Vårdrelaterade infektioner i tandvården Pia Gabre Cheftandläkare, Folktandvården Uppsala Docent, Odontologiska institutionen, Göteborgs universitet pia.gabre@regionuppsala.se Vårdrelaterade infektioner en infektion som uppkommer hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning Socialstyrelsen, Vårdrelaterade infektioner 1
Region Uppsala Källa: Socialstyrelsen Incidens VRI somatisk vård (Andel vårdtillfällen med vårdrelaterad infektion) Vårdhygien 2
Data bygger på registrering i Infektionsverktyget - Uppföljningsverktyg som syftar till att förebygga VRI och öka följsamhet till riktlinjer - Inbyggt i sjukvårdens elektroniska journal - Anpassat för slutenvård - Dokumenterar VRI, antibiotika ordinationer och koppling till riskfaktorer Vårdrelaterade infektioner i tandvården - Konsensus om begreppet saknas - Verktyg för att mäta systematiskt saknas inom öppenvård - Kunskap om förekomst är starkt begränsad 3
Journalgranskning av postoperativa infektioner efter rotfyllningar och tandextraktioner Urval: alla journaler som år 2014 hade någon av åtgärderna - 401, 402, 403, 404-501, 502, 503, 504 Om samma journal hade flera åtgärder granskades dessa som separata händelser. Undantag: behandlingarna utfördes samma dag i samma kvadrant Totalt antal journaler med rotbehandlingar N=3054 Randomiserat urval av 200 journaler Granskade händelser N=228 Protokoll granskade av två tandläkare N=75 Data inlagda i databas N=228 Totalt antal journaler med tandextraktioner N=6620 Randomiserat urval av 200 journaler Granskade händelser N=255 Protokoll granskade av två tandläkare N=70 Data inlagda i databas N=255 4
Postoperativ infektion hade inträffat - Patient hade fått oplanerad postoperativ vård på grund av symtom eller kliniska fynd som bedömdes ha samband med infektion - Patienten beskrev tydliga symtom från behandlat område i samband med annan planerad behandling Jämför hälso- och sjukvårdens tumregler 2. Totalt antal VRI inom somatisk vård fördelat på ordinationsorsak och kvartal Region Uppsala 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 lunginflammation urinvägsinfektion med feber urinvägsinfektion utan feber vårdrelaterad sepsis med okänt fokus ytlig postoperativ djup postoperativ infektion infektion 2015-K4 2016-K1 2016-K2 2016-K3 2016-K4 infektion med Clostridium difficile annan vårdrelaterad infektion Regionens ledningskontor Vårdhygien 5
Resultat Postoperativ infektion bedömdes ha inträffat Rotfyllningar: 21 händelser 9,2 % Tandextraktioner: 20 händelser 7,8 % VRI 7 6 5 Antal patienter 4 3 2 1 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80- Ålder Endodonti Extraktioner 6
Rotbehandlingar Antal med respektive symtom Smärta Svullnad Fistel Periapikal parodontit 0 5 10 15 20 Antal med symtom Flera symtom eller åtgärder kan ha registreras för samma händelse Antal med respektive åtgärd Avvakta Extraktion Periapikal kirurgi Läkemedel mot smärta Antibiotika Rensning Spolning 0 2 4 6 8 10 Åtgärd Tandextraktioner Antal med respektive symtom Smärta Svullnad Vasst Feber 0 5 10 15 20 Antal med symtom Antal med respektive åtgärd Avlägsna sekvester Extraktion Urskrapning Läkemedel mot smärta Antibiotika Tamponad Spolning Flera symtom eller åtgärder kan ha registreras för samma händelse 0 5 10 15 20 Åtgärd 7
Samband med bakgrundsfaktorer Samband saknades för - Allmän hälsa, ASA-klass, läkemedelsanvändning - Patientens ålder - Tobaksbruk - Tandvårdsrädsla För rotbehandlingar fanns samband - Att vara man ökade risken för postoperativa infektioner (P=0,007) - Att inte ha regelbunden tandvård ökade risken för postoperativa infektioner (P=0,006) För tandextraktioner fanns inga motsvarande samband Rotbehandlingar Molarer i överkäken drabbades oftare (p=0.045) Incisives lower jaw Incisives upper jaw Premolars lower jaw Premolars upper jaw Molars lower jaw Molars upper jaw 0 5 10 15 20 25 30 35 Per cent of teeth Postoperative infection In total 8
Tandextraktioner Tendens att molarer i underkäken drabbades oftare (p=0.059) Incisives lower jaw Incisives upper jaw Premolars lower jaw Premolars upper jaw Molars lower jaw Molars upper jaw 0 10 20 30 40 50 60 Per cent of teeth Postoperative infection In total Antibiotikaförskrivning Rotbehandlingar med postoperativa infektioner: 8 fall Tandextraktioner med postoperativa infektioner: 6 fall Dessutom förskrevs antibiotika i 16 fall före rotbehandlingen utfördes och i 19 fall före tandextraktionen Totalt förskrevs alltså antibiotika i 49 fall, dvs. 10,1 % av samtliga studerade behandlingar 9
Indikation för antibiotikaförskrivning Korrekt indikation angiven Rotbehandlingar 48 % Tandextraktioner 40 % Korrekta indikationer: feber, allmänpåverkan, tecken på spridning Vanligaste indikationen: värk, svullnad, ömhet Vid rotbehandling: vid 15 fall förskrevs antibiotika som enda behandling eller i kombination med primärrensning Val av läkemedel Korrekt val enligt rekommendation i 48 av 49 förskrivningar Antal förskrivningar PcV (Kåvepenin) 40 Metronidazol (Flagyl) 3 Klindamycin (Dalacin) 3 Amoxycillin (Amimox) 2 Fenoxymetylpenicillin (Heracillin) 1 10
Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014;25:19-30. Sammantaget innebär detta att PcV är lämpligt som förstahandsmedel vid orala infektioner. Metronidazol har effekt endast mot anaerober och kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt, eller som primär behandling i kombination med PcV vid mycket allvarlig infektion med risk för spridning. Klindamycin ska i allmäntandvård endast användas vid verifierad penicillinallergi. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2012;23:22. Till specifika patientgrupper eller vid specifika behandlingar enligt riktlinjer 11
Val av dos Korrekt dos Kåvepenin 16/40 Flagyl 2/3 Dalacin 2/3 Amimox 2/2 Fenoxymetylpenicillin (Heracillin) 1/1 Tänkbar förklaring till frekvent felaktiga doser: Nya rekommendationer från läkemedelsverket kom 2014 Studiens begränsningar Studiens design visar inte en fullständig bild av VRI i tandvården Retrospektiv design bara det som behandlaren har dokumenterat kan bedömas. Men en prospektiv design hade gett andra begränsningar. Risk att inflammation tolkas som infektion - antalet överskattas. Gäller särskilt bedömning av kirurgi. Patienten söker inte vård trots infektion eller söker vård hos annan vårdgivare. Medför underskattning av infektioner. 12
Slutsatser Postoperativa infektioner (PI) bedömdes förekomma i 8,5 % av behandlingarna Inget fall var anmält som en avvikelse vilket tyder på att tandvården inte ser tillståndet som VRI Antibiotika förskrevs i drygt 10 % av fallen Behandlarna valde rätt läkemedel men felaktig/ofullständig indikation var vanligt Doseringarna var felaktiga i 53 % av förskrivningarna Hur jobbar vi med undvikbara vårdrelaterade infektioner i förbättringsarbetet? 13
Regionens handlingsplan STRAMAs 10-punktsprogram 1. Minimera smittspridning på sjukhus 2. Basala hygienrutiner ska alltid följas 3. Riskfaktorer för VRI måste begränsas, ex. antibiotikaförskrivning 4. Tillgång till infektionsexpertis ska säkras 5. Odling ska tas för (intravenös) antibiotikabehandling 6. Samarbete mellan laboratorium och behandlande läkare ska öka 7. Lokala förskrivnings- och resistensdata ska följas 8. Riktlinjer ska finnas och följsamheten mätas 9. Antibiotikaprofylax ska ges på rätt sätt 10. Antibiotika ska användas rationellt, ex. korrekt dos 14
Följer vi basala hygienregler? Andel med korrekt 8 steg Andel medi samtliga korrekt i samtliga 8 steg Andel med korrekt i samtliga 4 Andel medhygiensteg korrekt i samtliga 4 hygiensteg Andel med korrekt i samtliga 4 klädregler Andel med korrekt i samtliga 4 klädregler 0 20 40 60 80 100 Vid patientnära arbete, det vill säga arbete i och runt din mun, bär vi skyddsutrustning. Det är för din och vår säkerhet, så att vi inte sprider bakterier. God hygien är en kvalitetsfråga för oss. Fråga oss gärna om vi spritat händerna. Vi på Folktandvården tar också vårt ansvar för att minska antibiotikaresistensen. Det innebär att vi är restriktiva med att skriva ut antibiotika när vi ser andra alternativ. 15
Antibiotikaförskrivning i Folktandvården 2013 2016 Minskning under perioden med 24,8 % Antal recept 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2013 2014 2015 2016 Antal förskrivna recept Antibiotikaanvändning Antibiotikaförskrivningen ska begränsas Vårdgivaren följer förskrivningsdata Riktlinjer finns, tas fram tillsammans med Strama Använda antibiotika rationellt, ex korrekt dos 16
Avvikelserapporter VRI Risk för eller VRI förelåg 2016 2 rapporter 2017 6 rapporter Före 2016 fanns inga rapporter om VRI Vad hade hänt: Kvarlämnad tamponad Sugapparat felkopplad Infektion efter depuration Infektion efter extraktion 17