Kliniska problem vid blodtrycksmätning på barn med fetma Anders Forslund Barnläkare Överviktsenheten för barn och ungdom Akademiska Barnsjukhuset
? Vad finns det för frågetecken, eller svårigheter med: Blodtrycksmätning Utredning vid högt blodtryck När ska man sätta in behandling och vilken Och hur ska man följa upp och när När barn med fetma har högt blodtryck
Barnfetma och dess komplikationer har ökat epidemiskt Barn med fetma i Uppsala har följande komplikationer 40% 40% 30% 25% 75 % 8 st! (45% nedsatt sockertolerans)
Levnadsvanor Riskfaktorer Alkohol Tobak Mat Motion Umgänge Gener Sjukdom Biologiska riskmarkörer BMI Midja-stuss Högt blodtryck Kolesterol Blodfetter Leversteatos Nedsatt sockertolerans Typ 2 diabetes Hård end-point Hjärtinfarkt Stroke Angina pectoris Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Läkemedel - multipharmacy
Fetma i barndomen och framtida död i hjärtkärl sjukdomar n engl j med 374;25 nejm.org June 23, 2016
Hypertoni
Det vi lutar oss mot..
95:e 114 117 120 76 77 79 99:e 121 124 127 83 84 87 50:e 98 102 105 59 60 62 10 90:e 112 115 118 73 74 76 95:e 116 119 122 77 78 80 99:e 123 126 129 84 86 88 Normalvärde blodtryck 50:e 100 103 107 60 61 63 11 90:e 114 117 120 74 75 77 95:e 118 121 124 78 79 81 99:e 125 128 131 85 87 89 Systoliskt BT Diastoliskt BT 50:e 102 105 109 61 62 64 12 90:e 116 SD 119 längd 122 75 SD längd 76 78 Ålder Percentil 95:e -1,65 119 SD ± 123 0 SD +1,65 126 SD -1,6579 SD ± 080 SD +1,65 SD 82 99:e 127 130 133 86 88 90 50:e 83 86 90 38 40 42 13 1 50:e 90:e 104 97 107100 110 103 6252 63 54 65 56 90:e 95:e 117100 121104 124 107 7656 77 58 79 60 95:e 99:e 121108 124111 128 113 8064 81 65 83 67 99:e 50:e 128 85 132 88 135 91 87 43 89 45 91 47 14 2 50:e 90:e 106 98 109101 112 105 6357 64 59 66 61 90:e 95:e 119102 122105 125 109 7761 78 63 80 65 95:e 99:e 123 109 126 112 129 116 81 69 83 70 84 72 99:e 50:e 130 86 133 89 136 93 88 47 90 49 92 51 15 3 90:e 100 103 106 61 63 65 50:e 107 110 113 64 65 67 95:e 104 107 110 65 67 69 90:e 120 123 126 78 79 81 99:e 111 114 117 73 74 76 95:e 124 127 131 82 83 85 99:e 50:e 131 88 134 91 138 94 89 50 91 52 93 54 4 90:e 101 104 108 64 66 68 50:e 95:e 108105 111108 114 112 6468 66 70 68 72 16 90:e 99:e 121112 124115 128 119 7876 80 77 82 79 50:e 89 93 96 52 54 56 5 90:e 103 106 109 66 68 70 95:e 107 110 113 70 72 74 99:e 114 117 120 78 79 81 Ref Vårdprogram BLF Hypertoni hos barn. The forth report..pediatrics (2004), 114, 555-576 50:e 91 94 98 54 56 58 6 90:e 104 108 111 68 70 72 95:e 108 111 115 72 74 76
iso-bmi 28 iso-bmi 37
2,5 SD 3,5 SD
Blodtryck Hypertonigränser pojkar 150 140 130 120 110 100 90 95th 99th 95th 99th 80 70 60 50 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ålder
Blodtrycksregistrering Sittande hö arm Vila 5 min, sitta med stöd Upprepade registreringar (3x3) Medelvärdet av 3 mätning upprepas vid 3 olika tillfällen
Manschett Manschett bredd skall motsvara 40% av armens omkrets Skall täcka större delen av överarmen Gränsfall välj den större manschetten Koniska manschetter är bättre på korta kraftiga armar
Olika manschetter "Smal 9 x 28 cm armomkrets 15-21 cm. "Normal" 12 x 35 cm armomkrets 22-31 cm. "Bred 15 x 43 cm armomkrets 32-44 cm. Lårmanschett 18 x 60 cm armomkrets > 45 cm Blodtrycksvärdet blir falskt för högt om för liten manschett Och falskt för lågt om för stor manschett
Utredning vid hypertoni Konfirmera diagnos Blodtrycksmätning vid 3 separata tillfällen, och om möjligt 24 timmars blodtrycksmätning Klinisk undersökning Blodtryck i bägge armar, ett ben, perifera pulsar Stadium 1 hypertoni Ny kontroll av blodtryck inom 1-2 veckor
Ambulatorisk bltr mätning 24 timmars registrering - många värden Dygnsvariation under sömn ( dippers/nondippers )
Standardutredning 24 h blodtrycksmätning Blodfetter fastande Krea, cystatin C, ALAT Urinsticka morgon (proteinuri) UL njurar (gärna doppler) Ekocardiografi (Vä kammar hypertrofi?)
Utredning av hypertoni hos barn - Bakomliggande etiologi (sekundär HT) - Co-morbiditet (riskfaktorer) - Sekundär organpåverkan Basal utredning: 1. elektrolyter, krea, urea, blodstatus, TSH, T3/T4, S- TG, S-kolesterol, U-sticka, U-odling, 2. UL urinvägar (inkl njurkärlsdoppler) 4. EKG, rtg cor-pulm, Ekokardiografi 5. Ögonbottenundersökning
Kompletterande utredning Finns tecken till sekundär organpåverkan: VK-förstoring, ögonbotten, hematuri/proteinuri Misstänkt njursjukdom: DMSA scint, GFR-bestämning, ev njurbiopsi Hjärt-kärlsjukdom Renovaskulär- endokrin sjukdom: P-renin, P-aldosteron. HbA1c, U-katekolaminer inkl U-5HIAA, U-steroider. MR, CT, angiografi
Behandling av stadium 1 hypertoni (Blodtryck > 95 percentilen) Ny kontroll av blodtryck inom 1-2 veckor Behandla Icke farmakologiskt vid - Primär essentiell hypertoni - Utvärdera efter 3-4 månader - Behandla Farmakologiskt vid; - Symtomatisk hypertoni - Sekundär hypertoni - Sekundär organpåverkan - Diabetes - Kvarstående blodtrycksstegring trots icke farmakologisk behandling under 3-4 månader (primär essentiell hypertoni)
Icke farmakologisk behandling Livsstils förändringar i all hypertoni behandling 1. Kost Dietist: kostregistrering, rådgivning 2. Motion Regelbunden konditionsträning 3-4 ggr/vecka (30-60 min) 3. Viktreduktion Ifall övervikt - denna viktigast! Ex. BMI ned 10%- bltr ned 8-12 mmhg 4. Ej nikotin, droger 5. Stressreduktion
Levnadsvanor
Levnadsvanor + läkemedel
Levnadsvanor + läkemedel + operation
Levnadsvanor Kost Fysisk aktivitet
Levnadsvanor inte bara kost och motion Jag Sömn Stress Kost Fysisk aktivitet/inaktivitet Mål/motivation Nätverk
DASH- Diet?
Inaktivitet Träning Vardagsaktivitet
Vardagsaktivitet Skoldag Helg
Hälsa - kropp och själ Dålig självkänsla Tycker inte om sig själv Självdestruktivt Nedstämd
Vänner Föräldrar Syskon Släkt Andra nära Socialtjänsten SIP BUP/Hab
Sömnduration Sömnkvalitet Regelbunden sömn
Dyslexi ADHD/ADD Mobbad Gränsfall särskola Olika trauma/övergrepp Skilsmässa Föräldrar med drogproblem Föräldrar med psykiska problem
Målsättning: Motivation: - De flesta vill gå ned i vikt - redo vs förmåga Viktnedgång vs ändra levnadsvanor
Ofta det som är svårt är: Inte Vad man ska göra Utan Hur man ska få till det
Vikten? Blodfetterna? Blodsockret? Blodtrycket?
Läkemedelsbehandling av vikten Centralt hunger sug Reductil Acomplia Naltrexon/Buperion Upptag Xenical Glucobay Glp 1 analoger Victoza Saxenda Byetta Bydureon Metformin
Glucobay (Acarbos) Farmakodynamik Hämmar nedbrytningen av kolhydrater, vilket leder till en långsammare blodglukosstegring. globin (HbA 1C ). Tas i samband med måltid. Verkar lokalt i tarmen Magbiverkan, gaser Farmakokinetik Biverkningar Effekt Ev liten effekt på hunger, sug Ingen effekt vikt Ingen effekt på blodtryck
Orlistat Xenical Kapsel 120 mg p.o. i samband m måltid 1*3 Tillåtet för behandling av fetma ålder >12 år i USA (>18 år i Europa) Lipas inhibitor 30% av fett intaget absorberas inte Effekt 2,5% viktnedgång på 1 år Liten men signifikant blodtrycks reduktion. Alli Kapsel 60 mg p.o. i samband m måltid 1*3 25 % av fettintaget absorberas inte Ingen signifikant blodtryckssänkning Biverkningar: steatoré, magbesvär
Metformin Används som typ 2 diabetes läkemedel Per oralt 3 gånger per dag i samband med måltid Verkningsmekanism till stor del okänd Effekt: Ger cirka 3% viktnedgång Förbättrad insulinkänslighet Kan minska aptit, och ge viktnedgång Eventuellt störst effekt innan/under pubertet Varierande resultat när det gäller blodtryck Biverkan: illamående, magbiverkan, laktacidos hos vuxna. Om kontraströntgen säga till och byta kontrastmedel
GLP-1 analoger Liraglutide Victoza 0,6 mg trappas upp till 1,8 mg Saxenda Trappas upp till 3,0 mg 1 gång/ dag s.c Exenatide Byetta 5ųg till 10ųg 2 gång/dag s.c 60 min före måltid Exenatide LAR Bydureon 2 mg 1 gång/vecka, s.c.
GLP-1 analoger Liraglutide Victoza Saxenda Viss positiv effekt på: Blodtryck Insulinkänslighet Leversteatos Lancet 2009; 374: 1606 16
Risk vs nytta Levnadsvanor + läkemedel 40% 40% 30% 25% 75 % 8 st! (45% nedsatt sockertolerans)
Tack