Patientsäkerhetsberättelse för Leksands kommun År 2016

Patientsäkerhetsberättelse för Leksands kommun År 2016 2016-03-30 TERESIA KARLSSON MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA LEKSANDS KOMMUN

Innehåll 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet... 4 2 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Verksamhetschef för hälso- och sjukvård... 5 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS... 5 Avdelningschef... 5 Enhetschef... 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 5 3 Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året... 6 3.1 Senior Alert... 6 3.2 Svenska Palliativregistret... 7 3.3 BPSD Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens... 8 3.4 Hemsjukvård... 8 3.5 Dokumentation Journalgranskning... 9 4 Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 10 5 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten... 10 6 Rutiner för händelseanalyser... 11 7 Informationssäkerhet... 11 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 12 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter... 12 10 Sammanställning och analys... 13 11 Samverkan med patienter och närstående... 14 12 Resultat... 15 12.1 Senior Alert... 15 12.2 Palliativa registret... 16 12.3 BPSD registret... 17 12.4 Hemsjukvård... 18 12.5 Avvikelser... 20 Läkemedel 2015/2016... 20 Fall 2015/2016... 20 Fallskador... 20 Allmän omvårdnad/specifik omvårdnad... 21 12.6 Nattfastemätning... 21 12.7 Infektioner - antibiotikaförskrivning... 21 2

Sammanfattning Den sammanfattande bedömningen är att patientsäkerheten och kvalitén inom hälso- och sjukvården i Leksands kommun under 2016 varit av varierande kvalitet och stora utvecklingsmöjligheter finns. Förbättringsarbete behöver fortgå inom hela verksamheten. De viktigaste åtgärderna under 2016 för att öka patientsäkerheten har varit: Fortsatt förebyggande arbete när det gäller fall/fallskador, trycksår, undernäring och munhälsa genom ett strukturerat arbetssätt med riskbedömningar. Vid identifierad risk arbetar vi med att sätta in åtgärder som kontinuerligt följs upp. Fortsatt arbete för att förhindra fall i både särskilt och ordinärt boende. Detta genom att all personal på särskilt boende ska gå rehabutbildning och att förebyggande hembesök erbjuds till alla över 85 år i ordinärt boende. Fortsatt arbete kring införandet och användandet av BPSD registret som är ett viktigt instrument i demensomvårdnaden. Omvårdnad vid demenssjukdom behöver fortlöpande utvecklas. Nattfastemätningen har på flera enheter resulterat i förändrat arbetssätt. Hygienronder på två särskilda boenden har resulterat i förändrade rutiner. Fortsatt ett bra arbete med Tryggad hemgång från lasarett och Tryggad utskrivning från korttids. Avvikelserna följs kontinuerligt upp! Vi kan under året se en trend i att avvikelser i allmän omvårdnad ökar vilket vi kommer att arbeta med under 2017. Under de kommande åren ska vi fortsätta utveckla och kvalitetssäkra vår verksamhet! 3

1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2011:659, 3kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Varje Leksandsbo ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens vård och omsorg. Medarbetare ska kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att de också är trygga med verksamhetens rutiner och riktlinjer så att en säker vård kan ges. 1.1 Mål: - Att utveckla kunskapen hos all personal inom området allmän omvårdnad. Speciellt inom områdena nutrition, hygien och palliativ vård - Att fortsätta arbeta strukturerat och förebyggande när det gäller fall, trycksår, undernäring och en god munhälsa inom kommunens särskilda boenden - Att minska antalet avvikelser - Att utveckla egenkontrollerna i verksamheten 1.2 Strategier: - Att införa riskbedömning för bättre munhälsa på alla våra särskilda boenden - Att arbeta med riskbedömningar i ordinärt boende - Att alla särskilda boenden använder samma mall för omvårdnadsmöten där arbetet med riskbedömningar och avvikelser är en stående punkt - Öka följsamheten till basala hygienrutiner genom att arbeta mera aktivt med hygienombudsrollerna. - Att fortsätta mäta nattfasta två gånger årligen. Att samarbeta med dietist och påbörja arbetet med att uppdatera nutritionsriktlinjerna under året. - Att under året mäta användandet av skyddsåtgärder samt introducera länsgemensamma nytagna riktlinjer för användandet av skyddsåtgärder - Att under året fortsätta mäta vårdrelaterade infektioner - Att införa nationellt kunskapsstöd för palliativ vård på någon eller några enheter - Att ge utbildning till all personal i vardagsrehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt 4

2 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p1 Verksamhetschef för hälso- och sjukvård Verksamhetschefen har det samlade ansvaret för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid Leksands kommun. Hon/han ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som Medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt följs i verksamheten samt att dessa är kända för hälso- och sjukvårdspersonalen. Verksamhetschefen svarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Hon/han ansvarar för att alla medarbetare har rätt kompetens, får fortbildning och har ansvar för och befogenheter för att kunna bedriva vård av god kvalitet. Verksamhetschefen är den person som patienter, anhöriga och personal ska kunna vända sig till i frågor gällande verksamheten. I samverkan med Medicinskt ansvarig sjuksköterska planerar, leder, kontrollerar, dokumenterar och redovisar de verksamhetens resultat i verksamhetsplanen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska tillsammans med verksamhetschefen upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Hon/han ska planera, styra, kontrollera, dokumentera samt redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska se till att författningar är kända och efterlevs samt utfärda rutiner och instruktioner utifrån de krav som ställs på verksamheten. Avdelningschef Avdelningschef har det övergripande ansvaret för att leda och fördela arbetet i verksamheten och att verksamheten ska hålla en god kvalitet med hög patientsäkerhet och samtidigt vara kostnadseffektiv. De ansvarar också för att enhetschefer har tillgång till de resurser som krävs för att kunna fullgöra sina uppgifter. Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska följa upprättade rutiner och rapportera avvikelser om en patient drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. 5

3 Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året SOSF 2011:9 5kap. 2 Uppföljning och utvärdering sker under året genom Egenkontroll genom analys och redovisning av resultat i kvalitetsregistret Senior Alert, Palliativregistret och BPSD Uppföljning av mål i verksamhetsplanerna Brukarundersökningar/Öppna jämförelser Egenkontroll av avvikelser Journalgranskning Internkontroll Nattfastemätning HALT mätning/vri mätning (vårdrelaterade infektioner) Efterlevandeenkäter 3.1 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister kring förebyggande arbete för äldres hälsa. Det är ett systematiskt arbetssätt för att förebygga trycksår, fall, undernäring och ohälsa i munnen. Alla personer som är äldre än 65 år och bor i kommunens särskilda boenden ska riskbedömas enligt evidensbaserade skattningsskalor. Att använda dessa bedömningsinstrument skapar en möjlighet att göra den kommunala hälso- och sjukvården säkrare. När en patient/vårdtagare flyttar in på ett särskilt boende så ska en riskbedömning göras inom 2-3 veckor av patientansvarig sjuksköterska tillsammans med rehab personal och vårdpersonal. De risker som upptäcks ska alltid följas av åtgärder och dokumenterade ordinationer från sjuksköterska/ sjukgymnast/arbetsterapeut. Uppföljningar av risker ska utvärderas i samband med teammöte efter 6 månader eller tidigare om behov föreligger. I hemsjukvården är målet att alla inskrivna hemsjukvårdspatienter samt de som kommer hem med Tryggad hemgång ska riskbedömas. Detta arbete har påbörjats i år. Vi hämtar själva regelbundet statistik från kvalitetsregistret. Resultaten redovisas till all legitimerad personal under våren och hösten. Ingen redovisning av resultat har skett för enhetschefer eller baspersonal på de särskilda boendena. Enhetscheferna har möjlighet att själva gå in och ta del av resultaten i registret. Antal registrerade riskbedömningar på särskilt boende 2015/2016 2015: Cirka 280 st 2016: Cirka 360 st Antal registrerade riskbedömningar i ordinärt boende 2016 2015: 0 st 2016: 18 st Förslag till fortsatt arbete och förbättringar riskbedömningar 2016 Att bedömningar (undernäring, trycksår och fall) ska registreras i så stor utsträckning som möjligt Att det finns planerade/pågående förebyggande åtgärder där risk framkommit Att fortsätta implementeringen av riskbedömning för munhälsa (ROAG) på alla särskilda boenden under 2016 Att implementera riskbedömningar i ordinärt boende för specifika grupper Att fortsätta följa statistik samt analysera resultat och åtgärder, även på mindre enheter Analys av planerade aktiviteter: Vi har ökat antalet riskbedömningar totalt under året. Vi har påbörjat riskbedömningar i ordinärt boende. Vi har blivit bättre på att sätta in åtgärder men behöver utveckla att 6

dessa åtgärder har effekt. Vi kan bli bättre på att följa statistik och redovisa den för t.ex. enhetschefer och personal. Vi har ett särskilt boende kvar där riskbedömning munhälsa inte än genomförs. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar riskbedömningar 2017 Att bedömningar (undernäring, trycksår, fall och ohälsa i munnen) ska registreras i så stor utsträckning som möjligt på både särskilt boende, korttidsboende samt i ordinärt boende Att det finns planerade/pågående förebyggande åtgärder där risk framkommit Att alla särskilda boenden ska riskbedöma munhälsa Att enhetschefer och personal i högre utsträckning ska ta del av resultaten från registret 3.2 Svenska Palliativregistret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som riktar sig till vårdgivare som vårdar människor i livets slut. Den sista veckan i livet beskrivs genom att sjuksköterskan som vårdat en avliden besvarar ett antal frågor. Oavsett sjukdom är målet i Leksands kommun att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där man vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får det stöd dom behöver är viktigt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska tillsammans med ansvariga sjuksköterskor för palliativ vård tar fram statistik ur palliativregistret regelbundet och presenterar denna på APT för legitimerad personal. Ansvariga sjuksköterskor för palliativ vård analyserar statistiken och lyfter fram förbättringsområden som vi ska arbeta mera med. Ingen redovisning av resultat har skett för enhetschefer eller baspersonal på de särskilda boendena. För att kunna kvalitetssäkra vården i livets slut har vi förutom statistik från palliativa registret skickat ut en enkät till alla efterlevande. Den visar att man som närstående i mycket stor utsträckning är nöjd med vården, informationen och bemötandet från omvårdnadspersonal, sjuksköterska och läkare. Vi erbjuder alltid ett efterlevandesamtal några veckor efter dödsfall. Vi har ett bestämt tillvägagångssätt för hur ett efterlevandesamtal ska genomföras. Rutinen är känd och används av sjuksköterskor på särskilda boenden. Under 2016 utarbetades i Sverige en nationell vårdplan för palliativ vård, NVP. Det är ett personcentrerat stöd för att identifiera, bedöma och åtgärda en enskild patients palliativa vårdbehov. NVP syftar till att kvalitetssäkra vården från det att vården övergår från botande till lindrande/ stödjande vård, till att patienten bedöms vara döende samt omhändertagande efter dödsfallet. Statistik från palliativregistret finns presenterat under resultat. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar palliativ vård 2016 Att använda symtomskattningsinstrument i högre utsträckning Att analysera efterlevandeenkäterna och vid behov genomföra förbättringsåtgärder Att fortsätta följa statistik samt analysera resultat och åtgärda Analys av planerade aktiviteter: Vi har blivit bättre på utföra munhälsobedömningar och smärtskattningar men vi behöver fortfarande arbeta på att dokumentera dessa. Efterlevandeenkäterna är analyserade och inga tydliga förbättringsområden är synliga. I enstaka ärenden ringer t.ex. enhetschef eller sjuksköterska upp närstående om återkoppling av vården behövs. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar palliativ vård 2017 Att under året införa NVP, Nationellt vårdprogram för palliativ vård, på någon eller några enheter i kommunen. Att under året arbeta fram en modell med t.ex. palliativa ombud på våra särskilda boenden för att lättare kunna utbilda personal i omvårdnadsåtgärder vid vård i livets slut. Att fortsätta skicka ut efterlevandeenkäter. 7

3.3 BPSD Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens BPSD är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens drabbar någon gång de flesta som har en demenssjukdom. Symtom kan vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer och sömnstörningar. Detta skapar stort lidande för patient/vårdtagare och närstående samt minskar livskvalitet. Personalen har ofta svårt att förhålla sig till de problem som uppstår. God kunskap om demenssjukdom, ett gott bemötande, god omsorg samt tydlig struktur i omvårdnaden är framgångsfaktorer. BPSD registret är ett stöd i processen med att komma tillrätta med symtomen genom att systematiskt skatta, analysera, åtgärda och följa upp. Det sker regelbundet ett arbete med läkemedelsgenomgångar och vi har under en treårsperiod minskat antalet olämpliga läkemedel som neuroleptika och/eller lugnande. Demenssköterskan har regelbundet kontakt med de verksamheter som använder BPSD och har deltagit aktivt i implementeringen. Alla nyanställda går BPSD webbutbildning tillsammans med demenssjuksköterskan. Registrerade BPSD skattningar 2016 (redovisas i detalj under resultat) 2015: 54 st 2016: 83 st Förslag till fortsatt arbete och förbättringar demens 2016 Att fortsätta arbetet med implementering av BPSD registret i demensomvårdnaden Att följa statistik samt analysera resultat och åtgärda Att öka BPSD användandet i övriga särskilda boenden Att introducera BPSD i ordinärt boende Analys av planerade aktiviteter: Arbetet med implementeringen har fortskridit under året och alla särskilda boenden, dagverksamhet, korttids och ordinärt boende har fått utbildning och introduktion i BPSD registret. Vi har registrerat 29 fler bedömningar i år än tidigare. Vid flertalet tillfällen har BPSD bedömningen gjorts om för att utvärdera insatta omvårdnadsåtgärder. Vi kan bli bättre på att följa statistik, analysera resultat och åtgärda. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar demens 2017 Att skriva bemötandeplaner och mäta dessa under året. Att arbeta med BPSD på teammöten. Att öka BPSD användandet både på särskilt boende och i ordinärt boende. Att minska BPSD symtom genom användandet av olika digitala hjälpmedel t.ex. musikdocka. 3.4 Hemsjukvård Kommunen har ansvar över hemsjukvården upp till sjuksköterskenivå. Antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter, där vi har helhetsansvar, har under året legat mellan 21 och 13 stycken. Rutin för att bli inskriven har gjorts där det är bestämt att en vårdplan ska finnas för samtliga patienter i hemsjukvården. Hemsjukvård ska ges till dem där hälso- och sjukvård ges i patientens bostad och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Här beaktas även tröskelprincipen. Vi har ett betydligt större antal hembesökspatienter (cirka 70stycken) där vi ansvarar för en viss del av hälso- och sjukvården. Många av våra hembesökspatienter har omfattande insatser. Ingen nationell brukarundersökning finns inom hemsjukvården. För att kunna mäta kvalitén i Leksands kommun har vi tagit fram en egen enkät. Den gavs ut till alla hemsjukvårdspatienter både 2015 och 2016. Den visade 2015 att det fanns brister i information. Resultatet för i år visar tydligt en förbättring, att adekvat information ges. Den visade även i år att patienterna är 100 procent nöjda med helhetsbedömningen av vården. De känner sig bemötta, trygga och de känner förtroende för personalen. 8

Vi redovisar mätningarna på HSR enhetens APT höst och vår. Statistik och resultat från enkäten redovisas under resultat. Tryggad hemgång Vi har under året tagit hem 31 personer från slutenvården direkt till hemmet med Tryggad hemgång. Det här leder till en mer sammanhållen vårdkedja. Genom stöd från olika professioner få bättre samordning och planering för behovsanpassade insatser i hemmet den första tiden efter hemgång. Målet är på sikt att minska antalet återinläggningar vilket vi inte lyckats med under året. Tryggad utskrivning Vi har från vår korttidsenhet arbetat med Tryggad utskrivning. 44st patienter som har skrivits ut till hemmet har följts upp med ett telefonsamtal 2-5 dagar efter utskrivning. Webbkollen användes som intervjuform. Det är uppskattat av alla att man ringer upp. I några fall har patienten fått hjälp med att kontakta biståndshandläggare, hemtjänst eller vårdcentral. Det ökar tryggheten och kvalitén. Vårdbegäran Vårdbegäran är något som annan vårdgivare skickar när hemsjukvård behövs. Den kan komma från både slutenvård och öppenvård. En vårdbegäran ska innehålla de uppgifter som behövs för en god patientsäker överrapportering till hemsjukvården eller rehabenheten. Vi mäter ungefärligt antal vårdbegäran och dessa redovisas idag en gång per år i patientsäkerhetsberättelsen. Antalet vårdbegäran som inkommit till hemsjukvården var under 2015 cirka 160. Under 2016 har det skett en markant ökning och vi har fått 370 vårdbegäran. Antalet vårdbegäran 2015 till rehabenheten var 145 och i år 110 (minskning beror på att alla vårdbegäran till rehab inte har mätts under året). Förslag till fortsatt arbete och förbättringar hemsjukvården 2016 Att 1 gång per år mäta kvalitén i hemsjukvården genom en enkät liknande den i år. Att under 2016 utarbeta en informationsbroschyr till inskrivna hemsjukvårdspatienter där man förtydligar syftet samt vart man kan lämna klagomål och synpunkter. Att fortsätta mäta antalet vårdbegäran. Att fortsätta arbetet med att säkerställa att vi skriver in rätt person i hemsjukvården genom att i hemsjukvårdsgruppen regelbundet diskutera olika ärenden för att få en samsyn. Analys av planerade aktiviteter: Vi har arbetat med att tydliggöra vilken vårdnivå patienten ska ha vad gäller hälso- och sjukvård i kommunen, och att ge bra information till patienten. Ingen broschyr har tagits fram men vi har muntligt arbetat med information. Resultatet visar att hemsjukvårdspatienterna är väsentligt mer välinformerade än 2016. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar hemsjukvården 2017 Att 1 gång per år mäta kvalitén i hemsjukvården genom framtagen enkät Ta fram en enkät eller liknande för att kunna mäta kvalitéten för Tryggad hemgång Arbetssättet Tryggad utskrivning ska fortsätta 3.5 Dokumentation Journalgranskning Granskning av patientjournalerna sker slumpmässigt på varje enhet med en standardiserad mall en gång under året. Sammanställningen visar att det finns brister i vissa delar av dokumentationen och det gäller framförallt bedömningar. Verksamheten har 2016 upphandlat ett nytt verksamhetssystem som täcker hela vård och omsorg. Fokus har under året legat på att tekniskt få igång nya moduler, funktioner, integrationer och mobilitet. Arbetet kring nytt arbetssätt och dokumentationen bör fortsätta under 2017. 9

4 Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Rehabilitering Under 2016 har sjukgymnaster och arbetsterapeuter gått utbildning i förflyttningsteknik och ett rehabiliterande förhållningssätt. Därefter utformades dom en utbildning som all personal inom vårdoch omsorg ska gå. Kursen Aktiv och självständig i vardagen startade i oktober och består av tre delar/tre tillfällen; förflyttning, vardagsrehabilitering och hjälpmedel. Detta bla för att förhindra fall. Kost/Nattfasa Under året har genomförts en nattfastemätning. Enhetschefer har fått information från MAS om hur en för lång nattfasta påverkar kroppen. Mätningens resultat har redovisats för alla enhetschefer och i vissa personalgrupper. Samtal i grupper där man analyserat resultatet har på några boenden lett till åtgärder och förändrat arbetssätt. Dietist har tillsammans med MAS arbetat fram en lathund med recept och förslag på 50 olika sätt att bryta nattfastan som idag används på alla särskilda boenden och korttids. Mätningen redovisas under resultat. Hygien/Antibiotika Två hygienronder har genomförts på två olika särskilda boenden. Därefter har ett förbättringsarbete påbörjats på dessa enheter. Alla hygienombud blev inbjudna till årets hygienkonferens som Vårdhygien/Smittskydd på Landstinget ordnar. Vi mäter antalet vårdrelaterade infektioner under året samt deltar i den nationella mätningen HALT. Vi har arbetat fram en ny checklista som ska användas innan förskrivning av antibiotika vid urinvägsinfektion. Mätning av infektioner redovisas under resultat. Synergi Vi och ytterligare 12 kommuner har under året gått med i Synergi, Landstingets avvikelsesystem. Det kommer leda till bättre underlag för att arbeta mer strategiskt med avvikelser huvudmän emellan. Vi har under 2016 haft 12 inkommande avvikelser samt 18 utgående avvikelser. Läkemedel Vi har under året arbetat med att innehållet i omvårdnadspärmar, signeringslistor för läkemedel och planering av delegerade arbetsuppgifter ska vara enhetliga. Då vi har en bemanningspool och personal som arbetar på olika ställen i kommunen är detta ett mer patientsäkert sätt att hantera läkemedel. Läkare på flera av våra särskilda boenden har under året arbetat med att minska antalet olämpliga läkemedel hos äldre. I resultaten i öppna jämförelser kan man se att användningen av antipsykotiska läkemedel på särskilt boende har minskat och vi ligger på 35:e plats av 290kommuner. MAS nätverk Nätverket för länets medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Dalarna träffas ca 8 gånger om året och då diskuteras arbetssätt, metoder, vårdkvalitet och andra aktuella ämnen. I detta nätverk ingår även vårdutvecklare från Högskolan Dalarna. Även frågor om patientsäkerhetsarbete tas upp. 5 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS:2011:9, 5 kap. 1 Personal, sjuksköterskor, sjukgymnaster/fysioterapeuter och arbetsterapeuter ansvarar för att rapportera avvikelser. Så fort omvårdnadspersonal får kännedom om en avvikelse kontaktas sjuksköterska/enhetschef. Sjuksköterskan bedömer vilka åtgärder som måste vidtas omgående och dokumenterar detta i hälso- och sjukvårdsjournalen. Sjuksköterskan/enhetschefen rapporterar in avvikelsen via verksamhetssystemet och avslutar även avvikelsen efter analys och eventuella åtgärder. MAS får, utreder och avslutar avvikelser som har betydande risk/konsekvens. Lex Maria utreds av MAS och Lex Sara utreds av avdelningschef och delges VoO ledningsgrupp samt vård och 10

omsorgsutskottet. Anmälan om dessa skickas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt gällande rutin. Avvikelser som berör andra vårdgivare skickar MAS via Synergi. MAS återkopplar till anmälaren efter svar erhållits. Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer och redovisar per tertial avvikelserna per antal och enhet tillsammans med åtgärds och händelseanalys till VoO ledningsgrupp samt Vård och omsorgsutskottet. På alla särskilda boenden finns rutiner för hur teammöten ska gå till. I dessa rutiner är avvikelser på enheten en stående punkt på dagordningen. I ett tvärprofessionellt team med enhetschef, sjuksköterska och rehab ansvarar man för att regelbundet, vid varje teammöte, lyfta de senaste avvikelser på enheten. På mötet görs en händelseanalys och eventuella åtgärder sätts in för att förhindra att händelsen inträffar igen. Enhetschefen ansvarar för att delge avdelningschef en gång per tertial. Avdelningschef redovisar sedan sammanställningen och åtgärder till ledningsgruppen och till medicinskt ansvarig sjuksköterska. I vårt verksamhetssystem skrivs avvikelser gällande fall, läkemedel, allmän och specifik omvårdnad, brist i vårdkedjan internt/externt och bemötande. Mer detaljerad statistik kring avvikelser redovisas under resultat. 6 Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Den legitimerade personalen arbetar under eget yrkesansvar och vid händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada skrivs en avvikelserapport. På varje särskilt boende tar varje sjuksköterska och enhetschef tillsammans ansvar för att varje månad gå igenom avvikelserna och gör en analys över det inträffade och vidtar åtgärder utifrån händelsen. Vi allvarligare händelser som medfört/eller kunnat medföra vårdskada sker en händelseanalys ihop med avdelningschef och MAS. Vi använder en mall för Förbättringsplan där man lyfter problemområden och kommer fram till åtgärder. Där ska även framgå tidsplan samt vem som är ansvarig för åtgärden. MAS ansvarar för rapportering till IVO i de fall då det är nödvändigt. MAS går regelbundet igenom avvikelserna och rapporterar tertialsvis dessa till utskottet och VoO ledningsgrupp. 7 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 I år har vi haft färre långa svarstider och avbrott i journalsystemet Procapita. Vi har inte haft något driftstopp som varat mer än 5 timmar under året. Övriga kortare stopp har inte orsakat någon skada utan främst skapat irritation. Vi har upphandlat ett nytt verksamhetssystem vilket redan har ökat patientsäkerheten genom att dokumentation finns tillgänglig mobilt och fler personal kan ta del av viktig dokumentation på rättplats i rätt tid. Möten har pågått under året med IT avdelningen för att påvisa patientsäkerheten av ett system som har beredskap dygnet runt, 24/7. Vid årets slut beslutades att starta upp IT beredskap på obekväm arbetstid. NPÖ, Nationell patientöversikt konsumerar vi information från sedan tidigare. Under 2016 köpte vi in möjlighet till att även producera information vilket är ett arbete som ska göras under 2017 för att säkra informationssäkerheten vårdgivare emellan. Loggning har skett under året av verksamhetschef HSL samt MAS. För att kombinera systematisk och viss slumpmässighet när loggposter väljs ut har vi valt att under 2016 kontrollera loggar den 9:e i varje månad. Varje månad har vi även tittat slumpmässigt på en viss patients uppgifter under månaden samt på en viss anställd. Granskning av dokumentation sker enligt en mall några veckor under året. 11

8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9, 4 kap. 6 Internt, inom kommunen Teamöten På våra särskilda boenden träffas enhetschef, sjuksköterska, rehab personal och omvårdnadspersonal regelbundet 2-4 gånger i månaden och tar upp aktuella avvikelser på enheten. Detta för att tillsammans i teamet analysera händelserna och sätta in åtgärder för att undvika nya avvikelser. Tryggad hemgångsteam Leksands kommun har ett tvärprofessionellt hemtagningsteam som planerar och genomför vårdplaneringar och bedömningar innan hemgång från lasarett. De första insatserna blir även utförda av det teamet som gör bedömningen. Dietist Samarbete har påbörjats med dietist under året och ska fortsätta under 2017. Externt, med andra vårdgivare Landstinget Dalarna - Samverkansavtal angående läkarbemanning för våra särskilda boenden, för hemsjukvården och tryggad hemgång har uppdaterats under året - Det finns en gemensam processbeskrivning (landsting kommun) för att säkra att vårdbegäran hanteras på ett korrekt sätt. Denna utgår från nuvarande hemsjukvårsavtal - Samverkansdokument finns gällande SVPL, Samordnad vårdplanering, rutin för samverkan mellan kommunerna och landstinget Dalarna kring utskrivningsklara patienter - Avtal med smittskyddsenhetens sektion för Vårdhygien finns och de kan tillhandahålla sin kompetens. T.ex. vid hygienronder och influensa utbrott - Avtal finns med Medicinteknik för inköp och kontroll av medicintekniska behandlingshjälpmedel som finns ute i verksamheten - Samverkansavtal finns mellan Leksands kommun och LD hjälpmedel i Borlänge för tjänster och hjälpmedel - Arbete har pågått under året på Region Dalarna med en revidering av egenvårdsdokumentet Folktandvården Avtal om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård med Folktandvården Dalarna. 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4. SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Syftet med synpunktshanteringen är att samla in och ta till vara synpunkter, klagomål och förbättringsförslag för att förbättra och utveckla verksamheten. Blankett för synpunkter och klagomål finns på Leksands kommuns hemsida. Dessa kan användas av patienter, närstående, personal, myndigheter, föreningar och andra intresseorganisationer. All personal är skyldig att snarast rapportera avvikelser till berörda personer på avsedd blankett för avvikelserapportering. Den personal som har tillgång till verksamhetssystemet skriver in avvikelsen direkt. Vid allvarligare händelser samt alltid vid avvikelser som handlar om läkemedel ska tjänstgörande sjuksköterska kontaktas omgående för bedömning om akut åtgärd krävs. Fall som lett till skada anmäls alltid till medicinskt ansvarig sjuksköterska. 12

Under 2016 har en Lex Maria anmälan gjorts. Ingen Lex Sarah har skickats till IVO. Avvikelser fall och läkemedel på särskilt boende (inkl korttids) Under 2015 minskades fallen med ca 150 fall/år och under både 2015 och 2016 har fallen legat på ca 660fall/år. Läkemedelsavvikelserna var 345 stycken under år 2016. Det var en ökning med ca 50 avvikelser sedan 2015. 9 st registrerade frakturer. En allvarlig vårdskada efter läkemedelsavvikelse. Avvikelser fall och läkemedel i ordinärt boende I ordinärt boende har fallavvikelserna ökat markant. Från ca 150 fall under 2015 till 280 fall under 2016. Det kan bero på att vi nu är bättre på att registrera fallen och även att man bor längre i sitt egna hem med stora omvårdnadsbehov. Ett par förebyggande arbeten pågår för att förhindra fler fall i ordinärt boende. 5 st registrerade frakturer. Särskilt boende Ordinärt boende 827 666 667 344 294 345 156 161 285 25 48 52 FALLAVVIKELSER LÄKEMEDELSAVVIKELSER FALLAVVIKELSER LÄKEMEDELSAVVIKELSER 2014 2015 2016 2014 2015 2016 10 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna klagomål och synpunkter analyseras, utreds, dokumenteras, åtgärdas och sammanställs av respektive berörd enhetschef för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Enhetschef skickar dessa vidare till avdelningschef och ledningsgrupp. Varje chef är ansvarig för hantering av synpunkter och klagomål i sin verksamhet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska utreder, registrerar och sammanställer inkomna klagomål och synpunkter som handlar om ansvar eller insatser inom hälso- och sjukvård. Berörda verksamheter samt ledningsgrupp VoO informeras om samtliga händelser. Rutin finns på att inkomna avvikelser ska registreras, omhändertas, analyseras och återkopplas. Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser. I vårt verksamhetssystem så handhar vi avvikelserna fall, läkemedelsavvikelser, brist i vårdkedjan internt/externt, övergrepp och bemötande. Dessa redovisas tertialsvis för utskottet. För att minska fall och läkemedelsavvikelser på särskilt boende arbetas i första hand med omvårdnadsmöten, Senior Alert och BPSD. Åtgärder kan även vara specifika träningsprogram ordinerade av sjukgymnast som styrketräning, balansträning, förflyttningsträning eller gångträning. Omgivningsfaktorer som flytt av möbler, antihalksockor, skor, höftskyddsbyxor, belysning, bälten är andra åtgärder som regelbundet ses över. Regelbundna läkemedelsgenomgångar inklusive viss provtagning är andra åtgärder som finns för att säkerställa att personen står på rätt medicinering. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar avvikelser 2016 Ett ständigt pågående arbete kring fall och läkemedelsavvikelser, att dessa analyseras, åtgärdas och återkopplas till personal Att under 2016 utbilda omvårdnadspersonal i förflyttningsteknik och vardagsrehabilitering 13

Att under 2016 påbörja förebyggande hembesök i ordinärt boende till personer över 85 år utan hemtjänstinsatser. Detta för att informera om fall och förebyggande åtgärder. Analys: Ett ständigt pågående arbete kring teammötet pågår. Under året har rutinerna kring mötesformen uppdateras. Trots detta se förbättringsområden på enskilda boenden. Utbildningen i förflyttningsteknik och vardagsrehabilitering har påbörjats och varit mycket uppskattad. Förslag till fortsatt arbete och förbättringar avvikelser 2017 Att fortsatt utbilda all personal i förflyttningsteknik och vardagsrehabilitering Att fortsätta erbjuda hembesök till personer över 85 år. Detta för att informera om fall och förebyggande åtgärder Ett nytt arbetssätt FFF kommer att påbörjas under 2017 där man erbjuder en riskbedömning till personer som fallit mer än 3 gånger i ordinärt boende 11 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Generellt gäller för samtliga verksamheter och alla medarbetare att samarbeta med patienter och anhöriga. Det gäller i det dagliga arbetet att lyssna på och ta hänsyn till anhöriga som en expertresurs. Att vara uppmärksam och lyhörd på anhörigas olika behov som kan ändras över tid. Vi ska ge tydlig information om vad som finns att tillgå och samverka med övriga verksamheter. Anhöriga ska erbjudas kunskaper om den sjukdom/funktionsnedsättning som den närstående har. Vi ska erbjuda tydlig information om vart stöd, vård och omsorg finns. De ska kunna känna trygghet med vården och omsorgen för den närstående. De ska bemötas med respekt, vänlighet och intresse överallt där de kommer i kontakt med vård- och omsorgsgivare. För att anhöriga ska kunna ges stöd är det viktigt att tydliggöra vem som ansvarar för vad i verksamheten. Samverkan med anhöriga är en viktig del av patientsäkerhetsarbetet om patienten vill och har gett sitt medgivande. På vår korttidsverksamhet hålls alltid en vårdplanering innan utskrivning där patient är i fokus och alltid medverkar. 14

12 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 12.1 Senior Alert 2016 särskilt boende (360st) varav risk för Planerade åtgärder 2016 Riskbedömning för fall 323 st. med risk för fall för 87 % Riskbedömning för trycksår 148 st. med risk för trycksår för 89 % Riskbedömning för undernäring 250 st. med risk för undernäring för 87 % Riskbedömning för ohälsa i munnen 268 st. med risk för ohälsa i munnen för 84 % 2016 - ordinärt boende (18st) varav risk för Planerade åtgärder 2016 Riskbedömning för fall 17 st. med risk för fall för 94 % Riskbedömning för trycksår 13 st. med risk för trycksår för 100 % Riskbedömning för undernäring 6 st. med risk för undernäring för 83 % Riskbedömning för ohälsa i munnen 3 st. med risk för ohälsa i munnen för 100 % Analys: Vi har ökat antalet riskbedömningar under året. Vi har påbörjat riskbedömningar i ordinärt boende. Vi har blivit bättre på att sätta in åtgärder. Vi kan bli bättre på att följa statistik och redovisa den för t.ex. enhetschefer och personal. 15

12.2 Palliativa registret Socialstyrelsens indikatorer för palliativ vård Analys: Vi är bra på att ge lindring från symtom som kan uppkomma vid vård i livets slut. Läkarinformation till närstående är bättre än läkarinformation direkt till patient. Vi är bättre på att utföra munhälsobedömningar och smärtskattningar än vad vi är på att dokumentera dessa. 16

12.3 BPSD registret Antal registreringar i BPSD registret 59 0 5 0 0 1 16 2 Analys: Alla enheter har fått introduktion i BPSD registret. Vi har registrerat 29 fler bedömningar i år än tidigare. Edshult, vårt demensboende, är där flest BPSD registreringar har skett. Även dagverksamheten har arbetat aktivt med omvårdnadsåtgärder vid demens. Analys: Andel i procent av de personer i BPSD registret som har neuroleptika och/eller lugnande läkemedel. Ett nationellt mål är att minska antalet olämpliga läkemedel. 17

12.4 Hemsjukvård Hemsjukvården 2015 2016 Om kunden fått information om vad det innebär att vara inskriven 38% 100% Om kunden bor tillsammans med någon annan 25% 13% Om kunden är rörlig inomhus 13% 13% Om kunden får den hjälp som man har behov av 75% 88% Om sjuksköterska(ssk) vet vad som behövs 63% 75% Om ssk tar hänsyn till åsikter och önskemål 100% 100% Om ssk utför sina arbetsuppgifter bra 100% 100% Om kunden kan påverka de tider de vill ha hjälp 88% 100% Om kunden upplever att de blir bemött bra 100% 100% Om ssk informerar om tillfälliga förändringar 88% 80% Om ssk har tillräckling med tid för att utföra arbetet 100% 100% Om kunden är ganska eller mycket trygg med ssk 100% 100% Om det är lätt att få kontakt med ssk vid behov 63% 78% Om kunden känner förtroende för ssk 100% 100% Om kunden vet var man kan framföra klagomål och synpunkter 25% 44% Om kunden vet att de kan få kontakt med ssk dygnet runt 13% 78% Om kunden besväras av oro och ångest 13% 33% Om kunden är nöjd med helhetsbedömningen av hemsjukvårdens ssk 100% 100% Andel som svarat själva 63% 67% Andel kvinnor/män 50%/50% 67%/33% Analys: Enkät till inskrivna hemsjukvårdspatienter har skickats ut två år i rad.en jämförelse visar att patienterna är mycket mer välinformerade än föregående år. Antal inskrivna hemsjukvårdspatienter 25 20 15 10 5 0 20 21 19 18 16 14 13 14 15 16 15 15 jan feb mars april maj juni juli aug sep okt nov dec Analys: Antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter har varierat mellan 13 och 21. Det är för dessa som kommunen har helhetsansvar dygnet runt upp till sjuksköterskenivå. 18

Sammanlagda antalet hembesök av sjuksköterska dagtid 341 311 363 319 270 224 181 312 333 293 346 345 JAN FEB MARS APRIL MAJ JUNI JULI AUGUSTI SEP OKT NOV DEC Analys: Under 2016 har det utförts cirka 3640 hembesök av sjuksköterska. Det är cirka 300 färre besök än året innan. En förklaring kan vara att det i perioder varit hembesök med betydligt mer omfattande och tidskrävande åtgärder. Under året ser man en mindre belastning på sommaren, precis som året innan. Sammanlagda antalet hembesök av rehabpersonal dagtid 71 80 63 82 87 68 68 51 77 79 74 55 JAN FEB MARS APRIL MAJ JUNI JULI AUG SEP OKT NOV DEC Analys: Under 2016 har det utförts cirka 850 hembesök till ordinärt boende utav sjukgymnast och arbetsterapeut. Det är cirka 100 färre besök än året innan. Minskningen beror till stor del på den utbildningssatsning som har gjorts under året. 19

12.5 Avvikelser Läkemedel 2015/2016 2015 2016 67 38 42 29 83 32 27 18 47 49 48 41 43 51 28 16 31 34 10 8 Analys: Läkemedelsavvikelserna var cirka 340 stycken, cirka 40st fler än året innan. I 95 % av fallen beror det på att man glömt/missat att ge läkemedel. En avvikelse ledde till allvarlig vårdskada. Tibble och Björkbacken är de särskilda boendena som haft flest läkemedelsavvikelser. Fall 2015/2016 2015 2016 242 78 46 47 122 82 108 73 45 141 155 90 30 56 64 79 72 146 10 10 Analys: Fallavvikelserna är lika i antalet i år som året innan på särskilt boende men ökar i ordinärt boende. Cirka 15 registrerade frakturer. Fallskador 73% 22% 3% 1% Blåmärke/småsår Större sårskada Fraktur ordbo Fraktur säbo Ingen skada Analys: Fallen på särskilt boende har minskat de tre senaste åren från ca 830fall/år till ca 650fall/år. Läkemedelsavvikelserna har minskat totalt sett under de tre senaste åren med en viss ökning det senaste året. I 73% av fallen sker ingen vårdskada. 20

Allmän omvårdnad/specifik omvårdnad 2015 2016 98 112 61 61 ALLMÄN OMVÅRDNAND SPECIFIK OMVÅRDNAD Analys: Avvikelser i allmän omvårdnad har ökat. Vi ser ett behov av ökad utbildning inom områden som nutrition, hygien och palliativ vård. Minskning av avvikelser i specifik omvårdnad beror till största del att rehab inte har registrerat utebliven, ordinerad träning. 12.6 Nattfastemätning Nattfastetimmar n=345 58 61 9 16 38 27 28 37 29 29 8 5 4H 5H 6H 7H 8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16H 17H 18H Analys: Ett bra mått för nattfasta är 11 timmar eller mindre. Utav 345 mätningar var det 161 som hade för lång nattfasta. Det är 45%. 12.7 Infektioner - antibiotikaförskrivning 47 30 19 29 0 22 16 20 2 0 Analys: Antibiotikaförskrivning på särskilt boende under 2016. Ett nationellt mål är att minska förskrivning av antibiotika. Vi har under året haft 185 infektioner som behövt antibiotika. I dagsläget finns inga siffror att jämföra med. Vi har under året haft ett utbrott av magsjuka på ett boende och ett utbrott av influensa på ett boende. Detta trots influensavaccin. 21