ATT SAMTALA OM SEXUALITET MED PATIENTER

ATT SAMTALA OM SEXUALITET MED PATIENTER SJUKSKÖTERSKANS FÖRHÅLLNINGSSÄTT EN LITTERATURSTUDIE MALIN HALLIN LINNEA STENKIL Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet juni 2017 Malmö Högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ATT SAMTALA OM SEXUALITET MED PATIENTER SJUKSKÖTERSKANS FÖRHÅLLNINGSSÄTT EN LITTERATURSTUDIE MALIN HALLIN LINNEA STENKIL Hallin, M & Stenkil, L. Att samtala om sexualitet med patienter. Sjuksköterskans förhållningssätt. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017. Bakgrund: Sexualitet är ett grundbehov hos människan och en lika viktig aspekt av livet som något annat. Sexualiteten påverkar människans tankar, handlingar och känslor och är alltså starkt förknippat med upplevelsen av både psykisk och fysisk hälsa. Därför bör samtal om sexualiteten och sexuell hälsa vara en naturlig och självklar del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete och den personcentrerade vården vid sjukdom. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter vid sjukdom. Metod: En litteraturstudie där studier med kvalitativ ansats granskades för att besvara syftet. Databaserna PubMed, PsycINFO och CINAHL användes vid litteratursökningen. Efter en kvalitetsgranskning ansågs tio artiklar ha god kvalité och en dataanalys utfördes sedan. Resultat: Två övergripande teman framträdde vid analysen, där det första temat belyste att sexualitet som ämne är ett känsligt och tabubelagt. Det andra temat belyste att sexualitet inte är en prioritet i det dagliga omvårdnadsarbetet. Konklusion: Sammanfattningsvis framkom det att sjuksköterskan ofta undviker att samtala om sexualiteten med patienter och att sjuksköterskan är dåligt förberedd i att adressera ämnet. Det är viktigt att se över hur mycket ämnet sexualitet berörs under grundutbildningen för sjuksköterskor. Utbildning i hur sexualiteten kan påverkas av olika sjukdomstillstånd samt träning i att samtala om sexualitet på ett naturligt sätt borde vara en grundläggande del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Nyckelord: förhållningssätt, patienter, samtal, sexualitet, sjuksköterska.

TO TALK ABOUT SEXUALITY WITH PATIENTS NURSES PERCEPTIONS A LITERATURE REVIEW MALIN HALLIN LINNEA STENKIL Hallin, M & Stenkil, L. To talk about sexuality with patients. Nurses perceptions. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017. Background: Sexuality is a basic need for people and an equally important aspect of life as anything else. Sexuality affects human thoughts, actions and feelings and is therefore strongly associated with the experience of both mental and physical health. Therefore, conversations about sexuality and sexual health should be a natural and obvious part of the nurses nursing work and the person-centered care Aim: The aim was to highlight nurses attitudes to talk about sexuality with patients with a disease. Method: A literature study where qualitative studies were examined to answer the purpose. PubMed, PsycINFO and CINAHL databases were used in the literature search. Following a quality review, ten articles were considered to be of good quality and a data analysis was then conducted. Result: Two overall themes emerged from the analysis, in which the first theme highlighted that sexuality, as a subject is a sensitive and taboo. The second theme highlighted that sexuality is not a priority in daily care work. Conclusion: In conclusion, it was found that the nurse often avoids talking about sexuality with patients and that the nurse is poorly prepared to address the subject. It is important to review how much the subject of sexuality is addressed during basic education for nurses. Education in how sexuality can be influenced by various states of illness and training in talking about sexuality in a relaxed way should be fundamental in the general nurses work. Keywords: conversation, nurse, patient, perception, sexuality.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION) 5! BAKGRUND) 5! Sexualitet)och)sexuell)hälsa) 5! Patientens)sexualitet)vid)sjukdom) 5! Modeller)som)verktyg)för)sjuksköterskan) 6! Dokumentationsmodellen!VIPS! 6! Sjuksköterskans)förhållningssätt) 7! PROBLEMFORMULERING) 8! SYFTE) 8! METOD) 8! Syftesformulering) 9! Inklusions4!och!exklusionskriterier! 9! Databaser)och)sökord) 9! Datainsamling) 10! Granskning)av)artiklar) 10! Dataanalys) 11! RESULTAT) 12! Att)samtalet)om)sexualiteten)prioriteras)inte)i)det)dagliga)omvårdnadsarbetet) 13! Sexualitet!inte!är!en!prioritet! 13! Arbetsmiljön!spelar!roll! 13! Att)samtala)om)sexualitet)är)svårt)och)tabubelagt) 14! Sexualitet!är!ett!känsligt!ämne! 14! Patienten!och!patientgruppen! 15! Ansvarsområde!och!kunskapsbrist! 15! DISKUSSION) 17! Metoddiskussion) 17! Syftesformulering! 17! Inklusions4!och!exklusionskriterier! 17! Databaser!och!sökord! 18! Granskning!av!artiklar! 18! Dataanalys! 19! Resultatdiskussion) 19! KONKLUSION) 20! FÖRSLAG)PÅ)FÖRBÄTTRINGSARBETE)OCH)KVALITETSUTVECKLING) 21! REFERENSER) 22! BILAGOR) 25!

INTRODUKTION Flertalet personer ser på sin sexualitet som en viktig del av sina liv. Alla ska ha möjlighet att uttrycka sin sexualitet och sitt behov av närhet oavsett sjukdom. Att våga prata om sexualitet, närhet och omvårdnadsbehov med patienten är något sjuksköterskor behöver få kunskap om för att undvika att ämnet ska kännas främmande, obehagligt eller tabubelagt. Som sjuksköterskestudenter och som blivande sjuksköterskor känns det därför viktigt att få ökad kunskap om grundutbildade sjuksköterskors förhållningssätt till att samtala om sexualitet med sina patienter. BAKGRUND Enligt världshälsoorganisationen (WHO 2017) är sexualiteten central och betydelsefull aspekt av det mänskliga livet. a central aspect of being human throughout life encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and spiritual factors. (WHO 2017). Sexualitet och sexuell hälsa WHO (2017) menar att den mänskliga sexualiteten inte är liktydigt med samlag och annat som innefattar den fysiska aktiviteten, utan sexualiteten kan liknas vid en energi som fungerar som drivkraft för människan. Sexualiteten är en drivkraft som har betydelse när människan söker kärlek, kontakt, värme och närhet och detta som i sin tur speglar människans tankar, känslor och handlingar (a.a.). När WHO (2017) beskriver sexuell hälsa innebär det inte enbart vid frånvaro av sjukdom eller skada. Sexuell hälsa innebär även att kunna bejaka sin sexualitet utan tvång, diskriminering eller våld (a.a.). Inom sjukvården har den sexuella hälsan ofta haft fokus på de fysiska problemen och mot de reproduktiva organen istället för att bredda synvinkeln till känslolivet (Hulter 2004). När en person drabbas av en sjukdom eller skada kan sexualiteten påverkas (Hulter 2004). När sexualiteten hotas eller begränsas förändras personens självbild och självkänsla (a.a.). Som Higgins m.fl. (2006) påpekar i sin studie har sjuksköterskan en unik position när det gäller att kunna ge undervisning och information angående sexuell hälsa och sexualitet (a.a.). Patientens sexualitet vid sjukdom Flertalet sjukdomar påverkar den sexuella förmågan och sexualiteten på olika sätt (Hulter 2004). En cancerdiagnos t.ex. kan ge en rad psykologiska effekter som i sin tur påverkar sexualiteten. Vanligtvis minskar den sexuella lusten och männen kan få erektionsproblematik och kvinnan lubrikationssvårigheter. Liknande 5

problem och svårigheter drabbar också patienter med hjärt- och kärlsjukdom. Diabetespatienter kan uppleva minskad lust och orgasmsvårigheter. Diabetisk neuropati kan påverka den sexuella aktiviteten (a.a.). I en studie gjord av Southard och Keller (2008) tar de upp att en viktig komponent som påverkar sexualiteten när en person drabbas av en sjukdom är kroppsuppfattningen. Deltagarna i studien uttryckte att deras kroppsuppfattning och känsla av att vara sexig minskade vid sjukdom. Några av kvinnorna upplevde att deras känsla av att vara kvinna förändrades efter cancerbehandling, efter att dem förlorat sina bröst eller tappat hår efter kemoterapi. Deltagarna beskrev även intimitet och samlag som sexuell hälsa. Även att kunna älska sig själv och att vara nära någon annan i en relation uttrycktes ha stor vikt för deras sexuella hälsa (a.a.). Ussher m.fl. (2013) och McCallum m.fl. (2014) har forskat på patienters behov av information angående sexualiteten i relation till deras sjukdom. Studierna visar att det finns ett behov av information och att det behovet ofta inte är tillgodosett (a.a.). Patienter som inte fått information om bieffekter och som varit oförberedda på sjukdomsförloppet upplevde förloppet som tuffare (Southard & Keller 2008). Modeller som verktyg för sjuksköterskan Omvårdnadsdiagnosen och patientens behov kan identifieras och samlas in med hjälp av olika modeller (Sundbeck 2013). Det finns bland annat bedömningsmodeller som ALARM och Schovers värderingsmetod där patientens sexualitet bedöms med hjälp av ett antal frågor. Interventionsmodellen PLISSIT har ett större fokus på behandling, där patienten själv får beskriva och uttrycka sina eventuella sexuella besvär. Denna modell är mest använd av sexologer när det gäller sexualitet (a.a.). Att endast använda en modell är nödvändigtvis inte det bästa alternativet, utan en kombination av olika modeller anses vara eftersträvansvärt (Sundbeck 2013). Det finns även kombinationsmodeller som t.ex. BETTER där samtalet mellan sjukvårdspersonal och patient kan inledas med hjälp av specifika frågor. Den grundutbildade sjuksköterskan möter i störst utsträckning på dokumentationsmodellen VIPS där sexualitet och reproduktion finns med som sökord under rubriken omvårdnadsstatus (a.a.). Dokumentationsmodellen VIPS VIPS-modellen är ett hjälpmedel i omvårdnadsprocessen och ska fungera som ett verktyg för sjuksköterskan när den kliniska bilden av patienten ska dokumenteras (Ehnfors m.fl. 2013). Förkortningen står för modellens mål; välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet. Att arbeta med modellen VIPS underlättar för sjuksköterskan att främja hälsa, visa respekt för patienten, förebygga sjukdom samt arbeta patientsäkert (a.a.). Med hjälp av VIPS-modellen sammanställs patientens omvårdnadsstatus (Ehnfors m.fl. 2013). Dokumentationsmodellen har sökord som ska underlätta datainsamlingens struktur. Enbart uppgifter som är väsentliga för vården ska dokumenteras, analyseras och struktureras under rubrikerna omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsmål samt omvårdnadsåtgärder. Under sökordet omvårdnadsstatus presenteras patientens eventuella problem och behov samt patientens förutsättningar (Ehnfors m.fl. 6

2013). Sökorden under rubriken utgår från att bedöma patientens fysiska och psykiska funktion. Sökorden kan också handla om patientens yttre och inre resurser. Uppgifterna behöver kontinuerligt kontrolleras då patientens behov och funktion kan variera under vårdtillfället. Modellen finns som folder, för att vara lättillgänglig i sjuksköterskans arbete (a.a.). I en studie gjord av Rosendahl Damer m.fl. (2004) undersöktes sjuksköterskans attityd till att dokumentera omvårdnad. Med hjälp av VIPS-modellen som ram undersöktes sjuksköterskans kunskaper och inställning till att systematiskt dokumentera omvårdnad. Hjälpmedlet VIPS påverkade sjuksköterskans dokumentation positivt och skapade en förståelse för omvårdnadsprocessen (a.a.). Sexualitet/Reproduktion Sexualitet och reproduktion kan påverkas av olika faktorer, t.ex. intag av läkemedel, operativa ingrepp och alkoholkonsumtion (Ehnfors m.fl. 2013). Sjuksköterskan tar del av den information som berör omvårdnad. Under rubriken Sexualitet/reproduktion i VIPS förs fysiologiska funktioner in, som t.ex. urininkontinens men även psykologiska som sexuella erfarenheter och attityder. Information från patienten som berör relationer, samlevnad och förväntningar dokumenteras också under sökordet sexualitet/reproduktion (a.a.). Sjuksköterskans förhållningssätt Med en profession och en yrkesidentitet följer en del etiska regler och värderingar (Holm, 1995). Yrkesidentiteten kan även stryka och användas som en kompass i hur sjuksköterskan bör handla i vissa situationer (a.a.). En förklaring på vad professionellt förhållningssätt är, enligt Holm (1995), att den professionella alltid strävar efter vad som är bäst för patienten och sätter sina egna behov, känslor och impulser åt sidan. Holm (1995) menar även att för att kunna ha ett professionellt förhållningssätt krävs det att yrkesutövaren, i detta fall sjuksköterskan, har en stor medvetenhet och självkännedom. Alltså för att kunna ha ett professionellt förhållningssätt krävs erfarenheter, insikt samt tid för reflektion (a.a.). Sjuksköterskans sex kärnkompetenser består av; personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård och förbättringskunskap (Furåker & Nilsson 2013). Kärnkompetenserna är till för att utrusta sjuksköterskor till att utföra ett säkert arbete med kvalité. I samtalet om patientens sexualitet och sexuell hälsa är personcentrerad vård i fokus (a.a.). Personcentrerad vård innebär att patientens omvårdnad bygger på patientens upplevelser och behov (McCance & McCormack 2013). Fokus inom det personcentrerade arbetet är att få patientens upplevelse belyst istället för sjukdom. Att Lindra lidande och främja hälsa är den personcentrerade omvårdnadens mål (a.a.). Patientens individuella behov av sexuell hälsa ska precis som vilket annat omvårdnadsområde ingå i den personcentrerade vården (Sundbeck 2013). Det ställer stora krav på sjuksköterskan att informera och samtala om sexualitet med patienten då området kan vara känsligt. Patienten behöver relevant och tydlig information och sjuksköterskan bör ha god kunskap inom området och förmåga att vidarebefordra informationen till patienten (a.a.). Enligt Patientlagen, 2014:821 (PL) framgår det i 3 kap 1 att patienten har rätt att få information om för- och nackdelar när det gäller hälsotillstånd, risker med ingrepp vid utveckling av en sjukdom, biverkningar, hjälpmedel samt metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Sundbeck (2013) skriver att oavsett vård eller behandling ska lagen följas, 7

även när det berör patientens sexualitet. Southard och Keller (2008) presenterar i sin studie att patienter anser att samtala om sin sexualitet med sjuksköterskan är känsligt men också viktigt. Ämnet bör tas upp på ett icke-dömande sätt och i en privat situation. Det kräver att sjuksköterskan har rätt kompetens och en empatisk förmåga. En god relation mellan sjuksköterska och patient kan även påverka patientens läkningsprocess positivt (a.a.). PROBLEMFORMULERING Sexualitet är ett grundbehov hos människan och en lika viktig aspekt av livet som något annat. Sexualiteten påverkar människans tankar, handlingar och känslor och är alltså starkt förknippat med upplevelsen av både psykisk och fysisk hälsa. Sexualiteten och den sexuella hälsan bör alltså vara en naturlig del i den personcentrerade vården och ett självklart ämne för sjuksköterskan att diskutera med patienter. Tidigare forskning, litteratur samt egna erfarenheter visar dock på en bristfällighet och kunskapslucka inom detta område. Genom att belysa sjuksköterskans förhållningssätt till att samtal om sexualitet med patienter kan eventuella barriärer och hinder belysas och ligga som grund till det kvalitetsarbete som bör kontinuerligt fortgå inom sjukvården och omvårdnaden med patienten i fokus. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskans förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter vid sjukdom. METOD För att svara på studiens syfte valdes en litteraturstudie med kvalitativ ansats som studiedesign (Polit & Beck 2014). En litteraturstudie grundar sig i att sammanfatta och göra en syntes av befintliga forskningsresultat. Vidare att urskilja vad som tidigare finns dokumenterat och belysa vad som ännu inte studerats. Litteraturstudier kan användas som en grund för vidare forskning. Kvalitativ forskning syftar till att ge svar på upplevelser och t.ex. förstå mänskliga fenomen (a.a.). Som förebild för en struktur till föreliggande litteraturstudie användes Polit och Becks (2014) flödesschema. För att hålla en hög kvalité användes flödesschemat systematiskt efter följande steg: 8

Formulera!och!precisera!syfte! Utarbeta!sökstrategi!(t.ex.!databaser!och!söktermer)! Sök!efter,!identiOiera!och!samla!in!potentiella!primär!studier! Dokumentera!beslut!och!tillvägagångssätt! Läs!igenom!träffar!avseende!relevans!och!lämplighet! Läs!artiklar!i!fulltext! Granska!och!värdera!kritiskt! Analysera!och!integrera!information! Förbered!sammanställning!av!resultat! Figur 1. Modifierat flödesschema från Polit och Beck 2014, s 118. Under insamling och planering av data krävs ett kreativt tänkande för nya sökningar och ny information (a.a.). Syftesformulering Syftet formulerades utefter den identifierade problemformuleringen (Polit & Beck 2014). För att hitta de bärande begreppen samt specificera syftet användes PS - modellen, där P står för population och S står för situation (a.a.). Populationen i denna litteraturstudie fokuserar på sjuksköterskan och situationen fokuserar på samtalet med patientens om sexualitet. Bärande begrepp såsom nurse, sexuality, patient, attitudes samt adress identifierades. Utifrån de bärande begreppen gjordes en preliminär fritextsökning för att undersöka området och för att eventuellt avgränsa eller bredda syftet (Polit & Beck 2014). Inklusions- och exklusionskriterier Inklusions- och exklusionskriterier formulerades för att specificera och underlätta artikelsökningen (Polit & Beck 2014). Inklusionskriterierna var artiklar som fokuserade på sjuksköterskans perspektiv, var skrivna på svenska eller engelska samt hade en kvalitativ ansats. Artiklar skulle vara publicerade mellan 1999-2017 och finnas i fulltext. Exklusionskriterierna var artiklar som fokuserade på patientens eller anhörigas perspektiv, artiklar skrivna på något annat språk än svenska och engelska och artiklar som är litteraturstudier samt hade en kvantitativ ansats. Databaser och sökord Databaser som användes var Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) och PsycINFO. CINAHL är en databas där majoriteten av artiklarna fokuserar på omvårdnad (Willman m.fl. 2011). PubMed är den största databasen med miljontals artiklar inom framförallt medicin men även omvårdnad (a.a.). Databasen PsycINFO fokuserar på artiklar inom psykologi och besläktade områden bland annat omvårdnad (American Psychological Association 2017). 9

De bärande begreppen nurse, sexuality, patients sexuality och address var sedan tidigare identifierade. För att vidga litteratursökningen användes kompletterande fritextord som nurses, nurses attitudes, nurs*, sexual health, talk about, discuss, discuss*, addressing, address*, qualitative, qualitative reasearch och interview i samtliga databaser. I CINAHL användes även headings-termerna Nurses+, Nurses Attitudes, Sexuality+ och Qualitative Studies+. I PsycINFO användes thesaurus-termerna Nurses, Sexuality, Qualitative research och Empirical Methods. I PubMed användes MeSH-termen Sexuality, Nurses och Qualitative Research. Fritextsökningarna och ämnesorden som hörde ihop kombinerades i ett sökblock med hjälp av ordet OR för att vidga sökningen (Polit & Beck 2014). De olika sökblocken kombinerades sedan med AND för att specificera sökningen. Sökord med trunkering tillåter databaserna att söka efter ord med olika ändelser och böjelser utefter en stam. Detta gjordes för att hitta ord med olika ändelser och för att öka antalet träffar (a.a.). Datainsamling Efter att ha fastställt syfte, identifierat bärande begrepp och gjort pilotsökning kunde datainsamlingen börja (Polit & Beck 2014). När blocksökningarna inklusive filter gav ett hanterbart antal artiklar lästes samtliga titlar. Titlar som inte svarade på syftet samt belyste anhörigas eller patientens perspektiv exkluderades. Abstrakt lästes till de artiklar med titlar som berörde syftet och en manuell gallring utifrån inklusions- och exklusionskriterierna gjordes. När inga nya artiklar tillkom i de olika databaserna ansågs artiklarna vara relevanta och datainsamlingen kunde avslutas. Datainsamlingen resulterade i 14 artiklar. Samtliga sökningar som utfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO redovisas i bilaga 2. Två artiklar fanns inte tillgängliga i fulltext och därför sparades endast tolv artiklar ned i den aktuella databasen för vidare kvalitetsgranskning och analys. Granskning av artiklar För att kunna avgöra kvalitén på artiklarna gjordes en granskning med hjälp av Willmans m.fl. (2011) granskningsmall för studier med kvalitativ metod. Totalt granskades tolv artiklar och kvalitén värderades i jämförelse med varandra. Granskningen gjordes separat oberoende av varandra. Inspiration från Willman gjorde att procenträkning användes för att klassificera artiklarnas kvalité (a.a.). Vid varje positivt svar (ja) på granskningsmallen gavs ett poäng. Vid ett negativt svar (nej) gav ingen poäng. Bedömningen gav en poängsumma som kunde omräknas till procent för att styrka hur stark vetenskaplig kvalité artikeln ansågs ha (a.a.). Riktlinjer anpassades till föreliggande litteraturstudie om vad som ansågs vara en god vetenskaplig kvalité. Artiklarna ansågs ha en bra kvalité när minst tio av 14 frågor fick ett positivt svar (71 %). Två artiklar fick nio positiva svar av 14 och ansågs ha en medel kvalité (64 %). Totalt bedömdes elva artiklar ha en hög eller medel kvalité. En artikel hamnade på under 50 % och exkluderades. En artikel fick hög kvalité vid granskning men svarade inte på studiens syfte och exkluderades. Tio artiklar valdes ut som slutgiltigt datamaterial som utgjorde 10

föreliggande studies resultat. Samtliga artiklar har markerats med asterix (*) i referenslistan. Dataanalys Använd dataanalys i föreliggande litteraturstudie var en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2003). Nedan följer en förklaring av deras innehållsanalys för att sedan avslutas med en beskrivning av hur dataanalysen fortlöpte i föreliggande litteraturstudie (a.a.). Koncepten som Graneheim och Lundman (2003) presenterar är manifest innehåll och latent innehåll, analysenhet, meningsenhet, kondensering, abstraktion, innehållsområden, kod, kategori och tema. Ett dilemma med kvalitativ innehållsanalys är om det ska fokuseras på det manifesta, konkreta innehållet eller på det latenta, underliggande innehållet. Båda dessa analyser handlar om tolkning i olika grad och framförallt när det gäller den latenta innehållsanalysen (a.a.). Graneheim och Lundman (2003) föreslår att analysenheterna bör vara intervjuer och de protokoll som samlats in eller som återfinns i primärstudier. Nästa steg är att finna meningsbärandeenheter. Enligt Graneheim och Lundman (2003) innebär meningsbärandeenheter ord, meningar och fraser som relaterar till varandra och styrker varandra genom innehållet. När de meningsbärandeenheterna är funna kondenseras dessa ner till mindre antal ord utan att förlora innehållet. Sedan följer abstraktion där de kondenserade meningsbärandeenheterna tolkas och sedan grupperas och separeras under övergripande innehållsområden. Innehållsområdena är de preliminära kluster som identifierats efter tolkning av texten (a.a.). De kondenserade meningsbärandeenheterna utvecklas sedan till koder som underlättar analysprocessen (Graneheim & Lundman 2003). En kod kan tilldelas ett fenomen som identifierat eller ett konkret objekt men det ska alltid hänga tätt ihop med textens innehåll och kontext. Det viktigaste steget i en kvalitativ innehållsanalys är att skapa kategorier. En kategori innehåller innehåll som har likheter med varandra. Dessa kategorier ska vara så väl uttänkta att inget innehåll faller utanför och inget innehåll i en kategori ska kunna gå under en annan kategori. Graneheim och Lundman (2003) menar dock att detta är svårt på grund av den mänskliga faktorn och den subjektiva tolkningen. En kategori ska därför innehålla en deskriptiv nivå av materialet och på så sätt uttrycker det manifesterande innehållet i en text. En kategori kan även innehålla sub-kategorier och sub-kategorier i sin tur kan leda fram till kategorier (a.a.). Enligt Graneheim och Lundman (2003) är teman ett uttryck för det latenta innehållet och den röda tråden som följer genom hela analysprocessen fram till identifieringen av kategorin. Till skillnad från kategorierna är teman inte exklusiva utan kan täcka flera olika koder och kategorier (a.a.). I föreliggande litteraturstudie användes Graneheims och Lundmans (2003) kvalitativa innehållsanalys, var analysenheterna innehållet från resultatet till tio primärstudier. Dessa primärstudier resultat grundade sig i framförallt intervjumaterial och observationer med syftet att undersöka sjuksköterskans förhållningssätt och attityder till att samtala om sexualitet med patienter. Artiklarna lästes flertalet gånger för att få en djupare förståelse för innehållet. Med den föreliggande litteraturstudiens syfte i åtanke kunde sedan 11

meningsenheter identifieras i de olika artiklarna. Dessa meningsenheter översattes till svenska och kondenserades sedan ner men utan att förlora sin innebörd. De kondenserade meningsenheterna tolkades och genom abstraktion kunde sedan koder identifieras. Kontinuerligt gjordes anteckningar från vilken artikel meningarna hämtats ur. Koderna jämfördes och studerades för att hitta likheter och skillnader och detta resulterade i två teman och fem kategorier (tabell 1) (a.a.). För att säkerställa att tema och kategorier i resultatet skulle svara till föreliggande litteraturstudies syfte användes en omskrivning av syftet som löd Sjuksköterskors förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter är. De olika kategorierna och teman som identifierades formulerades så att de kunde svara på ovanstående fråga och alltså på föreliggande litteraturstudies syfte. Det första temat Att samtalet om sexualiteten prioriteras inte i det dagliga omvårdnadsarbetet kunde delas in i kategorierna Sexualitet är inte en prioritet samt Arbetsmiljön spelar roll. Det andra temat Att samtala om sexualitet är svårt och tabubelagt kunde delas in i kategorierna Sexualitet är ett känsligt ämne, Patienten och patientgruppen samt Ansvarsområde och kunskapsbrist. Tabell 1. Tema och kategorier Tema Kategorier Att samtalet om sexualiteten prioriteras inte i det dagliga omvårdnadsarbetet - Sexualitet är inte en prioritet - Arbetsmiljön spelar roll Att samtala om sexualitet är svårt och tabubelagt - Sexualitet är ett känsligt ämne - Patienten och patientgruppen - Ansvarsområde och kunskapsbrist RESULTAT Resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar med studier med kvalitativ ansats som granskats, analyserats och bearbetats. Kvalitén på artiklarna varierade och åtta bedömdes ha en hög kvalité och två ansågs ha medelkvalité efter genomgången artikelgranskning. Två av studierna utfördes i Kanada, två i Australien, tre i Sverige, en i Irland, en i Skottland och en i Grekland. Samtliga artiklar hade ett syfte som berörde sjuksköterskans eller vårdpersonalens förhållningssätt till att adressera sexualitet i mötet med patienterna. Åtta artiklar var publicerade med ett tidsspann på tio år och två var publicerade för mer än tio år sedan. Ingen artikel var äldre än 20 år. Av samtliga artiklar hade åtta artiklar 12

etiskt resonemang. Bearbetningen av de tio artiklarnas resultat resulterade i två teman samt fem kategorier som presenteras i tabell 1. Att samtalet om sexualiteten prioriteras inte i det dagliga omvårdnadsarbetet Det första temat som identifierades berörde det dagliga omvårdnadsarbetet vad det gäller prioriteringar och arbetsmiljön. Temat Att samtalet om sexualitet prioriteras inte i det dagliga omvårdnadsarbetet innefattar två kategorier Sexualitet inte är en prioritet samt Arbetsmiljön spelar roll. Sexualitet inte är en prioritet Det var sällan en prioritet att samtala om sexualitet med patienter (Guthrie 1999; Quinn m.fl. 2011; Saunamäki & Engström 2013; Fitch m.fl. 2013). Flera sjuksköterskor ansåg att de inte blev uppmuntrade till att adressera sexualitet som en del av deras omvårdnadsarbete (Quinn m.fl. 2011). Det fanns andra arbetsuppgifter som pappersarbete, dvs. administrativa arbetsuppgifter som var mer prioriterade och ingick i arbetsrutinerna. Därför prioriterades inte sexualitet och ansågs som något som fick tas upp senare (a.a.). Antaganden om att patienten skulle ha andra bekymmer att tänka på än sexualitet vid sjukdom är en åsikt som återkommer och behandlingens fokus var först och främst att patienten skulle bli frisk (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007; Saunamäki & Engström 2013). Därför ansågs sexualitet ligga långt ner i prioritering och var något som skulle tas upp i ett efterförlopp (Quinn m.fl. 2011; Olsson m.fl. 2012, Fitch m.fl. 2013). Även i rehabilitering var prioriteringen av att diskutera sexualiteten låg (Olsson m.fl. 2011). Arbetsmiljön spelar roll Eftersom sexualitet och sexuell hälsa är ett känsligt ämne att ta upp med patienter är detta något sjuksköterskan inte vill göra under stress (Klaeson m.fl. 2016; Guthrie 1999; Olsson m.fl. 2012; Hordern & Street 2007; Nakopoulou m.fl. 2009; McCabe & Holmes 2013; Saunamäki & Engström 2013). Just tidsbristen och den tunga arbetsbelastningen identifierades som barriärer till att inleda ett samtal om patientens sexualitet (Guthrie 1999; McCabe & Holmes 2013; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016; Saunamäki & Engström 2013). De sjuksköterskor som prioriterade att samtala om sexualitet ansåg att de kunde ta sig tid till samtalet även om det ibland blev stressigt (Klaeson m.fl. 2016). Deltagarna i artikeln tyckte att detta kan vara problematiskt då vissa sjuksköterskor prioriterar samtalet medan vissa inte gör det. Några deltagare menar på att vården blir olika beroende på vilken sjuksköterska patienten träffar (a.a.). Arbetsmiljön och uteblivna rutiner påverkade sjuksköterskorna sätt att adressera sexualitet med patienterna (Saunamäki & Engström 2013; Klaeson m.fl. 2016; Hordern & Street 2007; Olsson m.fl. 2012; Lavin & Hyde 2006; Nakopoulou m.fl. 2009; Fitch m.fl. 2013; McCabe & Holmes 2013). Precis som att tidsbristen utgjorde ett hinder ansågs även brist på avskildhet på vårdavdelningen som ett hinder (Hordern & Street 2007; Olsson m.fl. 2012; Fitch m.fl. 2013; McCabe & Holmes 2013; Nakopoulou m.fl. 2009). Något som också spelade in var atmosfären på vårdavdelning och mellan kollegor (Hordern & Street 2007; Olsson m.fl. 2012). De sjuksköterskor som arbetade på avdelningar där sexualitet inte var en prioritet eller ansågs relevant fick mindre utrymme för att samtala med 13

patienterna samt oroade sig för vad kollegorna tyckte (a.a.). Även kritik riktades mot organisationen i stort (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2013; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016). Kritiken riktade sig mot de strukturella brister i arbetet som gjorde det svårt för sjuksköterskan att kunna arbeta holistiskt (Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2012). T.ex. det korta vårdmötet, den hårda arbetsbelastningen och bristande rutiner (a.a.). Genom att utarbeta rutiner på avdelningarna som berör samtalet om sexualitet skulle arbetet underlättas och förbättra den holistiska synen (Saunamäki & Engström 2013). De sjuksköterskor som gärna prioriterade att besvara och diskutera ämnen som rörde sexualiteten uttryckte ilska och frustration över att detta inte kunde göras fullt ut på grund av brister i organisationen och en stor arbetsbörda (Lavin & Hyde 2006). Att samtala om sexualitet är svårt och tabubelagt Det andra temat som identifierades var att sexualitet var ett generellt svårt ämne att samtala om och att det kan vara tabubelagt. Temat Att samtala om sexualitet är svårt och tabubelagt innefattar tre kategorier Sexualitet är ett känsligt ämne, Patienten och patientgruppen samt Ansvarsområde och kunskapsbrist. Sexualitet är ett känsligt ämne Sexualitet ansågs vara något som är högst privat för människan och ofta används ordet tabu i samband med ämnet (Lavin & Hyde 2006; Saunamäki & Engström 2013; McCabe & Holmes 2013; Olsson m.fl. 2012; Klaeson m.fl. 2016; Hordern & Street 2007; Fitch m.fl. 2013; Quinn m.fl. 201; Nakopoulou m.fl. 2009). Flertalet ansåg att det vara ett känsligt ämne och uttryckte en rädsla över att förnärma någon eller säga fel saker (Lavin & Hyde 2006; McCabe & Holmes 2013; Saunamäki & Engström 2013; Olsson m.fl. 2012). I rädslan för att förnärma patienten gjordes därför ofta valet att inte ta upp ämnet och detta för att visa patienten respekt (Saunamäki & Engström 2013; Olsson m.fl. 2012). En anledning till varför ämnet undveks var att sjuksköterskan ansåg att det vara svårt att hålla en balans mellan att adressera intima ämnen och samtidigt ha en professionell och förtroendeingivande relation med anhöriga och patienter (McCabe & Holmes 2013). Flertalet sjuksköterskor ansåg dock att det var en del av deras ansvarsområde och nödvändigt att ta upp i flera lägen. Trots detta var det känslorna av obekvämhet och genans som ofta gjorde att ämnet förblev orört (Guthrie 1999; Lavin & Hyde 2006; Saunamäki & Engström 2013). Trots att sexualitet och reproduktion finns som ett sökord i dokumentationsverktygen var det en norm och en tradition att inte ta upp ämnet med patienterna oavsett om patienten var sexuellt aktiv eller inte (Saunamäki & Engström 2013). Deltagarna trodde att flertalet patienter upplevde att ämnet sexualitet var tabu och något som de inte skulle ta upp i samtalet med hälso- och sjukvårdspersonal (Nakopoulou m.fl. 2009). Något som återkom som ämne var hur sjuksköterskan såg på sin egen sexualitet och att detta lade en grund till hur bekväm sjuksköterskan var till att adressera ämnet (Olsson m.fl. 2012; Hordern & Street 2007; Quinn m.fl. 2011; Fitch m.fl. 2013). Sjuksköterskor som inte kände sig bekväma med att samtala om sin egen sexualitet samt hade vuxit upp i en miljö och en familj där ämnet inte diskuterades var mindre benägna till att ta upp sexualitet med patienterna (Guthrie 1999; Nakopoulou m.fl. 2009; Hordern & Street 2007). Det spelade även roll hur sjuksköterskan definierade ämnet sexualitet (Lavin & Hyde 2006; Nakopoulou m.fl. 2009). Definitionerna varierade stort från den 14

psykiska aspekten till den fysiska och medicinska aspekten. Dock var samtliga deltagare överens om att sexualiteten är ett multidimensionellt koncept och att den individuella tolkningen av vad sexualitet är spelar roll i hur ämnet berörs (a.a.). Det fanns även sjuksköterskor som tog upp problemet med att sjuksköterskor ofta porträtteras som sexobjekt i media och att detta gjorde det svårare att adressera sexualitet med patienter (Klaeson m.fl. 2016; Guthrie 1999). På grund av detta, samt att många sjuksköterskor upplevt sexuella trakasserier på arbetsplatsen ansågs det vara ett stort hinder för samtalet (a.a.). Patienten och patientgruppen Samtliga studier hade utförts i europeiska länder samt Nordamerika och i dessa samhällen möter sjuksköterskan många olika kulturer och religioner (Hordern & Street 2007; Fitch m.fl. 2013). Samtliga sjuksköterskor som ingick i en studie utförd på Irland uttryckt att den katolska kyrkan har en stor inverkan på synen på sexualiteten och framförallt om ämnet bör diskuteras eller inte (Lavin & Hyde 2006). I dagens samhälle där världen blir mindre och mindre möter sjuksköterskan patienter med många olika religiösa åskådningar. Ett antal sjuksköterskor ansåg att det var opassande och obekvämt att diskutera sexualitet och sexuell hälsa med en muslimsk man eller kvinna (Hordern & Street 2007). Prioriteringar gjordes också beroende på patientgrupp och förhållningssättet till sexualiteten varierade beroende på sjukdom, sjukdomsförlopp och ålder (Horden & Street 2007; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2012, Fitch m.fl. 2013). Sexualitet ansågs inte alltid vara en del av omvårdnadsarbetet om det inte handlade om t.ex. behandlingseffekter som påverkar sexualiteten (Olsson m.fl. 2012; Fitch m.fl. 2013). Däremot blir sexualitet ett mer och mer ett accepterat ämne att tala om (Lavin & Hyde 2006). Det blir mer accepterat att uttrycka sin egen sexualitet, framförallt när det gäller den yngre generationen. Sjuksköterskorna uttryckte att de inte tog upp ämnet med den äldre generationen i samma utsträckning (a.a.). Sjuksköterskorna ansåg att det var obekvämt att ta upp sexualitet med äldre människor och det förekom förutfattade meningar om att äldre inte är sexuellt aktiva (Klaeson m.fl. 2016; Hordern & Street 2007). Att se patienten som en ickesexuell individ gjorde att sjuksköterskor inte pratade med sina patienter om sexualitet (Quinn m.fl. 2011; Horden & Street 2007). Relationen mellan personal och patient hade en betydelsefull roll för hur enkelt det var att ta initiativet till att prata om sexualitet med patienten (Nakopoulou m.fl. 2009). En god relation skulle tillåta att diskutera känsliga ämnen (a.a.). Att prata om sexualitet med patienter i sin egen ålder var enklare (Horden & Street 2007). Ansvarsområde och kunskapsbrist Sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet i vems ansvar det var att prata om sexualitet med patienterna (Lavin & Hyde 2006; Saunamäki & Engström 2013 ; Olsson m.fl. 2012; Klaeson m.fl. 2016; Hordern & Street 2007; Fitch m.fl. 2013; Quinn m.fl. 2011; Nakopoulou m.fl. 2009; Guthrie 1999). Flertalet sjuksköterskor ansåg att det var patientens ansvar att ta initiativ att prata om sexualitet (Guthrie 1999; Lavin & Hyde 2006; Fitch m.fl. 2013; Saunamäki & Engström 2013; Quinn m.fl. 2011; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2012). Om 15

patienten inte uttryckte ett behov av att diskutera sin sexualitet ansågs det som en indikation på att det inte fanns något behov (Fitch m.fl. 2013). Dessutom framkom det att sjuksköterskan ofta väntade tills patienten närmade sig ämnet och erbjöd omvårdnad därefter (Quinn m.fl. 2011; Fitch m.fl. 2013; Lavin & Hyde 2006; Guthrie 1999). Lavin och Hyde (2006) tog dock upp att patienten sällan fick möjligheten att prata om sexualitet. Saunamäki och Engström (2013) skriver att sjuksköterskorna upplever att patienterna ville bli tillfrågade men att patienten sällan vågade ta initiativ till att prata om sexualitet. Patientens sexualitet togs sällan upp då det inte ansågs ingå i sjuksköterskans arbetsuppgifter (Nakopoulou m.fl. 2009; Quinn m.fl. 2011; Klaeson m.fl. 2016; Olsson m.fl. 2012). Flera sjuksköterskor refererade hellre till någon som har mer kunskap, exempelvis en stomi-patient hänvisas till stomisjuksköterskan (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2013). En person med mer kunskap anses vara mer kvalificerade att prata med patienter om sexualitet (Saunamäki & Engström 2013; Quinn m.fl. 2011; Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Horden & Street 2007). Antaganden och förmodan om att någon annan skulle diskutera ämnet med patienten gjorde att personalen inte pratade med patienten om sexualitet (Hordern & Street 2007). Även kunskapsbristen gjorde att sjuksköterskorna tog avstånd från att prata om sexualitet med patienterna (Horden & Street 2007; Saunamäki & Engström 2013; Olsson m.fl. 2012; Lavin & Hyde 2006; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016; Quinn m.fl. 2011). Sjuksköterskorna tyckte att utbildningen var bristfällig när det gällde sexualitet och bättre klinisk förberedelse borde finnas med i läroplanen (Lavin & Hyde 2006; Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016). Förberedelser och vidare utbildning i kommunikation behövdes för att sjuksköterskor ska få en bättre kunskap i att adressera ämnet innan examen (Nakopoulou m.fl. 2009). Dock ansåg vissa sjuksköterskor att det var en del av deras omvårdnadsarbete kände sig mer bekväma med att diskutera sexualitet med sina patienter (Saunamäki & Engström 2013; Klaeson m.fl. 2016; Nakopoulou m.fl. 2009). Patienter förväntar sig att sjuksköterskan ska ta upp och diskutera sexualitet (Saunamäki & Engström 2013). Sjuksköterskorna uttryckte att de upplevde en oro för att patienterna ska uppfatta bieffekter och konsekvenser från behandling som något normalt och det gjorde att de kände en skyldighet i att prata med sin patient om sexualitet (Saunamäki & Engström 2013; Nakopoulou m.fl. 2009). Vissa sjuksköterskor berättade att de tog upp sexualitet som om vilket annat ämne och tyckte oftast att det var lika enkelt att adressera sexualitet som elimination och nutrition (a.a.). Självdistans bidrog till ett bättre förhållningssätt och gjorde att sjuksköterskorna hade enklare att adressera ämnet i mötet med patienterna (Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016). En positiv erfarenhet av att samtala om sexualitet var att självförtroendet ökade. Det ledde till att sjuksköterskorna vågade ta upp ämnet i större utsträckning (a.a.). Det var även viktigt att ta upp ämnet för att få patienten att känna sig bekväm och för att sexualitet fortsättningsvis inte ska vara tabubelagt (Nakopoulou m.fl. 2009). Att rutinmässigt fråga om patientens sexualitet, och använda humor för att skapa en skämtsam jargong kunde underlätta förhållningssättet till ämnet när sjuksköterskan ville skapa en diskussion 16

(Saunamäki & Engström 2013; Hordern & Street 2007). DISKUSSION Diskussionsdelen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion där styrkor och svagheter med vald metod diskuteras i metoddiskussionen och i resultatdiskussionen diskuteras föreliggande litteraturstudies resultat mot litteraturen. Metoddiskussion Litteraturstudie valdes som studiedesign (Polit & Beck 2014). Val av metod kändes hanterbart för studiens ändamål och syfte. En empirisk studie hade dock även kunnat besvara studiens syfte men på grund av den begränsade tiden valdes denna metod bort. Baserat på litteraturstudiens syfte valdes en kvalitativ ansats eftersom en kvantitativ ansats inte ansågs kunna svara på fullt ut på studiens syfte. Genom att välja empiriska studier med kvalitativ ansats gavs en insyn i sjuksköterskors förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter, vilket eftersträvades (Polit & Beck 2014). Som förebild för en struktur till föreliggande litteraturstudie användes Polit och Becks (2014) flödesschema. Flödesschemat översattes till svenska och modifierades. Enligt Polit och Beck (2014) får en studie högre trovärdighet och pålitlighet om det finns en tydlig struktur genom arbetsprocessen och att denna följs och beskrivs utförligt. Den struktur föreliggande studie följde eftersträvades och underlättade arbetet. Eftersom engelska inte är författarnas modersmål kan dock felaktiga tolkningar av flödesschemat gjorts, men den är anpassad till ändamålet. Flödesschemat användes endast för inspiration och för att få ett systematiskt arbetsflöde och anses därför inte ha påverkat studiens syfte eller resultat på något negativt sätt. Syftesformulering Enligt Polit och Beck (2014) hade syftet kunnat kompletteras med en eller flera frågeställningar. Det hade kunnat ge syftet en djupare aspekt och kunnat vara till hjälp för att besvara syftet i resultatet (a.a.). I föreliggande litteraturstudie valdes inte några frågeställningar och detta kan anses som en svaghet. En frågeställning hade hjälpt till att avgränsa och definiera vad sjuksköterskans förhållningssätt innebär men syftet ansågs redan vara tillräckligt specifikt och tydligt. Inklusions- och exklusionskriterier Det inkluderades tre artiklar som inte endast berörde sjuksköterskans perspektiv utan även berörde annan vårdpersonal. Enligt Polit och Beck (2014) kan detta ses som en svaghet eftersom det inte gick att fullständigt utläsa vilka resultat som var baserade på enbart sjuksköterskornas förhållningssätt. I likhet med detta skriver Willman m.fl. (2011) att kriterierna måste vara noggrant bestämda före litteratursökningen påbörjas. Görs inte det anses det vara en svaghet och påverkar sökningens trovärdighet (a.a.). Dock var majoriteten av deltagarna sjuksköterskor i samtliga artiklar och när något i artiklarna uttryckligen handlat om t.ex. läkarens perspektiv valdes det att exkluderas. Sammanfattningsvis valdes artiklar trots detta eftersom de ansågs vara betydande för att kunna svara på föreliggande 17

litteraturstudies syfte. Litteratursökningen resulterade i artiklar från framförallt engelskspråkiga länder. Samtliga studier är utförda i I-länder och de flesta artiklarna kommer från Europa vilket anses ge en viss överförbarhet till den västerländska sjukvården. Polit och Beck (2014) menar att kvalitativa resultat inte kan generaliseras till en större population men det kan ge en fingervisning och visa på ett mönster och beteende som kan vara överförbart till en viss grupp. Efter pilotsökningen gjordes det initialt en begränsning genom att använda filter och exkludera artiklar skrivna innan 2005 för att hitta så ny och relevant forskning som möjligt. När en tidigare påträffad artikel försvann vid filtrering ändrades filtret med avseende publiceringsår till 1999-2017. Det kan vara en svaghet att inkludera en äldre artikel eftersom den kan anses vara inaktuell. Däremot så jämfördes artikeln med de andra artiklarnas resultat och artikeln skriven av Guthrie (1999) avvek inte, och ansågs inte vara inaktuell. Dessutom ansågs artikeln svara på litteraturstudiens syfte, uppfyllde studiens inklusionskriterier och inkluderades därför som en del av datamaterialet. Artikelsökningar gjordes om för att försäkra att inte andra artiklar skulle förbises. Databaser och sökord Tre databaser användes vid litteratursökningen vilket minskade chansen för att relevanta artiklar uteslöts (Polit & Beck 2014). Enligt Polit och Beck (2014) visar detta på en pålitlighet och styrka i litteratursökningen. Vid sökningarna användes ämnesord och fritext kombinerat med trunkeringar och sökblock (Polit & Beck 2014). Svagheter med de trunkeringar som valdes till denna litteraturstudie var att de inte användes konsekvent. Discuss söktes i fritext utan trunkering i de flesta sökningarna för att sedan få en trunkering i ett senare skede. Faktumet att ämnesorden skiljer sig i de olika databaserna kan ses som en svaghet för sökningen. Willman m.fl. (2011) skriver dock att det är en styrka när MeSH- och Headingstermer, fritextsökning, trunkering och booleska sökoperatorer kombineras och därför anses relevant litteratur ha inringats genom sökningen. Granskning av artiklar Det var ett medvetet val att använda procenträkning för att kunna väga artiklarnas kvalité mot varandra (Willman m.fl. 2011). Det finns en risk för att kvalitén övervärderas eller undervärderas vid granskning därför gjordes granskningen var för sig och jämförde därefter. Trots detta kan hända att kvalitetsbedömningen blivit mindre tillförlitlig (a.a.). Riktlinjer sattes för vad som ansågs vara en hög, medel respektive låg vetenskaplig kvalité. Anledningen till att kvalitén reducerades var på grund av oklarhet i om artiklarna hade uppnått data- och analysmättnad eller inte. Det gjorde att artiklarna fick ett negativt svar vid granskning av dessa punkter och därav hamnade flertalet artiklar på 71 %. Artiklar bedömdes trots detta ha en hög vetenskaplig kvalité. Det finns en möjlighet att bedömningen blev mindre tillförlitlig på grund av subjektivitet menar Willman m.fl. (2011), och det kan ge en osann bild av kvalitén. 18

Dataanalys Graneheims och Lundmans (2003) kvalitativa innehållsanalys ansågs enkel att följa och med en tydlig struktur. En styrka anses vara att analysen utfördes av två personer där olika perspektiv kontinuerligt kunde diskuteras (Polit & Beck 2014). En svaghet kan vara att eftersom artikeln är skriven på engelska finns en möjlighet att tolkningen och översättningen av innehållet påverkats (a.a.). Resultatdiskussion Föreliggande litteraturstudies syfte var att belysa sjuksköterskans förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter. Ett av de tydligaste fynden var att sjuksköterskan ansåg att sexualitet anses tillhöra den personliga sfären och alltså ett svårt ämne att beröra. Olika förhållningssätt identifierades under detta tema men framförallt var det ordet tabu som följde som en röd tråd genom nästan alla artiklar och detta resulterade ofta i ett undvikande förhållningssätt gentemot frågor som rörde sexualiteten (Lavin & Hyde 2006; Saunamäki & Engström 2013; McCabe & Holmes 2013; Olsson m.fl. 2012; Klaeson m.fl. 2016; Hordern & Street 2007; Fitch m.fl. 2013; Quinn m.fl. 2011; Nakopoulou m.fl. 2009). Att samtalet om sexualiteten är tabubelagt är inte ett resultat som överraskar, dock upplevdes ordet tabu som en föråldrad företeelse som inte borde användas på 2000-talet. Faktumet att det är svårt, obekvämt och pinsamt att adressera angelägenheter som berör sexualiteten och den sexuella hälsan går att relatera till. Däremot skriver Furåker & Nilsson (2013) och McCance & McCormack (2013) att den personcentrerade vården innebär att patientens behov och vård är i störst fokus. Som sjuksköterska tillkommer en yrkesidentitet med en del etiska regler och värderingar (Holm 1995). Holm (1995) menar att ett professionellt förhållningssätt innebär att sjuksköterskan ska kunna fokusera på patientens behov och att kunna sätta sina egna impulser och känslor åt sidan. Dessutom beskriver WHO (2017) att sexualiteten är en stor del av människan och är förknippat med hur människan ser på hälsa. Det blir alltså ett problem om sjuksköterskan från början antar att patienten inte har något behov av att samtala om sexualitet eller på grund av egna begränsningar väljer att inte inkludera det i omvårdnaden. Det är arbetsgivarens skyldighet att se till att de anställda besitter kunskap till att föra känsliga samtal som sexualiteten utan att kränka personen i fråga. Viktig information om t.ex. läkemedelsbiverkningar kan i annat fall förbises och patienten blir lidande. Resultatet visar också på att sjuksköterskan inte anser att samtalet om sexualitet är en prioritet (Guthrie 1999; Quinn m.fl. 2011; Saunamäki & Engström 2013; Fitch m.fl. 2013). Den främsta orsaken till detta var att sjuksköterskorna prioriterade andra arbetsuppgifter och därför blev patientens sexualitet något som berördes först i ett senare stadium av behandlingsförloppet. Sjuksköterskorna drog sig från att prata om sexualitet med sina patienter trots att Patientlagen, 2014:821 (PL) kap 3 1 säger att patienten har rätt till information om risker vid utveckling av sjukdom och som Sundbeck (2013) säger ska lagen följas även när det berör patientens sexualitet. Dessutom har sjuksköterskan hjälp av dokumentationsmodellen VIPS för att kunna arbeta patientsäkert och för att identifiera patientens omvårdnadsbehov och i VIPS finns ett sökord som berör just sexualitet och reproduktion (Ehnfors m.fl. 2013). Trots att det finns tydliga riktlinjer som stödjer att sexualiteten är en viktig del av omvårdnaden, visar 19