Teledermatologi vid handläggning av hudtumörer i primärvården

Teledermatologi vid handläggning av hudtumörer i primärvården Fokus på patientflöde och kostnadseffektivitet Septimiu Enache, ST Läkare i allmänmedicin, Jakobsbergs Akademiska Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Elisabeth Rydwik Med Dr, Leg Sjukgymnast Forskare och projektledare på FOU nu Vetenskaplig bihandledare: Johan Heilborn Överläkare, Sektionschef Tumör Hudkliniken Karolinska Klinisk handledare: Hajar Livani Specialist i Allmänmedicin Jakobsbergs Akademiska Vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: Hudcancer ökar generellt och ett stort antal patienter söker för hudförändringar inom primärvården. Allmänläkarna har många gånger begränsad erfarenhet och kunskap om handläggning av hudtumörer. Teledermatologi (TD) har potentialen att bli en enkel och säker metod som kan användas för att handlägga och diagnosticera pigmenterade eller ickepigmenterade hudtumörer. Syftet med studien har varit att undersöka patientflödet och vilka hudtumörer dessa patienter uppvisar samt att utvärdera om metoden är kostnadseffektiv. Metod: Dermicus är ett telemedicinskt system som kan ses som en vidare utveckling av den inom sjukvården vedertagna pappersremissen. Med Dermicus kan den remitterande parten, förutom text, bifoga digitala bilder med hjälp av smartphone och dermatoskop för att öka möjligheten för mottagaren att ge optimal rådgivning om den fortsatta kliniska handläggningen. I denna studie undersöktes och dokumenterades patientflödet, hur lång tid patienterna hade väntat innan första läkarbesöket, vilken typ av tumörer de uppvisade samt hur de handlades. Hälso- och sjukvårdskostnaderna beräknades med hjälp av schablonkostnader. Resultat: Sextio patienter som sökte under 5 månaders tid på Jakobsbergs AVC undersöktes med TD via smartphone. Studien visade att 77 % av patienterna kunde handläggas i primärvården. Tiden till konsultationssvar var i snitt 1,4 dagar. Användandet av TD i primärvården sparar cirka 37 % av de totala kostnaderna utifrån schablonberäkning. Konklusion: TD kan minska väntetider och förenkla logistiken samt sannolikt sänka vårdkostnader. På så sätt kan TD avlasta hudklinikerna, men fler studier behövs för att bekräfta detta. Implementering och användning av teledermatoskopi inom primärvården kan genom ett snabbare och mer effektivt omhändertagande bli en framtida framgångsfaktor genom att minska risken för patienter att utveckla allvarlig hudcancer. MeSH termer Teledermatologi, allmänmedicin, hudtumör och patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Innehållsförteckning...3 Bakgrund...4 Syfte frågeställning...7 Material och metod...8 -patientflöde...10 -kostnadseffektivitet...11 Etiska reflektioner...12 Resultat...14 Diskussion...18 Slutsatser...20 Referenser...21 3

BAKGRUND Det rapporteras cirka18 nya fall avmalignt melanom per 100 000 invånare i USA. I Sverige diagnosticeras cirka 45 000 nya fall av hudtumörer per år varav cirka 2800 är invasiva maligna melanom. Malignt melanom är en av de vanligaste cancerformerna hos personer under 50 års ålder. Malignt melanom är den allvarligaste formen av hudcancer där dödligheten har ökat till cirka 5 %. En livräddande strategi är tidig upptäckt och kirurgisk radikalexcision [1,2,3]. Hudcancer generellt representerar en betydande orsak till sjukdom och dödlighet i Sverige. Den totala kostnaden för samhället beräknades 2005 till cirka 1,25 miljarder kronor där största delen representerar vårdkostnader [4]. Det är därför angeläget att finna nya strategier för att skapa effektiva förebyggande åtgärder för att förhindra det lidande som orsakas av hudcancer och för att minska samhällets kostnader[4]. TD kan vara en sådan strategi som i primärvården kan användas som en triagemetod. Telemedicin(TM) innebär att man använder kommunikation och informationsteknologi för att överföra medicinsk information och ge vård på distans [5]. TM är ett hjälpmedel anpassat till klinisk medicin där audiovisuell datakommunikation används. Syftet med TM är att minska tiden för konsultation samt att underlätta medicinska beslut [6]. Teledermatologi(TD) är en subspecialitet inom dermatologin som sedan 1995 successivt utvecklats med hjälp av telekommunikationstekniken. TD kommer sannolikhet att få en större medicinsk betydelse i framtiden eftersom den ger möjligheten att leverera dermatologiska tjänster oavsett distans [6,7]. TD har dessutom potentialen att bli en säker metod som kan användas för att förebygga, handlägga och diagnosticera pigmenterade eller ickepigmenterade hudtumörer. Det finns en tydlig trend att patienter accepterar TD. Användning av TD bland läkare har visat på flera positiva effekter och användarnöjdheten är generellt god [6]. TD liksom TM kan i princip utföras på två sätt: i realtid som videokonferens eller genom att fotografera och skicka bilder, vilket internationellt kallas Store and forward (SAF). SAF lagrar patientdata (kliniska information, digitala bilder) som skickats och sparats elektroniskt. 4

SAF är den vanligaste formen av TM och kräver i regel ingen sofistikerad eller dyr utrustning, den är enkel att installera och använda. Fördelen är dessutom att avsändare och mottagare inte behöver närvara samtidigt (asynkron utvärdering). Om man dessutom lägger till e-chat, webbkamera eller telefonkontakt för eventuella klargöranden i kontakt med konsulten, kan detta ge ytterligare pedagogiskt värde för den remitterande läkaren [7]. Dermatoskopi (epiluminescence mikroskopi) är en icke-invasiv teknik som förtydligar och förstorar (x10) en hudförändring vilket underlättar bedömning. Numera används i regel polariserat ljus. Dermatoskopi är speciellt användbart för bedömning av hudtumörer (pigmenterade och icke-pigmenterade). Metoden förbättrar både sensitivitet och specificitet. Flera studier har bekräftat att dermatoskopi kan förbättra den diagnostiska noggrannheten med i vissa fall upp till 49 %. Digital dermatoskopi genomförs med en digitalkamera (t.ex. den inbyggda kameran i en smartphone) kopplad till ett dermatoskop [6]. Teledermatoskopi representerar en ny utveckling av TD. Vid teledermatoskopi överförs digitala dermatoskopibilder elektroniskt, via Internet eller MMS till en specialist för bedömning. Där analyseras de, baserat på dermatoskopiska kriterier och karaktäristiska förändringar i huden. Utifrån hudspecialistens bedömning kan därefter behandling och uppföljning genomföras i primärvården, vilket sparar tid och minskar kostnaderna [8]. Mobil teledermatoskopi Läkare eller hälso- och sjukvårdspersonal skickar bilder tagna med hjälp av den nya generationens telefoner (smartphones). Eftersom bilderna är tagna med mobil teknik, kallas detta för mobil teledermatoskopi [8]. Moderna mobiltelefoner med inbyggd kamera kan producera högkvalitativa digitala bilder som tillsammans med klinisk information kan överföras via trådlöst nätverk (WiFi, 3G, GSM) direkt till andra mobiltelefoner (via MMS) eller via e-post till datorer. På detta sätt kan man utföra dermatologisk konsultation på distans [7]. Bilder och juridik Digitala bilder ger ofta tillräckliga data för konsultation, samtidigt måste hudläkaren vara medveten om teknikens begränsningar. Vid svårdiagnosticerade tillstånd bör patienten istället erbjudas besök hos en hudspecialist för att säkerställa diagnosen face-to-face. Riktlinjer för 5

att samla in, överföra, lagra och mäta data måste av läkaren utformas med omsorg för patienten. En viktig aspekt är att följa regelverket för sekretess och patientsäkerhet [7,9]. Hudcancer UV-strålning är den dominerande riskfaktorn för utveckling av hudcancer. Svenskar är ett resande och soldyrkande folk som under återkommande semesterveckor, har ett riskabelt beteende i solen och utsätts för intensiv UV-strålning. Trots omfattande satsningar på råd om solvanor, solskydd och egenkontroll av huden ses för samtliga former av hudcancer ogynnsamma trender med ökande incidens [2]. Hudcancer är den näst vanligaste cancerformen i Sverige, med en ökningstendens på drygt 3-5% per år [10]. Malignt hudmelanom (MM) har ungefär samma ökningstendens hos den västerländska befolkningen. De flesta teledermatologiska studier har hittills fokuserat på diagnostik och har kunnat visa att det är en god överensstämmelse med face-to-face konsultation och golden standard patologisk anatomisk diagnos (PAD) [5,7]. Man har dock konstaterat att det behövs ytterligare studier som istället fokuserar på användarvänlighet, kostnadseffektivitet och patientnöjdhet för att ytterligare undersöka potentialen inom TD [6]. Väntetider i Sverige Väntetiderna på de största hudkliniker i Stockholms läns lansting är följande: Hud Karolinska Universitetsjukhuset 4 veckor, Hudmottagning DS 5 veckor, Hudmottagning Södersjukhuset AB 6 veckor medan Sophiahemmet har 12 veckor och Hudmottagningen Läkarhuset Björkhagen 14 veckor. Väntetiden i landet är ca 9-13 veckor. För följande kliniker är väntetiden mer än 13 veckor: Mälarsjukhuset-Eskilstuna, Helsingborgs Lasarett, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Lund och Malmö och Norrlands Universitetssjukhus i Umeå [11]. Enligt vårdgarantin, som gäller i hela landet, om man får en remiss till den specialiserade vården, ska man få en tid för besök i Stockholm inom 30 dagar och i landet i övrigt inom 90 dagar[11]. 6

Problem Man har sett enoroväckande ökning av hudcancer i hela värden. Hudcancer ökar på samma sätt i Sverige och är mycket beroende på våra solvanor d.v.s. exponering förskadlig UVbestrålning. Patienter med misstänkta pigmenterade eller icke-pigmenterade hudtumörer söker för dessa inom primärvården. Allmänläkarna har i regel begränsad erfarenhet och kunskap om handläggningen av hudtumörer, vilket tillsammans med tidsbrist, leder till ett högt inflöde av remisser till hudkliniker. Onödiga remisser från primärvården till hudspecialist i kombination med det begränsade antalet specialister leder till hög belastning på hudkliniker och därmed längre väntetider för patienten. Det finns en stor brist på dermatologer i hela Sverige som gör att de flesta hudmottagningar inte längre klarar av att hålla vårdgarantin. Den ökade belastningen på hudmottagningarna leder till stränga remissprioriteringar vilket gör att flera patienter har svårt att få dermatologisk bedömning. Det är viktigt att hitta strategier för handläggning av dessa patienter. Mobil TD kan vara en sådan strategi som i primärvården kan användas som en triagemetod. SYFTE Syftet med projektet är att beskriva användandet av mobil TD med smartphone för att via hudspecialister stötta allmänläkare vid handläggningen av hudtumörer i primärvården. Projektet syftar även till att undersöka patientflödet och vilka hudtumörer dessa patienter har samt om metoden är kostnadseffektiv. Frågeställningar 1. Hur många patienter tackade ja till teledermatologisk konsultation? Vilken typ av hudtumörer hade dessa patienter? Hur handlades dessa patienter via Dermicus? 2. Kan mobil TD minska hälso- och sjukvårdskostnaderna? 7

MATERIAL OCH METOD Detta är en kvantitativ retrospektiv studie som består av dokumentation och sammanställning av patientflöde genom journalgranskning. Dermicus är ett telemedicinskt system som har utvecklats i nära samarbete med Hudkliniken, Medicinsk Teknik och Innovationsplatsen på Karolinska Universitetsjukhuset. Systemet har producerats av Apegroup AB i samarbete med Carmona AB. Systemet kan beskrivas som en vidareutveckling av den inom sjukvården vedertagna pappersremissen. Med Dermicus kan den remitterande parten, förutom text, bifoga digitala bilder för att öka möjligheten för mottagaren att ge optimal rådgivning om den fortsatta kliniska handläggningen. Dermicus är ett kliniskt beslutsstöd framtaget för handläggning av hudtumörer. Systemet används av en remitterande part t.ex. allmänläkare och en mottagande part, i första hand en specialistläkare i dermatologi. Dermicus är utformat för bedömning av både pigmenterade och icke-pigmenterade hudtumörer. Systemet omfattar en iphone 4 eller 4S med operativ system ios5.1 eller senare version, ett specialutformat dermatoskop (Handyscope för Iphone) från FotoFinder (känt system för digital mobil dermatoskopi) samt en applikation och en serverlösning. Fotografering sker med digitalkameran i iphone där översiktsbild, närbild och digitala dermatoskopi bilder tillsammans med klinisk information skickas till en server. Remitterande läkare öppnar applikationen Dermicus på Iphone och fyller i patientuppgifterna enligt nedanstående: Personnummer - ååmmdd-xxxx, kön och ålder kommer att fyllas i automatiskt Tumörlokalisation - markerar var tumören finns på kroppen genom att dra och släppa en röd pil på översiktbilder av människokroppen. 8

Tumörstorlek i millimeter (största diameter) väljs genom att föra knappen i sidled mellan 0-30 mm. eller >30 mm. Diagnosförslagen väljs från rullisten där finns 7 möjliga diagnoser att välja ifrån: Malignt melanom, dysplastisk nevus, nevus, skivepitelcancer, aktinisk keratos, basaliom, annan diagnos. Man kan klicka på Fritext för att ange förslag på annan diagnos. Symptom från tumören som patienten har haft utifrån 4 givna förslag: ändrat utseende, klåda, blödning, inga symptom. Tidsförlopp - När upptäcktes tumören: Rullista mellan < 1 månad till > 5 år. Läkaren fotograferar en översiktsbild och en närbild av tumören med den i iphone inbyggda digitalkamera. Därefter monteras iphone på ett dermatoskop (Handyscope) och ytterligare 2 fotografier genomförs: dermatoskopibild 1 som ska vara i landskapsläge för att underlätta storleksbedömningen av tumören och dermatoskopibild 2 där tumören är inzoomad. Sammanlagt skickas 4 bilder för bedömning. Därefter fylls övriga kommentarer i och man skickar konsultationen genom att klicka på skicka konsultation knappen. När konsultationen är skickad, erhålls ett ärendenummer som bekräftelse på att ärendet mottagits korrekt. Själva konsultationen raderas automatiskt från telefonen och sparas på en server www.dermicus.carmona.se som varje användare får tillgång till via användarnamn och lösenord. På servern kan man nå sina konsultationer. När dermatologen svarar på en konsultation, får användaren ett meddelande på mailen med följande text: Det har kommit in ett konsultsvar för er undersökning med ärendenummer xxååmmdd (datumet när konsultationen var utförd)-xx. Gå till https://dermicus.carmona.se?case_number=xx-ååmmdd-xx för att läsa svaret. Länken utgör en direktkontakt med servern där man loggar in med användarnamn och lösenord. Konsultationssvaret tillsammans med tagna bilder skrivs ut med färgskrivare och därefter skannas de och laddas in i journalsystemet Take Care (TC) under rubriken skannade dokument med namnet Teledermatologisk konsultation Dermicus. 9

Patientflöde Jakobsbergs vårdcentral har blivit utsedd och fått uppdraget av Stockholm läns landsting (SLL) att bli Akademisk vårdcentral (AVC) i maj 2011. Jakobsbergs akademiska vårdcentral är belägen på Jakobsbergs sjukhus. På vårdcentralen arbetar 17 läkare: 11 distriktsläkare, 3 ST-läkare (specialisttjänstgöring), 2 vikarierande läkare, 1 AT-läkare (allmäntjänstgöring) samt mottagningssköterskor, distriktssköterskor, undersköterskor, läkarsekreterare, kassapersonal, kurator, psykolog, dietist samt medicinsk fotvårdare. Under år 2011 (2011-01-01 2011-12-31) hade Jakobsbergs AVC 14905 planerade mottagningsbesök, 6767 män, 8127 kvinnor samt 11 med okänt kön (personer utan personnummer). Det gemensamma vårdflödet för dessa patienter är följande: Mottagande --> Utredning och diagnos --> Behandling --> Uppföljning och förbättring--> Vårdprocessen avslutas. Under samma period skrev alla läkare som arbetade på vårdcentralen 477 remisser till olika hudkliniker. Enligt riktlinjer (rutiner) som gäller på Jakobsbergs VC, skickas de flesta remisser till Hudmottagningen på Danderyd Sjukhus, Hudmottagningen Vällingby läkarhus och Hud Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Remisser för barn skickas vanligen till Jakobsbergs sjukhus Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen (BUMM). Under studietiden har patienter som sökt för hudförändringar och där vårdcentralens läkare bedömt att dermatologisk expertis behövde konsulteras, tillfrågats om de vill delta i projektet. Varje konsultation har genomförts som ett vanligt patientbesök med anamnestagning, inspektion av hudförändringar, bedömning och i möjligaste mån diagnossättning. Pigmenterade hudförändringar bedömdes efter ABCDE -kriterierna: A Asymmetri B Oregelbundna kanter (irregular borders) C Oregelbunden färg (color variation) 10

D Diameter >6 mm E Evolution(förändring över tid) De patienter som behövde teledermatologisk konsultation, informerades om projektet, tillfrågades om deltagande samt svarstid och vidare handläggning. Antalet fall i Dermicus under perioden 12 april-12 september (genomläsning av varje journal) dokumenterades. Detta för att kunna belysa hur många fall man som allmänläkare kunde handlägga själv efter svar via Dermicus och hur många som remitterades till hudspecialist. Informationen som erhölls under anamnes, diagnoser som patienterna fått dokumenterades i Excel enligt nedan: Kolumner med Kön, ålder; Tumörlokalisation kodades: 1) huvudet från alla vinklar med ansiktet, främre halsregionen och nackregionen 2) andra regioner på kroppens framsida 3) andra regioner på kroppens baksida, tumörstorlek i mm (största diametern). Andra kolumner med symptom från tumören, när tumören upptäcktes, misstänkt diagnos (diagnosförslag) som patienten fått från remitterande läkare, vilken misstänkt diagnos man fått från dermatolog samt i de fall som patienten gått igenom kirurgisk resektion inklusive PAD-svaret dokumenterades också. Kostnadseffektivitet Hälsoekonomiska aspekter beräknades utifrån schablonkostnader för besök och uppföljning hos allmänläkare i jämförelse med besök hos dermatolog. Enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL), i rapporten "Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2011", kostar ett besök hos allmänläkare 1261 kronor och motsvarande besök hos specialist 2858 kronor [12]. Enligt uppgifter från bihandledare beräknas genomsnittstid för att svara på en teledermatologisk konsultation till cirka 10-15 min för en dermatolog. Det är ett antal specialister som svarar, de flesta erfarna överläkare med en lön motsvarande cirka 60 000 per månad. Om man lägger kostnaderna för arbetsgivaravgift(pa-tillägg) blir kostnaden i detta fall cirka 211 SEK per svar, vilket har använts som underlag i beräkningarna. Det betyder att 11

totalkostnaden för konsultation hos allmänläkare samt vidare konsultation via Dermicus i denna studie beräknas till 1472 kr. Statistiska analyser Deskriptiv statistik användes för att beskriva patientflödet. Nominala data beskrivs med typvärde och kontinuerliga data med medelvärde (standardavvikelse (sd)). Etiska reflektioner Var det etiskt försvarbart att skicka patientdata inklusive bilder via en smartphone? När text och bilder skickats från iphone och laddats upp på servern får användaren ett ärendenummer inklusive en tidskod i applikationen, som en kvittens på aktuellt ärende. Därefter raderas automatiskt all information från iphone. Endast kvittensen sparas i den lösenordskyddade applikationen på mobiltelefonen. Applikationen har utvecklats av Apegroup AB som har mångårig erfarenhet av mobila tjänster och kryptering. Apegroup utvecklade nyligen ipad applikationen för Skandinaviska Enskilda Banken. Serverlösningen har utvecklats av Carmona AB som levererat ett flertal kvalitetsregister till K.S. (RA-registret, MS-registret, EP-registret m.fl.). Carmona har lång erfarenhet av PUL, patientdatalagen samt säker inloggning. Systemet som helhet genomgår för närvarande CE-märkning tillsammans med Medicinsk Teknik Karolinska för att uppfylla nya krav från Läkemedelsverket numera betecknas även mjukvara som medicinteknisk produkt. Kunde patienten uppfatta den telemedicinska konsultationen som integritetskränkande? Patienten tillfrågades före konsultationen och godkände att text och bilder dokumenteras via en mobiltelefon för att därefter skickas till en server. Endast för de patienter som godkände detta genomfördes konsultationen. Inhämtning av journaluppgifter samt enkätsvar från kollegor: 12

Tillståndet inhämtades från vårdcentralens verksamhetschef för genomgång av projektdeltagarnas journaler. Läkarkollegor var informerade muntligen om projektarbetet. All data avkodades efter hand som material samlades in. Bedömningen var att projektet i sig inte behöver genomgå etikprövning utan i första hand skall ses som en vidareutveckling av tidigare befintlig sjukvårdsstruktur (remissförfarande). Var det etisk försvarbart att inom ramen för VESTA undersöka ett teledermatologiskt system som utvecklats och bekostats av den läkare som även står som bihandledare i projektet conflict of interest? Det teledermatologiska systemet (Dermicus) har producerats av Dr. Johan Heilborn som för sitt projekt sökt medel inom en rad olika instanser. Begränsade medel har tilldelats från Innovationsplatsen på Karolinska men huvuddelen av kostnaderna har Heilborn själv hanterat. Utvecklingen sker i nära samarbete med Innovationsplasten på Karolinska, i första hand med Medicinsk Teknik Karolinska beträffande CE-märkning av medicinteknisk produkt. Projektet har även fått visst ekonomiskt stöd av Karolinska för inköp av hårdvaran (Handyscope, d.v.s. specialanpassat dermoskop). En klinisk utvärdering av systemet hade redan påbörjats då Heilborn fick frågan huruvida författaren kunde delta i det teledermatologiska projektet. Efter att samarbete inletts väckte författaren frågan om det fanns utrymme att använda systemet i ett VESTA-projekt. Den kliniska utvärderingen av det teledermatologiska systemet var redan påbörjad i samarbete med ett 10-tal vårdinstanser. Det förelåg således inget hinder att även författaren använde systemet för sitt VESTA projekt. Författaren hade fri tillgång till de data som producerades i projektet, någon patentansökan är ej aktuell. Bihandledare Heilborn har inga krav eller förväntningar på författaren beträffande vad som skall utvärderas utan var i detta fall en resurs för de frågeställningar författaren ville ställa. Fördelen för författaren att i sitt VESTA-projekt kunna ställa de frågor han upplevde vara intressanta rörande teledermatologi övervägde den redovisade conflict of interest. 13

RESULTAT Patientflöde Under perioden 12 april - 12 september 2012, var det 60 patienter som besökte Jakobsbergs AVC och som tackade ja till teledermatologisk konsultation. De träffade författaren eller någon av ytterligare tre andra kollegor på vårdcentralen och för dessa patienter beställdes teledermatologisk utredning via Dermicus. Patienterna informerades muntligen om studien och fick ta del av en skriftlig information. Samtliga samtyckte till att delta i studien genom att skriva underinformationsblanketten (Bilaga1). Efter konsultationssvar, skannades blanketten tillsammans med konsultationsutlåtandet och bilderna in i Take Care. Hela konsultationsprocessen via Dermicus finns tillgänglig i patientjournalen i Take Care under skannade dokument. Tabell 1 beskriver inkluderade deltagare samt tumörstorlek. De flesta sökte pga. ändrat utseende från tumören, blödning, klåda eller blandning av två symptom. Fyra personer hade inga symptom men de hade sökt vård eftersom de var oroliga för deras hudförändringar. Diagnosförslag från remitterande läkare beskrivs i Tabell 2. Tabell 1: Beskrivning av deltagare samt tumörstorlek (n=60). Kön 34 kvinnor och 26 män Ålder, m (sd)(range) 52(22)(8-83) Tumörstorlek, mm 8,35 (5,24) (3->30). m (sd)(range) m= medelvärde, sd=standarddeviation, mm=millimeter När man väljer annan diagnos från rullistan i Dermicus, kan man klicka på fritext för att ange förslag på annan diagnos. Av de 23 patienter där remitterande läkare klickat på fritext 14

fick 2 patienter diagnosförslaget seborroisk keratos, 4 hemangiom, 2 dermatofibrom medan det för 15 patienter inte angetts något förslag, se tabell 2. Tabell 2: Beskrivning av diagnosförslag från remitterande läkare (n=60). Diagnosförslag remittent Antalpatienter Malignt melanom 2 Dysplastisk nevus 15 Nevus 9 Skivepitelcancer 3 Aktinisk keratos 2 Basaliom 5 Annan diagnos 24 Tabell 3 beskriver tidsförlopp för när patienten upptäckte hudförändringen till när de sökte läkare. Tabell 3: Beskrivning av tidsförlopp utifrån när tumören upptäcktes (n=60). När <1 1-3 3-6 6-12 >1år >2år >3år >4 år >5år upptäcktes mån mån mån mån tumören Antalpatienter 1 8 3 9 4 5 11 2 17 15

Femtio procent av patienterna väntade mer än 3 år till första läkarbesök och medelåldern för dessavar44 år (sd 22). Vanligaste tumörlokalisationen var huvud/ansikte/hals respektive andra regioner på kroppens framsida, se Tabell 4. Tabell 4: Beskrivning av tumörlokalisation(n=60). Tumörlokalisation Antalpatienter 1 Huvudet från alla vinklar med ansiktet, främre halsregionen och nackregionen 24(40 %) Medelålder 65 2 Andra regioner på kroppens framsida 23 (38 %) Medelålder 54 3 Andra regioner på kroppens baksida 13 (22 %) Medelålder 34 Tid till konsultationssvar d.v.s. från det att man skickade konsultationen elektronisk tills man fick svar var i snitt 1,4 dagar (sd 1,2) men som mest 5 dagar. Av de 60 patienter där läkaren fått konsultation genom Dermicus så var rekommendationen att 38 stycken kunde handläggas på vårdcentralen, 8 remitteras vidare till kirurg för tumörexcision och 14 skulle remitteras till dermatolog(12 remitterades till Hudkliniken Karolinska Solna, 2 till Vällingby hudmottagning), se Figur 1. Det vanligaste förslaget var att patienten inte behövde vidare åtgärder på vårdcentralen eller dermatologisk kompetens. Dessa patienter rekommenderades att vara uppmärksamma och återkomma vid eventuella hudförändringar. 16

Av de som kunde handläggas på vårdcentralen var det vanligaste förslaget diagnostisk excision följt av medikamentell behandling och biopsi från tumören, se figur 2. Figur 1. Handläggning enligt rekommendationer utifrån konsultationssvar (n=60). Figur 2. Behandlingsförslag från dermatolog för de 38 patienter som kunde handläggas på vårdcentralen (n=60).14 excision, 5 behandling, 18 ingen, 1 biopsi. 17

Vid jämförelse av överensstämmelse mellan diagnosförslag från remitterande läkare och diagnos förslag av dermatolog, så stämde det i 25 fall (42 %). Total genomgick21 patienter kirurgisk åtgärd(biopsi eller excision). För dessa fanns tillgängligt PAD svar. Överensstämmelse mellan diagnosförslag från dermatolog och PAD svar förekom i 13 fall (62 %). Kostnadseffektivitet Resultatet visade att 46 utav 60 patienter inte behövdes remitteras vidare till dermatolog, vilket motsvarar 77 % av fallen. Under år 2011 skrev alla läkare som arbetade på Jakobsbergs AVC 477 remisser till olika hudkliniker, 77 % av dessa motsvarar367 patienter som kunde ha handlagts lokalt på vårdcentralen vid användning av teledermatoskopi. Vid användning av Dermicus, sparades63 756kr (37 % av totala kostnader) under perioden 12 april-12 september 2012. Detta var möjligt eftersom 77% av de 60 patienterna som deltog i projekt (d.v.s. 38 patienter) inte var i behov av face-to-face dermatologisk konsultation. Om man inte handlagtpatienterna via Dermicus, hade totalkostnaden för SLL blivit 171 480 kr. Totalkostnaden för SLL vad gäller hudremisser från Jakobsbergs AVC till olika hudkliniker för 477 patienter beräknades till1 363 266 kr enligt schablon. Om 77 % av patienterna hade handlagts via vårdcentralen så hade kostnaden varit 854 604 kr. Med denna beräkning skulle då en besparing för SLL blivit508 662 kr. DISKUSSION Total studerades 60 journaler för patienter som tackade ja och som genomgått teledermatoskopi mellan 12 april-12 september 2012. Ingen patientönskade avbryta undersökningen eller deltagande i studien, 77 % av dessa patienter behövde inte remitteras vidare till dermatolog utan kunde handläggas i primärvården. Studien visar att 50 % som sökt har haft tumören mer än 3 år, vilket är oroande. Det dominerandet symptom som patienterna sökte för var att tumören ändrat utseende. Resultaten motsvarar med en studie av Schmid-Wendter et. al. som baseras på intervju av 233 patienter som hade malignt melanom och som visade att längsta dröjsmål var p.g.a. patienterna väntar 18

längre innan första kontakt med vården. Efter första läkarbedömning, tog det mindre än en månad till excision. Cirka 30 % väntade mer än 12 månader från upptäckt av tumörförändringar till första läkarbesök. Patienterna hade sökt p.g.a. förändring i färg och en ökning i diameter eller höjd[13]. Medelålder på de som väntade mer än 3 år till första läkarbesök var 44 år. Alam et al. [14] visade i en studie att för 71 % av fallen var orsaken till att vänta förnekande. Majoriteten var yngre än 65 år. De har inte tagit det på allvar, väntade i förhoppningen att hudtumören skulle försvinna av sig själv eller var upptagna eller rädda att komma till läkarbesöket. Ökad fördröjning var associerad med ökad tumörtillväxt. För gruppen som sökte för hudförändringar lokaliserade på huvudet, i ansiktet, främre halsregionen eller nackregionen var medelåldern högst (65 år). Det kan stämma väl med längre solexponering för äldre patienter men samtidigt att dessa lokalisationer är de mest synliga. För gruppen som sökte för tumörer lokaliserade på kroppens baksida var medelåldern lägst (34 år). En orsak till detta skulle kunna vara att de har bättre koll på kroppen, har bättre rörlighet och bättre förmåga att se kroppens baksida samt att de kanske exponerar huden oftare så att vänner och anhöriga kan upptäcka hudförändringen. När man tittar på överensstämmelse mellan diagnosförslag från remittent och diagnosförslag från dermatolog, stämmer den i 42 % av fallen. En studie publicerad i USA visar att STläkarna inom allmänmedicin misslyckades att diagnostisera 50 % av pigmenterade och ickepigmenterade hudtumörer. Trettiotre procent av ST-läkarna missade att rekommendera excision för malignt melanom. Båda ST-läkargruppen och dermatologerna presterade bättre med hjälpmedel (hudtumör bilder) i jämförelse med patientens hudtumör[15]. Denna studie har inte fokuserat på överensstämmelse mellan diagnoser. Dermicus är i första hand byggt som ett stöd för allmänläkare i den kliniska handläggningen av hudtumörer och ska inte ses som ett diagnosinstrument. Denna studiebeskriver endast vilka diagnoser som har passerat genom systemet. Beräkningarna i denna studie visar att TD kan minska vårdkostnaderna. TD förenklar dessutom logistiken, minskar väntetiderna vilket är till fördel för patienten. Patienterna får generellt en bättre prioritering, snabbare handläggning och i de flesta fall behöver de inte ta sig till en dermatolog. 19

Väntetiden ett stort problem på de största hudmottagningarna i Sverige i många fall klarar man inte att leva upp till vårdgarantin. Eftersom belastningen på hudkliniker är hög, återsänds textremisserna om de inte uppfyller det formella kraven som finns för remisser inom SLL. Oftast önskar hudspecialisterna ett bättre underlag för att bedöma remissen, t.ex. komplettering med Foto + PAD. Denna studie visar att mobil TD kan vara en fungerande strategiför primärvården att avlasta specialistvården. Studiens begränsningar Studien är baserad på data från 60 patienter, ett relativt begränsat material dels p.g.a. kort undersökningsperiod och dels på att bara patienter från Jakobsbergs AVC inkluderades. De 60 patienter som ingick i studien var vanliga patienter som själva sökte och utan att veta att möjligheten fanns att bedömas via teledermatoskopi. Studien är liten och gjord på en avgränsad population i ett begränsat geografiskt och socioekonomiskt område. Den kan därför inte användas för generalisering varpå resultat bör tolkas med försiktighet. Det finns flera svagheter med den hälsoekonomiska beräkningen: 1) beräkningen baseras på schablonkostnader och inte faktiska kostnader 2) kostnaden för tiden för konsultationssvaren är endast beräknat på läkarens lön med tillägg av arbetsgivaravgift, beträffande andra kostnader saknas uppgift. Under denna studie har dermatologerna besvarat remisserna inom ramen för ordinarie arbete alternativt efter avslutad arbetsdag. Om användningen av Dermicus ska kunna implementeras på bred front och i ordinarie verksamhet bör ersättning utgå till de kliniker som besvarar remisserna. Slutsatser Av de patienter som sökte vårdcentralen kunde 77 % av patienterna handläggas i primärvården. TD kan minska väntetider, eventuellt vårdkostnader och förenkla logistiken, och kan på så sättavlasta hudklinikerna. TD har möjlighet att ge kontinuitet för patienterna och påverka vårdflödet i positiv bemärkelse inom vården. Det behövs dock ytterligare studier inom TD där man undersöker användarvänlighet, patientnöjdhet samt ytterligare utvärdering av hälsoekonomiska aspekter. Implementering och användning av teledermatotoskopi inom primärvården kan i framtiden vara en framgångsfaktor - genom ett snabbare och mer effektivt omhändertagandeminskar risken att patienter utvecklar hudcancer, speciellt malignt melanom. 20

REFERENSER 1. Massone C, Hofmann-Wellenhof R, Ahlgrimm-Siess V, Gabler G, Ebner C, Soyer HP. Melanoma screening withcellularphones.plosone 2007; 2: e483. 2. StrålSäkerhets Myndigheten (SSM). Rapport från SSM:s vetenskapliga råd om ultraviolett strålning, 2010. Rapportnummer 2011:14 [hämtad 120529]. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/global/publikationer/rapport/stralskydd/2011/ss M-Rapport-2011-14-ny.pdf 3. Socialstyrelsen.Väntetider inom cancervården från remiss till behandlingsstart [hämtad 120529].http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-37 4. Tinghög G, Carlsson P, Synnerstad I, Rosdahl I. Social Costof Skin Cancer in Sweden in 2005. ActaDermVenereol.2008;88: 467 47. 5. Warshaw E, Greer N, Hillman Y, Hagel E, MacDonald R, Rutks I et al. Teledermatology for Diagnosis and Management of Skin Conditions: A Systematic Review of the Evidence[Internet]. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US) 2010. 6. Fabbrocini G, De Vita V, Pastore F, D'Arco V, Mazzella C, Annunziata MC et al. Teledermatology : From prevention to diagnosis of nonmelanoma and melanoma skin cancer. Int J Telemed Appl. 2011:125762. 7. Kanthraj GR. Teledermatology: Its role in dermatosurgery. J CutanAesthet Surg.2008; 1:68-74. 8. KanthrajGR.Newer insights in teledermatology practice. Indian J DermatolVenereolLeprol.2011; 77:276-87. 9. Kanthraj GR, Srinivas CR. Store and forward teledermatology.indian J DermatolVenereolLeprol.2007; 73:5-12. 10. Socialstyrelsen.Sveriges Officiella Statistik. Statistik Hälso- och Sjukvård. Cancerförekomst i Sverige 2010 [hämtad 120529]. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-15 11.http://www.vantetider.se [hämtad 121105] 21

12.Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2011 [hämtad 121031]http://www.skl.se/vi_arbetar_med/statistik/statistik_ekonomi/verksamhet_och_ekono mi_i_landsting_och_regioner/verksamhet-och-ekonomi-2011 13.Schmid-Wendtner MH, Baumert J, Stange J, Volkenandt M. Delay in the diagnosis of cutaneous melanoma: an analysis of 233 patients.melanoma Res. 2002; 12(4):389-94. 14. Alam M, Goldberg LH, SilapuntS,Gardner ES, Strom SS, RademakerAWet.al.Delayed treatment and continued growth of nonmelanoma skin cancer. J Am AcadDermatol.2011; 64(5):839-48. 15.Gerbert B, Maurer T, Berger T, Pantilat S, McPhee SJ, Wolff M, et.al. Primarycarephysicians as gatekeepers in managed care. Primarycarephysicians' and dermatologists' skills at secondary prevention of skincancer.archdermatol.1996;132(9):1030-8. 22

Kod: Ärrendenummer Information till forskningsperson Telemedicin vid handläggning av hudtumörer Informationen riktar sig till Dig som väljer att delta i denna studie. Syftet med projektet är att utvärdera om digitala bilder som skickas mellan allmänläkare och hudspecialist via en modern mobiltelefon(s.k. smartphone) är en fungerande metod för att förbättra handläggningen av hudtumörer i primärvården. BAKGRUND Telemedicin innebär att ge medicinsk vård på distans. I regel används någon form av teknisk lösning för att överföra information från en vårdgivare till en annan. Överföring av digitala bilder, t.ex. via e-post, är ett utmärkt exempel på telemedicin. Inom dermatologin (läran om hudsjukdomar) används en specialutformad undersökningslampa, ett s.k. dermoskop, för att undersöka förändringar i huden. Dermoskopet gör det lättare för en tränad hudspecialist att bedöma om hudförändringen är ofarlig eller om den bör tas bort. DELTAGANDE Om Du väljer att delta i denna undersökning kommer Du att undersökas med ett dermoskop som kopplats till en modern mobiltelefon (iphone). Underökningen innebär att totalt fyra digitala bilder fotograferas av din hud. Två bilder tas direkt via iphone och två bilder fotograferas via dermoskopet som läggs mot Din hud. Underökningen är helt ofarlig och smärtfri. Digitala bilder, textinformation och Ditt personnummer kommer att avidentifieras (krypteras) och skickas via mobiltelefonen i ett säkerhetsskyddat system. En hudspecialist loggar därefter in i det skyddade systemet, bedömer de digitala bilderna och skriver ett svar. Allmänläkare kan sedan logga in i samma system, läsa svaret och ta del av de råd som hudspecialisten skrivit. Endast de läkare som deltar i studien har tillgång till aktuella data. Studieresultatet data bearbetas och behandlas helt konfidentiellt och anonymt (utan att Dina personuppgifter avslöjas). Tidsåtgång: Total tidsåtgång för undersökningen tar cirka 15-20 min. Deltagande i undersökningen är helt frivilligt och Du kan när helst Du önskar, utan att ange speciella skäl, avbryta undersökningen. YTTERLIGARE INFORMATION eller svar på ev. frågor ges gärna av: SeptimiuEnache, ST-läkare, Jakobsbergs AVC, 08-123 363 30 Johan Heilborn, Överläkare, Hudkliniken Karolinska Solna, 08-517 778 42 Jag Namn & personnummer har muntligen informerats om studien och tagit del av ovanstående skriftliga information. Jag samtycker till att delta i studien. Jag är medveten om att mitt deltagande är fullt frivilligt, samt att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande,utan att det kommer att påverka mitt övriga omhändertagande. Patientenssignatur 23