Vård i isolering i samband med MRSA

Vård i isolering i samband med MRSA En litteraturstudie i ett patientperspektiv Source isolation associated with MRSA A literature study from a patient perspective Louise Larsson Sara Sjöquist Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Jörgen Jansson & Brian Unis Examinerade lärare: Anna Nordin Inlämningsdatum: 16-11-04

Sammanfattingssida SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Vård i isolering i samband med MRSA En litteraturstudie i ett patientperspektiv Source isolation associated with MRSA A literature study from a patient perspective Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Louise Larsson & Sara Sjöquist Jörgen Jönsson & Brian Unis Sidor: 26 Nyckelord: Isolering, MRSA, upplevelser, patientperspektiv, omvårdnad. Introduktion: Meticillin-resistenta Stafylokocker aureus (MRSA) utgör ett globalt hot tillika ett folkhälsoproblem. En åtgärd mot smittspridning av MRSA är vård i isolering vilken tidigare har visats sig ge upphov till psykisk påfrestning. Under vårdtiden är det av värde att vårdspersonalen förstår patientens känslor och upplevelser för att kunna möta dessa. Syfte: Syftet var att belysa patientens upplevelse av vård i isolering i samband med MRSA. Metod: Studien gjordes som en litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar som kvalitetsgranskats. Artiklarna bearbetades induktivt där vitala delar markerades och översattes. Resultatet: Analysen genererade fyra teman: Patientens upplevelse av hur den fysiska miljön påverkar isolering, Patientens upplevelse av information angående isolering, Patientens självuppfattning i samband med isolering samt Patientens upplevelse av förändrade relationer. Den dominerande upplevelsen av isolering var negativ. Det framkom även att isoleringen kunde upplevas positiv i olika kontext. Slutsats: Isolering gav patienterna varierande känslor. För att minska förekomsten av psykisk stress hos den isolerade patientgruppen bör varje patient få utbildning som förklarar isoleringen och dess effekt. Målet med isoleringen bör vara att låta patienters fysiska hälsa förbättras utan att försämra deras mentala hälsa.

Innehållsförteckning INTRODUKTION... 4 METICILLIN-RESISTENTA STAFYLOKOCKER AUREUS... 4 Uppkomst och utbredning... 4 Kostnader... 5 Smittspridning... 5 ISOLERING... 6 OMVÅRDNAD VID MRSA OCH ISOLERING... 6 OMVÅRDNADSTEORI... 7 PROBLEMAVGRÄNSNING... 7 SYFTE... 8 METOD... 9 LITTERATURSÖKNING... 9 URVAL... 10 DATABEARBETNING... 11 FORSKNINGSETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN... 11 RESULTAT... 12 PATIENTENS UPPLEVELSE AV HUR DEN FYSISKA MILJÖN PÅVERKAR ISOLERING... 12 PATIENTENS UPPLEVELSE AV INFORMATION ANGÅENDE ISOLERING... 13 PATIENTENS SJÄLVUPPFATTNING I SAMBAND MED ISOLERING... 14 PATIENTENS UPPLEVELSE AV FÖRÄNDRADE RELATIONER... 14 DISKUSSION... 16 RESULTATDISKUSSION... 16 METODDISKUSSION... 18 KLINISK BETYDELSE... 20 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING... 20 SLUTSATS... 20 REFERENSER... 22 BILAGA 1

Introduktion Meticillin-resistenta Stafylokocker aureus (MRSA) utgör ett globalt hot (European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC] 2014), men innebär också problematik nationellt (Stenhem et al. 2006). Den ökade möjligheten att resa mellan länder resulterar i att spridning av smittor underlättas (Stenhem et al. 2006). Enligt smittskyddslagen placeras en bärare av MRSA i isolering som preventiv åtgärd (SFS 2004:168). Vård i isolering innebär att patienten ständigt möts av skyddskläder, handskar och restriktioner (Barratt et al. 2011). Det är därför viktigt att sjukvårdspersonal har en förståelse för, och medvetenhet kring, eventuella känslor och upplevelser patienten kan ha under den isolerade vårdtiden (Barratt et al. 2011; SFS 2004:168). MRSA inom sjukvården innebär inte bara en ökad vårdkostnad (Folkhälsomyndigheten 2014) utan kan även medföra psykisk påverkan på patienten (Lupión- Mendoza et al. 2015). Meticillin-resistenta stafylokocker aureus Stafylokocker aureus, gula stafylokocker, är en vanlig omgivningsbakterie i samhället. De flesta människor är periodvis bärare av bakterierna på hud eller slemhinnor, vanligen i näsan (Folkhälsomyndigheten 2014). MRSA är stammar med förvärvad resistens mot betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer). Betäckningen MRSA står för resistens mot meticillin, vilket var det ursprungliga penicillinet för behandling av stafylokocker. Penicillinet meticillin används inte längre men globalt används fortfarande termen MRSA (Socialstyrelsen 2006). Genom förvärvad resistens förändras bakteriens arvsmassa vilket resulterar i att bakterien får nya egenskaper. Den kan utveckla resistensmekanismer som motverkar effekten av antibiotika (Björkman & Andersson 2000). MRSA kan påvisas på olika sätt. Vid vanligt bärarskap förekommer bakterien i relativt låga tal och kan då vara svåra att hitta i normalfloran. För att upptäcka en kolonisation krävs screenodling, där odlingen sker på speciella medier för att växten av MRSA ska kunna selekteras. Förslag på sådana medier är främre näsöppningen, skadad hud, infarter samt från urin vid kvarliggande kateter (Socialstyrelsen 2006). Uppkomst och utbredning År 1929 gjorde Alexander Fleming en revolutionerande medicinsk upptäckt, penicillinet, vilket tidigt in på 1940-talet ledde till möjligheter att övervinna infektioner som hotat människans hälsa. Penicillin kom att användas frekvent. Generösa indikationer och profylaktisk behandling resulterade i att penicillinets effekt fick en negativ vändning. Under 1900-talet började bakteriestammen stafylokocker utveckla enzymet penicillinas vilket inledde utvecklingen av penicillinresistens. Bakterierna blev ett svårbehandlat hot. Under flera år fortsatte stafylokockerna att utveckla bredare resistensegenskaper mot penicillinet vilket resulterade i förekomsten av multiresistenta stafylokockerstammar, bland annat MRSA och Meticillin-resistenta Staphylococcus epidermidis (MRSE), vars egenskaper har förmågan att bryta ned flera olika sorters antibiotikum (Ericson & Ericson 2009). Första gången MRSA rapporterades var i England 1961 och det första utbrottet rubricerades 1963 (Jevons 1961 refererad i Enright et al. 2002). Under det senaste decenniet har stammar även påvisats hos patienter utan tidigare sjukvårdsanknytning vilket innebär att de är samhällsförvärvade (Vandenesch et al. 2003). 4

MRSA svarar till allvarliga problem internationellt. I Europa påvisar sju av 29 länder en procentuell förekomst av MRSA, på stafylokockerstammar, på över 25 procent (ECDC 2014). Förekomsten av MRSA utanför Europa redovisas i rapporter från Australien, Brasilien, Kina, Japan, Sydafrika samt USA vilka indikerar att MRSA är ett globalt hot mot sjukvården (Coombs, et al. 2006; Salomao et al. 2008; Wang et al. 2009; Izumida et al. 2007; Perovic et al. 2006; Klevens et al. 2007). I Jordanien, Egypten och Cypern rapporterades under åren 2003-2005 att mer än 50 procent av upptäckta Stafylokockerstammar var meticillinresistenta (Borg et al. 2007), vilket således styrker utbredningen av MRSA som världsomfattande. I Sverige var hanteringen av spridningen av MRSA stabil fram till slutet av 90-talet (Jörbeck & Parment 2002; Seeberg et al. 2002). Den 1 januari år 2000 blev samtliga MRSA-fall anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen (Jörbeck & Parment 2002) och fram till år 2003 rapporterades det in 1733 nya fall av MRSA i Sverige (Stenhem et al. 2006). År 2015 rapporterades en stor och snabb ökning av MRSA i Sverige då totalt 3882 nya fall anmäldes, vilket gav en ökning med ungefär 30 procent jämfört med året innan. Ökningen tros bero på att fler människor idag lever på flykt från länder med högre förekomst av MRSA, än vad vi har i Sverige (Folkhälsomyndigheten 2016). Kostnader Resistenta bakterier har under flera år resulterat i kostnader för den svenska vården. I slutet av 1900-talet drabbades Sverige av ett MRSA-utbrott vilket resulterade i större kostnader och ökad vårdbelastning (Fredlund & Giesecke 1998). Smittspårningen för att identifiera smittbärare utgör den ledande kostnaden i samband med MRSA. Varje påträffad bärare utgör en kostnad på 30 000 kronor vilket ger en årlig kostnad för smittspårning i hela Sverige på över 35 miljoner kronor (Folkhälsomyndigheten 2014). Kostnaderna för förlängda vårdtider, dyra antibiotikum samt direkta kostnader för behandling och diagnostik av patienter med MRSA har visat sig överstiga kostnaderna för att preventivt bekämpa MRSA (Chaix et al. 1999; Karchmer et al. 2002). Smittspridning Den primära spridningsvägen för MRSA är via kontaktsmitta (Folkhälsomyndigheten 2014) vilket är den vanligaste vägen för smittspridning inom vården och förekommer via direkt och indirekt kontakt (Socialstyrelsen 2006). Direkt kontaktsmitta definieras som fysisk kontakt mellan smittkällan och den mottagliga individen, utan några mellanled. Indirekt kontaktsmitta innefattar att smittan överförs via ett mellanled från smittkällan till mottagaren, exempelvis via ett dörrhandtag, kläder och handdukar som är förorenat med smittämnen från smittbäraren (Socialstyrelsen 2006). Smittrisken för MRSA ökar med antalet intagna antibiotikakurer (Schneider-Lindner et al. 2007; Socialstyrelsen 2010) och risken för bärarskap ökar om huden är skadad, samt vid frekventa injektioner (Folkhälsomyndigheten 2014) eller vid missbruk (Skov et al. 2008; Folkhälsomyndigheten 2014). De MRSA-bärare som inte har någon annan infektion eller riskfaktor utgör en liten smittorisk. Ett negativt MRSA-prov hos en tidigare känd bärare är inte en bekräftelse på att bakterien försvunnit. Det påvisar enbart att det inte finns i tillräckligt stor mängd för att generera ett positivt prov. Smittrisken bedöms individuellt efter riskfaktorer och antalet negativa provtagningar (Socialstyrelsen 2010). Det är ännu inte helt känt hur MRSA sprids i samhället. I studier, främst från USA, har riskfaktorer kartlagts och föreslagits vara livsstilar som innebär nära hudkontakt likt fängelsevistelse, boende inom äldrevård och militärtjänstgöring (Skov et al. 2008). Idag är 5

samhällsförvärvad MRSA vanligare än sjukhusförvärvad MRSA i Sverige (Smittskyddsinstitutet 2010). Isolering Enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) ska den som bär på en allmänfarlig sjukdom isoleras om det finns en påtaglig risk för att andra patienter kan smittas. Vård i isolering har till syfte att minska spridningen av mikroorganismer mellan personer på vårdinrättningen (Ericson & Ericson 2009; Socialstyrelsen 2006). Isolering är inte ett nytt fenomen. Sedan pesten härjade har det gjorts försök att begränsa den smittade till ett specifikt område (Bisset 2005). Vård i isolering har sedan dess tillämpats i olika kontexter. Vid konstaterad MRSA, eller i väntan på provsvar, placeras patienten i enkelrum. Patienten beläggs då med restriktioner gällande friheten att röra sig fritt på avdelningen och erhåller även en separat toalett med dusch för att ytterligare begränsa smittorisker (Socialstyrelsen 2010). Dagens isoleringsvård innefattar även barriär-tekniker vilka innebär åtgärder likt begränsning av besökarantal, masker, förkläden och handskar (Gammon 1999). Vidare åtgärder är basala hygienrutiner samt saneringsmetoder och särskild hantering av avfall (Socialstyrelsen 2010). Omvårdnad vid MRSA och isolering Sjuksköterskans omvårdnadsarbete vid isolering till följd av smitta har sin utgångspunkt i lagar och förordningar. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:736) är målet att ge god hälsa samt vård på lika villkor. Vård på lika villkor ges med respekt för allas lika värde samt den enskildes värdighet. För att uppfylla kraven på god kvalitet skall god hygienisk standard tillhandahållas och patientens behov skall vara tillgodosedda. Vidare informerar hälso- och sjukvårdslagen att patienter skall erhålla individuellt anpassad information om likväl sjukdomstillstånd som undersökningar och behandling (SFS 1982:736). Vårdpersonal ska eftersträva personcentrerad vård där respekt och förståelse för patientens upplevelse av sin hälsa och situation är vital (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Upshaw-Owens och Bailey (2012) menar att sjuksköterskans professionella roll är att förespråka och följa förebyggande åtgärder kring smittspridning. De bör informera kollegor inom andra discipliner på sjukhuset, patienter samt anhöriga om rådande riktlinjer och förebyggande omvårdnad. Genom att respektera de förebyggande åtgärder som finns inom smittspridning av MRSA kan både dödligheten och vårdkostnaderna direkt påverkas (Upshaw-Owens och Bailey 2012). I en studie av Seibert et al. (2014) redovisas det att vårdpersonal generellt har positiva attityder kring åtgärder för att minska spridning av MRSA. Kärnan låg i det professionella ansvar de kände kring patienten de vårdade, dess anhöriga och kollegor (Seibert et al. 2014) Genom att tillämpa basala hygienrutiner i alla vårdsituationer och vårdmiljöer, hos både personal och patient, går det att undvika att smittan sprids vidare (Folkhälsomyndigheten 2014). Seibert et al. (2014) lyfte att medvetenheten kring att dessa riktlinjer ska följas finns, men uteblir troligtvis till följd av tidsbrist, brister i vårdmiljön, brist på kunskap eller dålig information. Ofta handlar det om att personalen negligerar infektionen genom att tänka [ ] Well I m only doing this little task; it doesn t matter (Seibert et al. 2014, s. 2). 6

Vård i isolering har visat sig vara problematiskt (Kirkland & Weinstein 1999). Under vårdtiden är det av värde att sjukvårdspersonalen förstår patientens känslor och upplevelser för att professionellt kunna bemöta dessa (Barratt et al. 2011). Tidigare forskning inom isolering vid multiresistent tuberkulos och Clostridium difficile har påvisat negativa upplevelser av bland annat ensamhet (Mayho 1999; Pacheco et al. 2010) och upplevelser av otillräcklig information (Pacheco et al. 2010). Patienter som erbjöds mer tid med vårdgivarna har visat sig uppleva vården bättre (Mayho 1999). Det är därför av värde att en patient i isolering får tillgång till en viss tillsyn (Socialstyrelsen 2006). Kalenic et al. (2010) förespråkar en likvärdig vård där skillnader i omvårdnad inte får förekomma. Vidare bör patienter som vårdas isolerat få det stöd och den hjälp som krävs både för att minska risken för smittspridning, men även för att undvika ett lidande (Kalenic et al. 2010). Omvårdnadsteori Eriksson (1994) lyfter i sin omvårdnadsteori att vården har som uppgift att lindra lidande, men har på senare tid även paradoxalt visat ge upphov till lidande. Hon menar att vården konfronterar tre olika former av lidande och att de samspelar med varandra. De bärande begreppen är sjukdomslidande, vårdlidande samt livslidande. Sjukdomslidande beskrivs som patientens upplevelse av sjukdom och behandling, i synnerhet om smärta tillfogas i samband. Relationen mellan smärta och lidande är central och kan delas upp i två kategorier: Den kroppsliga smärtan samt det själsliga och andliga lidandet. Själsligt och andligt lidande orsakas till följd av upplevelser innefattande skuld i tron om att patientens egna livsstil orsakat sjukdom. Skam och förnedring är känslor till följd av upplevelsen av misslyckande till att följa behandling. Skulden, skammen och förnedringen resulterar i att en patient upplever att hen gestaltas som sämre än hen själv tänkt, sitt egna ideal, och orsakar därför ett sjukdomslidande (Eriksson 1994). Vårdlidande beskrivs enligt Eriksson (1994) som svar på otillräcklig vård. Likt andra begrepp finns det olika former av vårdlidande och varje enskild individ upplever ett lidande orsakat av vården på sitt unika sätt. Vårdlidandet kan praktiseras genom kränkning av patientens värdighet och värde som människa, maktutövning som avspeglas i att vårdpersonalens attityder tvingar en patient att handla mot sin vilja samt utebliven vård till följd av bristande förmåga att se och bedöma patientens behov. Enligt Eriksson (1994) är livslidandet upplevelser av lidande i livssituationen. En förändrad livssituation rubbar patientens normala världsbild och patienten tror sig behöva leva livet på ett, för hen, främmande sätt. Livslidandet går att relatera till allt vad det innebär att leva som människa bland andra människor. För att lindra lidandet krävs att vårdpersonalen eftersträvar att patienten känner sig vårdad, respekterad och välkommen. För att försonas med livslidandet krävs tid för patienten att finna ett nytt meningssammanhang (Eriksson 1994). Problemavgränsning Populationen av patienter med bärarskap eller kolonisering av MRSA är frekvent ökande globalt och således både kostsamt tillika ett folkhälsoproblem. En vedertagen åtgärd mot smittspridningen är isolering, vilken kommer med stränga hygieniska och sociala restriktioner. Vård i isolering har visats sig problematisk då tidigare forskning inom andra hälsotillstånd påvisat negativa upplevelser och lidande, vilket ställer högre krav på sjuksköterskors omvårdnadsarbete. Med hänsyn till att patienter med MRSA blir vanligare är kunskapen hos vårdpersonalen om deras upplevelser av isolering av värde. Genom granskning 7

av tidigare forskning anses kunskapen om patienternas upplevelse vara bristfällig. Genom att belysa patienternas upplevelse av vård i isolering är förhoppningen att öka kunskapen inom ämnet. Syfte Syftet var att belysa patientens upplevelse av vård i isolering i samband med MRSA. 8

Metod Kvalitéer som karakteriserar en väl genomförd litteraturstudie är att den är omfattande, grundlig, aktuell och replikerbar (Polit & Beck 2016). Vidare ska litteraturstudien baseras på aktuell forskning inom problemområdet samt redovisa data baserat på vetenskap (Forsberg & Wengström 2016). Genomgående har litteraturstudien baserats på en nio-stegs-modell enligt Polit & Beck (2016), vilken presenteras nedan fritt översatt och modifierad (Figur 1). Modellen innehåller flertalet återkopplingsslingor som möjliggör att backa i processen vid eventuell problematik. 1. Formulera syfte och frågeställningar 2. Utveckla strategi för datainsamling (välja databas, nyckelord etc.) 3. Sök, identifiera och inhämta potentiellt material. 6. Utvärdera och granska data 5. Det utvalda materialet läses noggrant 4. Granska källor enligt relevans 7. Data urskiljs från materialet 8. Data analyseras och teman hittas 9.Resultat sammanställs Figur 1. Nio-stegs-modell enligt Polit och Beck (2016), fritt översatt och modifierad. Litteratursökning Efter att studiens syfte formulerats bestämdes en strategi för datainsamlingen. Relevanta databaser för forskningsområdet var Cinahl och Pubmed då de behandlar medicin och omvårdnad (Polit & Beck 2016; Forsberg & Wengström 2016) samt SwePub. Vidare identifierades sökorden Patient Isolation (Major Heading, MeSH), Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (Major Heading, MeSH), Hospitalization (MesSH) och nurs* (fritext). Kombinationer och antalet träffar presenteras i Tabell 1. MeSH-termen Hospitalization har medvetet enbart presenterats i sökningen i Pubmed, trots att sökordet även var en Major Heading (MH) i Cinahl. Varje steg i sökningen har dokumenterats och inklusions- samt exklusionskriterier har utformats. Begränsningar har gjorts efter databasens förmåga. Inklusionskriterierna för sökningen var att forskningen ska vara gjord på vuxna patienter över 18 år som varit eller är isolerade i sjukhusmiljö i samband med MRSA. Artiklarna ska vara peer-reviewed och skrivna på engelska. Artiklar som exkluderas är publicerade innan 2001, forskade på patienter i isolering i samband med infektionskänslighet och/eller litteratursammanställningar inom området. Variation i ålder, kön, etnicitet och geografiskt område var inte ett krav utan en 9

förhoppning. I litteratursökningen gjordes inte någon distinktion mellan upplevelser och känslor. Tabell 1. Databaser, sökord och kombinationer samt urval Databas Sök Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl S1 Patient isolation (MH) 4335 S2 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MH) 3802 S3 S1 AND S2 269 25 8 8 PubMed S1 Patient isolation (MeSH) 34356 S2 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MeSH) 20840 S3 Nurs* (fritext) 370389 S4 Hospitalization (MeSH) 183702 S5 S1 AND S2 1578 S6 S5 AND S3 156 15((8)) 0 0 S7 S1 AND S4 154 9 (2)((1)) 2 2 SwePub S1 Patient isolation (KW) 148 S2 MRSA (KW) 115 S3 S1 AND S2 5 3((2)) 0 0 Totalt 52((11))(2) 10 10 (MH) Major Heading (KW) Key word ( ) dubbletter inom samma databas (( )) dubbletter som förekommit i olika databaser Urval Artiklarna som identifierades i databassökningen granskades efter relevans genom titel och abstrakt (Polit & Beck 2016). Totalt antal primärgranskade titlar och abstrakt var 584, av de ansågs 52 svara till studiens syfte. Tretton var dubbletter vilket genererade totalt 39 unika artiklar som utgjorde urval 1 (Tabell 1). Artiklar som exkluderades svarade inte mot studiens syfte, var litteraturöversikter, eller förekom i tidigare sökningar. Samtliga artiklar i urval 1 fanns tillgängliga i fulltext via Karlstads universitetsbibliotek, i databaser eller som tryckta exemplar. Artiklarna lästes i sin helhet individuellt av författarna. Vidare analyserades artiklarnas innehåll genom diskussion med studiens syfte i åtanke. Efter exkludering kvarstod tio artiklar i urval 2, som svarade mot studiens syfte. I urval 3 sekundärgranskades artiklarna enligt granskningsmallarna Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report (Polit & Beck 2016, s 106-109) och Guide to an 10

Overall Critique of a Quantitative Research Report" (Polit & Beck 2016, s 102-105). Ingen artikel föll bort under granskningen. Samtliga presenteras i en artikelmatris (bilaga 1). Databearbetning Databearbetningen handlar om att dela upp data i olika delar, analys, för att sedan sätta tillbaka till en nykomponerad helhet, syntes (Polit & Beck 2016). Artiklarna från urval 3 (bilaga 1) svarade till studiens syfte och var följaktligen aktuella till analys. Analysen verkställdes genom att artiklarnas resultat lästes av båda författarna upprepade gånger. De vitala delarna i texterna markerades och därefter översattes. Fynden bearbetades induktivt med fokus på likheter och motsägelser. Forskningsetiska ställningstaganden I litteraturstudien har etiska ställningstaganden gjorts i enlighet med Polit & Beck (2016) samt Forsberg & Wengström (2016). Enligt Polit & Beck (2016) ska objektiviteten synliggöras genom diskussioner angående förförståelse, för att på så sätt undvika bias. Artiklar ska heller inte exkluderas på grund av att de inte stämmer överens med hypotes och/eller författarnas värderingar. Fabricering eller plagiat av data ska inte förekomma och all data som ingår i litteraturstudiens resultat ska redovisas och granskas med fokus på kvalitet och etik. Citat ska skrivas ut på originalspråk för att undvika förvrängning av meningens betydelse (Polit & Beck 2016; Forsberg & Wengström 2016). Då urvalet resulterade i artiklar skrivna på engelska var det av värde att båda författarna noggrant läste artiklarna och sedan diskuterade hur resultatet tolkas för respektive. Vid tvivelaktigheter användes svensk-engelskt lexikon. 11

Resultat Fynden som resultatet baserats på belyser patientens upplevelse av att vårdas i isolering i samband med MRSA. Resultatet bygger på sju kvalitativa och tre kvantitativa vetenskapliga artiklar och presenteras under fyra teman som gemensamt svarar mot studiens syfte (figur 2). Patientens upplevelse av hur den fysiska miljön påverkar isolering Patientens upplevelse av information angående isolering Patientens självuppfattning i samband med isolering Patientens upplevelse av förändrade relationer Figur 2. Resultatets teman. Patientens upplevelse av hur den fysiska miljön påverkar isolering Isolering som vårdstrategi väcker varierade känslor, både positiva och negativa (Madeo 2001; Barratt et al. 2010; Webber et al. 2012; Skyman et al. 2010). Den fysiska vårdmiljön har visat sig vara en viktig faktor för känslan att vara isolerad (Barratt et al. 2010). En studie visade att utsikten hade en betydelsefull inverkan på patientens hantering av isoleringen, det gav en tröstande effekt att se ut genom fönstret på grönskan (Skyman et al. 2010). Patienter upplevde att diagnosen och isoleringen genererade en förändrad vård (Madeo 2001; Gasink et al. 2008; Barratt et al. 2010). I en studie uttryckte 24 av 39 deltagare att isoleringen förbättrade deras vård medan tre av samma 39 uttryckte att den direkt försämrades (Gasink et al. 2008). En annan studie går i linje med det sistnämnda då patienter rapporterade att vården försämrades till följd av isoleringen (Barratt et al. 2010). Isolering har beskrivits vara en traumatisk händelse, i synnerhet för dem med en oväntad diagnos (Madeo 2001). Informanter upplever isoleringen som kränkande (Skyman et al. 2010) och frihetsberövande, där rättigheter och privilegier tagits från dem (Goldsack et al. 2014). Den fysiska avskildheten visades ha påverkan på upplevelsen av självständighet då informanterna begränsades (Skyman et al. 2010) och var tvungna att be personalen om minsta lilla, exempelvis ett glas vatten eller tillgång till en dusch (Barratt et al. 2010). Informanter beskriver känslan av att vara instängd, hämmad och avgränsad vilket hindrar både deras omvårdnad (Barratt et al. 2010) och känslan av tillhörighet (Skyman et al. 2010). You don t feel like a human being I mean there s got to be a different way of treating people with MRSA (Webber et al. 2012, s.45). I flertalet studier framkom att känslan av att vara instängd, inlåst, bortvisad och isolerad var problematisk (Madeo 2001; Skyman et al. 2010; Barratt et al. 2010). Det upplevdes svårt att vara i ett rum och inte få gå ut, medan andra patienter fritt får röra sig på avdelningen (Madeo 2001; Skyman et al. 2010) vilket bekräftas i följande citat: It s like being in bloody prison (Madeo 2001, s.37). 12

Som resultat av den fysiska isolering har känslomässig stress rapporterats (Goldsack et al. 2014). Det har även påvisats ha en negativ påverkan på patientens humör och medförande av ångestkänslor (Catalano et al. 2003). I studier har det framkommit att patienter känner sig ledsna (Andersson et al. 2011), deprimerade (Webber et al. 2012), rädda (Skyman et al. 2010; Barratt et al. 2010), arga (Goldsack et al. 2014; Barratt et al. 2010) och frustrerade (Barratt et al. 2010). I d say it s mentally degrading for some people (Newton et al. 2001, s. 278). De negativa känslorna gjorde det svårt för patienter att hantera MRSA och isoleringen (Webber et al. 2012). Två studier har mätt symtom på ångest och depression mellan isolerade patienter och en kontrollgrupp där resultatet är enigt om att isolerade patienter upplever en högre grad av ångest och depression än icke-isolerade (Tarzi et a. 2001; Catalano et al. 2003). Även två veckor efter utskrivning visar patientgruppen som varit isolerad symtom på ångest och depression (Catalano et al. 2003). Några upplevde isoleringen som mindre oroväckande (Webber et al. 2012; Gasink et al. 2008) och positiva aspekter framkom (Newton et al. 2001). Primärt handlade fördelarna om den positiva känslan av att ha ett enkelrum (Webber et al. 2012; Barratt et al. 2010; Madeo 2001; Skyman et al. 2010) vilket upplevdes ge dem bättre sömn (Madeo 2001; Skyman et al. 2010) då de inte behövde ta hänsyn till främmande människor (Skyman et al. 2010). Det var inte bara sömnen som gynnandes utan deltagare upplevde isoleringen positiv i ett tidigt sjukdomsskede när deras fysiska status var försvagad (Madeo 2001). Patienter upplevde att isoleringen hjälpte dem att hantera sin sjukdom bättre (Barratt et al. 2010). Enskildheten som isoleringen gav upplevdes erbjuda friheten att skapa egna rutiner och få egen tid, integriteten främjades (Newton et al. 2001; Barratt et al. 2010). It s been like a five-star hotel in here (Madeo 2001, s. 37). Patientens upplevelse av information angående isolering Majoriteten av artiklarna berör hur informationen och förståelsen påverkar patienter i isolering (Barratt et al. 2010; Skyman et al. 2010; Madeo 2001; Newton et al. 2001; Andersson et al. 2011; Webber et al. 2012; Gasink et al. 2008). Kunskapen om MRSA och dess spridning var varierad (Andersson et al. 2011) och få upplevde att de fick ordentlig information om infektionen och behandlingen samt orsaken till att de blev isolerade (Webber et al. 2012; Newton et al. 2001; Skyman et al. 2010). Några uppgav att de inte hade fått någon information alls (Skyman et al. 2010), vilket går i enlighet med en studie där över 50 procent upplever att de inte fått någon förklaring (Gasink et al. 2008). Två studier påvisade att deltagarna uppgav att de hade fått adekvat information om själva infektionen och behandlingen, men inte angående hur de kunnat få infektionen (Skyman et al. 2010; Madeo 2001). Majoriteten ansåg sig inte heller inneha någon kunskap om infektionens varaktighet (Newton et al. 2001; Madeo 2001). Många patienter upplevde vid utskrivning från sjukhuset att de fortfarande hade obesvarade frågor (Skyman et al. 2010). Den varierande kunskapen hos patienterna tydliggörs i två studier. En studie påvisade att äldre patienter samt patienter med tidigare historik av MRSA lättare kunde acceptera situationen som isoleringen innebar (Barratt et al. 2010). Den andra studien redovisade att det inte genererade någon större skillnad om du hade isolerats tidigare eller inte (Gasink et al. 2008). Användandet av skyddsutrustning genom barriärvård upplevdes vara otillräckligt förklarat (Newton et al. 2001). En studie tydliggör att nästan en tredjedel av deltagarna inte förstod varför handskar och förkläden behövdes (Gasink et al. 2008) vilket går i linje med följande citat: 13

I do think it s absurd putting the little fronts on [aprons]. I can understand your gloves if you are doing any wounds and that yes, but I can t understand why you re putting that on, because to me that s not doing anything. It s just wasting time and money. (Newton et al. 2001, s. 278) Patienter upplevde att de fick blandade bud och olika information vilket orsakade förvirring (Skyman et al. 2010). Det har framkommit att deltagare upplevde att adekvat och noggrann information var önskvärt för att de lättare skulle kunna förstå och hantera isoleringen (Barratt et al. 2010). God information gav minskad ångest och stress hos patienterna (Madeo 2001; Barratt et al. 2010). Well it eased that anxiety that I had to start with (Barratt et al. 2010, s. 56). Kännedomen om konsekvenserna av att bära på en smittsam infektion medförde att isoleringen var lättare att acceptera (Skyman et al. 2010). Patienter upplevde isoleringen som positiv eftersom den medförde minskad risk för smittspridning (Gasink et al. 2008). Det ansågs gynnande (Gasink et al. 2008) då det skyddar människor i deras omgivning (Barratt et al. 2010). it s only common sense that if you have got something that you can pass on, which cancause say half a dozen more to get sick, to be on your own till it s cured (Barratt et al. 2010, s. 56). Patientens självuppfattning i samband med isolering Patienternas självuppfattning har visat sig vara beroende av omständigheter. Isolering som behandlingsmetod, och hur den sköts, är i allra högsta grad direkt förledande patienternas självuppfattning och väcker således varierade känslor (Newton et al. 2001). I en studie av Newton et al. (2001) beskrev en patient isoleringen som stigmatiserad, [ ] you feel a little bit, I suppose, how can I put it? Like a leper (Newton et al. 2001, s. 278). Skyddsutrustning som vidtas som åtgärd vid isolering får patienterna att uppfatta sig själva som orena och lortiga (Webber et al. 2012; Madeo 2001; Skyman et al. 2010). Deltagare beskriver känslan som kontaminerad (Goldsack et al. 2014; Barratt et al. 2010) och nedvärderad (Barratt et al. 2010). Då sjukdomstillståndet upplevdes stigmatiserat (Skyman et al. 2010) och krävde isolering jämförde sig patienter med att ha pesten (Skyman et al. 2010; Andersson et al. 2011; Goldsack et al. 2014) eller lepra (Barratt et al. 2010; Andersson et al. 2011). I flertalet studier framkommer känslor av skuld och skam (Skyman et al. 2010; Andersson et al. 2011; Barratt et al. 2010) då många patienter tror att de blivit infekterade för att de inte har tvättat sig ordentligt (Andersson et al. 2011). Isoleringen förstärker känslan av infektionen och gör att de upplever sig väldigt smittsamma (Barratt et al. 2010). I felt I was a walking focus of infection and that I was very dangerous (Andersson et al. 2011, s. 49). Patientens upplevelse av förändrade relationer Vid analysen belystes tre former av sociala relationer: relation till medpatienter, vårdpersonal samt närstående (Skyman et al. 2010; Barratt et al. 2010; Webber et al. 2012; Madeo 2001; Andersson et al. 2011; Goldsack et al. 2014). Patienterna upplevde en problematik när de inte fritt kunde interagera med ovanstående grupper (Webber et al. 2012). Patienter upplevde att restriktionerna som påföljd av isolering medförde svårigheter att socialisera med medpatienter (Barratt et al. 2010; Madeo 2001) vilket medförde att de kände sig annorlunda (Webber et al. 2012). Närvaro av andra patienter visade sig vara av betydelse, 14

där saknaden av sällskap var tydlig (Barratt et al. 2010). Den påverkade relationen (Barratt et al. 2010) hade till följd att flera deltagare upplevde stigmatisering (Webber et al. 2012; Goldsack et al. 2014) vilket synonymt beskrivs med känslan av att vara socialt utstött (Andersson et al. 2011; Webber et al. 2012). Patienter upplevde att relationen till sjukvårdspersonalen förändrades under isolering (Barratt et al. 2010). Den destruktiva relationen orsakades av frustrationen över att smittan spridit sig på sjukhuset och via vårdpersonalen (Webber et al. 2012; Newton et al. 2001; Andersson et al. 2011; Skyman et al. 2010). Personal som inte följde riktlinjerna för isolering orsakade att patienterna upplevde en frustration gentemot vården och vårdpersonalen (Andersson et al. 2011; Skyman et al. 2010; Webber et al. 2012; Barratt et al. 2010), samt att oron för smittspridning ökade (Barratt et al. 2010). Patienter uppfattade personalen som oprofessionell vilket var en orsak till en ansträngd relation (Madeo 2001; Skyman et al. 2010). Patienter upplevde en bristande uppmärksamhet från personalen vilket medförde att patienterna kände sig negligerande, utelämnade och övergivna (Newton et al. 2001; Skyman et al. 2010; Goldsack et al. 2014). Det manifesterades även genom upplevelser av att sjuksköterskor tog lång tid på sig att svara och enbart kom in när ett moment skulle utföras (Skyman et al. 2010; Goldsack et al. 2014). Relationen till personalen blev negativt påverkad då handskar och förkläden upplevdes som en barriär för interaktion och deltagare märkte att personalen undvek att skaka hand när de hälsade (Barratt et al. 2010). Isoleringen upplevdes av informanterna bidra till friare och privata besökstider (Newton et al. 2001). Patienter upplevde att besök från närstående medförde att tiden passerade snabbare och isoleringen inte blev lika påtaglig (Barratt et al. 2010). Värdet av besök var extra tydligt för de deltagare som inte fick besök på grund av rädsla för smittspridning (Barratt et al. 2010), och speciellt utsatta var de patienter som var inneliggande under en längre period (Webber et al. 2012). En del patienter arrangerade alltid sina besök utomhus på grund av rädslan för smittspridning (Webber et al. 2012). De med få besök upplevde isoleringen som tråkig (Skyman et al. 2010; Webber et al. 2012), ensam (Webber et al. 2012; Newton et al. 2001) och svår att uthärda (Webber et al. 2012). Dagarna upplevdes passera långsamt (Madeo 2001). Många deltagare upplevde oro att människor i omgivningen skulle avisa dem (Andersson et al. 2011) och upplevde att de ville gömma sin diagnos för anhöriga och vänner (Andersson et al. 2011; Webber et al. 2012). Några uttryckte osäkerhet i hur de skulle bete sig i olika sammanhang (Andersson et al. 2011) och anhörigas reaktion på diagnosen var direkt påverkande på hur de kände sig (Skyman et al. 2010). När närstående undvek att hälsa på ledde det till att de kände sig sårade och övergivna (Skyman et al. 2010; Goldsack et al. 2014; Barratt et al. 2010). Det har även framkommit i studier att patienter som isolerades på sjukhuset upplevde en stor oro för, och frågor kring, förändrade relationer utanför sjukhuset (Skyman et al. 2010; Barratt et al. 2010) där de inte längre kommer kunna vara isolerade. Den signifikanta känslan var rädslan för att smitta andra i sin omgivning (Andersson et al. 2011; Skyman et al. 2010; Goldsack et al. 2014; Barratt et al. 2010). Målgrupper patienterna främst oroade sig för var sina barn (Andersson et al. 2011), andra närstående (Webber et al. 2012; Barratt et al. 2010; Andersson et al. 2011) samt deras kollegor (Andersson et al. 2011). Somliga ville undvika fysisk kontakt med närstående (Barratt et al. 2010) och rädslor för att utföra dagliga aktiviteter som påklädning och omplåstring av sina barn dominerade (Andersson et al. 2011). Att utgöra en fara för andra beskrivs som traumatisk och ångestframkallande (Andersson et al. 2011), samt leder till en känsla av uppgivenhet (Skyman et al. 2010). 15

Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa patientens upplevelse av vård i isolering i samband med MRSA. Resultatet redovisar att upplevelsen av att vårdas isolerat i samband med MRSA gav patienterna varierande känslor. Den dominerande upplevelsen var negativ, men det framkom även att i olika kontext kunde isoleringen upplevas som positiv. Resultatet genererade fyra teman: Patientens upplevelse av hur den fysiska miljön påverkar isolering, Patientens upplevelse av information angående isolering, Patientens självuppfattning i samband med isolering samt Patientens upplevelse av förändrade relationer. Diskussionsavsnitten behandlar inledningsvis en resultatdiskussion som konsekvent bearbetar resultatets teman ställd i relation till annan vetenskaplig forskning samt omvårdnadsteori, vilket avslutningsvis följs av författarnas egna reflektioner. Avsnittet i diskussionen rörande litteraturstudiens metod bearbetar det vetenskapliga utförandet av litteratursökningen, urvalet samt databearbetningen. Resultatdiskussion I temat Patientens upplevelse av hur den fysiska miljön påverkar isolering beskrivs isoleringen som kränkande, frihetsberövande samt att privilegier erhållna av andra patienter tagits från dem vilket genererade att informanterna kände sig begränsade och osjälvständiga. I enlighet med Eriksson (1994) är ovanstående begrepp sådant som fråntar människan möjligheten att helt och fullt ut vara just det, människa. Genom att frånta denna möjlighet begränsas människans egna innersta hälsoresurser vilket genererar ett vårdlidande (Eriksson 1994). Trots att de negativa upplevelserna dominerade litteraturstudiens resultat framkom även relevanta positiva upplevelser. Sammantaget handlade de positiva känslorna om främjande sömn och en större frihet som främjade patienternas integritet. Ett antal informanter beskrev hur de bättre kunde hantera sig sjukdom i isolering samt att det var direkt gynnande när de hade en försämrad fysisk status. Det visade sig att utsikten hade en betydelsefull inverkan på patientens hantering av isoleringen, det gav en tröstande effekt att se ut genom fönstret på grönskan. En studie av Persson et al. (2015) belyser att avskildhet kan underlätta vid tillfrisknande. För att bättre kunna hantera isolering är en berikad miljö av värde. Personliga föremål i rummet bidrar till en mindre främmande miljö (Persson et al. 2015). Faulkner (1995) presenterar att en sjuksköterskas tidigare erfarenheter av patienter med samma diagnos, och upplevelser i samband med detta, kan komma att vara av värde då det kan vara till hjälp vid att identifiera problem, men får aldrig hindra varje individs unika känsla att komma till uttryck (Faulkner 1995). Upplevelserna av isolering har visat sig utgöra en riskfaktor för ett lidande. Då studiens resultat genererade både negativa och positiva upplevelser blir sjuksköterskans arbete med personcentrerad vård betydelsefull. Det är av värde att se till den individ patienten är och professionellt bemöta känslorna. Baserat på de positiva upplevelserna bör inte sjuksköterskan per automatik placera en patient i ett fack grundat på förutfattade meningar eller egen hypotes. Sjuksköterskan bör även vara uppmärksam på att en upplevelse inte är konstant utan att förändring kan ske. I temat Patientens upplevelse av information angående isolering var informationen som patienterna erhöll varierad. Resultatet visade bristande adekvat information om infektionens varaktighet och hur vida de kunde bli friskförklarade. I resultatet uppmärksammades en motsägelse där en studie av Barrat et al. (2010) förklarade att tidigare erfarenheter av isolering underlättade hanteringen av den, medan en studie av Gasink et al. (2008) redovisade 16

att det inte var någon större skillnad baserat på erfarenheter. Faulkner (1995) belyser riskerna i förutfattade meningar om tidigare erfarenheters påverkan på kunskap då det är ett hinder. En generell regel beskrivs vara att inte gör några antaganden om patienten vid ett samtal, varken om hur de känner, vad de vet eller eventuella orosmoment. Istället bör öppna frågor om förförståelse, kunskap, tankar och känslor vara primärt (Faulkner 1995). Socialstyrelsen (2015) redovisar att den som tillhandahåller information så långt som möjligt ska försäkra sig om att den nått fram till mottagaren. Det beskrivs därför angeläget att få en uppfattning om de individuella förkunskaperna hos mottagaren (Socialstyrelsen 2015). Enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) ska smittskyddsläkaren till en patient med allmänfarlig smitta ge individuellt anpassat samtal så patienter och anhöriga förstår (SFS 2004:168). Enligt Eriksson (1994) är bristande information om hälsotillståndet tillika att inte kunna vara delaktig i sjukdomsprocessen förenligt med vårdlidande (Eriksson 1994). Reflektioner riktas då till den potentiella risk som finns i förutfattade meningar angående erfarenheternas påverkan då det kan resultera i att sjuksköterskorna ger bristande information i tron om att den berörda patienten redan har kunskapen. Det är lagstadgat att föra en dialog om patientens förkunskaper för att adekvat kunna ge relevant information till vederbörande. Litteraturstudiens resultat påvisar således stora brister i att följa lagen. I temat Patientens självuppfattning i samband med isolering framkommer det att patienter upplever sig själva som orena och lortiga. Resultatet visar känslor av skuld och skam då patienter tror att de infekterats på grund av bristande hygien. Till följd av isoleringen upplevde patienter känslan av stigmatisering och jämförde sin situation med pesten. Lindberg et al. (2014) lyfter att patienter med MRSA konstant identifierar sig med sjukdomstillståndet vilket bidrar till känslan av stigmatisering. Lindberg et al. (2009) påvisar att upplevelsen av orenhet existerar hos personer med MRSA även utanför sjukhus. Eriksson (1994) lyfter i sin omvårdnadsteori att stigmatisering resulterar i att en patient upplever att de gestaltas som sämre än hen själv tänkt, och orsakar därför ett sjukdomslidande (Eriksson 1994). Upplevelser av stigmatisering och orenhet kan kopplas till en nationell attityd kring infektionen. Skyddskläder som är en basal hygienrutin och den primära åtgärden vid MRSA, har visats sig förstärka känslan av stigmatisering. Det är därför av värde i omvårdnadsarbetet att bekräfta patienten då åtgärden inte går att kompromissa. I temat Patientens upplevelse av förändrade relationer behandlades tre former av sociala relationer: relation till medpatienter, vårdpersonal samt närstående. Relationerna begränsades av sociala och hygieniska restriktioner. Patienter upplevde en bristande uppmärksamhet från personalen vilket medförde att de kände sig negligerande. Seibert et al. (2014) lyfter att en patient med MRSA i isoleringsrum är tidskrävande vilket således kan bli ett hinder för en jämlik vård. Enligt Eriksson (1994) kan negligerande av en patient som upplevs krävande medföra ett vårdlidande. Vidare redovisade temat att patienter isolerade på sjukhuset upplevde en stor oro för framtiden utanför sjukhuset, där de inte längre kan vara isolerade. Resultatet beskriver en förändrad livssituation där människor som bär på MRSA rycks ur sitt sociala sammanhang. Deras normala världsbild har rubbats och de tror sig behöva leva livet på ett, för dem, främmande sätt. Enligt Eriksson (1994) orsakas ett livslidande av dessa faktorer (Eriksson 1994). Informanterna i litteraturstudiens resultat upplever rädslor för det verkliga livet utanför sjukhuset redan innan de skrivits ut vilket påvisar att livslidandet existerar innanför sjukhuset väggar och är av värde att observera samt bekräfta. 17

Metoddiskussion Eftersom syftet var att belysa patientens upplevelse av att vårdas isolerat i samband med MRSA valdes en litteraturstudie som metod. Materialet som togs fram i litteraturstudien bestod av både kvalitativ och kvantitativ forskning. Både Willman et al. (2011) och Forsberg och Wengström (2016) uppmanar att kombinationen stärker det kommande resultatet. Kvalitativ metod säkerställer individers meningsupplevelser genom fördjupad förståelse för mänskliga uppfattning samt upplevelser, och kvantitativ metod ökar resultatets kvalité och framför tillförlitlig information (Willman et al. 2011: Forsberg & Wengström 2016). Litteraturstudien har genomgående baserats på en nio-stegs-modell enligt Polit & Beck (2016). Modellen har modifierats genom att steg sex och sju i modellen har bytt plats för att skapa bättre förutsättningar i arbetsprocessen. För att avgränsa sökningarna till relevant data för litteraturstudiens syfte användes inklusionsoch exklusionskriterier. Som inklusionskriterie var samtliga artiklar skrivna på engelska. Motivationen bakom var att vetenskaplig forskning publiceras på engelska och författarna behärskar engelska med god kvalité. Vid sökning av vetenskapliga artiklar valdes att inkludera publikationer gjorda tidigast år 2001, de senaste 15 åren, då efterfrågan var en bred volym där forskningens resultat i möjligaste mån skulle vara aktuell. Som inklusionskriterie var även samtliga artiklar peer-reviewed vilket enligt Willman et al. (2011) innebär att artikeln är granskad av en expertis inom det området som artikeln berör, innan den publicerades (Willman et al. 2011). Detta ökar artiklarnas trovärdighet och tillförlitlighet. En variation i ålder på deltagarna i samtliga studier var önskvärt bortsett från att alla var över 18 år. Barn exkluderades då artiklarna som behandlade dessa primärt fokuserade på neonatala avdelningar. Författarna ansåg att detta inte var relevant till syftet. Även patienter med skyddsisolering samt med annat specifikt sjukdomstillstånd valdes att exkluderas då de inte svarade till studiens syfte och därför kunde ge litteraturstudien ett felaktigt resultat. Geografiskt område var inte ett kriterium i vår sökning då författarna upplevde att det kunde begränsa volymen på sökningens resultat. Litteratursökningen gjordes i tre olika databaser i hopp om att få ett brett utbud av forskning. Willman et al. (2011) uppmanar att databassökningar stärks genom kompletteringar i olika databaser och artiklars referenslistor (Willman et al. 2011). Då forskningsområdet för litteraturstudien var omvårdnad valdes Cinahl, Pubmed och Swepub då samtliga inriktar sig på det valda forskningsområdet. Swepub valdes som en kompletterande databas för att se om det genererade fler artiklar. Då databasen gav en artikel till urval ett som svarade till studiens syfte så togs beslutet att presentera databasen trots att artikeln sedan föll bort i urval två. Valet av sökord gjordes med studiens syfte i åtanke. Därefter kontrollerades sökorden genom att slå upp dem i databasernas ordlistor. Willman et al. (2011) förklarar att användandet av korrekt definition av sökordet är av vikt för att få en så väl utförd sökning som möjligt (Willman et al. 2011). Inledningsvis var sökorden fler, vilket enbart exkluderade betydelsefulla artiklar. Då inget relevant sökord minskade mängden i databaserna tog författarna beslutet att minska antalet sökord och istället utesluta artiklar genom manuell gallring enligt kriterier. Genom att använda sökoperatorn AND i kombinationen av sökord fick författarna ett urval av artiklar som innefattade samtliga sökord. Hade författarna istället valt att använda sökoperatorn OR hade det resulterat i att flertalet relevanta artiklar till studiens syfte föll bort. Sökordet nurs med trunkering har enbart används i databaserna Pubmed och Swepub med målet att exkludera medicinska artiklar. I Cinahl behövdes inte denna begränsning då databasen enbart behandlar forskning inom omvårdad, vilket då bara skulle exkludera relevanta artiklar. Tidigt i databassökningen insågs det att i samtliga databaser medförde sökordet patient experience exkluderandet av många relevanta artiklar, 18

och valdes i och med det att undvikas. Sökning med Hospitalization (MH) har medvetet inte används i Cinahl då det inte genererade några resultat. Fokus hamnade då antingen på hur många som har MRSA (MRSA AND Hospitalization) inom sjukvården eller andra sjukdomstillstånd samt hur enbart isolering/ensamrum påverkar människor (Patient isolation AND Hospitalization). Sökning av Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) i kombination med sökordet Hospitalization i PubMed gjordes inte under sökningen vilket kan ha medfört bias genom exklusion av artiklar. Granskningsmallarna som användes vid kvalitetsgranskning av samtliga artiklar var Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report (Polit & Beck 2016, s 106-109) och Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report" (Polit & Beck 2016, s 102-105). Då dessa mallar var öppna för tolkning kan bias förekomma då inga direkta gränser fanns för vad som gjorde att artiklarna var av låg, medel eller hög kvalité. Detta kan påverka studiens resultat beroende på vilka artiklar som enligt självtolkning gick igenom kvalitetsgranskning och därmed utgjorde urval tre. Samtliga granskade artiklar ansågs erhålla tillräckligt god kvalitet för att utgöra resultatet. I ett fåtal fanns bristande beskrivningar av metoden vilket försvårar replikerbarheten, dock var alltid resultatet väl presenterat och kunde således inte exkluderas. Majoriteten av artiklarna resultatet bygger på är över åtta år gamla varav tre är femton år gamla, vilket kan vara en begränsning då det sannolikt har skett en utveckling inom vårdyrket. Äldre forskning kan säga mer om hur isoleringen uppfattades då, vilket skulle kunna göra litteraturstudiens resultat irrelevant för framtiden. Däremot fann författarna flertalet nya artiklar som bekräftar tidigare forskning, vilket stärker att den äldre forskningen fortfarande är aktuell för litteraturstudiens syfte samt viktig för utveckling. Artiklarna har lästs individuellt av båda författarna och sedan diskuterats med studiens syfte som utgångspunkt. Genom att läsa forskningen enskilt har trovärdigheten på litteraturstudiens resultat stärkts då författarna insåg att de tolkat varje artikel snarlikt. Vid språköversättningar finns det alltid risk för misstolkningar samt att relevant fakta eventuellt försvinner. Vid analysering av data blev författarna flera gånger bekanta med begreppet privacy. Begreppet är svåröversatt men är också det begreppet som många deltagare använde sig av i deras beskrivning av vad som var det positiva med isolering. Hur deltagarna förklarade privacy skapade resonerande tankar hos författarna som slutligen valde att översätta med begreppet integritet. Ovanstående exemplifierar en svårighet med litteraturstudier där du enbart kan förlita dig på det skrivna ordet och inte kan ställa följdfrågor. Den citering som författarna har valt att skriva ut i resultatet har aktivt valts att skrivas på originalspråk för att undvika förvrängning av meningens betydelse. Citat som visar ordagrant vad patienterna upplevde stärker trovärdigheten i de kvalitativa studierna som resultatet är baserat på. Databassökningen resulterade i en begränsad utsträckning av geografisk variation trots att det inte gjordes någon avsiktlig exkludering. Samtliga artiklar som resultatet är baserat på har sin grund från länder med västerländsk sjukdomskultur. De länder som berörs är USA, Sverige, Australien, England samt Irland. En reflektion är att utvecklingsländer inte har samma tillgång till forskning inom ämnet, eller att existerande forskning inte uppnår vetenskaplig kvalitet. Det kan även röra sig kring ekonomiska förutsättningar. Författarnas slutsats var att hälso- och sjukvården i berörda länder har liknande förutsättningar som Sverige, vilket gör att uppbyggnaden av hälso- och sjukvården kan vara generaliserbar och således kliniskt applicerbara. Den bristande variationen av geografisk bredd i artiklarna stärker litteraturstudiens resultat då den medför att resultatet lättare kan presenteras som en syntes, men är en begränsning i avseendet att presentera en världsomfattande bild av upplevelsen. 19