. En grundbemanning finns reglerad i avtalet. Vid uppföljning har flera verksamheter påtalat svårigheter i utvecklingsarbete när rehab arbetar konsultativt och inte är anställda i verksamheten. De flesta är dock nöjda med de insatser som Äldrerehab utför. I SÄBO enligt LOV finns det flera olika lösningar, en del har egna anställda och några har inhyrda från konsultföretag. Det är 75% av patienterna i SÄBO enl LOU som har hjälpmedel av något slag ordinerat från sjukgymnast/arbetsterapeut och 11% har pågående individuell träning av fysioterapeut.

Dietist Från och med 2016 ska kommunerna tillhandahålla dietistresurs till individer i SÄBO. Detta finns i nästan alla verksamheter och två individer har under året fått insatser från dietist på sitt SÄBO. Inom LSS tillhandahåller landstinget dietist vid behov. Analys: Sollentuna har olika krav på olika verksamheter (LOU och LOV). Bemanningen är således väldigt olika gällande legitimerad personal. MAS är kritisk till den relativt låga sjuksköterskebemanningen på Ulrikas gård och LSS Rehab & Hälsa. I dagsläget finns det faktorer som visar på att de krav som ställs inte hinns med gällande förebyggande insatser. Detta diskuteras vidare under respektive kapitel i rapporten. Frågan om resurser gällande rehabilitering är komplex. Flera faktorer påverkar upplevelsen av tillgång till rehabilitering det kan exempelvis bero på att förväntningarna hos patienter och anhöriga är för höga. MAS vill dock se en förändring gällande teamarbetet, alla ska ha ett välfungerande samarbete i team kring avvikelser och vårdplaner. Goda exempel: LSS Rehab & Hälsa har ett välfungerande teamarbete mellan rehabpersonal och sjuksköterskor. De har utarbetat rutiner för hur de samverkar vid vårdplaneringar, fallskador och andra avvikelser. Förbättringsområden: Skapa förutsättningar för teamarbete Utvärdera kraven som ställs gällande bemanning Utvärdera förändringen i läkarinsatser, sedan 2015 Utvärdera bemanningen av paramedicinsk personal på SÄBO Dietistresurs ska finnas på alla SÄBO

14 Demensvård och psykiatrisk omvårdnad. Sollentuna har 207 platser på SÄBO med demensinriktning i LOU, flertalet platser inom SÄBO LOV (Sollentuna har idag ca 40 individer placerade) och ca 30 platser på dagverksamhet för äldre. Individer med demensdiagnos finns dock i flera verksamheter, inte bara på demensboenden. et med demensdiagnos har ökat något, från 44 % till 46% i SÄBO enligt LOU under 2016. Psykiatrisk problematik såsom ångest, psykossjukdom och depression är vanligt i våra SÄBO. Under 2016 utbildade vård- och omsorgskontoret 200 medarbetare inom äldreomsorg och 50 personer inom LSS i demens. Utbildning gavs också till 230 medarbetare inom äldreomsorgen inom ämnet äldre och psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa har varit en stor del av LSS Rehab & Hälsas insatser under 2016, flertalet suicidförsök har utretts och mycket kontakter och samarbete med psykiatrin behövs här. patienter (antal demensplatser) patienter med demensdiagnos ssk med utbildning i demens (inkl BPSD) patienter med psykiatrisk diagnos Arbetar med BPSD SÄBO enl LOU Gillbogården 27 1 2 1 Nej Ulrikas gård 60 11 1 8 Nej Norrgården 46 (26) 26 1 10 Ja Bergkälla 58 (33) 25 1 5 Ja Gabriels gård 20 (20) 20 2 0 Ja Lenalundsgården 40 (24) 24 0 2 Ja Minerva 25 (16) 16 1 5 Ja Ribbings backe 48 (32) 34 4 3 Ja Rådan 52 (32) 33 0 0 Ja Soltorp 41 (41) 41 0 7 Ja Tors Backe 71 19 2 36 Nej SÄBO enl LOV Grönskogen 35 (18) 28 2 6 Ja Edsby slott 20 (20) 20 0 10 Nej Muskötvägen 60 (40) 20 4 24 Nej Rotsunda strand 63 (27) 54 0 10 Nej Widaby (ej data)

Dagverksamhet för äldre Häggviksgården 30 (30) 30 0 Nej Solrosen 30 (26) 23 0 Nej Analys: BPSD har införts i olika grad på olika SÄBO, de har kommit olika lång med att implementera arbetssättet. Det bor ibland patienter med demensdiagnos på platser som inte är avsedda för dementa. et sjuksköterskor med utbildning i demens har sjunkit något i jämförelse med 2015, detta beror på nyrekryteringar. Inom området LSS finns en demensproblematik som skiljer sig från SÄBO. Här finns individer med andra diagnoser i grunden, där behövs speciella kunskaper för att kunna upptäcka demens. Här har vi under 2016 genomfört utbildningar i bedömningsinstrumentet tidiga tecken. Det är utvecklat för att kunna upptäcka demens tidigt hos personer inom LSS. Det är viktigt att demens behandlas enligt den vetenskap och erfarenhet som finns, därför har Sollentuna ett krav på BPSD i samtliga SÄBO med demensplatser. Psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och så även bland våra äldre. En stor satsning gjordes under 2016 för att öka kunskapen i detta område, det påbörjades även ett arbete med att starta ett SÄBO med psykogeriatriska platser. Goda exempel: Vård- och omsorgskontoret har under 2016 arbetat intensivt med utbildning i BPSD för våra utförare då vi nu har en egen utbildare. Utbildningarna är väldigt populära och utförarna är angelägna att få igång sitt arbete med BPSD. Detta är ett arbete som fortsätter under 2017. Förbättringsområden: Implementera BPSD i samtliga SÄBO enligt LOU Följa upp kravet på BPSD på SÄBO enligt LOV Fortsatta utbildningsinsatser gällande demens för sjuksköterskor och paramedicinsk personal. Öppna ett SÄBO med psykogeriatriskinriktning Införa BPSD i dagverksamhet för äldre med demensinriktning

16 Internutredningar och Lex Maria Under 2016 har 6 internutredningar gällande hälso- och sjukvårdsavvikelser (ej Lex Maria) gjorts i fyra olika SÄBO enligt LOU, en har gjorts på SÄBO enligt LOV. Korttidsboendet Nytorp har gjort 63 internutredningar, men de är väldigt snabba på att göra en utredning vid avvikelser så siffran pekar inte på missförhållanden utan snarare på en välfungerande avvikelsehantering. Utredningarna gäller läkemedelshantering, fall och bedömningar gjorda av HSL-personal. Inom LSS har 5 utredningar gjorts gällande allvarliga avvikelser, det gäller i flertal fall suicidförsök. Fem Lex Maria-anmälningar har gjorts under 2016 från MAS i Sollentuna. Nr 1: SÄBO Suicid. Nr 2: SÄBO Vanvård, patient med intorkning och infektion behandlas inte enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Nr 3: SÄBO Läkemedelshantering. Kunnat medföra allvarlig vårdskada. Patient med demensdiagnos och bröstcancer. Läkemedel mot cancertillväxt ej given under två månader. Nr 4: LSS Suicid Nr 5: SÄBO missar symtom på sepsis (blodförgiftning), patienten avlider Från SÄBO enligt LOV där Sollentuna har placeringar har inga anmälningar gjorts under 2015 eller 2016. Detta ligger utanför MAS i Sollentunas ansvarsområde då det är respektive utförares MAS som tillser deras anmälningar. Svar på antal eventuella anmälningar och internutredningar har inhämtats via HSL-enkät.

Kvalitetsregister Vilka kvalitetsregister används i verksamheten? SÄBO enligt LOU SÄBO enligt LOV Korttids- och växelvård Endast ett SÄBO enligt LOV uppger att de använder statistiken i sitt förbättringsarbete och det är en försämring jämfört med förra året då tre uppgav att de gjorde det. Inom SÄBO enligt LOU är det 55% som använder statistiken i sitt förbättringsarbete i jämförelse med 75% 2015. SveDem är ett kvalitetsregister för demensvård, detta har inte Sollentuna krav på att utförare ska använda, frågan ställdes i HSL-enkäten för att utvärdera hur och om det används i kommunen. et verksamheter som använder BPSD har sjunkit sedan 2015. Senior Alert Statistik för hela Sollentuna har inte kunnat tas fram inför denna rapport då Senior Alert arbetar med att uppgradera sin plattform. Nedan redovisas antalet riskbedömningar gjorda per verksamhet samt hur många av de med risk för trycksår, undernäring och fall som har åtgärdsplaner. I kolumnen minsta målvärde redovisas det antal riskbedömningar som verksamheten minst ska ha gjort om inget sker (en riskbedömning var 6:e månad på samtliga patienter). I sista kolumnen visas med färg

18 om man når upp till minsta målvärde, rött betyder att man inte når upp, grönt att man nått minsta målvärde. Röd färg betyder alltså att verksamheten inte arbetar enligt rutin med Senior Alert. Grönt betyder inte att verksamheten är framme vid målet, men att de är en bit på väg. riskbedömningar gjorda 2015 riskbedömningar gjorda 2016 Har åtgärdsplan för fall Har åtgärdsplan för undernäring Har åtgärdsplan för trycksår minsta målvärde SÄBO enl LOU Gillbogården 58 13 (43%) 100 % (48%) 100 % (29%) 100 % 54 Ulrikas gård 104 108 (80%) 72% (71%) 57% (59%) 64% 120 Norrgården 196 174 (89%) 98% (88%) 95% (85%) 97% 92 Bergkälla 171 119 (55%) 67% (45%) 61% (59%) 69% 116 Gabriels gård 35 48 (38%) 16% (26 %) 50% (17%) 16% 40 Lenalundsgården 70 2 (96%) 50% (72%) 0% (74%) 0% 80 Minerva 26 54 (100%) 11% (95%) 11% (92%) 8% 50 Ribbings backe 93 76 (83%) 64% (86%) 59% (78%) 65% 96 Rådan 106 90 (29%) 23% (35%) 20% (30%) 27% 104 Soltorp 56 75 (84%) 55% (85%) 67% (92%) 61% 64 Tors Backe 135 82 (96%) 0% (88%) 0% (87%) 0% 142 Analys: De flesta verksamheter somarbetar enligt BPSD använder även data från registret i utvecklingsarbetet. Senior Alert och Palliativa registret används också av några SÄBO enligt LOU i utvecklingsarbetet, men inte av alla. Inom dagverksamhet för äldre används inga kvalitetsregister, inte heller inom LSS-verksamheterna. Statistiken över Senior Alert är på årsbasis för hela 2016, vissa verksamheter har ökat sina resultat men de flesta har under året halkat efter och försämrat sina resultat i jämförelse med 2015. Detta kan till viss del bero på tekniska problem men dessa måste under 2017 åtgärdas i så fall. Den nya plattformen som lanseras under 2017 bör leda till ett bättre och lättare verktyg som underlättar arbetet. Tabellen kan vara svårtolkad, även om verksamheten har höga procentsatser på antal åtgärdsplaner kan det vara missvisande om inte tillräckligt många riskbedömningar är gjorda. Goda exempel: Norrgården har arbetat i Senior Alert med riskbedömningar och åtgärdsplaner löpande under hela året och har dessutom ökat sina siffror gällande åtgärdsplaner hos individer med risk. Förbättringsområden: Implementera Senior Alert inom LSS-verksamheterna där individer är äldre än 65 år, eller behov finns. Öka arbetet med att använda kvalitetsregister och deras resultat i verksamhetens förbättringsarbete. Arbeta med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar i Senior Alert.

Avvikelserapportering gällande HSL MAS har en riktlinje för avvikelsehantering som gäller avvikelser inom hälso- och sjukvård. Dessa är indelade i följande kategorier, fall, läkemedel, trycksår, medicintekniska produkter (MTP) samt övrig patientsäkerhet. I den sistnämnda kategorin innefattas dokumentation, informationsöverföring, HSL-insats av legitimerad personal, HSL-insats av delegerad personal samt övriga avvikelser som rör patientsäkerhet. Alla verksamheter har rutin för avvikelserapportering, uppföljning samt analys. Teammöten är vanliga, i dessa analyseras och åtgärdas avvikelser systematiskt. De flesta verksamheter beskriver att ett teamarbete finns där avvikelser hanteras. Detta går till på lite olika sätt, nedan följer några exempel: Teammöten med sjukgymnast och arbetsterapeut Rehabpersonal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal går igenom fallskador 1g/månad Kvalitetsråd, var tredje månad samlas samtliga personalkategorier, tillsammans med verksamhetschef och en omvårdnadspersonal per avdelning. Samtliga avvikelser fall och läkemedel lyfts Avvikelseråd 1g/mån där sjuksköterska, rehab och chef går igenom alla HSLavvikelser med analys och åtgärd Analys: För att få en säker och givande avvikelsehantering krävs ett ledningssystem som fungerar i hela verksamheten. Här behövs en struktur för analyser, åtgärder och utvärdering. För att få till en sådan struktur krävs det resurser, vilja och kompetens. Utan struktur och återkoppling blir avvikelsehanteringen endast en pappersprodukt som inte leder till någon förbättring utan bara till en ökad arbetsbörda. Målet med avvikelsehantering är verksamhetsförbättringar samt minskat lidande för patienterna. Idag fungerar det lite olika på verksamheterna, en del har fungerande rutiner andra inte. Hos flera verksamheter finns en brist i hur man sammanställer och analyserar sina avvikelser systematsikt. Åtgärder på individbasis fungerar ofta väl, men på verksamhetsnivå finns det stora utvecklingsmöjligheter. Goda exempel: Bergkälla, Norrgården och Ribbings backe är goda exempel på verksamheter som idag arbetar strukturerat med sina avvikelser. Förbättringsområden: Fortsätta arbetet med att rapportera in avvikelser, det finns fortfarande ett mörkertal på vissa verksamheter Samtliga verksamheter ska arbeta strukturerat med att analysera, åtgärda och utvärdera avvikelser samt återföra detta i verksamheten Förbättra teamarbetet gällande avvikelser

20 Fall och fallskador Fallskadeprevention är ett omfattande område i våra verksamheter. Detta arbete kräver struktur, systematik och en samverkan mellan samtliga yrkeskategorier för att lyckas bra. De går inte att jämföra mellan verksamheter (LOV & LOU, då data är olika inrapporterad) men går att jämföra inom verksamheten då redovisningen gjorts på samma sätt 2015 och 2016. Om en ökning respektive minskning på mer än 10 % skett redovisas det i sista kolumnen. Om rutan är tom betyder det att ingen information redovisats från verksamheten, 0 betyder att verksamheten redovisat denna siffra. För att få någon form av jämförelse har MAS tagit fram begreppet fall/plats. Under året har vi haft 25 frakturer och de vanligaste är höftfraktur och handledsfraktur. Två stycken patienter har fått en hjärnblödning av sitt fall. platser fall 2014 fall 2015 fall 2016 fall/plats 2016 frakturer 2016 Trend Ö= Ökat L = Lika M= Minskat SÄBO enl LOU Gillbogården 27 104 97 77 2,8 0 Ulrikas gård 60 95 109 121 2,0 1 Norrgården 46 57 84 106 2,3 2 Bergkälla 58 194 199 223 3,8 6 Gabriels gård 20 42 37 57 2,9 1 Nytorp 40 124 110 150 3,8 2 Lenalundsgården 40 90 110 65 1,6 2 Minerva 25 33 28 51 2,0 1 Ribbings backe 48 103 121 117 2,4 0 Rådan 52 92 119 98 1,8 3 Mörkertal finns Soltorp 41 92 159 99 2,4 2 Tors Backe 71 131 209 172 2,4 5 Summa: 527 1157 1382 1336 Snitt 2,5 25 LSS LSS Rehab och hälsa 140-11 57 0,4 1 Ej jämförbar data

SÄBO enl LOV platser fall 2014 fall 2015 fall 2016 fall/plats 2016 frakturer 2016 Trend Ö= Ökat L = Lika M= Minskat Grönskogen 35-4 43 1,2 3 Edsby slott 20-66 32 1,6 2 Muskötvägen 60-47 2 Rotsunda strand 63-96 75 1,2 Widaby (ej data) Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert Alla som flyttar in på SÄBO ska ha en riskbedömning gällande fall, efter medgivande från patient ska även denna registreras i Senior Alert. Senior Alert ska sedan användas regelbundet för riskbedömning, åtgärder och uppföljning. En ny riskbedömning ska göras minst var 6:e månad samt när det behövs, exempelvis efter ett fall eller vid förändring i hälsotillståndet Analys: Fall och fallskador har minskat marginellt under 2016 jämfört med året innan. Fall och fallskador inträffar i vård- och omsorgsverksamheter, vissa är relaterade till sjukdomstillstånd och kan tyvärr inte förebyggas. En viktig sak att arbeta med är att minska skada vid fall. Ett teamarbete gällande dessa frågor är väldigt viktigt. Alla personalkategorier måste vara inblandade för att kunna arbeta effektivt med fallsakedeprevention. Åtgärder och analys har också beskrivits i olika stor grad i patientsäkerhetsberättelserna. et allvarliga fallskador är relativt lågt. Goda exempel: LSS Rehab & Hälsa arbetar i team gällande fallskadeprevention. Vid ett fall åker sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast till verksamheten och man går gemensamt med omsorgspersonal och patient igenom vilka åtgärder som eventuellt behöver göras. Förbättringsområden: Teamarbete på i samtliga verksamheter för att förebygga fall och minska skada vid fall. Få all HSL-personal att arbeta i Senior Alert, även arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut.

22 Trycksår och andra sår Alla trycksår går inte att förebygga, en del får vi hem från sjukhusen. Riskbedömning för trycksår ska ske i Senior Alert. Alla trycksår ska rapporteras som avvikelse. I verksamheterna har ungefär 8 % av patienterna sår (inte bara trycksår, kan även vara bensår etc) som regelbundet läggs om av sjuksköterska, detta är samma siffra som 2015. Nedan visas statistik på hur många trycksår som funnits under året i verksamheterna. SÄBO enl LOU platser/ individer trycksår 2014 trycksår 2015 Gillbogården 27 2 4 1 Ulrikas gård 60 2 1 8 Norrgården 46 5 7 0 Bergkälla 58-8 0 Gabriels gård 20 - - 2 Nytorp 40 4 10 16 trycksår 2016 Lenalundsgården 40 0 0 1 Minerva 25 - - 4 Ribbings backe 48 1 7 8 Rådan 52 - - 0 Soltorp 41-0 0 Tors Backe 71 - - 7 Summa: 527 14 38 47 LSS LSS Rehab och hälsa SÄBO enl LOV 140(96 har insatser idag) - 1 2 Grönskogen 35-1 - Edsby slott 20-1 - Muskötvägen 60-5 - Rotsunda strand Widaby (ej data) 63-10 -

Analys: Trycksår finns ute i våra verksamheter och de uppkommer både där och på andra enheter (t ex sjukhus). Ungefär hälften av trycksåren uppstår på boendet. Det förebyggande arbetet behöver bli bättre samt den strukturerade rapportering av såren. Kunskapsbrist hos de som är närmast den som behöver vård kan vara en orsak till att trycksår inte rapporteras (kategori1). Det är viktigt att komma åt denna kunskapslucka om den existerar, då det är av stor vikt att kunna arbeta förebyggande med trycksår för att stoppa utvecklingen från kategori 1 till kategori 2-4. Trycksåren i verksamheterna under 2016 var fördelade enligt följande: kategori 1 41 % kategori 2 27 % kategori 3 18 % kategori 4 14 % Förbättringsområden: ökad kunskap hos den som vårdar patienten nära och ser hudkostymen dagligen gällande trycksår struktur i rapporteringen av avvikelser så att statistiken överensstämmer med verkligheten ökad följsamhet till rutiner för riskbedömningar och åtgärder i Senior Alert. teamarbete i det förebyggande arbetet ökad kunskap i sårvård Nutrition Mat och måltider är ett viktigt inslag i vården. Vård- och omsorgsnämnden har under 2016 reviderat sin kostpolicy. Den finns nu i tre olika inriktningar: SÄBO, dagverksamhet och hemtjänst. Är Sollentunas kostpolicy för särskilt boende känd av legitimerad personal i SÄBO enligt LOU? 20% 80% Ja Delvis Kostpolicyn för dagverksamhet är känd av samtliga medarbetare inom dagverksamhet för äldre i Sollentuna. Under 2016 hade fyra patienter i SÄBO enligt LOU PEG-sond (enteral nutrition, får näring via infart i magsäcken), detta är en liten ökning från 2015 då det var två stycken. Inom LSS var det sex patienter 2016.

24 Nattfasta Mätning av nattfasta har gjorts på 5 SÄBO enligt LOU under 2016. 140 patienter ingick i mätningen, 70 hade längre nattfasta än 11 timmar. Detta är en kraftig ökning (från 7% till 50%) sedan 2015 men stor osäkerhet kring inrapporterad data finns. MAS och kvalitetsstrateg kommer på uppföljningar av alla verksamheter ta upp detta i de verksamheter som berörs. Flera verksamheter har inte sett behov av mätningar då de har regelbundna tider för måltider, de boende får också något att äta när de vill. Verksamheter uppger också att samtliga boende erbjuds kvälls- och nattmål av personalen, men många avböjer. Kostombud finns i alla verksamheter. Riskbedömningar gällande undernäring Samtliga SÄBO riskbedömer för undernäring i Senior Alert, men alla når inte upp till målen gällande antal riskbedömningar och åtgärdsplaner. Det är ett krav att alla ska riskbedömas i Senior Alert. Riskbedömning ska även vid behov ske i övriga verksamheter och då med bedömningsinstrumentet MNA. Specialkost, exempelvis näringsdryck, kost som är energität (E-kost) och konsistensanpassad mat Av de som idag bor på SÄBO enligt LOU inklusive korttids har 74 patienter (52 patienter 2015) haft näringsdryck ordinerad av sjuksköterska de senaste sex månaderna, i vissa verksamheter används näringsdryck då någon ätit dåligt. Sjuksköterska eller dietist har ordinerat E-kost till 39 (66 patienter 2015) och 76 patienter (84 patienter 2015) har konsistensanpassad kost. 102 patienter (118 patienter 2015) matas. Analys: Riskbedömning, åtgärder och uppföljning i Senior Alert gällande undernäring utförs i varierande grad i SÄBO. Rekommendationen är att alla riskbedömningar ska uppdateras minst en gång var 6:e månad samt vid förändring i hälsotillståndet. Något fler patienter har under 2016 fått näringsdryck men antalet som får E-kost har sjunkit markant. Detta kan bero på okunskap hos sjuksköterskor att ordinera E-kost eller på att all kost på boendet är energität och serveras till alla utan ordination. När det gäller hur många som matas och har konstistensanpassad kost har ingen förändring skett i antal, det är 15 % av patienterna på SÄBO som har konsistensanpassad kost och 21 % matas. Detta kräver resurser och kunskap. Förbättringsområden: Dietistresurs ska finnas i alla SÄBO och rutiner för kontakt och utförande behöver utarbetas. Riskbedömning, åtgärder och uppföljning gällande nutrition behöver bli mer systematisk. Senior Alert ska användas i SÄBO E-kost bör uppmärksammas som omvårdnadsåtgärd vid undernäringsproblematik Nattpersonal bör involveras i genomförandeplanen gällande de boendes matbehov på natten Riskbedömningar ska göras med MNA i de verksamheter som inte använder Senior Alert

Kunskapen kring sväljsvårigheter, konsistensanpassad mat och matning behöver höjas. Samtliga SÄBO bör göra en mätning av ofrivillig nattfasta årligen som en del i sin egenkontroll. Hygien och smittskydd Resistenta bakterier (ex. MRSA, VRE, ESBL) är idag ett växande problem i samhället, så också i Sollentunas verksamheter. Under 2016 hade Sollentuna (ej SÄBO enl LOV) 5 individer med MRSA, 1 individ med VRE och 14 individer med ESBL i verksamheterna. Samtliga verksamheter uppger att de har en känd rutin för basal hygien. Följer all personal basala hygienrutiner? Alla varksamheter (ej LSS) 31% 69% Ja Nej Har verksamheten genomfört egenkontroll gällande basal hygien under 2016? SÄBO 5 1 10 Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej

26 Dagverksamhet för äldre 1 3 Ja, 1 gång Ja, 2 gånger eller fler Nej Inom LSS Rehab & Hälsa har ingen mätning gjorts under 2016, men alla uppges följa basala hygienrutiner. I grupp- och servicebostäder samt daglig verksamhet finns det stora brister i följsamhet till basala hygienrutiner. Ingen förändring har skett sedan 2015 gällande följsamhet till basala hygienrutiner. Det som återstår att åtgärda för vård- och omsorgskontoret från hygienrond 2013 är: Desinfektionsrum på Tors Backe och Bergkälla, gamla delen Handfat i kök på Bergkälla, Norrgården och Minerva Diskdesinfektor på Lenalundsgården, Tors Backe och Minerva En åtgärdsplan med prioriteringar är framtagen. Analys: Hygienarbetet pågår ute i alla verksamheter, utbildningsinsatser pågår. Följsamheten till basala hygienrutiner är för låg. Inom LSS-verksamheterna är det förhållandevis nytt att arbeta med basal hygien, inom SÄBO och daglig verksamhet har det varit känt i många år. Förbättringsområde: Ökad följsamhet till basala hygienrutiner, ska vara minst 90 % i äldreomsorgen Ökad följsamhet till basala hygienrutiner i LSS verksamheter Ökad frekvens på egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner i alla verksamheter Fortsatt utbildning gällande basal hygien till alla medarbetare Medicintekniska produkter (MTP) I alla SÄBO finns individuella instruktioner om hur hjälpmedel ska användas till de patienter som använder hjälpmedel. I samtliga SÄBO har personalen utbildning i lyftteknik. I samtliga SÄBO finns aktuell rutin för registrering och kontroll av MTP. Alla SÄBO enligt LOU utom Rådan har lämnat in en sammanställning av MTP för 2015 till MAS.

Avvikelser MTP avvikelser 2014 avvikelser 2015 avvikelser 2016 Gillbogården 3 14 9 Ulrikas gård 0 0 6 Norrgården - 0 3 Bergkälla 3 14 12 Gabriels gård - 0 5 Lenalundsgården - 0 0 Minerva 2 1 2 Ribbings backe 13 9 7 Rådan 1-2 Soltorp - 2 0 Tors Backe - 0 2 Nytorp korttidsboende 1 2 4 LSS LSS Rehab & Hälsa - 1 4 Summa: 23 43 52 Analys: I MTP-sammanställningen från SÄBO framkommer olika investeringsbehov av exempelvis sängar, liftselar och dynor. Årligen upprättas en åtgärdsplan med prioriteringar på vård- och omsorgskontoret gällande de MTP som är kontorets ansvar att köpa in och åtgärda. Sammantaget bedöms MTP vara av gott skick ute i verksamheterna. Inom LSS har en inventering, utvärdering och registrering av samtliga MTP genomförts under 2016. Avvikelser har stigit på flera enheter under 2016, detta beror på en ökad medvetenhet kring avvikelser och att de rapporteras enligt rutin. MAS förväntar sig en ökning av avvikelser under 2017då det fortfarande är ett stort mörkertal. Många avvikelser i denna kategori skrivs av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Genom ett ökat samarbete med Äldrerehab och verksamhetsanställd personal bör avvikelsehanteringen gällande MTP kunna öka under 2017. De vanligaste avvikelserna som rapporterats är felvända dynor i rullstolar och lyftselar som använts felaktigt, endast två avvikelser har orsakat personskada.

28 Goda exempel: Ribbingsbacke och Gillbogården arbetar strukturerat och systematiskt i avvikelserapporteringen kring MTP. De samverkar också på ett bra sätt med sin paramedicinska personal i arbetet kring kvalitetssäkring av MTP. Förbättringsområde: Fortsätta rapportera avvikelser gällande MTP, mörkertal finns Skapa en bättre samverkansstruktur kring analys och åtgärder på verksamhetsnivå gällande avvikelser MTP Palliativ vård Inom LSS sköts den palliativa vården av ASIH. Under 2105 svarade 4 av 12 verksamheter att de avsatte personal till extravak ibland. I enkäten för 2016 svarar alla att de alltid gör det när behov finns. Det finns 25 sjuksköterskor i kommunen som har utbildning i palliativ vård. I väntan på den nya palliativa vårdplanen (NVP) påbörjade inga verksamheter under 2016 införandet av LCP (standardiserad vårdplan för palliativ vård). NVP blev tyvärr försenad och blev klar i oktober 2016, därför har införandet av denna i Sollentuna dröjt. LCP används i sju av tolv SÄBO i Sollentuna (inkl korttids) och mål för 2017 är att alla ska använda NVP. Samtliga SÄBO använder sig av palliativa registret. Nedan följer statistik från SÄBO enligt LOU. 120 100 80 60 40 20 0 2014 2015 2016 Målvärde

Analys: Sollentuna har en överlag en god palliativ vård, en ökning har skett i princip på alla kvalitetsområden under 2016 om man ser till palliativa registret. Det finns dock vissa verksamheter med större förbättringsområden än andra. Under 2016 utbildades 97 medarbetare inom LSS i palliativ vård då detta är något som det fanns stora kunskapsbehov kring. Goda exempel: Ribbingsbacke har förbättrat samtliga sina målvärden under 2016 (utom avliden utan trycksår som sjönk aningen). De har lyckats ha 100 % på de parametrar som endast verksamheten kan påverka (där inte patientens tillstånd inverkar), efterlevnadssamtal, läkarinformation till patient och närstående & munhälsa bedömd. När det gäller validerad smärtskattning har de bäst resultat i kommunen med sina 88 %. Förbättringsområden: Inför NVP på samtliga SÄBO enl LOU Ställa krav på NVP i förfrågningsunderlag för SÄBO enl LOV Alla verksamheter ska använda en validerad smärtskattning Läkemedelshantering och delegering Aktuell rutin för läkemedelshantering och delegering finns i alla verksamheter, utom en dagverksamhet. Mycket administrering av läkemedel är i Sollentuna delegerad till omvårdnadspersonal men sjuksköterska har huvudansvaret. Inom SÄBO har 86% av patienterna APO-dos, 12% har dosett (som tillägg eller enskilt) samt 67% läkemedel i originalförpackning, såsom ögondroppar och salvor. 90 % får hjälp av sjuksköterska/omsorgspersonal med sina läkemedel (de som inte får det bor till största delen på Tors backe). 10% fick under 2016 injektioner regelbundet av sjuksköterska (ej insulin eller vaccination). SÄBO enligt LOU inklusive korttids På alla SÄBO enligt LOU har kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförts under 2016. Dessa har genomförts av apotekare och MAS. De brister som framkommit redovisas i form av åtgärdsplaner för verksamheterna och samtliga verksamheter har påbörjat arbetet med att åtgärda de brister som framkommit. De vanligaste bristerna är otydligheter i lokala rutiner, felaktig förvaring av läkemedel, felaktigt iordningsställande av dos och missad kontrollräkning av narkotika. Åtgärdsplanerna följs upp löpande av MAS. Alla verksamheter har en lokal rutin för delegering. Det finns idag 561 delegeringar i Sollentunas verksamheter för att ge läkemedel av olika slag, 80(143st 2015) individer har delegering på att ge insulin vid stabilt blodsocker. Under året har 17 (30 st 2015) delegeringar dragits tillbaka. Utöver dessa har flertalet insulindelegeringar avslutats efter krav från MAS i samband med en Lex Mariaanmälan Anledningar till att delegeringar dragits tillbaka är: Bristande följsamhet till rutiner kring läkemedelshantering Klarade ej testet för delegering när delegeringen skulle förnyas. Felhantering av läkemedel.

30 Dagverksamhet för äldre I dessa verksamheter finns idag nio delegeringar fördelat på tre verksamheter. EVEO har ingen delegerad personal. Idag har åtta individer hjälp med sina läkemedel på dagverksamhet, detta är en ökning från en individ under 2015. LSS-verksamheter Ett stort arbete har genomförts under 2016 för att få en säker läkemedelshantering inom LSS. Samtliga grupp- och servicebostäder samt en dagverksamhet hade läkemedelsgranskning från apoteket där MAS deltog. Åtgärdsplaner från dessa granskningar är återförda verksamheterna och arbete pågår med att åtgärda de brister som framkom. De vanligaste bristerna är otydligheter i lokala rutiner, felaktig förvaring av läkemedel och missad kontrollräkning av narkotika. I dessa verksamheter finns idag 356 delegeringar för att ge läkemedel av olika slag och 29 delegeringar på att ge insulin. 96 individer har hjälp med sin läkemedelshantering av sjuksköterska i grupp- och servicebostad och i daglig verksamhet är det 10 patienter som regelbundet har hjälp. Det finns i daglig verksamhet även mycket vid behovs medicin i form av kramplösande läkemedel vid epilepsi. Det mesta av administreringen sköts av delegerad personal, iordningställandet sköts av sjuksköterska. Avvikelser läkemedelshanetring avvikelser 2014 avvikelser 2015 avvikelser 2016 Gillbogården 24 23 27 Ulrikas gård 57 42 45 Norrgården 17 12 31 Bergkälla 3 9 426 Gabriels gård 7 34 23 Lenalundsgården 13 30 30 Minerva 22 48 121 Ribbings backe 77 131 92 Rådan 17 17 55 Soltorp 49 28 26 Tors Backe 97 97 271 Nytorp korttidsboende 46 45 64 Summa: 429 516 1147

LSS LSS Rehab och hälsa - 9 104 SÄBO enl LOV Grönskogen - 3 20 Edsby slott - 59 18 Muskötvägen - 23 - Rotsunda strand - 52 52 Widaby (ej data) Analys: De absolut vanligaste avvikelserna är missad signering (ca 50 %), det är dessa som leder till stora skillnader i avvikelser hos olika verksamheter. Bergkälla, Minerva och Tors backe har rapporterat missade signeringar vissa månader, det har inte alla andra gjort i samma utstäckning (undantaget de som använder Appva MCSS som är ett elektroniskt signeringssystem för läkemedelshantering). De näst vanligaste efter det är dos vid fel tid och missad dos. Några har även gällt felgiven dos, förväxling av patient och dubbel dos. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS. Verksamheterna har i sina patientsäkerhetsberättelser redogjort för hur de arbetar med dessa avvikelser samt vad en ökning respektive minskning kan ha berott på. Mycket läkemedelshantering sker av delegerad personal. Det finns för- och nackdelar med det. Det ger en ökad kontinuitet för patienten men det läggs ett stort ansvar på medarbetare med en lägre utbildning gällande läkemedelshantering. Detta är alltid en stor risk. avvikelser har i kommunen ökat markant under 2016 men det är ett fåtal verksamheter som står för ökningen, främst gällande rapportering av missade signeringar. Om man drar bort antalet missade signeringar från summan av avvikelser är det ca 250 st kvar, detta tyder på en trend med minskade avvikelser. Endast 6 % av läkemedelsavvikelserna var så allvarliga att läkare behövde kontaktas och vid två tillfällen behövde patienten vårdas på sjukhus. Den stora ökningen av avvikelser inom LSS beror på att nu har vi information för ett helt år (endast okt-dec 2015) samt att det har tagit tid för verksamheterna att lära sig rapportera och uppmärksamma dessa avvikelser på rätt sätt. Goda exempel: Tors Backe gjorde en stor insats gällande sina missade signeringar och fick på tre månader ner antalet från 50 till 3. Förbättringsområden: Ett strukturerat arbetssätt i team gällande avvikelser och åtgärder i verksamheten Utveckla användningen av elektroniskt signeringssystem Säkerställa att samtlig delegerad personal har rätt kompetens för uppgiften Alla missade signeringar ska rapporteras som läkemedelsavvikelse

32 Medicinsk fotsjukvård Kommunen har enligt överenskommelse med landstinget kostandsansvar för medicinsk fotsjukvård i SÄBO. För att en patient ska kunna få detta bekostat ska remiss från läkare finnas där vissa kriterier ska uppfyllas, exempelvis diabetes med komplikationer. I Sollentuna har 105 (68st 2015) individer fått medicinsk fotsjukvård under 2016. Analys et individer som får medicinsk fotvård har nästan fördubblats under 2016 i jämförelse med 2015, vad detta beror på behöver utredas närmare för att få en komplett bild. Det kan bero på att våra individer är sjukare eller att man från läkare är mera generös i sina bedömningar. Då det är samma läkare som arbetar på verksamheterna 2016 som 2015 är det ganska troligt att det beror på en ökad sjuklighet hos våra patienter. Förbättringsområde Utvärdera avtalen med utförare av medicinsk fotvård, vad har vi för krav på dessa utförare En ny remiss samt ett utvecklat remissförfarande Utvärdera ökningen av antal individer som får fotsjukvård, vad är orsaken.

Munhygien och tandvård Munhygien och tandvård är en viktig del i omvårdnaden. Andel munhälsobedömningar som registrerats i Senior Alert har ökat under 2016. ROAG är ett bedömningsinstrument som ska användas för att få en likvärdig och säker bedömning. Denna användning har också ökat i Sollentuna under 2016 och används idag på 88% (75% 2015) av våra SÄBO. personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2015 personal som deltagit i munvårdsutbildning under 2016 SÄBO enligt LOU Gillbogården 23 10 Ulrikas gård 25 0 Norrgården 25 25 Bergkälla 35 25 Gabriels gård 12 13 Nytorp - 2 Lenalundsgården 0 0 Minerva 0 0 Ribbings backe 15 22 Rådan 0 0 Soltorp 0 0 Tors Backe 0 0 SÄBO enl LOV Grönskogen (Opalen) 15 15 Gästhemmet Edsby slott 0 15 Rotsunda strand (Vardaga) 0 46 Muskötvägen (Förenade Care) 12 37 Widaby (ej data) - -

34 Analys: Andelen riskbedömningar med ROAG har ökat men är fortfarande för låg. Utbildningsinsatser har gjorts under 2016 på flera SÄBO men inte alla. De SÄBO som inte har gjort utbildningsinsatser under 2015 eller 2016 bör se detta som ett förbättringsområde. Det behövs en ökad kunskap hos all personal för att kunna få en systematik och säkerhet i munhälsoarbetet. Samarbete med tandvården är också viktigt. Förbättringsområden: Alla SÄBO ska riskbedöma enligt ROAG Alla SÄBO ska registrera munhälsa i Senior Alert Öka kunskapsnivån hos all personal gällande munhälsa Dokumentation och informationsöverföring En intern granskning av HSL-journaler har genomförts under 2016 i alla SÄBO enl LOV och i 84% av SÄBO enligt LOU inklusive korttidsvården. Även inom LSS har gransking gjorts och på 75% av dagverksamhet för äldre. Granskningarna visar på varierat resultat och de förbättringsområden som är vanligast är brist på vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser och aktuella status. et avvikelser gällande dokumentation har varit 15 st (2st 2015) den vanligaste är brist på dokumentation och någon enstaka felaktig dokumentation. Avvikelser gällande informationsöverföring var 47 st (11st 2015). Detta gäller både information mellan vårdgivare och inom organisationen, MAS förväntar sig att dessa avvikelser kommer fortsätta att stiga då det är ett enormt mörkertal. Flera verktyg finns för att säkerställa och underlätta informationsflödet. Nationell patientöversikt (NPÖ) är en databas som samlar information från olika journalsystem. Här kan man som vårdgivare logga in för att läsa varandras journaler. Det är dock inte fullständigt då alla vårdgivare inte är med i systemet än samt att läkemedelsförskrivning finns inte tillgänglig i Stockholms län. Take Care är det journalsystem som flest vårdgivare inom landstinget använder i Stockholm idag. Läkarorganisationer för SÄBO i Sollentuna använder detta samt de flesta stora sjukhusen. Att få läsbehörighet i det systemet skulle bidra till att göra vården i kommunen säkrare. ICF är en struktur för att skriva journaler som används i hela Europa. Sverige behöver anpassa sina system efter detta då det kommer vara ett krav från socialstyrelsen inom en snar framtid (2107-18). Tekniska problem har funnits under året gällande anslutning till NPÖ och tillgång till läsbehörighet i Take Care.

Är verksamheten kopplad till Nationella Patientöversikt (NPÖ) Alla SÄBO inkl korttids 81% 19% Ja Nej Har verksamheten läsbehörighet i Take Care? Alla SÄBO inkl korttids 12% 88% Ja Nej Dokumenteras HSL-journalen enligt ICF? Alla SÄBO inkl korttids 6% 94% Ja Nej LSS Rehab & Hälsa dokumenterar enligt ICF men har inte tillgång till Take Care eller NPÖ. Dagverksamhet för äldre har inte tillgång till NPÖ eller Take Care och dokumenterar inte enligt ICF. Analys: Ingen förändring har skett i dessa områden under 2016 i jämförelse med 2015. AB SOLOM är på gång att införa ICF i sina SÄBO under 2016. Ett av de största riskområdena är informationsöverföring mellan vårdgivare. Information som inte kommer fram eller som är felaktig. Vården står inför flera problem i vårdkedjan då det finns två huvudmän. Datainspektionen och rådande lagstiftning gör det väldigt svårt att

36 föra över information mellan dessa huvudmän, elektronisk överföring är nästan omöjlig. NPÖ är ett försök till att lösa detta. Systemet är dock inte tillförlitligt än. Att få läsbehörighet i Take Care är möjligt men kräver avtal mellan leverantör av systemet och utförare. Det tillkommer här också en del nya ansvarsområden för exempelvis loggkontroller och kostnader för support. Flera SÄBO har under 2015 påbörjat införandet av NPÖ och Take Care men har problem med olika tekniska lösningar som tyvärr inte löst sig under 2016. MAS anser att det vore bra om SÄBO och LSS Rehab & Hälsa hade läsbehörighet i Take Care och förordar starkt att de bör ha tillgång till detta system. Goda exempel: Minerva har lyckats lösa problematiken kring läsbehörighet i Take Care och har nu tillgång till detta. Förbättringsområden: ICF behöver införas i samtliga verksamheter under 2017-18 Fortsatt arbete med att få läsbehörighet i Take Care Öka antalet avvikelser som skrivs gällande dessa två områden, mörkertalet är stort Ökad samverkan med återkoppling av avvikelser gällande informationsöverföring med landstinget Införa standardiserade vårdplaner Inkontinens Inkontinens är ett stort omvårdnadsområde i våra verksamheter. Många individer använder olika former av inkontinensskydd. 75 % av våra äldre i SÄBO har urininkontinens och då är inte de individer medräknade som har kateter. Detta är samma siffra som under 2015, ingen förändring har skett. I våra SÄBO har 8% (7 % 2015) KAD (kvarliggande urinkateter). Sammantaget betyder det att 83 % av våra patienter i SÄBO behöver hjälp med sina inkontinensbesvär på något sätt. Sjuksköterska ska alltid ordinera och utvärdera inkontinensskydd individuellt och läkare ordinerar kateter. Alla katetrar ska bytas regelbundet och detta sköts av sjuksköterska. Inkontinens och kateterbruk är stora riskfaktorer för att utveckla urinvägsinfektioner. För att ordinera och utvärdera inkontinensskydd krävs kompetens kring problematiken och hjälpmedel. Flera av patienterna är även dubbelinkontinenta, det betyder att man är både urin- och avföringsinkontinent. Sex patienter hade under 2016 tarmstomi och en hade nefrostomi i SÄBO enligt LOU. Inom LSS-verksamheterna förskrivs inkontinensskydd individuellt av sjuksköterska med förskrivningsrätt/utbildning i inkontinensvård i samtliga verksamheter. Rutin finns dock inte för att kartlägga urinläckage/inkontinens. Dagverksamheterna för äldre har sammanlagt 13 individer som de hjälper med toalettbesök eller byte av inkontinensskydd, detta är en fördubbling i jämförelse med 2015. De individer som deltar i dessa verksamheter får sina skydd förskrivna av landstinget då de bor i eget hem.

Finns rutin för att klarlägga om urinläckage (inkontinens) förekommer? Alla SÄBO inkl korttids 2 Ja Nej 14 Förskrivs inkontinenshjälpmedel individuellt av sjuksköterska? Alla SÄBO inkl korttids 4 12 Ja Nej Finns sjuksköterska som har utbildning i inkontinensvård/förskrivning i verksamheten? Alla SÄBO inkl korttids 5 11 Ja Nej Analys: Inkontinens är ett stort område som behöver hög kompetens. Under 2016 satsade vård- och omsorgskontoret stimulanspengar på att utbilda 10 sjuksköterskor i inkontinensvård på Sophiahemmets högskola (7,5hp) och vi har förbättrat värdet i samtliga tre parametrar som beskrivs ovan. MAS har från och med 2017 krav på att