DIABETES TYP 1- i primärvården Konstantina Vouzouneraki Specialistläkare Sundsvalls sjukhus
VAD SKA VI PRATA OM? Nyupptäckt diabetes Diabetes typ 1 hos äldre
NYUPPTÄCKT DIABETES Vid screening/årskontroll Vid symtom: Trötthet Törst och ökade urinmängder Viktnedgång (ofrivillig) Dimsyn Muskelkramper Buksmärtor Vid graviditet
BARN Barn med misstänkt diabetes ska alltid skickas akut till barnakuten!!!
NYUPPTÄCKT HYPERGLYKEMI PÅ VC 1. Primärvård eller akutvård? 2. Typ av diabetes? Primärvård eller specialistvård?
NYUPPTÄCKT HYPERGLYKEMI PÅ VC 1. Primärvård eller akutvård? 2. Typ av diabetes? Primärvård eller specialistvård?
BLODSOCKER I SIG ÄR INGEN KRITERIUM Man kan ha 30 i blodsocker och mår bra om man nyligen ätit något sött. 500ml Cola innehåller 10% socker dvs 50 g. Detta kan om man inte tar insulin ha möjlighet att höja blodsockret till 30. Behöver man akut vård? Går man länge med högt socker vänjer man sig ofta och tycker att man mår riktigt bra även om sockret ligger runt 20 dygnet runt. Samtidigt kan en diabetiker vara akut dödligt sjuk i en ketoacidos eller ett hyperosmolärt syndrom, akut hjärtinfarkt, svår infektion eller annan livshotande sjukdom utan att blodsockret är högre än 8-15.
NYUPPTÄCKT HYPERGLYKEMI PÅ VC Anamnes: Ålder, komorbiditeter, viktnedgång, hereditet, insjuknande. AT Cirkulatorisk status (puls, BT) Andning? Kaussmals andning? Buksmärtor? Illamående och kräkningar? Feber? Förvirring?
NÄR SKA PATIENTEN SKICKAS TILL AKUTEN? Påverkad AT. Vid klinisk misstanke om insulinbrist. Ofrivillig viktnedgång (förlust av muskelmassa) Normalviktig Ung (under 35 år) Annan känd autoimmun sjukdom i släkten eller hos patienten (Graves, celiaki, vitiligo, perniciös anemi, Addison). Vätskebalansrubbningar (dehydrering) Elektrolytrubbningar (främst högt S-kalium och hyperosmolaritet) Ketoacidos (Ph, blodketoner)
B-KETONER
I VÄNTAN PÅ AMBULANS I väntan på ambulans: Sätta iv-nål Koppla NaCl (0.9%) eller Ringeracetat med högsta dropptakt: 1-2 l/timme Övervaka patienten avseende BLTR, puls och andning
ANDRA SKÄLL TILL SJUKHUSVÅRD Behov av insulin behandling hos patienter som bedöms inte kunna hantera detta. Annan samtidig allvarlig sjukdom (hög feber, konfusion, hjärtinfarkt, stroke, njursvikt).
OM MAN INTE BEHÖVER AKUTVÅRD? Prover Krea, elektrolyter Ger svar till Intorkning, elektrolytrubbning, njurfunktion HbA1c Hur länge och hur högt. Underlag för uppföljning. Fritt T4, TSH Hyperthyreos? GAD-ak, C-peptid Diff diagnos mellan typ 1 och typ 2 Urinsticka Grav-test Urinvägsinfektion som utlösande faktor? Behandla alltid bakterieuri vid debut Om graviditet kan misstänkas.
NYUPPTÄCKT HYPERGLYKEMI PÅ VC 1. Primärvård eller akutvård? 2. Typ av diabetes? Primärvård eller specialistvård?
C-PEPTID Tas alltid i samband med B-glukos. Bättre om man ta C-peptid efter stimulering, glukosbelastning (vid gränsfall) för att undvika falsklåga värde. Några patienter med LADA har i början ganska bra insulin produktion och normal c-peptid.
ANTIKROPPAR Förekomsten av antikroppar vid typ 1 diabetes GAD-ak (70-80%) IA2-ak (50-70%) Vissa patienter har enbart IA2ak eller enbart GADA.
HbA1c Speglar blodsockret under de 3 senaste månaderna (ffa senaste 6 veckor) Senaste 30 d bestämmer 50% av HbA1c Senaste 30-90 dag bestämmer 40% av HbA1c Senaste 90-120 dag bestämmer 10% av HbA1c. Kan översättas till medelblodsocker. HbA1c Medel P- glukos 40 6,7 50 8,1 60 9,6 70 11 80 12,5 90 14 100 15,4 110 16,9 120 18,3 130 19,8
DIABETES KLASSIFIKATION MODY Typ 1 diabetes LADA GDM Typ 2 diabetes
DIABETES KLASSIFIKATION Dags för en ny klassifikation? Schwartz et al. Diabetes Care 2016;39:179 186
NY DIABETES KLASSIFIKATION SAID SIDD SIRD MOD MARD Ahlqvist et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 361 69
PATIENTFALL- ANNA 38 ÅR Tidigare utmattningsdepression. Fibromyalgi. Tidigare rökare, slutat 2015 då hon var gravid. En son, nu 3 år. Gestationel diabetes med normal glukosbelastning 1 år post partum. Ingen hereditet för diabetes. Har i 2-3 veckor känd ökat törst, kissat ofta. Vikt 110 kg. Aktivt gått ner 10 kg under 6 månader. Söker akut till VC. P-glukos 23. U-ketoner +++ Vad gör vi?
DIABETES HOS ÄLDRE Hur definierar vi äldre? Åldersgräns? >75-80 år? Vital 90-åring? Multisjuk 60-åring? Palliativa? Terminala?
BEHANDLINGSVAL FÖR PATIENTER>75 ÅR Ökad risk för hypoglykemi 1 Ökad fall- och frakturrisk p g a yrsel 2,5 Nedsattnjurfunktion mer vanligt 3,4,5 Hjärtkärlsjukdom mer vanligt 3,4,5 Hemsjukvårdsbehov?
HYPOGLYKEMI OCH DEMENS Ökad risk för demensutveckling hos patienter som drabbas av allvarliga hypoglykemier (som krävde sjukhusvård): 1 episod 26% ökad risk 2 episoder 80% ökad risk 3 episoder 94% ökad risk Lättare hypoglykemier?
HOLISTISK SYN Ålder Samsjuklighet Nedsatt njurfunktion Polyfarmaci Förväntad återstående livslängd Beroende i ADL el självständig? Viktnedgång/aptit. Demens Depression
HUR SKALL VI BEHANDLA DIABETES HOS ÄLDRE? Skall vi sluta behandla diabetes? Nej! persisterande hyperglykemi ökar risk för dehydrering, elektrolytrubbning, inkontinens, yrsel, fall, hyperosmolalitet. Eller skall vi ändra syftet med vår behandling? God livskvalitet God nutrition Säkerhet, undvika hypoglykemier, biverkningar Förebygga sår
SKALL VI SCREENA ÄLDRE FÖR DIABETES? Ja, vid symtom förenliga med hyperglykemi: o Viktnedgång - matleda - illamående. o Inkontinens (stora urinmängder?). o Tecken på konfusion, demens eller depression. o Fotsår, fotsvamp. o Återkommande infektioner (UVI, svampinfektioner) o Svår polyneuropati (smärtor och myrkrypningar, känselnedsättning). o Utredning av snabbt progredierande njursvikt och/eller höggradig proteinuri. o Vid kortisonbehandling.
PATIENTFALL- HELENA 83 årig kvinna med typ 1 diabetes och hypertoni. Tidigare stroke med mindre kognitiva sekvele (2015). Bor på servicehus. Går själv inomhus. Har rollator utomhus. Lite minnessvårigheter med doserar insulinet själv och klarar ADL med tillsyn. Behandling: Lantus 25E på kvällen och måltidsinsulin 10-12 E. Enalapril 5mg. Atorvastatin 80mg. Clopidogrel 75mg. HbA1c 69. Faste P-gluc 13. Efter måltid P-gluc allt från 3-18. BT ua. Synpunkter?? Frågor till pat? Justeringar?
PATIENTFALL - JONAS 60 årig man med pankreascancer i övrigt frisk. Genomgått total pankreatektomi för några månader. Behandlas med Lantus 18 E på kvällen och 6-8 E vid måltid. Tar inte Lantus varje dag då han tycker blodsockret svänger mycket. HbA1c 54. Fasteblodsocker mellan 10-16. Testar inte efter måltider. Bor hemma med fru. Svag och trött efter operation men uppegående på dagen, En del illamående men klarar äta 50-70% av måltider. Synpunkter?? Frågor till pat? Justeringar?
Patient Speciella övervägande HbA1c Behandling Självständig pigg individ el tillfälligt beroende ADL med rehab potential Vikt Andra sjukdomar Hypoglykemi unawareness? 53-60 Bedöm glukoskurvor (6-11) Rådande guidelines Beroende ADL Hög comorbiditet Demens Livsstilsintervention bor ej innefatta diet som leder till viktnedgång. Neuroglykopena symptom? Oregelbunden måltidsordning? Frekventa sjukhusinläggningar? Trycksår? Risk för dehydrering? 60-70 Mål blodsocker: 8-15 Fokusera på livskvalitet och säkerhet -Försiktighet med insulin -basinsulin + ev måltidsdoser -undvik extradoser Terminal skede Minimera invasiva ingrepp och monitorering. HbA1c ointressant. Undvik symptomgivande hyper- och hypoglykemi (<2-3mmol/l, >20mmol/l) Försiktighet med insulin. Om insulinberoende ev bara basinsulin.
SPECIELLA SITUATIONER Pat vägrar injektioner Pat vill inte testa blodsocker Pat vill inte äta/äter ibland Överväg långverkande/extra långverkande basinsulin Testa vid olika tidpunkter, olika dagar för att undvika flera test/dag och ändå få kurvor Överväg FGM Ge måltidsinsulin efter måltiden utifrån vad pat äter Ge endast bas insulin
ÖVRIGA LÄKEMEDEL Hypertonibehandling: Kontrollera blodtrycket och reducera eller avsluta om patienten är hypoton. Hjärtsviktsbehandling: Behåll ACEI, men ev reducera dos. Behåll Furosemid i lägsta möjliga dos. Statiner: dos reduceras/ev utsätts. Sårvård/förebyggande sårvård
TACK!