Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14378 su/med 2016-04-16 7 Innehållsansvarig: Berit Hellman, Sektionsledare, Avdelning 352A (berhe9) Godkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Tillägg av rubrik Kunskapsöversikt. Syfte Rutinen syftar till att skapa säkra rutiner för enteral nutrition. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Ansvarsfördelning Läkare ordinerar i samråd med övrig sjukvårdspersonal sondinläggning och sondnäring avseende energimängd och näringssammansättning. Sjuksköterskan ansvarar för genomförandet av enteral nutritionsbehandling. Ska matning utföras av någon annan än sjuksköterska, sker detta genom skriftlig och personlig delegering enligt SOSFS 1997:14. Dokumentation Enteral nutrition ska ordineras och dokumenteras i patientjournalen. Indikationer Om patienten har en fungerande mag-tarmkanal, men av olika skäl inte kan tillfredsställa sitt energioch näringsbehov med mat och kosttillägg bör enteral nutrition ges. Vid ställningstagande till enteral alternativt parenteral nutrition bör enteral nutrition väljas i första hand, eftersom näringen har en gynnsam effekt på tarmslemhinnan. Eftersträva så långt det är möjligt att nyttja mag-tarmkanalen för nutritionstillförsel. Enteral nutrition innebär också mindre risk för sepsis och så kallat re-feeding syndrom. (Vilket är ett livshotande överbelastningssyndrom). Detta gäller framför allt patienter med långvarig svält. Kontraindikationer Icke fungerande mag- tarmkanal. Svårigheter att administrera sondnäring. Etiska överväganden, exempelvis vid terminal vård. Administrationsvägar och skötselråd för nasogastrisk sond Nasogastrisk näringssond är förstahandsalternativet när enteral nutrition ska tillföras under en begränsad tid, upp till 4-6 veckor. För att tolereras så väl som möjligt, bör näringssonderna vara mjuka och så tunna som möjligt. Sonderna innehåller ofta ledare för sondnedläggning och en del har röntgentät avståndsmarkering. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Näsvård vid nasogastrisk sond Arbeta alltid aseptiskt. Inspektera näsan varje dag. Torka försiktigt ur näsan med en fuktig kompress när det behövs. Var observant på eventuella sår och/eller krustor. Undvik tryckskador genom att då och då ändra sondens fixeringsläge. Infektionshygieniska aspekter För att undvika kontamination av sondnäring krävs strikta hygienrutiner. Var därför noga med handhygienen vid all hantering av sondnäringar och sondmatningstillbehör. Observera att enterala lösningar är känsligare än intravenösa infusioner eftersom tillväxten av bakterier sker snabbare i enterala lösningar. Tillbehör Vid enteral nutrition används sondmatningstillbehör. Det är viktigt att de personer som hanterar tillbehören har adekvata kunskaper och är väl förtrogna med uppgiften. De flesta tillbehören är engångsmaterial. Kontrollera att de olika produkterna får kopplas ihop. Sondmatningsaggregat Sondmatningsaggregat är sterilt engångsmaterial och ska kasseras efter varje matningstillfälle. Vid kontinuerlig näringstillförsel byts sondmatningsaggregatet minst en gång per dygn. Sondmatningsspruta Endast spruta som är avsedd för enteral nutrition ska användas. Detta för att undvika att sondnäring eller läkemedel felaktigt ges i venös infart eller epiduralkateter. Sprutan har en avvikande färg, är för engångsbruk och kasseras efter användning. Den sondspruta som används för att kontrollera sondläget, byts dagligen och behöver inte bytas varje gång. Steril sondnäring Vid ny sondvällingförpackning: Använd nytt aggregat Vid kontinuerlig tillförsel kan uppehåll om max 2 timmar tillåtas. Om systemet har brutits och uppehållet varat mindre än 2 timmar spolas några ml av näringslösningen ut och kopplingarna desinfekteras med 70 % sprit innan näringstillförseln påbörjas igen. Vid uppehåll längre än 2 timmar måste aggregat och näringslösning kasseras. Icke-sterila produkter Icke-sterila produkter kan vara produkter i pulverform som blandas med vatten. De ska konsumeras direkt. Maximal hängtid är fyra timmar. Färdigberedda sterila produkter är att föredra framför ickesterila för att undvika föroreningar med bakterier. Tillförsel av sondnäring Sondnäring kan ges på olika sätt: Intermittent med sondmatningsaggregat, vilket innebär att matningen sker under 2-3 timmar med uppehåll emellan. Kontinuerligt med sondmatningsaggregat, vilket innebär att matningen sker kontinuerligt över dygnet. Kontinuerlig matning utan avbrott kan höja magsäckens ph. Därför rekommenderas ett avbrott på fyra timmar varje dygn. Som bolusmatning, vilket innebär att matningen sker med hjälp av sondspruta under cirka 20-30 minuter och att mängden vanligtvis motsvarar en måltid. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
Matning med sondmatningspump Vid sondmatning där man önskar tillföra sondnäringen långsamt, 50-100 ml sondnäring per timme, krävs i de flesta fall matning med hjälp av sondmatningspump. Sondmatningspump används för att säkerställa att sondnäringen matas fram långsamt och kontinuerligt. Med en långsam kontinuerlig tillförsel i början minskar risken för illamående, kräkningar och diarréer. Vid föreskrivning av nutritionspump för hemgående patient gäller separata regler. Se Nutritionspump- lokalt direktiv för förskrivning. Upptrappning Vanligtvis har en patient som behöver sondnäring någon form av näringsbrist. Detta innebär att även tarmslemhinnan är "undernärd" och har svårt att klara en stor mängd näring de första dygnen. Med en för stor mängd sondnäring alltför snabbt de första dygnen, kan patienten få diarréer och illamående. Det är individuellt hur stor mängd sondnäring och hur snabb tillförsel en person tolererar. Detta ska ordineras och dokumenteras. Det är också viktigt att följa upp ordinationen. Om det bedöms vara viktigt att täcka ett energi- och näringsbehov omedelbart, till exempel om själva upptrappningen beräknas ta lång tid, bör komplettering ske med parenteral nutrition. Upptrappningsprogram ordineras av den patientansvariga läkaren, ofta i samarbete med dietist. Beroende på diagnosen kan det se ut på något av följande sätt: Första dygnet ges generellt endast vatten Om patienten är undernärd kan man pröva en tillförsel av 250-500 ml sondnäring andra dygnet med kontinuerlig matning med långsam matningstakt enligt ordination. Volymen och matningstakten ökas sedan stegvis enligt ordination tills energibehovet är täckt. Om patienten har varit fastande i mer än tre dygn krävs långsammare tillförsel oavsett om patienten är under-, normal eller överviktig. Om patienten inte bedöms vara undernärd och inte har varit fastande i mer än tre dygn kan man prova en snabbare tillförsel av en större volym från början, gärna genom intermittent matning eller bolusmatning. Typ av sondnäring väljs utifrån patientens tillstånd, diagnos, energi- och näringsbehov. För att täcka vätskebehovet tillförs dessutom vätska. Att tänka på inför och under sondmatning Sondläget kontrolleras genom att 5-10 ml luft sprutas ned i sonden samtidigt som man med ett stetoskop lyssnar efter bubblande ljud i magen (kurrljud). Detta ska ovillkorligen göras inför varje administreringstillfälle i nasogastrisk sond. Tänk på att detta är patientens måltid och att därför skapa en miljö därefter. Måltidssituationen är för många förknippad med social samvaro och att detta även måste beaktas för patienter som erhåller sondvälling. Höj sängens huvudända cirka 30 grader om patientens tillstånd medger detta eller placera patienten i höger sidoläge vid själva sondmatningen. Observera att patienten aldrig får ligga i planläge vid sondmatning. Sondnäringen ska vara rumstempererad. Detta för att undvika komplikationer. Handdesinfektion är viktig vid allt arbete med sond, sondmatningsaggregat och sondnäring eftersom risken för att kontaminera sondnäringen är stor. Sondmatning sker enligt det administreringssätt som är ordinerat. Patienter med sänkt medvetande, sängbundna patienter utan normal sväljreflex, oroliga patienter och patienter med tendens till ventrikelretention bör övervakas extra noga på grund av risken för reflux till matstrupen och aspiration. Efter avslutad sondmatning bör patienten sitta upprätt minst 30 minuter för att minska risken för aspiration. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
Läkemedelstillförsel Läkemedel som tillförs via sond eller motsvarande bör vara flytande beredningsformer eller vattenlösliga tabletter. Ta ställning till om tabletterna går att krossa. Se information Sväljes hela på SU/Intranet. Om läkemedlet bara finns i tablettform ska ordinerande läkare ta ställning till om ett annat läkemedel kan ordineras. Spola sonden med 20-50 ml vatten före och efter tillförseln. Anpassa mängden vatten till sondens storlek och längd. Spola sonden med vatten mellan varje läkemedel om flera olika läkemedel administreras efter varandra. Använd aggregat med särskild läkemedelsport för att undvika isärkoppling av aggregat och sond vid läkemedelstillförsel. Porten skall desinfekteras med 70 % sprit. Vattnet som används för spädning och spolning skall vara färsktappat från en genomspolad och frekvent använd kran. Läkemedel skall inte tillsättas förpackning med näringslösning eftersom tillsatser och andra manipulationer ökar föroreningsrisken. Se även Läkemedelshantering, Läkemedelskommittén i Göteborg 2001. Munvård Det finns en ökad risk att slemhinnorna i munnen blir skörare när maten inte tuggas på vanligt sätt. Se därför till att patienten använder en extra mjuk tandborste och/eller tandborste kopplad till sug (för att förhindra aspiration). Om slemhinnorna blir röda och/eller irriterade måste de kontrolleras och bedömas medicinskt. För att munnens slemhinnor ska hålla sig friska är det viktigt med munvård flera gånger dagligen. Var generös med att kontakta tandhygienist till patienter med sond. Komplikationer Var uppmärksam på de olika komplikationer som kan förekomma i samband med sondmatning. Komplikationer ska åtgärdas och dokumenteras. Patienten ska göras uppmärksam på orsakerna till följande symtom: Aspiration Aspiration kan leda till pneumoni. Se avsnitt: Att tänka på inför och under sondmatning. Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikelretention eller förstoppning. Vid illamående och/eller kräkningar avbryt sondmatningen. Vid upprepade tillfällen med illamående sänk hastigheten på sondvällingtillförseln och/eller pröva annan sort av sondvälling. Vid förstoppning, se över vätskebalansen och rådgör med patientansvarig läkare. Efter en vecka går det att byta till fibersondvälling. Denna ska ges en gång/dygn. Uppkördhet och buksmärta Det är ganska vanligt med ospecifika buksymtom vid inledande av tillförseln, speciellt hos patienter där mag- och tarmkanalen inte tillförts någon näring under en längre tid (mer än en vecka). Långsam tillförsel som efterhand trappas upp kan minska besvären. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
Diarré För hög belastning på grund av för snabb matningshastighet. Det kan avhjälpas genom att man sänker dropphastigheten och eventuellt använder en sondmatningspump för en jämn och kontinuerlig tillförsel. För hög belastning på grund av att den lösning som används har för hög osmolaritet. Då måste produkten bytas. Bredspektrumantibiotika kan ge upphov till diarré. Diarrén kan eventuellt förebyggas med hjälp av tillförsel av laktobaciller (probiotika). Laktobacillpreparatet ges på ordination. Bakteriekontamination kan ge diarré. Laktosintolerans kan ge upphov till diarré. Industritillverkade sondnäringar är laktoslåga men var uppmärksam på om patienten får tillägg av någon laktosinnehållande produkt, till exempel filmjölk. Sondnäringar som innehåller lösliga fibrer kan i vissa fall minska diarréfrekvensen. Trötthet Trötthet kan uppstå vid tillförsel av för stor mängd välling. För att motverka detta minskas mängden välling under några dagar. Ge eventuellt näringsdryck som tillägg. Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SUs riktlinjer för MedControl Pro. Kunskapsöversikt Vårdhandboken http://www.vardhandboken.se/texter/nutrition-enteral/oversikt/ Vårdhygien- Riktlinjer och rutiner enteral nutrition, dokument 14550 i barium. Granskare/ Arbetsgrupp Kjell Klint, verksamhetsutvecklare, Jerzy Kaczynski sektionschef, Claes Gustafsson sektionschef. Relaterad information Länk till Schema för tillförsel av sondnäring via nasogastrisk sond för patienter med måltidstillförsel Sondmatningsschema Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)