Rapport. Maria Hedmer Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset i Lund

Rapport Kartläggning av cytostatikakontamination på ytor en studie utförd på fem sjukhus i Södra Sjukvårdsregionen Maria Hedmer Arbets och miljömedicin Universitetssjukhuset i Lund 20081113

2 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 4 BAKGRU... 5 SYFTE... 6 METOD... 6 UERSÖKTA ARBETSPLATSER... 6 ARBETSPLATSUERSÖKNING... 7 Mätpunkter... 7 Ytprovtagning... 7 PROVUPPARBETNING OCH ANALYS... 10 Detektiongränser... 10 STATISTISK ANALYS... 11 RESULTAT OCH DISKUSSION... 12 YTKONTAMINTION... 12 Golvytor... 12 Arbetsytor... 13 Övriga ytor... 14 Handtag... 14 PERSONLIG SKYDDSUTRUSTNING... 16 KONKLUSIONER... 18 REFERENSER... 19 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 3

Sammanfattning Cytostatika är en grupp av cellhämmande läkemedel som är vanligt förekommande inom sjukvården framför allt vid behandling av cancer. Cytostatika kan vara mycket giftig, cancerframkallande och fosterskadande. Cyklofosfamid (CP) och ifosfamid (IF) är två läkemedel som används frekvent. Yrkesmässig exponering kan ske vid administrering, patientomvårdnad och städning. Syftet med studien var att kartlägga vilka halter av ytkontamination av cytostatika det finns på sjukhus inom Södra sjukvårdsregionen samt att beräkna hygieniska riktvärden för ytkontamination av cytostatika. Vidare undersöktes vilken typ av personlig skyddsutrustning som arbetarna använde vid hantering av cytostatika. Sammanlagt deltog 14 arbetsplatser på fem sjukhus i studien. Ytprover samlades in från golv, arbetsbänkar, övriga ytor samt handtag. Proverna upparbetades genom extraktion och analyserades med vätskekromatografi med kopplad tandemmasspektrometriskt detektion. Information om personlig skyddsutrustning erhölls i samband med ytprovtagningen. Kontamination av CP och IF fanns på 59% respektive 36% av de undersökta ytorna. Ytor relaterade till patienters utsöndring av cytostatika framför allt via urinen var mest kontaminerade, halter upptill 11 ng/cm 2. Vidare beräknades hygieniska riktvärden för ytkontamination av CP och IF. På 86% respektive 93% av de undersökta arbetsplatserna användes långärmade skyddsrockar respektive skyddshandskar vid hantering av cytostatika. Handskarna var framför allt tillverkade av vinyl eller latex. Arbetsplatser med halter av cytostatikakontamination över de beräknade hygieniska riktvärdena bör se över nuvarande arbetssätt och rengöringsmetod för att reducera ythalterna. Vidare bekräftar studien att lokalvårdare bör använda handskar av nitril eller latex för att skydda sig mot potentiell cytostatikaexponering via huden. 4 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Bakgrund Cytostatika är en grupp av cellhämmande läkemedel som är vanligt förekommande inom sjukvården. Cytostatika används framför allt vid behandling av olika cancersjukdomar, men kan också användas för att behandla andra sjukdomar t. ex. reumatiska sjukdomar. Dessa läkemedel kan vara mycket giftiga, cancerframkallande och fosterskadande. Yrkesmässig exponering för cytostatika förekommer framför allt vid beredning av infusionslösningar som innehåller cytostatika, administrering av cytostatika till patienter, omvårdnad av behandlade patienter, städning av lokaler där cytostatika hanteras samt rengöring och service av utrustning. Cytostatika tas upp i kroppen framför allt via huden [13], men kan också tas upp genom inandning av partiklar och ångor eller via munnen. Det har visats i tidigare studier att olika yrkesgrupper som apotekspersonal, sjuksköterskor, undersköterskor och lokalvårdare, fortfarande är yrkesmässigt exponerade för cytostatika trots användning av personlig skyddsutrustning och tekniska produkter och hjälpmedel [48]. Det kan vara en arbetsmiljörisk om exponeringen pågår under en längre tid och det är därför viktigt att ha god kontroll över exponeringen. På arbetsplatser där cytostatika hanteras är det viktigt att undersöka hur kontaminerade olika ytor är, eftersom höga halter medför en ökad risk för arbetarna att bli exponerade via huden. Ytkontamination av cytostatika kan lätt bestämmas med avstryksprover [915]. Cyklofosfamid (CP) och ifosfamid (IF) är två vanligt förekommande läkemedel som verkar på liknade sätt och det är dessa ämnens metaboliter som förhindrar eller dödar snabbväxande celler i kroppen som t. ex. tumörceller. Dessa kan också påverka arvsmassan så att skador kan uppstå. CP är klassat som cancerframkallande för människa och man misstänker att även IF är detta [1618]. Dessa två läkemedel används som indikatorsubstanser för cytostatikaexponering, framför allt för alkylerare. I Sverige har hanteringen av cytostatika reglerats i föreskriften Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt från Arbetsmiljöverket sedan 1984 [19]. Personlig skyddsutrustning så som skyddsklädsel och skyddshandskar skall användas vid hantering av cytostatika. Trots lagstiftningen visade en färsk, svensk studie att sjukvårdspersonal och lokalvårdare inte använde tillräcklig personlig skyddsutrustning [20]. Dessutom hittades höga halter av CP och IF som ytkontamination på det undersökta sjukhuset. I Sverige har man tidigare bara undersökt förekomst av ytkontamination av cytostatika på två sjukhus [2022]. Den ena studien var liten och utvärderade bara förekomst av ytkontamination före samt efter införandet av ett slutet beredningssystem [22]. De andra studierna undersökte förekomst av ytkontamination vid ett sjukhusapotek och tre onkologiska avdelningar vid ett Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 5

universitetssjukhus [2021]. Fler arbetsplatser måste undersöka för att man ska få en uppfattning om vilka halter av ytkontamination av cytostatika som förekommer på svenska sjukhus. Internationellt har man använt sig av hygieniska riktvärden, som sätts vid 90:e percentilvärdet av den uppmätta exponeringen för arbetsplatser med god arbetshygien [23]. Dessa är inte hälsobaserade utan praktiskt tillämpbara och uppnåbara. Hygieniska riktvärden hjälper arbetsplatser att kontrollera och reducera sina exponeringar. Hygieniska riktvärden för ytkontamination av cytostatika kan beräknas om fler arbetsplatser undersöks. Syfte Studiens syfte var att undersöka fler arbetsplatser inom sjukvården som hanterar CP och/eller IF för att kunna kartlägga vilka halter av ytkontamination det finns inom den svenska sjukvården. Att beräkna hygieniska riktvärden för ytkontamination av cytostatika. Vidare undersöktes vilken typ av personlig skyddsutrustning arbetarna använde då de administrerade cytostatika, vårdade cytostatikabehandlade patienter eller städade i lokaler där cytostatika hanterades. Metod Undersökta arbetsplatser Fem sjukhus (AE) inom Södra Sjukvårdsregionen valdes ut för studien. De utvalda sjukhusen var olika stora. Vårdavdelningar och klinker på dessa sjukhus som hanterade CP och/eller IF erbjöds deltaga i undersökningen. Sjukhus A var ett mindre sjukhus där endast en dagvårdsavdelning hanterade CP. Sjukhus BD var mellanstora sjukhus med vardera tre avdelningar som hanterade cytostatika. Sjukhus E var ett stort sjukhus med fyra avdelningar som hanterade cytostatika. Samtliga tillfrågade arbetsplatser deltog i studien. Sammanlagt deltog 14 avdelningar specialiserade inom onkologi, hematologi och kirurgi och deras karaktäristika kan ses i Tabell 1. Alla arbetsplatser utom två erhöll färdigblandad cytostatika från närbelägna sjukhusapotek. Den onkologiska dagvårdsavdelningen på sjukhus E hade en egen beredningsenhet för cytostatika. Denna var utrustad med adekvata säkerhetsbänkar och dessutom användes ett slutet beredningssystem. Denna enhet blandade också cytostatika till den onkologiska vårdavdelningen på samma sjukhus. Ytprover samlades också in från beredningsenheten. Majoriteten av de undersökta arbetsplatserna var dagvårdsavdelningar (9 st) där cytostatika administrerades till patienter. Dagvårdsavdelningarna hade i genomsnitt 9 vårdplatser. Alla hanterade CP (i genomsnitt 175 g/år), men endast 44 % hanterade IF (i genomsnitt 80 g/år). Hanteringsfrekvensen varierade från dagligen till månatligen 6 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

för både CP och IF. Fem vårdavdelningar deltog i studien och dessa hade i genomsnitt 17 vårdplatser. På dessa vårdavdelningar administrerades cytostatika till patienter och här vårdades också behandlade patienter. Vårdavdelningarna hanterade i genomsnitt 92 g CP respektive 51 g IF per år. Hanteringsfrekvensen varierade från varje vecka till månatligen för både CP och IF. I samband med arbetsplatsundersökningarna hanterades CP på hälften av de undersökta arbetsplatserna. Inget IF hanterades i samband med arbetsplatsundersökningarna. Alla arbetsplatser utom en städades dagligen. Arbetsplatsundersökning Mätpunkter Fjorton olika arbetsplatser undersöktes med avseende på förekomst av ytkontamination av CP och IF. Provtagningen utfördes mellan den 17 oktober 2006 och den 19 december 2006. Fyra olika kategorier av ytor undersöktes så som golv, arbetsytor, övriga ytor samt handtag. Undersökningen strävade efter att undersöka ytor som var jämförbara mellan de olika arbetsplatserna. Avstryksprover togs på golv i korridor, läkemedelsrum, behandlingsrum, patienttoalett, sköljrum, avfallsrum, kontor och personalrum. Sammanlagt undersöktes 80 st olika golvytor. Arbetsytor i läkemedelsrum, sköljrum och kontor provtogs. Totalt undersöktes 27 olika arbetsytor. I kategorin övriga ytor provtogs hylla/låda i kylskåp där cytostatika förvarades, förvaringslåda för cytostatika, transportlåda för cytostatika, manöverpanel på droppräknare samt yta på PactoSafe (avfallshanterare). Totalt undersöktes 40 st ytor i denna kategorin. Handtag på dörrar till läkemedelsrum, behandlingsrum, patienttoaletter, sköljrum och avfallsrum provtogs. Vidare undersöktes även handtag på kylskåp, utlämningsskåp, rullbord, transportlådor, avfallslådor, datormus, kran och spolknopp. Sammanlagt provtogs 50 st olika handtag. Ytprovtagning Till varje ytprov användes två servetter (nonwoven swabs 5 5 cm, HartmannScandiCare) som fuktades med vardera 1 ml 0,03 M natriumhydroxidlösning [18,21]. För att kunna provta ytor som behövde begränsas så som golv, arbetsbänkar mfl. användes en plastram som inneslöt 400 cm 2, se bild 1. Andra ytor, t ex handtag, var i sig själva definierade. Ytan torkades av med den ena servetten i den ena riktning (Sformad rörelse) och i motsatt riktning med den andra servetten. Servetterna stoppades i en märkt 50 ml polyetylenburk. Till varje nytt ytprov togs rena handskar. Dessutom rengjordes plastramen mellan varje prov. Tre blankprover gjordes på varje arbetsplats genom att två servetter fuktades med natriumhydroxidlösning och lades i en burk. Totalt gjordes 42 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 7

Tabell 1. Arbetsplatser som deltog i studien Sjukhus Avdelning Hantering av cytostatika Cytostatika Antal vårdplatser Städfrekvens Administrering av Hanteringsfrekvens Årlig hanterad mängd (g) cytostatika vid provtagning CP IF A Onkologisk dagvårdsavdelning Administrering Varje vecka 115 7 Dagligen 3 patienter behandlades med CP B Onkologisk Administrering Varje vecka 135 77 9 Dagligen dagvårdsavdelning Onkologisk Administrering och Varje månad 23 27 12 Dagligen vårdavdelning omvårdnad Kirurgisk dagvårdsavdelning Administrering Dagligen 183 10 Dagligen 2 patienter behandlades med CP C Onkologisk Administrering Varje vecka 142 a 7 Dagligen 1 patient behandlades med dagvårdsavdelning CP Onkologisk Administrering och CP: Varje vecka a 78 17 Dagligen vårdavdelning omvårdnad IF: Varje månad Hematologisk dagvårdsavdelning Administrering Dagligen 182 16 Dagligen 2 patienter behandlades med CP D Onkologisk Administrering Varje månad 14 2 2 ggr/vecka dagvårdsavdelning Onkologisk och hematologisk Administrering och omvårdnad CP: Varje vecka IF: Varje månad 180180 34 14 Dagligen 1 patient behandlades med CP vårdavdelning Kirurgisk Administrering Varje vecka 64 6 Dagligen dagvårdsavdelning E Onkologisk dagvårdsavdelning Beredning och administrering CP: Dagligen IF: Varje månad 673 a 176 a 19 Dagligen 4 patienter behandlades med CP Onkologisk Administrering och Varje månad a a 27 Dagligen vårdavdelning omvårdnad Hematologisk Administrering CP: Varje vecka 68 35 4 Dagligen 2 patienter behandlades dagvårdsavdelning Hematologisk Administrering och vårdavdelning omvårdnad a Total hanterad mängd på båda onkologiska avdelningar IF: Varje månad CP: Varje månad IF: Varje månad med CP 73 65 16 Dagligen 8 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Tabell 2. Resultat från arbetsplatsundersökningar Sjukhus Avdelning Median och range Golv (pg/cm 2 ) Arbetyta (pg/cm 2 ) Övriga ytor (pg/cm 2 ) Handtag (ng/prov) Antal CP IF Antal CP IF Antal CP IF Antal CP IF A Onkologisk dagvårdsavdelning 7 0,5 (64) a 2 4 (120) (1,4) 2 b (1,6) B Onkologisk dagvårdsavdelning 6 31 (41900) 15 (0,7800) 2 2 2,7 (0,74,7) b (4,0) 2 b (1,3) b (0,2) Onkologisk vårdavdelning 6 0.6 (29) (23) 3 3 (2,2) 15 (18) 5 Kirurgisk dagvårdsavdelning 6 3,3 (0,52400) 3 (0,2) 3 15 (0,520) (2,5) 3 0.1 (2,7) C Onkologisk dagvårdsavdelning 5 3,3 (1,6140) 1,8 (19) 1 3 (0,5) (2,5) 4 c (4,3) Onkologisk vårdavdelning 5 5,0 (0,9180) 10 (3,627) 2 5 (1,9) (1,9) 4 (0,7) Hematologisk dagvårdsavdelning 6 40 (4500) 31 (2300) 2 4 (4,7) 4 d (160) e (0,2) D Onkologisk dagvårdsavdelning 5 2,3 (130) (0,7) 1 1 3 Onkologisk och hematologisk 5 8,3 12 2 3 2,5 2 b vårdavdelning (1,829) (1,862) (15) (3,4) (25) Kirurgisk dagvårdsavdelning 4 45 (8,2780) (3,9) 1 2 4 (0,3) E Onkologisk dagvårdsavdelning 9 18 (5,1480) 19 (11500) 3 (1,7) 0.4 (230) 3 14 (3,438) 0,2 (1,5) 7 3,3 (23) (1,3) Onkologisk vårdavdelning 5 8,9 (3,0580) 23 (9,7220) 3 (0.4) 1 0,1 3 (0,2) Hematologisk dagvårdsavdelning 4 59 (1,510800) (130) 1 0,6 3 1,2 (16) 5 11 (18) (1,0) Hematologisk vårdavdelning 7 2,6 (1,0280) 4,5 (93) 3 (0,4) (1.7) 6 3,2 (51) 0,6 (35) 2 4,6 (0,38,8) b (0,3) a Ej detekterbar b Medianvärdet är mellan värdena som visas i rangen c Medianvärdet är mellan och 0,1 ng/prov d Medianvärdet är mellan och 20 ng/prov e Medianvärdet är mellan och 0,2 ng/prov 9 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

blankprover ute i fält. Provtagningen utfördes av yrkeshygieniker Maria Hedmer och laboratorieingenjör Gertrud Wohlfart från Arbets och miljömedicin vid Universitetssjukhuset i Lund. Proverna förvarades i frys (20 C) tills provupparbetning och analys. Bild 1. Provtagning av yta som behövde begränsas med plastram. Linjerna visar hur yta torkades av med fuktade servetter. Personlig skyddsutrustning I samband med ytprovtagningen ställdes frågor om arbetarnas användning av personlig skyddsutrustning vid administrering av cytostatika, omvårdnad av cytostatikabehandlade patienter och städning. Provupparbetning och analys Avstryksproverna upparbetades och analyserades på Arbets och miljömedicin vid Universitetssjukhuset i Lund. Proverna var numrerade och kunde därför analyseras blint. Till proverna tillsattes först en internstandard (deuteriummärkt CP). Därefter extraherades proverna med etylacetat, dunstades in med kvävgas för att sedan lösa upp i 0,5% ättiksyra. Proverna analyserades i slumpvis ordning med vätskekromatografi med kopplad tandemmasspektrometrisk detektion [18, 21]. Detektiongränser Detektionsgränsen (LOD) för CP i avstryksprover är bestämd till 0,02 ng/prov eller 0,05 pg/cm 2 (baserat på en undersökningsyta motsvarande 400 cm 2 ). Motsvarande värden för IF är bestämd till 0,05 ng/prov eller 0,1 pg/cm 2 (400 cm 2 ) [18,21]. 10 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Statistisk analys För den statiska analysen användes SPSS för Windows (version 15.0, 2006, SPSS inc. Chicago, USA). För att undersöka korrelationer användes Spearmans ranktest. Värden under LOD fick värdet av halva LOD. Signifikansnivån bestämdes till P<0,05. Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 11

Resultat och diskussion Ytkontamintion Resultaten från de undersökta arbetsplatserna presenteras i Tabell 2 och 3. I genomsnitt detekterades CP i 59% av avstryksproven (range 3085%). Motsvarande siffra för IF var 36% (range 767%). Generellt återfanns högre medianhalter på golven jämfört med arbetsytorna. Ytkontamination hittades också mer frekvent på golven (77%) jämfört med arbetsytorna (16%). Liknade resultat har tidigare rapporterats [20]. Medianhalten av ytkontamination för CP och IF var 1,9 respektive <0,1 pg/cm 2 (baserat på värdena i Tabell 3a). Inga halter av varken CP eller IF kunde detekteras i de 42 blankproven. På fem dagvårdsavdelningar där ingen hantering av IF förekom återfanns IF i 15% av ytproven. Det är möjligt att dessa avdelningar ändå sporadiskt behandlar patienter med IF trots att detta inte rapporterats. En annan förklaring kan vara att olika sorters cytostatika förekommer som diffus kontamination i sjukhusmiljöer där cytostatika hanteras. Inga korrelationer kunde ses mellan medianhalter av CP och IF på olika typer av ytor och den årliga hanterade mängden cytostatika eller frekvensen. Det fanns en signifikant korrelation mellan CP och IF kontamination på arbetsytor (0,73), men ingen för kontaminationen på golv eller andra ytor. I vår tidigare studie har en sådan korrelation mellan CP och IF kunnat ses på alla typer av ytor [20]. Den onkologiska dagvårdsavdelningen på sjukhus E hanterade årligen de största mängderna av både CP och IF, men denna arbetsplats hade inte de högsta halterna av ytkontamination. Golvytor Halterna av CP och IF på golven i de undersökta läkemedelsrummen, skölj/avfallsrummen, korridorerna, kontor mm. låg mellan <0,05180 pg/cm 2 för CP och <0,133 pg/cm 2 för IF. På golven i behandlingsrummen var halterna av CP och IF mellan <0,05220 pg/cm 2 respektive <0,1 62 pg/cm 2. På golven inne vid patienttoaletterna uppmättes halter av CP mellan 5,010800 pg/cm 2. Motsvarande värden för IF var <0,12300 pg/cm 2. Detta var den mest kontaminerade typen av golvyta (medianvärden på 440 pg CP/cm 2 och 23 pg IF/cm 2 ). Detta stämmer överens med vår tidigare studie [20]. Den hematologiska dagvårdsavdelningen på sjukhus E och den hematologiska dagvårdsavdelningen på sjukhus C hade de högsta medianvärdena för CP (59 pg/cm 2 ) respektive IF (31 pg/cm 2 ) som kontamination på golven. 12 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Tabell 3. Resultat från arbetsplatsundersökningar Mätpunkt Antal Median (pg/cm 2 ) Range Antal positiva prover (%) CP IF CP IF CP IF (a) Golv Korridor 14 2,6 0,9 a 180 30 79 50 Läkemedelsrum 10 2,5 3,2 32 22 90 60 Behandlingsrum 20 8,6 6,8 220 62 95 65 Patienttoalett 16 440 23 5,010800 2300 100 81 Sköljrum 13 3,1 3,0 68 33 85 62 Avfallsrum 3 5,1 1,8 110 19 67 67 Patientdusch 1 2,1 100 0 Kontor 2 3,2 1,0 2,34,0 0,31,7 100 100 Personalrum 1 4,2 100 0 Arbetsyta Läkemedelsrum 13 0,6 23 0 Rullbord 3 0,4 0 33 Sköljrum 10 1,7 230 10 20 Kontor 1 0 0 Övriga ytor Kylskåpshylla/låda 6 2,5 0 33 Förvaringslåda 2 b 0,5 50 0 Transportbox 8 20 15 38 38 Manöverpanel droppräknare 14 1,0 51 18 64 43 PactoSafe 9 0,1 38 0,4 56 22 Armstöd på fåtölj 1 120 100 0 (b) Handtag c Dörrhandtag läkemedelsrum 3 0 0 Dörrhandtag behandlingsrum 1 0,1 100 0 Dörrhandtag patienttoalett 15 3,3 160 1,3 87 33 Dörrhandtag skölj/avfallsrum 7 0,7 14 0 Dörrhandtag entredörr f 1 1,6 100 0 Kylskåp 5 6,3 40 0 Utlämningsskåp 1 0 0 Rullbord 3 0 0 Transportbox 6 0,1 17 0 Avfallslåda 3 0 0 Datormus 1 0 0 Kran 1 14 100 0 a Ej detekterbar b Medianvärdet är mellan <0,05 och 0,5 pg/cm c Enhet: ng/prov d Både insida och utsida Arbetsytor På de undersökta arbetsytorna i läkemedelsrummen, sköljrummen och kontoren fanns halter av CP mellan <0,051,7 pg/cm 2. Halterna av IF varierade mellan <0,1230 pg/cm 2. Medianhalterna för både CP och IF på arbetsytorna låg under detektionsgränsen. De högsta halterna av CP, 0,6 pg/cm 2, och IF, 230 pg/cm 2, på olika arbetsytor fanns på två arbetsplatser på sjukhus E. Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 13

Övriga ytor Halterna av CP och IF på botten i olika förvaringslådor för cytostatika låg mellan <0,0520 pg CP/cm 2 respektive <0,115 pg/cm 2. På 14 undersökta manöverpaneler på droppräknare fanns halter av CP mellan <0,0551 pg/cm 2 och halter av IF mellan <0,118 pg/cm 2. På de undersökta ytorna på PactoSafe fanns halter av CP (<0,0538 pg/cm 2 ) och IF (<0,10,4 pg/cm 2 ). Vidare togs ett ytprov på armstödet på en skinnfåtölj, som användes av patienter vid cytostatikabehandling, och på denna fanns 120 pg CP/cm 2 men inget detekterbart IF. Den högsta medianhalten av CP och IF (15 pg/cm 2 ) kvantifierad på typen övriga ytor fanns på två arbetsplatser på sjukhus B. Handtag Då det inte var praktiskt möjligt att mäta handtagens area redovisas dessa i ng/prov. På majoriteten av de undersökta handtagen fanns inga detekterbara halter av CP och IF. Högst halter fanns på dörrhandtagen till patientoaletterna, upptill 160 ng CP/prov och 1,3 ng IF/prov. På den hematologiska dagvårdsavdelningen på sjukhus E fanns den högsta medianhalten av CP på handtag (11 pg/prov). IF återfanns bara sporadiskt som kontamination på handtag. Vårdpersonal kan behöva att använda handskar för att skydda sig mot cytostatika när de tar i dessa dörrhandtag. Ytor som är relaterade till patienter urinutsöndring har visat sig var de mest kontaminerade. Ytor inne på patienttoaletter ska betraktas vara kontaminerade eftersom halterna kan vara potentiellt höga. Beredningsenhet och städning I Tabell 4 redovisas de nivåer som uppmättes i beredningsenheten på sjukhus E. På arbetsytorna hittades låga halter (upp till 2,7 pg/cm 2 ). Högst halt, 2500 pg/cm 2, hittades på golvet vid den ena säkerhetsbänken. Halterna på golven är högre jämfört med halter funna på en tidigare undersökt beredningscentral för cytostatika [2021]. Detta kan bero på att en miljövänlig rengöringsmetod (vatten och miljötrasa) för golven användes på detta sjukhus. En färsk studie har undersökt olika rengöringsmedels effektivitet att avlägsna cytostatika från kontaminerade ytor och för CP så rapporterades det att sura, neutrala och alkaliska rengöringsmedel effektivt avlägsnar detta ämnen [24]. Vi har också tidigare sett att alkaliska lösningar effektivt rengör CP kontaminerade ytor [18]. De flesta av de undersökta arbetsplatserna använde någon form av rengöringsmedel vid städning. Ett sätt att reducera halterna av cytostatika på golven, speciellt på patienttoaletterna, kan vara att öka städfrekvensen till två gånger per dag istället för en. Men detta är en kostnadsfråga. På majoriteten av de undersökta golven fanns ytskikt i form av plastmatta. Mycket tyder på att ytkontamination av t ex CP kan tränga ner i golvmaterialet och lagras upp där, för att sedan åter 14 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

tränga upp till ytan (V N Handlos, personlig kommunikation). Ett annat sätt att reducera ytkontaminationen kan därför vara att byta ut plastmattan på t ex patienttoaletter med kortare tidsintervall än vad som görs idag. Tabell 4. Halter av cytostatika på ytor i beredningsenheten på sjukhus E Plats Halter CP (pg/cm 2 ) IF (pg/cm 2 ) (a) Golv Vid säkerhetsbänk 1 2500 89 Vid säkerhetsbänk 2 300 66 Vid läkemedelsskåp 480 50 Arbetsyta I säkerhetsbänk 1 0,8 a I säkerhetsbänk 2 2,7 Vid säkerhetsbänk 1 Övriga ytor PactoSafe Förvaringslåda för CP b 72 8,5 Förvaringshylla för CP b 1,0 Förvaringshylla för IF b 0,3 Förvaringshylla c 0,5 Stolsits 1 d 23 0,7 Stolsits 2 d 2,1 7,3 Ryggstöd på stol 1 d 29 8,6 Ryggstöd på stol 2 d 140 30 (b) Handtag f Beredningsenhet g Kylskåp 0,2 Läkemedelsskåp a Ej detekterbar b I läkemedelsskåp c För färdiga beredningar d Tillhör säkerhetsbänken f Enhet: ng/prov g Insida beredningsenhet Hygieniska riktvärden Cytostatika som klassas som cancerframkallande för människa ska teoretiskt sett inte finnas närvarande i arbetsmiljön och därmed kunna ge exponering. Men i verkligheten är detta inte ett uppnåbart mål. Vidare finns det inga hygieniska gränsvärden för cytostatika. I Storbritannien har man för ämnen som saknar hygieniska gränsvärden etablerat hygieniska riktvärden istället [23]. Riktvärdena har satts vid 90:e percentilvärdet av den uppmätta exponeringen för representativa arbetsplatser med god arbetshygien. Riktvärdena är inte hälsobaserade utan praktiskt tillämpbara och uppnåbara. De flesta arbetsplatser i denna studien hade god arbetshygien (N=11) och därför kan riktvärden för ytkontamintion av CP och IF beräknas. 90:e percentilvärden beräknades för ytkontaminationsdata för golv, arbetsytor, övriga ytor samt handtag. Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 15

Data från de tre arbetsplatser där personalen inte använde skyddskläder eller handskar exkluderades. Även data från beredningsenheten exkluderades eftersom denna skiljer sig åt från avdelningarna. De beräknade hygieniska riktvärdena för ytkontamintion av cytostatika visas i Tabell 5. Dessa riktvärden kan tillämpas på arbetsplatser som behandlar patienter med CP och IF. De hygieniska riktvärdena kan hjälpa arbetsplatser att kontrollera och reducera exponeringen för cytostatika. Tabell 5. Beräknade hygieniska riktvärden för ytkontamination av cytostatika på olika typer av ytor Typ av yta CP (pg/cm 2 ) IF (pg/cm 2 ) Golv 260 59 Arbetsyta <0,05 1,0 Övrig yta 15 4,0 Handtag a 11 0,2 a Enhet: ng/prov Personlig skyddsutrustning I Tabell 6 redovisas den personliga skyddsutrustning som arbetarna på de undersökta arbetsplatserna använde vid hantering av cytostatika, omvårdnad av cytostatikabehandlade patienter och städning. På 86% av arbetsplatserna användes någon form av långärmad skyddsrock. På 93% av arbetsplatserna rapporterades att någon form av skyddshandskar användes i samband hantering av cytostatika. Handskarna som användes var gjorda av latex (36%), nitril (29%) och vinyl (29%). De flesta lokalvårdarna använde någon form av handskar då det t ex gällde städning av patienttoaletter. Majoriteten av lokalvårdarna (68%) använde handskar av vinyl fastän denna typ inte rekommenderas vid hantering av cytostatika. Majoriteten av sjukvårdspersonalen använde adekvat personlig skyddsutrustning. Det fanns dock arbetsplatser där man inte använde någon personlig skyddsutrustning vid hantering av cytostatika. Det är anmärkningsvärt att det fortfarande idag finns arbetsplatser där varken skyddsrock eller handskar används vid administrering av cytostatika trots att Arbetsmiljöverket har krävt detta sedan 1984 [19]. Eftersom majoriteten av lokalvårdarna använde handskar av vinyl finns det en potentiell risk för dessa att exponeras för cytostatika via huden då de städar. Tidigare studier har visat att handskar tillverkade av latex, nitril och neopren har lägst permeabilitet för olika typer av cytostatika [2527]. 16 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Tabell 6. Typ av personlig skyddsutrustning som användes på de undersökta arbetsplatserna I samband med hantering av cytostatika, omvårdnad av cytostatikabehandlade patienter samt städning Sjukhus Arbetsplats Personlig skyddsutrustning Skyddsrock a Skyddshandskar Vårdpersonal Städare b Vårdpersonal Städare b A Onkologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Nitril c Nitril c B Onkologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Latex Vinyl Onkologisk vårdavdelning Ja Ja Tunna plasthandskar under Vinyl vinylhandskar Kirurgisk dagvårdsavdelning Nej Ja Nitril c Vinyl C Onkologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Latex Latex Onkologisk vårdavdelning Ja Ja Latex Latex Hematologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Polyetenhandskar under latex Nitril c handskar D Onkologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Dubbla par av vinylhandskar Vinyl Onkologisk och hematologisk Ja Ja Vinyl Vinyl vårdavdelning d Kirurgisk dagvårdsavdelning Ja Ja Vinyl Vinyl E Onkologisk dagvårdsavdelning Ja Ja Nitril c Vinyl eller nitril Onkologisk vårdavdelning Ja Nej Nitril c Vinyl Hematologisk dagvårdsavdelning Nej Nej Vinyl Hematologisk vårdavdelning Ja Ja Nitril eller vinylhandskar under Vinyl a Skyddsrock med lång ärm och hel front b Vid städning av t ex patienttoaletter c Handskar som rekommendas att användas vid hantering av cytostatika d Användning av kirugmask latex c 17 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Konklusioner Denna studie redovisar vilka halter av ytkontamination det finns av CP och IF på fem sjukhus inom Södra sjukvårdsregionen. Vidare presenteras hygieniska riktvärden för ytkontamination av cytostatika på olika typer av ytor och dessa kan användas på arbetsplatser där cytostatika administreras och där behandlade patienter vårdas. Arbetsplatser i studien med ythalter över de beräknade hygieniska riktvärdena kan behöva se över nuvarande arbetssätt och använd rengöringsmetod för att reducera ytkontaminationen. Vidare har studien undersökt arbetarnas personliga skyddsutrustning och denna studien bekräftar att lokalvårdarna kan komma i kontakt med ytor som är kraftigt kontaminerade med cytostatika. Lokalvårdarna bör därför använda handskar gjorda av nitril eller latex för att skydda sig mot cytostatikaexponering via huden. 18 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

Referenser 1. Sessink PJ, Van de Kerkhof MC, Anzion RB, Noordhoek J, Bos RP (1994) Environmental contamination and assessment of exposure to antineoplastic agents by determination of cyclophosphamide in urine of exposed pharmacy technicians: is skin absorption an important exposure route?. Arch Environ Health 49:165169 2. Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijbers R, Overmars RF, Anzion R, Vermeulen R (2000) Postulating a dermal pathway for exposure to antineoplastic drugs among hospital workers. Applying a conceptual model to the results of three workplace surveys. Ann Occup Hyg 44:551 560 3. Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H (2005) Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitals during preparation, nursing and cleaning activities. Int Arch Occup Environ Health 78:403412 4. Turci R, Sottani C, Ronchi A, Minoia C (2002) Biological monitoring of hospital personnel occupationally exposed to antineoplastic agents. Toxicol Lett 134:5764 5. Pethran A, Schierl R, Hauff K, Grimm CH, Boos KS, Nowak D (2003) Uptake of antineoplastic agents in pharmacy and hospital personnel. Part I: monitoring of urinary concentrations. Int Arch Occup Environ Health 76:510 6. Wick C, Slawson MH, Jorgenson JA, Tyler LS (2003) Using a closedsystem protective device to reduce personnel exposure to antineoplastic agents. Am J Health Syst Pharm 60:23142320 7. Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H (2005) Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitals during preparation, nursing and cleaning activities. Int Arch Occup Environ Health 78:403412 8. Fransman W, Peelen S, Hilhorst S, Roeleveld N, Heederik D, Kromhout H (2007) A pooled analysis to study trends in exposure to antineoplastic drugs among nurses. Ann Occup Hyg 51:231239 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 19

9. Sessink PJ, Boer KA, Scheefhals AP, Anzion RB, Bos RP (1992) Occupational exposure to antineoplastic agents at several departments in a hospital. Environmental contamination and excretion of cyclophosphamide and ifosfamide in urine of exposed workers. Int Arch Occup Environ Health 64:105112 10. Minoia C, Turci R, Sottani C, Schiavi A, Perbellini L, Angeleri S, Draicchio F, Apostoli P (1998) Application of high performance liquid chromatography/tandem mass spectrometry in the environmental and biological monitoring of health care personnel occupationally exposed to cyclophosphamide and ifosfamide. Rapid Commun Mass Spectrom 12:14851493 11. Connor TH, Anderson RW, Sessink PJ, Broadfield L, Power LA (1999) Surface contamination with antineoplastic agents in six cancer treatment centers in Canada and the United States. Am J Health Syst Pharm 56:14271432 12. Mason H, Sams C, Jones K, Cairns W (2001) Cytotoxic drug exposure in two pharmacies using positive and negative pressure enclosures for the formulation of cytotoxic drugs, Report no. HEF01/01: 1 42. Sheffield: Health and Safety Laboratory 13. Kiffmeyer TK, Kube C, Opiolka S, Schmidt KG, Schöppe G, Sessink PJM (2002) Vapour pressures, evaporation behaviour and airborne concentrations of hazardous drugs; implications for occupational safety. Pharm J 268:331337 14. Schmaus G, Schierl R, Funck S (2002) Monitoring surface contamination by antineoplastic drugs using gas chromatographymass spectrometry and voltammetry. Am J Health Syst Pharm 59:956961 15. Hedmer M, Jönsson BAG, Nygren O (2004) Development and validation of methods for environmental monitoring of cyclophosphamide in workplaces. J Environ Monit 6:979984 16. IARC (1981) monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans, vol 26. Some antineoplastic and immunosuppressive agents. International Agency for Research on Cancer, Lyon, France 20 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund

17. IARC (1987) monographs on the evaluation of the carcinogenic risk to humans, suppl 7. Overall evaluation of carcinogenicity: An updating of IARC monographs volumes 142. International Agency for Research on Cancer, Lyon, France 18. IARC (1990) monographs on the evaluation of the carcinogenic risk to humans, vol 50. Pharmaceutical drugs. International Agency for Research on Cancer, Lyon, France 19. Arbetsmiljöverket (2005) Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. AFS 2005:5, Solna, Sverige. 20. Hedmer M, Tinnerberg H, Axmon A, Jönsson BAG (2008) Environmental and biological monitoring of antineoplastic drugs in four workplaces in a Swedish hospital. Int Arch Occup Environ Health 81:899911 21. Hedmer M, Georgiadi A, Rämme Bremberg E, Jönsson BAG, Eksborg S (2005) Surface contamination of cyclophosphamide packaging and surface contamination with antineoplastic drugs in a hospital pharmacy in Sweden. Ann Occup Hyg 49:629637 22. Sessink PJM, Rolf MA E, Ryden NS (1999) Evaluation of the phaseal hazardous drug containment system. Hosp Pharm 34:13111317 23. Cocker J, Jones K, Morton J, Mason HJ (2007) Biomonitoring at the UK Health and Safety Laboratory. Int J EnvironHealth 210:383386 24. Roberts S, Khammo N, McDonnell G, Sewell GJ (2006) Studies on the decontamination of surfaces exposed to cytotoxic drugs in chemotherapy workstations. J Oncol Pharm Pract 12:95 104 25. Laidlaw JL, Connor TH, Theiss JC, Anderson RW, Matney TS (1984) Permeability of latex and polyvinyl chloride gloves to 20 antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 41:26182623 26. Connor TH (1999) Permeability of nitrile rubber, latex, polyurethane, and neoprene gloves to 18 antineoplastic drugs. Am J Health Syst Pharm 56:24502453 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund 21

27. Wallemacq PE, Capron A, Vanbinst R, Boeckmans E, Gillard J, Favier B (2006) Permeability of 13 different gloves to 13 cytotoxic agents under controlled dynamic conditions. Am J Health Syst Pharm 63:547556 22 Maria Hedmer, Arbets och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund