Medicin vid ADD/ADHD Dessa PowerPoint-bilderna finns att ladda ner som.pdf på www.apsy.se Då jag hållit föreläsningen flera gånger om året sedan 2011 sker hela tiden en vidareutveckling av innehållet. Tyvärr cirkulerar äldre versioner (med vissa faktafel) på nätet sedan tidigare publicering. Jag är tacksam om du använder denna version enbart för personligt bruk och inte publicerar den vidare. Återkom gärna till hemsidan veckan efter min nästa föreläsning 10/6 om du vill ladda ner en aktuell uppdatering. Behandlingsprinciperna utgår från evidensbaserade vårdprogram, men speglar också en vidareutveckling av dessa utifrån min personliga erfarenhet. Hägersten 4 mars 2015 Hjalmar Nowak
Om mig 50 år, läkare 1994 Egen verksamhet med 5 medarbetare 2007-2014 900 utredningar 200 medicineringar
Kvällens föreläsning Vad händer i hjärnan? Medicin eller inte? Mål & strategier Sömn PAUS Sy@et med allt Säkerhet SkaBningsformulär SLUT & FRÅGESTUND Övrig informa,on (läsmaterial)
1 hjärna 86 000 000 000 nervceller Elektriska signaler inuti varje nervcell Kemiska signaler mellan nervceller 4
Signalsubstansen DOPAMIN Försvagad signal i vissa synapser Medicinerna återställer signalstyrkan Nätverk Synaps 5
Dopamin- synaps Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 6
Metylfenidat blockerar återupptag av dopamin Concerta Ritalin Medikinet Equasym Verkar inom 30 minuter. Varar 4-12 \mmar METYLFENIDAT Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 7
StraBera bygger upp mängden dopamin Full effekt e@er 6 veckor. Verkar dygnet runt. Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 8
Medicin eller inte?
ADHD / ADD finns - eller? Primära koncentra\onssvårigheter Det egentliga problemet Inte samma sak som diagnos
Sekundära koncentra\onssvårigheter Beror på något YTTRE Sömnbrist, depression, mobbning, missförhållanden hemma, föräldrakonflikter, dyslexi, tvångssyndrom, blodbrist, struma eller annan sjukdom, eller en massa andra saker som kan störa koncentra\onen. ADHD- medicin HJÄLPER INTE.
Primära koncentra\onssvårigheter MedföB, o@ast gene\skt (>80%) 95-97:e percen\len av normalfördelning? Orsakas inte av psykologisk miljö Bristande automa\sk reglering av VILJESTYRD uppmärksamhet VAKENHET i hjärnan - över/underak\vitet IMPULSKONTROLL kräver koncentra\on
Funk\onsnedsäBning Diagnos RÄTT ab få pröva medicin
Funk\onsnedsäBning? Når ej målen i skolan - ja Ständiga bråk - ja MEN OCKSÅ: Underpresterar Stressad MissuppfaBad Ledsen Arg TröB e@er skolan
Det svåra med jobbet Överdiagnos\k Funk\onsnedsäBning beror på miljön Skolans och samhällets förändring När 80:e percen\len får problem Underdiagnos\k Stor behandlingsvinst bakom diskreta symptom Begär utredning själv allt vanligare Tonåring=testresultat föräldrar=lärare Nackdelen med Diagnos / Inte diagnos
Varför pröva medicin? Stor chans \ll förbäbring Viss risk för obehag Minimal * risk för skada * 0,1 0,01%
FörbäBring av vad? Alla diagnoskriterier Först (läb): Hyperak\vitet/impulsivitet (ADHD) Allmänt piggare/ubrycker sig mer (ADD) Sen (svårare): Uppmärksamhet Uthållighet Planering/organisa\on
Mål & strategier
Mat och sömn 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch H Nowak 2014
Morgon 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg H Nowak 2014
Skoldag 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor H Nowak 2014
Fri\d Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost H Nowak 2014
Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål Kväll 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch H Nowak 2014
Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll Alla krav 21:00 Sova Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor H Nowak 2014
Val av medicin Metylfenidat 4 \mmar 8 \mmar 12 \mmar StraBera 24 \mmar 6 (ibland 8) veckor \ll full effekt i princip inte förstahandsval
Välja u\från biverkningsrisk Metylfenidat Mer än häl@en får sämre ap\t Bara under verknings\den (4-8- 12 \mmar) O5ast övergående StraBera Mindre biverkningsrisk totalt Övergående tröbhet eller illamående Tas lämpligen \ll naben
AB starta Concerta Kapsel Ritalin /Medikinet (StraBera )
Concerta! metylfenidat 23/77 snabb/långverkande Fördelar * Verkar inom 30-60 minuter Kväll 21:00 Sova Sömn * Räcker 12 timmar * Ofta bra effekt * Ofta en bra kompromiss * Särskilt från mellanstadiet F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Aptitnedsättning (2-3 måltider) * För jämn effekt * Ibland insomningsproblem * Kan ta slut vid olämplig tid Skoldag *Kan förstärka ångest och tics Concerta H Nowak 2014
Kapsel Ritalin! Kapsel Medikinet! metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Bra effekt på 30 minuter F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Verkar när det behövs som mest * Stor chans att snabbt vända situationen * Påverkar bara aptiten på lunchen * Ej insomningsproblem * Räcker för vissa * Särskilt i lågstadiet Nackdelar * Aptitnedsättning på lunchen * För kort effekt * Kan ta slut abrupt - Rebound * Kan förstärka ångest och tics Skoldag Ritalinkapsel H Nowak 2014
Strattera! Fördelar * Jämn effekt dygnet runt F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Sällan hindrande biverkningar * Liten risk för aptitpåverkan * Kan förbättra sömnen * Förvärrar inte ångest eller tics * Tas en gång per dygn. * Kan glömmas/hoppas över Nackdelar * Gradvis insättande effekt Skoldag * Tar 6 veckor att utvärdera * Något färre får effekt? * Lägre snitt-/maximal effekt? StraBera H Nowak 2014
AB fortsäba Concerta +Kapsel Ritalin /Medikinet StraBera +Kapsel Ritalin /Medikinet Elvanse
Concerta! metylfenidat 23/77 snabb/långverkande F r i t i d Kväll Kapsel Ritalin! Kapsel Medikinet! 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Morgon Fördelar * Tas bara på morgonen * Slimmat för maximal aptit * Minimal totaldos * Både höjer och förlänger när Concerta adderas - sparar tid. * Flexibel väg vidare: - öka Concerta - öka Ritalin Nackdelar * Två sorter att hålla reda på * Onödigt krångligt om aptiten ändå förbättras över tid *Concerta slutar ändå för tidigt Skoldag Gradvis mot/från Concerta H Nowak 2014
Strattera! Kapsel Ritalin! Kapsel Medikinet! Sömn metylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Tillräcklig effekt dygnet runt * Kan fås helt biverkningsfritt * Tillräcklig effekt även i skolan Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Förstärka StraBera Nackdelar * 2 sorter att hålla reda på * Saknas vetenskapligt stöd H Nowak 2014
Kapsel Elvanse! Lisdexamfetamin Kväll 21:00 Sova Sömn Fördelar * Troligen störst chans att ab det hjälper * Troligen störst maximal effekt * Jämn 3:e-handsalternativ effekt upp \ll 14 \mmar * Liten varia\on mellan individer * 2:a(- 3:e)- handsalterna\v ab ta \ll F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Nackdelar * Risk för toleransutveckling Nackdelar * NedsaB ap\t * Fördröjd Nedsatt aptit insomning * Begränsad Fördröjd insomning erfarenhet i Europa * Ganska Liten erfarenhet oklar risk i Europa för toleransutveckling H Nowak 2013 2014
Problemet med metylfenidat 11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs: Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra! I snitt behövs 1,2 mg/kg av Concerta (0,4-2,0) Börja lågt Fortsätt med många höjningar för att hitta rätt.
Vik\gt 50% slutar inom 2 år = misslyckande! Höj dosen! Följ med upp när vikten och skolkraven ökar Acceptera övergående biverkningar Acceptera inte bestående biverkningar
Sömn
3 olika orsaker Stress och oro Primära symptom Biverkning
3 olika lösningar Stress och oro Minska krav. Vänta. Ev. melatonin (tugga Circadin ) Primära symptom Behandla med kvälls- Ritalin eller StraBera Biverkning Korta ner eller byt medicin.
P A U S
Sy@et med allt
Ansträngning Förmåga Föräldrars krav Förskolebarn utan ADD/ADHD H Nowak 2014
Ansträngning Förmåga Föräldrars krav Förskolebarn med ADD/ADHD H Nowak 2014
ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Barnet börjar i skolan H Nowak 2014
FÖRÄLDRARS KRAV ANSTRÄNGNING Förmåga SKOLANS KRAV Kraven ökar i skolan H Nowak 2014
ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Barnet börjar må dåligt Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Stress H Nowak 2013 2014
ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Stressen blir kronisk Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014
ANSTRÄNGNING Förmåga FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Medicinen påverkar bara primära symptom Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014
ANSTRÄNGNING FÖRMÅGA Förmåga 2 FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV 1 1. MINSKA 2. ANPASSA krav Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014
ANSTRÄNGNING FÖRMÅGA FÖRÄLDRARS KRAV SKOLANS KRAV Tillräcklig Sammantagen effekt Oro Ilska Ledsenhet Annorlunda Kronisk stress H Nowak 2014
Ökad balans trots Minskad ansträngning H Nowak 2014
Med \den avklingar oro. ErsäBs av hopp H Nowak 2014
Klarar ökade krav i skolan. Frigör sig från fldr. H Nowak 2014
INLÄRD FÖRMÅGA Självförtroende Kreativitet Hopp Ansträngning FÖRMÅGA Föräldrars oro VUXENLIVETS KRAV Klarar vuxenlivet utan medicin. Eller bara lite H Nowak 2014
ADHD and stress J Isaksson 2014
Säkerhet
Inte farligt att pröva medicin Identifiera riskgrupp
Överkänslighet mot ADHD-medicin av något slag? Allvarlig psykisk sjukdom: Svår depression, anorexi, självmordstendenser, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, bipolär sjukdom, schizofreni Epilepsi: Krampanfall/frånvaroattacker. Hjärtsjukdomar: Medfödd hjärtmissbildning, hjärtmuskelsjukdom, rytmrubbningar/arytmier. Kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt innan 35 års ålder. Plötslig svimning. Svimning mitt under pågående fysisk ansträngning. Kärlsjukdomar: Högt blodtryck, stroke, cerebral aneurysm, arteriell förträngning eller vaskulit. Hypertyreoidism: Giftstruma, sköldkörtelsjukdom Glaukom: (ögonsjukdom) Feokromocytom: (hormonproducerande tumör)
Psykiska biverkningar av centralstimulantia Allvarlig psykisk biverkan: Maniska och/eller psykotiska symtom 0,25% risk I början eller efter flera månader (vid t.ex. infektion) Försvinner på 24-48 timmar (enstaka fall ->7 dygn) Lindrig psykisk biverkan: Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro Betydligt mindre ovanligt. För långsam/snabb uppdosering Skilja från försämring pga. effektbrist
Munntorrhet All centralstimulantia Dosberoende Även lindriga besvär kan ge hål i tänderna Gå till tandläkaren 2 gånger per år
SkaBningsformulär
30. Är ofta negativ, trotsig, olydig, eller fientlig mot vuxna 0 1 2 3 10. Har ofta svårt att hålla sig alert och följa uppmaningar eller anvisningar 0 1 2 3 20. Har ofta svårt att sitta still, vara tyst, eller hålla tillbaka impulser i klassrummet eller hemma 0 1 2 3 Summa fråga 29, 30, 10 och 20 29. Grälar ofta 0 1 2 3 28. Är ofta hämndlysten eller elak 0 1 2 3 26. Är ofta lättretad och stingslig 27. Är ofta arg och stött 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 21-28 25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande 0 1 2 3 24. Förargar ofta andra med avsikt 0 1 2 3 23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler 0 1 2 3 22. Argumenterar ofta mot vuxna 0 1 2 3 21. Tappar ofta humöret 0 1 2 3 19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar) 0 1 2 3 17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd 18. Har ofta svårt att vänta på sin tur 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 11-19 16. Pratar ofta överdrivet mycket 0 1 2 3 15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv" 0 1 2 3 14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 0 1 2 3 13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen 0 1 2 3 12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar 0 1 2 3 11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still 0 1 2 3 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet 0 1 2 3 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 1-9 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) 0 1 2 3 5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter 0 1 2 3 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter 0 1 2 3 3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal 0 1 2 3 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar 0 1 2 3 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter 0 1 2 3 FETMARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan: Inte alls Bara lite En hel del Väldigt mycket Försök att svara på alla frågor. Formuläret lämnas vid nästa läkarbesök. Alternativt kan du spara och därefter maila det till info@apsy.se Skriv gärna en kommentar i fri text på baksidan. Barnets namn : Skattare: förälder lärare Datum: SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren):
www.apsy.se fliken Formulär Medicin-utvärdering.doc Mål: bara lite koncentrationssvårigheter (fråga 1-9)
14-årig pojke med ADD Kapsel Ritalin 30 mg ger obetydlig effekt hemma. Höjning till 40 ger klar effektökning även hemma då han inte är så uttröttad efter skolan (indirekt effekt). När aptitproblem avklingat tillräckligt kan hälften av Ritalin bytas mot Concerta: Med Kapsel Ritalin 20 mg (8 tim) plus Concerta 36 mg (12 tim) behandlas även kärnsymptomen på kvällstid (direkt effekt). OBS: Även avklingande depression bidrar till det positiva förloppet under första halvårets behandling, pga. tillräcklig sammantagen effekt av föräldrautbildning, skolanpassning och medicin.
opubl, Nowak H 2011
SLUT & FRÅGESTUND
Övrig informa\on (läsmaterial)
Byte \ll StraBera Behåll gärna centrals\mulan\a i oförändrad dos i hela 6 veckor när StraBera adderas i normaldos (minst 1,2 mg/kg). Ingen ökad biverkningsrisk finns visad av deba. E@er 6 veckor bör man våga pröva helt utan centrals\mulan\a. Vid effekzörlust bör StraBera prövas upp i maxdos 1,8 mg/kg. I sista hand adderas minimalt med centrals\mulan\a igen.
Tablett Ritalin! Tablett Medikinet! metylfenidat 100% snabbverkande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Mycket sällan biverkningar * Aptiten återställd till lunch * Försiktigast möjliga sättet att pröva * Förskolebarn F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * För kort effekt * Kontrast med/utan Skoldag H Nowak 2014
Tablett Ritalin! Tablett Medikinet! 2-dosförfarande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Aptit-lucka vid lunchen * Maximal doskontroll * Pröva ut dosnivåer på fm/em * Hos småbarn med stora svårigheter F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Svårstyrt, kräver pusslande * Effektförlust vid lunch * Kräver nästan specialskola Skoldag H Nowak 2014
Kapsel Ritalin! Kapsel Medikinet! + Tablett Ritalin! + Tablett Medikinet! Fördelar * Flexibel kvällsdos vid behov Kväll 21:00 Sova Sömn * Halvt steg mot Concerta * Hinner äta ordentlig mellis & kvällsmål * Kolla att sömnen inte försämras innan övergång till Concerta F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Krångligt att komma ihåg * Ojämn effekt (på/av) * Bör bytas till Concerta om behovet är varje dag Skoldag Förlänga K. Ritalin/Medikinet H Nowak 2014
Kapsel Ritalin! Kapsel Medikinet! + Tablett Ritalin! + Tablett Medikinet! Fördelar * Underlättar insomningen för vissa Kväll 21:00 Sova Sömn * Kravlös eftermiddag * Hinner äta ordentlig middag * Läxor efter maten * Diagnostiskt innan Strattera F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Ojämn effekt (på/av) * Kan försämra insomningen * Andra sömnstrategier först Skoldag H Nowak 2014
Kapsel Equasym! metylfenidat 30/70 snabb/fördröjd Sömn Fördelar * Bättre effekt efter lunch * Förstärka effekten på fritids Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Mindre snabb starteffekt * Svagare effekt på förmiddagen Skoldag H Nowak 2014
Strattera! Concerta! Kapsel Ritalin! Exempel på maxalternativ vid * stora problem dygnet runt och * långdragna aptitproblem av CS Fördelar * Tillräcklig effekt i alla situationer F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Maxdos Strattera minskar behovet av CS * OK uppvaknande och insomning * Minimal total CS-dos * Optimerad CS-profil * Räcker till i skolan * Acceptabel kvällseffekt * Acceptabel kvällsaptit * OK längdtillväxt över tid Nackdelar * Inget vetenskapligt stöd Skoldag * Många piller * Dålig lunch * Döljer behov av annat stöd? Inaktuellt i och med Elvanse? H Nowak 2014
Tips: www.bonkersins\tute.org/medshow/alien.html Krossa Ritalin- eller Medikinet- tableber 4 \mmar Öppna Ritalin- /Medikinet- /Equasym- kapslar 8 \mmar Strös i lite, kall dryck/föda Svårt ab svälja Ät/drick upp allt Inte krossa eller tugga Öppna StraBera- kapslar 24 \mmar Viss ökad risk för illamående - ta sent.
Alkohol Aldrig innan 18 i vilket fall Inte livsfarligt Men inte bra: Sämre medicineffekt Större biverkningsrisk Känsligare för alkohol
Tillsammans med annan medicin Narkosmedel Klonidin Fluoxe\n (Sertralin?) ökar nivån av StraBera Ovanliga epilepsimediciner Blodförtunnande Undvik C-vitamin med Elvanse
Graviditet P- piller / P- stav Metylfenidat = B3 Bör helst undvikas StraBera och Elvanse = B1 Bara om vik\gt
Regionalt vårdprogram adhd stockholm Bakgrundsdokumenta\on läkemedelsbehandling av adhd Vetenskapligt korrekt informa\on. Mer pessimis\sk bild - men kom ihåg skillnaden mellan saker som fungerar i prak\ken och sånt som har BEVISATS fungera. apsy.se / google Ingen ökad hjärtrisk av adhd- medicin www.sjalvhjalppavagen.se