AKUTA KNÄN Akuta knän Skadepanorama Handläggning och rutiner Behandling ett par andra käpphästar Knäledsdistorsion med akut svullnad = hemartros Smärta och svullnad Rörelseinskränkning Instabilitet? HANDLÄGGNING? Incidens 150 / 10 5 år Akutmottagning UNS Commotio Appendicit 150 / 10 5 år 100 / 10 5 år Återbesök 10 14 dagar Ort mottagning UNS ACL Patellalux 80 / 10 5 år 90 / 10 5 år (10-16 år) Diagnostisk precision Knäledsdistorsion hemartros 2002-2008 1145 MR Olsson et al 2016 Traumatisk hemartros indikerar allvarlig knäskada! ACL ruptur 52% Akutmottagning UNS Tidig kontroll knäspecialist MR Artroskopi Diagnostisk precision Medial meniskruptur 38% Lateral meniskruptur 23% MCL ruptur 24% LCL ruptur 3% Patella luxation 17% PCL ruptur 3% OLSSON 2016 1
ACL ruptur Bara en av sex är isolerad skada Vätska i leden? 55% meniskskada 38% MCL skada 21% mer än en associerad skada (Patellardans?) Plötsligt stort knä Sidoskillnad Knäledspunktion Knäledspunktion Knäledspunktion ACL - skademekanism Valgus / utåtrotation 2
Antal pat 2018-09-27 ACL - ruptur 200 Ålders- och könsfördelning 180 160 Fotboll 40% Alpint 10% Innebandy 10% Handboll 7% Pivoterande aktiviteter 140 120 100 80 60 40 kvinna man 20 0 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 76-80 Ålder ACL ruptur sutur? ACL Löper genom fri ledhåla Vaskularisering från proximalt och distalt Kan inte sys Partiella skador / partiell läkning ACL-skada ACL-insufficiens ACL ruptur handläggning UTAN DIAGNOS: TIDIG DIAGNOS: 3 mån utvärdering: Distorsion UNS Ingen rehab Okänd instabilitet Okontrollerad pivotering Förlängd konvalescens Associerade skador Information Behandling av associerade skador Tidig planering av rekonstruktion? Rehabilitering Anpassad aktivitet Positiv pivot shift? Pivoterande idrott? Vill återgå? Väl rehabiliterad? Instabilitetssymptom? Elitidrott? Sekundära skador förhindras? 3
ACL-rekonstruktion ACL ruptur långtidseffekter ARTROS Symptomgivande instabilitet Skydda menisker? Rekonstruktion minskar inte artrosrisk? ACL ruptur Kvinna 20 30 år Fotbollspelare 50% artrostecken på slätröntgen inom tio år! Riskfaktorer: Meniskskada Broskskada Fortsatt pivoterande belastning Nya skador MCL LCL MCL LCL skada Tibiala kollateralligamentet Fibulära kollateralligamentet Extrakapsulära Vaskularisering / diffusion - nutrition Läker om skydd mot förlängning under läkningstid G R A D I G R A D I I G R A D I I I S M Ä R T A Ö K A T S P E L K O M P L E T T R U P T U R GRADERING är klinisk INTE MR baserad JÄMFÖR SIDA! SMÄRTA? MCL LCL skada - behandling PCL Nära konnex med bakre ledkapsel Fäster extrakapsulärt på tibia Vaskularisering = Läkningspotential T I D I G O C H A D E K V A T O R T O S B E H A N D L I N G L E D E R PCL - ORTOS! ( A L L T I D ) T I L L G O D L Ä K N I N G M E D E L L E R U T A N S A M T I D I G A C L S K A D A ORTOS SÅ FORT DET GÅR! 4
MCL LCL PCL Patellaluxation Rörelseträning Muskelaktivering Belastning Näst vanligaste diagnos vid hemartros i knäleden (17%) >90% spontan reposition Fel diagnos i upp till 50% Rehabilitering Behandling Patella luxation osteochondral fraktur: Ev patella ortos Fragment 20 40 % Osteochondral fraktur? Extraktion 20% Fixation 5 % Osteochondral fraktur? Patella luxation - prognos Recidiv: 15-40% En luxation till: Reluxation 50% eller mer Beror på benägenhet! En gång är möjligen ingen gång - men 2 gånger är mycket 5
Negativa prognostiska faktorer: Kvinna Låg ålder Öppna fysfogar Bilateral instabilitet Patella luxation tidig diagnos: Påverkas recidivfrekvens? Kanske på kort sikt Förmodligen inte på lång sikt Patella luxation tidig diagnos: Quadricepsruptur A S S O C I E R A D E S K A D O R : O S T E O C H O N D R A L F R A K T U R R E H A B I L I T E R I N G I N F O R M A T I O N A N P A S S A D A K T I V I T E T F U N K T I O N O C H A R B E T S Å T E R G Å N G S E K U N D Ä R A S K A D O R Klinisk diagnos! Lätt att missa! Man 60 år Svullet Ont Stabilt Extension lag Palpabel defekt EFTER PUNKTION Patellarseneruptur Sammanfattning: Klinisk diagnos! Extension lag Palpation A L L A S O M B E D Ö M E R E N K N Ä L E D E F T E R A K U T D I S T O R S I O N : F R A K T U R? I D E N T I F I E R A O C H E V A K U E R A H E M A R T R O S MCL LCL (PCL)? - AKUTREMISS EXTENSIONSAPPARAT? - AKUTREMISS REMISS AKUTA KNÄN SPECIALISTMOTTAGNING INOM 7 DAGAR 6
Käpphäst nr 1 blir inte bra efter stukning Käpphäst nr 2 Femuropatellär dysfunktion En MR-undersökning föranledd av misstanke om meniskruptur på medelålders patient har i själva verket oftast föranletts av artrossymptom Främre knäsmärta Femuropatellär artralgi Chondromalacia patellae Patellofemoralt smärtsyndrom osv.. Alla har sprickor i menisken på MR, en undersökning som sällan påverkar Konvalescens X 5! handläggning - som syns på röntgen I särklass vanligaste orsaken till knädysfunktion och smärta Käpphäst nr 2 Käpphäst nr 2 - femuropatellär dysfunktion Patella ger extensionsapparaten ökad hävarm vid belastning på böjt knä Stora kompressionskrafter i FP leden Patella måste vara MOBIL Quadriceps tar inte hand om patella tillräckligt bra Dysfunktion smärta inhibition negativ spiral är vanligt även i en strukturellt helt normal FP led Karaktäristisk anamnes: - går nerför - går uppför - trappor - reser sig - sätter sig Passiv positionering - Nattetid - Bilåkning Karaktäristiska statusfynd: - normalt, men: - quadricepssvag - valgiserar i enbensböj - igenkänning Femuropatellär dysfunktion Femuropatellär dysfunktion Typpatienter: Tonåringar med för lite aktivitet Tonåringar med för mycket aktivitet Medelålders med tidig FP degeneration Rubbad jämvikt av div andra skäl Sekundärt till trauma! Behandling: DIAGNOS INFORMATION FEMUROPATELLÄR REHAB TRÄNING långsiktiga mål 7
Elektiva mjuka knän typdiagnoser 10-25 år Femuropatellär dysfunktion Posttraumatiska tillstånd Osteochondrit RÖNTGEN! 25-50 år Femuropatellär dysfunktion Posttraumatiska tillstånd Menisk / Preartros RÖNTGEN! 50 år Preartros/artros RÖNTGEN! Elektiva mjuka knän diagnos / behandling Röntgen visar något tecken på artros Artrosrehab Sjukgymnast! Röntgen och rutinstatus visar ingenting alls anamnes och mer status ger vägledning Femuropatellär rehab Sjukgymnast! 8