Utbildningsmaterial framtaget i samverkan mellan region Östergötland och länets 13 kommuner 1
Ny samverkanslag I januari 2018 börjar en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård att gälla. Lagen ställer tydliga krav på samverkan och tidig gemensam planering. Genom bättre samordning och tidig gemensam planering kan vi undvika onödig vistelse på sjukhus och minska oplanerade återinläggningar. Ledtider ska förkortas. 2
Politisk överenskommelse och riktlinje Lagen tillåter politiska överenskommelser och ställer krav på gemensamma riktlinjer I Östergötland finns en politisk överenskommelse mellan Regionen och länets 13 kommuner En länsgemensam riktlinje tydliggör ansvar och arbetssätt 3
Riktlinje för samordnad vård och omsorgsplanering i öppen och sluten vård Alla personer som har behov av samordnade insatser från region och kommun, inklusive privata utförare, har rätt till samordnad individuell planering (SIP), om personen har gett sitt samtycke. 4
Kommunikation - samverkan över organisationsgränser Tydlig kommunikation är ett partsgemensamt ansvar och en förutsättning för att erbjuda samordnade insatser i rätt tid och på rätt vård- och omsorgsnivå För att utskrivning från sjukhus ska bli säker krävs att alla parter tar ett aktivt ansvar för ömsesidig kommunikation, att både delge och efterfråga information, efter samtycke från personen. 5
Personcentrerad vård Personcentrerad vård är vård som strävar efter att synliggöra hela personen Personen är expert på sin upplevelse av livssituation, sitt tillståndet, sin sjukdom. Personens mål, behov, resurser och tankar fångas upp genom att låta personen själv berätta. 6
Personcentrerad vård är vård som strävar efter att synliggöra hela personen Tre nyckelfaktorer lyfts fram för att stärka förtroende, förståelse och trygghet mellan personen och medarbetaren Berättelsen Klargör ofta personens egna mål, förväntningar, behov och resurser Utbytet mellan personen och medarbetaren genom att berätta och aktivt lyssna Personal bidrar med sin specifika yrkeskompetens och personen med sin livserfarenhet. Dokumentation Alla aktörer ska känna till hur och vilka kommunikationsvägar som förväntas följas 7
Egenvård Egenvård är hälso-och sjukvårds åtgärder som legitimerad hälsosjukvårdspersonal i samråd med personen bedömer att hen själv kan utföra eller med hjälp av annan person. Leg. hälso- sjukvårdspersonal gör tillsammans med personen en analys av risker som egenvården kan medföra. Vid läkemedel ansvarar förskrivaren för att göra riskbedömningen. För vissa åtgärder krävs utbildning / instruktioner. Biståndshandläggare beviljar insats med egenvård vid behov av hjälp av hemtjänst. Uppföljning av egenvårdåtgärder ska ske av den som står som ansvarig i egenvårdsbedömningen. Länsgemensam riktlinje tas fram inför 2018
Proaktivt arbetssätt Ett proaktivt arbete innebär att identifiera risker, analysera orsaker, planera och genomföra åtgärder och utvärdera resultat. Genom en tydlig dokumentation av riskbedömning, åtgärder och utvärdering kan övergångar mellan vårdgivare säkras och dubbelarbete förhindras. 9
Annas väg genom vårdkedjan Länk till filmen här 10
Insjuknande i hemmet Inmeddelande Om en person som har kontakt med kommun behöver åka till sjukhus ska ett inmeddelande skickas. Innehåll Orsak till att personen åker till sjukhus ADL-status Kontaktuppgifter till involverade parter Information om närstående Annan värdefull information 11
Akutmottagning Inmeddelande och ambulansrapport tas emot på akutmottagning, och används som del i bedömning/triagering. Akutmottagningen initierar planering av vård- och omsorgsinsatser, när behov identifierats. Kontaktuppgifter och primära hjälpmedel ska säkras innan hemgång. Vid mottaget inmeddelande ska ett svar alltid skickas. Svaret ska tydliggöra om personen blir inlagd eller kan återgå till hemmet. 12
Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelandet startar planeringsprocessen hos alla parter Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar, om personen är i behov av samordnade insatser. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla personuppgifter, inläggningsorsak och beräknad utskrivningsdag Alla mottagare av inskrivningsmeddelandet svarar med uppgifter om kontaktuppgifter och aktuella insatser. 13
fortsättning inskrivningsmeddelande I samband med inskrivning av personen i slutenvård ska en bedömning göras avseende när personen beräknas skrivas ut från den slutna vården. Personens behov av medicinska, rehabiliterande och omvårdnadsmässiga insatser ska ligga till grund för bedömningen. Ansvarig läkare i sluten vård bedömer beräknad utskrivningsdag. Samtycke ska alltid beaktas. 14
Samtycke Samtycke till utlämnande av vårddata Samtycke till sammanhållen journalföring Samtycke till samordnad individuell plan (SIP) Dokumentation sker i respektive huvudmans verksamhetssystem 15
Fast vårdkontakt När, vem och varför Fast vårdkontakt utses när samordningsbehov finns eller om personens begär det Olika professioner kan vara fast vårdkontakt Vid livshotande tillstånd ska läkare vara fast vårdkontakt Fast vårdkontakt samordnar insatser, informerar, förmedla kontakter och är kontaktperson Dokumenteras i patientkortet Länsgemensam riktlinje finns 16
Planering under vårdtid Slutenvården Skickar inskrivningsmeddelande inom 24 h Öppenvården Utser fast vårdkontakt och meddelar skyndsamt övriga parter Socialtjänst Bedömer biståndbehov och informerar utförare om beviljade insatser Hemsjukvård Analyserar behov av hemsjukvård och planerar insatser inför hemgång Alla parter säkerställer de olika individuella planerna och dokumenterar i respektive huvudmans verksamhetssystem. 18
Samordningsbehov Gemensam planering Planeringsmöten under vårdtiden ska säkerställa vård och omsorg efter utskrivning och fram till SIP i hemmet, eller på öppenvårdsmottagning. SIP genomförs i hemmet, på mottagning eller vid komplexa behov på sjukhus Det är alltid öppenvården som kallar till SIP, oavsett vilket samordningsbehov som finns. 19
Utskrivningsklar Slutenvårdsläkare bedömer personen som utskrivningsklar En person är utskrivningsklar när den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver sjukhusvård Slutenvården ska beakta personens behov av medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser innan hen kan bedömas vara utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelande ska innehålla information om var personen kan vända sig vid frågor eller försämring av hälsotillstånd. Andra praktiska överenskommelser i samband med hemgång. Hänvisning till upprättade individuella planer. 20
Beakta behov inför hemgång Öppen vård Läkaransvar Fast vårdkontakt Specialiserade rehabiliteringen i hemmet Specialiserad hemsjukvård (LAH) Primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) Socialtjänst Bistånd sociala insatser i hemmet Omsorg Hemsjukvård Kommunala hemsjukvårdens rehabilitering, inkl. hjälpmedel Kommunal hemsjukvård - behov av specifika omvårdnadsinsatser 21
22
Exempel från processkartan Annas väg genom vårdkedjan 23
Grönt spår Grönt spår gäller person med behov av insatser som inte behöver samordnas, samordnad individuell planering är därför inte aktuellt. Grönt spår gäller också om personen avböjer SIP. Om personen tackar nej till SIP är parterna ändå alltid skyldiga att planera sina respektive insatser, på varsitt håll. 24
Gult spår I gult spår har person behov av samordnade insatser efter utskrivning från slutenvård, men de behöver inte starta samma dag som utskrivning. Partgemensam planering under vårdtid krävs Personen kan skrivas ut från sjukhuset innan SIP har genomförts Personen har behov av insatser, men de bedöms inte behöva påbörjas samma dag som utskrivning sker. SIP kan genomföras i hemmet eller på öppenvårdsmottagning. SIP SIP genomförs tidigast en (1) dag efter utskrivning från sjukhus, men kan också ske senare. Tidpunkt anges i kallelse och avgörs av personens individuella behov. Det innebär att insatser kan komma att initieras utan att samordning mellan dessa har säkerställts genom SIP. 25
Orange spår I Orange spår har person behov av samordnade insatser efter utskrivning från slutenvård. De planerade insatserna kan behövas samma dag som utskrivning! Partgemensam planering under vårdtid krävs Personen kan skrivas ut från sjukhuset innan SIP har genomförts Personen har behov av insatser, som måste påbörjas samma dag som utskrivning sker. (omsorgsbehov, läkemedel, hjälpmedel) SIP kan genomföras i hemmet eller på öppenvårdsmottagning. SIP SIP kan behöva genomförs samma dag som utskrivning från sjukhus, men det kan också ske senare. Tidpunkt anges i kallelse och avgörs av personens individuella behov. Det innebär att insatser kommer att initieras utan att samordning mellan dessa har säkerställts genom SIP. 26
Rött spår I rött spår har person komplexa behov som kräver gemensam planering och SIP innan personen lämnar sjukhuset Rött spår säkerställer insatser som ger trygg och patientsäker utskrivning för person med komplexa vård- och/eller omsorgsbehov, oavsett boendeform. Vid komplexitet krävs noggranna förberedelser som kan innefatta ett eller flera planeringsmöten, mellan berörda parter och vardera part för sig. Komplexiteten kan ligga i ett eller flera somatiska behov, och/eller psykiatriska behov samt ibland i kombination med sociala aspekter. Multiprofessionellt team med särskild kompetens. Utbildning för medarbetare kan därför behövas, innan personen kan lämna sjukhus. Tydlig läkarkontakt är särskilt viktig för personen. Tidigt i planeringsprocessen krävs läkar- till läkarkontakt, via vård till vårdtelefon. SIP genomföras i slutenvården 27
Samordnad individuell planering SIP är förkortning för samordnad individuell plan. Den ska upprättas när en person har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och insatserna behöver samordnas. Som huvudregel ska SIP upprättas i hemmet eller på öppenvårdsmottagning. Undantag ska göras när personen har komplexa behov, då ska samordnad individuell plan upprättas på sjukhus. 28
Kallelse till samordnad individuell planering Den fasta vårdkontakten skickar kallelse till samordnad individuell planering senast 24 timmar efter underrättelse om utskrivningsklar Tidpunkt för samordnad individuell planering avgörs av personens samordningsbehov. Som vägledning finns fyra spår presenterade i riktlinjen. 29
Olika parter kan behöva delta i SIP Ref: Vårdanalys (2016) Samordnad vård och omsorg En analys av samordningensutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem
Vem som deltar och hur SIP genomförs Personens behov avgör alltid vilka parter som behöver medverka. Alla parter har skyldighet att delta när annan part kallar till samordnad individuell planering. Distansmöte kan aktualiseras, efter bedömning i varje enskilt fall. I dessa fall måste utrustning tas med till personen. 31
Mötesform Videomöte Fysiskt möte Telefonmöte Oavsett vårdform är videomöte en viktig kanal för kontinuerlig ömsesidig kommunikation mellan parterna. Videomöte ger förutsättningar för tydligare kommunikation än telefon, eftersom synintryck kombineras med tal. 32
Den nya planeringsprocessen Tidpunkt för SIP avgörs av personens samordningsbehov Partsgemensamt ansvar i hemmet tills SIP har upprättats Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar, Alla berörda parter meddelas personuppgifter, inläggningsorsak och beräknad utskrivningsdag Öppenvård utser skyndsamt fast vårdkontakt. Meddelar slutenvård Slutenvårdsläkare bedömer personen som utskrivningsklar Den fasta vårdkontakten skickar kallelse till samordnad individuell planering (SIP) senast 24 timmar efter underrättelse om utskrivningsklar SIP genomförs i hemmet, på mottagning eller vid komplexa behov på sjukhus Beakta samtycke Betalningsansvar inträder tre dagar efter att personen är utskrivningsklar Inom psykiatri inträder betalningsansvaret efter 30 dagar t o m 181231. 33
Samordning I hälso- sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ställs tydliga krav på samordning och kontinuitet. Ur patientens och brukarens perspektiv är vården och omsorgen samordnad när alla aktiviteter aktivt organiseras som en väl fungerande helhet ur hens perspektiv och där hen ges möjlighet att, efter förmåga och preferenser, delta som en aktiv medskapare. Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2016:1 sid 13 34
Mer information Gemensamma informationssidor skapas på vårdgivarwebben http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/startsida/vardprocesser/s amverkan-vid-in--och-utskrivning-av-patient/ Sidorna kommer att kunna hittas via puffar/snabbknappar 35
Tack för att ni har deltagit vid utbildningen!