EvidensBaserad Medicin Vetenskaplig Utveckling T7 Läkarprogrammet
Uppgift -Att evidensgranska en behandling Definiera frågeställning, söka evidens, värdera informationen och applicera resultatet Framställa en poster, hålla en muntlig presentation och granska andras EBM arbeten Arbete i grupper om 2-4 personer 11 november: poster till handledare 30 november: godkänd poster till Lena Guldevall 2 december: redovisning
EvidensBaserad Medicin Användande av bästa tillgängliga evidens för beslut om enskilda patienter Utgår från en enskild patienten En strukturerad, praktisk process Kan göra vården bättre och säkrare Straus et al. Evidence-Based Medicine. How to Practise and Teach EBM, 3rd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2005
EBM-processen: FIKA
EBM processens 4 steg
Steg 1: Frågeformulering Formulera en fråga som går att besvara Använd gärna MeSH-termer Svaret på frågan ska helst vara JA eller NEJ Olika typer av frågor kan kräva olika databaser Använd PICO
Att formulera en fråga - PICO P: Patient, population or problem (Diagnosen, det diagnostiska testet) I: Intervention Interventionen - den nya åtgärden C: Control Kontrollen, gängse behandling, placebo O: Outcome Utfall ex. överlevnad, livskvalitet, dagar på sjukhus
Min patient på mottagningen är en Patient med okomplicerad divertikulit (P), minskar antibiotika (I) jämfört med ingen antibiotikabehandling (C) risken för återfall (O)?
EBM processens 4 steg
Steg 2. Informationssökning P: Diverticulitis [MeSH] I: antibiotics OR Anti-Bacterial Agents [MeSH] C: control O: relapse OR Recurrence [MeSH]
Sök smart börja i toppen! Cochrane Library TRIP Clinical Queries, PubMed (Systematic Reviews) Sekundärkällor PubMed Web of Science Google Scholar m.fl. Primärkällor 12
Booelska kommandon: AND OR NOT 1) Cochrane Library - förstahandsvalet
Cochrane Reviews Reviews Kompletta systematiska översikter (uppdateras kontin.) Fulltextdokument (finns endast elektroniskt) Meta-analyser Protocols Pågående systematiska översikter
2) TRIP Database - en medicinsk meta-sökmotor
Trip Database Meta-sökmotor Klinisk inriktning Systematiska översikter, behandlingsguider, CAT:s PICO-sök Gratis (till viss del)
3) Clinical Queries i PubMed - använder sökfilter för att öka sökningens sensitivitet och specificitet
Clinical Queries i PubMed Clinical Study Categories: Sökverktyg med inbyggt filter för kliniska frågeställningar Systematic Reviews: Cochrane översikter, andra systematiska översikter, metaanalyser, kliniska riktlinjer m. m. Medical Genetics: Medicinsk genetik rörande bl.a. diagnostik, behandling, tester, laboratorietekniker
Vad är PubMed Clinical Queries? PubMed Clinical Queries är en databas i databasen Den är till för kliniker och har ett inbyggt sökfilter designat för att hitta studier med specifik metodologi Det finns fyra kategorier: - Therapy - Diagnosis - Etiology - Prognosis
4) Kliniska behandlingsguider - kunskapsöversikter och behandlingsrekommendationer UpToDate National Guideline Clearinghouse (US Dept of Health) NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, UK) CATs
UpToDate Evidensbaserade rekommendationer inom 20 specialistområden at the point of care Mer än 10 000 ämnesöversikter Uppdateras kontinuerligt Rekommendationerna är skrivna av och för specialister i USA
National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse erbjuder samlad tillgång till objektiv och detaljerad information om kliniska praktiska riktlinjer för vårdpersonal U.S. Department of Health & Human Services
NICE NICE producerar evidensbaserade rekommendationer för personal inom hälso- och sjukvård, folkhälsa och social omsorg The National Institute for Health and Care Excellence, UK
CATs BETs = Best Evidence Topics CATs = Critically Appraised Topics Evidensbaserade svar på verkliga kliniska frågor genom att granska litteraturen systematiskt Databasen har utvecklats vid akutavdelningen på ett sjukhus i Manchester, UK
Nationella riktlinjer & beslutsunderlag Socialstyrelsens nationella riktlinjer är prioriteringsstöd som ger vägledning om behandlingar/metoder som verksamheter inom vård och omsorg bör satsa på SBU gör oberoende utvärderingar av metoder inom hälso-och sjukvård
Vårdverktyget.se Ett samarbete mellan sjukhusbibliotek i Sverige Samlar riktlinjer och vårdprogram från olika aktörer; landsting, enskilda sjukhus, specialistläkarföreningar, Läkemedelsverket m.fl. Här finns även HTA-rapporter från regionala HTA-råd (HTA=Health Technology Assessment)
Kliniska behandlingsguider Clinical Practice Guidelines Behandlingsrekommendationer av vanliga kliniska problem De bästa är kommersiella (kräver licens = kostnad) Ofta finns evidensgradering Rekommendationens styrka (balansen nytta - skada) angiven Informationen som presenteras måste granskas/värderas: - hur har informationen tagits fram? - vem står bakom sajten? - aktualiteten, relevansen för svenska förhållanden?
5) PubMed - för specifika forskningsfrågor och när andra alternativ inte gett svar
Sökresultat P: diverticulitis OR Diverticulitis [MeSH]: #1: >7000 träffar I: antibiotics OR Anti-Bacterial Agents [MeSH]: #2: >700 000 träffar C: - O: relapse OR Recurrence [MeSH]: #3: >450 000 träffar Kombinera: #1 AND #2 AND #3 : 113 träffar
Sökresultat 113 träffar läs Titeln 40 träffar läs Abstract 10 träffar läs Abstract + Material och Metod 5 träffar läs kritiskt
EBM processens 4 steg
Steg 3: Kritisk granskning Utan tvivel är man inte riktigt klok Tage Danielsson
Behöver jag kunna detta? Ja det behöver du Även i respekterade tidskrifter är antalet fel förvånansvärt högt För att kunna bibehålla oberoende krävs förmåga till kritisk granskning
Systematisk granskning av vetenskaplig artikel Studiedesign Studiepopulation Exponering Utfall Resultat Systematiska fel: selektionsbias, informationsbias, confounding Precision Generaliserbarhet
Evidensgrad* Innebörd Bakgrund A Stark vetenskaplig Evidens från meta-analys, evidens systematisk översikt eller välgjorda och stora RCT B Måttlig evidens Evidens från små eller ej optimalt utförda RCT eller från studier utan randomisering (kohortstudier, fall/kontrollstudier, tvärsnittstudier) C Svag evidens Expertutlåtande, konsensusrapporter, fallbeskrivningar och andra deskriptiva studier. D Vetenskaplig evidens Inga studier av tillfredsställande saknas kvalité finns tillgängliga *Professionellt GRADE
Många andra (varianter av GRADE) Center for evidence-based medicine Oxford (1a-5) SORT: Strength of recommendation taxonomy (A-C) Agency for Healthcare Research and Quality (A-C,X) USPSTF (A-E)
Men de flesta beaktar Studiedesign Studiekvalitet (risk för systematiska fel) Entydighet/förenlighet i resultat Balans mellan skada och nytta Basal risknivå Applicerbarhet/kostnad
Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. Smith GC, Pell JP. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61.
Risk för död vid hopp utan fungerande fallskärm: 74% Risk för död vid hopp med fungerande fallskärm: 0.0011-0.0017% Evidence-based assessment of well-established interventions: the parachute and the epidural hematoma. Nelson KS, Brearley AM, Haines SJ. Neurosurgery. 2014 Nov;75(5):552-9.
EBM-processens 4 steg
Steg 4: Applikationen Rekommendationsgrad Evidensgrad A Hög evidens: B Medelhög evidens: C Svag evidens: 1 Stark rekommendation Applicerbart för de flesta patienter med få undantag Gäller för flertalet patienter men alternativ finns Gäller för flertalet patienter men evidensen är svag 2 Svag rekommendation Nackdelar finns och bör beaktas Alternativ bör övervägas Stor osäkerhet. Alternativen kan vara lika bra eller bättre
Sammanfattning Frågeformulering enl. PICO Informationssökning börja med sekundärkällor (Cochrane) I PubMed: Qlinical Queries Använd filter i vänstermenyn MeSH begränsar till indexerat material Kritisk granskning med evidensgradering Applikation ge patienten en rekommendation
Sjukhusbiblioteks guider till att söka evidensbaserat Karolinska via http://biblioteken.sll.se/ebm Sahlgrenska via http://www.ebiblioteket.vgregion.se/sv/ovrigasidor/e-biblioteket/evidensbaserad-vard--hta/ Vårdverktyget, sjukhusbiblioteken http://www.vardverktyget.se/